DECLARAÇÃO DE AUXÍLIO FINANCEIRO

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que

( ) Pago auxílio financeiro, no valor de R$ _________________

( ) Recebo auxílio financeiro, no valor de R$ ________________

De / Para ____________________________________________________________________.

Referente a_______________________________________________________________.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

Obs¹: A assinatura deve ser reconhecida em cartório.

1
 DECLARAÇÃO DE CASA CEDIDA

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que cedi gratuitamente a casa situada na
Rua__________________________________________, nº _______, Bairro _____________,
Município ____________________, de minha propriedade, para residência do candidato (a)
__________________________________________________, para que ele com ou sem sua
família residam, pelas seguintes
razões:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

_________________________________ _________________________________

Testemunha Testemunha

CPF: CPF:

Obs¹: As assinaturas devem ser reconhecidas em cartório.

2
 DECLARAÇÃO DE COR/ETNIA

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei em conformidade com a classificação do IBGE,
que sou: Preto(a) ( ) Indígena ( ) Pardo(a) ( ). Declaro estar ciente de que as informações que
estou prestando são de minha inteira responsabilidade e que, no caso de declaração falsa, estarei
sujeito às sanções previstas em lei, aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10
do Decreto nº 83.936, de 6 de setembro de 1979. Declaro estar ciente de que a omissão ou a
apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes poderão implicar na
reprovação do (a) candidato ____________________________________, no Processo Seletivo
do Prouni.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

______________________________________

Assinatura do Responsável Legal (em caso de candidato menor de 18 anos)

Obs¹: As assinaturas devem ser reconhecidas em cartório.

3
 DECLARAÇÃO DE DIVISÃO DE DESPESAS

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que a (s) conta (s) de:

( ) Água ( ) Luz ( ) Telefone ( ) Internet ( ) Cartão de Crédito ( ) Outro: __________

são divididas entre nº ________ ( ) moradias ( ) pessoas, pois:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
sendo pago por mim R$___________ em média.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

_________________________________ _________________________________

Testemunha Testemunha

CPF: CPF:

Obs¹: As assinaturas devem ser reconhecidas em cartório.

4
 DECLARAÇÃO DE ENSINO MÉDIO

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que não estudei em nenhum período do ensino
médio em escola privada sem bolsa integral de estudos.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

_________________________________ _________________________________

Testemunha Testemunha

CPF: CPF:

Obs¹: As assinaturas devem ser reconhecidas em cartório.

5
 DECLARAÇÃO DE SITUAÇÃO DE MORADIA

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que a situação da casa situada na
Rua__________________________________________, nº _ _______, Bairro _____________,
Município _________________________, é a seguinte: ________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

_________________________________ _________________________________

Testemunha Testemunha

CPF: CPF:

Obs¹: As assinaturas devem ser reconhecidas em cartório.

6
 DECLARAÇÃO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que

( ) Recebo pensão alimentícia, no valor de R$ _________________.

( ) Não recebo pensão alimentícia.

( ) Pago pensão alimentícia, no valor de R$ __________________.

( ) Não pago pensão alimentícia.

para ________________________________________________________________________.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

Obs¹: A assinatura deve ser reconhecida em cartório.

7
 DECLARAÇÃO DE RENDA

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que exerço a atividade de
_____________________________________________________________________________,
sendo a remuneração média mensal de R$ _________________________________________.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

Obs¹: A assinatura deve ser reconhecida em cartório.

8
 DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO NÃO LEGALIZADA

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que estou separado (a) de fato de
_____________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº _____________________ e do CPF nº ___________________________,
desde _________________, não sendo oficializado o fim da minha relação conjugal. Declaro
ainda a inteira responsabilidade pelas informações contidas neste documento, estando ciente de
que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes
poderão implicar na reprovação do (a) candidato ____________________________________,
no Processo Seletivo do Prouni.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

_________________________________ _________________________________

Testemunha Testemunha

CPF: CPF:

Obs¹: As assinaturas devem ser reconhecidas em cartório.

9
 DECLARAÇÃO DE VALORES EM CONTA BANCÁRIA

Eu, __________________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº ________________________ e do CPF ___________________________,
residente e domiciliado (a) na cidade de ___________________________________________,
Rua _________________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins e sob as penas da lei que o valor de R$ _____________ depositado
dia ________/_______________/___________ em minha conta ( ) corrente ( ) poupança,
Banco _____________ Agência ___________ Conta _________________ é referente a:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Declaro estar ciente de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos falsos
ou divergentes poderão implicar na reprovação do (a) candidato
____________________________________, no Processo Seletivo.

Local ________________________________.

Data ______/______/______.

_________________________________

Assinatura do (a) Declarante

_________________________________ _________________________________

Testemunha Testemunha

CPF: CPF:

Obs¹: As assinaturas devem ser reconhecidas em cartório.

10