Encefalopatia Hepática

H.E.

Copyright, 1997 © Dale Carnegie & Associates,

 Se refere ao complexo
neurológico e de distúrbios
comportamentais que acomete
pessoas e animais, pela
presença de doenças hepáticas
adquiridas, mas já em estágios
avançados ou pela presença de
shunt vascular no sistema porta-
cava.
 Condições que podem
desencadear a HE
• Doenças hepáticas compensadas
• Azotemia
• Constipação
• Anestésicos ou sedativos
• Sangramentos gastrointestinais
• Hipocalemia
• Alcalose
• Refeições com muita proteína
 Amônia sempre foi a vilã, e tem uma
parcela de culpa, mas seu mecanismo de
ação exata na encefalopatia é
desconhecida.

Outras substâncias envolvidas são os

Mercaptans, Ác. Graxos de Cadeia curta,
Fenóis, Sais Biliares e outras moléculas.

As alterações no metabolismo de
aminoácidos ocorre em outras hepatopatias
sem a disfunção cerebral. ( Metionina).
 O que leva aos sintomas
neurológicos ??
• Provavelmente é Multifatorial - 4 teorias
– Amônia e outras toxinas
– Modificações no metabolismo de
neurotransmissores: aminoácidos-aromáticos
– Alterações em neurotransmissores: GABA e
glutamato
– Aumento nas concentrações de substâncias
endógenas similares a benzodiazepinicos
 Outros fatores:

• Falta de um fator de proteção do SNC

• Depressão da energia cerebral
• Falsos neurotransmissores: Tiramine,
Octopamine e Triptofano
• Alterações nas barreiras hemato-cefálicas
 Gatos

• Eles podem ter HE por deficiências

nutricionais de Arginina.
• Por se apresentar em Lipidose Hepática
( também por redução dos níveis séricos
de Arginina ) - suplementar
Alterações histopatológicas no SNC:

• Polimicrocavitações na mielina - estado

esponjoso - em vários níveis,
especialmente o córtex.
• Pode envolver outras porções como
tálamos, hipotálamos e cápsula interna.
• Degeneração neuronal isquêmica.
• Formação de vacúolos
Portanto ...
Apesar de origem desconhecida
a HE deve ser tratada de uma
forma precisa, agressiva e
apropriada.

É reversível !
 As causas da Encefalopatia
Hepática
• Shunt Porto Sistêmico
• Falência Hepática Aguda
• Falência Hepática Crônica
• Deficiência enzimática no ciclo da Uréia
 Shunt Porto Sistêmico

• Consiste em uma comunicação

direta do sistema vascular venoso
com o sistema porta, fazendo com
que o sangue vindo das alças
intestinais dê a volta no fígado.
Podendo ser intra ou extra-
hepático, congênito ou adquirido.
 Esta comunicação vai causar,
principalmente, a diminuição na
conversão de ácido úrico em
alantoina

Além de diminuir a conversão de

amônia em uréia
 Tipos de Shunt Porto Sistêmico
• Congênito: • Adquirido:
• mais comum • menos freqüente
• anormalidade • secundário a uma
embrionária dos vasos hipertensão portal, que
• acomete 1 vaso intra ou leva a fibrose e cirrose
extra-hepático crônica
• múltiplos vasos
 Diagnóstico
• Anamnese:
• Histórico detalhado do quadro clínico, das
freqüências, das coincidências.
• Raças predispostas ( Schnauzer, York,
Cairn Terrier, Old English Sheepdog,
Maltês, Shitzu, Dachshund, Irish
Wolfhound )
• Idade do animal
 Sintomas:

• São intermitentes:
– freqüentemente poucas horas após a refeição
– Anorexia, Depressão, Perda de peso, PU/PD,
ascite
– podem ter intolerância a drogas
– sintomas neurológicos, que ocorre em 95%
dos casos
 Sintomas Neurológicos:
• Alterações de • Compressão da
comportamento cabeça
• Alterações de • Ataxia
personalidade • Andar em círculos
• Vocalização • Prostração intensa
inapropriada • e até cegueira,
• Agressão convulsões,
• Agitação mioclonias, torpor,
coma e morte
 Exames laboratoriais:
# Níveis séricos de Amônia > 95mg/dl em
jejum, nem sempre presente,em cães,
88%, mas observados em 100% dos
gatos.
# Níveis séricos de Uréia reduzidos;
hipoproteinemia; hipoalbuminemia
( pouco freqüente em gatos );
hipoglobulinemia e discreta
hipocolesterolemia
# Ácidos Biliares aumentados,
principalmente níveis pós-prandiais; ALT e
AST normais ou pouco aumentados, 2 a 3
vezes;

# Urinálise apresenta hipostenúria ( pela

redução da Uréia ), presença de Cristais de
Biurato de Amônia ( combinação do Ác..
Úrico com amônia ), geralmente antes dos 3
anos de idade, bilirrubinúria moderada.
 Exames Subsidiários:

# Ultrassonografia Abdominal: pode revelar

um fígado menor, com ajuda do Doppler
pode se localizar às vezes o shunt extra-
hepático

# Cintilografia: comparando as curvas do

radioisótopo no coração e no SNC
podemos verificar a presença do shunt e
seu grau de importância.
• # Radiografia simples nada revela, porém
a utilização de contrastes aplicados
diretamente na veia mesentérica vão
revelar o exato ponto do shunt. A maior
dificuldade é que isso depende de uma
cirurgia, pois a aplicação é intracavitária.
Necessitando de um ambiente estéril para
tal prática e que ao mesmo tempo se faça a
radiografia. Isto é muito usado na hora da
cirurgia, pois o animal já anestesiado é
operado no ato.
• # Biópsia aspirativa e Histopatológico
podem revelar ácinos hepáticos menores,
com um menor número de ramos venosos
portais e hiperplasia arteriolar. Cuidados
com problemas de coagulação, com o
fragmento ( formol, HE,PSA, coloração
especial )

– Agulha fina
– Biópsia percuânea
– “Keyhole”
– Laparotomia
 As causas da Encefalopatia
Hepática
Shunt Porto Sistêmico
Falência Hepática Aguda
Falência Hepática Crônica
Deficiência enzimática no ciclo da Uréia
 Falência Hepática Aguda
• Acomete animais de qualquer idade
• Pode envolver processos:
– Tóxicos, incluindo drogas
– Traumáticos
– Comprometimento vascular (ruptura biliar,
etc. )
– infeccioso
• Secundários a problemas sistêmicos
 Sintomas são inespecíficos
• Depressão
• Anorexia e letargia
• Vômitos, diarréias
• PU/PD, sangramentos e H.E.
• Sempre de forma fulminante
 Exame Clínico:

• Perda de peso
• Ascite
• Icterícia
• Febre
• Dor abdominal
• Maioria das vezes nem isso
 Caracterizado por:
↑de ALT Hipoproteinemia ↓da Uréia

↑Bilirubina Hipoalbuminemia ↑ Tempo de

Total coagulação
FA variável Hipocolesteronemia ↑ Amônia
sérica
Hipoglicemia
Cristais de ↑Acidos
Biurato de biliares totais
Amônia
 Exames Subsidiários:
• # Ultrassonográfica demonstra alterações
de ecotextura ?
• # Radiologicamente o fígado na maioria
das vezes se encontra de tamanho normal
ou aumentado, exceto na necrose hepática
• # Biópsia hepática: pode determinar a
causa e diferenciar agudo do crônico, mas
com problemas de coagulação é contra-
indicado.
 As causas da Encefalopatia
Hepática
Shunt Porto Sistêmico
Falência Hepática Aguda
Falência Hepática Crônica
Deficiência enzimática no ciclo da Uréia
Insuficiência Hepática Crônica

• Normalmente animais mais velhos, mas

não é regra !!
– Hepatite
– Cirrose
– Neoplasia hepática ou metástase
– PSS adquirido - Hipertensão portal
– Toxicidade por drogas
 Sinais Clínicos
• Perda de peso
• Depressão
• Anorexia
• Sintomas Gastrointestinais
• PU/PD
• PSS pode desenvolver
 Diagnóstico
• # Exames bioquímicos: ALT 10 x mais em
ocasiões inflamatórias; 5 x mais em
colestase intra-hépatica; hipoalbuminemia;
hiperglobulinemia; anemia leve não
regenerativa
– Líquido Ascítico: quando presente será
um transudado ou transudato
modificado.
• # Ultrassonográfico: fígado menor,
formação de vasos colaterais ao sistema
portosistêmico
# Radiografia: fígado diminuído

# Citologia ou Biopsia Hepática: sempre

contra-indicada nos casos que apresentam
distúrbios de coagulação, mais freqüentes
na IHC. O fígado se apresenta pequeno e
nodular, pela fibrose e cirrose, com regiões
de necrose de hepatócitos.
 As causas da Encefalopatia
Hepática
Shunt Porto Sistêmico
Falência Hepática Aguda
Falência Hepática Crônica
Deficiência enzimática no ciclo da Uréia
Deficiência enzimática no ciclo da
Uréia
• Animais com menos de um ano ( Beagle e
G.Retriever), muito raro.
• Terão hiperamoninemia sem evidências
de destruição hepatocelular, biópsia
hepática revela um fígado normal.
• Sem sinais de PSS, descartado pela
cintilografia porta-retal e pela portografia
mesentérica
• Devemos também diferenciar da Displasia
Microvascular Hepática
 Tratamento:

- Independente da causa a
Encefalopatia Hepática (H.E.) é
similar, pois sempre envolve a
porção do prosencéfalo, tendo
sintomas mais moderados ou
não.
 Tratamento emergencial:

• Fluidoterapia tentando evitar a utilização

de drogas, principalmente
benzodiazepínicos, pode se usar qualquer
fluido, mas preferencialmente Glicosado,
pois já ajuda na hipoglicemia. Acertar o
equilíbrio ácido-base ( c/ ressalvas ) e
equilíbrio eletrolítico, sempre que possível

• Lavagem intestinal.
• Antibióticos:

– Metronidazole 8mg/kg/VO/BID
– Neomicina 20mg/kg/VO/BID ou TI, para
controle da flora intestinal.

• Complicações:
 Ascite e Edema
• Associados a hipoalbuminemia, a
hipertensão portal e a retenção renal de
sódio
• Tratamento com restrição de sódio,
hipertónicas, prinicpalmente plasma, mas
pode se usar as outras respeitando seus
tempos de ação, quanto maior seu tempo
melhor.
 Coagulopatias e Anemia
• Atribuidos a CID, falência dos hepatócitos
(falta de fatores de coagulação ) e
deficiência de vitamina K
• Tratamento com vitaminal K nas próximas
48 a 72 horas nos casos de CID e falência
de hepatócitos e imunosupressores nos
casos de CID ( Azatioprina com cautela )
 Úlceras Gastrointestinais
• Devido a hipersecreção ácida, por
problemas circulatórios gasticos,
secundários a hipertensão portal e teremos
ainda uma menor renovação celular na
mucosa ( turnouver ).
• Tratamento é importante controlando o
sangramento → amônia no intestino.
• Sucralfato 40mg/kg/TID p/ cães e 250 a
500mg/TID/gato
• Famotidine e Nizatidine ( Cimetidina e
Ranitidina inibem as enzimas microsomais )
 Infecções e Endotoxemia
• Tem uma alta incidência e pioram em muito
as injúrias hepáticas

• Antibióticos de eleição são os que tem

eliminação renal: Cefalexinas, Penicilinas e
até Aminoglicosideos ( nefrotóxico )
 Falência Renal
• Pode ocorrer por problemas pré-renais que
diminuem a circulação e a perfusão renal.
Sendo importante também o controle da
ascite e da hipoalbuminemia.
• Problemas renais pré-existentes, causados
por infecções ( Leptospirose ) e toxinas
(drogas de uso crônico, substratos
biológicos )
 Tratamento Cirúrgico:
• Só para os casos de PSS extra-hepático, seja
ele adquirido (vasos múltiplos ) ou
congênito ( vaso único ) ou intra-hepáticos,
desde que localizados.
Anestesia: - Pré-anestésico: Meperidina 2 a
4mg/kg/IM e Atropina 0,04 mg/kg.
-Indução: Oximorfina ( 0,1 a
0,2mg/kg/IV )
Ketamina ( 2 a 4mg/kg )
com Diazepan ( 0,2 a 0,4mg/kg )
Isofluorano ou
Sevofluorano
- Manutenção: Isofluorano ou
Sevofluorano
Recomendado cuidar da hipotensão, se
necessário pode se usar Dopamina ( 2,5 a
5,0µg/kg/min ).
 Intervensão cirurgica

- Maioria dos extra-hepáticos são

V.Gastro-esplênicos ou V.Esplênicos
terminando na V.Cava Caudal.
- Faz-se a ligadura com o Anel
Constritor Ameroide ou utilizando fio
de seda 2-0 ou 3-0, mas a ligadura não
deve ser apertada e deve ser
localizada o mais próximo possível da
V.Cava Caudal.
- Procura-se outros vasos anômalos
• - Se possível com cateter
mensurar a pressão portal, esta
pressão não pode ser maior que
18mmHg, bem como a cianose
dos orgãos deve ser evitada na
hora da ligadura.
• - Depois de ligar, lavagem
cavitária com Sol. Salina morna e
manter Ampicilina por 2 semanas,
tempo que podemos também ter
complicações de congestão
esplênica e hipertensão portal.
 Tratamento Medicamentoso
• Lactulona: dissacarídeo sintético não
absorvível:

– diminui pH do cólon
– diminui liberação de ions amônio
– aumenta o transito intestinal
– diminui a proliferação bacteriana
– Antibiotico terapia: para diminuir mais
ainda a proliferação de bactérias
geradoras de amônia.

• Metronidazole
• Neomicina
 Alimentação
– Proteínas de alto valor biológico e de
fácil assimilação ou se possível alguns
aminoácidos já prontos, evitando
metionina ( ovo ), será necessário 2,11g
de prot.. crua /kg/dia com 80% de
digestibilidade.

– Carboidratos: importante fonte calórica

que pode ser altamente digestível, assim
como arroz e massas
 Alimentação continuação ...
– Fibras: devem ser restritas, diminuem a
palatabilidade, aumentam a proliferação
bacteriana e aumentam a perda de
nitrogênio.
– Vitaminas: neste caso temos um aumento
na demanda, devido a diminuição na
absorção, redução da síntese, estocagem
e conversão. Importante suplementar com
Vit. B necessidades diárias, Vit. C até
25mg/dia, Vit. E 500mg/dia e Vit. A
máximo de 40.000UI/400kcal de
 Alimentação continuação ...

– Minerais: Cobre pode lesar o fígado;

Zinco é favorável, pois sua deficiência
pode piorar os sintomas neurológicos;
Sódio é necessário para palatabilidade,
mas pode aumentar a hipertensão portal,
0,3 a 0,4g/1000kcal de alimento.
 Key Point ...
• Fígado realiza aprox. 1500 funções
bioquímicas essenciais
• Lembrar da capacidade de
armazenamento, reserva funcional e poder
de regeneração
• Doenças hepatobiliares são pouco
freqüentes, mas com morbidade e
mortalidade significante se não
diagnosticado e tratado.
 Key Point ...
• Metabolismo de drogas é mais lento e o
retorno de anestesias também
• Albumina sérica não é específica para o
fígado.
• Citologia e Histopatologia são
diagnósticos definitivos
 Obrigado !!!

Feliz Natal e um
Próspero Ano Novo !!!

Edward