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A Anticoagulao Oral Com Antagonistas da Vitamina K

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Titulo original: A Anticoagulao Oral para os Cuidados de Sade Primrios Autores: Dr. Rafael Alonso Roca, Mdico de Famlia do Centro de Sade de Grinn Dr. Natividad Puche Lpez, Mdico de Famlia do Centro de Sade de el Espinillo de Madrid Verso Portuguesa revista e actualizada por: Dr. Dilson S. Teixeira, Servio de Imuno-Hemoterapia, Centro Hospitalar do Alto Minho - Viana do Castelo

A ANTICOAGULAO ORAL COM ANTAGONISTAS DA VITAMINA K

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ndice
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Mdico dos Cuidados de Sade Primrios e o Doente Anticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiologia da Coagulao Sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmacologia dos Antagonistas da Vitamina K (AVK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 6 7 8 9

Introduo
A anticoagulao oral com os Antagonistas da Vitamina K (AVK) nos Cuidados de Sade Primrios, com os coagulmetros portteis, hoje uma realidade, sendo utilizada em Portugal bem como em todo o espao europeu. Existem ainda algumas assimetrias no seu uso, quer sejam institucionais ou regionais. No entanto, estamos convencidos que o tempo determinar o seu fundamento. Certamente que daqui a alguns anos no estaremos a discutir o bvio. Alguns ncleos tiveram resistncias quando iniciaram a descentralizao do controlo da anticoagulao oral, que se foram esbatendo e corrigindo, sendo os prprios doentes a exigirem aos mdicos que se fizesse o controle, de forma que hoje j no se discute nem o seu uso nem a sua importncia. Ultrapassada a fase inicial , de certa forma, pacfica a abordagem a esses doentes na relao entre Centros de Sade e Hospitais. importante por isso envolver os responsveis dos Centros de Sade e as Administraes Regionais para garantir os meios com que os clnicos possam trabalhar. O caminho a seguir, e estamos atrasados quanto a isso, a monitorizao em casa realizada pelo prprio doente sob a superviso do seu prprio mdico. Alguns doentes j o fazem e sentem o conforto de ter o controlo e a segurana na sua prpria casa, mas este nmero tem necessariamente que crescer, libertando o mdico e a instituio das consultas massificadas. Acreditamos at que o controlo feito pelo doente seja mais profcuo; a doena e a medicao so valorizadas, a toma do medicamento faz-se de forma mais rigorosa, e os controlos tornam-se mais frequentes. H um investimento inicial mas acreditamos que com o tempo se reverter em benefcio para o prprio doente, ou para o casal se o fizerem conjuntamente. Alguns doentes, esperamos que sejam poucos, continuaro na dependncia dos Servios Hospitalares, como sejam, aqueles em que existe variabilidade de resultados dependente da poli-medicao ou de intervenes cirrgicas, ou quando perante um diagnstico complexo em que o risco tromboemblico grande. A esperana de vida da populao aumentou custa da melhor alimentao, da melhor higiene e sobretudo na preveno das doenas, onde aqui se enquadra a preveno do fenmeno tromboemblico. fcil constatar qual a populao alvo: trs quartos tem mais de sessenta anos e metade tem mais de setenta anos. Existe unanimidade quanto ao facto de as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares serem a principal causa de morte em Portugal; tambm unnime que a anticoagulao pode ser ter um papel decisivo na reduo do seu impacto.

Necessidade do Controlo Analtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Interaces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Prova Analtica para o Controlo dos AVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Efeitos Adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Contra-Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Utilizao Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Incio do Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Terapia a Longo Prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Atitude perante um doente com INR fora do intervalo teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Colheita de sangue capilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Ensino ao Doente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Informao ao Doente Anticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Situaes Especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Cirurgia, Extraces Dentrias, Bipsias e Cateterismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Organizao em Cuidados de Sade Primrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Alternativas na monitorizao da teraputica com AVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Organizao da Consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Captao de doentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Transferncia de doentes para o Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Auto-monitorizao do INR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Dilson S. Teixeira

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Objectivos
O objectivo deste documento facilitar a tarefa de seguimento dos doentes com anticoagulao oral fora dos cuidados de sade especializados. Logicamente, cada Centro de Sade, Sub-Regio de Sade ou Unidade Local de Sade, tem as suas caractersticas especficas que requerem a adaptao populao, organizao interna e relaes com os cuidados especializados que existe em cada uma delas, que podem ser diferentes e requerem diferentes mtodos de actuao. Iremos rever as bases tericas que necessrio conhecer para realizar este seguimento, j que se trata de uma actividade que at h algum tempo atrs no era realizada nos Cuidados de Sade Primrios (CSP). Os Antagonistas da Vitamina K (AVK) so medicamentos utilizados h mais de 60 anos na preveno e tratamento das doenas tromboemblicas. A Teraputica Anticoagulante com AVK apresenta umas caractersticas especiais que fazem com que seja necessrio um controlo da sua dosificao e uma contnua monitorizao clnica. Por isso, os servios de hematologia, imuno-hemoterapia e patologia clnica tm sido tradicionalmente responsveis pelo controlo da teraputica com AVK no nosso pas atravs da existncia de unidades de anticoagulao nos hospitais que tm garantido a qualidade da assistncia. As referidas caractersticas especiais desta teraputica, podem-se resumir em:

O Mdico dos Cuidados de Sade Primrios e o Doente Anticoagulado

Nos ltimos anos tm-se vindo a produzir uma srie de evidncias que indicam que existem vantagens no seguimento clnico da teraputica com AVK por parte dos mdicos dos cuidados de sade primrios:

Dose diria muito varivel em cada indivduo; Curta separao entre a dose insuficiente e excessiva e por isso o aumento ou a reduo deve ser prudente; Interferncias com outros medicamentos; Possveis complicaes hemorrgicas apesar de um bom controlo; Necessidade de controlos analticos frequentes; um controlo inadequado no s faz com que a teraputica seja ineficaz na preveno da doena tromboemblica, como pode gerar complicaes graves e mortais.

Os recentes ensaios clnicos das mais diversas especialidades, esto a dar lugar a um aumento cada vez maior de indicaes para AVK, que consequentemente aumenta o nmero de doentes anticoagulados, principalmente no que respeita fibrilhao auricular, doentes de idade avanada e com maior dificuldade de deslocao. Estes factores, tm levado a uma actual sobrecarga assistencial nas unidades de controlo hospitalar; Os desenvolvimentos dos CSP nos ltimos anos, com a maior formao clnica dos seus profissionais;

A padronizao da medio do Tempo de Protrombina, atravs do INR, juntamente com a diminuio dos nveis recomendados para as distintas indicaes, tm proporcionado uma maior segurana no tratamento; A acessibilidade aos servios de sade: do domiclio ao Centro de Sade, controlo mais rpido, consultas baseadas possibilidade do controlo ser feito no necessrio; proximidade processo de na procura e domiclio se

A ateno integral dada ao doente, j que o mdico de Clnica Geral o responsvel por todo o processo de controlo e pela medicao; A boa posio dos CSP para a educao sanitria, fundamental para estes doentes.

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Fisiologia da Coagulao Sangunea

O sistema hemosttico constitudo por um endotlio vascular ntegro, e a presena na corrente sangunea de plaquetas e factores de coagulao. A sua principal funo manter a fluidez do sangue em equilbrio hemodinmico. necessrio um completo equilbrio entre os mecanismos de coagulao ou de formao de fibrina e os mecanismos fibrinolticos ou de destruio da fibrina. O cogulo de fibrina o resultado final da activao do sistema hemosttico no qual se distinguem trs fases ligadas entre si: vascular (contraco vascular), plaquetria (formao da rede plaquetria, libertao de factores que aumentam a contraco vascular e a aderncia plaquetria e incio da coagulao plasmtica) e a participao factorial. A coagulao resulta da interaco de umas protenas plasmticas denominadas factores de coagulao, cujo objectivo final a formao de fibrina. O modelo clssico das duas vias da coagulao, intrnseca e extrnseca, tem sido revisto nos ltimos anos, integrando-se numa via nica (figura 1, aqui apresentada em forma simplificada), este sistema est regulado por uma srie de enzimas inibidoras/promotoras da coagulao/fibrinlise, como por exemplo: antitrombina-III, protena C, protena S, e outras. As fases vasculares e plaquetrias constituem a hemostase primria, que pode reparar um vaso se for uma pequena leso. Se no for suficiente, entra em funcionamento a coagulao plasmtica ou hemostase secundria criando-se uma rede de fibrina que consolida o rolho plaquetrio, sendo no final destrudo pelo sistema fibrinoltico (figura 2) e coberta a leso da parede vascular pelo endotlio.

Farmacologia dos Antagonistas da Vitamina K

Os AVK utilizam-se para as profilaxias primrias e secundrias da doena tromboemblica. No participam nas tromboses agudas, j que no tm aco imediata, nem actuam sobre a fibrina j formada. Mecanismos de aco: inibem a sntese de factores da coagulao vitamina K-dependentes: factores II, VII, IX e X, assim como das protenas anticoagulantes; protenas C e S. O mecanismo correcto passa pela inibio da passagem de epxido vitamina K (inactivo) a vitamina K reduzida (hidroquinona), que a forma activa. Esta o cofactor necessrio para a carboxilao dos factores de coagulao, necessria para a sua ligao ao Clcio. A diminuio dos factores funcionais no plasma depende da semi-vida de cada um: factor VII e protena C (6 horas), IX (24 horas), X (30- 40 horas) e II (60 horas).

Farmacocintica

Absoro oral (primeira poro do intestino delgado). Passa a barreira placentria e minimamente para o leite materno. Biotransformao no fgado em derivados no anticoagulantes e eliminao renal.

Figura 1: Via nica da coagulao

Tabela I: Farmacocintica da Varfarina e Acenocumarol Varfarina

Nome comercial Comprimidos Incio de aco Tempo at INR teraputico Semi-vida Absoro Lig. protenas plasmticas Metabolizao Eliminao Mecanismo de aco Varfine 5 mg 36 - 48 h 4 5 dias 50 horas Intestinal 97-99% Heptica cP450 Renal Inibe Fact II, VII, IX e X Prot. C e S

Acenocumarol
Sintrom 4 mg 36 - 48 h 1 5 dias 24 horas Intestinal 98.7% Heptica cP450 Renal Inibe Fact II, VII, IX e X Prot. C e S

Figura 2: Esquema do sistema fibrinoltico

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Necessidade de Controlo Analtico

O controlo analtico peridico imprescindvel por diversas razes: hipertiroidismo e tratamento da insuficincia cardaca (ao reverter a congesto heptica, o aumento da sntese de factores que faz com que diminua o efeito dos AVK).

Interaces
Aumento do efeito dos AVK: Reduo do efeito dos AVK:

A resposta a uma mesma dose individual:

- Existem diferenas na absoro e eliminao

metablica;

Diminuio do metabolismo (por inibio da sntese ou funo das enzimas, ou competio pelas mesmas); Alterao da fixao s protenas plasmticas; Diminuio da sntese de factores de coagulao ou aumento do catabolismo dos mesmos; Interferncia com outros componentes da hemostase (plaquetas, fibrinolise); Diminuio da sntese e/ou absoro intestinal de vitamina K, ou alterao no metabolismo ou distribuio da vitamina.

- Existem

Existe uma estreita margem teraputica, entre uma dose insuficiente e excessiva; Incorreces nos testes do laboratrio; M comunicao entre mdico e o doente; Outros factores.

Aumento do metabolismo por induo enzimtica; Diminuio da absoro; Aumento da sntese de factores da coagulao.

diferenas na resposta hemosttica s diferentes concentraes de AVK.

A resposta varivel no mesmo indivduo ao longo do tempo, por:

- Factores farmacocinticos. Disfuno heptica e

renal;

As interaces medicamentosas so uma das causas mais frequentes de alterao da resposta dos AVK. Na Tabela II pode-se ver os medicamentos de uso em CSP que com mais frequncia afectam os doentes (em maisculas, os mais importantes). Sugerimos, neste caso, controlos mais apertados, semanais, at encontrar uma resposta estvel. Outros factores no medicamentosos: dieta, lcool, doenas hepticas e renais, hipermetabolismo (febre, hipertiroidismo), idade avanada, insuficincia cardaca (sobretudo depois dos tratamentos, ao diminuir a congesto heptica), alteraes na absoro intestinal, infeces e tumores.

- Factores farmacodinmicos: dieta (vegetais verdes

e lcool em excesso), administrao de medicamentos, m absoro, m nutr io, diar reia, febre,

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Tabela II: Interaces medicamentosas dos Antagonistas da Vitamina K Grupo

Digestivo

Tabela III: Alimentos e suplementos dietticos que podem interferir com os Antagonistas da Vitamina K
Alimentos ricos em vitamina K (80 g - 100 mg) Diminui absoro de Varfarina

Interaco com os AVK

Potenciam: Anticidos com Magnsio, Cimetidina, Omeprazol, Cisaprida Inibem: Sucralfato, Mesalazina

Recomendados
Ranitidina, Famotidina, Metoclopramida, Loperamida, Pantoprazol, Lactulose, P. psyllium Verapamilo, Nifedipina, Felodipina, Isosorbido, Hidroclorotiazida, Furosemida, Digoxina, Prazosina, Hidralazina, Captopril, Enalapril, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Losartan, Eprosartan Pravastatina, Atorvastatina, Cerivastatina, (com precaues, melhor monitorizar INR) Diazepam, Clorazepato, Nitrazepam, Flurazepam, Triazolam, Ergotamina, Levodopa, Biperideno, Mianserina, Fluoxetina, Valproato, Etosuximida Insulina, Glibenclamida

Feijo seco Brculos Couve Couve-flr Gro-de-bico Gema de ovo Fgado de vaca Fgado de galinha Fgado de porco leo de soja Ervilhas secas Algas Sementes de soja Espinafres Nabos Po de trigo

Agar Algina Aloe vera Ruibarbo Plantago psyllium Po de arroz Carragenano Cascara sagrada Castor oil Caf de cevada Glucomano Goma de tragacanto (Astragalus gummifer) Goma Karaya Arabinogalactano Marshmallow Mucilagem de carvalho americano (Ulmus fulva)

Cardiovasculares

Potenciam: AMIODARONA, Quinidina, Propafenona, Dipiridamol, TICLOPIDINA, Diazxido, cido Etacrnico, Propanolol, Metildopa, Fosinopril Inibem: COLESTIRAMINA, Colestipol

Hipolipemiantes

Potenciam: CLOFIBRATO, FENOFIBRATO, BEZAFIBRATO, Gemfibrozilo, cido Nicotnico, Probucol, Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Pentoxifilina Inibem: COLESTIRAMlNA, Colestipol Potenciam: IMAO, Anti-depressivos triciclicos, Paroxetina, Sertralina Inibem: BARBITRICOS, Carbamazepina, Haloperidol, FENITONA (potencia inicialmente), Primidona, Trazodona, Clordiazepxido, Meprobamato

Sistema Nervoso

Endcrino

Potenciam: Prednisona em altas doses, Esterides anabolizantes, Clorpropamida, Tolbutamida, Acarbose, Tiroxina, Glucagon, Danazol, Propiltiouracilo, Carbimazole Inibem: Estrognios, Anticoncepcionais orais Potenciam: COTRIMOXAZOL, Cefalosporinas de 2 e 3 gerao, Aminoglucsidos, Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Clindamicina, Flucloxacilina, Isoniazida, MICONAZOL, FLUCONAZOL, CETOCONAZOL, cido Nalidxico, Penicilina G em altas doses, Quinina, SULFONAMIDAS, TETRACICLINAS, Cloranfenicol, METRONlDAZOL, Fluoroquinolonas Inibem: RIFAMPICINA, GRISEOFULVINA, Dicloxacilina Potenciam: AAS e SALICILATOS, FENILBUTAZONA, Diflunisal, Fenoprofeno, Flurbiprufeno, cido Mefenmico, Indometacina, Cetoprofeno, Peroxicam, Sulindac, Sulfinpirazona, Dipironas (Metamizol), Alopurinol, Paracetamol em altas doses, Tramadol.

Anti-infecciosos

Amoxicilina, Ampicilina, cido Clavulnico, Mebendazol

Tabela IV: Suplementos dietticos que podem potenciar ou inibir a aco dos Antagonistas da Vitamina K Potenciam
Gingko (Gingko biloba) Camomila (Camomila matricaria) Alho (Allium sativum)

Inibem
Ch verde (Camelia sinensis) Co-enzima Q10 (Ubidecarenona) Ginseng (Panax ginseng) Soja (Glycine hspida) Hiperico/Erva de S. Joo) (Hypericum perforatum)

Aparelho Locomotor

Paracetamol, Codeina, Diclofenac, Ibuprofeno, Naproxeno, Cetorolac, Nabumetona, Meloxicam, Colchicina (se no provocar diarreia)

Nota: Os AVK potenciam, com risco de toxicidade, as Sulfonilureas, Tolbutamida, Clorpropamida, Defenilhidantoina. Os medicamentos escritos em maisculas so desaconselhados. Os restantes podem usar-se com precauo.

Unha de gato (Uncaria tomentosa) Pau darco (Tabebuia impetiginosa)

Nota: conhecida a importncia dos alimentos na interferncia com a anticoagulao, mas pensamos que no compremeter o tratamento desde que os controlos sejam feitos periodicamente. Os alimentos acima referidos ficam como um alerta.

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Prova Analtica para o Controlo dos AVK

Utiliza-se o INR, obtido a partir do Tempo de Protrombina. Realiza-se juntando tromboplastina (factor tecidular) e clcio a um plasma anticoagulado com citrato. Mede-se o tempo que demora a formar-se o cogulo. Este determinado de forma automtica pelos coagulmetros. sensvel a 3 dos 4 factores vitamina K-dependentes (II, VII e X), assim como ao V e ao fibrinognio. Existem diferentes formas de expresso do resultado. INR (International Normalized Ratio): protrombina renal ( ttprotrombina normal )ISI .

Efeitos Adversos
Hemorragias
Podem classificar-se, de uma forma prtica para o tratamento clnico, em:

INR =

Outros efeitos adversos

Os resultados interlaboratrios so comparveis, se bem que pode haver diferenas por erros nos valores de calibrao de cada lote de reagentes, na instrumentao ou inexactido no clculo do ISI. O grau de variao interlaboratrio depende da intensidade da anticoagulao e pode variar at 20%, de forma a que um INR de 2.5 pode variar +/- 0.5 enquanto um INR de 4.0, pode chegar a variar em +/- 1 unidade de INR. No caso do coagulmetro porttil, utiliza-se INR/RNI:

No significativas; Significativas (quando requerem interveno).

Dados relacionados com as complicaes hemorrgicas: Incidncia: 2 - 15%; Com mais frequncia nos primeiros 3 meses de tratamento; Graves: 1-3% Mortalidade: 1%; A hemorragia intracraniana a mais grave; As hemorragias significativas; (gastrointestinal e urinria, so as mais frequentes). Apesar do doente estar em AVK, h sempre que buscar a causa subjacente hemorragia; o AVK por si s no provoca hemorragia; So mais frequentes com INR > 7.

Hipersensibilidade (excepcional); Intolerncia gastrointestinal, durante a toma; Osteoporose; Teratogenicidade mais frequente quando inferior a 12 semanas (abortos, hemorragias, hipoplasia nasal, alteraes epifisirias e do SNC). Semanas antes do parto, hemorragia fetal e placentria; Necrose hemorrgica da pele (em doentes com falta de protena C ou S): raro, aparece entre o terceiro e o dcimo dia do incio do AVK. Afecta as zonas com abundante tecido celular subcutneo (mamas, ndegas, coxas), com maior frequncia nas mulheres. Deve-se a uma trombose na microcirculao cutnea. Deve suspender-se o AVK e dar protena C (plasma fresco). Depois deve-se reiniciar lentamente o AVK.

Incorpora um factor de correco, o ndice de S e n s i bilidade Internacional (ISI) para cada tromboplastina; A OMS designou uma tromboplastina de referncia internacional, com um ISI=1; Quanto mais perto de 1 o ISI, mais sensvel o reagente;

A anlise requer uma gota de sangue total por puno capilar; Leitura ao fim de 60 segundos; Fcil utilizao pela enfermagem.

Factores de risco: Hemorragia digestiva; Enfarte cerebral; EAM recente; Insuficincia renal; Anemia grave.

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Contra-Indicaes
Absolutas Relativas
Deve-se valorizar individualmente cada doente, atendendo ao tipo de patologia que impe a teraputica com AVK (de alto ou baixo risco):

Indicaes
As indicaes e os nveis de anticoagulao recomendados para cada uma delas est em contnua reviso. A Tabela II est baseada nas recomendaes das pautas de consenso do American College of Chest Physicians de 2005.

Ditese hemorrgica. Hemorragia activa, incluindo:

Tabela V: Indicaes clnicas dos Antagonistas da Vitamina K Indicaes

Profilaxia primria (TVP, TEV) 2-3

- Neoplasias ulceradas; - Retinopatia hemorrgica.

lcera sangrante;

Intervalo

Comentrios
Em cirurgia ortopdica e traumatolgica, iniciando na noite anterior cirurgia, mantendo a TAO em doentes com mobilidade reduzida 3 meses: Cirurgia ortopdica Cirurgia ginecolgica major TVP Distal 6 meses: TVP Proximal 1 episdio TVP Idioptica 12 meses: anticorpos antifosfolipdicos ou 2 ou mais condies tromboflicas Crnica: TVP Proximal Idioptica TVP Distal recorrente Trombofilia Neoplasia Alternativa a antiagregantes se estiverem contra-indicados Origem reumtica: Com FA ou ES Com AE > 55 mm Com alteraes do ritmo sinusal: Ritmo normal e AE > 55 mm Valvuloplastia mitral: 3 semanas antes at 4 semanas aps interveno Prolapso mitral: Com FA ou embolismo sistmico Com ES apesar de tratamento anterior com AAS Com AVC apesar de tratamento anterior com AAS Calcificao anel mitral: Com FA ou ES

Doenas hepticas ou renais graves; Coagulopatias; Cirurgia recente do sistema nervoso central ou oftalmolgico; Histria anterior de Anticoagulantes Orais (AO); lcera activa; Alcoolismo; Alterao do estado mental. Falta de colaborao; Transtornos psiquitricos com tendncia ao suicdio; Gravidez; Pericardite com derrame, endocardite bacteriana. hemorragias com

Tratamento (TVP, TEV)

2-3 2-3

Hemorragia intracraniana prvia ou risco da mesma (tumores, cirurgia). Aneurisma intracerebral. Aneurisma dissecante. HTA severa no controlvel (TD > 120).

2-3

2-3

Preveno secundria cardiopatia isqumica Patologia valvular mitral

2-3

2-3 2-3 (+AAS 75-100mg) 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3

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Tabela V: Indicaes clnicas dos Antagonistas da Vitamina K (continuao) Indicaes

Patologia valvular artica 2-3 2-3 2-3 2-3 (+AAS 75-100mg) 2-3 2-3 2,5-3,5 2,5-3,5 (+AAS 75-100mg) 2,5-3,5 (+AAS 75-100mg) 2-3 2-3 (+100mg AAS) 3-4 Fibrilhao auricular sem valvulopatia 2-3 2-3 2-3 AAS 325 mg Cardioverso 2-3

Utilizao Clnica
A respeito da fibrilhao auricular no reumtica, os AVK so o tratamento de eleio. A instituio da teraputica deve ter em considerao: auxiliares responsveis, modificao frequente da dieta, hbitos de vida e polimedicao.

Intervalo

Comentrios
Com FA ou ES Com doena mitral ou placa ateroma artica > 4 mm 3-12 meses: Embolismo sistmico Posio artica Crnico: Com FA, trombos na AE, AE > 55 mm Artica sem outra patologia Mitral sem outra patologia Artica ou mitral com vlvulas ovides Artica ou mitral com FA, EAM, TA, LE, DVE, ES Crnica 3 meses aps EAM: em alto risco com ICC significativa, TIC ou ES At 4 anos aps EAM com cardiomiopatia dilatada FA ou FAP s/ FR Com AVC ou AIT prvios, DVE, ICC, HTA, DM Menos 65 anos, FA ou FAP com FR Menos 65 anos, FA ou FAP sem FR 3 semanas antes at 4 semanas aps reverso Crnica se TA

Prteses biolgicas

Factores de risco trombticos: AVC ou AIT prvio (neste caso anticoagular sempre), idade, insuficincia cardaca ou disfuno ventricular, hipertenso arterial, diabetes, doena coronria e hipertiroidismo; Factores de risco hemorrgico: os indicados no captulo das contra-indicaes relativas; Facilidade para o controlo e seguimento da AO; Preferncias do paciente, atravs de uma informao adequada, valorizando a qualidade de vida.

Os riscos modificveis devem ser avaliados e controlados antes de comear o AVK: lcool, doente mau cumpridor, etc. Quando a necessidade de anticoagulao urgente, comea-se com Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM) e anticoagulantes orais de forma simultnea, normalmente durante o internamento hospitalar, suspendendo a heparina quando o INR est em nveis adequados. No entanto, quando a situao no urgente, por exemplo, no caso de uma fibrilhao auricular crnica, pode o mdico nos CSP iniciar a AO. Na prtica, esta situao dar-se- em poucas ocasies nos CSP, uma vez que geralmente a indicao e o incio do tratamento realizado no hospital, j que o doente dever normalmente realizar testes complementares especficos (ecocardiograma, holter,...) para indicar a AO.

Prteses mecnicas (St. Jude artica, Bjork, St. Jude mitral ou FA, StarrEdwards) Cardiomiopatia dilatada Sndrome coronrio agudo

Incio do tratamento
Antes de comear a AO necessrio realizar uma avaliao em cada doente do risco individual de hemorragias (contra-indicaes do medicamento), sobretudo nos maiores de 75 anos com fibrilhao auricular, em que a indicao se deve valorizar com cuidado: risco de traumatismo domstico e no exterior, instabilidade ou inexistncia de pessoas

Doena arterial perifrica aguda aps bypass infrainguinal

2-3

Nota: AAS - cido Acetilsaliclico; AE - Aurcula Esquerda; AIT - Acidente Isqumico Transitrio; AVC - Acidente Vascular Cerebral; DCE - Doena Coronria Estvel; DM - Diabetes Mellitus; DVE - Disfuno Ventricular Esquerda; EAM - Enfarte Agudo do Miocrdio; ES - Embolia Sistmica; FA - Fibrilhao Auricular; FAP - Fibrilhao Auricular Paroxstica; FR - Factor de Risco; HTA - Hipertenso Arterial; ICC - Insuficincia Cardaca Congestiva; LE - Leso do Endocrdio; TA - Trombo Auricular; TAO - Teraputica Anticoagulante Oral; TVP - Trombose Venosa Profunda; TEV - Trombo-Embolismo Venoso; TIC - Trombo Intra-Cardaco.

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A dose inicial costuma ser de 4 mg de Acenocumarol ou de 5 mg de Varfarina (doses menores em pessoas idosas, mal nutridas, com insuficincia heptica ou renal). Posteriormente realizam-se controlos frequentes (no antes de 4 dias) com ajustes de doses consoante o INR, semanal durante 2 semanas, at existir estabilidade do INR. importante realizar um controlo na semana seguinte a qualquer alta hospitalar para avaliar a influncia da resposta da AO s mudanas da dieta, actividade fsica ou a possibilidade de consumo de tabaco ou de lcool.

Atitude perante um doente com INR fora do intervalo teraputico

A atitude perante um doente fora do intervalo teraputico ser:

Tabela VI: Atitude e modificaes de dose perante um doente fora do intervalo teraputico (quando este um INR entre 2 e 3) Situao
INR entre 1,0 e 1,4 INR entre 1,5 e 1,9 INR entre 3,1 e 4,9 INR entre 5,0 e 8,9 sem hemorragia

Atitude
Aumentar uma metade do comprimido 2 vezes/semana Aumentar 1 metade do comprimido 1 vez/semana Se for no incio deixar com a mesma dose Omitir a dose desse dia, reduzir 1 metade/semana Suspender 3 dias e reduzir 2 metades/semana Controlo no 4 dia. Se INR < 5 pode reiniciar o comprimido mas reduzir 2 ou 3 metades/semana, com controlo semanal

Terapia a longo prazo

Uma vez encontrada a dose que mantm o doente no nvel desejado, a periodicidade dos controlos analticos pode ser de 4 a 6 semanas. Dado que as modificaes nas doses no se reflectem no INR at pelos menos 36 horas, os ajustes que realizamos aos doentes que esto fora do intervalo teraputico devem basear-se na Dose Total Semanal (DTS), e no voltar a realizar um controlo analtico at pelo menos 4 dias depois da mudana de dose. A relao entre a dose de anticoagulantes orais e o INR no linear, de forma que pequenas variaes na DTS podem corrigir o INR.

a) Procurar uma causa externa que o justifique: medicamentos, infeces, lcool, mudanas de dieta e a mais frequente, esquecimento ou duplicao de dose. Se existe uma causa, ajustar-se- provisoriamente esse dia, mas depois, uma vez eliminada a causa, h que manter a dose anterior e antecipar o prximo controlo. Se o desvio do controlo for muito pequeno (por exemplo, 1 ou 2 dcimas de INR), prefervel muitas vezes manter a dose e antecipar o prximo controlo que modific-lo, sempre valorizando individualmente o risco de complicaes de cada paciente; b) Ajuste da dose: os ajustes DTS podem-se realizar da seguinte forma como no exemplo que se segue: um doente que toma 2 mg de acenocumarol numa 2, 4 e 6 feira e 4 mg no resto dos dias da semana, toma uma DTS de 22 mg. Uma reduo de 10% na DTS supe 2,2 mg a menos por semana, que pode ser uma das tornas de 2 mg. Como norma geral, quando se decide mudar a dose a um doente cujo o intervalo teraputico seja um INR entre 2,0 e 3,0, pode-se actuar conforme descrito na Tabela VI.

INR > 4 e < 8 com hemorragia pouco significativa INR > 8 com hemorragia pouco significativa

Reduzir 1 metade 2 vezes/semana + Vitamina K 1/4 ampola EV Suspender 4 dias + Vitamina K 1/4 ampola EV Controlo no 5 dia. Se INR < 5 pode reiniciar, com reduo de 2 ou 3 metades/semana com controlo semanal

INR maior que 20 ou hemorragia sria

Remeter para o hospital

Colheita de sangue capilar para coagulmetros portteis

A puno capilar deve ser realizada na parte lateral do dedo, por ser a mais irrigada e a menos sensvel. Deve evitar-se o dedo polegar e o indicador por serem os que mais se utilizam. Os modernos dispositivos de puno capilar permitem a escolha da profundidade, proporcionando uma utilizao simples, higinica e indolor. Deve ser sempre aplicada a primeira gota de sangue. Em caso de necessidade de repetio do teste no dever ser utilizada amostra de sangue do mesmo dedo, em virtude da activao dos factores de coagulao aquando da anterior puno puder causar interferncias no valor do INR. Os dedos devem estar lavados e no suados.

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Situaes Especiais
Os protocolos de actuao perante as diferentes situaes variam em alguns aspectos entre os diferentes servios dos hospitais do nosso pas, pelo que se recomenda ao leitor que contacte como seu servio de referncia e prescreva as dosagens teraputicas consoante o mesmo. Aqui se expe uma delas:

Ensino ao Doente
O melhor modo de evitar as complicaes da teraputica com AVK a compreenso clara por parte do doente dos riscos que incorre pelo defeito ou excesso de anticoagulao e as frequentes interaces. Os aspectos que se devem rever com o doente tanto ao princpio do tratamento como periodicamente, reflectem-se na Tabela VII. Inclui-se tambm um modelo de informao que se entrega ao paciente. Deve-se ainda assegurar em cada visita que o doente compreende a dose que se prescreveu, dando por escrito a informao, mediante um dirio ou outras folhas explicativas. Tanto o mdico como a enfermeira dos CSP esto numa posio privilegiada para realizar esta funo educadora ao anticoagulado, junto com outras tarefas de ensino ao doente j integradas no seu trabalho dirio, maximizando assim o controlo clnico e a dosificao que se realizam nos CSP. Assim mesmo, podem desenhar-se actuaes educativas a grupos de doentes ou familiares, que podem melhorar a compreenso e responsabilidade e portanto, melhorar a qualidade do acompanhamento.

Tabela VIII: Cirurgias, Extraes Dentrias, Bipsias e Cateterismo Doentes com baixo risco trombtico
Dia -3 Dia 0 Dia -4 Dia -3 Dia -2 Dia -1 Dia 0 Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Suspender a dose de AO durante 3 dias Controlar o INR (comprovar que inferior ao intervalo teraputico) antes da interveno. Reiniciar dose de AO depois da interveno

Doentes com alto risco trombtico

Suspender AO Suspender AO Iniciar HBPM HBPM Controlar INR antes da interveno + Exodontia + HBPM reiniciar o AO AO + HBPM AO + HBPM AO + HBPM AO se INR > 1,8

Gravidez

Os AVK so teratogneos. A gravidez deve-se evitar com mtodos definitivos. As mulheres em idade frtil devem ser advertidas dos riscos antes da gravidez. A heparina (incluindo a de baixo peso molecular) no atravessa a barreira placentria e portanto pode-se aplicar com segurana durante a gravidez. Deve usar-se sempre at 12 semana e a partir da 36. Pode usar-se a AO entre a 14 e a 35, sobretudo se tolerar mal as injeces subcutneas. Em caso de parto programado, deve suspender-se a heparina 24 horas antes para evitar o risco de hemorragia ps-parto. A lactao natural no est contra indicada. Suspender a dose de AVK durante 3 dias.

Tabela VII: Aspectos a rever com o doente

Indicao porque que foi colocado com AO e a sua durao Horrio restrito para ingesto da dose de anticoagulante (preferencialmente noite) Necessidade de estrito cumprimento Monitorizao atravs do INR Factores que podem interagir com a AO: mudanas na dieta (alimentos com alto contedo em vitamina K), actividade fsica, doenas concomitantes Efeitos da ingesto de lcool Efeitos do AAS e os anti-inflamatrios no esterides

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Evitar os desportos de contacto, nos quais se podem produzir traumatismos Consultar mdico perante quedas, feridas ou hemorragias Consultar mdico antes do incio ou fim de qualquer medicao Consultar mdico antes de ir ao dentista ou outra cirurgia Se pretender engravidar aconselhar-se com o seu mdico Utilizar um dirio com o resultado de INR e a dose at ao prximo controlo Facultar nmero de telefone do servio

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Informao ao Doente Anticoagulado

O que a coagulao? A coagulao um processo natural que permite ao organismo reduzir as perdas de sangue em caso de hemorragia. Para tal, necessrio que as substncias qumicas, os factores da coagulao, produzidos essencialmente no figado, reajam entre si e com as plaquetas formando um cogulo. O sangue pode coagular sem que exista alguma ferida? O sangue pode coagular por causas hereditrias ou adquiridas (repouso em ps-operatrio, doenas imunes, etc.) as quais, isoladamente ou em conjunto, favorecem a coagulao do sangue provocando uma inflamao das veias que se chama de tromboflebite. Outras vezes, por mau funcionamento do corao, pela presena de uma vlvula artificial ou por outras causas, o sangue no correctamente bombeado, formando cogulos. Estes cogulos podem soltar-se e circular atravs das veias e artrias produzindo embolias, podendo ser muito grave. O que so anticoagulantes orais? Os anticoagulantes orais so medicamentos que fazem com que o sangue demore mais tempo a coagular. Existem vrios nomes comerciais de anticoagulantes orais, os mais utilizados em Portugal so o Varfine e o Sintrom. Os anticoagulantes orais causam complicaes? A complicao mais frequente dos anticoagulantes orais so as hemorragias pelos stios mais insuspeitos, inclusive sem golpes/feridas, se o doente estiver anticoagulado em excesso. As hemorragias surgem como uma perda anormal de sangue pelo nariz, urina ou fezes (fezes negras), assim como o aparecimento de ndoas negras sem golpes que provoquem o seu aparecimento. Existem sintomas com os quais se deve dirigir de imediato s urgncias, como dor de cabea sbita e intensa, alteraes sbitas da viso ou a perda de fala. Se o doente no est suficientemente anticoagulado podem produzir-se cogulos, com a possibilidade de embolia correspondente. Como sabe o doente a quantidade de anticoagulante que deve tomar? Realizando controlos de anticoagulao periodicamente. A dose diria definida pelo mdico. Cada pessoa necessita de uma determinada dose e varivel para cada um. O doente anticoagulado no deve alterar a dose por sua conta sem que tenha recebido formao especifica para o autocontrolo da teraputica com AVK. Quando se deve fazer o controlo? No dia assinalado no seu dirio do anticoagulado ou numa situao extraordinria, se tiver tido algum sinal de alarme que indique um excesso de anticoagulao ou alguma outra situao que pode influenciar o resultado, como por exemplo, doena heptica, diarreias prolongadas, toma de novos medicamentos ou suspenso de medicao habitual. No necessrio estar em jejum para fazer o controlo. Como tomar o anticoagulante? O anticoagulante oral tem de ser tomado sempre mesma hora para evitar esquecimentos, de preferncia noite. No importa se antes ou depois de comer.

Que se deve fazer se tiver esquecido de tomar? Se tiver esquecido de tomar um dia no deve alterar a dose, no tome o dobro no dia seguinte, tome a dose que corresponde e refira o facto ao seu mdico. Que pode fazer o doente anticoagulado? Deve fazer uma vida normal:

Como reagir perante uma ferida? Uma pessoa com tratamento anticoagulante e que faa uma pequena ferida, sangra mais que o habitual. Este caso s requer que esteja mais tempo a fazer presso sobre a mesma. Tambm at certo ponto, normal que sangre um pouco mais que anteriormente na lavagem dos dentes, que apaream alguns pequenos hematomas por pequenos golpes, ou que as mulheres apresentem um pouco mais de hemorragias durante a menstruao. No entanto, quando estas hemorragias so maiores que o habitual ou aparecem sintomas de alarme como uma forte dor de cabea ou de rins, urina vermelha, fezes negras ou com sangue, sangramento do nariz ou aparecimento de mais ndoas negras do que o habitual, deve suspender o tratamento e fazer um controlo. No caso de ser uma hemorragia grave, v de imediato para o hospital. Que devo fazer no caso de necessitar de extrair um dente ou qualquer outra operao que possa implicar uma hemorragia? O doente anticoagulado deve comunicar ao dentista que est anticoagulado e marcar com antecedncia o dia da interveno. Avise entretanto o seu mdico para que ele indique a nova dosagem de medicamento a fazer nessa situao. Se o doente tiver tido uma alterao das vlvulas cardacas, tenha posto uma prtese ou padece de outras cardiopatias, deve consultar o seu mdico, que lhe ajustar a medicao para fazer a profilaxia da endocardite infecciosa com antibiticos, antes de realizar qualquer procedimento que possa produzir uma hemorragia (incluindo limpezas dentrias).

No deve tomar bebidas alcolicas e sobretudo no as deve tomar em excesso; No aconselhvel introduzir mudanas bruscas na dieta, nem dietas desequilibradas ou agressivas, nem comer em excesso verduras de folhas verdes; No aconselhvel realizar exerccios violentos, devido ao risco de hemorragias; No aconselhvel levar injeces intramusculares, devido ao risco de hematomas; No aconselhvel engravidar, pelo risco que a medicao pode colocar ao feto. Logo que suspeite que est grvida deve comunicar imediatamente ao seu mdico. pode tomar com

Que medicamentos Varfine/Sintrom?

No tome nenhum produto que no seja autorizado pelo seu mdico, o qual deve ser advertido que se encontra em tratamento anticoagulante oral. Existem alguns medicamentos de uso frequente que esto permitidos, como Paracetamol para as dores, Amoxicilina para as bronquites, etc., os quais pode tomar se o seu mdico concordar. muito importante consultar sempre o mdico antes de tomar qualquer nova medicao ou parar de tomar uma medicao existente.

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Organizao em Cuidados de Sade Primrios

Para que o acompanhamento da AO nos CSP seja feito com nveis de qualidade aceitveis, so necessrios requisitos estruturais e organizativos (no que diz respeito realizao de anlises e da consulta) e de formao. Por este facto, recomenda-se que sejam feitos acompanhamentos peridicos da qualidade clnica. necessrias e possveis alteraes da dose de anticoagulante ou, alternativamente, o doente contactado mais tarde via telefone, carta ou fax indicando os ajustes de dose necessrios, bem como a data da prxima consulta. Em alguns casos, o doente poder ser seguido num Centro de Sade ou consultrio, devendo neste caso deslocar-se a um laboratrio para realizao da anlise de INR e depois levar o resultado at ao seu mdico assistente para que sejam realizados os respectivos ajustes. Existem desvantagens bvias para o doente neste modelo de monitorizao, j que implica deslocaes frequentes ao Hospital ou Centro de Sade/Laboratrio, o que poder levar a uma alterao profunda da sua vida quotidiana. No pior dos casos, o doente poder ter de gastar regularmente um dia inteiro neste processo, perdendo dias de trabalho, de descanso ou outros compromissos. Adicionalmente, para alguns doentes, como os acamados ou os que vivem em localidades remotas, estas consultas regulares podem-se

Organizao da Consulta
O Profissional de Sade que realiza o controlo tem de ter as condies mnimas de espao e de tempo (pode ser suficiente uma consulta concertada de 10 minutos ou menos, caso o doente esteja dentro do intervalo teraputico). Devem-se utilizar fichas clnicas com a histria do doente. Sem estas difcil a realizao de acompanhamentos peridicos da qualidade clnica, assim como avaliar os controlos anteriores do doente. Nessas folhas, ir-se-o anotar em cada consulta, o valor do INR, a dose prescrita e a data do prximo controlo, assim como qualquer ocorrncia relacionada com a AO, como esquecimentos da toma da dose prescrita, administrao de medicamentos e acidentes trombticos ou hemorrgicos. recomendvel a manuteno da informao contnua dos doentes, j que estes requerem visitas ou internamento hospitalar, com alguma frequncia, e este deve poder conhecer a partir do prprio doente a sua situao clnica. Se se dispe de histria clnica informatizada, ou de um computador na consulta, existem programas informticos que facilitam o acompanhamento, j que incorporam uma base de dados de doentes com todos os resultados anteriores. Isso facilita a realizao de acompanhamentos peridicos da

Alternativas na monitorizao da teraputica com AVK

No modelo tradicional de controlo, os doentes submetidos a teraputica com AVK comparecem a uma consulta hospitalar onde feita a recolha de amostra de sangue venoso para determinao do valor de INR. Dependendo do modo como est organizada a consulta, o doente poder ter de aguardar pelo resultado para que lhe sejam dadas pessoalmente as recomendaes

qualidade clnica, proporciona, em cada controlo, uma folha informativa ao doente com a dose de cada dia at ao prximo controlo e, em alguns casos, ajuda o mdico na dose a prescrever em cada situao particular em funo do INR obtido e a histria clnica baseando-se numa prvia parametrizao do software pelo mdico responsvel.

Captao de doentes
A captao deve partir do prprio pessoal mdico dos CSP que oferecer a possibilidade de acompanhamento aos seus prprios doentes. Estes comunicam com a unidade de anticoagulao hospitalar, que lhes indicar que o seu tratamento comear a ser seguido no CSP com similar nvel de qualidade. Desta forma, a transferncia de doentes realiza-se de uma forma pautada. Ainda que no futuro todos os CSP ofeream esse servio, ser sempre necessrio a existncia das unidades de anticoagulao hospitalar para atender todos os casos que derivem dos CSP, e alguns doentes que prefiram continuar a ser seguidos nessas unidades.

tornar uma impossibilidade prtica. Existe ainda um nmero significativo de crianas a fazer AVK, para quem as consultas hospitalares, para alm de traumticas, afectam a sua escolaridade. Existem sistemas para a monitorizao do Tempo de Protrombina com sangue capilar atravs de tiras reactivas (o mais utilizado e com o qual se tem mais experincia o CoaguChek da Roche Diagnostics), que determina o INR de uma forma precisa em menos de 1 minuto, em qualquer momento, sem preparao prvia da amostra, permitindo tambm monitorizar no domiclio. As vantagens que apresenta o seu uso nos CSP so manifestas: menor traumatismo na extraco preservando o sistema venoso, maior acessibilidade e diminuio de problemas logsticos (flexibilidade de horrios), possibilidade de extraces/controlo ao domiclio, o doente realiza o seu controlo e obtm a sua indicao de dosificao mais rapidamente, elimina o transporte de amostras do centro de sade/posto de colheita ao laboratrio central, ajuda ao descongestionamento hospitalar e reduz custos para o SNS e para o doente.

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Auto-monitorizao do INR Transferncia de doentes para o Hospital

Para a unidade de anticoagulao hospitalar: O nmero crescente de doentes sujeitos a uma teraputica anticoagulante oral crnica leva a que muitos doentes optem hoje pelo autocontrolo do seu INR. Atravs desta modalidade de controlo, o doente, com formao adequada, possui o seu prprio aparelho, realizando os testes independentemente do tempo e local. O novo sistema CoaguChek XS, criado especialmente para uma utilizao fcil e segura pelo doente, permite ao doente determinar rapidamente o seu INR e ajustar, se necessrio com o auxlio do seu mdico, a dose de anticoagulante, diminuindo os riscos de ocorrncia de trombose ou hemorragia. Diversos estudos demonstraram que o autocontrolo superior monitorizao convencional, na reduo significativa deste risco, uma vez que o aumento da frequncia dos testes e maior envolvimento do doente, permite a maior permanncia do INR no intervalo teraputico. O estudo ACOA mostrou recentemente que o autocontrolo do INR atinge resultados superiores ao controlo convencional, independentemente da idade e nvel de escolaridade dos doentes.

Incio do tratamento: na maior parte dos casos, o incio ser efectuado durante o internamento do doente no hospital, devido necessidade de controlos frequentes. Em alguns casos (fibrilhao auricular crnica) o incio pode ser feito no ambulatrio dos CSP com atitude prudente do mdico; Doentes com contra-indicaes relativas ao AVK: avaliar-se- em cada caso a dificuldade para realizar o acompanhamento nos CSP; Mulheres que desejam engravidar; Doentes que iro ser submetidos a uma cirurgia maior programada: enviar 5 dias antes da interveno; Pequena cirurgia: avaliar-se- em cada caso a necessidade de suspender o AVK e, em caso de ser necessrio, transfere-se o doente; Exodontias em geral, no necessrio transferir, excepo de casos concretos; doentes que tenham sofrido anteriormente complicaes hemorrgicas ou trombticas ou que requeiram intervalos teraputicos elevados.

Para a urgncia hospitalar:

Suspeitas de complicaes hemorrgicas ou trombticas.

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