Atencao Saude Recem Nascido v4

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Atenção à Saúde do Recém-

Nascido Guia para os Profissionais de
Saúde
CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
2ª
edição
atualizad
a
Volume
Brasília – DF
2014
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Atenção à Saúde do Recém-Nascido

Guia para os Profissionais de Saúde
CUIDADOS COM
O RECÉM-NASCIDO PRÉ-
TERMO
29
edição
atualizad
a
Volume
4
Brasília – DF
2014
2011 Ministério da Saúde.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial –
Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.
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Tiragem: 24 edição atualizada – 2014 – 4.000 exemplares
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2. ed. atual. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
4 v. : il.
Conteúdo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenções comuns, icterícia e infecções. v. 3. Problemas respiratórios, cardiocirculatórios,
metabólicos, neurológicos, ortopédicos e dermatológicos. v. 4. Cuidados com o recém-nascido pré-termo.
ISBN 978-85-334-1982-7 obra
completa ISBN 978-85-334-1984-1
volume 4
1. Atenção à saúde. 2. Recém-nascido. I. Título.
CDU 613.95
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2014/0250
Títulos para indexação:

Em inglês: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 4 Care of the late-preterm infant
Em espanhol: Atención a la salud del recién nacido: guía para profesionales de la salud; v. 4 Cuidado con el recién nacido prematuro
SUMÁRIO
Apresentação________________________________________________________7
32____________________________________________________Controle Térmico 11
32.1 Conceitos e importância do controle térmico 11
32.2 Peculiaridades da termorregulação no feto e no RN 12
32.3 Mecanismos de perda de calor no período neonatal 13
32.4 Monitorização da temperatura 14
32.5 Hipotermia 14
32.6 Hipertermia 24
Referências 26
33 Atenção Humanizada
ao Recém-Nascido de Baixo Peso: Método Canguru 29
33.1 Conceito 30
33.2 Vantagens 31
33.3 Bases científicas do Método Canguru 31
33.4 Aplicação 32
33.5 Redes familiares – A participação dos irmãos e dos avós 36
33.6 Implantação 37
Referências 39
34__________________________________________________Nutrição Parenteral 43
34.1 Necessidades nutricionais do RN 43
34.2 Quando iniciar a alimentação parenteral 45
34.3 Composição da alimentação parenteral 46
34.4 Complicações da nutrição parenteral 57
Referências 59
35_____________________________________________________Nutrição Enteral 63
35.1 Objetivos 63
35.2 Desafios 63
35.3 Desenvolvimento do trato gastrointestinal 64
35.4 Digestão e absorção 65
35.5 Necessidades nutricionais 67
35.6 Leite, fórmulas e práticas alimentares 67
Referências 74
36_____________________________________Alimentação Após a Alta Hospitalar77
36.1 Ritmo ideal de crescimento do RN pré-termo78
36.2 Curvas de crescimento79
36.3 Necessidades nutricionais do RN pré-termo após a alta hospitalar80
36.4 Leite humano82
36.5 Principais nutrientes83
36.6 Uso de fórmulas lácteas infantis com concentração maior que a padrão87
36.7 Introdução dos alimentos complementares88
Referências 89
37______________________________________________Enterocolite Necrosante93
37.1 Epidemiologia93
37.2 Etiopatogenia93
37.3 Fatores de risco94
37.4 Diagnóstico, classificação de gravidade e tratamento94
37.5 Complicações98
37.6 Prevenção98
Referências 100
38_________________________________________Persistência do Canal Arterial103

38.1 Diagnóstico104
38.2 Tratamento105
Referências 109
39_________________________________________Retinopatia da Prematuridade111
39.1 Fisiopatologia111
39.2 Histórico e epidemiologia112
39.3 Classificação Internacional de ROP113
39.4 Evolução119
39.5 Diagnóstico120
39.6 Tratamento122
39.7 Manifestações oftalmológicas tardias124
39.8 Prevenção125
Referências 127
40_______________________________Acompanhamento Após a Alta Hospitalar131

40.1 Preparação para a alta hospitalar133
40.2 Consultas: periodicidade e condutas134
40.3 Vacinação138
40.4 Crescimento142
40.5 Alimentação144
40.6 Desenvolvimento144
Referências 151
Ficha Técnica dos Autores____________________________________________153
Apresentação
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da
qualidade da atenção à saúde prestada à gestante e ao recém-nascido, com o
objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil.
No ano de 2004, no âmbito da Presidência da República, foi firmado o ”Pacto pela

Redução da Mortalidade Materna e Neonatal”, com o objetivo de articular os atores
sociais mobiliza- dos em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e
crianças.
A redução da mortalidade neonatal foi assumida como uma das metas para a
redução das desigualdades regionais no País em 2009, sob a coordenação do
Ministério da Saúde. O objetivo traçado foi de reduzir em 5% as taxas de
mortalidade neonatal nas regiões da Amazônia Legal e do nordeste
brasileiro.
No cenário internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do

Desenvolvimento do Milênio, entre as quais está a redução da mortalidade de
crianças menores de 5 anos de idade, em dois terços, entre 1990 e 2015.
A taxa de mortalidade infantil (crianças menores de 1 ano) teve expressiva

queda nas úl- timas décadas no Brasil, graças às estratégias implementadas
pelo governo federal, como ações para diminuição da pobreza, ampliação da
cobertura da Estratégia Saúde da Família, ampliação das taxas de aleitamento
materno exclusivo, entre outras. O número de óbitos foi diminuído de 47,1 a
cada mil nascidos vivos em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010). Entretanto a
meta de garantir o direito à vida e à saúde a toda criança brasileira ainda não foi
alcançada, persistindo desigualdades regionais e sociais inaceitáveis.
Atualmente, a mortalidade neonatal é responsável por quase 70% das mortes

no primeiro ano de vida, e o cuidado adequado ao recém-nascido tem sido um
dos desafios para reduzir os índices de mortalidade infantil em nosso País.
Nesse sentido, o Ministério da Saúde, reconhecendo iniciativas e acúmulo de

experiências em estados e municípios, organizou uma grande estratégia, a fim de
qualificar as Redes de Atenção Materno-Infantil em todo país, com vistas à redução
das taxas, ainda elevadas, de morbimortalidade materna e infantil. Trata-se da
Rede Cegonha.
A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e

municípios, grada- tivamente, em todo o território nacional. Ela traz um conjunto
de iniciativas que envolvem mudanças no modelo de cuidado à gravidez, ao
parto/nascimento e a atenção integral à saúde da criança, com foco nos
primeiros dois anos e, em especial no período neonatal.
7
Nascido Guia para os
Profissionais de Saúde
M INISTÉRIO DA S AÚ D E
Baseia-se na articulação dos pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no

momen- to do parto, qualificação técnica das equipes de atenção primária e no
âmbito das maternidades, melhoria da ambiência dos serviços de saúde
(Unidades Básicas de Saúde – UBS e maternidades) e a ampliação de serviços e
profissionais visando estimular a prática do parto fisiológico, a humanização e
qualificação do cuidado ao parto e nascimento.
Assim, a Rede Cegonha se propõe garantir a todos os recém-nascidos boas

práticas de atenção, embasadas em evidências científicas e nos princípios de
humanização. Este processo se inicia, caso o RN nasça sem intercorrências, pelo
clampeamento tardio do cordão, sua colocação em contato pele a pele com a
mãe e o estímulo ao aleitamento materno ainda na primeira meia hora de vida.
Também é objetivo a disponibilidade de profissional capacitado para
reanimação neonatal em todo parto-nascimento, garantindo que o RN respire
no primeiro minuto de vida (o “minuto de ouro”). Finalmente, como prevê o
Estatu- to da Criança e do Adolescente (Lei Federal n° 8.069, de 13 de julho de
1990) e também a nova normativa nacional sobre cuidado neonatal, a Portaria
MS/GM n° 930, de 10 de maio de 2012: garantir ao RN em todas as Unidades
Neonatais brasileiras (públicas e privadas) o livre acesso de sua a mãe e de seu
pai, e a permanência de um desses a seu lado, durante todo o tempo de
internação, esteja ele em UTI Neonatal, UCI convencional ou UCI canguru. Ainda
dentro dos procedimentos que compõem a atenção integral neonatal, a
realização dos testes de triagem neonatal: pezinho (em grande parte do País
realizada na rede básica de saúde), olhinho e orelhinha, entre outras. Uma
observação importante que vai além do que ”deve ser feito”, diz respeito ao que
não precisa e não deve ser feito, ou seja, a necessidade de se evitar
procedimentos “de rotina” iatrogênicos, sem embasamento científico, que são
realizados de forma acrítica, há décadas, em muitos hospitais.
Na Rede Cegonha também constitui uma grande preocupação do Ministério da

Saúde a qualificação da puericultura do RN/lactente na atenção básica, mas, para
tal, é essencial uma chegada ágil e qualificada do RN para início de
acompanhamento. De nada valerá um enorme e caro esforço pela
sobrevivência neonatal intra-hospitalar, se os profissionais da unidade neonatal
não investirem em um adequado encaminhamento para a continuidade da
atenção neonatal, agora na atenção básica de saúde. Isso passa pelo contato
com a unidade básica de referência de cada RN, pela qualificação do
encaminhamento com cartas de encaminhamento que mais do que relatórios
de alta retrospectivos da atenção prestada, sejam orientadores do cuidado a
ser seguido pelos profissionais da Atenção Bá- sica, em relação àqueles agravos
que estejam afetando o RN (icterícia etc.). Nelas também é importante que sejam
pactuados os fluxos para encaminhamento pela unidade básica de RN que
demande reavaliação pela equipe neonatal, bem como o cronograma de segui-
mento/follow-up do RN de risco.
A presente publicação do Ministério da Saúde visa disponibilizar aos

profissionais de saúde o que há de mais atual na literatura científica para este
cuidado integral ao recém-nascido, acima pontuado. Em linguagem direta e
objetiva, o profissional de saúde irá encontrar, nos quatro volumes desta obra,
orientações baseadas em evidências científicas que possibilita- rão atenção
qualificada e segura ao recém-nascido sob o seu cuidado.
8
“Todo prematuro tem direito ao tratamento
estabelecido pela ciência, sem distinção de qualquer espécie,
seja de raça, cor, sexo, ou de outra natureza, origem nacional
ou social, riqueza, nascimento, ou qualquer outra condição.
Sendo assim, todo prematuro
tem o direito de ser cuidado por uma equipe
multidisciplinar capacitada a compreendê-lo, interagir com
ele e a tomar decisões harmônicas em seu benefício e em
prol de seu desenvolvimento.”
Artigo IV – Declaração Universal dos Direitos do Bebê Prematuro
Dr. Luís Alberto Mussa Tavares
Controle
Térmico 3
32.1 Conceitos e importância do controle térmico
A temperatura corporal é o resultado do balanço entre os mecanismos de

2
produção e de eliminação do calor. No RN, sobretudo no pré-termo, pode ocorrer
desequilíbrio desses mecanismos, com aumento nas perdas e limitação na
produção, conforme mostra o Quadro 1.
Quadro 1 – Desequilíbrio entre perda e produção de calor no RN pré-termo

Aumento da perda Diminuição da produção
• Maior área de superfície corporal • Menor estoque de gordura marron
• Epiderme não queratinizada • Menor resposta termogênica por
• Maior água extracelular (mais hipóxia, restrição do crescimento
evaporação) intrauterino e doenças
• Maior quantidade de tecido subcutâneo • Menor mobilização de
• Menor capacidade de noradrenalina e ácidos graxos
vasoconstrição cutânea livres
• Baixa temperatura ambiental • Consumo de O2 limitado por
problemas pulmonares
Fonte: SAS/MS.
A capacidade de manter constante a temperatura corporal quando a

temperatura ambiental varia (homeotermia) é limitada no RN, e o estresse do frio
ocorre quando a perda de calor excede a capacidade de produção.1,2
O controle térmico depende da idade gestacional e pós-natal, do peso de

nascimento e das condições clínicas do RN.
Quanto menor a idade gestacional e pós-natal e pior o estado

clínico do RN pré-termo, maior será a necessidade de suporte
térmico ambiental para mantê-lo normotérmico.
A hipotermia no RN prematuro é motivo de grande preocupação. Além de

ocorrer frequentemente, é fator de risco para pior prognóstico, aumentando a
morbidade e a mortalidade neonatais. Assim, estratégias que previnam a
perda de calor podem ter impacto na morbidade e mortalidade do RN,
especialmente do pré-termo, e podem melhorar seu prognóstico.3
Por outro lado, a hipertermia, apesar de muito menos frequente, também pode
ocorrer, e suas consequências serão comentadas mais adiante.
11
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
32.2 Peculiaridades da termorregulação no feto e no RN
O ambiente intrauterino é termoestável e o controle térmico fetal é dependente

da mãe. O feto tem taxa metabólica basal elevada e produz duas vezes mais
calor por unidade de peso corporal que o adulto. Assim, a temperatura fetal é
0,5 a 1oC maior que a da mãe, estabelecendo um gradiente que propicia a
transferência de calor do feto para o organismo materno.
O calor fetal é eliminado predominantemente (85%) pela circulação placentária.

Apenas 15% é eliminado pela pele fetal para o líquido amniótico e deste para a
parede uterina. Assim, o organismo materno é um reservatório de calor para o
feto. Por esse motivo, é importante alertar para algumas situações que podem
aumentar a temperatura materna e fetal no parto, como: trabalho de parto
prolongado, rotura prolongada de membranas, corioamnionite, infecção
urinária e anestesia peridural, enquanto que na cesariana pode haver
diminuição da temperatura materna e, consequentemente, do feto.4,6
Ao nascimento, a transição do ambiente intrauterino, com temperatura em

torno de 37,5o C, para o ambiente seco e frio da sala de parto, propicia
importante perda de calor por evaporação e por convecção. Se não houver
intervenção, a temperatura cutânea do RN diminui rapidamente, em torno de
0,3oC por minuto. Essa queda desencadeia resposta termorregulatória mediada
pelo sistema nervoso simpático com liberação de noradrenalina nas
terminações nervosas da gordura marrom, com liberação do hormônio
estimulante da tireoide. Os hormônios tireoidianos, especialmente a triiodotironina
(T3), atuam de forma sinérgica com a noradrenalina promovendo a oxidação de
ácidos graxos livres e o aumento de uma proteína designada termogenina,
resultando em produção de calor, porém com grande consumo de energia.1,4,7
A termogênese química é o principal mecanismo de

produção de calor no RN.1,3,4
A gordura marrom deposita-se em alguns locais específicos, como tecido

subcutâneo nu- cal, mediastino, axilas e regiões interescapular, perivertebral e
perirrenal. É altamente vascularizada (por isso sua coloração escura) e, embora
esteja presente em fetos de 25 semanas de gestação, sua atividade metabólica é
muito reduzida antes de 32 semanas de gestação.1,4
A termogênese química é fortemente influenciada pelo grau de oxigenação e está

bastante diminuída em RNs pequenos para a idade gestacional.
Além da prematuridade, a hipóxia e a restrição do crescimento
12
Controle Térmico 32
intrauterino são condições que comprometem a termogênese
CAPÍTULO
neonatal e aumentam o risco de hipotermia. 4
13
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
32.3 Mecanismos de perda de calor no período neonatal
São quatro as possíveis maneiras de perda de calor pelo RN: evaporação,

radiação, convec- ção e condução.
32.3.1 Evaporação
Corresponde à perda insensível de água pela pele.
É a principal forma de perda de calor em RNs prematuros,

especialmente ao nascimento e nos primeiros dias de vida, sendo
inversamente proporcional às idades gestacional e pós-natal.
As principais causas dessa perda são cobertas molhadas, baixa umidade do

ambiente, ar inspirado, especialmente em crianças em berços aquecidos.
32.3.2 Radiação
Trata-se da perda de calor do RN para objetos ou superfícies mais frias que não
estão em contato com ele.
A principal causa dessa perda é a grande área da pele exposta a ambiente frio,
o que pode ocorrer no RN despido em incubadora, que perde calor para as
paredes da mesma.
A utilização de incubadoras de parede dupla para RN pré-termo pequeno

minimiza este efeito. É por este mecanismo que os berços aquecidos fornecem
calor aos bebês.
32.3.3 Convecção
Forma pela qual ocorre perda de calor da pele do RN para o ar ao seu redor.
O principal fator desencadeante dessa perda é o fluxo de ar frio na pele ou mucosas.
A manutenção das portinholas das incubadoras fechadas, assim como a lateral

dos berços aquecidos levantadas, são importantes métodos de prevenção
deste tipo de perda de calor.
32.3.4 Condução
Trata-se da perda de calor do RN para a superfície fria em contato com ele.
14
Geralmente essa perda é pequena, pois os RNs são colocados em superfícies
CAPÍTULO
aquecidas.
15
M INISTÉRIO DA S
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32.4 Monitorização da temperatura
A temperatura do RN está em constante interação com a do ambiente e, portanto,

em constante mudança. Por esse motivo, precisa ser avaliada com frequência e
preferencialmente de forma contínua. A temperatura central pode ser obtida de
forma intermitente por via axilar (preferencialmente com termômetro digital)
ou contínua por meio de sensor abdominal. A temperatura periférica pode ser
aferida nos membros, mais comumente nos pés.
Não se recomenda a avaliação da temperatura retal, pois sua

aferição tem risco de lesão de mucosa, não permite avaliação contínua
e varia conforme a profundidade de inserção do termômetro e
presença de evacuação.4,5
Como a pele do abdome não apresenta vasoconstrição, a temperatura da pele

sobre o fígado tem sido bastante utilizada como indicador da temperatura central.
Nesse caso, coloca-se o sensor na linha média da porção superior do abdome,
estando o RN em posição supina. Outra opção é colocar o sensor no dorso do
RN, na região escapular.
A medida isolada da temperatura indica se o RN está mantendo ou não o calor

do corpo, mas não permite saber o gasto energético para tal. A monitorização
contínua da temperatura central e da periférica pode detectar o estresse do frio
antes que ocorra diminuição da temperatura central, pois a temperatura periférica
diminui primeiro, aumentando a diferença entre elas, que normalmente varia de 0,5
a 1,0oC. Diferença superior a 2oC geralmente é devida ao estresse do frio, mas pode
ocorrer na hipovolemia (associada a outros sinais de alteração hemodinâmica), e
também pode refletir aumento na temperatura central no RN séptico.4,5,8
32.5 Hipotermia
32.5.1 Definição
A Organização Mundial da Saúde9 define como faixa de normalidade a

temperatura do RN de 36,5 a 37°C e classifica a hipotermia conforme a
gravidade:
•Potencial estresse do frio (hipotermia leve): temperatura entre

36,0 e 36,4°C.
• Hipotermia moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9°C.
•Hipotermia grave: temperatura menor que 32,0°C.
16
CAPÍTULO
32.5.2 Fatores de risco
Os fatores de risco para hipotermia podem ser agrupados em duas categorias:
Fatores do RN: 4,10

• Idade gestacional.
• Peso de nascimento.
• Asfixia.
• Sepse.
• Outras
doenças.
Fatores
ambientais:
• Baixa temperatura na sala de parto.
• Transporte neonatal.
• Controle inadequado do ambiente térmico.
A Organização Mundial da Saúde recomenda que todos os RNs sejam mantidos
em temperatura ambiental de no mínimo 25oC.9
32.5.3 Quadro clínico
As manifestações clínicas da hipotermia são inespecíficas, incluindo, entre outras:
• Sucção débil.
• Hipotonia.
• Letargia.
• Taquipneia ou apneia.
• Taquicardia ou bradicardia.
• Tremores.
• Quedas na saturação de O2.
• Acidose.
• Vasoconstrição
• Pele com coloração vermelho brilhante (falha na
dissociação da oxihemoglobina).
• Edema ou esclerema (devido à alteração na permeabilidade capilar).
A hipotermia leva à diminuição da produção de surfactante e ao aumento do
consumo de oxigênio, e causa depleção das reservas calóricas, contribuindo
para o desenvolvimento ou agravamento de insuficiência respiratória. Na
hipotermia grave pode ocorrer hipotensão, bradicardia, respiração irregular,
diminuição de atividade, sucção débil, diminuição de reflexos, náuseas e vômitos,
acidose metabólica, hipoglicemia, hipercalemia, azotemia, oligúria e, algumas
17
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
vezes, sangramento generalizado, hemorragia pulmonar e óbito. No Quadro 2,
estão apresentadas as principais repercussões físicas da hipotermia. 2,7
18
CAPÍTULO
Quadro 2 – Repercussões clínicas da hipotermia no RN

Alterações fisiológicas:
• Diminuição da produção de surfactante
• Aumento no consumo de oxigênio
• Acidose metabólica
• Hipoglicemia
• Diminuição do débito cardíaco
• Aumento na resistência vascular periférica
Alterações se mantida por períodos prolongados:
• Dificuldade na adaptação à vida extrauterina
• Hipóxia
• Desconforto respiratório
• Dificuldade em ganhar peso
• Distúrbio de coagulação
• Insuficiência renal
• Enterocolite necrosante
• Hemorragia peri-intraventricular
• Morte
Fonte: SAS/MS.
Dois grupos de RNs merecem especial atenção devido à maior frequência de

hipotermia na admissão e sua associação com óbito: RNs prematuros muito
pequenos e os nascidos fora do serviço e submetidos a transporte.4,11
Hipotermia logo após o nascimento ocorre em pelo menos 25% dos RNs
prematuros de baixo peso e atinge cerca de 50% dos RNs prematuros de muito
baixo peso e dos menores de 34 semanas de idade gestacional.3 No estudo
multicêntrico EPICure, temperatura inferior a 35°C na admissão em UTI
neonatal ocorreu, respectivamente, em 58%, 43% e 30% dos RNs prematuros
com 23, 24 e 25 semanas de idade gestacional. A baixa temperatura na
admissão é fator de risco para óbito.5,11,12 A importância da temperatura
corporal como indicador de prognóstico é evidenciada pela inclusão da
temperatura como um dos itens de avaliação nos escores de risco neonatal, seja o
CRIB – Clinical Risk Index for Babies, ou o SNAPPE – Score for Neonatal Acute
Physiology – Perinatal Extension.2
32.5.4 Tratamento
O reaquecimento pode ser feito por meio de calor radiante ou incubadora, e de

forma rápida ou gradual, não havendo evidências de que um método seja
melhor que o outro. O importante é reaquecer o RN de forma cuidadosa e sob
monitorização, com medida da temperatura a cada 15 minutos após cada
19
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
aumento de temperatura na incubadora ou no berço de calor radiante.
20
CAPÍTULO
A tendência atual é aquecer o RN hipotérmico utilizando fonte de calor

radiante, tendo como segunda opção o aumento gradativo da temperatura da
incubadora, ajustando-a em 1 a 2°C acima da temperatura do RN, seguindo-se
com aumento de 1°C por hora até que haja normalização da temperatura do
RN.
O reaquecimento não monitorizado pode levar a complicações como

hipertermia, apneia, hipotensão e convulsões.
32.5.5 Prevenção
Todos os esforços devem ser feitos no sentido de prevenir a hipotermia, o que

pode ser feito adotando-se várias medidas, geralmente simples, ao nascimento,
no transporte e na unidade neonatal.
32.5.5.1 Ao nascimento
Os cuidados de rotina incluem:
• Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 26°C.

• Ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento e preaquecer os campos.
• Recepcionar o RN em campos aquecidos e colocá-lo sob calor radiante.
• Secar e remover os campos úmidos.
É desejável que no final da assistência em sala de parto a temperatura axilar do

RN esteja em torno de 36,5oC.13 Entretanto, apenas com os cuidados rotineiros o
risco de hipotermia é elevado nos RN de muito baixo peso. Nesses casos, são
necessárias intervenções adicionais para prevenir a perda de calor, que
englobam duas categorias: barreiras contra perda de calor e fonte externa de
calor.13
Barreiras contra perda de calor
São várias as barreiras que se podem criar, devendo ser considerados:
• Uso de gorro de algodão: é bastante útil, pois a cabeça corresponde a

grande área de su- perfície corporal para perda de calor. Para ser eficaz, deve ser
de algodão, pois quando con- feccionado com outros materiais (malha, algodão
ortopédico, lã), não se mostrou benéfico.3
• Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou poliuretano:
21
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
envolver o RN prematuro em filme plástico utilizado em RN pré-termo reduz a
perda evaporativa da pele e propicia temperatura mais elevada à admissão em
RN pré-termo com idade gestacional
22
CAPÍTULO
menor que 32 semanas. Os riscos dessa intervenção estão relacionados à

hipertermia, lesão e alteração da colonização de pele, o que precisa ser mais
bem estudado.3
• Uso de saco plástico: é a intervenção mais estudada e que apresenta

resultados mais satis- fatórios. É recomendada pelo Programa de Reanimação
Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria em conjunto com a Academia
Americana de Pediatria, desde 2006, para todo RN prematuro menor que 1.500
g de peso ao nascer. O RN deve ser colocado dentro de saco plástico de
polietileno (30 x 50 cm) envolvendo todo o corpo até a altura do pesco- ço,
imediatamente após ser colocado sob fonte de calor radiante, sem ser secado
e antes de serem iniciados os procedimentos de reanimação.13 Vários
estudos randomizados, com RN prematuros menores que 30 semanas,
evidenciaram que o uso de saco plástico proporciona maior temperatura na
admissão na unidade neonatal e diminui o risco de hipotermia. A cada 3 a 4
RNs prematuros submetidos a essa intervenção evita-se um caso de hipotermia,
sendo o benefício significativo nos menores que 28 semanas. 4,6,13 O saco
plástico tem sido utilizado para RNs prematuros menores que 1.500 g.
Fonte externa de calor
• Uso de colchão térmico: este artefato não é facilmente disponível no Brasil.

Seu uso tem se mostrado benéfico para RNs prematuros de muito baixo peso,
mas há necessidade de mais estudos para confirmar a efetividade e a
segurança dessa fonte de calor, principalmente quanto ao risco de
hipertermia e queimaduras.3,4,6,14
• Contato pele a pele: iniciado logo após o nascimento, é uma prática

benéfica para RNs sadios, porém pouco estudada em RNs prematuros.
Favorece a amamentação e o vínculo mãe-filho e promove liberação de
ocitocina materna, que produz aumento na temperatura da pele materna,
funcionando como fonte de calor para o RN. Em RNs prematuros com peso de
nascimento acima de 1.200 g e em boas condições de vitalidade,
documentou-se que o contato pele a pele diminui o risco de hipotermia nas
primeiras horas de vida, sem efeitos adversos.4,6
Na prática diária, no nascimento do RN prematuro de muito baixo

peso, além do controle da temperatura ambiente, as medidas para
fornecer calor ou diminuir a sua perda têm sido usadas de forma
associada, como por exemplo, o uso de saco plástico e de gorro ou,
se o RN estiver mais estável, gorro e contato pele a pele.
23
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
32.5.5.2 Controle térmico durante o transporte
O transporte do RN deve ser realizado em incubadora de transporte

previamente aquecida. Mesmo assim, pode haver perda de calor por
radiação, especialmente em clima frio. As alternativas para diminuir essa perda
incluem: cobrir a incubadora, usar colchão aquecido e manter o RN prematuro
no saco plástico. Nos pacientes em ventilação mecânica, recomenda-se aquecer
e umidificar os gases do ventilador, para evitar perda de calor pelo trato
respiratório.2,4,5
No caso do transporte de um serviço para outro, o RN prematuro deve estar

normotérmico antes de ser transportado e sua temperatura deve ser
monitorizada durante o transporte. Para mais detalhes sobre transporte, ver
Capítulo 8 – volume 1 desta obra.
32.5.5.3 Cuidados térmicos na unidade neonatal
A temperatura de admissão dos RNs prematuros na unidade neonatal deve ser

de pelo menos 36°C. As primeiras 12 horas de vida são críticas na estabilização
térmica do RN pré-termo, pois, nesse período, geralmente vários
procedimentos e manipulações são ne- cessários.
Todo RN deve ser mantido em ambiente de termoneutralidade, ou

seja, na faixa de temperatura ambiental na qual a taxa metabólica é
mínima e a temperatura corporal é mantida sem alteração na
produção ou perda de calor.
Para RN a termo, o ambiente termoneutro nas primeiras horas de vida situa-se

entre 32– 34oC, mas a faixa de termoneutralidade varia em função do peso de
nascimento e das idades gestacional e pós-natal, atingindo 35oC ou mais para
RNs prematuros de muito baixo peso nos primeiros dias de vida, conforme
mostra a Tabela 1, elaborada com base nos dados de Scopes e Ahmed.15
Tabela 1 – Faixas de ambiente termoneutro nas primeiras semanas de vida, conforme peso
de nascimento, idade gestacional e pós-natal
Peso ao nascer e idade gestacional
<1.500 g 1.500 – 2.499 ≥ 2.500 g
< 34 sem g ≥ 37 sem
34 – 36 sem
1o dia de vida 33,5 a ≥ 35o 32 a 34o 31 a 34o
2o dia de vida 33 a 35o
31,5 a 33,5 o
30,5 a 33,5o
3o dia de vida 33 a 34o
31,2 a 33,4 o
30,1 a 33,2o
24
4o dia de vida 33 a 34o 31 a 33,2o CAPÍTULO 29,8 a 32,8o
5 – 14 dias de vida 33 a 34o 31 a 33o 29 a 32,5o
Fonte: PNI/MS.
25
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Vários recursos podem ser usados para obter o ambiente de

termoneutralidade, destacando-se: incubadora e berço aquecido.
Incubadora
RNs prematuros que necessitam de cuidados intensivos rotineiramente são

mantidos des- pidos em incubadoras para facilitar o acesso a eles, a monitorização
e os cuidados. Entretan- to, essa condição compromete a homeostasia térmica,
aumentando a perda de calor nesses RNs. Assim, logo que estáveis, os RNs
prematuros devem ser vestidos.
Na incubadora, o ar é aquecido por convecção forçada, ou seja, pela circulação de ar

quente em alta velocidade, mantendo o ambiente estável. Entretanto a
temperatura interna da incubadora altera-se cada vez que as portinholas são
abertas, por isso devem-se abri-las o mínimo possível.
A temperatura da incubadora é autocontrolada de duas formas:4,5

• Pela temperatura do ar, mantendo o ambiente térmico estável.
•Por sensor de temperatura cutânea abdominal, que permite o
ajuste automático do calor gerado pela incubadora para
manter constante a temperatura do RN.
Mesmo com o uso de incubadora, pode ser difícil estabilizar a temperatura dos
RNs prematuros, especialmente os muito pequenos, para os quais alguns
tipos de incubadoras são mais adequados.
Os tipos de incubadoras são os seguintes:
• Incubadora de parede simples: a temperatura da parede da incubadora é

2 a 4°C menor que a temperatura do ar em seu interior, propiciando perda de
calor por radiação. Para minimizar essa perda, nos pequenos RNs prematuros,
recomenda-se o uso de incubadora de dupla parede.
• Incubadora de parede dupla: a parede interna rodeada por ar quente

diminui a perda de calor por radiação. É um equipamento útil no transporte e
nos cuidados aos RNs prematuros de muito baixo peso. Propicia melhor
estabilidade térmica, com menor perda e necessidade de produção de calor e
menor consumo de oxigênio pelo RN, em comparação com a incubadora de
parede simples, mas não influencia no prognóstico do RN prematuro.
• Incubadora umidificada: as incubadoras modernas têm sofisticados

sistemas de vapori- zação, que podem proporcionar temperatura e
26
umidificação elevadas, sem condensação CAPÍTULO
27
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
de água (o que aumenta o risco de infecção). É a melhor opção para RNs

prematuros extremos, que geralmente necessitam de temperatura ambiental
elevada (36°C ou mais) e, se a umidade relativa do ar for baixa, apresentam
grande perda transepidérmica de água.
Para diminuir a perda evaporativa e a instabilidade térmica, melhorar o balanço

hidroeletro- lítico e manter a integridade da pele, recomenda-se que os RNs
pré-termo menores que 30 semanas de idade gestacional e os menores que
1.000 g sejam mantidos em incubadoras com alto grau de umidificação durante
as primeiras semanas de vida.
Deve-se iniciar mantendo-se a umidade relativa em torno de 80% na

primeira semana e reduzindo-a gradualmente durante a segunda
semana conforme estabilidade no controle térmico do RN prematuro.
Ainda não há consenso quanto ao nível ideal de umidificação; o efeito de

diferentes graus de umidificação na morbimortalidade do RN prematuro está
em estudo.
Calor radiante (berço aquecido)2,4,10
É geralmente utilizado para recepção do RN prematuro na unidade e também para

realiza- ção de procedimentos. Durante a realização de procedimentos, é
importante monitorizar a temperatura do RN, pois ele fica coberto com campos
estéreis e, assim, o calor radiante pode não atingir sua pele.
O berço aquecido emite energia infravermelha, facilmente absorvida pela pele e

transfor- mada em calor. A temperatura é mantida pelo calor radiante, que
provoca aumento da perda transepidérmica de água, o que deve ser previsto no
balanço hídrico do RN. Cobrir o RN com campo aquecido ou cobertor plástico
ajuda a minimizar esse problema.
Berço aquecido ou incubadora: qual o melhor?4,10
A taxa metabólica basal do RN prematuro é maior no berço aquecido que na

incubadora, mas não existe estudo que mostre diferenças dessas intervenções
quanto ao prognóstico.
Estudo randomizado com RN pré-termo menor que 33 semanas mostrou

que o berço aquecido (comparado com a incubadora umidificada de dupla
parede) promoveu aquecimento mais rápido nas primeiras horas de vida e
menor incidência de hipotermia no primeiro dia, mas houve necessidade de
28
maior oferta hídrica nos primeiros dias de vida. O ganhoCde peso e o tempo
APÍTULO
de internação não diferiram. 16
Em revisão sistemática da literatura sobre os efeitos do berço aquecido versus

incubadora no balanço hidroeletrolítico, na morbidade e na mortalidade de RNs
prematuros, a única
29
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
diferença foi a maior perda insensível de água no berço aquecido, 0,94 mL/kg/h, o
que deve ser considerado no balanço hídrico diário. Nessa revisão, não se obteve
evidência suficiente para recomendar a melhor prática.17
Embora não haja consenso, na maioria das unidades neonatais o uso de

incubadora na assistência inicial aos RNs prematuros de muito baixo peso é
uma prática rotineira.
Quando transferir a criança para o berço comum
É importante que o profissional saiba reconhecer o momento mais apropriado para

a trans- ferência do RN prematuro da incubadora para o berço comum, sem
risco de aumentar o gasto energético para manter a temperatura, o que
compromete a evolução ponderal e retarda a alta hospitalar. Não há critérios
estabelecidos para essa transição, que geralmente ocorre com base na experiência
da equipe. Tem sido adotado, em alguns serviços, o critério arbitrário do peso em
torno de 1.700 g. Entretanto não há evidência de que esse peso seja o ideal, e
deve-se considerar que a estabilidade térmica do RN prematuro depende de
vá- rios fatores: grau de prematuridade, idade pós-natal, peso de nascimento e sua
adequação para a idade gestacional. É importante que esse procedimento seja
feito de forma gradual, o que inclui vestir a criança, colocar gorro e reduzir
progressivamente a temperatura da incubadora. Se o RN prematuro mantiver
estabilidade térmica, poderá ser colocado em berço comum.
Outros cuidados no controle térmico do RN prematuro1,2,4,5,10
• Manutenção da integridade da pele. A fragilidade da pele dos RNs

prematuros favorece lesões que resultam em aumento da perda insensível de
água e do risco de infecção. Manter a integridade da pele é importante e
adesivos devem ser mantidos o menor tempo possível. Cobrir a pele com
películas adesivas transparentes reduz a perda insensível de água, mas pode
causar lesões.
O uso de emolientes melhora as condições da pele do RN prematuro, porém
aumenta o risco de infecção por estafilococos coagulase negativo e, por isso,
não é recomendado.
• Cuidado na assistência ventilatória. Adequada umidificação e
aquecimento da mistura gasosa (de 35 a 38°C) são necessários para reduzir a
perda evaporativa de calor por meio do trato respiratório de RNs prematuros
sob ventilação mecânica.
• Fototerapia. A preocupação com a fototerapia relaciona-se ao risco de

aquecimento excessivo e ao aumento da perda transepidérmica de água. Os
30
aparelhos de fototerapia modernos produzem pouco calor, mas, mesmo assim,
CAPÍTULO
pode ser necessário reduzir a temperatura da incubadora para evitar
aumento da temperatura corporal do RN pré-termo. O efeito da fototerapia na
perda transepidérmica de água é variável e controverso. Recomenda-se que o
balanço hídrico seja monitorado individualmente e ajustado, se necessário.
31
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
• Posição Canguru. Foi proposta na década de 70 como uma alternativa aos

cuidados tradi- cionais para RNs de baixo peso estáveis. Visa mantê-los
aquecidos (sem usar incubadora), favorecer a amamentação e o vínculo mãe-
filho e diminuir o tempo de internação. Tem sido utilizado com bons
resultados no Brasil. Mais informações sobre o Método Canguru podem ser
encontradas no Capítulo 33 – volume 4 desta obra.
• Preaquecimento dos fluidos para infusão intravenosa, especialmente se o

volume for grande, como na exsanguineotransfusão e na expansão com
soro fisiológico.1
• Cuidados em berço comum. Uma proposta em estudo, mas ainda sem

evidências suficientes para ser recomendada, é o cuidado do RN prematuro
em berço comum, associado com intervenções adicionais para manter a
homeostasia térmica, tais como colocar roupa no RN, uso de colchão térmico e
de cobertor e aumento da temperatura ambiental da unidade. As vantagens
dessa proposta seriam menor custo, mais fácil acesso para a equipe de
cuidadores e também para os familiares, propiciando percepções e sentimen-
tos mais positivos nas mães. A desvantagem seria o aumento de risco de
infecção devido à maior manipulação. Os potenciais benefícios e riscos dessa
proposta precisam ser mais bem investigados em novos estudos, antes
que seu uso seja recomendado.4
Recomendações práticas nos cuidados neonatais
As seguintes recomendações são importantes para o controle

térmico do RN prematuro:
• O exame físico do RN prematuro deve ser realizado sob fonte de calor

radiante e, se o exame for demorado, um sensor de temperatura deve ser
colocado na pele para moni- torização.
• A utilização de gorros é útil para reduzir a perda de calor pela cabeça.
• Deve-se transportar o RN em incubadora aquecida e realizar procedimentos

em berço de calor radiante.
• Na UTI manter o RN prematuro na incubadora, em ambiente termoneutro.

Nas unidades que adotam o Método Canguru, este deve ser estimulado.
• RN prematuros estáveis devem ser vestidos, exceto quando estiverem em contato pele
a pele.
32
Há uma série de procedimentos que podem ser adotados ao nascimento para
CAPÍTULO
prevenir a perda de calor. Referidos como corrente quente, envolvem dez
passos, listados a seguir: 8
33
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
• Aquecimento da sala de parto (temperatura ambiental de 26oC).

• Secagem do RN. RNs prematuros com menos de 1.500 g de peso ao
nascer: não secar e colocar em saco de polietileno, que só será retirado
na unidade neonatal.
• Contato pele a pele (a depender da idade gestacional e da vitalidade do RN).
• Aleitamento materno (a depender da idade gestacional e da vitalidade do RN).
• Adiamento do banho e da pesagem.
• Uso de roupas e colchão aquecidos.
• Manutenção da mãe e do bebê juntos.
• Transporte com aquecimento.
• Ressuscitação com aquecimento.
• Treinamento e consciência da equipe de cuidadores: é fundamental.
32.6 Hipertermia
Esta condição não é frequente em RNs prematuros, mas são importantes os

riscos da expo- sição fetal à febre materna e a associação entre hipertermia
fetal/neonatal e lesão cerebral.
32.6.1 Definição, causas e peculiaridades3,4,10
Hipertermia é definida como temperatura corporal acima de
37,5o C. As causas podem ser distribuídas em três grupos:
•Condições associadas com febre materna: anestesia

peridural, corioamnionite, infecção urinária.
•Condições do RN: infecção, desidratação, disfunção do sistema
nervoso central, medicações.
•Condições ambientais propiciando superaquecimento:
ambiente muito quente, falha no servo-controle do berço ou da
incubadora, ou falha dos alarmes.
Na hipertermia de causa ambiental, o RN encontra-se menos ativo, com

vasodilatação cutâ- nea, postura em extensão e com temperaturas central e
periférica iguais. RNs prematuros são capazes de responder ao estresse do
calor.
Na sepse a vasoconstrição é frequente e as extremidades são, em geral, 2 a

3°C mais frias que o tronco. RN com sepse, meningite ou pneumonia podem
apresentar temperatura acima de 38oC, porém é comum a ausência de febre,
34
especialmente nos RNs prematuros com quadro infeccioso,CAPÍTULO
em que é mais
comum a hipotermia.
35
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
No RN a termo ou prematuro tardio em aleitamento materno

exclusivo, a febre pode ser sintoma de desidratação
hipernatrêmica causada pela
ingestão insuficiente de leite, devido a dificuldades no aleitamento
materno. A desidratação pode ocorrer nos primeiros dias de vida
ou nas primeiras semanas após a alta hospitalar.
Importante: esse problema pode ser prevenido com a devida
atenção e suporte ao aleitamento materno.
Nesses casos, com a reidratação do RN a febre desaparece. Outros sinais e

sintomas geralmente presentes são perda acentuada de peso, icterícia e
sucção inadequada. Quando o diagnóstico é tardio e o quadro é grave, pode
haver insuficiência renal, aumento das enzimas hepáticas, coagulação
intravascular disseminada, convulsões e, inclusive, levar à morte.18
O tratamento da hipertermia deve incluir intervenção sobre o problema de base

desencadeante do quadro.
32.6.2 Efeitos adversos3,4,19,20
O cérebro é bastante sensível a alterações térmicas. O aumento na

temperatura corporal nos primeiros 15 minutos após um episódio isquêmico
piora a lesão cerebral na fase de reperfusão pós-isquemia.
Os possíveis mecanismos relacionados com esse efeito incluem liberação de

radicais livres e de neurotransmissores excitatórios, como o glutamato,
disfunção da barreira hematoen- cefálica e aceleração do processo de
proteólise.
A hipertermia pode ocorrer espontaneamente no RN, durante a fase de reperfusão pós-

-isquemia cerebral.
32.6.3 Efeitos da febre materna no feto e RN20
A febre materna no momento do parto está associada a maior ocorrência de

depressão neonatal, convulsão e pior prognóstico neonatal, incluindo aumento
no risco de encefalo- patia e paralisia cerebral de causa não explicada.
Até o momento, não há recomendação específica para a assistência imediata

aos RNs que apresentam temperatura elevada ao nascimento.
36
CAPÍTULO
Referências
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AÚ D E
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39
Atenção Humanizada ao Recém-Nascido
de Baixo Peso: Método Canguru 3
A Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru é
uma política de saúde instituída pelo Ministério da Saúde no contexto da
humanização da assistência neonatal. É regulamentada por norma técnica
3
lançada em dezembro de 1999, publicada em 5 de julho de 2000 pela Portaria
Ministerial n° 693 e atualizada pela Portaria MS/GM nº 1.683, de 12 de julho de
2007.1
O Método Canguru é uma tecnologia que vem mudando o paradigma da

assistência neonatal no Brasil porque amplia os cuidados prestados ao bebê e
agrega a necessidade de uma atenção voltada para os pais, irmãos, avós e
redes de apoio familiar e social. Essa abrangência deriva da compreensão de
que:
O sucesso do tratamento de um RN internado em UTI neonatal não é

determinado apenas pela sua sobrevivência e alta hospitalar, mas
também pela construção de vínculos que irão garantir a continuidade
do aleitamento materno (AM) e dos cuidados após a alta.
Todos os anos nascem no mundo 20 milhões de RNs de baixo peso, muitos em

consequência de partos prematuros. Isso contribui de maneira substancial para a
elevada taxa de mortalidade neonatal ainda existente em várias regiões,
principalmente nos países pobres.2
Tal fato configura importante problema de saúde pública, sobretudo para os

países em desenvolvimento, refletido no alto percentual de abandono e altas
taxas de morbimortalidade neonatal e materna.3
Nesse cenário, as ações visando à ampliação, à organização e à qualificação da

assistência materna e neonatal passaram a integrar, desde o final da década de
90, a agenda de polí- ticas prioritárias nos diferentes âmbitos de gestão do
sistema de saúde brasileiro. Especi- ficamente em relação ao cuidado ao RN de
risco, as estratégias visando garantir estrutura adequada na sala de parto e nas
unidades intermediárias ou intensivas devem ser, necessariamente,
acompanhadas pela garantia de práticas assistenciais reconhecidas por sua
maior efetividade não apenas na redução da mortalidade, mas também em
desfechos que garantam boa qualidade de vida aos bebês egressos do cuidado
intensivo neonatal.
29
A implantação do Método Canguru também deve ser entendida no contexto da
humaniza- ção como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas
as instâncias do SUS.
30
Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso: Método Canguru
33 CAPÍTULO
Humanizar é ofertar atendimento de boa qualidade, articulando os

avanços tecnológicos com acolhimento, melhoria dos ambientes de
cuidado dos pacientes e das condições de trabalho dos profissionais. 4
33.1 Conceito
Método Canguru é um tipo de assistência neonatal que implica contato pele a

pele o mais cedo possível entre os pais e o RN, de forma crescente e pelo
tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, promovendo
autonomia e competência parental a partir do suporte da equipe, da interação
familiar e de redes sociais.3
A prática do Método Canguru envolve, portanto, a equipe de saúde, o bebê, o

pai, a mãe, os irmãos, os avós e as redes de apoio familiar e social. Todos esses
sujeitos e suas relações estão em jogo na dinâmica do cuidado humanizado.
Destacam-se como pilares do Método:

• Acolhimento ao bebê e à sua família.
• Respeito às individualidades.
• Promoção de vínculos.
• Envolvimento da mãe nos cuidados do bebê.
• Estímulo e suporte para o AM.
• Construção de redes de suporte.
É por toda essa abrangência e complexidade que o Método Canguru não pode
ser confun- dido nem considerado como sinônimo de posição canguru.
A compreensão dessa diferença é fundamental. A prática do Método Canguru

não visa apenas ao contato pele a pele, o qual pode, até mesmo, ser utilizado
de forma mecânica como mais uma técnica, entre outras tantas, no dia a dia das
Unidades Neonatais. A posição canguru, no Brasil, de acordo com a Norma do
Ministério da Saúde, é utilizada como parte do Método.
Colocar o RN em posição canguru consiste em mantê-lo com o mínimo de roupa

possível para favorecer o contato pele a pele com a mãe ou com o pai, que devem,
portanto, estar com o tórax descoberto. Recomenda-se, para o bebê, apenas o
uso de fraldas. Em regiões mais frias, podem também ser utilizados luvas,
meias e gorro. O bebê é colocado contra o peito, em decúbito prono na
posição vertical.3
Após a organização da postura, podem ser utilizadas faixas de diversos modelos e

inclusive a própria roupa da mãe ou do pai. As diversas possibilidades devem ser
utilizadas de acordo com a cultura local e com o clima. Em regiões muito quentes,
31
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
recomenda-se que a faixa seja de malha leve, que pode funcionar como blusa, se
a mãe se sentir à vontade. Em regiões
32
33 CAPÍTULO
mais frias, é necessário que seja utilizado agasalho ou cobertor sobre a faixa.
Lembrar que a temperatura da mãe se eleva buscando garantir o aquecimento
necessário para o bebê5 e que o objetivo é sempre proporcionar segurança e
conforto.
Como está claro no próprio conceito, não existe determinação quanto ao tempo
que o bebê deve permanecer em posição canguru. Essa é uma decisão
partilhada com os pais que, se desejarem, podem utilizá-la por tempo integral.
Recomenda-se, no entanto, que após ser colocado na posição, o bebê não seja
retirado em um tempo muito curto, devendo permanecer pelo menos durante
uma hora, considerando que precisa de tempo para se organizar e depois
entrar em sono profundo, o que é muito importante para o desenvolvimento
cerebral e sua recuperação.6
33.2 Vantagens
São muitas as vantagens que, ao longo dos anos, vêm sendo atribuídas ao
Método Cangu- ru. Segundo o manual técnico do Ministério da Saúde
destacam-se:3
• Redução do tempo de separação pai-mãe-filho.

• Aumento do vínculo pai-mãe-filho.
• Estímulo ao AM, permitindo maior frequência, precocidade e duração.
• Aumento da competência e confiança dos pais no cuidado
do filho, inclusive após a alta hospitalar.
• Adequado controle térmico.
• Melhor relacionamento da família com a equipe de saúde.
• Estímulo sensorial adequado.
• Redução de infecção hospitalar.
• Redução do estresse e da dor dos RNs.
• Melhor qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e
psicoafetivo dos RNs de baixo peso.
33.3 Bases científicas do Método Canguru
O Método Canguru é hoje utilizado em todos os continentes, e muitas pesquisas

têm sido realizadas buscando evidências científicas para sua utilização.
No Brasil, foi desenvolvida uma pesquisa quali-quantitativa, multicêntrica, realizada

em 16 unidades neonatais, comparando a evolução de 985 RNs com peso de
nascimento entre 500 e 1.749 g internados em unidades canguru e em
unidades convencionais. O estudo mostrou que o tempo médio de internação e
as intercorrências clínicas nas unidades inter- mediária ou canguru foram iguais
31
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
entre os grupos e, nas unidades canguru, houve vantagens como melhor
desempenho em relação ao AM.7
32
33 CAPÍTULO
Outros resultados positivos foram apontados em relatório disponível no sítio do

Ministério da Saúde.8 As crianças tratadas nas unidades canguru apresentaram
menores percentuais de reinternação em relação ao grupo controle, e as mães
relataram maior apoio das equipes de saúde e de suas redes familiar e social. Na
parte qualitativa da pesquisa, as mães que par- ticiparam do Método Canguru
identificaram melhor o seu papel junto ao filho e sentiam-se mais confiantes
ao levar o bebê para casa.8
Destacam-se também outras pesquisas importantes para compreender a

contribuição do método na evolução clínica, no crescimento e desenvolvimento
e na qualidade de vida do bebê. Revisão sistemática da Cochrane apontou
redução da taxa de morbidades graves em RNs que praticaram o Método
Canguru.9
Outra pesquisa envolvendo 488 mães de bebês pré-termo constatou que

aquelas que reali- zaram o Método sentiram-se mais competentes e
apresentaram melhor percepção das competências do bebê. Além disso,
referiram menor estresse, mesmo quando a estada hospitalar foi
prolongada.10
Outras evidências têm contribuído para fortalecer a importância do contato

pele a pele, como redução de dor durante punções e procedimentos11,13 e
aumento da duração do sono profundo, contribuindo para melhor evolução
clínica.14
O Método Canguru pode significar mudança na história de vida de

um bebê egresso de UTI neonatal e sua família.
33.4 Aplicação
O método é desenvolvido em três etapas.3
33.4.1 Primeira etapa
A primeira etapa pode começar no acompanhamento pré-natal de uma

gestante de risco e segue todo o período da internação do RN na UTI neonatal.
São passos fundamentais para a aplicação do método:
• Acolher os pais e a família na unidade neonatal.
• Não sobrecarregar os pais com muitas informações.
• Esclarecer sobre as condições de saúde do RN, os cuidados a ele
dispensados, a equipe, as rotinas e o funcionamento da unidade neonatal, de
acordo com as demandas e necessidades.
33
M INISTÉRIO DA S
•
AÚ D E
Estimular o acesso livre e precoce dos pais à UTI, sem restrições de
horário e tempo de permanência.
• Garantir que a primeira visita seja acompanhada por alguém da equipe de saúde.
34
33 CAPÍTULO
• Propiciar aproximação progressiva, facilitando o toque, os cuidados e o contato pele a

pele.
• Oferecer suporte e orientação para a amamentação ou para a ordenha de leite.
• Estimular a participação do pai em todas as atividades desenvolvidas.
• Assegurar a atuação dos pais e da família como importantes
moduladores para o bem-estar do bebê.
• Facilitar aos pais o reconhecimento das peculiaridades do seu bebê e de suas
competências.
• Garantir à puérpera a permanência na unidade hospitalar pelo menos nos
primeiros cinco dias após o parto, oferecendo suporte assistencial necessário.
• Diminuir os níveis de estímulos ambientais adversos da unidade neonatal,
tais como odo- res, luzes e ruídos, garantindo ao bebê medidas de proteção
contra estresse.
• Proporcionar posicionamento adequado do bebê e medidas contra dor,
propiciando maior conforto, organização e melhor padrão de sono,
favorecendo assim o desenvolvimento.
• Executar procedimentos como pesagem, higiene, aspiração de tubo
orotraqueal e pun- ções, buscando a organização e o bem-estar do bebê. Os
pais, se desejarem, podem dar uma importante ajuda.
• Garantir cadeira adequada para a mãe e espaço que permita seu descanso.
• Desenvolver oficinas e outras atividades complementares que contribuam
para melhor ambientação, desenvolvidas pela equipe e/ou voluntários.
É importante destacar que é durante a internação do bebê, na primeira etapa

do Método, que a mãe deve ser estimulada, progressivamente, a participar dos
cuidados do seu filho, buscando conhecê-lo e desenvolver sentimento de
pertencimento. Com a estabilidade do bebê é iniciado o contato pele a pele,
mesmo que ele ainda se encontre em ventilação mecânica e nutrição
parenteral. Alguns estudos referem que RNs estáveis, em ventilação mecânica,
podem beneficiar-se do contato pele a pele.6,15 Outras vantagens importantes,
como melhora da imunidade16 e redução de infecção,17 também são citadas na
literatura.
A primeira etapa termina quando o RN encontra-se estável e pode contar com o

acompanhamento contínuo da mãe na segunda etapa, que acontece na
unidade canguru. Os critérios para ingresso nessa unidade devem ser relativos
ao bebê e à mãe.
Critérios para ingresso na unidade canguru:

Relativos ao bebê:
• Estabilidade clínica.
• Nutrição enteral plena – seio materno, sonda gástrica ou copo.
35
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
• Peso mínimo de 1.250 g.
Relativos à mãe:
• Desejo de participar, disponibilidade de tempo e de redes de apoio.
• Capacidade de reconhecer sinais de estresse e situações de risco do RN.
• Conhecimento e habilidade para manejar o bebê em posição canguru.
36
33 CAPÍTULO
33.4.2 Segunda etapa
Para a segunda etapa, na unidade canguru, algumas recomendações são muito importantes:
• Não estipular tempo em posição canguru.
• Oferecer ajuda para que a mãe sinta-se segura tanto no posicionamento
do bebê quanto na possível identificação de sinais de alerta.
• Certificar-se que a posição canguru traz prazer e satisfação para a criança e para a mãe.
• Disponibilizar berço, com possibilidade de elevação da cabeceira, para
os momentos em que a mãe e a equipe de saúde entenderem necessário.
• Estimular a participação do pai.
• Não obrigar a permanência da mãe na unidade durante toda a
internação do bebê, permitindo que ela saia do hospital, com direito a
retornar quando possível.
• Permitir acesso dos irmãos e avós.
• Oferecer todo suporte necessário para o sucesso do AM.
• Desenvolver ações educativas que preparem a mãe para os
cuidados com o bebê no domicílio.
A alta da segunda etapa representa a alta hospitalar, mas não do

Método Canguru, o qual deverá ter continuidade em casa, com
acompanhamento ambulatorial.
A decisão da alta deve ser sempre partilhada entre a equipe, a mãe, o pai e a rede
familiar e/ou social, e atender aos seguintes critérios:
• Mãe segura, psicologicamente motivada, bem orientada, e familiares conscientes quanto
ao cuidado domiciliar do bebê.
• Compromisso materno e familiar para a realização da posição canguru
pelo maior tempo possível.
• Peso mínimo de 1.600 g.
• Ganho de peso adequado nos três dias que antecederem a alta.
• Sucção exclusiva ao peito ou, em situações especiais, mãe e família
capacitadas para realizar a complementação.
33.4.3 Terceira etapa
A terceira etapa do Método Canguru tem início com a alta hospitalar. Implica na
utilização da posição canguru e no acompanhamento do bebê pela equipe que o
assistiu durante a internação até que alcance o peso de 2.500 g.
A terceira etapa não deve estar restrita à existência de um ambulatório de

seguimento (follow up). Deve ser realizada em todas as unidades que utilizam o
Método Canguru. Após
37
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
a alta da terceira etapa, o bebê deve ser encaminhado para o ambulatório de

seguimento na própria unidade ou em outra que seja sua referência.
Na terceira etapa, além do acompanhamento especializado na unidade

hospitalar de origem, é muito importante o acompanhamento nas unidades
básicas de saúde e no domicí- lio, pelas equipes da Estratégia de Saúde da
Família, que devem receber, para essa atuação, apoio matricial. A equipe
hospitalar, muitas vezes, não consegue garantir que o Método seja realizado no
âmbito domiciliar. Dessa forma, a parceria com os agentes comunitários e com
médicos e enfermeiros da Estratégia de Saúde da Família pode significar um
grande passo nessa direção.
É importante reforçar que a posição canguru deve ser utilizada pelo maior tempo
possível. Caso os pais desejem, podem eleger outra pessoa da família para ajudar,
especialmente os irmãos mais velhos e os avós. Ressalta-se que muitas das
atividades cotidianas podem ser realizadas com o bebê em posição canguru.
Algumas recomendações importantes para a terceira etapa:

•Ter acompanhamento ambulatorial assegurado até que a criança
atinja o peso de 2.500 g, na unidade na qual esteve internada.
•Orientar o primeiro retorno até 72 horas após a alta e os demais no
mínimo uma vez por semana. Essa frequência pode ser adaptada
às condições clínicas do bebê e ao grau de integração e suporte
oferecidos pelas equipes de Saúde da Família.
•Garantir a reinternação na unidade hospitalar de origem a
qualquer momento, se necessário, até a alta da terceira
etapa.
Em todas as etapas, é fundamental a preocupação da equipe quanto à

comunicação com a família. Uma informação inadequada pode interferir no
processo interativo em formação. Para que exista uma boa comunicação, é
importante que a equipe se preocupe com a compreensão da família em
relação às informações recebidas.
É importante lembrar que a internação de um filho RN representa um momento de

crise, uma interrupção na regularidade da vida. É impossível esperar coerência dos
pais nessa situação. O passo em direção a uma melhor relação deve ser dado
pelos profissionais de saúde.18
É preciso que as inquietações da mãe e o cansaço por ter que estar disponível
para o bebê em um ambiente não familiar recebam a devida atenção por parte
da equipe, uma escuta atenta, compreensiva, em relação aos sentimentos que
38
brotam a partir 33
deste contato tão íntimo com o bebê do qual se separou
CAPÍTULO
precocemente. Essa atitude pode oferecer à mãe a experiência de ser
cuidada pela equipe.
39
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
33.5 Redes familiares – A participação dos irmãos e dos avós
Ao acompanhar os pais dos bebês durante o período que permanecem com

seus filhos internados em UTI neonatal, depara-se com diferentes
questionamentos em relação ao restante da família, que mesmo fora das
paredes do hospital participa intensamente da história do bebê que nasceu e
não pode ir para casa. São as chamadas redes familiares pre- existentes que,
justamente por seus laços consanguíneos e afetivos, passaram a ser enten- didas,
já há alguns anos, como participantes dessa situação.
A descoberta das necessidades da mãe e do pai, assim como as do próprio

bebê, de usu- fruir de sua presença durante a hospitalização tem sido um dos
grandes ganhos do Método Canguru. Sua presença traz, para todos, vivências de
uma estrutura familiar que, mesmo em situação de crise, pode ser mantida pelas
funções relacionais de cuidado e afetividade. Se para o bebê internado esses
parceiros trazem a narrativa da história familiar, para os irmãos e os avós sua
participação reforça o valor dos vínculos familiares que, neste momento, são
reconhecidos pela equipe do hospital como capazes e necessários nas medidas
de inter- venção no RN.
Para os irmãos mais velhos que participam dos programas das relações
fraternas em UTI neonatal, os benefícios são muitos. Eles percebem que existe
um espaço no ambiente hospitalar para que seus medos, ansiedade e temores
face à hospitalização do bebê possam ser acolhidos. Assim, podem, de forma mais
tranquila, sentirem-se apoiados na continuidade de sua rotina e mais preparados
para as novas solicitações que surgirão em casa após a alta do irmão.19
Já em relação aos avós, ao visitarem seus filhos, pais dos bebês, e seus netos,
constatando as necessidades dos RNs e partilhando destas experiências,
encontram maior estímulo e sentem-se mais aptos a constituir a rede de
suporte para seus descendentes.20 É importante lembrar ainda que são eles,
com seus filhos, que permitirão a este bebê experimentar um sentimento de
“pertencimento” familiar. Cuidado por esta rede de proteção, suporte e apoio, o RN
recebe, cotidianamente, ainda no hospital, informações sobre projetos familiares e
desejos relacionados ao seu crescimento e desenvolvimento.
Em algumas situações, esta rede de suporte pode também surgir por meio de
pessoas ami- gas, vizinhos, compadres, grupos de associação de moradores. O fato
de não existirem laços consanguíneos traz uma nova forma de se darem as
relações afetivas e de suporte, e suas ações podem trazer como resultado os
mesmos benefícios.20 Cabe à equipe disponibilizar sua participação e avaliar
sua atuação.
40
33 CAPÍTULO
33.6 Implantação
A implantação do Método Canguru em uma maternidade

depende mais de mudanças de atitudes do que estruturais.
É fundamental que esta questão seja compreendida para que bebês que
necessitam de internação neonatal não continuem sendo privados da
presença contínua de sua mãe, de seu calor por meio do contato pele a pele e
da garantia de AM durante a internação e após a alta.
A implantação pode acontecer de maneira gradual; as três etapas não precisam ser,
obriga- toriamente, implantadas ao mesmo tempo.
Para a implantação da primeira etapa as mudanças envolvem quase que

exclusivamente as relações e as normas e rotinas da unidade. Não há
necessidade de mudança estrutural do ambiente. Qualquer unidade, desde
aquelas pequenas, com pouca tecnologia disponível, até as mais complexas,
podem começar o Método Canguru com os recursos dos quais dispõem. Não há
necessidade de esperar por mudanças estruturais, embora elas devam ser
sempre buscadas visando à melhoria do ambiente. É necessário agir de forma a
possibilitar a livre permanência dos pais, com acolhimento e atenção para as suas
necessidades individuais.
Para a segunda etapa, além de todas as questões já referidas anteriormente,

acrescenta-se a necessidade de adequação do espaço físico. Recomenda-se que
sejam criados espaços acolhedores para a permanência da mãe, de acordo
com as possibilidades de cada unidade e o espaço do qual dispõem.
É importante destacar, no entanto, que uma vez iniciada a segunda

etapa, a terceira etapa torna-se obrigatória.
A terceira etapa implica em garantir três questões básicas: retorno agendado,

agenda aber- ta para as intercorrências e leito para reinternação, se necessária.
O local de acompanhamento do bebê pode ser o ambulatório de seguimento

ou, quando a maternidade não conta com esse serviço, uma sala de apoio que
possa ser utilizada para este fim.
Além da implantação do Método Canguru nas unidades neonatais, é necessário

ampliar as possibilidades de utilização da posição canguru, frequentemente
associada exclusivamente ao ambiente da UTI neonatal. Em nosso País existe
grande diversidade de outros serviços recebendo e cuidando de RNs doentes:
41
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
UTI pediátrica, serviços de pronto atendimento
42
33 CAPÍTULO
e de urgência pediátrica, enfermarias de hospitais pediátricos e até mesmo

serviços de emergência de hospitais gerais. Muitas vezes, por falta de leitos em UTI
neonatais, os bebês permanecem horas, dias e até semanas nesses locais de
atendimento.
Qualquer serviço de saúde que atenda RN precisa incorporar o

pressuposto básico do Método Canguru – todo RN doente, além
dos cuidados profissionais, necessita de seus pais e de sua família.
Mesmo RNs a termo podem se beneficiar do contato pele a pele como

facilitador de vín- culo e do AM.21
A posição canguru pode, também, ser utilizada para transporte do RN entre

hospitais quando não houver disponibilidade de incubadora de transporte. Esse
método apresentou-se seguro em um estudo que avaliou o transporte de 31
RNs prematuros e a termo.22
Outra situação é o uso da posição canguru em caso de adoção. Os pais

adotivos referem grandes benefícios para o começo da nova família durante a
internação e após a alta.23
Criar condições para a permanência da mãe e do pai ao lado do seu bebê é

aumentar as chances de recuperação da saúde e de manutenção da vida após
a alta. A intenção de abandono muitas vezes é fruto do medo e do desamparo e
pode ser modificada pela opor- tunidade do contato pele a pele prolongado e
suporte de redes de apoio.24
As sociedades, de uma maneira geral, têm refletido sobre a prática assistencial nos
últimos anos. Cabe à equipe da unidade hospitalar permitir que os familiares
fiquem próximos do RN internado e que toda a família participe daquele momento
de hospital, de crise.25 O profissional de saúde não pode, de maneira alguma,
negar o núcleo no qual o paciente vive. Todos precisam de atenção e de
cuidados para crescer e aprender com aquela experiência e para sair dela com
o mínimo possível de cicatrizes emocionais.
43
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Referências
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julho de 2007. Aprova, na forma do anexo, a Normas de Orientação para
a Implantação do Método Canguru. Diário Oficial da União, Poder
Executivo, Brasília, DF, 12 jul. 2007.
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3. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-

nascido de baixo peso: método mãe-canguru: manual do curso.
Brasília: 2002.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de humanização: a

humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as
instâncias do SUS. Brasília, 2004.
5. MCCALL, E. M. et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm

and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst. Rev., v. 23, n. 1, 2008.
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6. MCCAIN, G. C. et al. Heart rate variability responses of a preterm infant to

kangaroo care. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., [S. l.], v. 34, n. 6, p. 689-694,
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7. LAMY-FILHO, F. et al. Grupo de Avaliação do Método Canguru: Rede

Brasileira de Pesquisas Neonatais: avaliação dos resultados
neonatais do Método Canguru no Brasil. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v.
84, p. 428-435, 2008.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação dos cuidados neonatais sob a

perspectiva da atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: relatório
técnico: Método Canguru, 2005. Disponível em: <www.saude.gov.br/criança>.
Acesso em: 25 jul. 2012.
9. CONDE-AGUDELO, A.; DIAZ-ROSSELLO, J. L.; BELIZAN, J. M. Kangaroo mother care

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M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
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18. LAMY, Z. C. Metodologia canguru: facilitando o encontro entre o bebê e

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19. MORSCH, D. S.; CARVALHO, M.; LOPES, J. M. Programa de visitação dos

irmãos aos bebês internados em UTI Neonatal. Pediatria Moderna, [S.l.], v. 3, n.
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20. BRAGA, N. A. et al. Maternagem ampliada: a

transgeracionalidade em UTI neonatal. Pediatria Moderna, [S.l.],
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21. MEYER, K. B. A.; ANDERSON, G. C. Using kangaroo care in a clinical setting with fullterm
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n. 4, p. 190-192, 1999.
22. SONTHEIMER, D.; FISCHER, C. B.; BUCH, K. E. Kangaroo

transport instead of incubator transport. Pediatr., [S.l.], v. 113, n. 4, p.
920-923, 2004.
23. PARKER, L.; ANDERSON, G. C. Kangaroo care for adoptive parents and their
critically ill preterm infant. The American Journal of Maternal/Child Nursing, [S.l.], v.
27, n. 4, p. 230-232, 2002.
24. FERNANDES, R. T. Tecendo as teias do abandono: estudo da

percepção de mães de bebês prematuros. 2009. 93 f. Dissertação
(Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil,
Universidade Federal do Maranhão, São Luís, 2009.
25. GIANINI, N. O. M.; MELO, A. C. Atenção humanizada ao recém-

nascido. In: DUTRA, A. Medicina neonatal. Rio de Janeiro: Revinter,
2006.
46
Nutrição
Parenteral 3
O nascimento de uma criança pré-termo representa uma urgência do ponto de
vista nutricional. Cálculos teóricos demonstram que essas crianças
apresentam reservas nutricionais para poucos dias, diretamente proporcional
4
ao seu tamanho. Crianças nascidas com 24 semanas de idade gestacional
chegam a possuir apenas um dia de reserva calórica.1
Horas, e não dias, é o tempo que se supõe que os RNs pré-termo podem
permanecer sem receber suporte nutricional.
São fortes as evidências de que a desnutrição provoca sérias consequências,

possivelmente por toda a vida. A subnutrição durante períodos iniciais e mais
vulneráveis da vida leva a efeitos adversos e permanentes no desenvolvimento
do SNC, na cognição, no comportamento e no crescimento somático.2,3
É pouco provável que RN pré-termo submetido à restrição nutritiva grave

consiga ficar sem qualquer alteração do SNC. A dúvida reside nos limites a partir
dos quais a deficiência nutricional seria suficiente para causar lesão. Assim, são
sempre bem-vindas medidas que melhorem a nutrição dos RNs pré-termo,
tendo sempre em mente a importância de procedimentos seguros e
precoces.4
A preocupação com o impacto futuro da nutrição faz com que se modifique o

objetivo básico da alimentação do RN pré-termo. Além de promover
crescimento adequado, que corresponda ao que haveria intraútero se a criança
não tivesse nascido, deseja-se garantir bom desenvolvimento neurológico e, se
possível, ajudar a contornar possíveis alterações neurológicas e metabólicas
que porventura tenham ocorrido no período periparto.5
A imaturidade do trato gastrintestinal pode, ao menos temporariamente, dificultar a

oferta de nutrientes via enteral, fazendo-se necessária a alimentação
parenteral.6
Alimentação endovenosa é indicada quando as necessidades

metabólicas e nutricionais não podem ser satisfeitas por meio da
alimentação enteral.
34.1 Necessidades nutricionais do RN
43
As necessidades nutricionais dos RNs pré-termo possivelmente são iguais ou
mesmo superiores às de um feto com a mesma idade gestacional.
44
Nutrição Parenteral 34
CAPÍTULO
A Tabela 2 apresenta as necessidades proteicas e calóricas dos RNs pré-termo e a

Tabela 3 apresenta as necessidades dos demais nutrientes.
Tabela 2 – Necessidades energéticas e proteicas calculadas segundo a faixa de peso ao nascimento 1,7,8,9
Peso corporal (g)

500 – 700 700 – 900 900 – 1.200 1.200 – 1.500
1.500 – 1.800
Ganho de peso fetal
g/dia 13 16 20 24 26
g/kg/dia 21 20 19 18 16
Necessidades
energéticas
Gasto em repouso 45 45 50 50 50
Gastos diversos 15 15 15 20 20
Crescimento 29 32 36 38 39
Necessidade parenteral 89 92 101 108 109
Necessidade enteral* 105 108 119 127 128
Necessidades proteicas
(g)
Perdas inevitáveis 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Crescimento 2,5 2,5 2,5 2,4 2,2
Necessidade parenteral 3,5 3,5 3,5 3,4 3,2
Necessidade enteral* 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6
Fonte: SAS/MS.
*Necessidade enteral = considerando eficiência de absorção de 88% para proteína e 85% para energia
Tabela 3 – Necessidades nutricionais de RN pré-termo com peso menor que 1.000 g 1,7,8,9
Nutrientes (unidade/dia) Enteral Parenteral
Água (mL/kg) 150 – 200 120 – 150
Caloria (cal/kg) 110 – 130 90 – 100
Proteína (g/kg) 3,0 – 3,8 2,5 – 3,5
Carboidrato (g/kg) 8 – 12 10 – 15
Gordura (g/kg) 3–4 2 – 3,5
Sódio (mEg/kg) 2–4 2 – 3,5
Cloro (mEq/kg) 2–4 2 – 3,5
Potássio (mEq/kg) 2–3 2–3
Cálcio (mg/kg) 120 – 230 60 – 90
Fósforo (mg/kg) 60 – 140 40 – 70
Magnésio (mg/kg) 8 – 15 5–7
Ferro (mg/kg) 2–4 0,1 – 0,2
Vitamina A (UI) 700 – 1.500 700 – 1.500
Vitamina D (UI) 400 40 – 160
45
M INISTÉRIO DA S
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Vitamina E (UI) 6 – 12 2–4
(Continua)
46
CAPÍTULO
(Continuação)
Nutrientes (unidade/dia) Enteral Parenteral
Vitamina K (µg) 7–9 6 – 10
Vitamina C (mg) 20 – 60 35 – 50
Vitamina B1 (mg) 0,2 – 0,7 0,3 – 0,8
Vitamina B2 (mg) 0,3 – 0,8 0,4 – 0,9
Vitamina B6 (mg) 0,3 – 0,7 0,3 – 0,7
Vitamina B12 (mg) 0,3 – 0,7 0,3 – 0,7
Niacina (mg) 5 – 12 5 – 12
Ácido fólico (µg) 50 40 – 90
Biotina (µg) 6 – 20 6 – 13
Zinco (µg/kg) 800 – 1.000 400
Cobre (µg/kg) 13 – 30 15 – 20
Selênio (µg/kg) 1,3 – 3 1,5 – 2
Crômo (µg/kg) 0,7 – 7,5 0,2
Manganês (µg/kg) 10 – 20 1
Molibdênio (µg/kg) 0,3 0,25
Iodo (µg/kg) 30 – 60 1
Fonte: SAS/MS.
34.2 Quando iniciar a alimentação parenteral
Assim que o cordão umbilical é cortado, há queda na concentração de alguns

aminoácidos no plasma do RN. Esse “choque metabólico” pode desencadear
resposta à inanição, na qual a produção endógena de glicose é a
manifestação mais importante.
Produção endógena de glicose pode ser responsável pela chamada

intolerância à glicose, que frequentemente limita a oferta desse
nutriente aos RNs pré-termo.
A introdução da alimentação parenteral nas primeiras 24 horas de vida deve ser a

meta a ser atingida, mas nem sempre isso é tecnicamente possível. Alguns
serviços utilizam soluções prontas com glicose, aminoácidos e cálcio para
serem instaladas nos RNs pré-termo assim que nascem.5 Um exemplo desse
tipo de solução encontra-se na Tabela 4.
Tabela 4 – Solução parenteral inicial para o RN pré-termo5

Solução de aminoácidos (pediátrica) a 10% 10 mL
Gluconato de cálcio a 10% 4 mL
Soro glicosado a 50% 12 mL
45
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Água destilada 34 mL
Fonte: (ZIEGLER; THUREEN; CARLSON, 2002).
46
CAPÍTULO
Esta solução pode ser ofertada em volume de 60 mL/kg/dia, o que representa

um aporte de 6 g/kg/dia de glicose (4 mg/kg/min), 1 g/kg/dia de aminoácidos e
oferta basal de cálcio. Eventuais necessidades maiores de volume ou glicose
podem ser administrados em “Y”.
34.3 Composição da alimentação parenteral
A prescrição da alimentação parenteral deve prever os seguintes componentes essenciais:

• Fluidos.
• Hidratos de carbono.
• Aminoácidos (proteínas).
• Lipídios.
• Eletrólitos.
• Oligoelementos.
• Vitaminas.
Cada um desses nutrientes deve ser prescrito nas quantidades recomendadas

de acordo com o peso, a idade gestacional, as condições clínicas e a avaliação
laboratorial. Para maior segurança, os nutrientes podem ser prescritos em
soluções separadas, porém a dificuldade de vias de acesso nesses pequenos
pacientes torna mais prática uma só preparação.
É de fundamental importância que o preparo da solução

parenteral seja feito dentro dos mais rígidos cuidados de assepsia.
Deve ser efetuado em farmácias especializadas em câmara de fluxo
laminar ou, se artesanalmente, com técnicas de assepsia cirúrgica.
A infecção é a mais importante complicação associada à
alimentação parenteral.
34.3.1 Fluidos
Tanto o excesso como a carência de fluidos são indesejáveis.10 (ver Capítulo 12

– volume 2 desta obra).
Recomenda-se iniciar com 60 a 100 mL/kg/dia; habitualmente consegue-se

manutenção adequada com volumes entre 120 e 180 mL/kg/dia.
Algumas situações clínicas, tais como cardiopatias, insuficiência renal, displasia

broncopulmonar e persistência do canal arterial, tornam necessária restrição
hídrica, que deve ser cuidadosamente avaliada.
Incubadoras mais modernas, com controle da umidade do ambiente, são
47
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
capazes de reduzir a necessidade de aporte hídrico aos RNs. Utilização de
berços aquecidos sem proteção da criança com filme plástico e fototerapia
estão frequentemente associadas a maiores necessidades de oferta hídrica.
48
CAPÍTULO
Para avaliação da adequação da hidratação dos RNs utilizam-se os seguintes

parâmetros:
• Variação do peso – aceitam-se perdas de até 10% nos primeiros dias.
• Densidade urinária – entre 1.010 e 1.015. Volume urinário – de 2 a 4 mL/kg/hora.
• Frequência cardíaca – entre 100 e 160 bpm.
• Perfusão periférica – tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos.
• Fontanelas – planas, com suturas pouco cavalgadas.
• Saliva – fluida.
• Níveis plasmáticos de sódio, ureia, glicose – adequados.
• Hematócrito – mantido.
O sódio plasmático, especialmente nos primeiros dias de vida, é um importante

parâmetro a ser considerado. Valores aumentados podem corresponder à falta de
fluidos, e excesso de fluidos resulta em valores baixos.
34.3.2 Hidratos de carbono (Ver também Capítulo 12 – volume 2 desta obra)
A glicose é o principal substrato energético para o feto e para o RN no início da

vida. É ofertada ao feto por gradiente de concentração por meio da placenta.
Dessa forma, a con- centração de glicose do feto está diretamente relacionada à
glicemia materna (cerca de 2/3 desta), ficando em torno de 50 a 55 mg/dL.
Pode-se ponderar que esses valores norteiam os níveis de normalidade no RN
pré-termo.
Os depósitos de glicose são relativamente limitados no RN pré-termo, pois o

feto não produz adequadamente glicogênio até o terceiro trimestre.
O RN pré-termo nasce com aproximadamente 200 kcal de

depósito energético, o suficiente para prover energia por até 4 a
5 dias.5
Para evitar utilização de depósitos energéticos endógenos, deve-se oferecer

quantidade de energia suficiente para suprir ao menos os gastos energéticos
basais, em torno de 40 kcal/k/dia.6 As necessidades mínimas de glicose
suficientes para a manutenção das necessidades basais podem ser estimadas
pela produção endógena de glicose em RN pré-termo estável com de- pósito
adequado de glicogênio. Estima-se que seja em torno de 3 a 5 mg/kg/min (4 a 7
g/kg/ dia) para crianças nascidas a termo e 5 a 6 mg/kg/min (7 a 9 g/kg/dia) para
os RNs pré-termo.
Oferta de quantidades maiores que 7 mg/kg/min (10 g/kg/dia) está associada com
aumen- to da síntese de gordura, e valores acima de 20 mg/kg/min (30 g/kg/dia)
49
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
com infiltração gordurosa no fígado.11
50
CAPÍTULO
Habitualmente, inicia-se a oferta de carboidratos na dose

correspondente ao metabolismo intrauterino (4 – 6 mg/kg/min ou 6 a
9 g/kg/dia) e aumenta-se progressivamente (0,5 a 1,5 mg/kg/min ou
1 a 2 g/kg/dia), de acordo com a tolerância do RNs.
O ajuste da oferta de glicose deve ser frequente, pelo menos uma vez ao dia
(especialmente nos primeiros dias) visando à manutenção da concentração
plasmática entre 60 e 120 mg/dL. O objetivo é oferecer o máximo possível de
energia.
Deve-se ressaltar que, quando a solução é infundida por veia profunda, pode-
-se utilizar concentrações de glicose de no máximo 25%. Em veia
periférica, a concentração das soluções deve ser restrita a 12,5%.
Na prática, a administração de glicose é frequentemente limitada nos primeiros

dias de vida pelo desenvolvimento de hiperglicemia, que ocorre em 20% a 85%
dos casos. Apesar de ser um problema frequente, não há consenso sobre a
definição exata de hiperglicemia. Sugerem-se como ponto de corte para
hiperglicemia, níveis de glicose de 145 mg%.11
A primeira conduta frente à hiperglicemia persistente é a redução da oferta de glicose.
É importante verificar se a hiperglicemia não é decorrente da

administração acidental de excesso de nutrição parenteral. Acidentes
desse tipo, causados, por exemplo, por bombas de infusão
descalibradas, não são infrequentes.
Quando necessário, deve-se diminuir gradualmente a oferta de glicose, com

reduções em torno de 2 mg/kg/min (3 g/kg/dia) até a normalização da glicemia
ou quando se atingir 4 mg/kg/min (5 a 6 g/kg/dia). Concentrações menores que
2,5% de glicose predispõem à hemólise devido à baixa osmolaridade da
solução. Oferta de solução de aminoácidos em maior quantidade (1 a 4 g/kg/dia),
além de aumentar a osmolaridade, eleva os níveis plas- máticos de aminoácidos, o
que resulta em aumento da secreção de insulina. Talvez essa seja uma
abordagem melhor que a administração de insulina.11
Quando a redução da oferta de glicose e o aumento de aporte da proteína não são

suficientes para a correção da hiperglicemia, pode-se utilizar infusão de baixas
doses de insulina. A infusão deve ser cuidadosa, com doses de 0,01 a 0,03
UI/kg/hora. Existe também a possibilidade, menos utilizada, da aplicação de 0,1 a
0,2 UI/kg/dose por via subcutânea. A adição de 1 mL de albumina a 5% para
cada 10 mL do infusato diminui a aderência da insulina à seringa e tubos, o
que poderia diminuir sua eficácia.12 Devem-se acompanhar os níveis
51
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
plasmáticos de potássio e lactato e pH das crianças recebendo insulina.
52
CAPÍTULO
34.3.3 Proteínas – aminoácidos
Quando a oferta proteica é postergada, ocorre má nutrição em um período

precoce, que deverá ser revertida antes que algum crescimento real seja
conseguido.6
O metabolismo e a incorporação das proteínas vão depender da quantidade e

qualidade da proteína ofertada, assim como da quantidade recebida de energia,
das doenças de base do RN e medicações utilizadas.
34.3.3.1 Quantidade
A deposição proteica é diretamente relacionada à quantidade de proteína recebida,

se não ocorrerem fatores concomitantes que induzam catabolismo.6
A oferta proteica deve ser iniciada no primeiro dia de vida para evitar o estado catabólico.
Valores mínimos para iniciar a infusão proteica: 1,5 a 2 g/kg/dia

de aminoácidos nos RNs a termo e, possivelmente, entre 1 e 1,5
g/kg/dia nos RNs pré-termo.
Habitualmente, inicia-se com 1 g/kg/dia e aumenta-se diariamente de 0,5 a 1

g/kg/dia até o valor máximo desejado, estimado em 3,85 g/kg/dia para RN pré-
termo entre 700 g e 1.000
g.6 Quanto menor a idade gestacional, maior será a síntese proteica do feto, ou seja,
maiores serão as necessidades de aminoácidos. Esses valores podem não ser
tolerados em crianças criticamente doentes, particularmente nas com infecção
(suspeita ou comprovada), insufi- ciência hepática ou necessitando de altas doses
de corticosteroide.
34.3.3.2 Qualidade
No final dos anos 80, foram desenvolvidas misturas de aminoácidos projetadas

especialmente para RN, que levavam ao estabelecimento de perfil de
aminoácidos plasmáticos semelhante ao pós-prandial em RN alimentado ao
seio e com mesma idade gestacional. Essas soluções melhoraram o balanço
nitrogenado e as concentrações plasmáticas de ureia de RN em uso de
nutrição parenteral.13
Deve-se dar preferência às soluções de aminoácidos adequadas para

RN a termo e pré-termo. Se não disponíveis, pode-se optar pelas
soluções de uso pediátrico.
53
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Não há, até o momento, comprovação de que a adição de aminoácidos que

eventualmente poderiam se tornar essenciais, como a glutamina, traga
benefícios adicionais para os RNs pré-termo.14
RN com doença hepática e hiperamonemia devem receber solução especial de

aminoáci- dos (aminoácidos hepáticos). Essas soluções têm altas concentrações
de aminoácidos de cadeias ramificadas (leucina, isoleucina e triptofano) e baixas
concentrações de metionina e de aminoácidos aromáticos (fenilalanina e
triptofano). São contraindicadas em RN com insuficiência renal ou erros inatos do
metabolismo para aminoácidos de cadeias ramificadas (por exemplo, doença da
urina do xarope do bordo e acidemia isovalênica).
RN com insuficiência renal devem receber quantidades baixas de aminoácidos,

de prefe- rência só os essenciais. São administradas quantidades de 0,3 a 1,0
g/kg/dia, sob vigilância laboratorial (amônia, eletrólitos, gasometria).
34.3.3.3 Relação entre aminoácidos e energia
A energia é necessária tanto para o metabolismo proteico como para sua

deposição. O aumento do aporte proteico causa aumento da incorporação
proteica em praticamente todas as faixas de aportes energéticos acima de 30 a
50 kcal/kg/dia.
Nos primeiros dias de vida, a necessidade mínima de energia

para um RNs pré-termo relativamente estável e em ventilação
mecânica é de:
• 50 kcal/kg/d para 2 g/kg/dia de aminoácidos oferecidos.
• 60 kcal/k/d para 3 g/kg/dia de aminoácidos oferecidos.6
Na falta de oferta proteica, a glicose é mais eficaz do que a gordura como

substrato ener- gético para prevenir catabolismo proteico.
34.3.4 Lipídios
O consumo de lipídios pelo feto em qualquer espécie animal, inclusive nos

seres humanos, é muito pequeno nos dois primeiros trimestres de gravidez.
Assim, o metabolismo ener- gético não é dependente de gordura até o início do
terceiro trimestre da gestação, a partir do qual a participação dos lipídeos como
fonte de energia vai gradualmente aumentando.6
O uso endovenoso de lipídios tem duas funções distintas no RN pré-termo:

fonte de ácidos graxos essenciais e ácidos graxos de cadeia longa e fonte de
54
energia. CAPÍTULO
No RN pré-termo, a manutenção da alimentação parenteral total sem oferta de

lipídios rapidamente acarreta o desenvolvimento de deficiência de ácidos
graxos essenciais, chegando
55
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
a ser detectada em 15% das crianças após três dias recebendo esse tipo de
alimentação. Em RN pré-termo, especialmente em situação de baixa oferta
calórica, quando as gorduras podem ser oxidadas para cobrir os custos
energéticos, a deficiência de ácidos graxos essenciais pode desenvolver-se em
72 horas se não houver aporte exógeno de gorduras.
A deficiência de ácidos graxos essenciais pode ser prevenida com a

oferta de 0,5 a 1 g/kg/dia de lipídios endovenosos.15
As soluções com lipídios 20% são preferíveis às soluções a 10%. O uso das
soluções a 20% proporciona melhor padrão plasmático de lipídios, atribuído à
menor quantidade de fos- folipídios nessas soluções em relação às soluções a
10%. Os altos níveis de fosfolipídios nas soluções a 10% dificultam o
metabolismo dos triglicérides plasmáticos. Mas, exatamente por possuir menos
fosfolipídios, as soluções a 20% oferecem menos ácidos graxos de cadeia
longa. Por essa razão, recomenda-se que nos primeiros dias seja oferecida a
solução a 10% e, quando a quantidade de lipídios a ser oferecida chegar a 2
g/k/dia, a solução a 10% seja substituída pela solução a 20%.6
Outro papel dos lipídios endovenosos é fornecer substrato energético facilmente

utilizável pelos RNs pré-termo,15 diminuindo a oxidação proteica. Crianças que
recebem lipídio a partir do primeiro dia necessitam menos glicose para manter a
glicemia normal, com o mesmo aporte total de energia. Além disso, as soluções de
lipídios são isotônicas e possuem maior densidade energética, ou seja, com
menor volume é possível maior oferta de energia.
34.3.4.1 Efeitos colaterais dos lipídios
O uso de soluções com lipídios pode causar graves problemas, entre os quais
deslocamento da bilirrubina de sua ligação com a albumina pelos ácidos graxos
livres, piora da função pulmonar, aumento do risco de doença pulmonar crônica
e interferência com a função imune ou plaquetária.6 No entanto, o
desenvolvimento de novas soluções e a prática do uso levou ao
estabelecimento de normas que as tornaram muito mais seguras, destacando-
-se o ritmo de infusão.
Ritmos de infusão menores que 150 mg/kg/h, aumento progressivo da

oferta (0,5 a 1 g/kg/dia) e uso de doses máximas de 3 g/kg/dia
trouxeram muito mais segurança para o uso de soluções
lipídicas.
O início da infusão com lipídio no primeiro dia de vida com dose de 1 g/kg/dia e
56
aumento progressivo (1 g/kg/dia) até chegar a 3 g/kg/dia Cno quarto dia foi bem
APÍTULO
tolerado, não havendo efeitos adversos nem aumento nos níveis de

triglicérides plasmáticos. 15
57
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
O Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria recomenda a dose de

0,25 g/kg/h como infusão máxima.6 Essa proposição foi feita para crianças um
pouco maiores que as atuais, visando evitar hiperlipidemia. As recomendações
para as concentrações máximas de triglicérides no sangue variam entre menos
de 150 mg/dL até 200 mg/dL. Dessa forma, é prudente monitorar os níveis de
triglicérides 1 a 2 vezes por semana, especialmente após atingir a oferta de 3
g/kg/dia. Valores entre 150 e 200 mg/dL são considerados adequados; acima de
200 mg/dL, deve-se interromper ou diminuir a infusão.
34.3.5 Eletrólitos
Os eletrólitos devem ser ofertados nos estágios iniciais, especialmente após o

estabelecimento da diurese. Deve-se cuidar para que as quantidades
administradas sejam adequadas para as necessidades peculiares de cada
criança, o que implica no controle dos níveis plasmáticos dos eletrólitos. 16
34.3.5.1 Sódio
Cerca de 80% do conteúdo corporal de sódio é metabolicamente disponível. O

restante está firmemente depositado nos ossos. O sódio existe
predominantemente como íon extracelular e as necessidades desse eletrólito
são as mesmas na alimentação parenteral e enteral.
As necessidades diárias de sódio do RN pré-termo são estimadas em

torno de 3 a 5 mEq/kg/dia (Tabela 3).
No entanto RNs muito pequenos podem necessitar de quantidades muito

maiores, seja pelo elevado ritmo de crescimento, seja devido à espoliação causada
pela sua baixa função tubular renal ou induzida por diuréticos. Quantidades tão
altas quanto 8 a 10 mEq/Kg/dia podem ser necessárias. Nessa situação, para
que se evite o estabelecimento de acidose hiperclorêmica (lembrar que para
cada mEq de NaCl é oferecido 1 mEq de cloro), 50% do sódio poderia ser
oferecido na forma de acetato de sódio.
Em pacientes com síndrome do intestino curto ou ileostomias, os eletrólitos

urinários podem ser úteis para detectar deficiência de sódio e evidência de
hiperaldosteronismo secundário.
34.3.5.2 Potássio
Cerca de 75% do potássio corporal está dentro das células musculares. Os

58
níveis plasmá- ticos de potássio são fortemente influenciados por mudanças do
CAPÍTULO
equilíbrio ácido-base e refletem apenas indiretamente a quantidade total de
potássio do organismo. O potássio
59
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
é importante para a obtenção de glicose pelas células e na síntese de

glicogênio. Assim, hipocalemia pode resultar em glicosúria, apesar da síntese
adequada de insulina. As necessidades de potássio aumentam conforme a
criança entra em fase anabólica.
As necessidades diárias de potássio do RN pré-termo são estimadas em 2 a

3 mEq/kg/dia (Tabela 3).
Essa quantidade deve ser adequada às condições clínicas das crianças. Por
exemplo, pode ser necessário aumentar a oferta quando o RN está recebendo
diuréticos, ou diminuí-la se a criança não estiver urinando adequadamente. É
importante lembrar que a solução de fosfato contém potássio, que deve ser
computado na quantidade total ofertada.
34.3.5.3 Cloro
Este elemento está presente no organismo predominantemente na forma de

ânion extracelular, apesar das células da mucosa gástrica produtoras de ácido
clorídrico possuírem grande quantidade intracelular. O excesso de cloro leva à
acidose e sua falta à alcalose hipoclorêmica.
As necessidades basais de cloro são estimadas em 2 a 6 mEq/kg/dia.
Habitualmente essas quantidades são supridas com doses habituais de NaCl e

KCl das so- luções parentais.
34.3.5.4 Cálcio
Quase todo o cálcio do organismo está localizado nos ossos. A dosagem do

cálcio é ainda mais dificultada pelo fato de que pelo menos metade do cálcio
plasmático está ligada a proteínas, especialmente a albumina. Assim, a medida
do cálcio total é menos sensível que a do cálcio ionizado, que é a melhor
maneira de se avaliar a calcemia. RNs pré-termo necessitam de maior
quantidade de cálcio que os a termo. É recomendado ao RN com menos de
1.000 g a oferta parenteral de 60 a 90 mg/kg/dia, ou seja, 3 a 4,5 mEq/kg/dia
(Tabela 3). O cálcio geralmente é administrado sob a forma de gluconato de
cálcio a 10%, na dose de 4 mL/kg/dia. Alguns RNs pré-termo necessitam de 6 a 8
mL/kg/dia na primeira semana de vida para manterem estáveis os níveis de
cálcio sérico.
Um grama de gluconato de cálcio a 10% contém 94 mg ou 4,7 mEq

de cálcio elementar; portanto, a oferta de 4 mL/kg/dia representa
60
37,6 mg/kg/dia ou 1,88 mEq/kg/dia. CAPÍTULO
61
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Um problema da infusão de cálcio é sua baixa solubilidade nas soluções

parenterais que contém fósforo.17 A utilização de outros sais de fosfato, como
glicerofosfato de sódio ou fosfato monobásico de potássio, permite oferta maior
de cálcio na solução parenteral.
A oferta de cálcio deve ser ajustada se a criança estiver utilizando diuréticos ou se

apresentar osteopenia. Crianças que sofreram hipóxia neonatal ou filhos de mães
diabéticas podem necessitar de maiores quantidades de cálcio.
34.3.5.5 Fósforo
O fósforo tem importância fundamental no metabolismo humano. É substrato

vital para o osso, está envolvido na transferência de energia, transporte e liberação
de oxigênio e tem influência na fagocitose. A dose usual é 1 mEq/kg/dia, oferecida
como fosfato de potássio. Deve-se ressaltar que 1 mEq de fosfato de potássio
contém aproximadamente 21mg de fós- foro elementar, e 1 mEq de fosfato de
sódio possui cerca de 22 mg de fósforo elementar. Se a quantidade de fósforo
recomendada para o RN com menos de 1.000 g é de 40 a 70 mg/kg/dia, fica
evidente que, em situações em que a única fonte nutricional é a alimentação
parenteral, haverá risco de hipofosfatemia com a utilização das doses habituais.
A quantidade de fósforo e cálcio a ser oferecida na solução

parenteral depende de múltiplos fatores, tais como tipo de sal
utilizado, pH da solução, temperatura e tempo de exposição à
temperatura ambiente.
A proporção recomendada das concentrações de Ca/P é 1,7. 17 Para o cálculo dos

valores que estão sendo infundidos pode-se considerar:
mg Ca/kg/dia = 9,4 x mL/kg/dia de gluconato de cálcio a

10%. mg P/kg/dia = 21 x mEq/kg/dia de fósforo.
Para obter a proporção, dividir mg Ca por mg de P.
Doença óssea metabólica em RN recebendo alimentação parenteral por tempo

prolongado pode estar associada à toxicidade pelo alumínio e à
hipofosfatemia.18
34.3.5.6 Magnésio
Aproximadamente 60% do magnésio do corpo está firmemente ligado aos

ossos e o re- manescente é basicamente intracelular. Devido às baixas
concentrações plasmáticas e à troca lenta do magnésio, os níveis plasmáticos
62
de magnésio não refletem adequadamente o conteúdo corporal.
CAPÍTULO
63
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
A dose habitual de magnésio é de 0,5 mEq/kg/dia, sob a forma de sulfato

de magnésio.
Raramente é necessária a alteração na oferta, a menos que ocorra hipocalcemia

secundária à hipomagnesemia ou que os níveis plasmáticos do RN sejam
anormalmente altos devido ao tratamento materno com sulfato de
magnésio.
Quando a mãe recebeu tratamento com sulfato de magnésio, habitualmente

empregado no controle da pré-eclâmpsia, deve-se sempre avaliar o nível
plasmático de magnésio no RN antes de prescrever esse eletrólito, já que a
excreção renal de magnésio é muito baixa nos primeiros dias de vida.
34.3.6 Oligoelementos
Os oligoelementos são muito importantes para o equilíbrio metabólico do RN

pré-termo, sobretudo quando a alimentação parenteral for a única fonte de
nutrientes.
Os seguintes aspectos são importantes:
Zinco, cromo e selênio são excretados pelo rim. Assim, pode ocorrer acúmulo
tóxico desses elementos em crianças com insuficiência renal. Não se deve
prescrevê-los enquanto perdurar essa condição clínica.
Cobre e manganês são excretados pela bile. Seu uso é contraindicado na

vigência de colestase com bilirrubina direta maior que 2,0 mg/dL.
Zinco e cobre, se necessário, podem ser prescritos separadamente, o que não

ocorre com os demais oligoelementos (Mn, Se, Mo, I e Cr), pois não se dispõe de
formulações exclusivas para cada um deles.
Devem-se avaliar, ao menos mensalmente, os níveis séricos dos oligoelementos,

especialmente Zn e Cu. Em RN com problemas hepáticos ou renais, a avaliação
deve ser feita mais amiúde.
As necessidades podem estar aumentadas em pacientes com perdas intestinais

crônicas ou lesões extensas da pele. Por exemplo, nesses pacientes a
suplementação de zinco e selênio pode precisar ser adequada de acordo com os
níveis plasmáticos.
64
CAPÍTULO
34.3.6.1 Cromo
O cromo aumenta a sensibilidade à insulina e é importante para a função nervosa

periférica. Os valores normais no soro são de 5 a 17,5 ng/mL. Os sinais de
deficiência são hiperglicemia, neuropatia periférica, ataxia e confusão mental. Os
sinais de intoxicação são náuseas, vômitos, lesão renal e hepática, convulsões e
coma. A dose a ser oferecida é de 0,2 µg/kg/ dia, habitualmente contida na
solução de oligoelementos.
34.3.6.2 Cobre
Este oligoelemento é importante na produção de transferrina e de leucócitos

na formação óssea. O nível plasmático normal é de 20 a 70 µg/dL. A dose a ser
oferecida é de 20 µg/kg/dia. Os principais sinais de deficiência são anemia,
neutropenia e alterações ósseas semelhantes ao raquitismo. Os sinais de excesso
são diarreia, hipotonia, alteração de comportamento, fotofobia e edema
periférico.
Deve-se lembrar que o cobre é excretado pela via biliar e não deve
ser prescrito em caso de icterícia colestática (bilirrubina direta > 2
mg/dL).
34.3.6.3 Selênio
O selênio é um importante componente da glutation peroxidase, previne a

formação do radical hidroxila e protege as membranas biológicas. Os valores
normais no plasma vão de 70 a 120 µg/dL. Os sinais de deficiência são
hemólise e cardiomiopatia, enquanto que os sinais de intoxicação são palidez,
indigestão, irritabilidade e perda de cabelos.
34.3.6.4 Zinco
O zinco é cofator de cerca de 70 enzimas e ajuda na manutenção do

crescimento adequado, hidratação da pele e sensação de odor e tato. Os
valores normais no período neonatal são de 88 a 112 µg/dL no plasma. Os
sinais de deficiência são diminuição do crescimento, hipogonadismo,
paraqueratose, dermatite, alopecia, hipogeusia (diminuição do paladar),
anosmia (perda do olfato). Os sinais de intoxicação são náuseas, vômitos, dor
abdominal, desidratação, desequilíbrio eletrolítico, tontura, letargia e
incoordenação.
34.3.7 Vitaminas
65
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
As necessidades de vitaminas dos RNs pré-termo habitualmente são supridas com

soluções poli- vitamínicas adicionadas à alimentação parenteral, respeitando as
doses recomendadas (Tabela 3).
66
CAPÍTULO
Existe no mercado grande variedade de soluções de polivitamínicos

endovenosos. É importante checar a composição da solução que está
disponível para uso e procurar suprir as necessidades do RNs de acordo com
a Tabela 3.
Quando as soluções parenterais de vitaminas não contiverem alguma delas em

especial, deve-se suprir a carência por via intramuscular.
A vitamina K deve ser aplicada IM na dose de 0,5 a 1,0 mg/semana, e a

vitamina B12 na dose de 100 µg IM a cada 15 dias.
Ácido fólico deve ser usado na dose de 3,0 mg/semana IM. Utiliza-se o ácido folínico.
34.4 Complicações da nutrição parenteral
A alimentação parenteral é acompanhada de riscos, especialmente de complicações

infecciosas. No entanto, seus benefícios superam os riscos.
As complicações associadas à alimentação

parenteral podem ser agrupadas em:18
• Distúrbios metabólicos diretos.
• Complicações associadas aos acessos venosos.
• Complicações no longo prazo (doença colestática, doença óssea metabólica).
A nutrição parenteral pode levar a distúrbios metabólicos imediatos incluindo

hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos e hipertrigliceridemias. RN recebendo
alimentação parenteral devem ter valores sanguíneos de glicose, eletrólitos e
triglicérides monitorados.
Existe vasta literatura indicando que alguns componentes da nutrição

parenteral podem ser degradados a substâncias potencialmente tóxicas
quando expostos à luz ultravioleta, fototerapia e temperaturas ambientes
elevadas. Ainda não está bem esclarecido se esses produtos potencialmente
tóxicos produzem efeitos adversos clinicamente significativos. Até que esses
riscos estejam muito bem definidos, alguns investigadores sugerem cobrir o
frasco contendo solução parenteral e lipídios e os tubos conectores com
material opaco.
A prevenção de complicações associadas à alimentação parenteral

depende de seu uso adequado, da formulação à infusão na
criança.19
67
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
A alimentação enteral deve ser considerada em todos os RNs que possuem
intestino fun- cionante. Mesmo que em quantidade mínima, em associação com
a alimentação parenteral, ajudará a minimizar a atrofia da mucosa intestinal e a
translocação bacteriana, além de diminuir o tempo de duração da alimentação
parenteral. A introdução precoce da alimen-
68
CAPÍTULO
tação enteral também é a principal estratégia para se evitar a colestase associada

à alimen- tação parenteral. Estimulando a motilidade da vesícula biliar, a
alimentação enteral previne a formação de cálculos biliares. Além disso, pode
prevenir a desconjugação da bilirrubina, reduzindo a formação de metabólitos
tóxicos da bilirrubina.
O Quadro 3 sumariza as recomendações para a alimentação parental do RN pré-termo.
Quadro 3 – Recomendações para a alimentação parental do RN pré-termo

Volume e infusão
• Iniciar a oferta de líquidos entre 60 e 70 mL/kg/dia no primeiro dia e aumentar
em torno de 15 a 20 mL/kg/dia com base na redução do peso e nos níveis
plasmáticos de sódio. Incubadora com umidade acima de 50% e proteção da
pele com filme plástico diminuem as necessidades hídricas. Procurar evitar
queda de peso maior que 10% e alterações significativas do sódio plasmático.
As necessidades hídricas costumam estabilizar-se em 120 a 150 mL/kg/dia
• A oferta pode ser iniciada por via periférica (respeitando-se concentração
máxima de glicose 12,5%) ou por acesso central, por meio da qual se pode
oferecer soluções com concentração de glicose de até 25%. Por outro
acesso, infundem-se as outras
necessidades como volume e medicações. Dessa forma, garante-se a
uniformidade na oferta de nutrientes nas 24 horas
Calorias
• Iniciar com aporte calórico total de 28 kcal/kg/dia (6 g/kg/dia de glicose e 1 g/kg/dia
de aminoácidos). Monitorizar a glicemia. Aumentar cerca de 10 Kcal/kg/dia até
atingir cerca de 100 Kcal/kg/dia
Aminoácidos
• Iniciar infusão de aminoácidos no primeiro dia, com 1 g/kg/dia, e aumentar
progressivamente (de 0,5 a 1 g/kg/dia) até o máximo de 3 g/kg/dia. Para os RNs
pré-termo com menos de 700 g, existe a sugestão de oferta de 4 g/kg/dia
Lipídios
• Oferecer a partir do primeiro dia, começando com 1 g/kg/dia e aumentando
progressivamente (0,5 a 1,0 g/kg/dia) até o máximo de 3 g/kg/dia, desde que
as concentrações de triglicérides permaneçam normais (150 a 200 mg/dL) e não
haja outras contraindicações (hiperbilirrubinemia, por exemplo)
Eletrólitos
• Introduzir Na e K assim que houver diurese ou se níveis plasmáticos
começarem a cair. Iniciar demais eletrólitos e vitaminas a partir do segundo
dia
Fonte: SAS/MS.
69
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
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72
Nutrição
Enteral 3
Nutrir adequadamente, com o objetivo de proporcionar ao RN prematuro
crescimento semelhante ao crescimento fetal, é um dos grandes desafios da
neonatologia. A importância da nutrição adequada para a sobrevida, o
5
crescimento e o desenvolvimento dos RNs é tão grande que tem sido
reconhecida como uma emergência neonatal.
35.1 Objetivos
A nutrição enteral é importante para:

• Diminuir a perda de proteína endógena nos primeiros dias de vida.
• Proporcionar perda de peso mínima nos primeiros dias de vida.
• Proporcionar ganho de peso de 14 a 16 g/kg/dia após a recuperação do
peso de nascimento.
• Evitar que o RN atinja o termo com peso abaixo de dois desvios-padrão.
35.2 Desafios
As necessidades nutricionais não estão bem estabelecidas e modificam-se de

acordo com a idade gestacional e o quadro clínico do RN.
Recomenda-se que se forneçam nutrientes suficientes aos RNs pré-termo para

que eles alcancem a velocidade de crescimento fetal fora do útero. 1 O
problema é que, ainda nos dias de hoje, existem poucos conhecimentos sobre
a qualidade e a quantidade de nutrientes que os fetos humanos recebem em
cada idade gestacional. Várias estratégias já foram utilizadas para tentar
determinar as necessidades nutricionais dos RNs pré-termo, incluindo balanços
nutricionais, dosagem de nutrientes no sangue do cordão e infusão de isótopos
estáveis, entre outras. As necessidades nutricionais também variam com o tipo
de doença e estresse metabólico apresentado pelo RN.2
Recomenda-se acompanhamento da evolução do peso do RN pré-

termo, objetivando ganho de 14 a 16 g/kg/dia após a recuperação do
peso de nascimento.3
Ajustes na qualidade e na quantidade de leite oferecido devem levar em conta essa

recomendação.
63
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
O objetivo de atingir uma velocidade de crescimento semelhante à que ocorre

intraútero é difícil de ser alcançado.
Observa-se que o crescimento pós-natal dos RNs não acompanha a curva de

crescimento intrauterino, e que seus pesos geralmente encontram-se abaixo do
percentil 10 ao atingirem o termo (37 semanas de idade corrigida). Esses
bebês permanecem com parâmetros antropométricos abaixo da curva da mediana
na idade escolar e muitas vezes até na adoles- cência, evidenciando a importância
do adequado manuseio nutricional precoce.2,4 A meta de atingir o ganho de
peso fetal é importante, principalmente porque pouco ganho de peso é um
bom marcador de nutrição inadequada, o que, por sua vez, tem grande
impacto no desenvolvimento cognitivo.2,4,5
Existem suficientes evidências de que nutrição inadequada em

períodos precoces da vida provoca forte impacto no desenvolvimento em
longo prazo.2,4,6
A má nutrição em um período vulnerável do desenvolvimento cerebral resulta

na dimi- nuição do número de células cerebrais, com prejuízos importantes no
comportamento, aprendizado e memória.
Existem situações clínicas e peculiaridades dos RNs prematuros que dificultam a nutrição
adequada.
A restrição de volume necessária para os RNs prematuros em algumas

situações pode limi- tar a oferta nutricional. A intolerância à glicose que os bebês
de extremo baixo peso podem apresentar nas primeiras semanas de vida também
contribui para a redução da ingestão ca- lórica. Determinadas doenças diminuem as
possibilidades de oferta, além de aumentarem a demanda, e a preocupação com a
enterocolite necrosante impede manuseios nutricionais agressivos por via
enteral.2 O trato gastrointestinal apresenta funções digestiva e motora imaturas
e a tolerância à alimentação por via enteral está frequentemente alterada.
A alimentação do RN pré-termo deve ser adequada à sua situação

clínica e limitações relacionadas ao desenvolvimento em cada idade
gestacional.5
35.3 Desenvolvimento do trato gastrointestinal
A eficiência da nutrição enteral está relacionada à competência do trato

gastrointestinal em coordenar sucção e deglutição, propiciar esvaziamento
64
Nutrição Enteral 35
gástrico completo e motilidade intestinal adequada. Além disso,
CAPÍTULO é também
regulada pelas secreções salivar, gástrica, pancreática e hepatobiliar e pela
capacidade do enterócito de sintetizar e secretar enzimas
65
CAPÍTULO
apropriadas, promovendo absorção efetiva de nutrientes, proteção da mucosa e

eliminação de produtos não digeridos ou de degradação.7
Dois fatores são importantes no processo de adaptação à nutrição enteral:

• Maturação do trato gastrointestinal.
• Composição do alimento oferecido.
O Quadro 4 apresenta os estágios de desenvolvimento do trato gastrointestinal.
Quadro 4 – Estágios de desenvolvimento do trato gastrointestinal

Função Idade gestacional
(semanas)
Deglutição de líquido amniótico 18
Sucção não nutritiva 18 – 24
Coordenação sucção-deglutição-respiração 34 – 36
Motilidade intestinal
Ondas peristálticas desorganizadas < 31
Peristalse organizada 31 – 34
Enzimas detectáveis
Lactase 35 – 40
Glucoamilase < 20
Tempo de trânsito intestinal até o ceco
9 horas 32
4 horas > 37
Fonte: (ROMERO, 1993, com adaptações).
A competência do esfíncter esofagiano está relacionada à idade gestacional. RNs

prematuros têm maior risco de apresentar refluxo gastroesofágico. O
estômago torna-se anatomi- camente maduro por volta da sétima semana de
gestação. Contudo, as contrações rítmicas não ocorrem até aproximadamente
quatro dias de vida do RN a termo. O esvaziamento gástrico nos RNs
prematuros é lento, provavelmente refletindo a imaturidade da função motora
duodenal e a ausência de atividade coordenada entre o antro e o duodeno.8,9
Pode ser influenciado pelo tipo de dieta. Alimentos com alta densidade calórica
podem retardar o esvaziamento. Polímeros de glicose propiciam esvaziamento
mais rápido que as soluções contendo lactose ou glicose, assim como os
triglicerídeos de cadeia média em relação aos de cadeia longa.
35.4 Digestão e absorção
Vários aspectos da digestão e da absorção no RN têm sido estudados há longo

tempo, mas ainda faltam informações, principalmente no que se relaciona ao papel
65
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
das enzimas no processo de digestão. Estudos indicam que, apesar da
imaturidade de muitos mecanismos da
66
CAPÍTULO
digestão utilizados por adultos, o RN dispõe de uma série de mecanismos

compensatórios. Por exemplo, apesar da proteólise gástrica ser muito limitada no
RN, a digestão da proteína intestinal é adequada.
Os eletrólitos, a glicose e a água são absorvidos no RN prematuro a partir do

intestino delgado. O sódio é transportado por gradiente de concentração até o
enterócito e pela bomba de sódio-potássio até o espaço interepitelial
basolateral. Glicose e sódio são cotransportados por difusão facilitada, e a água
segue gradiente osmótico.
A digestão dos carboidratos é limitada nos RNs pré-termo. Entre 26 e 34

semanas de idade gestacional, a atividade da lactase é de aproximadamente
30% quando comparada com a do RN a termo. Após 35 semanas, ocorre aumento
rápido na atividade da lactase. A atividade da sucrase-isomaltase é detectável
mais cedo que a da lactase, atingindo o máximo em torno de 34 semanas de
idade gestacional. A atividade da glucoamilase (que hidrolisa polímeros de glicose)
é bem desenvolvida nas vilosidades intestinais precocemente na gravidez.
A digestão de gordura tem sido estudada intensivamente. Nos RNs, inicia-se no

estômago pela ação da lipase lingual ou da lipase gástrica. As duas lipases são
idênticas, funcionam melhor em pH baixo e com triglicerídeos de cadeia média
(TCM) e não necessitam de sais biliares.
RN alimentados com leite humano apresentam a vantagem da

presença da lipase no leite materno.
A lipase encontrada no leite de todos os carnívoros tem ação semelhante à

pancreática e à intestinal, agindo principalmente sobre os triglicerídeos de
cadeia longa, em pH neutro, e na presença de sais biliares. Os ácidos graxos
de cadeia longa são, portanto, dependentes dos sais biliares para a formação
de micelas e absorção pelos vasos linfáticos intestinais.
Após a absorção, as micelas alcançam o sistema venoso através do ducto

torácico. O pool de sais biliares nos RN prematuros é baixo, havendo
dificuldade na absorção de gordura antes das 34 semanas de idade pós-
concepcional. O uso de corticosteroide pela mãe antes de 34 semanas de
gestação – em casos de risco de trabalho de parto prematuro – pode au-
mentar o pool de sais biliares do RN pré-termo para níveis semelhantes aos do
RN a termo.
A digestão das proteínas começa no estômago com a ação da pepsina, que é

ativada pela hidrólise ácida do pepsinogênio. A proteína da dieta é
67
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
metabolizada pelas peptidases pan- creáticas liberadas no duodeno. Essas
enzimas incluem tripsina, quimotripsina, carboxipep- tidases A e B e elastase, que
agem em sítios de clivagem seletivos, resultando em peptídeos de pequeno
tamanho, que serão posteriormente absorvidos como aminoácidos ou dipep-
tídeos e transportados ao fígado.
68
CAPÍTULO
Deve-se atentar à quantidade de proteína na dieta, já que o RN pré-

termo é capaz de absorver quase toda proteína ofertada (80%).2
35.5 Necessidades nutricionais
Fornecer nutrientes suficientes para permitir deposição tissular no RN na mesma

velocidade que a do feto no terceiro trimestre da gravidez continua sendo
recomendado atualmente. O Quadro 5 mostra as quantidades necessárias para
o crescimento de fetos entre 29 – 31 semanas. Os dados foram baseados no
feto de referência crescendo cerca de 15 a 16 g/ kg/dia, na quantidade de
nutrientes contidos no leite humano maduro e de mães de RNs prematuros,
bem como nas quantidades estimadas como necessárias considerando a ab-
sorção e as perdas.5
Quadro 5 – Necessidades nutricionais para incremento de peso semelhante ao do feto e

ingestão proporcionada pelo leite de mulheres com gestação a termo e pré-termo
considerando oferta de 180 mL/kg/dia5
*Necessidade **Necessidad Leite Leite
s para o es para o humano humano
feto RN pré- termo pré-
termo termo
2a sem. 4a sem.
Proteína 2 3,2 1,8 3,6 3,1
g/kg/dia
Gordura 1,9 6,0 7,2 7 6,5
g/kg/dia
Sódio 27 62 29 67 54
mg/kg/dia
Cálcio 103 167 48 48 48
mg/kg/dia
Fósforo 65 114 22 26 26
mg/kg/dia
Fonte: (ZIEGLER; BIGA; FOMON, 1981).
* considerando um feto de 30 semanas com 1.500 g.
** considerando absorção e perdas.
RN de extremo baixo peso recebendo soro somente com glicose e eletrólitos

perdem cerca de 1,2 g/kg/dia de proteína endógena. A simples oferta de 1,1 a
1,5 g/kg/dia de proteína e 30 Kcal/kg/dia de energia pode modificar o balanço
proteico.2 Apesar de tais evidências, muitos RNs prematuros não recebem nem
essa modesta quantidade de proteína durante os primeiros dias de vida, o que
acentua seu estado catabólico.
69
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
35.6 Leite, fórmulas e práticas alimentares
35.6.1 Quando começar a alimentação enteral
A oferta de pequenos volumes por via enteral durante o período em que o RN

ainda está recebendo nutrição parenteral é chamada de nutrição enteral
mínima ou nutrição trófica.
70
CAPÍTULO
O início precoce da dieta está associado a menor tempo para recuperar o peso de
nascimento, para atingir o volume enteral pleno e de hospitalização.
O momento para o início da nutrição enteral mínima deve ser avaliado caso
a caso. Início precoce deve ser evitado nas seguintes situações:

• RN asfixiados (pH < 7,1).
• RN pré-termo com má perfusão periférica.
• RN hipotensos necessitando de medicações vasopressoras.
A alimentação enteral deve ser iniciada assim que o RN estiver

hemodinamicamente estável e com peristalse, mesmo se estiver intubado ou
com cateter umbilical.
Recomenda-se iniciar com quantidades de 10 a 20 mL/kg/dia em

infusão contínua ou em bolo, de leite materno ou colostro, e avançar
(10 a 20 ml/kg/ dia) dependendo da tolerância do RNS e de sua
evolução clínica.12,13
O risco de enterocolite necrosante deve sempre ser considerado.
35.6.2 A escolha do leite
O melhor leite a ser oferecido para RN pré-termo é o leite da própria mãe.
O leite materno apresenta inúmeras vantagens, como melhor digestibilidade e

capacidade de prover componentes imunológicos únicos, além de possuir perfil
nutricional perfeita- mente balanceado para uso nos RNs pré-termo.
Fortes evidências também sugerem que o uso do leite materno pode diminuir a
incidência de enterocolite necrosante.
Manter a produção de leite de mães de RN pré-termo é um desafio a

ser enfrentado pela equipe de saúde.
O leite proveniente de bancos de leite humano é a segunda opção a ser

considerada para a alimentação do RN pré-termo. No entanto, não há
evidências de que esse leite também contribua para a diminuição da incidência
de enterocolite necrosante e, além disso, a sua densidade nutricional pode não
ser suficiente para um adequado ganho de peso em RN pré-termo.2,13,14
Um aspecto a ser considerado é que o uso do leite materno exclusivo nos
71
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
RNs com peso menor que 1.500 g, em especial menor que 1.000 g, tem sido
associado a ganho
72
CAPÍTULO
de peso inadequado e a deficit nutricional durante a hospitalização. Vários

motivos podem contribuir para isso. Um dos mais importantes é a grande
variabilidade no conteúdo proteico-energético, especialmente dos lipídios desse
leite. Essa variabilidade está relacionada aos métodos de coleta (expressão),
estocagem e administração ao bebê (gavagem ou infusão contínua) e tempo de
lactação, entre outros.14,15
A necessidade de manuseio do leite materno para uso nos RNs prematuros com menos
de
1.500 g tem sido reconhecida há mais de 20 anos. Revisão sistemática realizada
pela Cochrane Library aponta que, em curto prazo, a adição de multicomponentes
ao leite materno melhora o ganho de peso e o crescimento do perímetro
cefálico nos RNs prematuros.15
Apesar de uma nova geração de aditivos estar disponível para uso, seus
resultados ainda não são satisfatórios. A maioria dos aditivos disponíveis difere
quanto a sua composição, e alguns contêm somente proteínas, cálcio e fósforo.
Outros acrescentam eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Teoricamente, o
manuseio individualizado seria a melhor solução, ou seja, o leite da mãe seria
analisado e modificado segundo as necessidades de cada RN. Entretanto, a
implementação dessa prática é difícil e cara, impossibilitando seu uso rotineiro. Os
novos aditivos lançados no mercado acrescentaram em suas fórmulas gorduras
e carboidratos, além de alterarem as formulações de cálcio e fósforo com o
objetivo de diminuir a perda de gordura, melhorando sua absorção.
Algumas práticas podem melhorar o conteúdo energético do leite da mãe e

possibilitar melhor ganho de peso ao RN prematuro. A mãe deve ser estimulada
a massagear a mama e fazer ordenhas periódicas logo após o nascimento do
bebê, mesmo que este ainda não possa receber o leite.
Todo suporte familiar e da equipe de saúde pode ser necessário para que a
manutenção da produção de leite por longos períodos seja possível.
Se o bebê apresentar baixo ganho ponderal, o conteúdo energético do leite

materno ou de banco de leite pode ser estimado por meio do crematócrito, que
é um método fácil de ser realizado, estando as técnicas necessárias para sua
utilização disponíveis na maioria das unidades neonatais.
Completa-se um tubo de vidro para micro-hematócrito com a amostra de leite a

ser avaliada. O capilar é fechado em uma das pontas (com selante específico
ou mesmo massa de modelagem) e centrifugado por 15 minutos a 3.000 rpm.
Após centrifugação, mede-se com régua usada para hematócrito o
73
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
comprimento do tubo preenchido e a coluna de gordura que se separa do
leite. O crematócrito é a porcentagem do comprimento da coluna de gordura
separada do leite. Utiliza-se a fórmula a seguir para a estimativa do conteúdo
calórico do leite (crematócrito de leites fresco e congelado). 16
74
CAPÍTULO
Leite fresco: energia (Kcal/dL) = 5,99 X crematócrito (%) +

32,5. Leite congelado: energia (Kcal/dL) = 6,2 X crematócrito
(%) + 35,1.
Se o conteúdo calórico for baixo, a mãe deve ser orientada quanto à retirada do
leite posterior, que contém maior quantidade de gordura. Em geral, após
sucessivas coletas, a mãe é capaz de perceber o momento em que o leite muda de
coloração e consistência. Esse leite deve ser reservado para ser oferecido ao
bebê.
Se os exames da mãe para triagem de infecção congênita no último trimestre

forem nega- tivos, prefere-se usar o leite fresco, se tiver sido colhido em ambiente
adequado, imediatamente antes de ser oferecido ao bebê. Se isso não for
possível, o leite deve ser pasteurizado e congelado. Antes do uso, ele é
descongelado e oferecido ao bebê após homogeneização. Em relação ao
método de oferta, a infusão contínua implica em grandes perdas do conteú- do
de lipídio do leite, já que a gordura se separa durante a infusão e se prende aos
equipos. Por este motivo, as infusões em bolo devem ser preferidas.
Um dos maiores desafios na nutrição enteral do RN pré-termo é aumentar as

taxas de aleitamento materno exclusivo no momento da alta e após a alta. O
profissional de saúde exerce papel fundamental nessa questão, e algumas
recomendações podem contribuir para o aumento dessas taxas, conforme
apresentado no Quadro 6.
Quadro 6 – Estratégias para aumento das taxas de aleitamento materno exclusivo nos RNs pré-termo
• Encorajar a mãe a estimular a mama e retirar o leite precocemente, de
preferência nas primeiras 24 horas após o parto
• Orientar a mãe a manter o estímulo da mama para lactação e retirada de leite
de forma regular (a cada 3h) nos dias subsequentes ao parto
• Estender as orientações quanto à alimentação do bebê aos familiares,
providenciando assim uma rede social de apoio à amamentação
• Enfatizar para a mãe e toda família a superioridade do leite materno em relação a
todos os outros leites. O profissional de saúde deve ser claro e repetitivo a esse
respeito e considerar o leite da mãe como “ouro líquido”
• Encorajar a mãe a praticar, sempre que possível, contato pele a pele (Método
Canguru)
• Iniciar contato do bebê com o seio materno assim que a maturidade e o
quadro clínico permitirem, independentemente do peso da criança
• Organizar reuniões e grupos de apoio de amamentação com a presença de
outras mães que conseguiram amamentar seus filhos prematuros com
sucesso
• Preparar o bebê para a sucção ao seio, por meio de estimulação sensório-
motora-oral precoce, de forma regular, enquanto a sonda é necessária
(sucção não nutritiva)
• Não oferecer mamadeira. O uso de translactação (dispositivo contendo leite
75
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
acoplado ao mamilo por meio de sonda) é útil se o bebê apresentar sucção
débil
• Disponibilizar número de telefone para que a mãe e a família do bebê tenham
acesso aos profissionais de saúde para sanar dúvidas em relação à
amamentação após a alta
• Agendar visitas precoces para monitorização do crescimento e desenvolvimento
do bebê e verificação de eventuais dificuldades com a amamentação
Fonte: SAS/MS.
76
CAPÍTULO
A alta com aleitamento materno exclusivo é um fator prognóstico

importantíssimo para a manutenção do aleitamento materno do RN prematuro
durante os primeiros 6 meses de vida.
35.6.2.1 Fórmulas lácteas para RN pré-termo
As fórmulas para RNs prematuros disponíveis comercialmente tentam

aproximar-se do perfil do conteúdo do leite humano. Foram planejadas para
atender às necessidades de lactentes de idades gestacionais inferiores a 34
semanas.
A proteína predominante é a do soro, e sua concentração é maior que a das

fórmulas para RN a termo. Quando se utilizam 150 mL/kg/dia de volume, são
fornecidas cerca de 3,6 g/ kg/dia de proteínas.
As fórmulas para RNs prematuros contêm elevada proporção de TCM e altos

níveis de vitaminas lipossolúveis A, D e E quando comparadas às fórmulas
para RN a termo.11 As fórmulas atualmente disponíveis não contêm ômega-3 e
ômega-6 em quantidades suficientes.
Aproximadamente 50% das calorias sob a forma de carboidratos são derivadas

de polí- meros de glicose, devido à baixa concentração de lactase no
intestino.10 Os polímeros de glicose são facilmente digeridos e têm baixa
osmolaridade.
Quando comparadas às outras fórmulas, as fórmulas especiais para RNs prematuros

apresentam conteúdos maiores de sódio, potássio, cálcio, fósforo e vitaminas
hidro e lipossolúveis.
Os hidrolisados de caseína são inadequados para uso em RNs prematuros

devido a seu baixo conteúdo de minerais e de vitaminas e por sua alta
osmolaridade, aumentando o risco de enterocolite nos bebês.
35.6.3 Ritmo para aumentar a oferta de leite
A progressão da dieta deve ser feita de acordo com a aceitação e tolerância do

RN. Em geral, aumenta-se o volume ofertado se o RN não apresentar resíduo
gástrico (presença de menos de 20% a 30% do volume oferecido aspirado pela
sonda antes da próxima oferta) ou distensão abdominal e apresentar boa
peristalse. O aumento diário para RN pré-termo com peso abaixo de 1.500 g é de
cerca de 20 mL/kg/dia. Nos RNs pré-termo tardio o incremento da dieta pode ser
mais rápido se o quadro clínico permitir. O avanço mais rápido das dietas (até 30
77
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
mL/kg/dia) não tem aumentado o risco de enterocolite.17,18
78
CAPÍTULO
35.6.4 Como ofertar o alimento
Quando o RN prematuro não for capaz de sugar, ele deve receber alimentação
por sonda. A administração pode ser feita por gavagem (bolo) ou por infusão
contínua. Revisão siste- mática realizada pela Cochrane Library não encontrou
diferença no crescimento somático, mas os estudos incluídos na revisão eram
muitas vezes inconsistentes, com amostras pequenas, o que não tornou
possível uma recomendação precisa.19 Atualmente, prefere-se a alimentação
por bolo (gavagem), reservando-se a infusão contínua para os bebês com
tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Bombas de infusão peristálticas
não devem ser usadas para administração de leite porque a gordura
permanece nos equipos, aumentando significativamente a perda desse
nutriente. As bombas de seringa são melhores para essa finalidade, devendo ser
mantidas na posição horizontal para evitar perdas de gordura secundárias a sua
adsorção em equipos ou perfusores.
Em relação à alimentação suplementar ao seio materno, em geral ela pode ser

oferecida por translactação ou copinho. O uso de mamadeira deve ser evitado.
O uso do copinho pode ser liberado quando o bebê for capaz de fazer protrusão
lingual para sorver o leite no copinho (acima de 35 semanas).
35.6.5 Como avaliar a oferta nutricional
A monitorização nutricional no RN prematuro é feita, habitualmente, a partir da

obtenção de medidas antropométricas como peso, comprimento, perímetro
cefálico e circunferên- cia braquial. Tais medidas são colocadas em gráficos.
Habitualmente são utilizadas as curvas do estudo de Erhernkrans et al.3, ou a
curva resultante da metanálise de Fenton. 22 O comportamento das curvas
mostra evolução semelhante à encontrada na prática clínica. Ocorre perda
inicial de peso, seguida de recuperação do peso de nascimento com 10 a 20
dias de vida e, após essa recuperação, ganho médio de peso de 15 g/kg/dia.
Entretanto, apesar do ganho de peso ser semelhante ao intrauterino, observa-
se que, ao atingirem o termo, o peso dos RNs prematuros geralmente estão
abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intrauterino.
Novas curvas de crescimento intrauterino e para RNs prematuros, para uso

internacional, estão sendo construídas pela OMS.
79
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Interpretações do estado proteico-energético somente por meio do peso podem

ser prejudicadas pela retenção de líquido ou pela desidratação. As medidas de
comprimento são sujeitas a erros de medida. Outra forma de avaliação das
necessidades calóricas é a calorimetria indireta. Seu uso rotineiro, no entanto,
não é possível. Medidas de pregas cutâneas podem ser usadas para avaliar a
adequação da oferta de lipídios e o estado proteico pode ser estimado usando a
combinação de duas medidas: circunferência do braço e prega cutânea.2
As dosagens de proteína sérica também são sujeitas a erros de interpretação. A

meia-vida da albumina é longa e ela só pode ser usada para avaliação de
desnutrição crônica, não sendo útil para avaliações de manejo nutricional recente.
A dosagem da pré-albumina pode ajudar, pois sua meia-vida é de 1,9 dias, o que a
torna útil para avaliações de adequação da ingestão proteica e subsequente
ganho de peso. Entretanto, o custo é alto, tornando sua dosagem inviável na
prática clínica.
80
CAPÍTULO
Referências
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AÚ D E
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83
Alimentação Após a
Alta Hospitalar 3
O objetivo da alimentação do RN pré-termo após o nascimento é supri-lo de
6
nutrientes de forma a proporcionar-lhe crescimento e composição corporal iguais ao
de um feto normal da mesma idade pós-menstrual (ou concepcional) sem
causar-lhe sobrecarga metabólica.1 Após a alta hospitalar, espera-se alcançar
crescimento e composição corporal similares aos de lactentes eutróficos nascidos
a termo e alimentados ao seio, da mesma idade pós-concepcional, sem provocar
sobrecargas indesejáveis digestivas, metabólicas ou de excreção a seu
organismo.
Ainda não se dispõe de normas institucionais bem definidas, seguras e

inquestionáveis para a nutrição dos RNs pré-termo após a alta hospitalar. 2 Esses
RNs apresentam amplo e hetero- gêneo espectro de características físicas,
fisiológicas, socioeconômicas, familiares e culturais que dificultam a proposição de
orientações alimentares simples. Existem propostas geradas por consenso sobre
vários aspectos das necessidades nutricionais dessas crianças, em que pese a
escassez de pesquisas abrangentes e recentes nessa área.3
O acompanhamento da nutrição dos RNs pré-termo até a idade

escolar, mais intensivamente nos dois primeiros anos de vida, deve
ser meta prioritária dos serviços de saúde.
Atualmente, mesmo nos melhores serviços de saúde de países desenvolvidos,

não se tem conseguido proporcionar aos RNs pré-termo de muito baixo peso (<
1.500 g) crescimento e composição corporais iguais aos de um feto normal da
mesma idade pós-menstrual até a alta hospitalar. 4 Nos EUA, por ocasião da
alta, 99% dos RNs pré-termo de extremo baixo peso (<1.000 g) têm peso
abaixo do percentil 10 da curva de referência de crescimento fetal para sua
idade concepcional.5 Isso ocorre apesar de, nas semanas que antecedem a alta
hospitalar, estarem com taxas de crescimento iguais às observadas em fetos
normais de idade comparável (15 g/kg/dia). Fica assim evidente a grande
dificuldade em mantê-los adequadamente nutridos, especialmente nas primeiras
semanas de vida, apesar de estra- tégias mais agressivas de alimentação nessa
população.
Esse deficit de crescimento não é facilmente corrigível. Dados da Rede de Pesquisa

Neonatal do NICHD dos EUA6 mostraram que, aos 30 meses de idade
cronológica, 32% dos RNs pré-termo de extremo baixo peso estavam abaixo
77
do percentil 10 para peso da curva de crescimento do NCHS, 24% abaixo
desse percentil para o comprimento e 21% para o perímetro cefálico. Aos 14
anos, comparando o crescimento de adolescentes nascidos pré-termo com o de
nascidos com peso acima de 2.499 g, os nascidos com baixo peso extremo
ainda eram significativamente menores em peso, estatura e perímetro cefálico.
78
Alimentação Após a Alta Hospitalar 36
CAPÍTULO
Prematuridade extrema e baixo peso extremo, somados às

dificuldades de nutrição dos RNs pré-termo no período neonatal, têm
efeito negativo de longa duração no seu crescimento.7
A nutrição do RN pré-termo após a alta hospitalar tem adquirido importância

crescente, pois o contingente dessas crianças vem aumentando continuamente
nos últimos anos. Em hospitais de referência para gestações de alto risco do Brasil,
os RNs prematuros represen- tam 20% dos nascidos vivos e sua mortalidade
tem declinado.8
36.1 Ritmo ideal de crescimento do RN pré-termo
Grande proporção dos RNs pré-termo tem alta apresentando parâmetros

antropométricos inferiores aos de uma criança normal de mesma idade pós-
concepcional.4 Dessa forma, para que após a alta hospitalar se alcance
crescimento e composição corporal similares aos de lactentes eutróficos nascidos a
termo e alimentados ao seio, há necessidade de acelera- ção do crescimento
(catch up growth).
Contudo, são crescentes as preocupações com eventuais efeitos adversos do

crescimento pós-natal muito rápido ou muito lento dessas crianças, com base
na hipótese de Barker. 9 Esse autor, em 1987, propôs que a nutrição abaixo da
ideal da mãe e do feto poderia causar efeitos danosos profundos e persistentes
sobre a saúde do indivíduo no longo prazo. Nessa mesma linha de raciocínio,
apesar das escassas pesquisas nutricionais e epidemiológicas, foi proposta a
teoria da “programação fetal” das vias metabólicas.10 Assim, foi apontado risco
aumentado para síndrome metabólica (obesidade, hipertensão arterial precoce e
distúrbios cardiovasculares) no início da idade adulta, em decorrência da
inadequada alimentação recebida no início da vida.
O temor pelas consequências do aporte insuficiente de nutrientes aos neonatos

de muito baixo peso ao nascer levou à recomendação de “suporte nutricional
agressivo”. Cuidou-se da administração mais precoce e aumento mais rápido
de aminoácidos e lipídios na nutri- ção parenteral dos RNs pré-termo.11
Mais recentemente, a preocupação voltou-se para as altas taxas de ganho de

peso dessas crianças, devido ao suporte nutricional elevado que passaram a
receber nos últimos anos.12 É frequente que mães de RN pré-termo considerem
que seus filhos precisam ganhar peso rapidamente para se equipararem aos
nascidos a termo, o que as leva a oferecer alimentos em quantidades acima
das recomendadas. Dessa forma, não é raro que essas crianças passem a
apresentar sobrepeso e obesidade, com todas suas consequências nefastas no
79
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
curto, médio e longo prazos.13 É sabido que os RNs pré-termo de extremo baixo
peso e os nascidos pequenos para a idade gestacional têm risco aumentado
para síndrome metabó- lica. Foram descritos níveis de pressão arterial diastólica
mais elevados que seus pares ade-
80
CAPÍTULO
quados para a idade gestacional entre 6 e 8 anos de vida, resistência aumentada à

insulina e risco aumentado de desenvolver diabetes tipo II na fase de adulto
jovem. Singhal e Lucas,12 em 2004, especularam sobre eventuais benefícios de
crescimento somático mais lento. Por outro lado, essa abordagem levaria à
restrição do crescimento cerebral e desempenho neurodesenvolvimental
inferior, o que é altamente preocupante.14
O lactente pré-termo precisa receber aporte nutricional adequado às

suas necessidades específicas para crescer e desenvolver-se bem,
mas sem excessos ou carências alimentares que lhe possam
prejudicar no futuro.
É importante enfatizar que, apesar da Academia Americana de Pediatria

considerar que o crescimento de crianças pré-termo deve ser o mesmo do
de fetos de mesma idade gestacional, os RNs pré-termo no meio extrauterino
crescem e incorporam nutrientes de forma diferente do feto. Para melhor
compreensão e definição do que seria ideal para os RNs pré-termo, são
necessárias mais pesquisas sobre crescimento pós-natal, incluindo com- posição
corporal e desenvolvimento futuro.3
36.2 Curvas de crescimento
Para acompanhamento do crescimento dos RNs pré-termo devem ser utilizadas

curvas de crescimento apropriadas, recentes e que derivem de amplo
contingente de crianças, de diferentes etnias, possibilitando seu uso em
diferentes países. Todas as curvas até hoje produzidas têm limitações, por se
basearem em amostras populacionais pequenas, etni- camente homogêneas,
de elevado nível socioeconômico e de países bem desenvolvidos e com bons
serviços de saúde. Contudo, existem várias curvas bem elaboradas, como a de
Fenton, de 2003.15 Ela baseia-se em uma metanálise de curvas de referência
confiáveis, englobando amplo universo de crianças e abrangendo evolução do
peso, comprimento e perímetro cefálico desde 24 semanas de idade
gestacional até 24 meses de idade pós-
-concepcional. São poucas as curvas que contemplam o crescimento de RN pré-
termo extremo. Recentemente foi apresentada por Olsen e colaboradores 3 uma
curva do índice ponderal, que daria melhor ideia da proporcionalidade de
crescimento.16
Em breve a OMS disponibilizará novas curvas de crescimento

de fetos e de RNs prematuros, por meio do projeto Intergrowth,
pelo qual estão em acompanhamento gestantes e RNs
prematuros de oito populações
79
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
geograficamente distintas, representando os diversos continentes:
Brasil, Estados Unidos, Cuba, Inglaterra, Itália, China, Índia e
Quênia.
Na Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde estão disponíveis

curvas de crescimento para crianças a termo. Assim, essas curvas começam ao
nascimento de uma criança a termo, qual seja, após as 40 semanas de idade
gestacional.
80
CAPÍTULO
Para fins de lançamento dos dados antropométricos de crianças

prematuras nas curvas da Caderneta de Saúde da Criança, deve-
se utilizar a idade corrigida do RN pré-termo.
Para colocação dos dados nas curvas, considera-se o “nascimento” quando a

criança atinge 40 semanas de idade pós-concepcional. Assim, um RN pré-termo
nascido com 28 semanas de idade gestacional, após três meses do nascimento
(12 semanas) terá suas medidas ano- tadas às 40 semanas, semelhante a um
RN a termo. Após o 2º ano de vida, essa correção não é mais necessária, pois o
ritmo de crescimento diminui e já se podem cotejar os parâmetros somáticos de
nascidos a termo e pré-termo sem desvantagem significativa para os últimos.
36.3 Necessidades nutricionais do RN pré-termo após a alta hospitalar
São escassas as informações sobre as necessidades nutricionais específicas do

RN pré-termo após a alta. Embora não baseada em evidências científicas, há
sugestão de que, pela necessidade da recuperação do crescimento dessas
crianças, suas necessidades nutricionais são maiores que as de lactentes
nascidos a termo.17
As necessidades hídricas, calóricas e de macronutrientes estimadas do RN pré-

termo após a alta estão na Tabela 5. Essas necessidades, sobretudo nos primeiros
meses de vida, devem ser supridas pelo leite.
Tabela 5 – Necessidades hídricas, calóricas e de macronutrientes estimadas para

lactentes nascidos pré-termo durante o 1º ano de vida
Necessidades
Água 150 – 200 mL/kg/dia
Calorias 120 – 130 Kcal/kg/dia
Proteínas 2,5 – 3,5 g/kg/dia
Lipídios 6,0 – 8,0 g/kg/dia
Carboidratos 10 – 14 g/kg/dia
Fonte: (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003).
A Tabela 6 apresenta os conteúdos calóricos, concentrações de

macronutrientes, cálcio, fósforo, vitaminas lipossolúveis, ferro elementar e
osmolaridade em 100 mL de leite humano maduro e na diluição padrão (uma
medida para 30 mL de água) de quatro fórmulas lácteas infantis
comercializadas no Brasil.
81
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Tabela 6 – Conteúdos de alguns nutrientes em 100 mL de leite humano maduro e na

diluição padrão (uma medida para 30 mL de água) de quatro fórmulas lácteas infantis
Leite humano A–1 N–1 A–2 N–2
Calorias (Kcal) 69 66 67 71 67
Proteínas (g) 1,0 1,5 1,2 2,4 2,1
Lipídios (g) 3,9 3,3 3,6 3,6 2,9
Carboidratos (g) 6,6 7,5 7,5 8,6 8,0
Cálcio (mg) 25 56 41 94 81
Fósforo (mg) 13 28 21 63 52
Vitamina A (UI) 390 254 230 270 270
Vitamina D (UI) 2,5 46 40 47 60
Vitamina E (UI) 1,0 1,3 1,2 1,0 1,2
Vitamina K (µg) 0,4 5,0 5,4 6,0 3,0
Ferro (mg) 0,1 0,8 0,8 1,2 1,1
Osmolaridade (mOsm/L) 295 275 275 300 297
Fonte: (GREER, 2007, com
adaptações). A = APTAMIL®
N= NAN
PRO®.
1 = Fórmula infantil de início (0 a 6 meses);
2 = Fórmula infantil de seguimento (6 a 12 meses).
Composição das fórmulas de acordo com o fabricante
(2008).
A Tabela 7 apresenta as necessidades nutricionais diárias do RN pré-termo em

relação à oferta energética, de macronutrientes, cálcio, fósforo, ferro e vitaminas
lipossolúveis17,19 e a quantidade fornecida pela ingestão de 200 mL/kg de leite
humano, duas fórmulas lácteas infantis de início (para RN a termo no primeiro
semestre de vida) e duas de seguimento disponíveis no Brasil. As fórmulas
chamadas “de início” são indicadas para os primeiros 6 meses de vida, e as
“de seguimento” para o período de 6 a 12 meses.
Deve-se frisar que as fórmulas somente devem ser utilizadas para

complementar o leite materno quando esse é insuficiente e nas
situações em que não é possível o aleitamento materno.
82
CAPÍTULO
Tabela 7 – Necessidades nutricionais diárias do RN pré-termo e o fornecido pela

ingestão de 200 mL/kg de leite humano, por duas fórmulas lácteas infantis de início (A–
1 e N–1) e duas de seguimento (A–2 e N–2). As fórmulas são para crianças a termo
Necessidade Leite A–1 N–1 A–2 N–2
s humano
Calorias (Kcal/kg) 120 – 130 138 132 134 142 134
Proteínas (g/kg) 2,5 – 3,5 2,0* 3,0 2,4* 4,8# 4,2#
Lipídios (g/kg) 6,0 – 8,0 7,8 6,6 7,2 7,2 6,0
Carboidratos (g/kg) 10 – 14 13,2 15 15 17,2 16,0
Cálcio (mg/kg) 150 – 175 50** 112* 82* 188 162
Fósforo (mg/kg) 90 – 105 26** 56* 42* 126 104
Ferro (mg/kg) 2–4 0,2** 1,6* 1,6* 2,4 2,2
Vitamina A (UI/kg) 1.000 780* 508* 460* 540* 540*
Vitamina D (UI) 400 5** 92* 80* 94* 120*
Vitamina E (UI/kg) 6 – 12 2,0* 2,6* 2,4* 2,0* 2,4*
Vitamina K (µg/kg) 5 – 10 0,8 10,0 10,8 12,0 6,0
Fonte: (GREER, 2007; CARLSON, 1998; CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY, 1995, com adaptações). Composição das
fórmulas segundo o fabricante.
* Insuficiente; **muito insuficiente; #
excessivo. A = APTAMIL® N =
NAN PRO®
1 = Fórmula infantil de início (0 a 6 meses);
2 = Fórmula infantil de seguimento (6 a 12 meses).
36.4 Leite humano
As mães dos RNs pré-termo devem ser estimuladas a manter contato com
seus filhos desde as primeiras horas após o parto. Devem ser orientadas a iniciar,
já no primeiro dia, a ordenha sistemática das mamas para oferecer seu próprio
leite tão logo se inicie a alimentação enteral da criança.
São bem reconhecidas as vantagens do leite de mães de RNs prematuros em

relação ao leite de banco de leite humano. Durante toda a internação do RN
pré-termo, as mães devem ser encorajadas a manter a lactação com
ordenhas a cada três ou quatro horas e oferecer-lhes o seio tão logo seus filhos
tenham condições de sugar, deglutir e respirar de forma coordenada e efetiva.21
Isso ocorre habitualmente em torno das 34 semanas de idade pós-concepcional.
(Para mais detalhes ver Capítulo 35 – volume 4 desta obra).
Após a alta hospitalar, o leite materno continua sendo o padrão

ouro para a alimentação de lactentes nascidos antes do termo,
83
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
inclusive os de muito baixo peso e de extremo baixo peso.
84
CAPÍTULO
Para garantir aporte suficiente de leite materno, semanas antes da alta, se não
estiverem em alojamento conjunto ou em enfermaria canguru, as mães devem
ser convidadas a permanecerem junto a seus filhos o maior tempo possível,
amamentando-os em livre demanda. Quando a criança mama por pouco tempo
e não recebe aporte suficiente para manter o ganho de peso satisfatório,
podem-se complementar as mamadas com leite cru de sua própria mãe,
recém ordenhado.
Para o sucesso do aleitamento materno após a alta hospitalar, é

importante que o RN pré-termo esteja em aleitamento materno
exclusivo na ocasião da alta.21
A manutenção do aleitamento materno nos RNs pré-termo após a alta é um

desafio que necessita ser encarado desde o nascimento da criança.21 Os
benefícios do leite humano são inatingíveis pelos outros leites. Assim, caso não
seja possível a manutenção do aleitamento materno, seja qual for o leite a ser
utilizado, haverá perdas.
Como pode ser verificado na Tabela 7, tanto o leite humano como as fórmulas
infantis de início não suprem integralmente as necessidades nutricionais
teóricas das crianças prematuras no 1º ano de vida, podendo haver carências
nutricionais diversas e indesejá- veis. Essas potenciais deficiências precisam ser
rastreadas e, se necessário, a dieta desses lactentes deve ser suplementada.
Para tal, é necessário acompanhamento ambulatorial rigoroso do crescimento e
do estado nutricional dessas crianças, inclusive com exames laboratoriais
periódicos.
36.5 Principais nutrientes
36.5.1 Proteínas
O leite humano, pela excelente qualidade de suas proteínas quanto à

digestibilidade e à incorporação, ou seja, pela sua alta biodisponibilidade, supre
satisfatoriamente as necessidades dos RNs pré-termo após a alta, garantindo
taxas de crescimento adequadas e níveis plasmáticos de aminoácidos
adequados, geralmente dispensando suplementação.
Quanto às fórmulas de início, as duas apresentadas na Tabela 7 praticamente

suprem as necessidades nutricionais proteicas dessas crianças, se oferecidas na
quantidade de 200 mL/kg/dia. Já as fórmulas de seguimento, utilizadas no
segundo semestre da vida, teoricamente têm proteínas em excesso.
85
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
36.5.2 Lipídios
O leite humano e as fórmulas para lactentes a termo disponibilizam

quantidades adequadas de lipídios, mas se deve estar atento à qualidade
dessas gorduras.
86
CAPÍTULO
O leite humano possui ácidos graxos de cadeia longa w–6 (araquidônico) e w–3
(docosae- xaenóico). Esses ácidos graxos são componentes importantes dos
neurônios e retina, além de possuírem outras ações biológicas.
Como no 1° ano de vida ocorre intenso crescimento e diferenciação cerebral

nos RNs pré-termo, a ingestão desses ácidos graxos de cadeia longa parece
ser de grande relevân- cia. Existe indicação de que os teores de ácidos graxos
de cadeia longa do leite de mães de RN pré-termo seriam superiores aos de
mães de RN a termo. Apesar disso, mesmo em aleitamento materno, pode
haver necessidade de suplementação desses ácidos graxos. 22 Se forem
utilizadas fórmulas, é importante conferir se elas possuem ácidos graxos de cadeia
longa e se a quantidade é ao menos semelhante a do leite humano.
36.5.3 Cálcio, fósforo e magnésio
Estes minerais constituintes dos ossos e cartilagens são transferidos para o feto em
grande quantidade e de forma facilitada pela placenta no 3º trimestre da gestação.
As necessidades diárias de cálcio do RN pré-termo são estimadas em 150 a 175
mg/kg e as de fósforo em 90 a 105 mg/kg. Devido ao baixo teor desses
minerais tanto no leite humano como nas fórmulas de início, pode ocorrer
desmineralização óssea dessas crianças pela tentativa de manter adequados os
níveis séricos de cálcio e fósforo.
A osteopenia pode ser detectada ainda no período hospitalar ou surgir mais

tardiamente, geralmente nos seis primeiros meses após a alta.
A osteopenia chega a acometer cerca de 30% dos RNs pré-termo alimentados

exclusivamente ao seio e com menor frequência nas crianças que recebem
fórmulas de início.23
Diante da carência desses minerais, inicialmente ocorre tentativa do organismo de

minimizar a perda urinária de fósforo,24 quando se detecta baixa ou nenhuma
excreção do mesmo. No início, há excreção aumentada de cálcio pela urina e
aumento dos níveis séricos de fosfatase alcalina e queda do fósforo plasmático.24
Esses são os marcadores bioquímicos da carência nutricional. A osteopenia da
prematuridade, quando instalada e não tratada de forma eficaz, pode acarretar em
diminuição de 2 a 3 cm na estatura aos 12 anos de idade em relação a crianças
prematuras do mesmo estrato socioeconômico que não desenvolveram a
doença.23
Dessa forma, RNs pré-termo alimentados exclusivamente ao seio ou com

fórmulas lácteas de início devem ter seus níveis de fósforo e fosfatase alcalina
87
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
séricos dosados mensalmente após a alta. As dosagens urinárias, apesar de
muito úteis, são mais difíceis de serem realizadas. Os marcadores
bioquímicos plasmáticos da osteopenia são: nível sérico de fósforo abaixo de
4,5 mg/dL e fosfatase alcalina maior que quatro vezes o limite superior para
adultos. Nessa situação, deve-se iniciar a suplementação de fósforo e cálcio.
88
CAPÍTULO
Diante da necessidade de suplementação de cálcio e fósforo, apesar de não haver

sido realizado nenhum estudo randomizado justificando a conduta,
tradicionalmente tem-se utilizado suspensão de fosfato tribásico de cálcio
preparada em farmácia, com a seguinte formulação:
Formulação da suspensão de fosfato tribásico de cálcio:

• Fosfato tribásico de cálcio 3,19 g.
• Água (qsp) 100 mL.
Essa formulação contém 13 mg de cálcio e 6 mg de fósforo por mL, com

proporção Ca/P aproximada de 2:1, o que permite adequada absorção. A
suplementação pode ser administrada de duas a quatro vezes por dia, no
intervalo das mamadas, na dose de 2 mL/kg/ dia. Utilizando-se 5 mL da solução
por vez, essa formulação é bem tolerada pelas crianças, não provoca constipação
intestinal e, apesar da baixa dose, promove normalização dos marcadores
bioquímicos da osteopenia em 30 a 60 dias após o início do tratamento. Os
marcadores devem ser monitorados laboratorialmente a cada 30 dias. Ressalta-se
que essa conduta deriva de experiência prática.
Não há relatos na literatura de carência de magnésio em crianças prematuras,

inclusive nas de extremo baixo peso, quando estão com dieta enteral plena. O
leite humano e as fórmu- las infantis têm teor suficiente desse mineral e as
necessidades diárias são baixas.
36.5.4 Ferro
A suplementação de ferro é recomendada, seja qual for a dieta oferecida.

Nenhuma delas oferece aporte suficiente para suprir as necessidades dos RNs
pré-termo, conforme pode ser constatado na Tabela 7.
Os RNs pré-termo nascem com baixas reservas de ferro, localizadas quase que
exclusivamente em seus eritrócitos. Como a volemia (e a massa de
eritrócitos) é proporcional ao peso, nos RNs pré-termo ela é muito menor que
nos nascidos a termo. O baixo depósito pode ainda ser agravado pelo
clampeamento precoce do cordão umbilical e pela espolia- ção que essas
crianças sofrem em decorrência da necessidade de realização de numero- sos
exames laboratoriais durante sua internação, principalmente nos RNs de menor
idade gestacional e peso ao nascer. Também contribui para o aumento das
necessidades de ferro o intenso processo dilucional dessas crianças
decorrente de seu crescimento. Os RNs pré-termo podem ter seus pesos de
nascimento e, paralelamente, suas volemias multipli- cadas de seis a nove
vezes ao final do 1º ano de vida, enquanto crianças nascidas a termo só
89
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
triplicam de peso e volemia nesse período.
90
CAPÍTULO
Muito se discute sobre quando iniciar a suplementação de ferro, quanto

oferecer e por quanto tempo fazê-lo.
O Ministério da Saúde recomenda o seguinte esquema de

suplementação de ferro em crianças prematuras:
•RNs prematuros sadios e bebês pequenos para a idade
gestacional: 2 mg/ kg/dia de ferro após 1 mês de vida, por dois
meses, depois reduzir para 1 – 2 mg/kg/dia até 18 meses de
idade. Solicitar hemograma aos 15 meses.
•RNs prematuros com história de hemorragia perinatal, gestação
múltipla, ferropenia materna grave durante a gestação (Hb<8),
hemorragia útero-
-placentária, hemorragia neonatal ou múltiplas extrações
sanguíneas: 2 – 4 mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses,
quando deve ser solicitado
hemograma. Se normal, reduzir a dose para 1 – 2 mg/Kg/dia até 18
meses de idade. Se anemia, manter dose de tratamento. Nova pesquisa
de anemia aos 15 meses.
O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere

doses maiores, de 3 a 4 mg/kg/dia para RNs prematuros com peso menor que
1.500 g. Essa postura parece lógica, mas carece de comprovação, pois doses
menores (1,2 a 1,8 mg/kg/dia) contidas em 200 mL/kg/dia de fórmulas infantis,
administradas regularmente, mostraram maior eficácia na manutenção de bom
estado nutricional relativo ao ferro e consequente prevenção da anemia tardia da
criança prematura que a prescrição de doses mais elevadas, na forma de gotas,
desse suplemento.25
Parece que, mais que a dose administrada de ferro, a regularidade

da sua administração é o principal fator relacionado à profilaxia de
sua carência, ainda muito frequente em nosso meio.
A época de início da suplementação de ferro ainda é controversa. Tradicionalmente

preconiza- se a introdução entre 15 dias e 2 meses de vida, quando haveria a
queda da saturação dos transportadores plasmáticos e da ferritina.26 Contudo,
deve-se retardar o início do suplemento se o neonato tiver recebido transfusões e
seus níveis de ferro plasmático e ferritina estiverem muito elevados. Essa situação
reverte-se rapidamente com a aceleração do crescimento. Na realidade, deve-se
lembrar que a suplementação de ferro já é iniciada quando da introdução dos
aditivos para o leite humano e das fórmulas especiais para RNs prematuros,
quando utilizados.
91
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
As soluções de sulfato ferroso são padronizadas – 1 mL, que
corresponde a 20 gotas, contém 25 mg de ferro elementar, ou
seja, 1,25 mg de ferro por gota (na prática, 1 gota = 1mg de ferro).
92
CAPÍTULO
36.5.5 Zinco
Existe na literatura a sugestão, feita por alguns autores, de suplementação de

sulfato de zinco a partir de 36 semanas de idade corrigida até os 6 meses. Sugere-
se adicionar 0,18 mL do sulfato de zinco (10 mg/mL) para cada 100 mL de
fórmula láctea ingerida, se a criança estiver recebendo esse tipo de leite, tal
sugestão não tem sido consenso na literatura e não é seguida por todos os
serviços.27, 28
36.5.6 Vitaminas
Como pode ser constatado na Tabela 7, seja qual for a dieta láctea do RN pré-
termo, é insuficiente a ingestão de vitaminas, tanto lipossolúveis quanto
hidrossolúveis. Como o depósito das vitaminas lipossolúveis ocorre nos tecidos
fetais no 3º trimestre da gestação, semelhante a outros nutrientes, as
necessidades de vitaminas dos RNs prematuros são maiores do que as de
nascidos a termo, devido a seu ritmo de crescimento e carência de depósitos.
A suplementação de vitaminas por via oral, a partir da 1ª semana de

introdução da dieta enteral e durante todo o 1º ano de vida,
geralmente supre as necessidades nutricionais diárias das vitaminas
hidrossolúveis.
O mesmo não ocorre com as lipossolúveis, pois os polivitamínicos disponíveis

no mercado não contêm as quantidades necessárias para os RNs pré-termo
após a alta, não contêm vitamina K, não oferecem ou são insuficientes em vitamina
E e são insuficientes para manter níveis séricos normais de vitamina A, mas
geralmente suprem as necessidades de vitamina D (400 UI/dia). 19 Devido à
grande variabilidade de composição dos multivitamínicos, costuma-se calcular
a dose a ser ofertada tendo como base os teores das vitaminas A e D.
36.6 Uso de fórmulas lácteas infantis com concentração maior que a

padrão
Devido às deficiências de vários nutrientes nas fórmulas infantis de início,

adequadas para RN a termo, já existem em alguns países fórmulas lácteas
infantis especiais para os RN pré-termo após a alta. São fórmulas com teores
nutricionais intermediários entre as oferecidas aos RNs pré-termo durante a
internação e as fórmulas para o primeiro semestre próprias para os RNs a termo.
Essas fórmulas não estão disponíveis no Brasil. Até o momento, os estudos
sobre o uso dessas fórmulas especiais são inconclusivos, embora elas tenham
se mostrado vantajosas para os nascidos com peso abaixo de 1.000 g. 29 A utilização
93
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
de fórmula especial bem balanceada e com maior teor de nutrientes aguarda
por mais estudos.
Existem situações especiais em que há necessidade de se restringir o volume

de líquidos oferecidos, como na displasia broncopulmonar moderada ou grave e
em algumas cardiopatias. A restrição hídrica, no entanto, não deve
comprometer o estado nutricional. Nessas
94
CAPÍTULO
circunstâncias, a criança habitualmente teve uma internação mais prolongada e

tumultua- da, tornando o aleitamento materno após a alta menos frequente.
Quando o aleitamento materno não é possível, podem-se utilizar fórmulas

infantis mais concentradas, dissolvendo-se uma medida do pó em 25 mL de
água, em vez dos 30 mL normalmente usados. Com isso consegue-se elevar a
densidade calórica em 20%, ou seja, de 67 Kcal/dL para cerca de 80 Kcal/dL, o
que permite que se atinjam as necessidades ca- lóricas diárias de 120 Kcal/kg com
a ingestão de 150 mL/kg/dia. Pode-se ainda incrementar o teor calórico da dieta
adicionando-se 2% de óleo vegetal (milho, soja, girassol), o que acrescenta 18
Kcal/dL/dia e permite atingir ou até ultrapassar 120 Kcal/kg/dia com apenas 125
mL/kg/dia. Deve-se considerar que uma menor diluição das fórmulas implica
em aumento da osmolaridade da dieta. No entanto, com a diluição de 1:25
não se ultrapassam 330 mOsm/L, o que é muito bem tolerado pela criança. A
adição de 2% de óleo vegetal ou triglicérides de cadeia média pouco altera a
osmolaridade da dieta. O mesmo não ocorre quando se acrescentam
carboidratos.
Mesmo com o uso de fórmulas mais concentradas, deve-se suplementar ferro,

vitaminas e eventualmente fósforo e cálcio, e manter rígido controle clínico e
laboratorial desses pacientes.
Independente do esquema nutricional que se venha implementar

no seguimento dos RNs pré-termo, deve-se avaliar periodicamente
o crescimento em comprimento, peso, perímetro craniano e
relação peso/ comprimento, e ajustar o plano de nutrição para
assegurar adequação do crescimento, evitando ganho inadequado
de peso (insuficiente ou excessivo).
36.7 Introdução dos alimentos complementares
A introdução dos alimentos complementares (papa de vegetais, frutas e papa

de cereais) para os RNs pré-termo deve ser feita em esquema semelhante ao
de lactentes nascidos a termo, considerando-se suas idades corrigidas (e não
as cronológicas) e seus pesos.
Devem-se alertar os familiares que esses alimentos são apenas

complementares, prepara- tórios para as dietas de diferentes sabores e
consistências dos anos subsequentes, e não devem ser oferecidos além das
quantidades habitualmente recomendadas para a criança a termo, para não
prejudicar a ingestão de leite, este sim o alimento essencial e que proporciona
adequado crescimento no 1º ano de vida.
95
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
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100
CAPÍTULO
101
Enterocolite
Necrosante 3
Mesmo com os avanços mais recentes no atendimento ao RN criticamente
doente, a enterocolite neonatal (ECN) continua sendo um desafio à equipe
cuidadora e aos familiares das crianças acometidas. É uma das mais graves,
7
devastadoras e desafiadoras doenças que comprometem RNs internados
em UTI neonatal.
37.1 Epidemiologia
A ECN afeta de 1% a 8% de todas as crianças admitidas em UTI neonatal e

sua letalidade é muito elevada, oscilando entre 10% e 50%. Em RN pré-
termo com menos de 1.500 g, a incidência de ECN varia de 4% a 13%. Os
nascidos a termo ou próximo do termo podem ser acometidos, mas se trata
de uma doença com nítida predominância em RN pré-termo.1
A incidência e a idade pós-natal de início da ECN tem relação inversa com o

peso de nascimento e idade gestacional (IG) da criança, sugerindo que a
etiopatogenia da doença seja diferente para RN a termo e pré-termo. A mediana
de idade pós-natal para aparecimento da doença segundo a idade
gestacional é apresentada no Quadro 7.
Quadro 7 – Mediana de idade pós-natal de manifestação da ECN

Idade gestacional Idade de manifestação (dias de vida)
Menores de 28 semanas 22
Entre 28 e 32 semanas 13
Entre 33 e 36 semanas 4
RN a termo 2
Fonte: SAS/MS.
37.2 Etiopatogenia
Atualmente, a hipótese predominante é a de que a ECN tem diferentes e

múltiplos fatores desencadeantes.
Entre os fatores envolvidos encontra-se oferta inadequada de oxigênio ao

trato gastrointestinal, existência de flora bacteriana entérica patogênica e
potencialmente in- vasiva e presença de substrato facilitador da proliferação
93
bacteriana na dieta enteral. A ECN raramente se manifesta antes do início da
alimentação por via enteral. Sugere-se, ainda,
94
Enterocolite Necrosante 37
CAPÍTULO
que a ocorrência de vasoconstrição no trato entérico, em resposta à ação

inflamatória de- sencadeada por diferentes agentes agressores do tubo
digestivo, também seja fator desencadeante dos mecanismos que levam à
ECN. Ainda é motivo de discussão se as bactérias iniciam o processo patológico
da enterocolite ou se a bacteremia ocorre por translocação decorrente da
quebra da integridade da barreira intestinal pela doença.
Nenhum agente patogênico específico está consistentemente associado à

eclosão da enterocolite. Várias bactérias já foram isoladas em hemoculturas de
RN em surtos ocasionais de ECN, como Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas, Salmonella, Clostridium, Staphylococcus coagulase-negativo e
Enterococcus, bem como alguns agentes virais, como rotavírus, coronavírus e
enterovírus.
37.3 Fatores de risco
Embora nenhum fator de risco isoladamente tenha mostrado associação

contundente com o surgimento da ECN, têm sido propostos como fatores de
risco:1
• Asfixia neonatal.
• Cateterização umbilical.
• Avanço rápido da alimentação enteral.
• Persistência do canal arterial.
• Cardiopatia congênita.
• Policitemia.
• Uso de indometacina e/ou metilxantinas.
37.4 Diagnóstico, classificação de gravidade e tratamento
A classificação de ECN, apresentada no Quadro 8, baseia-se em achados clínicos,

radiológi- cos e laboratoriais e possibilita a uniformização do diagnóstico em
diferentes serviços, bem como serve de roteiro para o manejo da doença em
seus vários estágios.3,4,5
37.4.1 Estágios IA e IB (suspeita de ECN)
Nestes estágios, as manifestações clínicas são inespecíficas, possibilitando

apenas a suspeita de ECN.
Os RNs apresentam as seguintes alterações gastrointestinais e sistêmicas:

• Distensão abdominal.
• Aumento de resíduo gástrico.
95
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
• Resíduo gástrico bilioso.
• Muco e/ou sangue nas fezes.
• Piora clínica com letargia, apneia e acidose.
96
CAPÍTULO
Esses achados podem estar associados a quadros tão graves como sepse
neonatal ou enterocolite necrosante, mas podem também ser decorrentes de
condições menos graves, como intolerância alimentar.
O aparecimento e o desenvolvimento da doença podem ser abruptos e de

rápida evolução para o óbito, ou pode haver evolução arrastada, lenta e pouco
definida. Isso faz com que, na fase aguda da doença, os acompanhamentos
clínico e laboratorial dessas crianças devam ser intensos e rigorosos.
Diante da suspeita de ECN recomendam-se as seguintes medidas:
Suspender imediatamente a nutrição enteral, realizar sondagem

orogástrica e manter a sonda em drenagem para aliviar a distensão
abdominal.
• Utilizar sonda mais calibrosa possível para o tamanho da criança, para garantir
sua permeabilidade e contínuo esvaziamento gástrico.
• Manter estabilidades hidroeletrolítica, metabólica e hemodinâmica, para

que o estado clínico do RN não se deteriore. Enquanto perdurar a suspensão
da alimentação enteral, cuidar para que a nutrição parenteral garanta oferta
suficiente de nutrientes para evitar que o RN apresente desnutrição e tenha
seu quadro clínico agravado, sem acrescentar os riscos metabólicos e
infecciosos inerentes à nutrição parenteral.
• Solicitar hemograma, hemocultura, exame de urina, dosagem da proteína

C-reativa, e, eventualmente, exame de líquor, que poderão orientar quanto à
evolução da doença e na detecção de eventuais agentes infecciosos
envolvidos no processo.6
• Realizar exame radiológico do abdome no momento da suspeita e repeti-lo

duas a quatro vezes no dia, dependendo da evolução do RN. O RX permite
avaliação da evolução do comprometimento intestinal pelo grau de distensão
abdominal e da presença de edema de alças ou alça sentinela, pneumatose
intestinal ou periportal e pneumoperitônio. Sugerem-se as incidências
anteroposterior e em decúbito dorsal com raios horizontais para melhor
avaliação das lesões intestinais e pesquisa de pneumoperitônio.
A avaliação radiológica é fundamental para a definição diagnóstica e

encaminhamento do atendimento, sendo importante contar com o auxílio
de equipe de radiologistas experientes.
95
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
• Iniciar imediatamente antibioticoterapia de largo espectro. Sugere-se a
associação de ampicilina e gentamicina para crianças que não receberam
antibioticoterapia prévia. A antibioticoterapia poderá ser suspensa três a
cinco dias após os sinais clínicos e labo-
96
CAPÍTULO
ratoriais desaparecerem por completo e se as culturas não mostrarem

crescimento de micro-organismos.
• Reiniciar a alimentação enteral, de preferência com leite da própria mãe (na

impossibilidade, utilizar leite de banco de leite humano) 48 horas após a
normalização do quadro clíni- co e laboratorial. Inicialmente, administrar 1/3 do
volume que a criança vinha recebendo quando o quadro se iniciou e aumentar
progressivamente, de acordo com sua tolerância, com correspondente
diminuição da nutrição parenteral.
37.4.2 Estágios II e III (enterocolite confirmada)
O quadro clínico da ECN confirmada é alarmante. A confirmação diagnóstica é feita

quando vários dos exames citados forem positivos e as radiografias
evidenciarem achados radioló- gicos sugestivos.
Achados radiológicos sugestivos de ECN:

• Pneumatose intestinal ou periportal.
• Pneumoperitônio.
Se o RN apresentar má evolução, a antibioticoterapia deverá prolongar-se por, no

mínimo, 14 dias.
Acrescentar aos antibióticos em uso, outro antimicrobiano para

combater bactérias anaeróbias quando houver um ou mais dos
seguintes sinais:
• Piora clínica rápida e progressiva.
• Pneumatose intestinal extensa.
• Pneumoperitônio e/ou evidências de peritonite.
• Isolamento de anaeróbios na hemocultura.
O esquema de antibioticoterapia a ser seguido deve basear-se nos padrões de

sensibilidade e resistência bacteriana dos germes isolados. O metronidazol,
recomendado como antibac- teriano para cobertura contra anaeróbios, pode ser
prescrito com associações de ampicilina e gentamicina, ou de amicacina e
vancomicina.
É recomendável que os RNs com ECN (confirmada ou suspeita) sejam

acompanhados também por cirurgiões pediátricos experientes.
Intervenção cirúrgica de urgência pode ser necessária.
97
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Quadro 8 – Classificação de gravidade da enterocolite necrosante e tratamento3-5

Sinais Sinais
Estágio Sinais sistêmicos intestinais radiológicos Tratament
o
Muitos
resíduos pré- Nada por
IA Temperatura Intestino via oral,
instável, apneia, gavagem, normal ou antibiótico
Suspeita de bradicardia, distensão dilatado, íleo
ECN abdominal s por três
letargia leve dias
leve, vômitos,
sangue oculto
nas fezes
IB Sangue vivo O mesmo O mesmo
O mesmo que nas fezes que acima que acima
Suspeita de
ECN acima
O mesmo
IIA que acima, Nada por
mais Dilatação via oral,
ECN definida: intestinal, íleo, antibióticos
O mesmo que ausência de pneumatose
moderadament ruídos por sete a dez
e enfermo acima intestinal
abdominais, dias
com ou sem
dor
abdominal
O mesmo
que acima,
IIB O mesmo que mais dor
acima, mais abdominal Nada por
O mesmo via oral,
ECN definida: acidose definida, que o estágio
moderadament com ou sem antibióticos
metabólica e IIA com ou por 14 dias
e enfermo trombocitopenia celulite sem ascite
leve abdominal
ou massa no
quadrante
inferior direito
O mesmo que
IIB, mais O mesmo
IIIA hipotensão, que acima,
apneia e O mesmo mais
ECN bradicardia que acima,
O mesmo que fluidos,
avançada: graves, acidose mais sinais o estágio IIB, agentes
gravemente respiratória de
peritonite, ascite definida inotrópicos,
enfermo, e metabólica ventilação
intestino dor e
combinadas, distensão mecânica.
não coagulação Cogitar
perfurado acentuada
intravascular s paracentese
disseminada,
neutropenia
IIIB
mesmo O
ECN mesmo
O
que o estágio maisacima,
avançada: O mesmo O mesmo que
gravement que o que o IIB, mais
98
e enfermo, estágio IIIA estágio IIIA pneumoperitôn
CAPÍTULO intervençã
com io o cirúrgica
perfuração
intestinal
Fonte: SAS/MS.
Em negrito os eventos que diferenciam os diversos estágios.
99
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
O íleo terminal e o cólon proximal são as áreas mais comumente comprometidas.

As lesões, no entanto, podem estender-se do estômago ao reto. A ocorrência de
pneumoperitônio é indicação absoluta de intervenção cirúrgica e a ressecção do
segmento intestinal não viável permanece sendo o padrão de atuação no
tratamento da enterocolite. No entanto, a drenagem peritoneal pode ser
empregada quando a criança está gravemente comprometida e sem condições
para suportar uma intervenção cirúrgica. A colocação de dreno de Penrose por
meio de pequena incisão, sob anestesia local, em um dos quadrantes inferiores
do abdome, poderá dar vazão a material purulento e toxinas acumuladas na
cavidade peritoneal. Após melhora clínica e estabilização hemodinâmica do RN,
ele poderá ser submetido à intervenção cirúrgica em condições mais
favoráveis.
Apesar do papel de intervenções cirúrgicas em RN a termo e pré-termo estar

bem estabelecido e aceito, segundo alguns autores não há suporte baseado
em evidências para a maioria dessas intervenções, inclusive para a
laparoscopia em RN com ECN.7, 8
A ausência de perfuração intestinal (estágio IIIA) não implica em

doença mais branda, pois pode estar ocorrendo necrose intestinal
maciça.
37.5 Complicações
Até 40% das crianças acometidas pela ECN podem apresentar estenoses
intestinais que podem surgir até duas semanas após ocorrência da doença. A
maioria das estenoses ocorre no cólon.
Episódios recorrentes de intolerância alimentar e dificuldade de

progressão da dieta enteral após quadro de enterocolite de
qualquer grau levam à suspeita de estenose, sendo necessária
investigação radiológica.
É importante lembrar que a enterocolite pode recorrer em 6% dos RNs

anteriormente comprometidos.
As crianças que se recuperam da doença apresentam risco aumentado de

desenvolver sepse, displasia broncopulmonar e retardo no desenvolvimento
físico e neurológico.
37.6 Prevenção
100
Diante da evolução catastrófica que pode ocorrer nas crianças vítimas de
CAPÍTULO
enterocolite, grandes esforços vêm sendo desenvolvidos no sentido de melhor
conhecer sua etiopatogenia, com o objetivo de tentar preveni-la.
101
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
O papel protetor da microecologia intestinal9 e o entendimento dos

mecanismos de defe- sa, da importância da maturidade gastrointestinal e da
patogênese são relevantes para a atuação preventiva, diagnóstica e de
intervenção.10
Como ocasionalmente a ECN ocorre em surtos, existe a possibilidade de que o

agente cau- sador se transmita entre os RNs. Assim, todos os cuidados
preventivos de disseminação de infecções são importantes para a diminuição
de ocorrência da enterocolite.
Rigorosa higienização das mãos da equipe e de todo pessoal que adentra a UTI
neonatal, tenham ou não contato com os pacientes, bem como limpeza
criteriosa do material de intervenção e dos equipamentos usados nos cuidados
dos RNs são itens importantíssimos na prevenção da propagação de infecções. A
infraestrutura física e de pessoal deve ser adequada ao número de leitos das
unidades neonatais. Não se deve permitir superpopulação de pacientes. Esses
são exemplos de medidas de prevenção de infecções hospitalares, que, muito
provavelmente, poderão contribuir para diminuir o risco de ECN.
A utilização do leite da própria mãe e/ou leite de banco de leite humano na nutrição
enteral de RN, em particular dos nascidos pré-termo, é altamente
recomendável, pois contribui para a diminuição da incidência e/ou gravidade da
enterocolite neonatal, além de ser a dieta recomendada para o reinício da
alimentação enteral de crianças acometidas pela doença. O aumento diário de
cerca de 20 mL/kg/dia (até 30 mL/kg/dia) não está associado ao aumento do
risco de ECN.11
O uso de corticosteroide em gestantes sob risco de parto prematuro, em tempo

suficiente antes do parto, tem se mostrado importante na redução da
ocorrência de enterocolite.
A administração enteral de probióticos parece promissora na diminuição dos índices

de enterocolite neonatal, mas se aguardam mais estudos para generalização de
suas aplicações.12
102
CAPÍTULO
Referências
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Suplement 1.
103
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
104
Persistência do
Canal Arterial 3
O canal arterial é um vaso que conecta a artéria pulmonar à aorta, sendo
responsável, na vida fetal, pelo desvio de cerca de 60% a 70% do fluxo
sanguíneo fetal da artéria pulmonar para a aorta descendente.
8
• Em praticamente todos os RNs a termo o canal arterial
apresenta fechamento espontâneo até o 3º dia de vida.
•Em 50% a 70% dos RNs pré-termo com idade gestacional
menor que 30 semanas o canal arterial persiste aberto.1
Na transição normal da circulação fetal para a neonatal, a constrição do canal

arterial inicia-se logo após o nascimento, em decorrência do aumento da
concentração de oxigê- nio arterial, que tem efeito constritor, e da redução dos
níveis circulantes de prostaglandina E2, que apresenta efeito vasodilatador. Ocorre,
então, redução do fluxo sanguíneo na parede do canal arterial, com consequente
redução da nutrição das células da musculatura lisa que, diante da hipóxia e de
isquemia local, apresenta um desarranjo celular. Esse processo culmina com a
oclusão total do canal arterial.
No RN pré-termo, sobretudo na presença de desconforto respiratório, a

constrição inicial não é eficaz e o grau de hipóxia tecidual não é suficiente para
deflagrar o processo de oclu- são total do canal arterial. Permanece, assim, uma
comunicação aortopulmonar, resultando em um grande shunt esquerda-direita ao
longo dos primeiros dias de vida do RN.2
A persistência do canal arterial (PCA) geralmente acarreta alterações

hemodinâmicas significativas nas circulações sistêmica e pulmonar do RN pré-
termo desde os primeiros dias de vida. Observa-se que quanto maior for o diâmetro
do canal arterial menor é o fluxo sanguíneo sis- têmico no 1º dia de vida3 e maior é
o fluxo sanguíneo pulmonar, o que pode explicar a maior incidência de hemorragia
pulmonar nos primeiros dias de vida.4 Outras complicações da PCA são
insuficiência cardíaca, displasia broncopulmonar e enterocolite necrosante.5,7
Apesar dos inúmeros estudos realizados ao longo dos últimos 35 anos, ainda
existem dú- vidas quanto ao real efeito da PCA sobre a hemodinâmica do RN
pré-termo. Há dúvidas quanto ao seu papel na etiologia das complicações
citadas anteriormente. No entanto, a maioria dos autores acredita que o canal
arterial de grande calibre em RN pré-termo pode ser muito deletério para a sua
103
evolução.
104
Persistência do Canal Arterial 38
CAPÍTULO
38.1 Diagnóstico
O diagnóstico clínico deve ser confirmado pelo ecocardiograma com

mapeamento de fluxo em cores.
38.1.1 Sinais clínicos
Os principais sinais clínicos são:

• sopro cardíaco.
• impulsões precordiais.
• aumento da amplitude dos pulsos centrais e periféricos.
A acurácia desses sinais para a detecção de PCA varia entre os serviços e

depende de ca- pacitação da equipe médica. Ela é muito baixa nos primeiros
dias de vida, mas aumenta a partir do 5º dia, quando a sensibilidade e
especificidade ficam em torno de 90%. O sopro cardíaco é o sinal de maior
sensibilidade e especificidade.
O diagnóstico clínico é tardio em relação ao ecocardiograma.8
Nos primeiros dias de vida, mesmo na presença de grande canal arterial com
fluxo esquerda-direita, a pressão pulmonar geralmente está muito elevada,
não havendo gradiente de pressão entre a aorta e a artéria pulmonar suficiente
para ocasionar turbulência ou sopro cardíaco. Por isso, pode haver retardo no
aparecimento do sopro na PCA.
38.1.2 Ecocardiograma
É o exame de escolha para a confirmação do diagnóstico de PCA em RN pré-termo.

Idealmente deve ser feito entre o 1º e 3º dia de vida nos RN com idade gestacional
menor que 30 semanas que apresentam desconforto respiratório e que estejam em
ventilação mecânica. Nesse grupo de RN o canal arterial pode acarretar
repercussão hemodinâmica bem precoce, justificando uma análise adequada das
características do canal arterial para a tomada de decisão terapêutica.
Para o diagnóstico adequado e em tempo oportuno, não se deve

esperar o aparecimento de sopro cardíaco para a realização de
ecocardiograma em RN pré-termo.
Os pontos principais a serem observados no ecocardiograma são:
• Determinação do diâmetro do canal arterial – Essa medida é a mais
105
M INISTÉRIO DA S
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importante, pois apresenta ótima correlação com a repercussão
hemodinâmica da PCA.3,9 Como o canal
106
CAPÍTULO
arterial é uma estrutura tubular, é importante padronizar o local exato da medida

do seu diâmetro. Utiliza-se a medida do diâmetro da extremidade pulmonar
do canal arterial, obtida com o mapeamento de fluxo em cores. Apesar de não
haver consenso, pode-se considerar PCA de grande calibre quando o diâmetro
interno é maior que 2 mm ou maior que 1,5 mm/kg de peso.
• Determinação do sentido do fluxo pelo canal arterial – Na PCA com repercussão

hemodinâ- mica, geralmente há shunt esquerda-direita exclusivo a partir do 1º dia
de vida.3 Quando o fluxo por meio da PCA for bidirecional ou apenas direita-
esquerda, deve-se suspeitar de hi- pertensão pulmonar acentuada, situação em
que não está indicado o fechamento da PCA.
• Detecção de fluxo diastólico reverso na aorta descendente – Sua presença

representa desvio de fluxo da aorta descendente para o território pulmonar,
causando acentuado hiperfluxo pulmonar e, por conseguinte, maior
repercussão hemodinâmica da PCA.10
38.1.3 Radiografia de tórax
Não é importante para o diagnóstico da PCA, embora possa ser útil para avaliar
o grau de hipervolemia e edema pulmonar.
38.1.4 Eletrocardiograma
Não é importante para o diagnóstico da PCA.
PCA com repercussão hemodinâmica = canal arterial de grande

calibre (>2 mm ou >1,5 mm/kg de peso) com presença de shunt
esquerda-direita por meio do canal arterial e fluxo reverso
diastólico em aorta descendente.
38.2 Tratamento
O objetivo do tratamento da PCA no RN pré-termo é controlar seus efeitos

hemodinâmicos sobre as circulações pulmonar e sistêmica, o que é feito com os
fechamentos funcional e anatômico do canal por meio de terapias
farmacológicas e/ou cirúrgicas.
Deve ser tratado todo RN pré-termo com idade gestacional menor

que 32 semanas e com PCA com repercussão hemodinâmica
(ecocardiograma até o 3º dia de vida mostrando diâmetro do canal
arterial > 2 mm ou >1,5 mm/kg de peso, com fluxo esquerda-
105
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
direita), mesmo na ausência de sinais clínicos.
106
CAPÍTULO
Quanto mais precocemente for instituído o tratamento da PCA, maiores são as

chances de se obter sucesso com o mesmo e minimizar os efeitos deletérios
sobre a evolução do RN pré-termo. Pode-se realizar o tratamento seguindo uma
das seguintes estratégias:
• Tratamento muito precoce (profilático). Realizado nas primeiras 24 horas

de vida como uso de indometacina, está indicado em RN pré-termo com
idade gestacional menor que 28 semanas (de alto risco para desenvolver
hemorragia pulmonar ou hemorragia intracraniana), que apresenta canal
arterial de grande calibre ao ecocardiograma. Há evidências de que essa
estratégia reduz a incidência de hemorragias pulmonar e intracraniana e a
necessidade de tratamento cirúrgico da PCA posteriormente.11
• Tratamento precoce. Realizado em torno do 3º dia de vida, está

indicado em RN pré-termo com idade gestacional entre 28 e 32 semanas,
que apresenta PCA com re- percussão hemodinâmica. Essa estratégia pode
reduzir as complicações pulmonares e a incidência de enterocolite
necrosante.
• Tratamento sintomático. Realizado mais tardiamente (entre o 3º e 15º dia

de vida) nos RN pré-termo que apresentam PCA com repercussão
hemodinâmica e sintomas de insuficiência cardíaca.
38.2.1 Medidas gerais
As seguintes medidas devem ser tomadas diante de um RN com PCA com

repercussão hemodinâmica:
• Suporte ventilatório adequado. O hiperfluxo pulmonar pode piorar a

complacência pulmonar, exigindo a instituição ou adequação do suporte
ventilatório. Deve-se evitar a oferta de volume corrente elevado ou pressões
elevadas pelo alto risco de injúria induzida pelo ventilador.12
• Restrição na oferta hídrica. Em geral, deve-se manter o RN com oferta hídrica

em torno de 80% de sua necessidade basal, tendo-se o cuidado de evitar
hipovolemia, que pode piorar a função renal (ver Capítulo 12 – volume 2
desta obra).
• Diuréticos. Deve-se evitar a furosemida, pois o seu uso pode acentuar a

hipovolemia e piorar a função renal. Caso essa droga seja utilizada, a dose
sugerida é de 0,2 a 0,5 mg/kg/dose, monitorizando-se rigorosamente os
sinais de hipovolemia.
107
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
• Drogas vasoativas. Dopamina e dobutamina podem ser utilizadas caso o
RN apresente sinais de insuficiência cardíaca acentuada ou hipotensão.
108
CAPÍTULO
38.2.2 Tratamento específico
38.2.2.1 Tratamento farmacológico
Os principais inibidores da ciclo-oxigenase são a indometacina e o ibuprofeno.
A eficácia da indometacina e do ibuprofeno no tratamento da PCA é

semelhante, em torno de 70% de fechamento de canal arterial e 30%
de reabertura após fechamento inicial.
No que se refere aos efeitos colaterais, a única diferença observada entre as duas
drogas é a de que, com o uso da indometacina, pode haver um aumento
discreto e transitório da creatinina sérica e um período de oligúria, que também
é transitório.13 Diante do elevado custo do ibuprofeno endovenoso, sugere-se
que a indometacina endovenosa seja a primeira opção de tratamento.
Via de administração
A via preferencial para utilização tanto da indometacina como do

ibuprofeno é a endovenosa, visto que a maior parte dos estudos realizados até
o momento foi feita com essa forma de administração. Entretanto, nos locais
onde não há a apresentação parenteral, a utilização dessas drogas por via enteral
pode ser realizada, desde que o trânsito e a absor- ção gastrointestinal estejam
adequadas.
Dose
Indometacina: 0,2 mg/kg/dose de 12 em 12 horas, total de três doses.
Deve-se evitar o uso de diuréticos por um período de 12 horas antes do uso

dessa droga para não aumentar o risco de oligúria e insuficiência renal.
Não há evidência até o momento de que o tratamento prolongado (sete dias)

ou por meio de infusão contínua tenha benefício em relação ao tratamento
padrão citado anteriormente.
Ibuprofeno: dose de ataque de 10 mg/kg (uma dose) seguida de 5 mg/kg/dose

de 24 em 24 horas (duas doses).
109
M INISTÉRIO DA S
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Contraindicações
As contraindicações para o tratamento farmacológico de PCA são as seguintes:

• Hemorragias nas últimas 24 horas.
• Contagem de plaquetas menor que 50.000/mm3.
• Insuficiência renal (creatinina sérica maior que 1,8 mg/dL).
• Bilirrubina sérica maior que 12 mg/dL.
• Enterocolite necrosante.
• Cardiopatia congênita canal-dependente.
Número de ciclos
Em geral, pode-se realizar até dois ciclos de tratamento. A chance de sucesso com
o segundo tratamento é menor.
Reabertura de canal arterial após tratamento inicial
Em cerca de 10% a 30% dos RNs pré-termo com idade gestacional menor que
28 semanas ocorre a reabertura do canal arterial após fechamento inicial. A
presença de pequeno fluxo residual no canal detectado no ecocardiograma após
o primeiro tratamento é indicativo de menor sucesso no segundo tratamento. 14
Nessa situação, devem-se levar em conside- ração o tamanho do canal arterial
e a repercussão hemodinâmica para a opção de novo tratamento, que
habitualmente é cirúrgico.
38.2.2.2 Tratamento cirúrgico
Está indicado quando houver insucesso no tratamento farmacológico ou

impossibilidade de realizá-lo. Mesmo sendo uma cirurgia de baixo risco, sua
indicação deve ser bem ponderada.
110
CAPÍTULO
Referências
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112
CAPÍTULO
113
Retinopatia
da Prematuridade 3
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma enfermidade vasoproliferativa
9
secundária à vascularização inadequada da retina imatura dos RNs prematuros
e permanece como uma das principais causas de cegueira e baixa visão
infantil nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. A realização da
crioterapia e fotocoagulação a laser da retina periférica como formas de
tratamento representou grande avanço na prevenção da cegueira. Contudo,
os resultados visuais ainda são insatisfatórios. A proporção de cegueira
causada é muito influenciada pelo nível de cuidado neonatal (disponibilidade,
acesso e qualidade de atendimento), assim como pela existência de programas
eficazes de triagem e tratamento. Por conseguinte, existe grande
variabilidade de ocorrência em países desenvolvidos e em desenvolvimento.1
39.1 Fisiopatologia
O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos inicia-se no 4º mês de

gestação. Os vasos crescem a partir do nervo óptico, alcançando a periferia da
retina nasal no 8º mês e da retina temporal ao termo. Assim, a retina do RN
prematuro encontra-se avascular na periferia por ocasião do nascimento.2
O nascimento prematuro interrompe o crescimento vascular normal, com

adicional oblite- ração de alguns vasos. À medida que o RN se desenvolve, a
demanda metabólica da retina aumenta, instalando-se a hipóxia retiniana em
decorrência da não vascularização. Em modelos animais, foi comprovada a
associação entre hipóxia e oclusão vascular.3
A hipóxia estimula a produção do fator de crescimento vasculo-endotelial, o

VEGF, que estimula a formação de neovasos. O VEGF também é importante
para o desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Ao sair do ambiente
uterino para outro relativamente hipe- róxico, ocorre diminuição da produção do
VEGF, cessando o crescimento normal dos vasos.
Contudo, o VEGF não é único no processo de desenvolvimento vascular,

havendo outros fatores envolvidos. O uso suplementar controlado de oxigênio,
apesar de provocar inibição do VEGF, não impede que a doença se
manifeste.
O fator de crescimento insulina like (IGF1) também atua no desenvolvimento
111
normal da vasculatura retiniana. Logo após o nascimento prematuro, as fontes
de IGF1, tais como placenta e líquido amniótico, são perdidas. Se o IGF1 se
eleva rapidamente após o nascimento, permitindo o crescimento vascular, a
ROP não se desenvolve. Porém, se os valores
112
Retinopatia da Prematuridade 39
CAPÍTULO
permanecerem baixos por mais tempo, o crescimento vascular cessa e a retina

avascular torna-se hipóxica. Nessa condição, o VEGF se acumula no vítreo. Valores
baixos de IGF1 parecem potencializar a ação do VEGF. Sugere-se, então, que os
níveis séricos de IGF1 podem ser utilizados como indicadores do
desenvolvimento da ROP. O IGF1 dosado entre 30 e 33 semanas de idade
gestacional pós-conceptual é preditivo para a evolução da ROP (grave 25 ± 2,4
µg/L; moderada: 29 ± 1,76 µg/L; ausência de ROP: 33 ± 1,72 µg/L).4 Fatores que
parecem estar associados com aumento lento pós-natal de IGF1 são: grau de
prematuridade, baixa ingestão proteica enteral e ganho ponderal lento.5,6
O desenvolvimento vascular retiniano é dependente tanto de VEGF

quanto de IGF-1. Na ausência do IGF-1, normalmente fornecido pela
placenta e fluido amniótico, o crescimento dos vasos cessa. Como
a demanda metabólica
do olho em desenvolvimento é crescente, ocorre hipóxia, que estimula a
produção de VEGF e consequente neovascularização.
39.2 Histórico e epidemiologia
Inicialmente conhecida como fibroplasia retrolental, foi reconhecida pela primeira

vez em 1941 pelos Drs. Paul Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrição
por Terry, em 1942, muitos aspectos da doença têm se modificado.7 Nos anos
50, chegou a ser a principal causa de cegueira em alguns países desenvolvidos
(primeira epidemia). Nessa fase, oxigênio era administrado aos RNs prematuros
de baixo peso sem monitorização. Ao final dos anos 50, o oxigênio foi
reconhecido como fator de risco no desenvolvimento da doença e sua utili-
zação foi restringida. Seguiu-se, então, redução da incidência de cegueira,
acompanhada, contudo, de elevação da mortalidade e morbidade infantis. Nos
anos 70, com a introdução de moderna tecnologia para controle dos níveis
sanguíneos de oxigênio, a incidência de ROP tornou a cair. Entretanto, com a
constante e crescente sobrevida dos bebês de muito baixo peso (peso de
nascimento <1.500 g), a incidência da ROP tornou a se elevar em alguns
países (segunda epidemia).8
O termo retinopatia da prematuridade foi inicialmente utilizado por Heath em 1951,

mas só foi amplamente adotado a partir de 1984, quando a Classificação
Internacional da Retino- patia da Prematuridade foi elaborada por um grupo de
oftalmologistas.9,10
Entre janeiro de 1986 e novembro de 1987, 4.099 RNs prematuros foram

avaliados em um ensaio clínico, CRYO-ROP, envolvendo 23 centros em todos
os EUA.10 Os resultados do Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of
113
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Prematurity Cooperative Group indicaram que o tratamento está associado à
redução de 41% da ocorrência de pregas tracionais retinianas ou
descolamentos e redução de 19 – 24% na incidência de cegueira quando
avaliada nos cinco anos subsequentes ao nascimento. 11,12 A aplicação de laser
tem se tornado uma opção de tratamento mais aceita por apresentar índice de
regressão mais
114
CAPÍTULO
elevado e menos complicações operatórias e sequelas oculares no longo

prazo.13 A cirurgia vitreoretiniana para o estágio 5 apresenta resultado
funcional e anatômico muito insatisfatório, embora alguns cirurgiões reportem
bons resultados no estágio 4.14
De acordo com estudos recentes, os principais fatores de risco para o

desenvolvimento de ROP nos países desenvolvidos são prematuridade e baixo
peso ao nascer. A maioria dos RNs pré-termo com ROP que necessita de
tratamento apresenta peso de nascimento inferior a 900 g e idade gestacional
inferior a 29 semanas. Outros fatores de risco envolvidos são: flutuação nos
níveis de oxigênio nas primeiras semanas de vida, pequeno para a idade
gestacional, hemorragia intraventricular, transfusões sanguíneas e alguns
fatores de risco maternos.15
Estima-se que haja no mundo cerca de 1,5 milhão de crianças cegas.16 As

causas variam de acordo com a região, mas a retinopatia da prematuridade
tem sido uma das causas mais importantes nos países desenvolvidos e em
desenvolvimento.
Países com economias em desenvolvimento e que estão implementando ou

expandindo serviços de tratamento intensivo neonatal nos setores público e
privado parecem apresentar maior percentual de cegueira infantil por retinopatia
da prematuridade. Em geral, os RNs prematuros não estão sendo examinados
para ROP, elevando a prevalência de cegueira e deficiência visual grave.
Estima-se que das 100 mil crianças cegas na América Latina, 24

mil são cegas em decorrência da ROP.1
Vários estudos realizados na América Latina e outras regiões em

desenvolvimento relatam doença limiar em crianças com peso de nascimento
variando entre 600 e 2.000 g (peso mé- dio 1.000 g) e muitos com idade
gestacional superior a 30 semanas, o que afeta claramente a definição dos
critérios dos programas de triagem e tratamento.17
39.3 Classificação Internacional de ROP
O Comitê para ICROP publicou em 1984 e em 1987 a Classificação Internacional

de ROP, substituindo a de Reese.10 Essa classificação teve a finalidade de
padronizar o diagnóstico, o tratamento e a pesquisa envolvendo a ROP.
A classificação estabelece o princípio de quanto mais posterior e

mais extensa for a doença, mais sérias serão as potenciais
113
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
consequências.
114
CAPÍTULO
Quatro componentes são utilizados para descrever a retinopatia:

• Gravidade (estágios 1 – 5).
• Localização (zonas 1 – 3).
• Extensão em horas (1 – 12h).
• Presença ou ausência de doença plus (dilatação arteriolar e tortuosidade venosa).
39.3.1 Gravidade
Quanto mais alto o estágio, maior a gravidade (Figura 1).
• Estágio 1: linha de demarcação entre a retina vascular em desenvolvimento e a avascular

periférica.
• Estágio 2: espessamento da linha (crista de tecido mesenquimal mais elevado e

espesso).
• Estágio 3: semelhante ao estágio 2 acrescido de proliferação extrarretiniana

(crista desenvolve proliferação extravascular, ou seja, neovascularização).
• Estágio 4: descolamento parcial da retina

- Estágio 4A: sem envolvimento da mácula.
- Estágio 4B: com envolvimento da mácula.
• Estágio 5: descolamento total da retina, que pode ser em funil aberto ou fechado.
Em um mesmo olho, podem-se encontrar estágios diferentes, mas se considera o

estágio mais avançado.
Os casos de retinopatia graus 1 a 3, habitualmente, evoluem

com regressão espontânea.
115
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Figura 1 – Estágios da retinopatia11
1. Turvação vítrea. Retina

periférica avascular 2. Retina periférica avascular do olho
direito. Setas indicam a extensão
final dos vasos
3. Linha de demarcação periférica –

Estágio 1
4. Crista isquêmica delimitando retina
vascular da avascular (seta única).
Tufos isolados
de neovasos na superfície retiniana
(setas pequenas). Seta dupla indica
proliferação fibrovascular do lado
esquerdo da foto
5. Proliferação fibrovascular
moderada caracterizando o estágio 3.
Tortuosidade vascular insuficiente
para caracterizar doença plus
6. Descolamento de retina
116
extrafoveal parcial CAPÍTULO
característico do estágio 4A
117
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
7. Descolamento de retina
parcial envolvendo a mácula 8. Estágio 5 – Descolamento
Estágio 4B de retina total em funil aberto
Fonte: (CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY..., 1990).
Os primeiros sinais de ROP, de maneira geral, surgem em torno da 4a–6a

semana de vida, sendo que em grande proporção de crianças, os estágios 1 e
2 regridem espontaneamente. O estágio 3 desenvolve-se pelo menos seis
semanas após o nascimento. Se a retinopatia evoluir para limiar, há 50% de
chance de haver progressão para descolamento de retina.11
39.3.2 Localização
Quanto mais posterior (zona 1), mais grave é a doença.
• Zona 1 é delimitada por um círculo que tem como centro o nervo óptico
e que se es- tende a uma distância equivalente a duas vezes a distância do
nervo óptico até a fóvea.
• Zona 2 vai desde o limite externo da zona 1 até a ora serrata nasal,
respeitando a mesma distância temporalmente.
• Zona 3 representa um crescente temporal.
As zonas estão apresentadas na Figura 2.
118
CAPÍTULO
Figura 2 – Representação esquemática do fundo de olho

12 12
horas do
relógio
Zona
III
Zona Zona
Zona II
III II
Zona Zona
9 I 3 I
Mácul 3
a 9
Nervo
Óptico
“ORA SERRATA”
OD OE
6 6
Fonte: SAS/MS.
39.3.3 Extensão
A distribuição circunferencial da ROP é relatada em horas do relógio em setores de

30 graus, e na zona apropriada (Figura 2).
39.3.4 Presença de doença plus
Doença plus caracteriza-se pela presença de tortuosidade vascular, venodilatação

em polo posterior em pelo menos dois quadrantes, a qual mais tarde pode ser
acompanhada de ingurgitamento dos vasos irianos, rigidez pupilar e turvação
vítrea (indica ruptura da barreira vítreo-retiniana e pior prognóstico). Pode estar
presente em qualquer estágio e é um importante indicador de atividade e de
gravidade da doença18 (Figura 3).
Figura 3 – Doença plus18
119
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E Fonte: (SCHAFFER, 1993).
120
CAPÍTULO
39.3.5 Forma cicatricial
A regressão do tecido fibrovascular pode acarretar desde alterações leves até

distorções importantes da arquitetura retiniana com trações temporais da
retina.10
Na forma cicatricial podem ser encontrados:

• Pequenas massas opacas na periferia, sem descolamento de retina.
• Massas grandes na periferia, com descolamento localizado da retina.
• Massas grandes na periferia da retina, com tração de papila.
• Tecido retrocristaliniano cobrindo parte da pupila.
• Tecido retrocristaliniano cobrindo toda a pupila.
39.3.6 Revisão da classificação internacional de ROP
Após 17 anos de experiência, em 2005, foi publicada revisão e atualização da

classificação de ROP.19 Os seguintes adendos foram adicionados:
Esclarecimento da zona 1: ao posicionar-se o nervo óptico em um bordo da

lente de 25 ou de 28 dioptrias, o limite da zona 1 encontra-se na extremidade
do outro bordo.
Definição de pré-plus: aumento da dilatação/tortuosidade dos vasos retinianos em

pelo menos dois quadrantes, porém em intensidade insuficiente para caracterizar
doença plus (Figura 4).
Definição de ROP agressiva posterior (AP-ROP): forma incomum, mas muito grave
da doença, localizada em zona 1 ou 2, de evolução rápida e sem estágio definido
(Figura 5). O tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível.
Figura 4 – Doença pré-plus: tortuosidade Figura 5 – Doença agressiva posterior

dos vasos do polo posterior, mas não (APROP): localização posterior, presença
intensa o suficiente para caracterizar a de doença plus e ausência de
doença plus19 caracterização de estágios da doença11
121
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Fonte: (COMMITTEE FOR CLASSIFICATION..., 2005). Fonte: (CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY..., 1990).
122
CAPÍTULO
39.4 Evolução
Há cinco elementos (ou características) importantes na evolução da ROP:

• Idade de início.
• Local de envolvimento.
• Velocidade de progressão.
• Doença plus.
• Cicatrização/regressão.
39.4.1 Idade de início
A ROP afeta apenas vasos sanguíneos da retina imatura e, dessa forma, não
ocorre depois que a vascularização está completa.
A ROP desenvolve-se dentro de uma faixa estreita de idade pós-

menstrual, que vai de 31 a 36 semanas.20 Dessa forma, o início da
ROP depende mais do nível de amadurecimento do RN.
39.4.2 Local de envolvimento
A probabilidade de desenvolver ROP grave é, em grande parte, determinada pela

extensão da vascularização retiniana ao nascimento, de forma que a zona de
envolvimento é talvez o preditor mais importante de desfecho.18 De acordo com
os resultados do CRYO-ROP, vas- cularização incompleta da zona 1 implica em
risco de 54% de evolução para doença limiar (estágio 3 com pelo menos 5
horas contínuas ou 8 horas cumulativas na zona 1 ou 2 com doença plus).11
Contudo, o risco cai para 8% quando os vasos alcançam a zona 2. O risco é
quase inexistente quando a doença se desenvolve em zona 3. 21 De modo geral,
RN mais maduros desenvolvem a doença na região temporal, pois a região
nasal está completamente vascularizada. RNs mais imaturos geralmente
iniciam a doença em região nasal.22 No início, a probabilidade de envolvimento
das retinas superior e inferior é menor, e essas regiões só são acometidas com
a progressão circunferencial da doença. A presença de ROP superior e inferior
em uma fase precoce implica que a doença pode tornar-se grave. 22
39.4.3 Velocidade de progressão
Quanto mais prematuro for o RN, mais posterior está localizada a ROP
e maior o potencial de progressão.
Dessa forma, a doença em zona 1 muito provavelmente evoluirá para estágio

3, mas a chance será mínima se localizada em zona 3.
123
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
A velocidade de progressão é predominantemente determinada pela idade pós-

menstrual e não pela cronológica.22 As idades pós-menstruais medianas em que
os vários estágios da ROP se desenvolvem são: estágio 1 – 34 semanas; estágio
2 – 35 semanas; estágio 3 – 36 semanas; e estágio limiar – 37 semanas (32 –
50 semanas).8
O ensaio clínico CRYO-ROP possibilitou o conhecimento de que, uma vez

instalada a doença limiar, há probabilidade de progressão para um desfecho
desfavorável em 50% dos casos não tratados.
39.4.4 Doença plus
Já abordada neste capítulo.
39.4.5 Cicatrização/regressão
Na maioria dos RNs prematuros com ROP estágios 1 e 2 a doença regride

espontaneamente.
39.5 Diagnóstico
39.5.1 População de risco
Como já mencionado anteriormente, prematuridade e muito baixo peso de

nascimento são os principais fatores de risco para ROP.
Dados de países com alto índice de desenvolvimento humano (IDH)

demonstram que a maioria dos RNs prematuros que desenvolvem ROP grave
é extremamente prematura (IG <30 semanas) e com peso de nascimento
menor que 900 g. Esse fato tem implicações para programas de triagem e
tratamento, pois, para serem custo-eficazes, os serviços precisam ser
direcionados para aqueles que apresentam maior risco.17
Em países de IDH médio, RNs prematuros nascidos em faixa de peso e idade

gestacional mais ampla desenvolvem ROP grave.17 A explicação mais provável é a
falta de recursos tanto materiais quanto humanos, comprometendo o cuidado
neonatal, principalmente no que tange à monitorização da administração de
oxigênio. Isso significa que RNs prematuros mais maduros e com maior peso de
nascimento também necessitam ser avaliados para ROP.
39.5.2 Critérios para a realização de exame oftalmológico
124
O desenvolvimento de programas de triagem paraCAPÍTULO
identificação dos RNs de
risco que necessitam de tratamento é imprescindível para a redução da
cegueira por ROP. Os critérios
125
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
disponíveis para países com alto IDH podem não ser os mais adequados para
países com IDH médio.23,24 O Grupo ROP-Brasil, apoiado pela Sociedade Brasileira de
Pediatria, pela Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica e pelo Conselho
Brasileiro de Oftalmologia, recomenda as seguintes diretrizes a serem adotadas
em todas as unidades neonatais do Brasil:25
Critérios para a realização do exame oftalmológico:

• RN < 1.500 g e/ou IG < 32 semanas.
• Presença de fatores de risco em RN.
• Síndrome do desconforto respiratório.
• Sepse.
• Transfusões sanguíneas.
• Gestação múltipla.
• Hemorragia intraventricular.
O primeiro exame deve ser realizado entre a 49 e a 69 semana de vida.
O exame deve ser realizado por oftalmologista com experiência em exame de

mapeamen- to de retina em RN prematuro e com conhecimento em ROP, para
identificar a localização e as alterações retinianas sequenciais, utilizando
oftalmoscópio binocular indireto. A Clas- sificação Internacional da Retinopatia da
Prematuridade9,10 deve ser utilizada.
O agendamento dos exames subsequentes depende dos achados do primeiro

exame, conforme descrito a seguir:
• Retina madura (vascularização completa): avaliação com seis meses (avaliação

do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). RNs prematuros
apresentam 46% de chance de apresentarem alguma dessas alterações
oftalmológicas.26
• Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP em estágio

inferior ao pré-limiar: avaliação de duas em duas semanas.
• Retina imatura, zona I: exames semanais.
• ROP pré-limiar 2: exames em 3 a 7 dias.
• ROP pré-limiar 1 (zona 1, qualquer estágio com plus; zona 1, estágio 3; zona
2, estágio 2 ou 3 plus) e limiar: tratamento em até 72 horas.
Os pais das crianças que apresentam ROP devem ser informados da natureza
126
do problema e suas possíveis consequências, além da necessidade de
CAPÍTULO
acompanhamento constante.
127
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
A responsabilidade pelo exame e acompanhamento dos RNs em risco deve ser

definida por cada unidade neonatal. Se, por algum motivo, houver necessidade de
transferência do RN em acompanhamento de ROP, a necessidade de
manutenção desse acompanhamento precisa ser assegurado.
Se após a alta houver necessidade de acompanhamento oftalmológico, os pais

precisam ser esclarecidos sobre o risco de cegueira e a importância do
acompanhamento na época adequada para o sucesso do tratamento. Essa
informação deve ser dada oralmente e por escrito.
Os equipamentos utilizados no exame são: oftalmoscópio indireto, lente de 28

dioptrias, blefarostato e depressor escleral.
A dilatação das pupilas é feita com colírios de tropicamida 1% ou

ciclopentolato 1% e fenilefrina 2,5%, uma gota de cada colírio com intervalo de
15 minutos em cada olho, 45 minutos antes do exame.
39.6 Tratamento
O tratamento consiste da ablação da retina avascular periférica com

fotocoagulação a laser ou crioterapia.
De acordo com o ensaio clínico CRYO-ROP, RNs que apresentam doença limiar
devem ser tratados, pois 50% dos casos podem evoluir para desfecho
desfavorável.11 Os resultados desse ensaio demonstraram redução de 50% da
incidência de descolamento de retina na idade de 1 ano (de 33% para 18%),
e redução do desenvolvimento de acuidade visual desfavorável com 1 ano
de idade (de 56% para 35%) com o tratamento.11 Apesar da disponibilidade de
tratamento e dos seus benefícios no longo prazo, cerca de 45% das crianças
tratadas apresentaram acuidade visual de 20/200 ou pior quando testadas aos
15 anos.27 Esses achados significam que, apesar dos esforços, quase 50% das
crianças tratadas apresentavam deficiência visual.
Diante dos resultados desfavoráveis do ensaio clínico CRYO-ROP em um

percentual con- siderável de crianças tratadas, foi conduzido o ensaio clínico
randomizado Early Treatment of ROP (ETROP), para investigar os efeitos do
tratamento precoce da ROP. Foram analisados resultados anatômicos e
funcionais aos 9 meses de idade corrigida28 e resultados anatômi- cos aos 2
anos29. Os RNs prematuros, tratados em estágios mais precoces que doença limiar,
apresentaram melhores resultados estruturais e funcionais comparados com
aqueles tratados somente a partir do estágio de doença limiar. Nesse estudo,
foram caracterizados dois tipos de doença pré-limiar (tipo 1 e tipo 2). O
128
tratamento estaria indicado caso o tipo 1 se desenvolvesse.
CAPÍTULO O tipo 2 seria
acompanhado mais frequentemente e o tratamento instituído apenas caso a
doença pré-limiar tipo 1 ou limiar se desenvolvesse.
129
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
• Doença pré-limiar tipo 1 (indicado tratamento):

- Zona 1: qualquer estágio com plus em pelo menos dois quadrantes.
- Zona 1: estágio 3.
- Zona 2: ROP 2 ou 3 com plus em pelo menos dois quadrantes.
• Doença pré-limiar tipo dois (indicado acompanhamento):
- Zona 1: estágio 1 ou 2 sem plus.
- Zona 2: estágio 3 sem plus.
A aplicação de laser tem se tornado a opção de tratamento mais

aceita por apresentar índice de regressão da doença mais elevado,
menos complicações operatórias e menos sequelas oculares no
longo prazo quando comparada com a crioterapia.13
A crioterapia permanece sendo uma excelente opção quando não houver

disponibilidade do laser. É ainda bastante utilizada quando há opacidade dos
meios e necessidade de retratamento.
A cirurgia vitreorretiniana para o estágio 5 apresenta resultado funcional e

anatômico muito insatisfatório, embora alguns cirurgiões relatem bons
resultados no estágio 4. Estudos lon- gitudinais com crianças com olhos
submetidos à vitrectomia/lensectomia demonstraram que, apesar do resultado
anatômico ser bom, não há benefício funcional.14
Estudos utilizando inibidores da angiogênese retiniana (bloqueadores do

sistema renina- angiotensina) como os que atuam na diminuição da produção
do fator de crescimento endotelial (bevacizumab, ranibizumab, pegaptanib)
foram realizados, porém são neces- sários novos ensaios randomizados para
avaliar a eficácia e toxicidade local e sistêmica desses inibidores.30
Dificilmente a ROP grave se desenvolve antes de 32 semanas de idade gestacional

corrigida, sendo o pico de aparecimento da doença em torno de 38 semanas.
Com a disponibilidade de um tratamento eficaz e seguro, é importante identificar
os RNs prematuros em risco para que o tratamento possa ser efetuado.
130
CAPÍTULO
Em 20 de maio de 2008 foi publicada no Diário Oficial da União a

Portaria SAS/MS nº 288, de 19 de maio de 2008. De acordo com o
Artigo 7º, as Unidades de Atenção Especializada em Oftalmologia que
forem credenciadas/ habilitadas a realizar procedimentos de alta
complexidade deverão:
“VI - Oferecer atenção especializada e integral aos pacientes
portadores de Retinopatia da Prematuridade, atuando nas mais
variadas modalidades assistenciais.”
A Portaria encontra-se disponível na página:
<http://www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina
=73&data=20/05/2008>.
39.7 Manifestações oftalmológicas tardias
Os RNs pré-termo podem apresentar baixa visão em decorrência de alterações

consequen- tes à própria imaturidade, como comprometimento do sistema
nervoso central e leucoma- lácia periventricular.
As crianças submetidas a tratamento para ROP apresentam maior risco em

relação a erros refracionais e alterações da motilidade extrínseca ocular que as
crianças que apresentaram retinopatia, mas não necessitaram tratamento. Dessa
forma, essas crianças devem ser acompanhadas para detecção precoce de
problemas visuais e sua correção adequada.26
Durante os primeiros meses após a regressão da ROP, o lactente deve ser

submetido a um exame oftalmológico completo. Cerca de 46% das
crianças prematuras apresentam, até o 5º ano de vida, alguma alteração
oftalmológica, tais como ambliopia, erros refrativos ou estrabismo. A
probabilidade dos RNs prematuros, mesmo aqueles que não tiveram ROP, de
desenvolver erros refrativos é maior que nas crianças nascidas a termo. Em um
estudo,31 as crianças que necessitaram ser submetidas ao tratamento para ROP
apresentaram 30% de estrabismo, enquanto que para as nascidas a termo, a
frequência de estrabismo é de 2% – 4%.
Recomenda-se exame oftalmológico nas crianças prematuras aos 6,

12, 18 e 24 meses e, a seguir, anualmente.31
A criança que apresenta deficiência visual deve ser encaminhada ao

oftalmologista logo que possível, pois a prescrição de auxílios ópticos e a
intervenção precoce não devem ser postergados. Não há idade mínima para a
prescrição de óculos. A estreita interação entre neonatologistas, oftalmologistas
e pais é imprescindível para que o acompanhamento seja realizado
131
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
satisfatoriamente.
132
CAPÍTULO
39.8 Prevenção
A prevenção da cegueira por ROP requer abordagem multidisciplinar com

envolvimento de neonatologistas, equipe de enfermagem e oftalmologistas, no
sentido de implementar um programa eficaz de triagem e prevenção da
cegueira pela ROP.
As intervenções para a prevenção de cegueira causada por ROP podem ser

subdivididas em medidas de prevenção primária, secundária e terciária.
39.8.1 Primária
As medidas de prevenção primária são:

• Prevenção de parto prematuro.
• Educação no sentido de evitar gravidez na adolescência.
• Redução das taxas de cesariana.
• Acompanhamento pré-natal para detecção e tratamento de infecções.
• Intervenções pós-natais com o intuito de reduzir o risco da ROP:
- Vitamina E suplementar: meta-análise realizada em 1997 não mostrou
benefícios, contudo recomenda novos ensaios clínicos.32
- Surfactante: não reduz a proporção de ROP entre RNs prematuros, mas
aumenta a po- pulação em risco por melhorar a sobrevida.33
- Restrição à luz (light ROP): ensaios clínicos realizados revelaram não haver nenhum
benefício.34
- Monitorização da administração de oxigênio e qualidade da assistência neonatal:
existe grande variabilidade de incidência de ROP em diferentes centros; a
implementação de política rígida de administração de oxigênio e sua
monitorização no sentido de evitar repetidos episódios de hipóxia e
hiperóxia parece contribuir significativamente para a redução da incidência
de ROP grave entre RNs prematuros de muito baixo peso.35
39.8.2 Secundária
As medidas de prevenção secundária incluem:

• Tratamento médico da ROP: o uso de oxigênio suplementar proposto pelo ensaio clínico
STOP-
-ROP não se mostrou eficaz para a prevenção da evolução da ROP pré-limiar para a limiar.36
• Intervenções cirúrgicas: ensaios clínicos demonstraram que a crioterapia da

retina avascular periférica em crianças prematuras com retinopatia limiar
pode prevenir a progressão para a cegueira. A crioterapia reduz em 50% a
probabilidade de descolamento de retina.15,16 No entanto, apesar do
133
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
tratamento ser benéfico, cerca de 40% dos olhos tratados ainda
apresentavam acuidade visual igual ou menor que 20/200 na idade de 10
anos.18
134
CAPÍTULO
O tratamento da ROP mais precocemente, antes do estágio limiar,

está associado à redução no risco de baixa visão e de dano estrutural
ao olho.37
39.8.3 Terciária
As medidas de prevenção terciária incluem:
• Cirurgia vitreorretiniana para os estágios 4 e 5: estudos demonstram que

cirurgias vitreor- retinianas complexas, com bons resultados anatômicos, nem
sempre apresentam bons resultados funcionais. Alguns cirurgiões relatam
resultados satisfatórios no estágio 4, mas nenhum ensaio clínico randomizado
foi realizado para determinar se a intervenção nos estágios 4 e 5 trazem
melhores resultados que nenhuma intervenção.
• Intervenção precoce e habilitação visual com recursos ópticos.
135
M INISTÉRIO DA S
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139
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
27. CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP.

Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: fifteen-year
outcomes following threshold retinopathy of prematurity: final results from the
Multicenter
Trial of Cryotherapy. Arch. Ophthalmol., [S.l.], v. 123, p. 311-318, 2005.
28. EARLY TREATMENT FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE

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29. GOOD, W. V. The Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study (ETROP):
structural findings at 2 years of age. Br. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 90, n. 11, p. 1378-
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30. DARLOW, B. A. et al. Promise and potential pitfalls of anti-VEGF

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31. GRAZIANO, R. M. et al. Prevalência de estrabismo, erros de refração e

sequelas fundoscópicas de retinopatia da prematuridade em recém-
nascidos prematuros de muito baixo peso no seguimento
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OFTALMOLOGIA, 32., 2003. Anais... Salvador, 2003.
32. VITAMIN E prophylaxis to reduce retinopathy of prematurity: a

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33. SOLL, R. F. Prophylactic natural surfactant extract for preventing

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34. PHELPS, D. L.; WATTS, J. L. Early light reduction for preventing retinopathy of
prematurity in very low birthweight infants. Cochrane Database Syst. Rev., n. 2,
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35. CHOW, L. C. et al. Oxygen administration study group: can changes in clinical
practice decrease the incidence of retinopathy of prematurity? Pediatrics, [S.l.], v.
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(STOP-ROP) a randomized controlled trial. primary outcomes.
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37. GOOD, W. V. The Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study (ETROP):
structural findings at 2 years of age. Br. J. Ophthalmol., [S. l.], v. 90, n. 11, p. 1378-
1382, Nov. 2006.
140
CAPÍTULO
141
Acompanhamento
Após a Alta Hospitalar 4
Os progressos com os cuidados intensivos oferecidos aos RNs, com maiores
recursos téc- nicos, formação de pessoal médico e não médico, melhor 0
qualidade da reanimação em sala de parto e da assistência na UTI, são fatores
determinantes da maior sobrevida de RNs prematuros extremos, o que não
necessariamente são acompanhados de redução da prevalência de
morbidades.1,2
No Brasil, a prematuridade é ainda importante causa de mortalidade neonatal,

embora esteja sobrevivendo3,4 percentual crescente de RNs prematuros cada
vez menores e mais imaturos. Os profissionais de saúde e a sociedade brasileira
devem conhecer e valorizar as necessidades desses sobreviventes, especialmente
do contingente de maior risco para problemas no acompanhamento, que são
os RNs prematuros de muito baixo peso ao nascer. Fazem-se necessárias
orientações padronizadas em relação ao acompanhamento ambulatorial
desses RNs de alto risco e adequada interação entre os diversos serviços de
saúde, hospitalares e comunitários.
Os RNs pré-termo são vulneráveis a um amplo espectro de morbidades. A

mortalidade e o risco de sequelas em longo prazo são tanto maiores quanto
menor for a idade gestacional do RN. As morbidades resultantes das diversas
complicações médicas da prematuridade podem contribuir para reinternações e
resultar em deficit de crescimento, atraso no neurodesenvolvimento e maior
taxa de mortalidade em longo prazo.5,7
São morbidades importantes resultantes dos cuidados aos RNs pré-termo:

• Displasia broncopulmonar.
• Leucomalácia periventricular.
• Sequelas de enterocolite necrosante.
• Hemorragia peri-intraventricular.
• Sequelas de infecções hospitalares.
• Comprometimento da visão.
• Comprometimento da audição.
Existe crescente conscientização da importância do desfecho no longo prazo de

ensaios clínicos randomizados que serviram, durante anos, de evidência para as
práticas neonatais. Intervenções realizadas no período neonatal podem alterar
dramaticamente o crescimento e o desenvolvimento tardios, sendo reconhecida
131
a possibilidade de falta de conexão entre os resultados imediatos e tardios de
algumas terapias.1,2 A administração de oxigênio, de corticoides pós-natal e
outras medicações ototóxica por mais de cinco dias são exemplos
132
Acompanhamento Após a Alta Hospitalar 40
CAPÍTULO
de intervenções que apresentam efeitos imediatos positivos, mas que no longo
prazo foram associadas a crescimento cerebral deficiente, maior risco de perda de
visão e de audição e atraso do neurodesenvolvimento.8,9
O acompanhamento após a alta é especialmente importante para os RNs

prematuros que apresentam sequelas.
Para os RNs prematuros, o acompanhamento ambulatorial rigoroso,

com retornos frequentes, pode garantir a continuidade dos cuidados
neonatais.
Devem ser oferecidas condições de acompanhamento adequadas em relação à

nutrição, ao crescimento e ao desenvolvimento. Devem ser tomadas medidas
preventivas em relação às morbidades mais comuns após a alta hospitalar,
como doenças respiratórias, distúrbios do desenvolvimento, paralisia cerebral,
retinopatia da prematuridade e perda da acuidade auditiva. Esses cuidados são uma
tentativa de promover a evolução adequada dessas crian- ças e diminuir as altas
taxas de reinternação hospitalar.1,6,7
Os principais objetivos do acompanhamento ambulatorial do RN prematuro são:

•Promover a supervisão de saúde, com orientações quanto à
nutrição e ao crescimento e desenvolvimento da criança.
• Oferecer suporte emocional à família e à criança.
•Avaliar riscos e eventuais alterações no crescimento e no
desenvolvimento durante as consultas.
•Promover intervenção precoce e efetiva no crescimento e
desenvolvimento da criança, com técnicas de estimulação
essencial e orientação interdisciplinar.
•Inserir os nascidos prematuros na sociedade, como seres bem
adaptados, funcionais e com boa qualidade de vida.
Os arranjos para o acompanhamento devem iniciar dentro da unidade

neonatal, na prepa- ração para a alta hospitalar. Os pais e/ou algum familiar que
atue como cuidador substituto devem ter vínculos com a equipe. Nas situações
em que a mãe é adolescente e/ou com limitados recursos financeiros e/ou
intelectuais, os avós (ou parentes próximos) devem ser chamados e a rede familiar
preparada para auxiliar essa mãe.10 O sucesso do tratamento de um RN internado
em UTI neonatal não é determinado apenas pela sua sobrevivência e alta
hospitalar, mas também pela construção de vínculos que irão garantir a
continuidade do aleitamento materno (AM) e dos cuidados após a alta. (ver
Capítulo 33 – volume 4 desta obra, sobre o Método Canguru).
A seguir, são abordados alguns aspectos práticos do acompanhamento
133
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
ambulatorial do RN pré-termo.
134
CAPÍTULO
40.1 Preparação para a alta hospitalar
40.1.1 Reuniões com pais
Sempre que possível, deve-se organizar grupo de pais de RNs prematuros que
se reúna semanalmente, sob coordenação de equipe composta por médico
neonatologista ou pediatra, enfermeiro, psicólogo, nutricionista, fonoaudiólogo e
assistente social. É necessário responder com clareza e segurança às perguntas
da família, minimizando a ansiedade natural decorrente do nascimento
prematuro e longa permanência no hospital. O grupo visa ainda orientar os
familiares sobre os cuidados gerais tais como medidas de higiene, banho, preparo
da alimentação quando o AM exclusivo não é praticado, imunizações e orienta-
ções de retorno. Essas reuniões têm também o importante papel de auxiliar no
processo de interação mãe-bebê. Quando existe falha importante na interação
afetiva da mãe ou cuidador substituto com o bebê, e a responsividade
ambiental não é suficiente para que o apego se desenvolva, conexões cerebrais
poderão não se desenvolver adequadamente no RN prematuro, podendo levar a
deficiências nas habilidades cognitivas e afetivas da criança.
40.1.2 Orientações na alta
Na alta, deverá ser prescrito o mínimo de medicamentos, apenas os necessários:

vitaminas, sulfato ferroso e, eventualmente, outros medicamentos, como
anticonvulsivantes (fenobar- bital gotas é o mais usado) e diuréticos para
displasia broncopulmonar.
O uso, no domicílio, de oxigênio, diuréticos e reposição de sódio exigem

treinamento e capacitação dos cuidadores e rigoroso controle.
O tratamento da doença metabólica óssea da prematuridade requer formulação

para su- plementação de fósforo e cálcio. (ver Capítulo 36 – volume 4 desta
obra).
Os cuidadores de pacientes que recebem alta com alimentação por sonda

devem receber orientação minuciosa quanto ao preparo e administração da
dieta. Essas crianças necessitam de revisões ambulatoriais mais frequentes.
Para as orientações com relação à alimentação do RN pré-termo e o uso de

suplementos vitamínicos, ferro e outros, ver Capítulo 36 – volume 4 desta obra.
Antes da alta, é importante que todos os detalhes sejam cuidadosamente

planejados, para garantir o adequado acompanhamento das crianças. Para tal, é
133
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
muito útil fazer listas de verificação, como a apresentada no Quadro 9.
134
CAPÍTULO
Quadro 9 – Lista de verificação a ser feita por ocasião da alta do RN pré-termo*
• Fazer o teste do pezinho entre o 3º e 7º dia de vida da criança. Se o bebê recebeu
concentrado de hemácias, o teste deve ser repetido três meses após, no
acompanhamento ambulatorial. Verificar resultado no ambulatório.
• Realizar a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) na maternidade, preferencialmente
antes da alta hospitalar e, no máximo, no primeiro mês de vida, a não ser em
casos quando a saúde da criança não permita a realização dos exames. O exame
recomendado no teste e no reteste dos neonatos e lactentes com risco para
deficiência auditiva é o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (Peate),
devido à maior prevalência de perdas auditivas retrococleares e cocleares não
identificáveis com o exame de emissões otoacústicas evocadas por estímulo
transiente (EOA-t). Todos os neonatos e lactentes, com ou sem risco para
deficiência auditiva que não apresentarem resposta adequada na etapa de
teste, devem realizar o teste com Peate, em até 30 dias após o teste. Verificar
resultados e os encaminhamentos necessários ao ambulatório.
• Iniciar vacinação na idade cronológica pós-natal prevista no calendário. Observar
adequações necessárias no esquema vacinal: BCG quando a criança atingir o
peso de 2.000 g; vacina pertússis acelular para a primeira dose feita em RN
prematuros extremos; 4 doses de vacina para hepatite B quando esquema
vacinal iniciado ao nascer; uso de vacina inativada para poliomielite (Salk) se o
RN prematuro ainda estiver hospitalizado (ver detalhes no texto).
• Não vacinar contra rotavírus crianças com malformações intestinais ou que
tiveram enterocolite.
• Programar vacinação contra influenza e profilaxia para o vírus sincicial respiratório.
• Realizar avaliação oftalmológica em todo RN pré-termo com peso de
nascimento menor que 1.500 g e/ou IG ≤ 32 que não foi avaliado com 4 a 6
semanas de vida, antes da alta. Considerar o exame em RN com presença de
fatores de risco como síndrome de desconforto respiratório, sepse, transfusões
sanguíneas, gestação múltipla e hemorragia intraventricular. Verificar o resultado
do exame oftalmológico.
• Medir comprimento, perímetro cefálico, braquial e torácico e anotar com o peso no
sumário de alta.
• Verificar se o RN foi avaliado pela neuropediatria (marcar retorno ambulatorial).
• Verificar se o RN realizou ultrassom cerebral, com o último controle realizado na
semana da alta (anotar resultado no sumário de alta).
• Garantir os agendamentos de retornos para o ambulatório de acompanhamento.
• Providenciar as orientações, prescrições e sumário de alta, com histórico
completo da internação.
Fonte: SAS/MS.
* Lembrar a mãe ou cuidador que o sumário de alta deverá ser levado na consulta de revisão após a alta.
40.2 Consultas: periodicidade e condutas
Recomenda-se a seguinte periodicidade das consultas de

acompanhamento do RN pré-termo:
• Primeira consulta: 7 a 10 dias após a alta.
• Revisões mensais: até 6 meses de idade corrigida.
135
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
• Revisões bimestrais ou trimestrais: 6 aos 12 meses idade corrigida.

• Revisões trimestrais: 13 aos 24 meses.
• Revisões semestrais: 2 aos 4 anos.
• Revisões anuais: dos 4 anos até a puberdade.
Algumas situações exigem retornos antecipados e mais amiúde para ajuste de

condutas tais como: displasia broncopulmonar, baixo nível de compreensão das
orientações pelos pais e/ou cuidadores, baixo ganho ponderal, atraso no
desenvolvimento observado na re- visão imediatamente anterior e necessidade
de reinternações frequentes.
É fundamental o monitoramento rigoroso do RN que utiliza com

muita frequência os serviços de saúde (emergências, hospitais). A
Caderneta de Saúde da Criança é uma importante ferramenta no
acompanhamento.
A primeira consulta consiste de supervisão de saúde (puericultura usual), devendo

ser feito resumo completo da história da internação neonatal.
Nas consultas seguintes, além de todos os cuidados usuais de puericultura e

avaliação de intercorrências clínicas, deve-se, sempre que indicado, revisar os
retornos com a equipe multiprofissional da seguinte maneira:
Fisioterapia: observar se houve estimulação do tônus nas primeiras consultas e,

após, de acordo com as avaliações do desenvolvimento. A estimulação,
também chamada de inter- venção precoce, deve ser obrigatória nesta fase, já
que muitos problemas futuros, sobretudo em RNs diagnosticados com paralisias
cerebrais, podem ser prevenidos com a rápida e eficiente intervenção de um ou
mais profissionais.
Fonoaudiologia: conferir se foi realizada a Triagem Auditiva Neonatal (TAN)

durante a internação ou antes da alta hospitalar. Verificar, nos casos de falha no
teste, se realizou o reteste, com Peate, no período de 30 dias após o teste. No
caso de respostas satisfatórias nas duas etapas (teste e reteste) os neonatos e
lactentes, com e sem risco para deficiência auditiva, deverão ter o
desenvolvimento da audição e linguagem acompanhados/monitorados até os
3 anos de idade. Também deverá ser realizada avaliação audiológica entre 7 e
12 meses de vida, dos neonatos e lactentes com risco para deficiência auditiva,
devido ao risco de aparecimento tardio de perda auditiva. Verificar a avaliação da
coordenação da sucção com a deglutição em todas as consultas a fim de
orientar a intervenção.
136
Outro aspecto que precisa ser avaliado CAPÍTULO no acompanhamento é o
desenvolvimento da linguagem. Sabe-se que esses RNs têm maior
probabilidade de apresentar atraso no desenvolvimento da linguagem, como,
por exemplo, o reconhecimento de objetos e figuras, a obediência . Podem vir
a apresentar menor vocabulário e capacidade de formar frases
137
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
e sentenças aos 2 – 3 anos. Vale ressaltar que essas dificuldades no

desenvolvimento da linguagem podem persistir até a idade escolar e
comprometer o desempenho da criança.
Nutrição: deve ser avaliada rotineiramente pelo pediatra/neonatologista, com

cálculo dos aportes hídrico, calórico e proteico, que devem ser adequados às
necessidades e peculiaridades de cada criança. RNs prematuros extremos
estão em risco nutricional. Se o RN desenvolveu doença metabólica óssea da
prematuridade durante a internação, deve-se monitorá-lo de perto após a alta e
tratá-lo com soluções balanceadas de fósforo e cálcio, por via oral, até a
completa normalização dos marcadores bioquímicos (fosfatase alcalina e fósforo
séricos) e exames de imagem. Os achados radiológicos, quando presentes,
podem persistir por longo tempo (para mais detalhes, ver Capítulo 36 – volume
4 desta obra). Pacientes com ressecção ampla de intestino poderão necessitar
de dietas especiais e su- pervisão de nutricionista especializado.
Oftalmologia: as revisões dos RNs de risco para ROP geralmente são

agendadas pelos oftalmologistas, de acordo com a evolução da criança, durante
a internação. Mais detalhes sobre o acompanhamento oftalmológico encontram-
se no Capítulo 39 – volume 4 desta obra.
Pneumologia: se a criança estiver recebendo oxigênio no domicílio, revisar a

saturação basal e durante a alimentação. Avaliar RX de tórax e, se necessário,
acompanhar função pulmonar e terapêutica farmacológica.
Serviço social: importante para detectar e ajudar a família a superar problemas

sociais que possam estar refletindo diretamente no crescimento e
desenvolvimento da criança.
Psicologia: certificar-se de que houve avaliação dos vínculos familiares, estresse

materno e expectativas da mãe para com o filho prematuro. Conferir se foram
aplicados testes especí- ficos para avaliar o desenvolvimento e o comportamento
das crianças e se foram fornecidas orientações sobre esses aspectos.
Aos 6 meses de vida e nos retornos seguintes, deve-se aplicar em todos os RNs
em acompanhamento ambulatorial o teste de triagem de desenvolvimento de
Denver, versão 2 (Denver II). Esse teste pode ser aplicado por qualquer
profissional de saúde treinado. Já a aplicação das escalas Bayleys só deve ser
feita por profissional habilitado e capacitado para realizar o teste. As escalas de
Bayley devem ser aplicadas se houve risco dectado, mas podem também ser
utilizadas rotineiramente a cada 6 ou 12 meses.
138
Realizar, entre 7 e 12 meses de vida, avaliação audiológica (audiometria de reforço
CAPÍTULO
visual / VRA com fones de inserção e medidas de imitância acústica). As crianças
que apresentarem limiares piores que 20 dB no VRA devem realizar também a
pesquisa dos limiares por via
139
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
óssea. Quando houver perda auditiva neurossensorial, a criança deve ser

imediatamente encaminhada para diagnóstico e reabilitação.
Aos 12 meses de idade corrigida, sugere-se acrescentar à rotina de atendimento a

realização de hemograma completo e dosagem de ferro sérico, ferritina, capacidade
de fixação de ferro e saturação da transferrina. Considera-se anemia, conforme
estipulado pela Organização Mundial da Saúde, níveis de hemoglobina inferiores a
11 g/dL dos 6 meses aos 6 anos de idade. Quando há índices de reservas de ferro
insuficientes, mesmo na ausência de anemia, deve-se manter sulfato ferroso de 2 a
3 mg/kg/dia até os 18 meses de idade corrigida e repetir os exames. Na presença de
anemia (Hb <11 g/dL) com depleção de reservas de ferro, deve-se iniciar o trata-
mento com dose terapêutica de sulfato ferroso (5 mg/kg/dia). Repetir exames com
18 meses de idade corrigida. Acompanhamento do desenvolvimento auditivo e
de linguagem.
Aos 18 meses de idade corrigida, é importante avaliar o desenvolvimento.

Reavaliar a necessidade de sulfato ferroso se a criança ainda estiver sendo
suplementada. Acompanha- mento do desenvolvimento auditivo e de
linguagem.
A partir dos 24 meses não é mais empregada a correção pela idade

gestacional nas avaliações do crescimento e do desenvolvimento.
Passa-se, então, a utilizar a idade cronológica, pois as variações de
crescimento após essa idade são menores que nos dois primeiros
anos, variando pouco entre crianças nascidas a termo e pré-
termo.
A partir dos 2 anos de idade, devem-se medir a circunferência abdominal e a

pressão arterial, parâmetros de avaliação clínica que auxiliarão na avaliação do
risco para síndrome metabólica no futuro. Na consulta aos 24 meses, são
repetidos os exames realizados aos 12 meses, acrescidos de dosagens de
colesterol total e frações LDL e HDL, triglicerídios e glicemia de jejum. Os testes
de desenvolvimento neuropsicomotor devem ser aplicados nos retornos
semestrais e anuais previstos após o 2º ano de vida. Acompanhamento do
desenvolvimento auditivo e de linguagem.
Os programas padrão de acompanhamento do RN pré-termo sugerem

acompanhamento rigoroso e sistemático até os 3 anos de idade. A proposta
para os países como o Brasil é de acompanhamento alinhado com a
puericultura e supervisão da saúde da criança até, pelo menos, os 6 anos de
idade. Os acompanhamentos de dificuldades específicas da faixa escolar e da
adolescência se dão de forma direcionada às necessidades individuais.
140
CAPÍTULO
Ressalta-se a importância de encaminhamento sempre que houver suspeita de
perda auditiva pelos pais/responsáveis e profissionais da Saúde, e nova
avaliação otorrinolaringológica e audiológica dessas crianças antes do ingresso
na escola, com audiometria de reforço visual ou audiometria tonal limiar, e
medidas de imitância acústica.
141
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Qualquer criança que apresentar desenvolvimento auditivo e de linguagem

aquém do esperado nos acompanhamentos, e em qualquer momento os pais
relatarem uma suspeita de deficiência auditiva, deve ser encaminhada a serviços
especializados para avaliação au- diológica. Sugere-se perguntar aos
pais/responsáveis, nas consultas, se a criança ouve bem.
40.3 Vacinação
A criança nascida prematuramente e com condições clínicas

estáveis deve receber todas as vacinas de acordo com a sua
idade cronológica pós-natal, seguindo o Calendário Nacional de
Imunizações do Ministério da Saúde do Brasil.
A criança é considerada estável se não apresentar problemas metabólicos,

instabilidade respiratória ou cardiocirculatória, infecção grave ou doença renal,
estiver se recuperando e apresentar ganho ponderal estável. Vários estudos
confirmam a segurança, a imunogenici- dade e a eficácia das vacinas quando
administradas a essas crianças na idade cronológica.
No entanto, considerando-se que a magnitude da resposta imunológica das

crianças pré-termo é diretamente proporcional à idade gestacional e ao peso
ao nascer, algumas adaptações são necessárias ao calendário oficial,
principalmente para crianças pré-termo de muito baixo peso (<1.000 g) e/ou
idade gestacional (<31 semanas).
As doses a serem administradas devem ser as mesmas para crianças a termo e

o local de escolha para aplicação de injeções intramusculares é a porção
anterolateral da coxa. As vacinas podem ser administradas simultaneamente. Caso
haja limitação de locais de aplicação muscular, pode-se incluir intervalo entre as
vacinas.
Deve-se considerar a maior gravidade das doenças infecciosas preveníveis por

vacinas em crianças pré-termo.
Não se deve postergar o início da vacinação para além de 2 meses

de idade para crianças que estejam estáveis, mesmo que ainda
hospitalizadas.
142
CAPÍTULO
Todas as vacinas podem ser aplicadas na unidade neonatal se o RN prematuro
atingir a idade cronológica apropriada para a vacinação.
Em RN com menos de 32 semanas de idade gestacional, pode eventualmente

ocorrer apneia e/ou bradicardia até 48 horas após a vacinação. Justifica-se,
assim, o início da vacina- ção antes da alta hospitalar sob monitorização
cardiorespiratória. A monitorização também é necessária quando crianças
nascidas pré-termo extremo receberem vacinação tríplice bacteriana que inclua
a vacina pertúsiss celular. Nesses casos, há possibilidade de ocorrer apneia e
crises convulsivas febris.
Quando o esquema vacinal for iniciado na unidade neonatal, a

vacinação contra a poliomielite deve ser adaptada.
O vírus atenuado presente na vacina antipoliomielite oral (Sabin) replica-se no

tubo digestivo da criança vacinada, é eliminado nas fezes e pode ser
transmitido a crianças que ainda não tenham atingido a idade cronológica para
vacinação ou estejam em condições instáveis. Assim, para RNs prematuros
hospitalizados, deve-se utilizar a vacina injetável com vírus inativado (Salk).
Durante o acompanhamento, a criança nascida prematuramente deve receber

todas as vacinas de acordo com a idade cronológica e seguindo o calendário
oficial do Ministério da Saúde, além de vacinas e imunobiológicos especiais,
não disponibilizados para a população geral, mas muito importantes para os
RNs pré-termo.
O Calendário Básico de Vacinação da Criança encontra-se disponível na página

do Ministé- rio da Saúde:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462>.
Os detalhes da vacinação prevista pelo Calendário Nacional, de acordo com as

característi- cas das crianças prematuras, são apresentados no Quadro 10.
143
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Quadro 10 – Calendário Nacional de Imunizações e recomendações para RN pré-termo

Idade Vacinas para crianças
pós-natal a termo e pré-termo > Particularidades nos RNs pré-termo < 2.000 g
(meses) 2.000 g
BCGId BCGId quando ≥ 2.000 g
RN
Hep B HepB- mãe AgHBs(+) £ ou desconhecido: ao
Hep B nascer, 1, 2 e 6 meses. Mãe AgHBs (-): iniciar
1 esquema 3 doses qdo > 2000 g (0,1, 6 meses
da dose inicial) ou 4 doses se iniciadas ao
nascer
Tetravalente DPTa + Hib (< Tríplice bacteriana
(DPT+Hib) VOP, 1.000 g acelular (DPTa) para a
PNc, Rtv ou <31 sem) primeira dose em RNs
Tetravalente prematuros extremos,
(DPT+Hib) aplicando-se a Hib 15
(demais dias após. Tetravalente
2 após a alta VIP – para
crianças)
VIP, PNc, Rtv todos os RNs
prematuros, se ainda
hospitalizados. VOP após a
alta
Rtv – contraindicada em
crianças com
malformação intestinal ou
que tiveram enterocolite
necrosante
Tetravalente Tetravalente
4
(DPT+Hib) VOP, (DPT+Hib) VOP,
PNc, Rtv PNc, Rtv
Tetravalente Tetravalente
6
(DPT+Hib) VOP, (DPT+Hib) VOP,
PNc, Hep B PNc, HepB
9 Febre amarela Febre amarela
12 PNc, SRC PNc, SRC
15 DTP, VOP DTP, VOP
Fonte: SAS/MS.
HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, tétano e coqueluche; DTPa = difteria,
tétano e coqueluche acelular; VIP = vacina injetável contra pólio; VOP = vacina oral contra pólio; PNc = vacina
conjugada contra pneumococo; Rtv: vacina oral contra rotavírus; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e
rubéola. AgHBs = antígeno de superfície do vírus da hepatite B (+) positivo, (-) negativo.
£
Administrar imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (em músculos separados).
40.3.1. Imunobiológicos especiais
Como consequência do maior risco de complicações após doenças respiratórias, RNs

prematuros, sobretudo os de muito baixo peso e aqueles com comprometimento
144
cardíaco e/ou respiratório, devem receber Catenção
APÍTULO especial para prevenção
dessas condições. Após a inclusão da vacina pneumocócica conjugada ao
calendário nacional de imunizações, dois são os imunobiológicos especiais
necessários para esse grupo de crianças.
145
M INISTÉRIO DA S
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40.3.1.1 Vacina contra influenza (gripe)
As vacinas inativadas contra influenza contêm três cepas virais e são produzidas
anualmente de acordo com a previsão de cepas que irão circular durante o
inverno. Essas vacinas são imunogênicas e seguras. Todos as crianças pré-
termo e de baixo peso ao nascer beneficiam-se por receber a vacina a partir
de 6 meses de idade, tão cedo quanto possível antes do início ou durante a
estação de maior incidência da influenza (abril a agosto). Crianças prematuras
recebendo a vacina da influenza pela primeira vez devem receber duas doses
de vacina administradas com intervalo de um mês. No ano seguinte, uma dose
é suficiente.
Ainda mais susceptíveis às complicações da influenza são as crianças prematuras

com idade inferior a 6 meses e aquelas com complicações da prematuridade em
qualquer idade. É prudente que os familiares, contatos domésticos, cuidadores
e provedores de assistência médico-hospitalar sejam vacinados contra
influenza anualmente.
40.3.1.2 Anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório (VSR)
Todo RN pré-termo com menos de 32 semanas gestacionais e crianças com

doença pulmonar crônica ou condições cardiovasculares graves beneficiam-se
da prevenção da infecção pelo VSR por meio do uso de imunoprofilaxia mensal
com palivizumabe durante o período de maior incidência de infecção por esse
agente.
Os principais fatores a serem considerados para a indicação e o planejamento da

profilaxia de infecção pelo VSR são idade gestacional e idade cronológica durante
a estação de maior incidência da infecção pelo VSR (abril a agosto). Dessa
maneira, as crianças nascidas com menos de 28 semanas irão beneficiar-se com
a profilaxia durante a primeira estação de VSR no primeiro ano de vida,
independente do período em que ela ocorrer. Por outro lado, as crianças com
idade gestacional de 29 a 32 semanas se beneficiariam somente até 6 meses
de idade. Quando houver indicação para a criança receber a profilaxia no início da
estação do VSR, essa deve continuar durante toda a estação. A dose preconizada
é de 15 mg/kg por via intramuscular (face anterolateral da coxa, volumes superiores
a 1 mL devem ser fraciona- dos), mensalmente, durante o período previsto de
maior prevalência da infecção pelo VSR.
No Brasil, esse imunobiológico está disponível na rede pública mediante solicitação

para as seguintes categorias de crianças:
• RNs prematuros com menos de 28 semanas de idade gestacional e menores
146
de 1 ano de idade pós-natal, após alta hospitalar.
CAPÍTULO
• Crianças menores de 2 anos de idade, portadoras de cardiopatia congênita com
repercus- são hemodinâmica importante ou com doença pulmonar crônica da
prematuridade, que necessitaram tratamento nos seis meses anteriores ao
período de sazonalidade do VSR.
147
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
40.4 Crescimento
Na avaliação do crescimento do RN pré-termo de muito baixo peso é

importante concei- tuar idade corrigida (IC) ou idade pós-concepcional, a qual
representa o ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade.
O emprego da IC na avaliação do crescimento e desenvolvimento de RN pré-
termo, no mínimo até os 2 anos de idade, permite não subestimá-los na
comparação com a população de referência, possibilitando avaliação mais
precisa em um período de crescimento acelerado e compensatório,
correspondendo ao termo, em RN pré-termo de diferentes idades
gestacionais.11
Idade corrigida ou pós concepcional (IC) = Idade cronológica (dias

ou semanas) – (40 – IG em semanas).
Exemplificando:
Em um RN prematuro nascido com idade gestacional de 30 semanas, que

recebeu alta hospitalar com 84 dias de vida (12 semanas), a idade corrigida
será de 2 semanas ou 14 dias, pois IC = 84 dias (ou 12 semanas) – (40
semanas – 30 semanas), ou seja, IC = l2 – 10 semanas = 2 semanas (ou 14
dias).
Nas consultas de acompanhamento devem ser obtidas medidas

antropométricas periódicas: peso, comprimento e perímetros cefálico e braquial,
usadas para avaliar a taxa de crescimento (velocidade de crescimento) das crianças.
As curvas de perímetro braquial são recentes e seu uso deve ser estimulado e
sistematizado para avaliar com mais exatidão o estado nutricional.
As novas curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde, disponíveis

na Cader- neta de Saúde da Criança, obtidas de populações de crianças a
termo e saudáveis, podem ser utilizadas para avaliações de RN pré-termo após
40 semanas de idade concepcional. Antes dessa idade, podem-se usar as
curvas de Fenton,23 até que novas curvas de crescimento fetal e de crianças
prematuras sejam disponibilizadas pela OMS. Encontra-se em an- damento o
estudo INTERGROWTH, que está acompanhando gestantes e RN pré-termo de
oito populações geograficamente distintas, representando os diversos
continentes: Brasil, Estados Unidos, Cuba, Inglaterra, Itália, China, Índia e
Quênia.
Para efeito de plotagem das medidas nas respectivas curvas, deve-se

considerar o ponto de nascimento disponível na curva quando a criança nascida
148
prematuramente atingir 40 semanas de idade corrigida.
CAPÍTULO
É fundamental acompanhar a evolução do crescimento da criança

levando em consideração o seu canal de crescimento e não apenas o
ponto na curva em que se encontra a medida em um determinado
momento.
149
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
O canal de crescimento de um RN pré-termo pode situar-se abaixo do esperado

para uma determinada idade para crianças nascidas a termo.
A restrição de crescimento pós-natal é bastante comum. Em torno de 16%
dos RNs pré-termo de extremo baixo peso são pequenos para a idade
gestacional ao nascimento, mas 89% apresentam restrição de crescimento com
36 semanas de IC; e aos 18 e 22 meses de IC, 40% ainda apresentam peso,
comprimento e perímetro cefálico inferiores ao 10° percentil. 13,14 No sul do
Brasil, apesar de a média dos pesos de nascimento estar acima do percentil
três (ou -2 desvios-padrão) com 40 semanas de idade corrigida, a incidência de
peso subnormal é o dobro, evidenciando quão difícil é prover nutrição suficiente e
adequada na UTI neonatal para manter as taxas de crescimento intrauterino nesses
RNs prematuros muito pequenos.6,15
A recuperação do crescimento (catch up) é caracterizada por taxas de
crescimento mais elevadas que as esperadas para determinadas idades, isto é,
a ocorrência de acentuada aceleração do crescimento após um período de
crescimento lento ou ausente nos primeiros dias ou semanas de vida
extrauterina. Sua finalidade parece ser a recuperação do deficit de crescimento
prévio. O catch up possibilita que RN pré-termo, que apresentam peso,
comprimento e perímetro cefálico abaixo de -2 desvio-padrão nas curvas de
crescimento pós-natal, consigam equiparar seu crescimento ao de lactentes a
termo nos primeiros anos de vida. Geralmente ocorre primeiro com o perímetro
cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso.16 É sabido que RNs
prematuros que completam catch up recuperam seus potenciais de
crescimento.
Em relação à curva de crescimento, o catch up é definido pela variação

≥ 0,67 escore Z entre dois escores Z consecutivos, ou seja, a
ascensão de um canal nas curvas de crescimento.
No lactente, o período crítico para o crescimento e desenvolvimento do sistema

nervoso central compreende o último trimestre da gestação e os dois primeiros anos
de vida.17 Por- tanto, aporte nutricional adequado na internação influencia
positivamente na qualidade do crescimento durante o seguimento
ambulatorial. Existe associação significativa entre velocidade de crescimento
na UTI neonatal e melhor desempenho nas avaliações do desenvolvimento e
crescimento aos 18 e 22 meses de idade corrigida.18
No acompanhamento de crianças prematuras, é fundamental orientar o

adequado aporte de nutrientes, com especial atenção no catch up do
crescimento, e monitorar seu crescimento, para evitar deficiências e/ou
sobrecargas nutricionais indesejáveis, resultando em desnutrição ou sobrepeso
150
e obesidade. As necessidades nutricionais
CAPÍTULOdos RNs prematuros após a alta
ainda não estão completamente definidas na literatura, mas se acredita que
sejam maiores que as de crianças nascidas a termo, em função do objetivo de
recuperação de um deficit prévio (catch up) (ver Capítulo 36 – volume 4 desta
obra).
151
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
40.5 Alimentação
Leite materno é considerado o melhor alimento para o RN pré-termo e a longa

perma- nência na UTI não impede a amamentação. O Capítulo 36 – volume 4
desta obra trata da alimentação do RN pré-termo após a alta hospitalar e o
Capítulo 39 aborda o suporte ao aleitamento materno pelo Método Canguru.
40.6 Desenvolvimento
40.6.1 Desenvolvimento no longo prazo dos RNs prematuros extremos
O sistema nervoso central (SNC) imaturo é muito vulnerável a eventos

hipóxicos e isquê- micos. Essas condições estão frequentemente envolvidas na
fisiopatologia de morbidades durante a internação na UTI neonatal.
As morbidades do SNC mais prevalentes em RNs prematuros são:

• Hemorragia peri-intraventricular (HPIV).
• Leucomalácia periventricular (LPV).
• Infarto hemorrágico.
• Dilatação pós-hemorrágica.
• Hidrocefalia após leucomalácia.
• Meningite neonatal.
• Atrofia cerebral.
Como consequência, no acompanhamento após a alta hospitalar, é comum o

atraso do desenvolvimento, sendo mais observado em crianças nascidas com
idades gestacionais menores.
As situações relacionadas com pior prognóstico no acompanhamento são:

• PN < 750 g ou IG < 25 semanas.
• HPIV graus III/IV ou infarto cerebral.
• LPV ou dilatação ventricular persistente.
•Morbidades graves no período neonatal: convulsões, meningite
neonatal, displasia broncopulmonar.
• Desnutrição grave.
• Perímetro cefálico subnormal na alta.
• Uso de corticoide pós-natal.
•Fatores ambientais, como abuso de drogas pelos pais ou
cuidadores e pobreza extrema.
152
CAPÍTULO
40.6.1.1 Peso de nascimento e idade gestacional
A mortalidade dos RNs pré-termo muito extremo (peso de nascimento inferior a

750 g e idade gestacional menor que 25 semanas) no Brasil ainda é muito
elevada, o que dificulta a realização de estudos sobre o desenvolvimento dessas
crianças. Dispõe-se de maior experiência no acompanhamento neurológico de
RNs prematuros de muito baixo peso na faixa de idade gestacional de 26 a 32
semanas. Ainda é muito frequente a ocorrência de atraso moderado do
neurodesenvolvimento em RN pré-termo de muito baixo peso, avaliados pela
escala Bayley, principalmente com relação ao MDI (Mental Developmental
Index entre 70 e 85). Cerca de 50% desses RNs prematuros apresentam deficit
cognitivo aos 24 meses de idade corrigida, independente de terem nascido
adequados ou pequenos para a idade gestacional.19
Na presença de pré-eclâmpsia materna, RN pré-termo de muito baixo peso não

atinge o catch up em peso aos 18 meses de idade corrigida, mas o
desenvolvimento é ligeiramente melhor que seus pares de mães sem pré-
eclâmpsia.15
Dados americanos do final da década de 90 indicam que cerca de 10% dos RNs
com peso de nascimento inferior a 1.500 g desenvolvem paralisia cerebral, e
em torno de 50% apresentam deficits cognitivo e comportamental. Nos RNs
prematuros extremos, a prevalência de paralisia cerebral aos 2 anos pode ser
ainda mais elevada.12 Sequelas neurossensoriais graves, como cegueira e
surdez, ocorrem em 6% a 20% dos RNs prematuros de muito baixo peso. A
maioria é capaz de se alimentar ou caminhar de forma independente no final
do segundo ano de vida.20
40.6.1.2 Hemorragia peri-intraventricular
A hemorragia da matriz germinativa é a lesão cerebral mais comum no RN

prematuro de muito baixo peso, sendo facilmente diagnosticada pela realização de
ultrassonografia cerebral. Sua incidência é maior nos RNs pré-termo abaixo de 30
semanas de idade gestacional. O comprometimento do neurodesenvolvimento
está relacionado com o volume e distri- buição (grau) da hemorragia. As
hemorragias pequenas e limitadas (graus I e II) são as mais frequentes e
apresentam bom prognóstico. Hemorragia moderada (grau III) é causa fre-
quente de diplegia se evoluir para hidrocefalia obstrutiva. Nos casos mais graves
(grau IV), a forma hemiplégica de paralisia cerebral é a apresentação mais
comum.20 Mais detalhes desta condição são encontrados no Capítulo 27 –
volume 3 desta obra.
153
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
40.6.1.3 Leucomalácia periventricular (LPV)
A LPV ou lesão da substância branca está muito associada com alta prevalência de
paralisia cerebral e significativos deficits motor e cognitivo. A LPV consiste em
infarto isquêmico na
154
CAPÍTULO
área da substância branca cerebral adjacente aos ventrículos laterais, ocorrendo
comumente em RNs prematuros com sepse, especialmente a LPV cística, em que
a forma diplégica de paralisia cerebral é a mais comum, clinicamente
acometendo membros inferiores porque as fibras neuronais que transitam junto
aos ventrículos laterais são as responsáveis pela inervação dos membros
inferiores. O componente difuso da LPV está mais relacionado com deficits
cognitivo e comportamental.
40.6.1.4 Morbidades graves no período neonatal
Morbidades graves no período neonatal, como a displasia broncopulmonar,

principalmente quando evoluem para bronquiolite obliterante, estão relacionadas
com frequentes reinter- nações hospitalares, maiores taxas de falha no crescimento
e desnutrição crônica, situações que são responsáveis por atraso significativo no
desenvolvimento do RN pré-termo.19,20
40.6.2 Anormalidades do desenvolvimento
As principais anormalidades do desenvolvimento observadas no

acompanhamento do RN prematuro podem ser divididas de acordo com a idade
de apresentação, e estão alistadas no Quadro 11.
Quadro 11 – Anormalidades do desenvolvimento observadas nos RNs prematuros de muito

baixo peso de nascimento
Até 2 anos de idade Idade escolar
• Dificuldades alimentares • Comprometimento cognitivo
• Distonias transitórias • Alterações na coordenação motora
• Atraso na linguagem • Alteração na percepção visoespacial
• Surdez • Transtorno/deficit de atenção e
• Cegueira hiperatividade (TDAH)
• Baixo escore nos testes • Transtorno bipolar do humor (TBH)
• Paralisia cerebral • Alterações auditivas
• Alterações oftalmológicas, estrabismo
• Necessidade de educação especial
Fonte: (MARLOW, 2004, com adaptações).
Problemas comportamentais e psiquiátricos podem aparecer na idade escolar,

como TDAH (transtorno do deficit de atenção e hiperatividade) e THB (transtorno
bipolar do humor). A avaliação inclui critérios formais para o diagnóstico,
baseados em questionário específico, preenchido pela família e escola. Problemas
como depressão e ansiedade são mais frequentes nas crianças nascidas pré-
termo quando comparadas com a população geral.
155
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Crianças nascidas prematuras apresentam com mais frequência problemas

visuais, como estrabismo e defeitos de refração, e distúrbios na coordenação
motora fina. Esses problemas podem interferir no desempenho escolar e, em
geral, coexistem.20
Anormalidades no neurodesenvolvimento são mais acentuadas na presença de

deficiência de micronutrientes, como zinco e outros oligoelementos. A
deficiência de ácidos graxos essenciais durante o desenvolvimento inicial do
cérebro associa-se com hipomielinização e retardos motor e cognitivo. Por isso,
é fundamental a nutrição adequada intrauterina durante a internação na UTI
neonatal e no acompanhamento, sobretudo no primeiro ano de vida.5,17,1
40.6.3 Avaliação do desenvolvimento nas consultas de rotina
Como os testes são baseados em crianças nascidas a termo, para adequação

ao padrão de desenvolvimento considera-se como parâmetro de avaliação a
idade corrigida (IC) ou pós-concepcional até os 2 anos de idade da criança, pois
o desenvolvimento depende fundamentalmente da idade gestacional e não
do peso de nascimento.
As variáveis avaliadas no neurodesenvolvimento são:

• Motricidade (fina e ampla).
• Cognição.
• Aprendizagem.
• Comportamento.
• Visão.
• Audição.
• Linguagem.
Empregam-se testes, que são uma forma de triagem do desenvolvimento

neuropsicomotor (DNPM), ou escalas, que permitem uma avaliação mais detalhada
e sistematizada do desenvolvimento.
Os testes de triagem atualmente disponíveis são:

• Denver, AIMS (Alberta Infant Motor Scale).
• GM (General Movements).
• MAI (Movement Assessment of Infant).
• TIMP (Test of Infant Motor Performance).
Deve-se destacar que nenhum desses testes tem padronização, mas

apresentam boa vali- dade e fidedignidade, o que os torna adequados para
acompanhar a evolução do desenvolvimento da criança e fazer comparações
156
entre amostras brasileiras. CAPÍTULO
157
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Será abordado em detalhes o teste de triagem de Denver, devido a sua ampla

utilização na rotina ambulatorial.
O teste de Denver, em sua versão 2 (Denver II) é usado para triagem de eventuais
atrasos no desenvolvimento, e não para diagnóstico de anormalidade. Sua
aplicação, quando comparada com a de outras escalas, é rápida e é
recomendada na consulta de rotina até os 6 anos de idade. O teste permite a
avaliação de quatro áreas: motricidades ampla e fina, adaptativa, pessoal-social
e linguagem.
A maior vantagem desse teste de triagem é a praticidade de sua aplicação,

embora seja indispensável consultar seu manual para aplicação e interpretação
corretas. Considera-se a avaliação da mãe na forma de relatos das capacidades
(marcado com R no gráfico de Denver quando o comportamento relatado está
adequado para a idade), mas sempre que possível deve haver observação do
examinador no gráfico apropriado para a anotação. Quando a criança não
consegue atingir uma determinada função, é importante qualificá-la. Por exemplo:
criança com 1 ano e 5 meses de idade, 1 ano e 1 mês de idade corrigida que
não caminha adequadamente consegue caminhar com o apoio das mãos ou
do tronco?
A qualificação do teste de Denver, embora mais trabalhosa, melhora a

acurácia diagnóstica, sendo muito útil no acompanhamento do
desenvolvimento.
A maior limitação quando se avalia RN pré-termo de muito baixo peso é a

discrepância de resultados de acordo com a idade considerada para avaliação:
se empregada a idade cronológica, há elevado índice de falso-positivo para
anormalidade; por outro lado, a idade corrigida poderá superestimar
normalidade (exceto para linguagem). Recomenda-se empregar a idade corrigida
na triagem. Sempre que possível, o teste deve ser aplicado em períodos
predefinidos de reconsultas. Frente a indícios de comprometimento, é necessária
a confirmação utilizando-se as escalas Bayley. Essas escalas também podem
ser utilizados de rotina aos 6 – 8 meses, 12 meses e 24 meses de idade
corrigida.
Nas reconsultas, avaliam-se os marcos do desenvolvimento neuromotor e as

aquisições motoras, sobretudo nos dois primeiros anos de vida. Devem ser
avaliados: tônus passivo, postura, força muscular, mobilidade ativa. Alterações
observadas no primeiro ano de vida podem significar ou não paralisia cerebral,
uma vez que distonias transitórias podem ser normais, desaparecendo no
segundo ano de vida. São distúrbios transitórios do tono muscular, como
158
persistência de reflexos primitivos no lactente maior.16
CAPÍTULO
A maioria das alterações neurológicas e sensoriais graves é

diagnosticada a partir dos 2 anos de idade corrigida. O profissional
de saúde da atenção básica deve realizar a triagem nas consultas
de supervisão de saúde.
159
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
O desenvolvimento da linguagem deve ser cuidadosamente avaliado,

atentando para os marcos pré-linguísticos, como reconhecimento de objetos e
figuras e realização de pequenas tarefas sob comando. Deve-se avaliar tanto
a linguagem expressiva como a receptiva. O teste de Denver pode avaliar a
linguagem desde o primeiro ano de vida. Atraso na linguagem pode estar
associado a deficiência auditiva.
40.6.3.1 Escalas de desenvolvimento e comportamento
Bayley (psicomotor e mental): é um instrumento de avaliação do

desenvolvimento complementar ao Denver, aplicado só por profissionais
devidamente treinados e capacitados. É o método mais utilizado para
diagnóstico de desenvolvimento até os 3 anos de idade, permitindo a avaliação
da capacidade de orientação e do desempenho cognitivo da crian- ça. A sigla é
originária do inglês: Bayley Scales of Infant Development Second Edition (BSID-II).
Mais recentemente, tem sido empregada a terceira edição (BSID-III), a qual permite
avalia- ção mais detalhada da linguagem.19 Por meio da escala Bayley, são
qualificadas as funções mental e motora de forma quantitativa e objetiva, após
rigorosa avaliação das capacidades da criança.
O Mental Developmental Index (MDI) e o Psychomotor Developmental Index (PDI)

são considerados satifatórios quando os escores são superiores a 85. Escores
entre 85 e 70 (-1 DP) indicam atraso leve a moderado. Escores inferiores a 70
(-2 DP) correspondem à paralisia cerebral. A cegueira impossibilita a aplicação
do teste, mas essa condição já é critério para atraso grave do
desenvolvimento. Durante a aplicação da escala, os RNs prematuros podem
estar menos atentos e menos persistentes, comprometendo a ava- liação do
desempenho cognitivo. Observa-se melhor desempenho nas avaliações com
a idade corrigida, indicando a existência de catch up também no
neurodesenvolvimento dos RNs prematuros. Daí a importância de aplicação
sistemática da escala aos 8, 12, 18 e 24 meses de idade corrigida em todo RN
pré-termo extremo, com a finalidade de orientar a estimulação adequada e
individualizada.19
Após os 3 anos de idade, os testes de avaliação do desenvolvimento são

direcionados à linguagem, à habilidade motora fina e à escrita, os quais estão
diretamente relacionados com o potencial de aprendizagem.
Wechsler: é uma escala para avaliação da inteligência em pré-escolares e

escolares, cuja apli- cação só deve ser realizada por profissionais capacitados.
As escalas Wechsler são as mais amplamente utilizadas. No Brasil, a mais
utilizada é o WISC-III (Wechsler Inteligence Scale for Children) por ter sido
160
padronizada para a população brasileira.CAPÍTULO
A mais recente é a WISC-IV. Os RNs
prematuros de muito baixo peso na idade escolar apresentam diferença média
de 10 pontos no cociente intelectual (QI). A dificuldade para matemática é a mais
frequente, seguida pela compreensão da leitura e linguagem. As deficiências
cognitivas são maiores nos
161
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
RNs prematuros extremos (idade gestacional inferior a 28 semanas ou peso de

nascimento abaixo de 750 g). Os transtornos de aprendizagem são
diagnosticados quando os escores estão dois desvios padrão abaixo da média (-2
DP) em testes padronizados de matemática, leitura e escrita. Após os 3 anos de
idade, emprega-se como referência a idade cronológica.
40.6.4 Intervenção
Uma vez detectado o risco de deficits no desenvolvimento, é feito o

diagnóstico e a seguir a intervenção. No entanto, trata-se de um processo
contínuo, ou seja, uma vez detectado o risco iniciam-se as orientações visando à
prevenção com estimulação essencial.
O SNC do RN prematuro tem plasticidade, ou seja, mesmo havendo áreas

lesadas, outras áreas do cérebro poderão assumir as funções daquelas que não
estão atuando, desde que se inicie em tempo oportuno um trabalho de
intervenção essencial.
A intervenção precoce pode ser iniciada com orientação à família. O profissional

deve auxiliar os pais dos RNs a compreenderem todos os aspectos de
desenvolvimento que a prematuridade envolve, evitando que eles comparem
seu filho com outras crianças nascidas a termo.
Os pais devem ser ajudados para que consigam se concentrar nas

aptidões que o seu filho está sendo capaz de desenvolver e não
naquilo que ele poderia ter sido capaz.
Dessa forma, toda energia e expectativas dos pais ou cuidadores será canalizada
para refor- çar o crescimento e desenvolvimento potenciais da criança.
A estimulação precoce pode ser desenvolvida pelo profissional capacitado, pela

família e pela escola. É frequente a necessidade de suporte pedagógico para
avaliação das capacidades cognitivas do RN prematuro e orientação precoce. O
ambiente social propício, familiar e extrafamiliar, oferece os melhores resultados
para a criança atingir seu desenvolvimento potencial. Viabilizar a estimulação
adequada da criança à sua etapa evolutiva e auxiliar na estruturação emocional,
física e social são desafios para os profissionais. O profissional deve ser capaz de
reconhecer o momento ótimo para a estimulação, pois, se muito precoce, pode
gerar tensões na criança e na família; e, se tardia, resulta em recuperação parcial
das etapas atrasadas. O momento crítico para intervir é aquele em que a criança
está mais vul- nerável e deve ser continuamente acompanhada.
162
CAPÍTULO
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165
Ficha Técnica dos Autores
Alzira Helena Gomes Lobo

Pediatra
Hospital do Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Andrea Zin
Oftalmologista
Instituto Fernandes Figueira – Fiocruz
Anna Luiza Pires Vieira
Pediatra
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Aparecida Yuli Yamamoto
Pediatra
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Arthur Lopes Gonçalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Carolina Funayama
Neurologista
Cecília Maria Draque
Pediatra
Universidade Federal de São Paulo
Cristina Gardonyi Carvalheiro
Pediatra
Daniel Augusto C. Maranho
Ortopedista
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Denise Streit Morsch
Psicóloga Clínica e do Desenvolvimento
Pontifícia Universidade Católica do Rio de
Janeiro
Eliana Motta Fernandes Sacramento
Pediatra
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Elsa Regina Justo Giugliani
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Francisco Eulógio Martinez
Pediatra
153
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
Irina Andrea Pires Afonso

Dermatologista
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Jayme de Oliveira Filho
Dermatologista
Universidade de Medicina de Santo Amaro
Jorge Yussef Afiune
Cardiologista Pediátrico
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
José Batista Volpon
Ortopedista
José Maria de Andrade Lopes
Pediatra
José Roberto de Moraes Ramos
Pediatra
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Pediatra
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
Pediatra
Doutora em Saúde da Criança e da Mulher Instituto Fernandes Figueira – Fiocruz
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Pediatra
Maria Fernanda Branco de Almeida
Pediatra
Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo
Maria Florinda Carvalho
Pediatra
Universidade do Estado do Pará
Marisa Márcia Mussi Pinhata
Pediatra
Milton Harumi Miyoshi
Pediatra
Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo
Nicole Oliveira Mota Gianini
Pediatra
Assessora de Neonatologia da Superintendência de Hospitais Pediátricos e Maternidades da SMSDC/RJ
154
Paulo de Jesus Hartman Nader
Pediatra
Universidade Luterana do Brasil
Regina Maria França Fernandes
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
Rejane Silva Cavalcante
Pediatra
Universidade do Estado do Pará
Renato Soibelmann Procianoy
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rita de Cássia Silveira
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rosa Vieira Marques
Pediatra
Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Pará
Rosana Richtmann
Médica Infectologista
Instituto de Infectologia Emilio Ribas/SP
Ruth Guinsburg
Pediatra
Universidade Federal de São Paulo
Salim Moysés Jorge
Pediatra
Sérgio Marba
Pediatra
Faculdade de Ciências Medicas da Universidade Estadual de Campinas
Sonia Lansky
Pediatra
Comissão Perinatal – Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
Zeni Carvalho Lamy
Pediatra
Universidade Federal do Maranhão
Walusa Assad Gonçalves
Pediatra
155
M INISTÉRIO DA S
AÚ D E
156
ISBN 978-85-334-1984-1
9 788533 415841
Cuidados com o Recém-Nascido Pré-Termo

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério
da Saúde
www.saude.gov.br/bvs

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Atenção à Saúde do Recém-

Atenção à Saúde do Recém-Nascido

Elaboração, distribuição e informações:

Títulos para indexação:

38_________________________________________Persistência do Canal Arterial103

40_______________________________Acompanhamento Após a Alta Hospitalar131

No ano de 2004, no âmbito da Presidência da República, foi firmado o ”Pacto pela

No cenário internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do

A taxa de mortalidade infantil (crianças menores de 1 ano) teve expressiva

Atualmente, a mortalidade neonatal é responsável por quase 70% das mortes

Nesse sentido, o Ministério da Saúde, reconhecendo iniciativas e acúmulo de

A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e

Baseia-se na articulação dos pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no

Assim, a Rede Cegonha se propõe garantir a todos os recém-nascidos boas

Na Rede Cegonha também constitui uma grande preocupação do Ministério da

A presente publicação do Ministério da Saúde visa disponibilizar aos

A temperatura corporal é o resultado do balanço entre os mecanismos de

Quadro 1 – Desequilíbrio entre perda e produção de calor no RN pré-termo

A capacidade de manter constante a temperatura corporal quando a

O controle térmico depende da idade gestacional e pós-natal, do peso de

Quanto menor a idade gestacional e pós-natal e pior o estado

A hipotermia no RN prematuro é motivo de grande preocupação. Além de

32.2 Peculiaridades da termorregulação no feto e no RN

O ambiente intrauterino é termoestável e o controle térmico fetal é dependente

O calor fetal é eliminado predominantemente (85%) pela circulação placentária.

Ao nascimento, a transição do ambiente intrauterino, com temperatura em

A termogênese química é o principal mecanismo de

A gordura marrom deposita-se em alguns locais específicos, como tecido

A termogênese química é fortemente influenciada pelo grau de oxigenação e está

Além da prematuridade, a hipóxia e a restrição do crescimento

32.3 Mecanismos de perda de calor no período neonatal

São quatro as possíveis maneiras de perda de calor pelo RN: evaporação,

Corresponde à perda insensível de água pela pele.

É a principal forma de perda de calor em RNs prematuros,

As principais causas dessa perda são cobertas molhadas, baixa umidade do

A utilização de incubadoras de parede dupla para RN pré-termo pequeno

O principal fator desencadeante dessa perda é o fluxo de ar frio na pele ou mucosas.

A manutenção das portinholas das incubadoras fechadas, assim como a lateral

Trata-se da perda de calor do RN para a superfície fria em contato com ele.

32.4 Monitorização da temperatura

A temperatura do RN está em constante interação com a do ambiente e, portanto,

Não se recomenda a avaliação da temperatura retal, pois sua

Como a pele do abdome não apresenta vasoconstrição, a temperatura da pele

A medida isolada da temperatura indica se o RN está mantendo ou não o calor

A Organização Mundial da Saúde9 define como faixa de normalidade a

•Potencial estresse do frio (hipotermia leve): temperatura entre

32.5.2 Fatores de risco

Os fatores de risco para hipotermia podem ser agrupados em duas categorias:

Fatores do RN: 4,10

32.5.3 Quadro clínico

As manifestações clínicas da hipotermia são inespecíficas, incluindo, entre outras:

Quadro 2 – Repercussões clínicas da hipotermia no RN

Dois grupos de RNs merecem especial atenção devido à maior frequência de

O reaquecimento pode ser feito por meio de calor radiante ou incubadora, e de

A tendência atual é aquecer o RN hipotérmico utilizando fonte de calor

O reaquecimento não monitorizado pode levar a complicações como

Todos os esforços devem ser feitos no sentido de prevenir a hipotermia, o que

Os cuidados de rotina incluem:

• Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 26°C.