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    Valor pago: _______

    Data de entrega: _______


    Contribuinte nº______________________

    Nome_________________________________________________________________________________________

    Idade________Profissão______________________________________Estado Civil_______________________

    Naturalidade___________________________________________________________________________________

    Filho/a de_____________________________________________________________________________________

    e de___________________________________________________________________________________________

    Morada_______________________________________________________________________________________

    Localidade_____________________ Código Postal ________-________ há_______________ano(s)

    Cartão de Cidadão nº _________________________________________válido até________/________/_______

    OU

    Passaporte / Título Residência nº______________________________válido até_______/_________/_______

    Preencher o quadro seguinte se o agregado familiar for necessário ao documento que pretende
    NOME IDADE PARENTESCO ESTADO PROFISSÃO
    CIVIL

    Solicita um atestado para apresentação em: _____________________________________________________


    Comprovativo de: Agregado__ Residência__ Insuficiência Económica__ Prova de Vida__ União de facto__

    Contacto Telefónico: ___________________________________________________________________________

    Santo António da Charneca ___ _/_____/________

    Assinatura

    _______________________________________________

    Informação reservada aos Serviços da Junta

    Confirma-se que os elementos indicados são os constantes do Cartão de Cidadão/Bilhete de identidade/ Autorização de
    Residência/ Passaporte________

    A Funcionária____________ Guia de Receita nº___________


    TERMO DE RESPONSABILIDADE
    AS FALSAS DECLARAÇÕES SÃO PUNIDAS COM PENA DE PRISÃO ATÉ DOIS ANOS, OU
    PENA DE MULTA NOS TERMOS DO DISPOSTO PELO ART. 348º - A DO CÓDIGO PENAL.

    Confirmo que são verdadeiras as declarações prestadas pelo requerente

    Testemunha
    Nome_________________________________________________________________________________________

    Morada_______________________________________________________________________________________

    Cartão de Cidadão Nº___________________________válido até______/_____/__________

    Assinatura_________________________________________________

    Testemunha
    Nome_________________________________________________________________________________________

    Morada_______________________________________________________________________________________

    Cartão de Cidadão Nº___________________________válido até______/_____/__________

    Assinatura_________________________________________________

    JUNTAR OS DOCUMENTOS ASSINALADOS

    __Bilhete de identidade do requerente e das testemunhas (cidadãos recenseados na Freguesia e não familiares)

    __Autorização de Residência / Passaporte

    __Cartão de Contribuinte do Requerente

    __Cartão de Eleitor do requerente e testemunhas (cidadãos recenseados na Freguesia e não familiares)

    __Identificação do agregado familiar

    __Último recibo de vencimento

    __Comprovativo de reforma ou pensão do requerente e /ou agregado familiar

    __Cartão de identificação de pensionista ou reforma__OUTRO

    OBSERVAÇÔES:____________________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________________________________________

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