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    Aula Colelitiase e Colecistite Aguda

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    Andressa Tomé
    O documento discute colelitíase e colecistite aguda. Apresenta informações sobre a epidemiologia, etiologia, sintomas, exames complementares e tratamentos da colelitíase e colecistite aguda, incluindo a colecistectomia laparoscópica.

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    HOSPITAL DO TRABALHADOR SERVIO DE CIRURGIA GERAL

    COLELITASE E COLECISTITE AGUDA

    DR. WAGNER HERBERT SOBOTTKA


    CIRURGIA GERAL E CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO MESTRANDO EM CLNICA CIRRGICA PELA UFPR

    COLELITASE

    COLELITASE

    COLELITASE

    Pretos Bilirrubinatos

    Pigmentares
    Clculos Biliares Marrons Via Biliar (Infeo)

    No Pigmentares

    Colesterol 80%

    COLELITASE Bile Litognica Bile Saturada em Colesterol ( Insolvel )

    cidos Biliares + Colesterol + Lecitina

    Micela

    Solvel

    Al. concentraes: Ac. Biliares Lecitina

    Colesterol

    Saturao e precipitao de cristais de Colesterol

    COLELITASE
    Nucleao Aglomerao de cristais de colesterol para formao de clculos macroscpicos

    Estase Motilidade da Vescula Biliar Esvaziamento incompleto da Vescula Biliar Resistncia Ducto Cstico

    COLELITASE Patognese clculos pigmentares Alterao da solubilidade das bilirrubinas no conjugadas com precipitao de bilirrubinato de Clcio e sais insolveis
    Desordens Hemolticas

    Clculos Negros
    Cirrose Heptica

    Hiperesplenismo
    Capacidade conjugar Bilirrubinas

    Clculos Marrons

    Clculos primrios da via Biliar principal

    Colangite

    COLELITASE
    Consideraes Demogrficas e Epidemiologia Incidncia 10% populao ( EUA) 800.000 casos novos / ano Curitiba=9,3% (Coelho e cols.) Idade Relao linear Idade Prevalncia

    COLELITASE Sexo
    Mulher > Homens Nmero de gestaes

    Prevalncia

    Alteraes no metabolismo lipdico biliar e na motilidade da vescula mediadas por hormnios


    Progesterona Esvaziamento incompleto da vescula Estase

    Estrognio

    Altera o metabolismo do colesterol

    COLELITASE Obesidade

    Risco 23X 20 30 % Pac. com indicao de cirurgia bariatrica colecistectomia previa 10 15 % Apresentam colelitase associado
    Rpida perda de peso e secreo de muco) Diabetes Mellitus Risco Aumentado (obesidade e dislipidemia associadas) Pior prognstico ( Colecistite Aguda ) Incidncia (bile litognica, motilidade

    COLELITASE Cirrose Risco aumentado 2 a 3 X Hiperesplenismo / aumento estrognio Vagotomias

    Vagotomia Troncular Risco 2 X


    Nutrio Parenteral Total 45% em 3 meses Alterao da atividade motora da vescula Estimulo contrao da vescula

    APRESENTAO CLNICA Assintomticos Sintomticos

    Clica biliar recorrente


    Contraes da vescula contra resistncia causada pela impactao do clculo no ducto cstico ou na regio infundibular

    Incio 30 60 min. Aps a alimentao Auto limitada Acompanhada de nuseas e vmitos Localizada em hipocndrio direito e epigstrio Radiada para as costas Referida no ombro direito Freqncia imprevisvel e sem relao com o nmero e tamanho dos
    clculos

    COLECISTITE CRNICA CALCULOSA

    Fibrose e discreto espessamento da parede da vescula devido clicas recorrentes ou presena de clculos por longos perodos

    Quadro clnico Queixas disppticas: intolerncia alimentos gordurosos, epigastralgia, desconforto abdominal, meteorismo, eructaes, flatulncia e etc,,,

    EXAMES COMPLEMENTARES RX Abdome

    10 % pacientes com clculos calcificados

    EXAMES COMPLEMENTARES

    Ultra-som Abdominal
    Exame de Escolha Sensibilidade 95 98 % Ausncia de radiao Independncia Tolerncia do paciente

    Funo Heptica
    Integridade do tubo digestivo

    EXAMES COMPLEMENTARES

    Tomografia Computadorizada de Abdome Ressonncia Magntica

    Cintilografia Hepatobiliar
    Tecncio 99

    Acurcia 98 % para diagnstico de Colecistite Aguda


    Obstruo Ducto Cstico

    TRATAMENTO
    Tratamento No Operatrio Dissoluo Qumica dos Clculos cido Quenoxiclico cido Ursodeoxiclico Clculos de Colesterol

    Eficcia 40 % Recorrncia
    Litotripsia Extra Corprea Critrios de Seleo Restritivos Recorrncia 20 % pacientes

    TRATAMENTO

    Tratamento Cirrgico
    1882 Colecistectomia Aberta (Carl Langenbuch) 1987 Colecistectomia Laparoscpica (Mouret) Anos 2000 NOTES / SILS.... A colecistectomia aberta foi tratamento de escolha para todas as formas de apresentao da doena litisica da vescula biliar: clica biliar recorrente, colecistite crnica calculosa, colecistite aguda e demais complicaes

    TRATAMENTO

    Colecistectomia Laparoscpica

    Menor Tempo de Internao

    Retorno Mais Rpido Atividades Habituais


    Resultado Cosmtico

    Menor Dor Ps-operatria

    TRATAMENTO

    Morbidade / Mortalidade Mortalidade: <0,1%


    Morbidade Leso da Via Biliar Principal Sangramento 0,1 0,2 % > 0,7 %

    Cirurgia Aberta: Cirurgia Laparoscpica: Curva de Aprendizado

    Taxa de Converso 1 3% Colelitase 5 10% Colecistite Aguda

    TRATAMENTO

    Resultados da Cirurgia Laparoscpica Nvel de Treinamento Experincia mtodo Habilidade Julgamento

    CONVERSO NO FALHA DO MTODO

    TRATAMENTO Colangiografia intra-operatria Diagnstico

    Clculos Insuspeitos Alteraes Anatmicas da Via Biliar Leses iatrognicas

    ROTINA
    SELETIVA: Critrios clnicos, laboratoriais, ultrasonogrficos e intra-operatrios

    Indicaes de colecistectomia
    Colelitase Assintomtica 80 a 90%
    Paciente jovem / sem comorbidade Vescula biliar calcificada / porcelana Diabticos (?) NPT prolongada Laparotomia / laparoscopia Anemia Falciforme Cirurgia Baritrica

    Indicaes de colecistectomia
    Colelitase Sintomtica exceo para comorbidades graves

    COMPLICAES DA COLELITASE

    Colecistite Aguda Coledocolitase / colangite Cncer Vescula Pancreatite Aguda leo Biliar Sd Mirizzi

    COLECISTITE AGUDA ( CCA )

    Litisica 90-95%
    Complicao mais comum da colelitase 15 20 % colecistectomias devido CCA ( EUA ) Aspectos etiolgicos e fisiopatolgicos similares a clica biliar No auto limitada podendo persistir por vrios dias

    FISIOPATOLOGIA ( CCA )
    Obstruo Cstica Composio Bile

    Liberao de agentes inflamatrios da mucosa vesicular Edema + Hipervascularizao Ingurgitamento Venoso Distenso da Vescula Bloqueio ( Omento e Estruturas Adjacentes )

    Isquemia ( Fundo )
    Bactrias Papel secundrio Flora Entrica E. Coli, Enterobacter, Klebsiella, Enterococcus,,,, Cultura + 60% > 48 horas

    QUADRO CLNICO ( CCA )


    Inicio da Dor Similar a Clica Biliar ( Durao mais longa ) Dor Localizada Hipocndrio D Anorexia Nusea e Vmitos Febre Baixa
    Inflamao Peritnio Parietal

    Ictercia (10 - 15%). Sinal de Murphy ( + )


    Massa Palpvel

    EXAMES COMPLEMENTARES ( CCA )

    Leucocitose

    12.000 15.000 > 20.000 Colecistite Gangrenosa, Perfurao, Colangite

    Ultra-som

    Tamanho e Forma da Vescula Espessamento da Parede Presena de Coleo Fluida Perivesicular

    Cintilografia Hepatobiliar

    Obstruo Cstica

    DIAGNSTICO DIFERENCIAIS ( CCA )

    Apendicite Aguda Pancreatite Aguda Colangite

    lcera Perfurada Pielonefrite IAM

    Pneumonia Lobar Inferior Direita

    COMPLICAES ( CCA )

    Perfurao

    Aguda Subaguda Cronica

    Coleperitnio Abscesso Fstula Colecistointestinal

    leo Biliar Passagem do clculo pela fstula causando obstruo intestinal ao impactar na papila leal

    Colecistite Enfisematosa Infeco severa por bactrias entricas produtoras de gs (Clostridium sp)

    TRATAMENTO (CCA )

    Tratamento Cirrgico Imediato Cirurgia Laparoscpica

    Tratamento Cirrgico Tardio Analgesia e Atb CASOS SELECIONADOS

    COLECISTITE AGUDA ALITASICA

    Quadro grave

    Vrias condies clnicas ou cirrgicas

    Ventilao Mecnica Sepsis Queimaduras Trauma Grave Infeo HIV Nutrio Parenteral Total > 3 meses

    COLECISTITE AGUDA ALITASICA

    Quadro Clnico
    Histria Valor limitado

    Febre
    Exame Fsico Dor Quadrante Superior Direito

    Ultrassonografia / Tomografia computadorizada

    COLECISTITE AGUDA ALITASICA

    Fisiopatologia Febre Desitratao Jejum oral prolongado

    Estase + Viscosidade Biliar

    Isquemia

    Febre Desitratao Falncia Cardaca

    COLECISTITE AGUDA ALITASICA

    Tratamento Colecistectomia

    Colecistostomia percutnea

    Maior incidncia de gangrena e perfurao

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