1. Apostila-15

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P R O F . J U A N D E M O L I N A R I
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VA LV O PAT I A S
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CARDIOLOGIA Prof. Juan Demolinari| Valvopatias 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. JUAN
DEMOLINARI
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Caro Estrategista,
Meu nome é Juan Demolinari Ferreira, sou médico formado
pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) em 2013. Fiz
Residência de Clínica Médica e Cardiologia no Hospital Therezinha
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de Jesus, vinculado à Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde
de Juiz de Fora (SUPREMA). Posteriormente, cursei Residência em
Ecocardiografia no Hospital Universitário da UFJF.
♥
Antes do término da Residência em Cardiologia, ingressei no

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Hospital Universitário da UFJF, por meio de concurso público, como

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preceptor da Residência de Clínica Médica (“o bom filho a casa

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torna”). Em 2018, vivi uma experiência curiosa nesse hospital: em

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alguns períodos, atuava como Residente de Ecocardiografia e, em

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outros, como preceptor de Clínica Médica (quase um transtorno

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dissociativo de dupla personalidade).

Logo que terminei a Residência de Ecocardiografia, fui
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convidado a ingressar na equipe de Cardiologia do Hospital

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Therezinha de Jesus como preceptor e chefe do Ambulatório de

Insuficiência Cardíaca.
Atualmente, trabalho diretamente na assistência a pacientes.
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No entanto, a maior parte da minha rotina é voltada para o ensino

médico, por meio da preceptoria direta dos Residentes e do ensino
Estratégia
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dos alunos do internato da UFJF, ministrando curso intensivo de seja aprovado em seu tão sonhado concurso de Residência Médica.
eletrocardiografia. Atuo ainda como preceptor da pós-graduação Costumo dizer que os professores do Estratégia MED não
de Ecocardiografia da SUPREMA. são apenas brilhantes especialistas em suas áreas, são também
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Além disso, tenho a imensa alegria de compor o time de peritos em provas de Residência! Nos últimos meses, solucionamos
Cardiologia do melhor curso preparatório para Residência Médica milhares de questões e, dessa forma, podemos apontar com
no país: o Estratégia MED! segurança quais assuntos serão mais cobrados.
Por meio deste material, desejo transmitir todo o Confie em nossa metodologia, dedique-se ao máximo e a
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conhecimento adquirido em minha prática como cardiologista e, vaga será sua! Conte comigo!
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principalmente, todas as informações necessárias para que você

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@profjuandemolinari
/estrategiamed Estratégia MED

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@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
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INTRODUÇÃO o assunto. Então, ao ler este material, você estará apto a resolver
Futuro Residente, questões que outros, certamente, não conseguirão.
Agora é hora de estudarmos um tema muito interessante Nos últimos anos, testemunhamos o surgimento de novas
e temido: as valvopatias! Trarei para você um material que visa técnicas e novos dispositivos de abordagem dessas doenças. Como
simplificar o aprendizado dessas doenças e que lhe permitirá as provas de Residência adoram uma novidade, esse tema ganha
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solucionar as questões das provas. ainda mais força.
A soma de todas as valvopatias corresponde a, Como podemos observar no gráfico abaixo, temos duas
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aproximadamente, 7% das questões de Cardiologia! Ou seja, é um valvopatias “queridinhas” nas provas, a estenose aórtica e a
tema frequente! Além disso, essa matéria tende a ser definidora, já estenose mitral, correspondendo a quase 70% das questões.
que muitos estudantes não têm um conhecimento razoável sobre
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QUESTÕES DE VALVOPATIAS
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5%
6%
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10%
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33%
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Estenose mitral Insuficiência aórtica

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Insuficiência mitral Valvopatias do

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coração direito
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36% Estenose aórtica

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10% Próteses valvares

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Gráfico 1. Questões de valvopatias em provas de Residência.
Antes de começarmos, gostaria de dar uma dica importante: Agora que você já conhece a frequência de aparições dessas
o exame físico dessas doenças é muito cobrado nas provas e a maior doenças em provas, vamos começar? Prepare-se! Vem conteúdo
parte dos achados não precisa ser decorada, apenas entendida. importante aí!
Portanto, nas seções de exame físico, tente compreender os
mecanismos envolvidos em cada sinal clínico.
Estratégia
MED
CARDIOLOGIA Valvopatias Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 CICLO CARDÍACO E FISIOLOGIA CARDÍACA 7

2.0 DOENÇAS DA VALVA AÓRTICA 10
2 .1 ESTENOSE AÓRTICA 10
2.1.1 EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 11
2.1.2 DIAGNÓSTICO 12
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2.1.2.1 HISTÓRIA CLÍNICA 12
co
2.1.2.2 EXAME FÍSICO 15
2.1.2.3 EXAMES COMPLEMENTARES 22
2.1.3 COMPLICAÇÕES 27
s.
2.1.4 TRATAMENTO 28
2.1.4.1 CIRURGIA DE TROCA VALVAR 29

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2.1.4.2 IMPLANTE DE BIOPRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). 30

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2.1.4.3 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO 32

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2 .2 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 36
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2.2.3 TRATAMENTO 48
3.0 DOENÇAS DA VALVA MITRAL 51

3 .1 ESTENOSE MITRAL 52
Prof. Juan Demolinari| Curso Extensivo | Junho 2022 5

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3.1.3 TRATAMENTO 69
3.1.3.1 VALVOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEA COM CATETER BALÃO (VMCB) 71
3.1.3.2 COMISSUROTOMIA CIRÚRGICA 75
m
3.1.4 ESTENOSE MITRAL E GESTAÇÃO 77
3 .2
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INSUFICIÊNCIA MITRAL 80
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3.2.3 TRATAMENTO 91
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3.2.3.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO 92

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3.2.3.1.1 PLASTIA MITRAL 93

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3.2.3.1.2 CIRURGIA DE TROCA VALVAR 93

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3.2.3.1.3 CLIPAGEM PERCUTÂNEA DA VALVA MITRAL (MITRACLIP). 93

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4.0 DOENÇAS DA VALVA TRICÚSPIDE 97

4 .1 ESTENOSE TRICÚSPIDE 97
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4 .2 INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE (IT) 98
5.0 DOENÇAS DA VALVA PULMONAR 105

6.0 PRÓTESES VALVARES 107
7.0 TÓPICOS QUENTES (RESUMO) 112
8.0 LISTA DE QUESTÕES 114
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 115
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 115

MED
CAPÍTULO
1.0 CICLO CARDÍACO E FISIOLOGIA CARDÍACA

Antes de iniciarmos o estudo das valvopatias em si, faremos uma breve recordação de alguns conceitos fundamentais sobre o ciclo
cardíaco e sobre a ausculta cardíaca. Esses conceitos serão abordados com grande profundidade em nosso livro sobre a semiologia cardíaca.
Durante a ausculta cardíaca, encontraremos duas bulhas principais: a primeira (B1) e a segunda (B2).
A primeira bulha (B1) marca o início da sístole ventricular, sendo, portanto, relacionada ao fechamento das valvas atrioventriculares
(mitral e tricúspide). A vibração dos folhetos dessas valvas durante esse fechamento é o que gera o som dessa bulha.
O início da sístole ventricular, portanto, ocorre quando as valvas atrioventriculares se fecham e as valvas semilunares (aórtica e
pulmonar) se abrem, e o fluxo de sangue passa para as artérias aorta e pulmonar.
Já a segunda bulha (B2) marca o início da diástole, quando ocorre o fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) e a
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abertura das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide).
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Figura 1. Relação do ciclo cardíaco com o fechamento das valvas cardíacas.

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Além dessas duas bulhas, nas valvopatias, é possível verificarmos a presença de bulhas acessórias. A primeira delas é a terceira bulha
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(B3), conhecida também como “galope ventricular”. Essa bulha surge no início da diástole, próxima à B2, como resultado de uma colisão entre
Có
o sangue que está vindo do átrio e o sangue que permaneceu no ventrículo. Mas, por que haveria sangue no ventrículo se a sístole acabou
de ocorrer? A resposta é que a B3 surge, justamente, em casos de disfunção sistólica ou sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo, ou
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seja, situações em que “sobra” sangue nessa cavidade mesmo após a sístole. Alguns autores consideram, no entanto, que o som dessa bulha
decorre da vibração das estruturas do ventrículo esquerdo. Nem sempre a B3 é patológica. A onomatopeia que surge da ausculta da B3 é
TUM-TÁ-TÁ.
Outra bulha acessória que pode aparecer em algumas valvopatias é a quarta bulha (B4), conhecida também como “galope atrial”, que
aparece no final da diástole, pouco antes de B1. Essa bulha surge porque, nessa fase do ciclo cardíaco, ocorre a contração atrial. O sangue
ejetado pelo átrio, quando não encontra o ventrículo complacente, produz a B4. Sendo assim, é encontrada, principalmente, nos casos de
disfunção do relaxamento. A onomatopeia que surge da ausculta da B4 é TU-TUM-TÁ. Observe no desenho esquemático abaixo a presença
dessas bulhas acessórias:

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Figura 2. Desenho esquemático das bulhas acessórias.
Existem, basicamente, dois tipos de valvopatias: as estenoses (quando a valva não se abre adequadamente) e as insuficiências (quando
a valva não se fecha adequadamente).
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Na sístole, esperamos que as valvas aórtica e pulmonar estejam abertas e as valvas mitral e tricúspide, fechadas.
Na diástole, esperamos que as valvas aórtica e pulmonar estejam fechadas e as valvas mitral e tricúspide, abertas.
são:
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Só por esses conceitos, já podemos entender que os sopros sistólicos (entre B1 e B2), secundários às valvopatias,
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¾ Estenose aórtica.
¾ Estenose valvar pulmonar.
¾ Insuficiência mitral.
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¾ Insuficiência tricúspide.
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Já os sopros diastólicos (entre B2 e B1), causados por valvopatias, só podem ser:

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¾ Estenose mitral.
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¾ Estenose tricúspide.
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¾ Insuficiência aórtica.
¾ Insuficiência pulmonar.
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Quanto à descrição do sopro, devemos caracterizar as subfases do ciclo cardíaco a que se referem, podendo assim receber os seguintes
prefixos:
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HOLO — toda a fase — podendo ser holossistólico ou holodiastólico.

PROTO — no terço inicial da respectiva fase — podendo ser protossistólico ou protodiastólico.
MESO — no terço médio da respectiva fase — podendo ser mesossistólico ou mesodiastólico.
TELE — no terço final da respectiva fase — podendo ser telessistólico ou telediastólico.
Além desses conceitos, uma parte importante no estudo da soprologia cardíaca é correlacionar os focos de ausculta com a valvopatia
envolvida. A tendência é que as valvopatias deem sopros mais intensos nos focos de ausculta de cada uma das respectivas valvas, como
mostra a figura abaixo:

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Figura 3. Focos de ausculta. Foco aórtico: 2º EIC direito. Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo. Foco aórtico acessório: 3º EIC esquerdo. Foco tricúspide: 4-5º EIC esquerdo na
borda paraesternal. Foco mitral: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular.
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Agora que estamos munidos desse conhecimento inicial, vamos começar o estudo de cada uma das valvopatias! Prepare-se! Esse
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tema, apesar de muito temido, se torna muito interessante quando entendemos os conceitos!
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CAPÍTULO
2.0 DOENÇAS DA VALVA AÓRTICA

Iniciaremos o estudo pelas valvopatias aórticas. A valva aórtica é fundamental para o bom desenvolvimento do ciclo cardíaco. Sua
função é abrir-se durante a sístole, permitindo o esvaziamento do ventrículo esquerdo (VE), e fechar-se na diástole, permitindo o bom
enchimento do VE.
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Figura 4. Funcionamento das valvas cardíacas durante o ciclo cardíaco. A valva aórtica está fechada durante a diástole e aberta durante a sístole. Fonte: Shutterstock
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Assim como a valva pulmonar, essa valva é caracterizada como sendo semilunar e sua composição habitual é tricúspide.
Juntas, a estenose e a insuficiência da valva aórtica correspondem a, aproximadamente, 46% das questões de valvopatias em provas,
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ou seja, quase a metade!
2. 1 ESTENOSE AÓRTICA
A estenose aórtica é a valvopatia mais prevalente nas provas de Residência, portanto nada de se distrair agora! Foco total, pois vem
conteúdo importante aí!
Caracteriza-se por uma limitação na abertura dessa valva durante a ejeção do sangue pelo ventrículo esquerdo (sístole). Em provas de
Residência, os tópicos mais cobrados sobre essa valvopatia são: diagnóstico e critérios de decisão por intervenção.

MED
2.1.1 EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
A estenose aórtica tem tido um aumento de prevalência nos últimos anos. Isso se deve ao fato de que a principal etiologia no mundo
é degenerativa (valva calcificada) e o envelhecimento populacional predispõe a esse aumento. Essa valvopatia, aliás, é a valvopatia mais
prevalente na população idosa, atingindo 3-5% dos indivíduos acima de 75 anos.
A estenose aórtica é a valvopatia mais comum em idosos.
Ao contrário de países desenvolvidos, que têm alta prevalência de idosos, portanto têm como
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J
O Bicúspide principal etiologia a doença senil degenerativa, em países subdesenvolvidos, a principal etiologia
V
E é a valva aórtica bicúspide. Essa doença tem origem genética, forte correlação com aortopatias
co
Reumática
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(aneurisma e dissecção) e acomete indivíduos mais jovens, atingindo, aproximadamente, 2% da
S
população, dessa forma é considerada, em muitas referências bibliográficas, a cardiopatia congênita
I mais comum. A doença bicúspide é a principal etiologia de estenose aórtica entre indivíduos < 60
D
O anos.
s.
S Degenerativa
O Outra causa bastante comum é a doença reumática, que será estudada com mais detalhes
S
em um livro específico sobre febre reumática. Nos casos dessa doença, geralmente, há associação
Figura 5. Etiologia da estenose aórtica com comprometimento mitral e o achado característico na imagem é uma fusão das comissuras da
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segundo a faixa etária.

valva, como você pode observar na figura logo abaixo. Essa doença acomete, mais frequentemente,
eo
o
indivíduos jovens.
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No Brasil, como a pirâmide etária é de transição, podemos verificar um pico bimodal, ou seja, prevalência alta em jovens (etiologia
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bicúspide e reumática) e em idosos (etiologia senil-degenerativa).

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Có
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Figura 6. Morfologia da valva aórtica segundo sua etiologia. Reumática: marcada por fusão comissural. Degenerativa: calcificação difusa da valva. Bicúspide: visualização
de apenas dois folhetos.

MED
Vamos responder a uma questão que aborda os conceitos vistos até agora:
CAI NA PROVA
(HMMG-SP 2019) A estenose aórtica tem apresentação bimodal e nos indivíduos jovens destacam-se:
I - A etiologia reumática;
II - A doença congênita bicúspide;
III - A doença aórtica juvenil calcífica.
Está correto o que se afirma em:
A) I e II, apenas.
m
B) I e III, apenas.
C) II e III, apenas.
co
D) I, II e III.
COMENTÁRIO:
Estamos diante de uma questão simples e direta que questiona as principais etiologias da valvopatia aórtica em jovens. Vamos analisar as
s.
alternativas:
I — A etiologia reumática: verdadeiro! Acomete indivíduos de diversas faixas etárias, porém principalmente jovens. É frequentemente
associada a comprometimento mitral concomitante. O mecanismo envolvido na valvopatia é a fusão das comissuras.
II — A doença congênita bicúspide: verdadeiro! É a causa mais comum de estenose aórtica em pessoas com < 60 anos. Pode ser associada
♥
eo
a aneurismas da aorta ascendente.

o
ub
III — A doença aórtica juvenil calcífica: falso! A doença calcificada é senil, não juvenil! Em países com alta expectativa de vida, é a principal
ro
causa de estenose aórtica. Pode ser chamada também de degenerativa.
Correta a alternativa "A": pois apenas I e II estão corretas.

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2.1.2 DIAGNÓSTICO
Có
2.1.2.1 HISTÓRIA CLÍNICA

me
O diagnóstico dessa valvopatia, como quase tudo na medicina, começa com uma boa história clínica. No entanto, é importante
entendermos que 30-50% dos pacientes com estenose aórtica grave são absolutamente assintomáticos.
A pesquisa de sintomas não é útil apenas para fazer o diagnóstico, mas tem uma importância fundamental também para traçar o
prognóstico e, a partir disso, definir a conduta.
Existe uma tríade clássica de sintomas que frequentemente é cobrada em provas de Residência. Certamente, conhecer essa tríade é
fundamental! Então, foco total agora!

MED
A tríade de sintomas da estenose aórtica grave é composta por PRECORDIALGIA, SÍNCOPE E

DISPNEIA.
O surgimento de cada um desses sintomas marca uma piora significativa de prognóstico. Pacientes com dor precordial têm sobrevida
média de 5 anos, pacientes com síncope, de 3 anos, e pacientes com dispneia, de apenas 2 anos! Por isso, o surgimento de sintomas é
indicativo claro de troca valvar.
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Sobrevida Sobrevida Sobrevida
Precordialgia Síncope Dispneia
média 5 anos s. média 3 anos média 2 anos
Imagine um coração fazendo força ao longo dos anos para vencer a resistência imposta pela estenose aórtica. O que irá acontecer com
suas paredes musculares? “Músculo que malha fica hipertrofiado!”. Logo, um achado comum nesses pacientes é a hipertrofia ventricular
esquerda.
♥
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Agora, some à hipertrofia ventricular (muito músculo) uma restrição ao fluxo que sai pela valva aórtica. Teremos então a fórmula:
o
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hipoperfusão coronariana + excesso de músculo cardíaco! Esse cenário é um prato cheio para o paciente apresentar precordialgia,
ro
principalmente aos esforços. Durante o esforço físico, a demanda cardíaca aumenta e, como não há possibilidade de aumentar muito a
perfusão coronariana, o paciente sente angina.
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a
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Có
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Figura 7. Achados da estenose aórtica que justificam os sintomas: hipofluxo carotídeo e coronariano e hipertrofia ventricular esquerda.

MED
Além disso, na estenose aórtica, a restrição de esvaziamento ventricular causa um aumento da pressão no ventrículo esquerdo ao final
da diástole (PD2). Lembra que as coronárias surgem na raiz da aorta e são perfundidas na diástole ventricular? Sendo assim, a pressão de
perfusão coronariana é definida pela pressão arterial diastólica, subtraída da pressão diastólica final do VE (PD2). Como na estenose aórtica a
PD2 está elevada, a perfusão coronariana está prejudicada, sendo essa mais uma justificativa para a precordialgia.
Pressão de perfusão coronariana = pressão arterial diastólica (PAD) – pressão diastólica final do VE (PD2)
Além desse mecanismo diretamente relacionado à estenose aórtica, nos indivíduos com doença calcificada, devemos lembrar que
há grande prevalência de fatores de risco para aterosclerose. Portanto, há íntima correlação entre estenose aórtica degenerativa e doença
arterial coronariana. Sendo assim, a dor pode ser causada apenas pela valvopatia ou pode haver uma associação de doenças.
m
A síncope da estenose aórtica também ocorre principalmente durante os esforços, pela elevação da demanda metabólica que não
co
pode ser suprida pelo aumento do débito cardíaco, uma vez que há um anteparo fixo na valva. Sendo assim, falta sangue nas carótidas no
esforço e isso ocasiona pré-síncope ou síncope. O uso de vasodilatadores pode precipitar esses episódios ao promover roubo sanguíneo do
território carotídeo.
Já a dispneia irá surgir em um período mais tardio, quando o ventrículo esquerdo não consegue mais vencer a obstrução valvar e
s.
a pressão dentro dessa câmara é tão elevada que ocorre insuficiência cardíaca e congestão pulmonar retrogradamente. Os mecanismos
envolvidos relacionam-se a uma disfunção diastólica inicial, que pode ser seguida, tardiamente, por uma disfunção sistólica.
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Aumento da pres-
Hipertensão
o
Hipertrofia do VE Disfunção diastólica são de enchimento

venocapilar pulmonar
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do VE
ro
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Dispneia
o
nã
Sobrecarga de
pressão por tempo Disfunção sistólica
a
dv
prolongado
pi
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Figura 8. Mecanismos envolvidos na dispneia da estenose aórtica.
Vamos ver como esses conceitos são vistos em provas de Residência:

me

MED
CAI NA PROVA
(UESPI-PI 2020) Paciente de 88 anos, admitido na unidade de emergência cardiológica com diagnóstico de estenose aórtica grave. Quais os
sintomas apresentados nessa patologia?
A) Angina, isquemia e infarto do miocárdio.
B) Síncope, desmaio e queda da própria altura.
C) Tonturas, angina e sudorese.
D) Angina, dispneia e síncope.
E) Dispneia, síncope e palpitações.
COMENTÁRIO:
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Veja como existem questões que cobram conceitos simples e diretos sobre a estenose aórtica. Basicamente, o autor quer saber: qual é a
co
tríade de sintomas dessa doença?
Incorreta a alternativa A, pois o infarto do miocárdio ocorre principalmente por obstrução das artérias coronárias por placas de
ateromatose. Apesar de ser prevalente em pacientes portadores de estenose aórtica, não é um sintoma propriamente dito da valvopatia.
Incorreta a alternativa B, pois síncope e desmaio podem ser até mesmo considerados sinônimos. Desmaio é um termo que os leigos usam
s.
para perda de consciência. E a queda da própria altura pode ocorrer em decorrência da síncope, mas não é considerada sintoma típico de
estenose aórtica.
Incorreta a alternativa C, pois tonturas e sudorese são sintomas vagos, que podem aparecer em diversas situações e não são característicos
da estenose aórtica.
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Correta a alternativa "D": pois a tríade clássica de sintomas da estenose aórtica é angina (precordialgia), síncope e dispneia.
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Incorreta a alternativa E, pois as palpitações podem acontecer em qualquer valvopatia, mas não são sintomas típicos de estenose aórtica.
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2.1.2.2 EXAME FÍSICO

a
Os achados do exame físico, frequentemente, são apresentados em provas! Por isso, preste bastante atenção neste tópico! Tente
dv
pi
entender as informações aqui colocadas e não apenas decorar.

Có
Vamos começar falando do pulso carotídeo. Como há uma obstrução fixa, o sangue tem dificuldade de passar pela valva, passa
“arrastando”, lentamente. Isso produz um pulso de baixa amplitude (parvus) e ascensão lenta (tardus). Sendo assim, o pulso da estenose
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aórtica é conhecido como pulso parvus et tardus.
Figura 9. Curva de pulso normal e na estenose aórtica. Observe que o pulso parvus et tardus é mais arrastado e de menor amplitude.

MED
E se o pulso estiver normal, podemos descartar estenose aórtica? De maneira nenhuma! Esse achado é encontrado apenas em casos
mais avançados da doença. Além disso, se houver enrijecimento das artérias (arteriosclerose) ou insuficiência aórtica associada, o pulso tende
a se normalizar.
Quanto à ausculta cardíaca, alguns achados são absolutamente fundamentais para seu conhecimento.
Como a ejeção ventricular se dá contra uma valva parcialmente fechada, ocorre turbilhonamento do
fluxo e surgimento de um sopro. O sopro da estenose aórtica é descrito como sendo sistólico,
ejetivo, rude, começa crescendo e depois decresce (formato de diamante – mesotelessistólico),
tem irradiação para as carótidas e para a fúrcula e é panprecordial, porém mais audível em foco
m
aórtico ou aórtico acessório. Quanto mais tardio for o pico do sopro, pior o prognóstico. Lembre-
se de que, assim como o pulso é tardio, o sopro também é!
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Sopro de estenose aórtica (EAO) X Sopro da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMH)
O grande diagnóstico diferencial da estenose aórtica, sobretudo em pacientes

jovens, é com a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. A dificuldade em diferenciar
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essas duas doenças deve-se ao fato de que ambas causam dispneia, angina e
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síncope, bem como um sopro sistólico, ejetivo, rude e em crescendo-decrescendo

ro
(diamante).
Uma maneira de separarmos as duas situações é pedir ao paciente para fazer
id
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a manobra de Valsalva, que aumenta a pressão intratorácica e diminui o retorno

o
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venoso.
Nos pacientes com estenose aórtica, a diminuição do retorno venoso
a
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pela manobra de Valsalva reduz o fluxo de sangue passando pela valva aórtica e,
pi
consequentemente, reduz o sopro. Já na CMH, o sopro ocorre pela dificuldade do

Có
Figura 10. Na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva,

sangue de passar pela via de saída do ventrículo esquerdo pelo excesso de músculo o sangue tem dificuldade de passar pela via de
na região septal. Dessa forma, quanto menos sangue houver na cavidade, mais o saída do ventrículo esquerdo pelo septo muito
hipertrofiado.
me
músculo obstrui a saída e maior será o sopro.
O sopro da estenose aórtica diminui com a manobra de Valsalva e o da cardiomiopatia

hipertrófica obstrutiva aumenta.
Para estudar com mais detalhes a cardiomiopatia hipertrófica, você pode acessar nosso livro Cardiomiopatias.

MED
Rude, ejetivo
Irradiação para Crescendo-

carótidas e Sopro da decrescendo
fúrcula estenose (diamante)
aórtica
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Mais audível
em foco
aórtico.
Reaparece no
foco itral.
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Outro ponto muito interessante dessa valvopatia é que, por vezes, o sopro, que é intenso no foco aórtico, vai desaparecendo ao longo
do rebordo esternal e depois ressurge no foco mitral. Esse achado se chama fenômeno de Gallavardin. A explicação para isso é a ocorrência
de uma transmissão interna do som, já que o anel mitral e o aórtico têm forte correlação. Esse achado pode dar uma falsa impressão de
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termos dois sopros diferentes, porém, apenas a estenose aórtica justificaria os “dois” sopros.
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O fenômeno de Gallavardin representa o fato de o sopro da estenose aórtica ser mais audível nos focos
id
aórticos e reaparecer no foco mitral.

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Outro ponto fundamental na análise é a relação do sopro

a
dv
com algumas manobras. Pense comigo, o sopro da estenose

pi
aórtica surge com a contração do ventrículo esquerdo (VE) contra

Có
uma resistência. Sendo assim, todas as manobras que aumentem a

contratilidade do VE ou o retorno venoso irão aumentar o sopro. Já
me
as manobras que diminuam o retorno venoso ou que aumentem a

resistência vascular periférica irão diminuir o sopro.
Entenda a resistência vascular periférica, grosseiramente,
como a pressão na aorta. Se a pressão na aorta aumenta, fica mais
difícil o sangue sair do VE e ir para essa artéria. Sendo assim, passará
menos sangue pela valva aórtica e o sopro irá diminuir.
A tabela abaixo mostra como as manobras influenciam na
Figura 11. Mapa de calor da intensidade do sopro da estenose aórtica. Observe
fisiologia cardíaca e como se relacionam com esse sopro: que o sopro é intenso no foco aórtico e no aórtico acessório e depois reaparece
no foco mitral (fenômeno de Gallavardin).

MED
Manobras Efeito Sopro da estenose aórtica
Posição de cócoras Aumenta o retorno venoso Aumenta
Esforço físico, pós-extrassístole Aumenta a contratilidade cardíaca Aumenta
Valsalva, posição ortostática Diminui o retorno venoso Diminui
Handgrip (apertar um objeto com as Aumenta a resistência vascular

Diminui
mãos) periférica
Preste atenção agora, um achado que comumente aparece em provas é o fonocardiograma do sopro da estenose aórtica, como
representado na imagem abaixo. Ele é visto como uma representação gráfica da ausculta cardíaca.
m
co
s.
♥
eo
Figura 12. Fonocardiograma da estenose aórtica. Observe que o sopro é sistólico, crescendo-decrescendo (diamante).
o
ub
Além do sopro, a estenose aórtica provoca alterações nas bulhas cardíacas. Um achado frequente é a presença de quarta bulha
ro
(B4). Você pode encontrar essa bulha acessória nas doenças que provocam disfunção diastólica, como pode ser visto no livro de Semiologia
Cardíaca. Como na estenose aórtica existe hipertrofia do ventrículo esquerdo, com consequente dificuldade de relaxamento, essa bulha
id
é
aparece.
o
Agora, pense comigo: quanto menos a valva se abre, mais fracamente ela se fecha, não é mesmo?! Por isso, em casos avançados de
nã
estenose aórtica, a segunda bulha pode tornar-se hipofonética ou ausente. Nessas situações, a valva abre-se pouco, logo seu fechamento
a
dv
não produzirá um som forte.

pi
Outro ponto que devemos pensar é que, à medida que a estenose progride, as pressões nas câmaras cardíacas também aumentam.
Có
Quando a pressão no VE está muito alta, a valva mitral não se abre totalmente, sendo assim, seu fechamento é mais suave, fazendo com que
a primeira bulha também se torne hipofonética.
me
Para recordar: a estenose aórtica é tão poderosa que abafa as duas bulhas!
Um achado que algumas vezes aparece nas provas é o desdobramento paradoxal de B2. Para entender, devemos nos
lembrar que, em indivíduos normais, durante a inspiração, aumentamos o retorno venoso para o lado direito e atrasamos
assim o fechamento da valva pulmonar, causando um desdobramento da B2 na inspiração (desdobramento fisiológico de
B2). Como, na estenose aórtica, há uma dificuldade de esvaziamento do ventrículo esquerdo, a valva aórtica é que está

MED
atrasada em relação à valva pulmonar. Já, na inspiração, as duas se igualam. Logo, o desdobramento só aparece na expiração (A2 atrasado
em relação à P2) e isso é chamado de desdobramento paradoxal de B2.
Figura 13. Desenho esquemático do desdobramento paradoxal de B2. Observe que na estenose aórtica o componente A2 está atrasado em relação à P2.
m
A tabela abaixo resume os principais achados do exame físico da estenose valvar aórtica:
co
Achados do exame físico da estenose aórtica grave:
s.
Pulso parvus et tardus (atraso no pico de fluxo e amplitude reduzida).
Sopro sistólico rude, ejetivo, em crescendo-decrescendo (diamante), que reduz com manobra de handgrip (apertar o
dedo com a mão) e Valsalva, panprecordial, mais audível em foco aórtico, com irradiação para pescoço ou fúrcula.
♥
eo
o
Fenômeno de Gallavardin (irradiação do sopro para o ápice).

ub
ro
Hipofonese de B2 (casos avançados).

id
é
Hipofonese de B1.
o
nã
Desdobramento paradoxal de B2.

a
dv
pi
Có
Um ponto que não abordamos nessa tabela, mas que aparece em provas, é a relação da estenose aórtica com o ictus cordis. Nessa
valvopatia, o coração cresce “para dentro”, ou seja, sofre uma hipertrofia concêntrica. Sendo assim, o ictus cordis não aumenta de tamanho
nem se desloca. O máximo de alteração que pode sofrer é se tornar propulsivo, refletindo o trabalho do coração para ejetar o sangue contra
me
uma resistência.
A maioria dos achados do exame físico pode ocorrer em diferentes graduações da valvopatia. Porém, algumas questões solicitam que
seja apresentado quais achados indicam que a estenose se tornou grave, são eles:
¾ Sopro com pico tardio (a valva demora mais tempo para se abrir);
¾ Desdobramento paradoxal de B2 ou B2 inaudível;
¾ Pulso parvus et tardus; e
¾ Presença de B4.
Observe como esses conceitos do exame físico são cobrados em provas. Vamos exercitar!

MED
CAI NA PROVA
(PSU-MG 2020) Um homem de 72 anos vai ao consultório médico queixando-se de dispneia aos esforços. É hipertenso e usa enalapril
regularmente com bom controle. O exame respiratório é normal. Ao exame cardiovascular, o ictus cordis é palpado no 5º espaço intercostal
(EIC) esquerdo com extensão de duas polpas digitais e com duração aumentada. A ausculta do precórdio revela ritmo cardíaco irregular pela
ocorrência de extrassístoles frequentes, bulhas cardíacas normofonéticas em todo o precórdio e desdobramento expiratório da segunda
bulha no 2º EIC esquerdo. Há um sopro sistólico áspero no 2º EIC direito irradiando para a fúrcula esternal. No ápice cardíaco, ausculta-se um
sopro sistólico suave, que aumenta de intensidade no batimento pós-extrassistólico e diminui a intensidade com a manobra de handgrip. Não
se ausculta sopro ao longo da borda paraesternal esquerda.
Assinale o diagnóstico MAIS PROVÁVEL nesse caso.
m
A) Estenose aórtica.
B) Estenose aórtica e insuficiência mitral.
co
C) Insuficiência mitral.
D) Prolapso da valva mitral.
COMENTÁRIO:
s.
A questão apresenta um caso clínico de um idoso com um quadro de dispneia e que apresenta muitos achados ao exame físico.
Como podemos observar, a maioria desses achados acabaram de ser descritos em nosso livro como compatíveis com a estenose aórtica.
O exame cardiovascular mostra ictus cardíaco de localização e amplitude normais; desdobramento paradoxal de B2; sopro sistólico rude e
♥
ejetivo no 2º espaço intercostal direito (foco aórtico), irradiando para fúrcula esternal; sopro sistólico suave no foco mitral, que aumenta
eo
de intensidade no batimento pós-extrassistólico e reduz de intensidade com a manobra de handgrip; e ausência de sopro no rebordo
o
ub
baixo.
ro
O fato de o sopro diminuir no rebordo e reaparecer no ápice é chamado de fenômeno de Gallavardin. Para diferenciá-lo da insuficiência
mitral, devemos ver sua associação com as manobras. Na insuficiência mitral, como veremos mais à frente neste livro, o sopro aumenta
id
é
com a manobra de handgrip, já que há aumento da resistência vascular periférica (RVP), facilitando assim o retorno do sangue para o átrio
o
esquerdo. Já na estenose aórtica, o aumento da RVP pelo handgrip dificulta a saída de sangue pela valva aórtica e, consequentemente,
nã
diminui o sopro.
a
Vamos agora analisar as alternativas:

dv
pi
Correta a alternativa "A": pois o quadro clínico de dispneia progressiva aos esforços em paciente idoso, associado aos achados do
Có
exame físico, é compatível com o diagnóstico de estenose aórtica grave sintomática.

Incorreta a alternativa B, pois a presença de sopro sistólico no ápice cardíaco poderia levar-nos a pensar na possibilidade de insuficiência
me
mitral associada à estenose aórtica, porém o sopro da insuficiência mitral é holossistólico, intenso e irradiado para a axila. A principal
diferença, que nos permite afirmar com certeza que o sopro no ápice não está relacionado à insuficiência mitral, mas sim à estenose
aórtica, é o fato de o sopro diminuir com a manobra de handgrip, já que nos casos de insuficiência mitral se espera que o sopro sistólico
aumente de intensidade com essa manobra, como veremos adiante.
Incorreta a alternativa C, pois, conforme explicamos anteriormente, não há, no caso clínico, a presença de insuficiência mitral, apenas
estenose aórtica pura. O sopro sistólico suave ou musical encontrado no ápice cardíaco na ausência de sopro na borda esternal esquerda
corresponde a uma irradiação do sopro da estenose aórtica causado pela vibração das cúspides calcificadas da válvula, o que chamamos
de fenômeno de Gallavardin.
Incorreta a alternativa D, pois o prolapso da válvula mitral está associado à ocorrência de insuficiência mitral, que, como já vimos, não
está presente no paciente. Um achado característico dessa doença no exame físico é a presença de click de ejeção mesossistólico no ápice

MED
cardíaco, que aparece associado aos demais achados da insuficiência mitral. Veremos essa patologia mais adiante.
(HOB-DF 2019) Em razão do aumento da expectativa de vida e do consequente envelhecimento da população, a estenose aórtica (EAO)
apresenta prevalência crescente na atualidade, o diagnóstico de estenose aórtica é importante e apresenta diversas características. Quanto a
isso, determine o item que NÃO faz parte de uma dessas características:
A) Pulso parvus et tardus.
B) Sopro sistólico ejetivo com pico protossistólico.
C) Hipofonese de B2.
D) Hipofonese de B1.
COMENTÁRIO:
m
Temos uma questão bem direta que aborda os achados do exame físico de um paciente com estenose aórtica. Relembre-os na tabela
abaixo:
co
Achados do exame físico da estenose aórtica grave:
s.
Pulso parvus et tardus (atraso no pico de fluxo e amplitude reduzida).
Sopro sistólico rude, ejetivo, em crescendo-decrescendo (diamante), que reduz com manobra de handgrip (apertar o
dedo com a mão) e Valsalva, panprecordial, mais audível em foco aórtico, com irradiação para pescoço ou fúrcula.
♥
eo
o
Fenômeno de Gallavardin (irradiação do sopro para o ápice).

ub
ro
Hipofonese de B2 (casos avançados).

id
é
Hipofonese de B1.
o
nã
Desdobramento paradoxal de B2.

a
dv
pi
Có
Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A, pois o sopro clássico da estenose aórtica avançada é parvus et tardus, isso significa que tem um pico tardio e
uma amplitude reduzida.
me
Correta a alternativa "B": pois o sopro da estenose aórtica, à semelhança do pulso, é tardio, ou seja, é um sopro mesotelessistólico.
Quanto mais tardio o sopro, mais grave tende a ser a estenose.
Incorreta a alternativa C, pois a hipofonese de B2 pode surgir em casos avançados. Lembre-se de que essa bulha corresponde ao
fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar). Como na estenose aórtica grave, a valva aórtica praticamente não abre, seu
fechamento também não produzirá um som forte, daí o motivo de ocorrer hipofonese de B2.
Incorreta a alternativa D, pois a primeira bulha corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Devemos
pensar que, quanto menor o caminho para essas valvas se fecharem, menor será o som produzido. Como na estenose aórtica o ventrículo
esquerdo se encontra sobrecarregado, há um aumento da pressão nessa câmara, fazendo com que a valva mitral não fique totalmente
aberta ao final da diástole. Sendo assim, apesar de não ser um achado típico, na estenose aórtica pode haver hipofonese de B1.

MED
2.1.2.3 EXAMES COMPLEMENTARES
Após suspeitar dessa doença pela história clínica e pelo exame físico, o próximo passo é solicitar exames complementares que sejam
capazes de corroborar sua suspeita ou até mesmo confirmá-la.
¾ Eletrocardiograma (ECG):
O ECG tende a ser o primeiro exame realizado. O achado mais comumente encontrado, presente em mais de 85% dos casos, é a
sobrecarga ventricular esquerda. Esse achado é comum em várias outras patologias cardíacas, como na hipertensão, por exemplo. É fácil
entender o motivo, o ventrículo luta contra uma resistência fixa (estenose aórtica) e acaba ficando “musculoso”. O eletrocardiograma abaixo
mostra os parâmetros para diagnóstico de sobrecarga ventricular esquerda, você pode conferir, com mais detalhes, em nosso livro sobre
ECG. Os índices Sokolow-Lyon e Cornell, como descritos na imagem, são capazes de fazer esse diagnóstico. Qualquer um deles alterado indica
sobrecarga de ventrículo esquerdo. Já o padrão de Strain indica sobrecarga sistólica.
m
co
s.
R de aVL S de V1 R de V5
♥
eo
o
ub
ro
ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda:

- Sokolow-Lyon: S de V1 + R de V5 ≥ 35 mm.
id
- R de aVL ≥ 11 mm.
é
- Cornell: R de aVL + S de V3 ≥ 20 mm em mulheres ou ≥

o
28 mm em homens.
nã
Sobrecarga sistólica: S de V3
- Padrão de Strain: depressão do segmento ST com inversão
a
de onda T em DI, aVL, V5 e V6.

dv
pi
Có
Figura 14. ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. As setas vermelhas mostram o padrão de Strain. Fonte: Shutterstock.
¾ Radiografia de tórax:
me
A radiografia de tórax, geralmente, não evidencia aumento de área cardíaca. O motivo para isso é que na estenose aórtica ocorre
uma hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo. Ou seja, o coração cresce “para dentro” da cavidade. Porém, nas fases mais tardias da
doença, pode ocorrer a dilatação do coração e a radiografia mostrar aumento da silhueta cardíaca.
¾ Ecocardiografia:
O ecocardiograma é o grande exame dessa valvopatia. Permite fazer o diagnóstico, definir a etiologia e estimar a gravidade da doença.
A primeira medida possível de ser avaliada é a área de abertura valvar aórtica. É fácil entendermos que, quanto mais grave a doença,
menor será essa abertura.
Outras duas medições importantes que faremos são a velocidade de fluxo transvalvar aórtica máxima e a medida do gradiente médio.

MED
Você se assustou com esses termos? Calma, vou explicar melhor.

Vamos fazer uma analogia entre a estenose aórtica e uma mangueira aguando o jardim. Se você colocar o dedo na ponta da mangueira,
causará uma “estenose da mangueira”, certo? Quando você faz isso, a velocidade da água saindo da mangueira aumenta. É isso que acontece
na estenose aórtica, ocorre um aumento da velocidade de fluxo transvalvar máximo.
Você já pensou por que a velocidade aumenta? Quando colocamos o dedo na ponta da mangueira, estamos criando uma diferença de
pressão entre a água dentro da mangueira e o ar ambiente. Essa diferença de pressão é chamada de gradiente. Podemos medir o gradiente
máximo (maior diferença de pressão registrada) ou o gradiente médio (média da diferença de pressão em todo o ciclo). Na estenose aórtica,
usaremos, como parâmetro de gravidade, o gradiente médio, referente à diferença de pressão (entre a via de saída do ventrículo esquerdo e
a aorta) gerada pela estenose valvar.
m
co
s.
Figura 15. Observe que, em nossa analogia, o jato de água vai mais longe quando o dedo (estenose) é colocado. Sendo assim, a velocidade do fluxo e o gradiente da
mangueira com o ar ambiente aumentaram.
♥
eo
o
ub
Sendo assim, os três principais critérios de gravidade da estenose aórtica no ecocardiograma são: área valvar aórtica, velocidade
transvalvar máxima e gradiente médio.
ro
A tabela abaixo resume os valores de cada um deles de acordo com a gravidade da estenose aórtica. Raramente esses valores serão
id
é
cobrados em provas. Atente-se apenas ao que separa a doença grave da não grave:
o
nã
Graduação da estenose
a
dv
Discreta Moderada Grave

pi
aórtica
Có
Área valvar > 1,5 cm² 1-1,5 cm² < 1 cm²
Velocidade transvalvar
me
< 3,0 m/s 3-3,9 m/s ≥ 4,0 m/s

máxima
Gradiente médio < 25 mmHg 25-39 mmHg ≥ 40 mmHg

MED
Observe as imagens abaixo:
Velocidade
Transvalvar máxima
Gradiente médio
m
co
Figura 16. Imagem de um Doppler da valva aórtica normal. Podemos observar que a velocidade máxima é normal (1,4 m/s) e o gradiente médio também (4 mmHg).
Fonte: Shutterstock.
O ponto amarelo representa a velocidade transvalvar aórtica máxima. O traçado pontilhado ao redor do fluxo mede a área sob a curva
s.
e serve para calcular o gradiente médio.
Velocidade
Transvalvar máxima
♥
eo
Gradiente médio
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
Figura 17. Curva de fluxo de uma estenose aórtica grave. Podemos observar que a velocidade máxima é de 4,7 m/s e o gradiente médio de 54 mmHg, evidenciando uma
me
estenose aórtica grave. Fonte: Shutterstock.
No exemplo acima, podemos observar que o jato atinge uma velocidade bem mais alta e a curva de fluxo embaixo do pontilhado
mostra também uma área bem maior. Sendo assim, a velocidade máxima é alta e o gradiente médio também, denotando uma estenose
aórtica grave.
Agora, pense comigo na seguinte situação: o paciente tem uma disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.
Devido a isso, o coração não consegue ter força suficiente para gerar um gradiente alto (o gradiente é baixo) pela valva.
Porém, a área valvar é menor do que 1 cm². Qual é o diagnóstico? Essa situação pode ser avaliada de duas formas:

MED
1. Pode ser uma estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente. Situação em que a valva tem estenose importante, mas o coração
não tem força para gerar gradiente.
2. Pode ser uma pseudoestenose aórtica. Ou seja, a área valvar só está diminuída porque o coração não tem força para abri-la.
Nesse caso, devemos fazer um ecocardiograma de estresse com dobutamina para tirar essa dúvida. A dobutamina tem efeito inotrópico,
ou seja, aumenta a contratilidade cardíaca. Caso se trate de uma estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente, o gradiente aumentará
com o uso dessa medicação. Caso seja uma pseudoestenose aórtica, a área valvar irá aumentar à medida que a contração cardíaca aumentar.
A estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente é muito grave e deve ser abordada de forma intervencionista.
¾ Outros exames:
Os exames já mencionados, ECG, ECO e radiografia de tórax, são os mais cobrados em provas de Residência. Porém, outros também
podem ser úteis nesses pacientes.
m
A tomografia de tórax serve para estimar o escore de cálcio da valva. Quanto mais cálcio, mais grave deve ser a estenose.
O cateterismo cardíaco é capaz de medir o gradiente máximo por meio da valva e pode verificar obstruções coronarianas, que, como
co
vimos, têm forte associação com as estenoses calcificadas.
Já a ressonância magnética cardíaca é um método que está se desenvolvendo e é capaz de medir o orifício valvar, estimar os gradientes
e verificar, com brilhante precisão, a morfologia da valva.
Para pacientes assintomáticos, existem duas possibilidades: ou o paciente é realmente assintomático ou ele não se esforça o suficiente
s.
para ter sintomas (pseudoassintomático). Nesse cenário, podemos lançar mão de um teste ergométrico. No entanto, devemos ter muito
cuidado com esse exame! O esforço físico pode desencadear uma morte súbita nos indivíduos com estenose aórtica. Se surgirem sintomas ou
houver queda de pressão arterial no esforço, significa que o paciente deve ser encaminhado para abordagem intervencionista.
♥
eo
o
ub
E no indivíduo sintomático, podemos fazer teste ergométrico? De maneira nenhuma! Como dissemos, os
ro
indivíduos sintomáticos devem ir para a intervenção! Os testes de esforço são absolutamente contraindicados
id
é
na estenose aórtica sintomática!

o
nã
a
Agora, observe como os exames complementares aparecem nas provas:

dv
pi
Có
CAI NA PROVA
me
(UNICAMP-SP 2019) Um homem de 72 anos é levado a um pronto atendimento com queixa de ter apresentado dor no peito seguida de
um desmaio quando ajudava a esposa a arrastar um armário, há uma hora. Nos últimos três meses teve várias vezes sensação de que iria
desmaiar, com tonturas e escurecimento da vista quando se esforça, o que o obriga a se sentar, havendo melhora. Antecedente pessoal:
hipertensão arterial em uso de captopril 75 mg/dia. Exame físico: PA = 140 x 82 mmHg; FC = 96 bpm; coração: bulhas rítmicas com sopro
sistólico em foco aórtico com irradiação para a região cervical direita. Eletrocardiograma:

MED
m
co
A hipótese diagnóstica é:
A) Estenose aórtica reumática.
B) Infarto agudo do miocárdio.
s.
C) Bloqueio atrioventricular Mobitz tipo I.
D) Estenose aórtica calcificada.
COMENTÁRIO:
♥
eo
o
Paciente idoso com quadro de síncope aos esforços há 3 meses, procura a emergência após novo episódio de síncope, mas associada à
ub
dor torácica. A presença de síncope desencadeada por esforço é muito sugestiva de síncope por obstrução de fluxo. Em situações de
ro
esforço, o coração não garante a demanda do organismo e gera hipoperfusão cerebral e síncope. São causas comuns: estenose aórtica
id
e cardiomiopatia hipertrófica. Pela idade do paciente, o quadro é sugestivo de estenose aórtica calcificada, fato que é corroborado pelo
é
sopro apresentado ao exame físico (sopro sistólico com irradiação cervical).

o
nã
Para encerrar, é apresentado um ECG que mostra aumento da amplitude do QRS em derivações precordiais, altamente sugestivo de
sobrecarga ventricular esquerda, além do famoso padrão de Strain, presente em situações de sobrecarga sistólica ventricular.
a
dv
pi
Có
me
Incorreta a alternativa A, porque a estenose aórtica reumática é mais comum em pacientes jovens.
Incorreta a alternativa B, porque, no infarto, não esperaríamos encontrar esse sopro, a dor provavelmente teria persistido e, no ECG,
veríamos supra de ST, infra de ST isquêmico, onda T invertida simétrica e ondas Q de necrose. Você pode ver, com mais detalhes, esse
quadro em nossos livros “IAM com supra” e “IAM sem supra”.

MED
Incorreta a alternativa C, pois, no BAV Mobitz I, veríamos um intervalo PR aumentando progressivamente e causando um bloqueio, como
na figura abaixo. Esse distúrbio não causa sintomas e nem justificaria o sopro. Você pode verificá-lo em nosso livro sobre bradiarritmias.
m
Correta a alternativa "D": pois a história clínica, a idade do paciente, o exame físico e o ECG são compatíveis com essa hipótese.
2.1.3 COMPLICAÇÕES
co
s.
A estenose aórtica pode trazer várias complicações, inclusive morte súbita. Por isso, em alguns casos, o tratamento intervencionista
não pode ser adiado, como veremos adiante.
Dentre outras complicações que devemos saber, podem ocorrer eventos tromboembólicos devido ao desprendimento de cálcio ou de
♥
eo
trombos da valva.
o
Além disso, qualquer valva degenerada é um “prato cheio” para o surgimento de endocardites infecciosas. Esse tema será abordado
ub
no livro específico de Endocardite.

ro
Agora vou apresentar a você uma complicação “queridinha” das provas, a síndrome de Heyde. O fator de von Willebrand, ao passar
id
é
pela valva estenosada, pode ficar disfuncionante, levando a uma predisposição a sangramentos (já que esse fator é importante para a função
o
plaquetária). Dessa forma, os vasos do cólon ficam em constante remodelamento e podem sofrer displasias. A contagem de plaquetas é
nã
normal nessa condição e a alteração é decorrente da função desse hemocomponente. O tratamento dessa síndrome é feito por meio da
a
cirurgia de troca valvar. A tríade da síndrome de Heyde é mostrada abaixo:

dv
pi
Có
Síndrome de Heyde
me
Estenose aórtica
Hemorragia do trato gastrointestinal por angiodisplasia colônica
Disfunção plaquetária

MED
Veja como isso aparece nas provas:
CAI NA PROVA
(CEREM-MS 2013) A síndrome de Heyde consiste na associação de sangramento gastrointestinal por angiodisplasia e qual valvulopatia?
A) Estenose mitral.
B) Insuficiência aórtica.
C) Estenose pulmonar.
D) Estenose aórtica.
E) Insuficiência mitral.
m
COMENTÁRIO:
co
Essa questão é um pouco antiga, mas mostra claramente como uma das complicações famosas da estenose aórtica aparece em provas.
Geralmente, de forma bem direta. Sendo que já foi cobrada até em questões discursivas. Como vimos, a síndrome de Heyde é composta
por uma tríade clássica que envolve: sangramento gastrointestinal por angiodisplasia, disfunção plaquetária e estenose valvar aórtica.
Correta a alternativa "D": pois a síndrome de Heyde é relacionada exclusivamente à estenose aórtica.
s.
♥
eo
2.1.4 TRATAMENTO
o
ub
Para considerarmos qual é o melhor tratamento para a doença, devemos primeiramente avaliar a repercussão da valvopatia em termos
ro
de sintomas. A estenose aórtica tem prognósticos muito distintos se compararmos pacientes sintomáticos e assintomáticos. Geralmente,
id
é
os sintomas só surgem quando a estenose já é grave. Em um paciente com estenose leve e com sintomas, devemos suspeitar que as queixas
o
não estão relacionadas à valvopatia.

nã
Com raras exceções, pacientes assintomáticos não devem ser encaminhados para a abordagem cirúrgica da valva, apenas os casos
a
de estenose aórtica muito grave, como: área valvar < 0,7 cm², gradiente médio > 60 mmHg, velocidade transvalvar > 5,0 m/s e disfunção
dv
pi
sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 50%). Atente-se a esses parâmetros, pois algumas questões mostram pacientes
Có
assintomáticos, porém com esses critérios, denotando que há indicação cirúrgica.

Você pode estar pensando: ok, como regra, não é preciso indicar tratamento cirúrgico para os indivíduos assintomáticos, mas e o
tratamento medicamentoso? Então, aqui vai uma grande informação: não existe tratamento medicamentoso para a estenose aórtica! Nos
me
pacientes assintomáticos, você irá controlar as comorbidades e, nos sintomáticos, não intervir cirurgicamente é uma péssima ideia! Guarde
esta informação: a estenose aórtica grave sintomática deve sempre ser abordada com intervenção cirúrgica!
O tratamento da estenose aórtica grave sintomática é intervencionista!!!

MED
Algumas medicações que são frequentemente usadas nesses pacientes exigem cautela. Os betabloqueadores, por exemplo, têm um
efeito inotrópico negativo, dessa forma podem dificultar o trabalho que o ventrículo esquerdo faz para vencer a resistência imposta pela
estenose.
Já os vasodilatadores e os diuréticos devem ser usados com cautela, uma vez que podem causar hipotensão que não será compensada
com um aumento do débito cardíaco, já que existe um anteparo fixo entre o VE e a aorta.
Existem várias formas de se intervir em uma valva aórtica estenosada. Irei abordar as três mais usadas, que são: cirurgia de troca valvar,
implante de bioprótese aórtica transcateter e valvoplastia percutânea com balão.
Antes de descrevermos os procedimentos, é importante você saber que, em indivíduos > 40 anos, que irão receber qualquer intervenção
invasiva em valvas cardíacas, sempre é preconizado realizar um cateterismo pré-operatório, pois, caso haja coronariopatia obstrutiva, a
cirurgia de revascularização do miocárdio será feita concomitantemente à abordagem da valva.
m
co
2.1.4.1 CIRURGIA DE TROCA VALVAR
A cirurgia de troca valvar é o procedimento mais consagrado. Nela, faz-se a substituição da valva nativa por uma prótese.
Quanto à natureza da prótese, existem duas possibilidades principais: as próteses metálicas ou mecânicas e as biológicas. Falaremos
s.
mais detalhadamente sobre esse assunto em outro tópico deste livro.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Figura 18. Imagem de uma cirurgia de implante de bioprótese. Fonte: Shutterstock.

MED
Atenção agora! Esse tema é fundamental! As principais indicações para realização de cirurgia de troca valvar na estenose aórtica grave
são:
¾ Sintomas (dispneia, angina e/ou síncope).
¾ Assintomático com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%.
¾ Assintomático com valvopatia crítica:
o Área valvar < 0,7 cm².
o Gradiente médio > 60 mmHg.
o Velocidade transvalvar máxima > 5 m/s.
¾ Sintomas ou queda de pressão arterial durante o teste ergométrico.
¾ Paciente com necessidade de realizar outra cirurgia cardíaca (revascularização do miocárdio, outra valvopatia etc.) e com
estenose aórtica moderada-grave, independentemente de sintomas.
m
Você já teve a oportunidade de acompanhar um procedimento cirúrgico como esse? Se não, você veria uma cirurgia muito complexa,
co
com necessidade de parar o coração e usar circulação extracorpórea (CEC), que demanda um pós-operatório minucioso e com uma mortalidade
entre 3-5%. Por isso, para indivíduos mais idosos e com múltiplas comorbidades, esse procedimento deve ser indicado com muita cautela.
Nesse sentido, mais recentemente, tivemos o desenvolvimento de uma técnica de troca valvar percutânea, a TAVI.
s.
2.1.4.2 IMPLANTE DE BIOPRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI).
♥
eo
A TAVI é uma técnica interessantíssima! Nela, faz-se o implante de uma prótese por um cateterismo por via femoral. É muito mais
o
ub
simples, mais rápida e menos invasiva em comparação com um procedimento cirúrgico clássico.
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nã
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Có
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MED
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co
s.
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Figura 19. Figura ilustrando o procedimento de implante de bioprótese aórtica transcateter. Fonte: Shutterstock.
o
nã
Existem escores de risco que devem ser calculados em pacientes que serão submetidos à abordagem intervencionista da valva. Os mais
usados são o EUROSCORE II e o STS. Não cabe aqui entrarmos em detalhe, uma vez que não são diretamente cobrados em provas. Porém,
a
dv
pi
para conhecer as indicações de TAVI, é necessário saber que eles existem.

Có
As indicações para intervenção são as mesmas do procedimento cirúrgico. Em alguns casos específicos, a preferência é por um
procedimento menos invasivo, como nas seguintes situações:
me
¾ Paciente inoperável, com risco proibitivo e/ou fragilidade.

¾ Paciente com alto risco cirúrgico calculado pelo EUROSCORE II e STS. Pode ser considerado também no risco intermediário.
¾ Pode ser considerado no paciente com baixo risco pelo EUROSCORE II e STS, desde que a idade seja > 70 anos.
Apesar de todas essas possibilidades acima, a indicação mais evidente desse procedimento é para os pacientes considerados inoperáveis
ou com alto risco para um procedimento cirúrgico de troca valvar.
Nas provas de Residência, atente-se para os casos clínicos que apresentem pacientes com estenose aórtica e condições associadas
muito graves, como DPOC avançado, idade > 70 anos, múltiplas cirurgias cardíacas prévias, aorta em porcelana etc. Nesses casos, a indicação
de TAVI tende a ser a resposta correta.

MED
Neste momento, você pode se perguntar: se esse procedimento é mais seguro, por que
não usarmos para todos os pacientes? O problema nessa proposta é que a TAVI é uma
intervenção mais recente. Dessa forma, ainda não temos conhecimento de alguns aspectos
fundamentais. Por exemplo, qual é a durabilidade da prótese implantada pela TAVI? Como
abordar os pacientes que tenham disfunção dessa prótese ao longo dos anos? Sabemos
que é possível fazer TAVI in TAVI, ou seja, colocar uma prótese dentro da outra. Mas, e
depois da segunda prótese ter disfunção?
Sendo assim, a tendência no futuro é que, de fato, esse procedimento seja indicado como
primeira linha para todos os pacientes. Porém, ainda carecemos de mais estudos, de mais
tempo de análise do método e de um maior desenvolvimento das próteses implantadas.
m
2.1.4.3 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO
co
s.
Apesar desse nome bonito, a valvoplastia percutânea com balão, além de ser um procedimento de execução simples, não resolve de
fato o problema.
Nessa abordagem, é feita uma simples dilatação da valva aórtica com um balão, via cateterismo. Agora, pense comigo: se a valva está
com estenose, apenas entrar com um cateter balão e insuflá-lo, dentro dela, não parece ser um procedimento duradouro, não é mesmo?
♥
eo
Sendo assim, a valvoplastia percutânea com cateter balão é reservada apenas como um procedimento “ponte” ou paliativo. Dessa
o
ub
forma, quando o paciente estiver instável, é possível indicá-la, até que seja possível realizar a troca valvar.
ro
Indicações de valvoplastia percutânea com balão:

id
é
o
¾ Procedimento “ponte” em pacientes instáveis que serão submetidos à troca valvar.

nã
¾ Procedimento paliativo em pacientes com risco cirúrgico proibitivo e quando não há disponibilidade para se realizar a TAVI.
a
dv
pi
Antes de partirmos para a resolução de algumas questões, vamos revisar, no fluxograma abaixo, as indicações de intervenção na
Có
estenose aórtica:
me

MED
Estenose Aórtica Grave
Sintomas?
(angina, síncope e dispneia)
Sim Não
m
Intervenção Sim • Estenose Crítica
co
• Fração de ejeção <50%;
• Gradiente médio >60 mmHg
• Área valvar <0,7 cm²;

Cirurgia de troca Valvoplastia • Velocidade sistólica >5 m/s;
TAVI
s.
valvar com balão
• Queda de pressão no teste
ergométrico.
Idade < 70 anos; Idade > 70 anos; Terapia ponte

♥
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Risco baixo a Risco alto ou ou paliativa. Não

o
moderado. proibitivo.
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Acompanhamento clínico
id
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nã
Figura 20. Fluxograma de tratamento da estenose aórtica.

a
dv
pi
Agora, vamos nos exercitar e responder a algumas questões sobre a abordagem da estenose aórtica!
Có
CAI NA PROVA
me
(SURCE-CE 2020) Paciente masculino, 76 anos, com histórico de dispneia aos esforços moderados, foi internado com quadro de dor torácica
e síncope ao realizar esforço. Realizou cateterismo que demonstrou 3 pontes pérvias de cirurgia de revascularização coronária realizada há
2 anos, sem lesões significantes. É diabético mal controlado, em uso irregular de insulina 1,6 U/kg/dia e apresenta claudicação em membros
inferiores, ao caminhar cerca de 150 metros. Ex-tabagista de 75 maços/ano, abandonou tabagismo há 2 anos e mantém-se em tratamento
para enfisema pulmonar moderado. Ao exame, tem IMC: 33,1 kg/m², PA: 124 x 104 mmHg, pulso regular de 96 bpm com ascensão lenta.
Sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico mais audível no 2º espaço intercostal próximo à borda esternal direita. Creatinina sérica de 2,3
mg/dL (VR: 0,8-1,3). Eletrocardiograma com hipertrofia ventricular esquerda e padrão de sobrecarga. Ecocardiograma com fração de ejeção
de 48%, pressão sistólica de artéria pulmonar estimada em 50 mmHg, área valvar aórtica de 0,7 cm² e gradiente Ventrículo esquerdo - Aorta

MED
de 55 mmHg. LEGENDA: VR: valor de referência; IMC: índice de massa corporal; bpm: batimentos por minuto. Qual a terapêutica preferencial
para o paciente nesse momento?
A) Cirurgia de troca valvar aórtica.
B) Plastia de valva aórtica com balão.
C) Implante de bioprótese aórtica transcateter.
D) Reabilitação cardiopulmonar e exercícios físicos estruturados.
COMENTÁRIO:
A questão apresenta um paciente com a tríade de sintomas clássicos da estenose aórtica, que é representada por precordialgia, síncope
e dispneia. Essa hipótese diagnóstica foi confirmada pelo ecocardiograma, que evidenciou uma área valvar aórtica de 0,7 cm² (estenose
grave: < 1 cm²).
m
O tratamento cirúrgico mais consagrado é a cirurgia de troca valvar com implante de prótese. Porém, para pacientes de alto risco cirúrgico,
pode-se considerar o implante percutâneo de prótese valvar (TAVI).
co
Observe que o paciente da questão é idoso, tem passado de: cirurgia de revascularização do miocárdio, DPOC, diabetes insulinodependente,
obesidade e disfunção do ventrículo esquerdo. Diante desse cenário, o autor quer mostrar para você que o risco de uma cirurgia de troca
valvar é alto nesse paciente.
Incorreta a alternativa A, pois, apesar de ser possível considerar troca valvar, observe que estamos diante de um paciente com múltiplas
s.
comorbidades, logo a cirurgia de troca valvar seria de grande risco, dessa forma não é a melhor opção.
Incorreta a alternativa B, pois a plastia por balão é um procedimento paliativo, de baixa durabilidade, que serve para melhorar sintomas
de pacientes terminais ou como “ponte” para um procedimento cirúrgico em pacientes que estejam muito graves.
♥
Correta a alternativa "C": pois, para pacientes com alto risco cirúrgico, o implante de prótese transcateter (TAVI) é uma opção mais
eo
o
segura.
ub
Incorreta a alternativa D, pois pacientes com estenose aórtica grave sintomática não devem se submeter a exercícios físicos, já que correm
ro
o risco de morte súbita.

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é
(UNAERP-SP 2020) Homem, 75 anos, dá entrada na emergência após episódio de síncope, com queixa de dor torácica aos esforços há 1 ano
o
nã
e dispneia aos esforços com piora progressiva. Ao exame, apresenta: PA = 110 x 70, FC = 80 bpm, pulmões: MV presente bilateralmente,
com crepitações nasais e precórdio: sopro sistólico +4/6 em foco aórtico, rude, com irradiação cervical. Sobre a patologia apresentada pelo
a
dv
pi
paciente, é incorreto afirmar que:

Có
A) a causa mais comum é a calcificação aórtica, que acomete principalmente pacientes idosos.
B) no exame físico, podemos ter, além do sopro ejetivo, pulsus parvus et tardus, hipofonese de B1 e B2, fenômeno de Gallavardin e
desdobramento paradoxal de B2.
me
C) há indicação de troca valvar ou implante de valva aórtica transcateter.

D) a angina pode ser decorrente do desbalanço de oferta/consumo de oxigênio em um miocárdio hipertrófico ou redução do gradiente de
perfusão miocárdico (pd2 elevada).
E) o uso de vasodilatadores é indicado nesse paciente.
COMENTÁRIO:
Estamos diante de uma questão clássica de estenose aórtica degenerativa. Trata-se de um paciente idoso com quadro de dispneia aos
esforços, dor torácica e síncope. Ao exame físico, identificamos um sopro sistólico em foco aórtico com irradiação cervical.

MED
Vamos então analisar as alternativas em busca da incorreta:

Correta a alternativa A, pois em idosos a causa mais comum é a calcificação (degenerativa).
Correta a alternativa B, pois o pulso parvus et tardus pode estar presente e indica a dificuldade do sangue em sair do VE; hipofonese de
B1 e B2 pode ocorrer pelo acometimento valvar; fenômeno de Gallavardin é o surgimento de sopro semelhante à insuficiência mitral,
secundário à vibração do aparato valvar mitral; e desdobramento paradoxal de B2 também pode ocorrer pela lentificação do fechamento
da valva aórtica.
Correta a alternativa C, pois estenose aórtica + sintoma = intervenção!
Correta a alternativa D, pois a angina está relacionada à isquemia miocárdica (muito músculo e a mesma quantidade de vasos). Além
disso, a estenose aórtica por calcificação tem elevada correlação com aterosclerose coronariana. Esse aumento de PD2 do VE é o aumento
da pressão diastólica do ventrículo esquerdo. Quanto maior essa pressão, pior será a perfusão coronariana.
Incorreta a alternativa "E": pois vasodilatadores só podem ser usados com cautela. Quando usamos essas medicações, corremos
m
o risco de causar hipotensão. Na estenose aórtica, essa hipotensão não poderá ser compensada, já que não há como aumentar o débito
cardíaco pelo anteparo fixo na valva aórtica. Como esse paciente já tem sinais de baixo débito cardíaco (sintomas), os vasodilatadores
co
devem ser evitados.
(UNITAU-SP 2017) Homem, 55 anos, assintomático do ponto de vista cardiovascular. Durante sua avaliação complementar de rotina, foi
observada estenose valvar aórtica importante ao ecodopplercardiograma, com área valvar aórtica < 0,9 cm² e gradiente transvalvar médio de
s.
55 mmHg. Sobre esse quadro, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Está recomendada a troca valvar em pacientes sintomáticos (dispneia aos esforços, pré-síncope ou síncope, e angina aos esforços).
B) Está recomendada a troca valvar em pacientes assintomáticos, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%.
C) Está recomendada a troca valvar em pacientes assintomáticos que apresentam queda da pressão arterial durante o teste de esforço.
♥
eo
D) Está recomendada a troca valvar em pacientes sintomáticos com baixo gradiente transvalvar aórtico, e FEVE< 50%, que apresentem, ao
o
ub
ecocardiograma de stress com dobutamina, um aumento da velocidade de fluxo aórtico > 4 m/s com área valvar < 1.0 cm².
Está recomendada a troca valvar em todos os pacientes assintomáticos com FEVE normal.
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E)
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COMENTÁRIO:
o
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Essa questão basicamente deseja que você conheça as indicações cirúrgicas de uma estenose aórtica importante, que é caracterizada por:
área valvar < 1 cm², gradiente médio ≥ 40 mmHg e velocidade transvalvar máxima ≥ 4,0 m/s. Esses parâmetros classificam a estenose
a
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como grave, porém nem toda estenose grave tem indicação cirúrgica. Para isso os parâmetros são:
Có
¾ Sintomas (dispneia, angina e/ou síncope).

¾ Assintomático com fração de ejeção do VE < 50%.
me
¾ Assintomático com valvopatia crítica:

o Área valvar < 0,7 cm².
o Gradiente médio > 60 mmHg.
o Velocidade transvalvar máxima > 5 m/s.
¾ Sintomas ou queda de pressão arterial durante o teste ergométrico.
¾ Pacientes com gradiente baixo e disfunção do VE, mas que apresentaram sintomas e aumento da velocidade de fluxo >4 m/s e
gradiente > 40 mmHg no ecocardiograma de stress com dobutamina.
¾ Paciente com necessidade de realizar outra cirurgia cardíaca (revascularização do miocárdio, outra valvopatia etc.) e com
estenose aórtica moderada-grave, independentemente de sintomas.

MED
Correta a alternativa A: a indicação mais clássica de intervenção é a presença de sintomas.

Correta a alternativa B: a disfunção sistólica é uma indicação cirúrgica mesmo em assintomáticos.
Correta a alternativa C: sintomas ao exercício (teste ergométrico), incluindo queda de pressão, é indicação de troca valvar.
Correta a alternativa D: pois pacientes que apresentam disfunção sistólica e baixo gradiente devem ser testados com dobutamina, já que
o défice de contração do VE pode subestimar o fluxo e o gradiente. Se, durante o estresse, o gradiente e o fluxo sobem e a área valvar fica
< 1 cm², significa que a estenose é grave e tem indicação cirúrgica.
Incorreta a alternativa "E": pois, na ausência de sintomas e de disfunção do VE, não há indicação cirúrgica.
2 .2 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
m
Agora que terminamos o estudo da primeira valvopatia, vamos dar continuidade falando da insuficiência aórtica!
co
Enquanto na estenose aórtica o problema está no fato de a valva não se abrir durante a sístole, na insuficiência o defeito é que a
valva não se fecha totalmente durante a diástole, dessa forma, ocorre uma regurgitação de sangue para dentro do ventrículo esquerdo
proveniente da aorta.
Essa doença corresponde a, aproximadamente, 10% das questões de valvopatias em provas de Residência. Um ponto de destaque é
s.
seu exame físico, composto por diversos sinais que são “queridinhos” dos autores de questões.
♥
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Có
Figura 21. Insuficiência aórtica: observe que há uma regurgitação de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo devido à falha de coaptação da valva.
me
A valva aórtica está ancorada na raiz da aorta. Portanto, pense comigo: a insuficiência aórtica pode ocorrer por falhas dos próprios
folhetos (causas primárias) ou por dilatação da raiz da aorta (causas secundárias). No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a
principal causa dessa valvopatia é a febre reumática. Estudaremos essa etiologia no livro Febre Reumática.
Assim como na estenose aórtica, também podemos ter como causas comuns as doenças degenerativas ou calcíficas e a valvopatia
bicúspide.

MED
Entre as causas de insuficiência aórtica por dilatação da aorta ascendente, podemos lembrar: os aneurismas luéticos (sífilis), a síndrome
de Marfan, os aneurismas secundários à hipertensão, a espondilite anquilosante etc.
Também podemos encontrar algumas situações em que a insuficiência aórtica é aguda, como acontece na endocardite infecciosa (veja
no livro de Endocardite infecciosa) e na dissecção aguda de aorta (veja no livro de aortopatias). Dentre as valvopatias agudas, as mais comuns
são: insuficiência mitral e insuficiência aórtica.
A figura abaixo mostra as principais causas de insuficiência aórtica:
Reumática
m
Bicúspide
co
- HAS
- Sífilis
Insuficiência aórtica
Doenças que dilatam
a aorta (secundária) - Espondilite anquilosante
- Dissecção de aorta
- Síndrome de Marfan
s.
Degenerativa
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Endocardite
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Figura 22. Causas de insuficiência valvar aórtica.

ro
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Dentre as causas, irei lembrá-lo, rapidamente, sobre a síndrome de Marfan:

o
nã
Essa síndrome é uma condição autossômica dominante, com um amplo espectro de gravidade clínica.
Acomete, principalmente, o sistema musculoesquelético, ocular e cardiovascular. Chama a atenção nesses casos o
a
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fato de os pacientes terem grande estatura, ossos longos, articulações flexíveis, pectus carinatum, aracnodactilia e
Có
predisposição à luxação do cristalino.

Do ponto de vista cardiovascular, está associada a aneurisma de aorta, insuficiência aórtica e alto risco de
dissecção de aorta.
me
Em casos de suspeita, o ecocardiograma deve ser realizado para monitorar essas alterações esperadas e testes genéticos
confirmarão o diagnóstico.
Em geral, a maioria dos pacientes com síndrome de Marfan pode realizar atividades de baixa intensidade (aeróbicas) e de baixo
impacto, após terem realizado ecocardiograma. Esportes competitivos e de contato podem expor esses pacientes a um maior risco
de dissecção de aorta, especialmente relacionado ao aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, não sendo, portanto,
indicadas.
Agora, vamos responder a uma questão sobre o que estudamos até o momento:

MED
CAI NA PROVA
(INTO-RJ 2018) Paciente do sexo masculino, 22 anos, procura atendimento médico desejando obter atestado para realização de atividade
física (basquete). O paciente é assintomático, mas o exame físico revela altura de 2,0 m, peso de 90 kg, envergadura de 2,20 m. A ausculta
cardíaca evidencia sopro diastólico 3+/6+ localizado no 3º espaço intercostal, na linha paraesternal esquerda. Qual a sua conduta em relação
à liberação para atividade física nesse caso?
A) O paciente está liberado para atividades recreativas, mas não para atividades competitivas.
B) O paciente está liberado para atividades recreativas e competitivas.
C) O paciente está liberado para atividades recreativas e poderá ser liberado para atividades competitivas se apresentar ecocardiograma
normal.
D) O paciente não pode realizar qualquer atividade esportiva extenuante até que outros exames sejam realizados.
m
E) O paciente poderá ser liberado para atividade competitiva e recreativa após prescrição de betabloqueador.
co
COMENTÁRIO:
Paciente jovem, com alta estatura e sopro diastólico sugestivo de insuficiência aórtica. Diante desse quadro, a principal hipótese é a
síndrome de Marfan. Sendo assim, é mandatório realizar um ecocardiograma para quantificar a insuficiência aórtica e para rastrear
s.
aneurisma de aorta. Nessa condição, o paciente pode realizar atividades físicas não competitivas, porém, antes, deve realizar os exames,
já que pode haver alguma indicação cirúrgica.
Incorretas as alternativas A, B, C e E, pois devemos esclarecer o grau de acometimento valvar e da aorta do paciente antes de liberar
qualquer atividade física.
♥
eo
Correta a alternativa "D": pois o quadro clínico é altamente sugestivo de síndrome de Marfan. Esse diagnóstico precisa ser elucidado.
o
ub
Enquanto isso, atividades esportivas não são permitidas.

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2.2.2 DIAGNÓSTICO
nã
O diagnóstico dessa valvopatia pode ser um grande desafio na prática médica, já que a maioria dos pacientes são assintomáticos e,
a
dv
pi
inicialmente, pode haver poucos achados no exame físico.

Có
Vamos então detalhar o que esperamos dessa valvopatia e como seu diagnóstico é cobrado em provas.
me
Para entendermos a apresentação clínica dessa valvopatia, você deve pensar nas consequências de uma
valva aórtica insuficiente.
Imagine comigo: o ventrículo esquerdo (VE) está “acostumado” a receber sangue apenas do átrio esquerdo
durante a diástole. Quando há regurgitação aórtica, há um incremento do volume diastólico que o VE recebe,
proveniente da insuficiência aórtica. O excesso de sangue irá causar uma sobrecarga de volume nessa câmara.
No início, nosso organismo tem mecanismos compensatórios que fazem com que não haja nenhuma

MED
consequência clínica. Sendo assim, na insuficiência aórtica crônica, teremos um longo período de latência, com pacientes assintomáticos.
No entanto, com o passar do tempo, essa sobrecarga de volume faz com que o ventrículo esquerdo se dilate e, retrogradamente,
sobrecarregue o átrio esquerdo e o capilar pulmonar, causando assim dispneia, fadiga e ortopneia (piora da falta de ar ao deitar-se).
Podemos assim constatar que, na insuficiência aórtica, temos:
Achado Justificativa
↑ Volume diastólico do VE / ↑ Pré-carga do VE / O sangue que advém do átrio esquerdo se soma ao da

↑Pressão diastólica final do VE (PD2). regurgitação aórtica .
Se o volume diastólico aumenta até um dado limite, o
m
Aumento do volume sistólico do ventrículo esquerdo.
volume sistólico também aumenta.
Aumento do diâmetro diastólico final do VE. Consequência da sobrecarga de volume ao longo do tempo.
co
Aumento da pós-carga do VD e da pressão no átrio
Sobrecarga retrógrada a partir do ventrículo esquerdo.
esquerdo.
Essa pressão diminui, já que a valva aórtica não está

s.
Diminuição da pressão arterial diastólica (PAD).
fechada, como se fosse uma drenagem da PAD.
♥
eo
o
O principal sintoma da insuficiência aórtica é a dispneia.

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Diástole: sangue Sobrecarga

a
Sobrecarga de volume
dv
entra no VE pela
pi
retrógrada do átrio Congestão pulmonar:

no ventrículo
valva mitral e pela esquerdo e do dispneia
esquerdo
Có
regurgitação aórtica capilar pulmonar

me
Figura 23. Mecanismo da dispneia na insuficiência aórtica.
A insuficiência aórtica também pode se apresentar como uma emergência médica quando tem uma causa aguda grave. Isso pode
ser testemunhado em casos de endocardite infecciosa, traumas e dissecção aguda de aorta. Nessa situação, além de apresentar o sopro
característico da doença, o paciente estará em choque cardiogênico, uma vez que, pela instalação abrupta, não é possível que mecanismos
compensatórios atuem adequadamente.

MED
Agora, vamos estudar o exame físico da insuficiência aórtica. Preciso que você tenha total atenção! Nessa valvopatia, esse tema é o
“queridinho” das provas”!
Antes de entrarmos nas alterações propriamente ditas, é fundamental que você entenda um conceito: quando nosso
coração faz a sístole, registramos a propagação da pressão arterial sistólica. Quando a valva aórtica se fecha, por conseguinte,
temos a pressão arterial diastólica. Agora, imagine comigo... se a valva aórtica não se fecha totalmente, parte da pressão
arterial diastólica na aorta será aliviada pelo retorno de sangue para o ventrículo esquerdo. Em contrapartida, no momento
da sístole, mais sangue será ejetado, elevando-se, assim, a pressão arterial sistólica. Dessa forma, nessa condição, teremos
uma pressão arterial divergente, também chamada de pressão de pulso aumentada, ou seja, grande diferença entre a
pressão sistólica e a diastólica.
m
No entanto, com a evolução da doença, a pressão sistólica tende a diminuir devido à disfunção do ventrículo esquerdo que essa
valvopatia causa. Além disso, a pressão arterial diastólica, que, nas fases iniciais, é muito baixa, pela regurgitação valvar, tende a subir à
co
medida que a pressão no VE aumenta. Sendo assim, a pressão arterial divergente pode não existir em fases terminais da doença.
s.
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Figura 24. Observe o comportamento da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) na insuficiência aórtica. Inicialmente, essas pressões se
tornam divergentes, mas, em fases avançadas da doença, aproximam-se novamente.
ro
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Apesar do que ocorre nos casos terminais da doença, o protótipo da insuficiência aórtica é apresentar-se com uma pressão arterial
o
divergente. Devido a essa pressão de pulso aumentada, o exame físico dessa valvopatia pode ser muito chamativo, já que diversos sinais
nã
surgem.
Nessa situação, o primeiro ponto a que devemos nos atentar é o pulso. A sístole faz uma grande onda, que se reduz profundamente
a
dv
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depois. Sendo assim, encontraremos um pulso em martelo d´água, também conhecido como pulso de Corrigan ou pulso magno e célere
Có
(amplo e rápido).
me
Figura 25. Observe como o pulso de Corrigan ou em martelo d'água tem alta amplitude e grande divergência entre o pico e o vale.

MED
O pulso clássico da insuficiência aórtica é o pulso de Corrigan ou em martelo d’água.
Outra possibilidade na insuficiência aórtica é que o pulso apresente dois picos sistólicos devido à sobrecarga de volume do ventrículo
esquerdo. Nesse caso, será denominado bisferiens.
m
Figura 26. Observe o pulso bisferiens, com dois picos sistólicos (setas verdes).
co
Em consequência do pulso de amplitude elevada, podemos encontrar diversos sinais no exame físico dos pacientes com essa valvopatia,
como mostram as imagens abaixo. Atenção! Dentro do tema insuficiência aórtica, esses sinais são muito cobrados em provas!
s.
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Sinal de Musset: marcado pela presença de movimentos pulsáteis da cabeça.

Curiosidade: esse sinal foi observado, inicialmente, ao se constatar que as mulheres
a
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com insuficiência aórtica, quando colocavam chapéus como o da figura, apresentavam

Có
pequenas oscilações da pena.

me
Sinal de Traube: também conhecido como “pistol shot”. É um som forte sisto-
diastólico audível na artéria femoral.
Sinal de Duroziez: aumento do sopro quando se comprime a artéria femoral.

MED
Sinal de Müller: pulsação Sinal de Quincke: pulsação Sinal de Landolfi: pulsação

da úvula. do leito ungueal. das pupilas.
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s.
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Sinal de Rosenback: pulsa- Sinal de Gerhard: pulsação Sinal de Hill: pressão sistóli-
id
é
ção do fígado. do baço. ca da artéria poplítea que excede

o
a pressão da artéria braquial em

nã
mais de 20 mmHg com o paciente

em decúbito dorsal.
a
dv
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Có
A sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo causa um aumento dessa câmara cardíaca. Dessa forma, o ictus cordis se apresenta
aumentado e desviado para a esquerda.
me

MED
E como é o sopro da insuficiência aórtica? Preste bastante atenção agora. É um sopro

protodiastólico, aspirativo e decrescente, mais audível no foco aórtico acessório (3º espaço
intercostal esquerdo), com irradiação cervical e que aumenta com o paciente sentado e
inclinado para frente.
Como volta muito sangue para o ventrículo esquerdo na sístole, esse excesso de sangue vai ter
que passar pela valva aórtica. Sendo assim, também é possível verificar um sopro sistólico por
hiperfluxo, que é mais audível no foco aórtico (2º espaço intercostal direito).
E quanto à intensidade do sopro, há correlação com a gravidade? A resposta é: não! Pense
comigo... o que causa o sopro é o turbilhonamento do jato ao passar pelo orifício. Quanto mais
estreito o orifício, maior o turbilhonamento. Porém, nessa valvopatia, quanto mais estreito o
m
orifício regurgitante, menos grave é a doença. Sendo assim, em casos avançados, pode nem
co
haver sopro, uma vez que o orifício é tão grande que nem gera turbilhonamento.
s.
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Figura 27. Fonocardiograma do sopro da insuficiência aórtica. Note que o sopro é diastólico e decrescente.
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Em pacientes com insuficiência valvar importante crônica, o sopro tende a durar mais tempo, podendo tornar-se holodiastólico.
o
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Sopro de Austin Flint

Có
Outro ponto da ausculta cardíaca desses pacientes que denota gravidade e que as provas adoram é o
sopro de Austin Flint. Esse sopro decorre do seguinte fato: o jato de regurgitação aórtica “bate” no folheto
anterior da valva mitral e dificulta sua abertura na diástole. Dessa forma, causa uma estenose mitral funcional,
me
que testemunharemos com o surgimento na ausculta de um sopro de estenose mitral (sopro diastólico, em
ruflar, e mais audível em foco mitral).
Nessa situação, diferentemente da estenose mitral verdadeira, não teremos hiperfonese de B1 e estalido de abertura da
mitral, como veremos adiante. Responda comigo agora: devo pensar em operar essa valva mitral por essa estenose funcional? A
resposta é: não! O problema está na valva aórtica. Se for corrigida a insuficiência aórtica, a estenose mitral funcional se resolve.

MED
Jato de regurgitação Estenose valvar mitral

aórtica incidindo sobre a funcional
valva mitral
m
Figura 28. Sopro de Austin Flint. Observe que a regurgitação aórtica fecha parcialmente a valva mitral e causa uma estenose mitral funcional. Sendo assim, teremos um
co
sopro de estenose mitral.
Imagine agora a regurgitação aórtica acontecendo... o que

irá fazer com que o sopro aumente? Se a pressão na aorta estiver
s.
mais alta, mais sangue voltará para o ventrículo, concorda? Sendo
assim, a manobra que aumenta a resistência vascular periférica,
handgrip, aumenta o sopro! Veja essa manobra ao lado.
Já as manobras que diminuem o retorno venoso irão diminuir
♥
eo
a quantidade de sangue que passa pela valva aórtica. Sendo assim,

o
ub
esse sopro diminui com a manobra de Valsalva e com o uso de

ro
vasodilatadores.
E qual é a relação desse sopro com as bulhas cardíacas? A
id
é
segunda bulha (B2) pode estar hipofonética ou ausente. O motivo

o
para isso é que essa bulha representa o fechamento da valva

nã
Figura 29. Uma das maneiras de executar-se a manobra de handgrip é

aórtica. Como essa valva não se fecha bem, não produz som. apertando objetos.
a
dv
pi
Pode aparecer também uma terceira bulha (B3), já que o excesso de sangue que inunda o ventrículo esquerdo na diástole não consegue
Có
ser ejetado totalmente na sístole. Sendo assim, quando a valva mitral se abre, o sangue proveniente do átrio esquerdo choca-se com o sangue
residual que sobrou no VE após a sístole e produz a B3.
me
Figura 30. Ausculta cardíaca na insuficiência aórtica. Nota-se: B2 hipofonética, presença de B3 e sopro diastólico decrescente. Pode aparecer ainda um sopro sistólico
por hiperfluxo.

MED
A tabela abaixo resume os principais achados do exame físico de um paciente com insuficiência aórtica:
Exame físico na insuficiência aórtica
Sopro protodiastólico, aspirativo, decrescendo, mais audível no 2º EIC esquerdo com o paciente inclinado para frente.
Sopro sistólico ejetivo por hiperfluxo.
Sopro de Austin Flint: ruflar diastólico devido a uma estenose funcional da mitral, gerada pelo jato regurgitante aórtico,
que impede a abertura do folheto anterior da mitral.
m
B2 hipofonética ou ausente.
co
Presença de B3.
Pulso de Corrigan ou em martelo d’água.
Pulso bisferiens (dois picos sistólicos).

s.
Pressão arterial divergente/pressão de pulso aumentada.
Sinais clássicos de aumento da pressão de pulso.

♥
eo
o
ub
Ictus cordis aumentado e desviado para a esquerda.

ro
id
Como forma de ilustrar como o exame físico dessa valvopatia é exaustivamente cobrado em provas, vamos responder a algumas
é
questões:
o
nã
a
dv
CAI NA PROVA
pi
Có
(SUS-SP 2019) A figura abaixo ilustra a evolução das pressões sistólica e diastólica ao longo da história natural da
me
A) Insuficiência mitral.
B) Insuficiência tricúspide.
C) Estenose aórtica.
D) Insuficiência aórtica.
E) Estenose mitral.

MED
COMENTÁRIO:
As valvopatias mais comumente associadas às alterações de pressão arterial e à pressão de pulso (diferença de pressão entre PAS e PAD)
são as valvopatias aórticas.
Podemos ver no gráfico que as pressões sistólica e a diastólica se tornam divergentes ao longo do tempo e depois convergem novamente.
Esse é o comportamento da insuficiência aórtica.
Nessa valvopatia, temos o retorno de sangue da aorta para o VE durante a diástole. Dessa forma, a pressão arterial diastólica diminui.
Como a sístole ocorrerá com um volume maior de sangue, a pressão sistólica tende a subir.
Nas fases finais da doença, ocorre disfunção do VE, assim a pressão sistólica diminui. Nessa fase, também ocorre um aumento da pressão
dentro do VE (insuficiência cardíaca) e o retorno de sangue da aorta para o VE diminui.
Incorretas as alternativas A e E, pois as valvopatias mitrais não costumam cursar com grandes alterações no comportamento das pressões
m
arteriais.
Incorreta a alternativa B, pois a tricúspide é uma valva do lado direito do coração, portanto não tem correlação com a pressão arterial.
co
Incorreta a alternativa C, pois a estenose aórtica cursa com diminuição da pressão de pulso, uma vez que a PAS diminui (a estenose aórtica
impede o correto fluxo pela valva aórtica) devido a obstrução na via de saída do VE.
Correta a alternativa "D": pois, como explicamos, nessa valvopatia, temos uma pressão de pulso aumentada que irá se normalizar
em fases terminais.
s.
(UNICAMP-SP 2019) Homem, 63 a, com cansaço progressivo aos esforços há 5 meses. Antecedentes pessoais: espondilite anquilosante há 10
anos. Exame físico: PA = 148 X 52 mmHg; FC = 92 bpm. Coração: ritmo cardíaco regular e um sopro, que está representado abaixo: O SINAL
SEMIOLÓGICO ESPERADO É:
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
A) Atrito pericárdico.
pi
Pulsação da úvula.
Có
B)
C) Sopro audível na cabeça.
D) Diminuição de pulsos nos membros inferiores.
me
COMENTÁRIO:
A questão traz dados importantes para o diagnóstico de uma valvopatia. O paciente apresenta antecedente de espondilite anquilosante,
doença essa que pode estar relacionada a alterações morfológicas da aorta (dilatação da raiz da aorta). A interpretação do sopro na
representação gráfica é determinante para o caso. Como podemos ver, trata-se de um sopro diastólico (entre B2 e B1) e com padrão
decrescente. Esse sopro é característico de insuficiência aórtica. Além disso, para corroborar o diagnóstico, podemos observar uma
pressão arterial divergente (148/52 mmHg). Logo, devemos encontrar um sinal semiológico relacionado à insuficiência aórtica.
Incorreta a alternativa A, pois atrito pericárdico é sinal semiológico característico de pericardite. A situação que esperamos encontrar no
atrito pericárdico associado à insuficiência aórtica é a dissecção aguda de aorta, que pode culminar com derrame pericárdico.

MED
Correta a alternativa "B": pois, na insuficiência aórtica, tudo pulsa. A pulsação da úvula corresponde a um dos diversos sinais
semiológicos clássicos dessa valvopatia, o SINAL DE MÜLLER.
Incorreta a alternativa C, pois o sopro pode até irradiar para região cervical, porém não para a cabeça.
Incorreta a alternativa D, pois a diminuição dos pulsos de membros inferiores é uma condição que sugere a possibilidade de estenose
aórtica grave ou alguma obstrução vascular.
(HMMG-SP 2019) Em casos de Insuficiência Aórtica importante podem ocorrer sopro mesossistólico aórtico por hiperfluxo e sopro
mesodiastólico mitral por fluxo direcionado para valva mitral deixando-a semifechada durante a diástole ventricular, caracterizando o sopro
de:
A) Gallavardin.
B) Graham Steel.
m
C) Miguel Couto.
D) Austin Flint.
co
COMENTÁRIO:
O jato da regurgitação aórtica pode incidir sobre o folheto anterior da valva mitral e causar uma estenose mitral funcional, gerando, assim,
s.
um sopro muito semelhante ao da estenose mitral (sopro mesodiastólico, em ruflar, mais audível em foco mitral). Vamos às alternativas
para recordar o nome desse sopro:
Incorreta a alternativa A, pois o fenômeno de Gallavardin ocorre na estenose aórtica. Classicamente, o sopro dessa valvopatia é mais
audível em foco aórtico com irradiação para as carótidas. Em alguns pacientes, a vibração do aparato valvar aórtico faz vibrar o aparato
♥
eo
valvar mitral, gerando um sopro semelhante à insuficiência mitral (mais audível em foco mitral). Esse é o fenômeno de Gallavardin.
o
Incorreta a alternativa B, pois o sopro de Graham Steel é típico da hipertensão pulmonar com dilatação da artéria pulmonar. É um sopro
ub
de insuficiência valvar pulmonar secundário à dilatação.

ro
Incorreta a alternativa C, pois o sopro circular de Miguel Couto é um achado da insuficiência mitral crônica com acometimento do folheto
id
é
anterior. O sopro irradia para o dorso e aumenta com o handgrip.

o
Correta a alternativa "D": pois o sopro de Austin Flint consiste em um sopro em ruflar diastólico (semelhante à estenose mitral)
nã
causado pela restrição à abertura da valva mitral, ocasionado pelo jato de insuficiência aórtica. É um marcador de insuficiência aórtica
a
dv
GRAVE!
pi
Có
me
Nessa valvopatia especificamente, a avaliação complementar não é muito cobrada em provas. Vamos usar esta seção para fixar o que
já aprendemos e para entender o que devemos esperar dos principais exames.
O eletrocardiograma nessa situação pode não ser muito útil para o diagnóstico. Em alguns casos, evidencia sinais de sobrecarga
ventricular esquerda, como os citados anteriormente na estenose aórtica, e sinais de sobrecarga de átrio esquerdo (onda P em DII com
duração > 120 ms – 3 quadradinhos).

MED
A radiografia de tórax pode evidenciar aumento de área cardíaca (principalmente por aumento do ventrículo esquerdo — sobrecarga
de volume) e, em casos de associação com aneurisma da aorta ascendente, pode mostrar alargamento do mediastino.
¾ Ecocardiograma (ECO):
O ECO é o exame mais importante nessa valvopatia. É capaz de suspeitar da etiologia, verificar dilatações aneurismáticas na aorta,
estimar gravidade e indicar cirurgia em alguns casos.
Não vale a pena entrarmos em detalhes ecocardiográficos sobre como mensurar a gravidade nesses casos, já que não são cobrados em
provas. Porém, para entendimento, é importante você saber que quanto maior o volume do jato regurgitante e o orifício regurgitante, mais
grave será a insuficiência aórtica.
Outro parâmetro fundamental nessa avaliação, principalmente para corroborar uma indicação cirúrgica, é a medida da fração de
ejeção ventricular.
m
co
2.2.3 TRATAMENTO
Quanto ao tratamento das valvopatias, de uma forma geral, a grande pergunta que deve ser feita diante de um paciente é: o tratamento
s.
é medicamentoso ou cirúrgico?
Você perceberá, neste livro, que, independentemente de qual seja a valva acometida, se o paciente tem sintomas decorrentes da
doença, o tratamento é cirúrgico.
♥
eo
Com relação à insuficiência aórtica, especificamente em pacientes que estejam aguardando a realização de
o
cirurgia, devemos dar preferência para o uso de vasodilatadores (bloqueadores de canal de cálcio, hidralazina e
ub
inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA)).
ro
E qual é o raciocínio por trás dessa indicação? Imagine que, quanto menor a pressão na aorta, menos força o jato
id
é
regurgitante terá. Sendo assim, os vasodilatadores reduzem a regurgitação aórtica.

o
A partir desse raciocínio, você poderia pensar que seria interessante usar essas drogas em pacientes assintomáticos para reduzir a
nã
progressão da doença. Porém, quando isso foi testado, não houve diferença estatística sobre a progressão da valvopatia em comparação ao
a
placebo.
dv
pi
Diante disso, o mais importante para as provas de Residência é que você compreenda o tratamento cirúrgico e suas indicações.
Có
me
O primeiro ponto que devemos esclarecer é que, em casos de insuficiência aórtica aguda grave, a indicação de cirurgia é obrigatória
e urgente. Isso acontece na endocardite infecciosa, que pode causar perfuração ou rotura de folhetos valvares, na dissecção aguda de aorta
e em casos de insuficiência aórtica por traumas.

MED
Na insuficiência aórtica aguda grave, a indicação é de cirurgia de troca valvar de urgência.
Nos pacientes com insuficiência aórtica grave crônica, precisaremos de outros parâmetros para definir a cirurgia. Um deles você já
sabe: os pacientes sintomáticos. As demais indicações estão demonstradas na tabela abaixo.
Indicações cirúrgicas na insuficiência aórtica grave crônica
m
Se houver sintomas (principalmente dispneia).
co
Se houver indicação de outra cirurgia cardíaca concomitante (nesses casos, podem-se abordar inclusive insuficiências
aórticas moderadas).
Se assintomático, mas com disfunção ventricular (fração de ejeção do VE < 50%).

s.
Se assintomático, mas com dilatação do VE importante (diâmetro diastólico > 70 mm e diâmetro sistólico > 50 mm),
desde que a etiologia não seja reumática.
♥
eo
Se assintomático, mas de etiologia reumática, desde que haja grande dilatação do VE (diâmetro diastólico > 75 mm e
o
diâmetro sistólico > 55 mm).

ub
ro
Resumindo as indicações, podemos colocar 4 grupos, de uma maneira geral:

id
é
¾ Sintomáticos;
o
nã
¾ Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo;

¾ Ventrículo esquerdo dilatado; e
a
dv
Pacientes que serão submetidos a outras cirurgias cardíacas concomitantes.

pi
¾
Có
Com relação à técnica cirúrgica, abordaremos, mais à frente,

as próteses valvares e as diferenças entre próteses metálicas
me
(mecânicas) ou biológicas. Um ponto interessante nessa doença é

que podemos abordar a valva isolada ou, em casos de aneurisma
da aorta, a valva e a aorta ascendente.
Existe uma cirurgia em que se implanta uma prótese de aorta
valvulada. Ou seja, a mesma prótese trata o aneurisma de aorta e a
valvopatia. Esse procedimento se chama cirurgia de Bentall, como
mostrado na figura ao lado.
Figura 31. Cirurgia de Bentall. Observe que a prótese da aorta tem uma prótese
Vamos responder a uma questão que exige o conhecimento
valvar que substitui a valva aórtica. As coronárias são implantadas na prótese
da aorta. das indicações cirúrgicas nessa valvopatia:

MED
CAI NA PROVA
(PUC-RS 2014) Homem, 58 anos, com válvula aórtica bicúspide, encontra-se assintomático. Apresenta sopro diastólico, aspirativo, 3+/6+ em
3°-4° EICE, mais audível com o paciente sentado e inclinado para a frente. Ecocardiograma: fração de ejeção = 45% (VN: 55 a 70%); diâmetro
diastólico final do VE = 58 mm (VN: 35 a 56 mm); diâmetro máximo da aorta ascendente = 43 mm (VN: 20 a 36 mm) e regurgitação aórtica
importante. Qual a provável valvulopatia deste paciente e o respectivo tratamento?
A) Estenose mitral - Tratamento clínico.
B) Estenose mitral - Troca valvar isolada.
C) Insuficiência aórtica - Tratamento clínico.
D) Insuficiência aórtica - Troca valvar isolada.
Dupla lesão aórtica - Troca valvar isolada.
m
E)
COMENTÁRIO:
co
A questão descreve um sopro diastólico e aspirativo, em um paciente com uma valvopatia aórtica (valva bicúspide) já conhecida. Sendo
assim, a única opção a se pensar é a insuficiência aórtica!
Após fazer esse diagnóstico, a grande pergunta que nos resta é se há ou não indicação cirúrgica. As indicações de troca valvar na insuficiência
s.
aórtica grave são descritas novamente abaixo:
Indicações cirúrgicas na insuficiência aórtica grave crônica

♥
eo
Se houver sintomas (principalmente dispneia).

o
ub
Se houver indicação de outra cirurgia cardíaca concomitante (nesses casos, pode-se abordar inclusive insuficiências aórticas
ro
moderadas).
id
Se assintomático, mas com disfunção ventricular (fração de ejeção do VE < 50%).

é
o
Se assintomático, mas com dilatação do VE importante (diâmetro diastólico > 70 mm e diâmetro sistólico > 50 mm), desde que a
nã
etiologia não seja reumática.

a
dv
Se assintomático, mas de etiologia reumática desde que haja grande dilatação do VE (diâmetro diastólico > 75 mm e diâmetro
pi
sistólico > 55 mm).

Có
Incorretas as alternativas A e B, pois o sopro da estenose mitral, como veremos adiante, é diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico
me
(melhor audível com a campânula) em foco mitral. Nessa valvopatia, em geral, o VE é poupado, ou seja, dificilmente haverá queda de
fração de ejeção e dilatação dessa câmara.
Incorreta a alternativa C, pois o sopro é, sim, característico de insuficiência aórtica, porém, como a fração de ejeção é < 50%, a indicação
é pelo tratamento cirúrgico de troca valvar, e não pelo tratamento clínico.
Correta a alternativa "D": pois o sopro da insuficiência aórtica é protodiastólico, aspirativo, em decrescendo, mais audível no rebordo
esternal esquerdo com o paciente inclinado para frente, e a presença de fração de ejeção < 50% é indicativa de cirurgia para troca valvar.
Incorreta a alternativa E, pois, se o caso apresentasse uma dupla lesão valvar aórtica, esperaríamos auscultar também um sopro sistólico,
ejetivo, rude e em diamante, característico da estenose aórtica.

MED
CAPÍTULO
3.0 DOENÇAS DA VALVA MITRAL

Estrategista, agora que encerramos o estudo das valvopatias aórticas, temos uma importante missão pela frente: mantenha-se atento,
pois as doenças da valva mitral também são importantíssimas!
A valva mitral atua permitindo a passagem de sangue do átrio para o ventrículo esquerdo durante a diástole e, durante a sístole, ela se
fecha, impedindo que o sangue do ventrículo esquerdo retorne para o átrio esquerdo.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
Figura 32. Funcionamento das valvas cardíacas durante o ciclo cardíaco. A valva mitral está fechada durante a sístole e aberta durante a diástole. Fonte: Shutterstock
As valvopatias mitrais, assim como as aórticas, são extremamente prevalentes nas provas de Residência, correspondendo a
me
aproximadamente 43% das questões relativas ao conteúdo deste livro.

Aqui vai uma dica de ouro para você! Aproximadamente 90% das questões de valvopatias em provas de Residência correspondem às
lesões aórticas e mitrais!
Vamos iniciar nosso estudo por uma das maiores “queridinhas” das provas, a estenose mitral!

MED
3. 1 ESTENOSE MITRAL
A estenose mitral é uma valvopatia cada vez menos prevalente na prática médica, porém, nas provas de Residência, corresponde a
33% das questões que abordam as valvopatias.
O motivo desse apreço das bancas, provavelmente, decorre do fato de ser uma valvopatia que apresenta exame físico, exames
complementares e abordagem terapêutica peculiares.
A definição da doença é bem simples. Trata-se de um transtorno da valva em que, durante a diástole, sua abertura se encontra
limitada.
m
co
Quanto à etiologia, essa valvopatia, no Brasil, apresenta praticamente uma única causa. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia,
95% dos casos de estenose mitral têm origem reumática.
s.
No Brasil, a estenose mitral, quase sempre, é reumática!
♥
eo
o
ub
Com esse dado, é possível entender por que a prevalência

dessa doença está diminuindo. Com o advento da antibioticoterapia,
ro
Reumática
os casos de cardite por febre reumática têm tido uma importante
id
é
queda na população. Você pode estudar esse tema, com mais

Mucopoli
o
Degenerativa
detalhes, em nosso livro Febre Reumática. Por esse mesmo sacaridose
nã
motivo, podemos entender que, em países desenvolvidos, onde

a
a febre reumática não é mais endêmica, a principal etiologia é

dv
pi
degenerativa/calcificada.
Có
Drogas
Estenose
A forma mais comum de apresentação é uma dupla lesão (metiser-gida e
anorexígenos)
mitral
Congênita
valvar, ou seja, estenose associada à insuficiência.

me
Apesar dessa prevalência absurdamente maior da etiologia

reumática, outras doenças podem causar estenose mitral. Essas
Síndrome Lúpus e artrite
outras doenças já foram cobradas em provas, apesar de não ser cacinoide reumatoide
comum. A imagem ao lado ilustra algumas dessas etiologias.
Doença de
Outro dado importantíssimo quanto à estenose mitral é que Fabry
essa doença é a valvopatia mais comum em gestantes. Sendo assim,
as provas adoram associar os dois quadros. Por isso, separamos um
Figura 33. Causas de estenose mitral.
tópico deste livro para discutirmos o tema.
Neste momento, vamos responder a uma questão para fixar o conhecimento já adquirido.

MED
CAI NA PROVA
(HEVV-ES 2018) São causas possíveis de estenose da valva mitral, EXCETO:
A) Doença reumática.
B) Mucopolissacaridose.
C) Tumor carcinoide maligno.
D) Valva mitral tricúspide.
E) Lúpus eritematoso sistêmico.
COMENTÁRIO:
m
Questões como essa, que abordam apenas a etiologia, são raras. Geralmente, costuma ser cobrada a etiologia em uma alternativa, mas não
na questão inteira como aqui. Portanto, essa questão é útil para fixarmos o conhecimento das etiologias mais raras, porém a informação
co
fundamental é: a causa mais frequente de estenose mitral é a febre reumática!
Incorreta a alternativa A, pois a estenose mitral tem etiologia reumática em 95% dos casos segundo a SBC.
Incorreta a alternativa B, pois as mucopolissacaridoses são doenças de depósitos lisossômicos, que podem causar acometimento de
vários órgãos e tecidos e, quando depositados na valva mitral, podem causar estenose.
s.
Incorreta a alternativa C, pois os tumores carcinoides são de linhagem neuroendócrina e causam acometimento cardíaco, em alguns
casos, com estenose mitral.
Correta a alternativa "D": pois a valva mitral tricúspide é uma doença congênita raríssima que, geralmente, está associada a
♥
obstruções na via de saída do VE, e não à estenose mitral.

eo
Incorreta a alternativa E, pois o lúpus pode causar estenose mitral e o mecanismo supostamente envolvido é a inflamação crônica,
o
ub
causando retração das estruturas valvares.

ro
id
é
o
3.1.2 DIAGNÓSTICO
nã
Para entendermos os achados que levantam a suspeita diagnóstica na estenose mitral, é importante pensarmos nos efeitos
a
dv
pi
hemodinâmicos provocados por essa valvopatia. Portanto, neste momento, pare! Respire fundo! Concentre-se! Os parágrafos que seguem
Có
são fundamentais para o entendimento desse tema!

Devemos nos lembrar que, nessa valvopatia, o fluxo de sangue proveniente do átrio esquerdo tem dificuldade de atingir o ventrículo
esquerdo durante a diástole. Sendo assim, o átrio fica MUITO sobrecarregado, enquanto o ventrículo fica protegido. Portanto, ocorre uma
me
sobrecarga atrial esquerda isolada.

MED
m
co
Figura 34. Estenose mitral. Observe como o átrio esquerdo fica sobrecarregado ao tentar vencer a resistência imposta pela estenose mitral e o ventrículo esquerdo está
poupado.
s.
A estenose mitral é uma causa de sobrecarga de átrio esquerdo que poupa o ventrículo esquerdo.
♥
eo
o
ub
Como ocorre grande sobrecarga do átrio esquerdo,

ro
retrogradamente, há aumento da pressão venocapilar pulmonar,

id
manifestando sintomas pela congestão pulmonar e, posteriormente,

é
hipertensão pulmonar. Os pacientes com quadro de hipertensão

o
Edema
nã
intersticial
pulmonar entram em um ciclo vicioso, em que a pressão aumentada pulmonar
no capilar pulmonar provoca um remodelamento da camada
a
dv
pi
muscular dos vasos pulmonares, com vasoconstrição reflexa, e Remodelamento

Có
isso aumenta ainda mais a pressão pulmonar. Além disso, o edema vascular pulmonar -
Vasoconstrição
pulmonar provocado pela sobrecarga pressórica também contribui
para elevação da pressão pulmonar. Sobrecarga
me
venocapilar pulmonar
elevação da pressão no
átrio esquerdo
Figura 35. Mecanismo de propagação da hipertensão pulmonar na estenose

mitral.

MED
Diante de tudo isso, é fácil entendermos que o sintoma mais comum nessa valvopatia é a dispneia, que pode vir associada a sintomas
clássicos de insuficiência cardíaca, como ortopneia e dispneia paroxística noturna (sensação de afogamento à noite que melhora após se
levantar).
Frequentemente, por haver tanta sobrecarga atrial esquerda, os pacientes podem desenvolver também fibrilação atrial e reclamarem
de palpitações. Você pode ver, com mais detalhes, essa arritmia em nosso livro Fibrilação e Flutter atrial.
Como o átrio esquerdo fica muito sobrecarregado, ele começa a se dilatar e, dessa forma, pode comprimir estruturas próximas a ele,
fazendo surgir alguns sintomas “estranhos” na estenose mitral. Dentre esses sintomas, incomuns na prática médica, mas que costumam
aparecer em provas de Residência, temos a rouquidão (por compressão do nervo laríngeo recorrente – síndrome de Ortner) e a disfagia (por
compressão esofágica pelo átrio esquerdo).
m
co
A síndrome de Ortner é descrita como uma compressão do nervo laríngeo recorrente por um
crescimento não maligno de uma estrutura cardíaca. Além do clássico crescimento atrial esquerdo na
estenose mitral, essa síndrome também pode ser encontrada em aneurismas de aorta torácica.
s.
Outro achado que as provas gostam de cobrar nessa doença é a hemoptise, que ocorre por ingurgitamento e ruptura das veias
♥
eo
brônquicas devido à intensa sobrecarga venocapilar pulmonar.

o
Como a estenose mitral cursa com hipertensão pulmonar, o ventrículo direito pode ficar sobrecarregado (tentando vencer a alta
ub
pressão na artéria pulmonar). Dessa forma, com o passar do tempo, esses pacientes podem desenvolver sintomas clássicos de insuficiência
ro
cardíaca direita, como turgência jugular, edema de membros inferiores, hepatomegalia etc.
id
é
o
nã
Dispneia – sintomas de insuficiência cardíaca

a
dv
pi
Có
Hemoptise
me
Disfagia
Rouquidão
Figura 36. Sintomas na estenose mitral.

MED
Agora, vamos raciocinar. Se a grande dificuldade imposta pela estenose mitral é fazer com que o sangue passe do átrio para o
ventrículo esquerdo, a fase do ciclo cardíaco mais prejudicada é a diástole, concorda? Você lembra que as variações de frequência cardíaca
afetam principalmente o tempo diastólico? Pois bem, os pacientes com estenose mitral necessitam de um longo tempo diastólico para
completar a passagem de sangue do átrio para o ventrículo. Sendo assim, condições que aumentem a frequência cardíaca podem causar
descompensações dessa doença.
Nesse mesmo sentido, como a pré-carga do ventrículo esquerdo está elevadíssima (alta pressão no átrio esquerdo),
condições que aumentem ainda mais essa carga descompensarão a doença.
Posto isso, podemos entender que arritmias (principalmente fibrilação atrial), esforço físico, estresse emocional,
anemia, febre, hipertireoidismo e gestação são causas comuns de agravamento da estenose mitral.
m
exercitar! Vamos responder a algumas questões que abordam aspectos da história clínica da estenose mitral.
Hora de se exercitar
co
CAI NA PROVA
(AMS APUCARANA- PR 2020) O principal sintoma na estenose mitral é:
A) Dispneia.
s.
B) Hemoptise.
C) Palpitação.
D) Taquicardia.
♥
eo
COMENTÁRIO:
o
ub
Os pacientes com estenose mitral têm aumento da pressão no átrio esquerdo, por isso podem manifestar, como primeiro e principal
ro
sintoma, a dispneia. Com o transcorrer da doença, também pode acontecer edema pulmonar e hipertensão pulmonar secundária.
id
é
Essa sintomatologia pode aparecer em situações que causem taquicardia, como exercícios físicos, gravidez, episódios de fibrilação atrial
o
etc.
nã
Vamos recordar que, entre os sintomas incomuns na prática médica, mas que costumam aparecer em provas de Residência, temos a
hemoptise (por ingurgitamento e ruptura das veias brônquicas), a rouquidão (por compressão do nervo laríngeo recorrente pelo átrio
a
dv
pi
esquerdo) e a disfagia (compressão esofágica).

Có
Correta a alternativa "A": pois a dispneia é o sintoma mais frequente da estenose mitral e muitas vezes é desencadeada por
situações que cursam com taquicardia.
me
Incorreta a alternativa B, pois a hemoptise é um sintoma raro na prática.

Incorreta a alternativa C, pois a palpitação não é o mais frequente, mas pode ocorrer sobretudo em casos de fibrilação atrial, que é uma
arritmia muito frequente em pacientes com estenose mitral.
Incorreta a alternativa D, pois a taquicardia é um sinal, e não um sintoma. Pode ocorrer como uma tentativa compensatória, porém
acaba sendo deletéria na estenose mitral, uma vez que encurta o tempo de diástole, que é a fase do ciclo cardíaco mais prejudicada nessa
valvopatia.

MED
(HCB-SP 2018 (Modificada)) Qual arritmia é mais frequente em pacientes cirúrgicos portadores de estenose mitral?
A) Fibrilação Ventricular.
B) Taquicardia Ventricular.
C) Extrassístole Atrial.
D) Fibrilação Atrial.
COMENTÁRIO:
Não é a primeira vez que vemos uma questão bem direta como essa, que cobra a arritmia mais frequente na estenose mitral.
As doenças da valva mitral em geral causam grande sobrecarga do átrio esquerdo. A arritmia cardíaca que mais se relaciona com sobrecargas
atriais é a fibrilação atrial. Você pode ver, com mais detalhes, esse tema em nosso livro Fibrilação e Flutter Atrial.
Nessa arritmia, os átrios não se contraem, eles fibrilam, sendo assim não observamos a presença de onda “P”, que é a representante da
m
contração atrial. Teremos então as ondas “f”, que no ECG se assemelham a pequenos tremores na linha base. O ritmo é irregular e, na
maior parte dos casos, taquicardíaco.
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s.
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Incorreta a alternativa A, pois a fibrilação ventricular é um ritmo de parada cardíaca e as valvopatias mitrais não cursam comumente com
o
morte súbita. A estenose mitral até poupa o miocárdio do VE.

ub
Incorreta a alternativa B, pois a taquicardia ventricular também é um ritmo que, possivelmente, causa paradas cardíacas. É mais comum
ro
em situações que geram cicatrizes ventriculares, como no pós-IAM.

id
é
Incorreta a alternativa C, pois as extrassístoles atriais podem, sim, estar presentes comumente em pacientes com sobrecargas atriais,
o
porém não são as arritmias mais frequentes, por não serem sustentadas.
nã
Correta a alternativa "D": pois há uma associação clássica entre fibrilação atrial e valvopatias mitrais decorrente da sobrecarga do
a
dv
átrio esquerdo.
pi
Có
me
O exame físico dos pacientes com estenose mitral é extremamente frequente em provas. Podemos encontrar alguns sinais clássicos de
insuficiência cardíaca, como crepitações pulmonares, edema de membros inferiores, hepatomegalia, turgência jugular patológica, refluxo
hepatojugular etc. No entanto, o que mais chama atenção nesse quadro, que despenca nas provas de Residência, é a ausculta cardíaca.

MED
Como vimos, a principal etiologia nesses casos é a doença reumática. Os pacientes com essa doença apresentam
uma valva muito alterada, de forma que seu fechamento produz um som amplo. Sendo assim, a primeira bulha (B1)
é hiperfonética em foco mitral. Porém, em fases tardias da doença, quando a estenose se torna mais importante e há
um aumento da calcificação, a primeira bulha pode se normalizar. Além disso, a abertura da valva também produz um
ruído, conhecido como estalido de abertura da valva mitral.
O sopro da estenose mitral é diastólico, em ruflar, com reforço pré-sistólico, mais audível com a campânula, em foco
mitral e em decúbito lateral esquerdo. Esse reforço acontece, já que, ao final da diástole, o átrio esquerdo se contrai
e, dessa forma, acelera a passagem de sangue pela valva mitral estenosada. Agora, pense comigo, em que situação
esse reforço não irá acontecer? Nas situações em que não houver contração atrial, principalmente representadas pela
fibrilação atrial.
m
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As palavras-chave da ausculta cardíaca na estenose mitral são: sopro diastólico, com reforço pré-sistólico,
estalido de abertura e B1 hiperfonética.
s.
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Figura 37. Fonocardiograma do sopro de estenose mitral. Podemos observar um sopro mesotelediastólico, com reforço pré-sistólico após um estalido de abertura.
a
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Outro ponto que pode ajudar na análise desse sopro é que há uma diminuição durante a manobra de Valsalva. Essa manobra produz
Có
uma redução do retorno venoso, sendo assim diminui transitoriamente a sobrecarga no átrio esquerdo.
me
Na fibrilação atrial, o sopro da estenose mitral não apresenta reforço pré-sistólico, pois não há contração atrial.
Nos pacientes em que a estenose mitral não é de origem reumática, não há B1 hiperfonética nem estalido de abertura da mitral.
Um achado possível, nos casos em que há hipertensão pulmonar, é a presença de segunda bulha hiperfonética, sobretudo pelo
componente P2.
A sobrecarga de câmaras direitas, provocada pela hipertensão pulmonar, pode desencadear um alargamento do anel tricúspide e
causar uma insuficiência valvar tricúspide, que será suspeitada no exame físico por um sopro sistólico, aspirativo, mais audível no rebordo

MED
esternal esquerdo baixo e que aumenta com a inspiração. Esse achado, assim como a insuficiência cardíaca direita, denota maior gravidade
da estenose mitral.
Ausculta cardíaca de pacientes com estenose mitral
B1 hiperfonética.
Estalido de abertura da mitral (etiologia reumática).
Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico (melhor audível com a campânula) em foco mitral.
m
P2 hiperfonética (em casos de hipertensão pulmonar).
co
Um dos aspectos importantes em relação ao exame físico refere-se às alterações do pulso venoso jugular. Esse pulso é mais relacionado
às alterações do lado direito do coração. Quando houver hipertensão pulmonar, a onda A desse pulso irá se elevar. Essa onda reflete a
s.
contração do átrio direito. Na hipertensão pulmonar, a pressão no ventrículo direito aumenta. Sendo assim, a contração do átrio direito envia
mais sangue para a veia jugular, já que está mais difícil enviar para o VD.
Outro dado importante é que, quando a estenose mitral provocar dilatação do ventrículo direito (VD) e consequente insuficiência da
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valva tricúspide, a onda V do pulso venoso irá se elevar. Essa onda decorre do enchimento do átrio direito no final da sístole.
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A avaliação do pulso venoso jugular é bem complexa na prática e, felizmente, não costuma ser cobrada isoladamente no bloco de
ub
valvopatias, apenas como um dado a mais no exame físico.

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Em pacientes com estenose mitral, poderemos ter, na avaliação do pulso jugular, uma onda A elevada e uma onda V gigante.
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Esses achados significam maior gravidade da doença, com comprometimento das câmaras cardíacas direitas.
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Figura 38. Onda de pulso venoso jugular e sua correlação com o ciclo cardíaco. Observe que a onda A e a onda V estão aumentadas de tamanho.

MED
Saber o diagnóstico da estenose mitral por meio do exame físico é o tema mais cobrado dessa valvopatia. Por isso, vamos “colocar a
mão na massa”! É hora de vermos como essas questões aparecem em provas!
CAI NA PROVA
(UNB-DF 2019) Procurou assistência médica uma paciente de 25 anos de idade, que apresentava dispneia aos médios esforços e edema nos
membros inferiores, o qual ficava mais acentuado no final da tarde. Ela tinha histórico de amigdalites de repetição. No exame físico, constatou-
se pressão arterial de 110 mmHg x 70 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, saturação de oxigênio = 93% (ar ambiente) e presença de
estertores inspiratórios no terço inferior de ambos os hemotórax, à ausculta pulmonar. O exame cardiovascular evidenciou: precórdio calmo;
ictus cordis visível e palpável no 5° espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular esquerda; e discreta impulsão no terço inferior da
m
região esternal (no sentido craniocaudal). A ausculta cardíaca mostrou: ritmo cardíaco regular em 2 tempos; hiperfonese da primeira bulha
em área mitral, na qual também foi constatada a presença de sopro diastólico (tipo ruflar) — grau 3 de Levine — seguido de esforço pré-
co
sistólico e de ruído de abertura da mitral; e discreta hiperfonese da segunda bulha em área pulmonar. O abdome apresentava-se livre e sem
visceromegalias. O edema era mole, frio, indolor, com sinal de Godet presente (edema compressível) e observado nos dois terços inferiores
de ambas as pernas. Foi realizado eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações.
Considerando esse caso clínico, julgue o item subsecutivo.
s.
O principal diagnóstico dessa paciente é estenose mitral pura.
A) Certo.
B) Errado.
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COMENTÁRIO:
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Correta a alternativa "A". Estrategista, vamos pegar alguns culta cardíaca, que revela um sopro diastólico em ruflar 3+/6+
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detalhes desse caso clínico para responder ao questionamento. seguido de reforço pré-sistólico e estalido de abertura da valva
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O quadro clínico apresentado indica que a paciente, que é jovem, mitral associada à hiperfonese de B1 e discreta hiperfonese de
o
apresentava amigdalites de repetição e que desenvolveu uma B2 em foco pulmonar.

nã
cardiopatia. Devemos, então, pensar na possibilidade de uma Essa descrição semiológica da ausculta cardíaca é típica de
estenose de valva mitral. Caso houvesse outras lesões valvares,
a
valvopatia reumática.
dv
pi
A questão ainda relata sinais de insuficiência cardíaca, como seria esperado encontrar outros sopros que poderiam ocorrer
Có
dispneia e edema de membros inferiores, estertores crepitantes em fase do ciclo cardíaco diferente (sístole), ou ter timbre,
em bases pulmonares, diminuição da saturação de oxigênio na configuração, duração, intensidade, localização e irradiação
oximetria de pulso, além de edema periférico. Nesse caso, como distintas, o que não é o caso da questão, cuja característica do
me
veremos, a gênese da insuficiência cardíaca é a própria valvopatia sopro é tipicamente de estenose de valva mitral pura.
reumática.
Outro dado fundamental no exame físico, que permite o diagnós- Portanto, está correta a alternativa A.
tico sindrômico e provavelmente a definição etiológica, é a aus- (USP-SP 2019) Mulher, 35 anos, queixa-se de dispneia aos esforços

MED
há 3 meses. Exame físico: FC = 92 bpm, PA = 120 x 82 mmHg, ritmo cardíaco regular, com hiperfonese da primeira bulha cardíaca, sopro
mesotelediastólico 2+/4+, de baixa frequência, mais intenso em região apical com paciente em decúbito lateral esquerdo, iniciado logo após
som de estalo mesodiastólico. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Estenose mitral.
B) Prolapso valvar mitral.
C) Insuficiência tricúspide.
D) Comunicação interventricular.
COMENTÁRIO:
Essa é uma questão bem direta, que correlaciona as lesões Incorreta a alternativa C, pois a insuficiência tricúspide tem uma
orovalvares com o conhecimento do exame físico do aparelho ausculta que lembra a da insuficiência mitral, com hipofonese
m
cardiovascular. Vamos então ver, entre as alternativas, qual das de B1 e sopro holossistólico, porém o sopro é melhor audível
cardiopatias pode apresentar um exame físico semelhante ao na borda esternal esquerda média ou baixa, diferentemente
co
descrito no caso. da insuficiência mitral, que é melhor audível no ápice. Outra
Correta a alternativa "A": pois a estenose mitral grave característica que diferencia as duas condições é o fato de que
o sopro da insuficiência tricúspide aumenta de intensidade com
reumática possui uma tríade de achados na ausculta cardíaca,
a inspiração profunda (manobra de Rivero Carvallo), o que não
s.
que é característica dessa patologia orovalvar: hiperfonese da
acontece na insuficiência mitral. Veremos essa valvopatia na
primeira bulha (B1); estalido de abertura; e sopro diastólico de
sequência deste livro também.
baixa frequência, com reforço pré-sistólico. Todos esses achados
Incorreta a alternativa D, pois comunicação interventricular
estão presentes no caso clínico. Como veremos adiante, as
(CIV) é uma cardiopatia congênita em que ocorre um orifício
♥
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demais alternativas apresentadas causam sopros sistólicos, e não

ou defeito no septo interventricular, gerando shunt sanguíneo
o
diastólicos.
ub
do lado esquerdo para o lado direito do coração. O exame físico

Incorreta a alternativa B, pois o prolapso mitral é uma causa
ro
da comunicação interventricular caracteriza-se pela presença

frequente de insuficiência mitral. O exame físico da insuficiência
de sopro holossistólico de alta frequência, melhor audível na
id
mitral é caracterizado pela presença de hipofonese de B1 e sopro

é
borda esternal esquerda, média e baixa, cuja intensidade varia de

holossistólico melhor audível no ápice cardíaco com o paciente
o
acordo com o tamanho do defeito, sendo de maior intensidade

nã
em decúbito lateral esquerdo. Nos casos de prolapso valvar mitral,

nos defeitos pequenos e de menor intensidade nos defeitos
pode-se identificar também um click mesossistólico característico
a
maiores. Essa doença será estudada com mais detalhes no livro

dv
pi
dessa etiologia de insuficiência mitral. Veremos essa doença, com

de Cardiopatias Congênitas.
Có
mais detalhes, na sequência deste livro.

me
Outro tema que as provas gostam de cobrar são os achados dos exames complementares na estenose mitral, principalmente a
radiografia de tórax e o eletrocardiograma.
As alterações eletrocardiográficas podem ser facilmente entendidas a partir do momento em que compreendemos os efeitos cardíacos
da estenose mitral. Três achados são esperados nesses pacientes:

MED
• Sobrecarga de átrio esquerdo;

• Sobrecarga de câmaras direitas (por sobrecarga retrógrada); e
• Fibrilação atrial.
Observe o eletrocardiograma abaixo, que evidencia as duas primeiras alterações citadas.
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Figura 39. ECG de estenose mitral, mostrando sinais de sobrecarga biatrial e do ventrículo direito.
o
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Esses achados serão mais bem detalhados em nosso livro sobre ECG.
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A fibrilação atrial tem um livro próprio em nosso curso. Pelo eletrocardiograma, é vista como sendo uma arritmia irregular, sem onda
id
é
P e com um serrilhado fino na linha de base, como visto no ECG abaixo:

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Figura 40. Os traços em verde mostram como o intervalo RR é irregular. A caixa amarela evidencia que não há onda P definida e que a linha de base é irregular no padrão
“serrilhado fino”. Fonte: Shutterstock.
A radiografia de tórax irá refletir os mesmos achados que vemos nos outros exames. Ou seja, sinais clássicos de sobrecarga atrial
esquerda, sem que haja aumento concomitante do ventrículo esquerdo (exceto quando houver insuficiência mitral concomitante). Também
poderemos encontrar uma dilatação do tronco da artéria pulmonar e, em alguns casos, sinais de sobrecarga das câmaras direitas.
Esse tipo de radiografia já apareceu algumas vezes em provas, principalmente mostrando sobrecarga isolada de átrio esquerdo. Você

MED
lembra quais são os sinais clássicos de sobrecarga atrial esquerda? Relembre-os na tabela abaixo:
Sinais de sobrecarga de átrio esquerdo à radiografia de tórax
A câmara cardíaca que, em geral, vemos na silhueta cardíaca à direita é o átrio direito.
Sinal do duplo
Quando surge um contorno duplo nessa região, é sinal de que o átrio esquerdo está muito
contorno
aumentado.
O átrio esquerdo sobrecarregado eleva o brônquio fonte esquerdo, como uma bailarina
Sinal da bailarina
eleva sua perna.
m
Na silhueta cardíaca à esquerda, habitualmente, observamos 3 arcos: o botão aórtico, o
co
Sinal do 4º arco tronco da artéria pulmonar e o ventrículo esquerdo (VE). Quando surge um quarto arco,
entre o tronco da a. pulmonar e o VE, é sinal de que o átrio esquerdo está aumentado.
s.
Observe esses achados na radiografia de tórax abaixo, que representa muito bem a estenose mitral, já que mostra sobrecarga atrial
esquerda com ventrículo esquerdo de tamanho normal.
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Figura 41. Sinais de sobrecarga atrial esquerda.
A radiografia de tórax na estenose mitral mostra aumento do átrio esquerdo com ventrículo esquerdo de tamanho normal.

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¾ Ecocardiograma:
O ecocardiograma, assim como nas outras valvopatias, é um exame importantíssimo. Por meio dele, é possível obter:
• Área de abertura valvar mitral;
• Gradiente entre o átrio e o ventrículo esquerdo;
• Estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP); e
• Etiologia da doença e rastreio de outras valvopatias concomitantes.
Alguns achados são altamente sugestivos de etiologia reumática. Dentre eles, podemos observar abertura em “boca de peixe” ou em
“domo” (região mais alta do teto das igrejas), folhetos em aspecto de “taco de golfe” ou de “taco de hockey” e fusão das comissuras.
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Figura 42. Achados ecocardiográficos sugestivos de acometimento reumático. As setas azuis na figura 3 demonstram a fusão das comissuras. Fonte das imagens
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ecocardiográficas: Omran AS et al. Echocardiography in mitral stenosis. J Saudi Heart Assoc. 2011 Jan;23(1):51-8. DOI: 10.1016/j.jsha.2010.07.007. Epub 2010 Sep 7.
Có
PMID: 23960637; PMCID: PMC3727554. Fonte das outras imagens: Shutterstock.
A avaliação clássica de gravidade, segundo esses parâmetros, é colocada na tabela abaixo. O importante para as provas é saber
me
reconhecer os critérios que definem a doença como sendo grave:

MED
Graduação da estenose
Leve Moderada Grave
mitral
Área valvar 1,6-2,5 cm² 1,1-1,5 cm² ≤ 1,0 cm²
Gradiente médio AE-VE <5 mmHg 5-9 mmHg ≥ 10 mmHg
Pressão sistólica da artéria

< 30 mmHg 30-49 mmHg ≥ 50 mmHg
pulmonar (PSAP)
Os pacientes com estenose moderada a grave podem ter indicação de intervenção cirúrgica. Sendo assim, mais recentemente, as
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diretrizes de valvopatias simplificaram essa classificação de forma que separaram os pacientes entre graves e não graves. O objetivo foi
co
demonstrar que os pacientes com possibilidade de abordagem cirúrgica têm valvopatia grave. Essa classificação ficou assim:
Graduação da estenose mitral Não grave Grave

s.
Área valvar ≥ 1,5 cm² < 1,5 cm²
Gradiente médio AE-VE <10 mmHg ≥ 10 mmHg

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PSAP em repouso < 50 mmHg ≥ 50 mmHg

o
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PSAP no esforço < 60 mmHg ≥ 60 mmHg

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Não é esperado que pacientes com área valvar mitral ≥ 1,5 cm² apresentem sintomas decorrentes dessa valvopatia.
o
nã
¾ Estudo hemodinâmico (cateterismo cardíaco):

a
Quando houver discordância entre os achados do ECO e os sintomas, o cateterismo cardíaco pode ser usado para medir a pressão
dv
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sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e o gradiente diastólico entre o átrio e o ventrículo esquerdo.
Có
Os exames complementares da estenose mitral são bem interessantes, não é mesmo? Pelo menos é isso que as provas acham! Então
vamos ver como eles são cobrados!
me
CAI NA PROVA
(ALBERT EINSTEIN-SP 2020) Considere as imagens abaixo. As alterações indicadas pelas setas correspondem, provavelmente, a um paciente
portador de:

MED
m
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A) estenose mitral.
B) hipertensão pulmonar primária.
C) aneurisma de ventrículo esquerdo.
s.
D) estenose tricúspide.
E) insuficiência aórtica.
COMENTÁRIO:
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Estrategista, observe que questão interessante. São colocadas para nós duas imagens. A primeira é uma radiografia em PA, em que
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destacamos os seguintes achados:

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Có
Sinal do 4º arco
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Sinal do duplo
contorno

MED
Esses sinais identificados representam sobrecarga atrial esquerda. O ventrículo esquerdo, porém, não parece estar aumentado. Vamos
observar então a segunda imagem:
m
co
s.
Nessa radiografia, em perfil, foi feito também um esofagograma contrastado, que evidenciou um estreitamento da luz do esôfago por
compressão extrínseca devido ao aumento atrial esquerdo (seta).
Logo, temos uma dilatação atrial esquerda, sem dilatação do ventrículo esquerdo, com compressão esofágica e devemos, portanto,
♥
eo
procurar, entre as alternativas, a situação clínica que culmina com esses achados.
o
ub
Correta a alternativa "A": pois a estenose mitral leva a uma sobrecarga de pressão e volume sobre o átrio esquerdo, uma vez que
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há dificuldade na abertura da valva mitral e, consequentemente, uma alteração do fluxo de sangue do átrio para o ventrículo esquerdo.
id
Essa sobrecarga de pressão e volume culmina com dilatação atrial esquerda, poupando o ventrículo esquerdo. Portanto, compatível com
é
a alteração evidenciada na radiografia de tórax mostrada na questão.

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Incorreta a alternativa B, pois a hipertensão pulmonar primária causaria aumento do tronco da a. pulmonar e das câmaras cardíacas
direitas, sem haver aumento do átrio esquerdo.
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Incorreta a alternativa C, pois, na radiografia de tórax, o aneurisma de ventrículo esquerdo causaria uma dilatação na porção mais inferior
pi
do coração, próxima ao ápice cardíaco.

Có
Incorreta a alternativa D, pois a estenose tricúspide levaria a aumento do átrio direito, não do esquerdo.
Incorreta a alternativa E, pois a insuficiência aórtica poderia, em situações de gravidade, levar à dilatação de átrio esquerdo, mas,
me
anteriormente, levaria à dilatação importante de ventrículo esquerdo por sobrecarga de volume, o que não é observado nessa imagem.
(UFCG-PB 2015) Mulher, 33 anos, com história de dispneia progressiva aos esforços há cerca de quatro meses, evoluindo com ortopneia e
episódios de dispneia paroxística noturna frequentes. Ao exame, ictus cordis posicionado no quinto espaço intercostal, na altura da linha
hemiclavicular. Ausculta do tórax evidenciou ritmo cardíaco regular, com hiperfonese de B1 em foco mitral e hiperfonese e desdobramento
de B2 em foco pulmonar, além de presença de crépitos em ambas as bases pulmonares. Eletrocardiograma abaixo. Radiografia de tórax
mostrou alargamento da carina traqueal, quarto arco à esquerda, presença de duplo contorno à direita, cefalização dos vasos pulmonares e
linhas B de Kerley. Índice cardiotorácico preservado. Pulso venoso mostrando onda “a” ampla. O achado ecocardiográfico mais provavelmente
encontrado nessa paciente foi:

MED
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A) Dilatação biatrial, mais severa em átrio esquerdo, com sinais de hipertensão pulmonar. Presença de fusão de comissuras em válvula
mitral, com calcificação de seus folhetos e redução de sua área. Ventrículo esquerdo sem alterações.
s.
B) Hipertrofia excêntrica de ventrículo esquerdo, com hipocinesia difusa. Sinais de regurgitação valvar mitral importante. Presença de sinais
de hipertensão pulmonar.
C) Hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo, com sinais de estenose aórtica grave. Presença de sinais de hipertensão pulmonar severa.
D) Hipertrofia assimétrica de ventrículo esquerdo, predominante no nível de septo, com obstrução dinâmica da via de saída de ventrículo
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esquerdo.
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E) Derrame pericárdico com sinais de tamponamento. Ausência de alterações miocárdicas ou valvares.

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COMENTÁRIO:
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Estamos diante de uma questão bem interessante, que traz um quadro clínico muito chamativo. Vamos analisar os achados apresentados
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para chegarmos ao diagnóstico.

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A paciente apresenta um quadro sindrômico de insuficiência cardíaca: ortopneia, dispneia progressiva, dispneia paroxística noturna e
dv
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sinais de congestão pulmonar. Devemos, então, observar os demais achados para chegarmos ao diagnóstico etiológico.
Có
À ausculta, apresenta B1 hiperfonética em foco mitral e hiperfonese de B2 em foco pulmonar (sinal de hipertensão pulmonar). A
radiografia de tórax mostra sinais de aumento do átrio esquerdo (sinal do duplo contorno), porém com índice cardiotorácico preservado
(VE de tamanho normal). A onda “a” ampla do pulso venoso jugular corrobora a hipótese de hipertensão pulmonar grave, uma vez que
me
a contração do átrio direito tem dificuldade de ejetar sangue para o VD e retrogradamente forma uma onda “a” ampla. Devemos, então,
pensar em uma condição que gere hiperfonese de B1, hipertensão pulmonar e aumento de átrio esquerdo sem aumentar o ventrículo
esquerdo.
Essa condição é a estenose mitral! Vamos então analisar o ECG:

MED
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co
A estenose mitral causa sobrecarga importante do átrio esquerdo, por isso ao ECG foi vista onda P com duração > 120 ms e inflexão negativa
s.
em V1 > 1 m, que é chamado sinal de Morris (ambos achados representam sobrecarga de átrio esquerdo). Há também sobrecarga de átrio
direito, como podemos observar pela presença de onda P ampla em DII (> 2,5 mm). O eixo do QRS desviado à direita (> 90º) e para a frente
(QRS positivo em V1) significa provável hipertensão pulmonar associada.
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Correta a alternativa "A": pois, como vimos no ECG, há sinais de sobrecarga biatrial. A estenose mitral decorre principalmente
o
de febre reumática, por isso esperamos encontrar restrição de abertura, calcificação e fusão das comissuras. O ventrículo esquerdo é
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poupado nessa valvopatia.

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Incorreta a alternativa B, pois não há sinais de aumento do ventrículo esquerdo na radiografia e no ECG, como esperaríamos na insuficiência
id
mitral e na hipertrofia excêntrica do VE.

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Incorreta a alternativa C, pois a estenose aórtica causa hipertrofia do ventrículo esquerdo, que aparece no ECG em 85% dos casos. Na
o
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estenose aórtica grave, esperaríamos B2 hipofonética.

Incorreta a alternativa D, pois a descrição do ECO é de cardiomiopatia hipertrófica (veremos essa doença em nosso livro Cardiomiopatias),
a
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pi
que apareceria no ECG como sobrecarga de VE.

Incorreta a alternativa E, pois, no tamponamento cardíaco, esperaríamos a tríade clínica de Beck: turgência jugular, hipotensão e
Có
abafamento de bulhas cardíacas.

me
3.1.3 TRATAMENTO
Como acontece em todas as valvopatias, a grande chave do tratamento da estenose mitral é decidir quando o paciente deve ser
submetido a uma abordagem intervencionista.
No entanto, o tratamento clínico nessa valvopatia merece atenção especial. Podemos considerar que existem dois pilares dessa
intervenção:

MED
1. Aumentar o tempo de diástole; e

2. Controlar a síndrome congestiva.
Aumentar o tempo de diástole é importante, pois o átrio esquerdo “demora” a fazer a diástole, já que o fluxo está limitado pela estenose.
Para atingir esse objetivo, devemos usar drogas que tenham um efeito cronotrópico negativo. A primeira escolha são os betabloqueadores
(atenolol, metoprolol, bisoprolol etc.), mas também podemos usar bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil e
diltiazem). Essas medicações irão reduzir o gradiente transvalvar mitral por permitirem um melhor esvaziamento do átrio esquerdo, ou seja,
reduzirão a pressão no átrio esquerdo.
Para controlar a hipervolemia, podemos fazer uso de diuréticos, mas tenha cuidado! O uso excessivo dessas medicações pode levar a
um baixo débito cardíaco, uma vez que a diástole já se encontra limitada pela estenose.
Outro aspecto fundamental dessa valvopatia é sua associação com a fibrilação atrial (FA). Esse tema será discutido intensamente
em nosso livro Fibrilação e Flutter Atrial. Cabe aqui relembrarmos, apenas, que a fibrilação atrial associada com estenose mitral moderada
m
ou grave é chamada de FA valvar. Por seu alto potencial trombogênico, essa associação de doenças deve sempre ser tratada com
anticoagulação. Atenção! A fibrilação atrial com estenose mitral moderada-grave não pode ser tratada com os novos anticoagulantes!
co
Deve, obrigatoriamente, ser abordada com a varfarina. s.
Betabloqueadores
Controle de FC
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BCC não
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diidropiridínicos
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Uso de diuréticos
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Tratamento clínico Controle de volemia

da estenose mitral com cautela
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Có
Pacientes com Varfarina

fibrilação atrial
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A fibrilação atrial com estenose mitral moderada-grave deve ser tratada, obrigatoriamente, com varfarina!
Agora, veja como a abordagem terapêutica aparece nas provas!

MED
CAI NA PROVA
(UNIRIO-RJ 2019) No paciente com estenose mitral, a administração de betabloqueadores reduz o gradiente de pressão transvalvar devido à
diminuição do(a):
A) Pressão venosa.
B) Inotropismo.
C) Frequência cardíaca.
D) Pré-carga.
E) Pressão venular.
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COMENTÁRIO:
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A estenose mitral é uma valvopatia que limita o esvaziamento atrial. Dessa forma, aumentar o tempo da diástole, utilizando betabloqueadores,
permitirá um maior esvaziamento atrial, melhorando sintomas em portadores de estenose mitral grave. Com isso, os betabloqueadores
reduzirão o gradiente transmitral, a pressão venocapilar pulmonar e a pressão arterial média pulmonar ao esvaziar mais facilmente o átrio
esquerdo.
s.
Incorreta a alternativa A, pois a redução da pressão venosa é consequência da redução do gradiente transvalvar.
Incorreta a alternativa B, pois a redução do inotropismo, que de fato é causada pelos betabloqueadores, não tem impacto em reduzir o
gradiente transmitral.
Correta a alternativa "C": pois a redução de frequência cardíaca promoverá o aumento do tempo de diástole, aumentando o
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esvaziamento atrial.
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Incorreta a alternativa D, pois a pré-carga tem relação direta com a volemia e deverá ser tratada com diuréticos.
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Incorreta a alternativa E, pois a redução da pressão venular (venocapilar) também é consequência da redução do gradiente transvalvar.
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o
nã
Apesar de o tratamento clínico ser importante na estenose mitral, o grande ponto de decisão é justamente quando indicar a abordagem
intervencionista. É importante você saber que, para a etiologia degenerativa, a tendência é insistirmos mais no tratamento clínico em
a
dv
pi
comparação com a etiologia reumática. O motivo para isso é que, nos casos degenerativos, os pacientes são mais idosos e possuem múltiplas
Có
comorbidades. Por isso, têm um pior resultado cirúrgico.

Temos, basicamente, três opções de abordagem intervencionista: valvoplastia percutânea com cateter balão, comissurotomia cirúrgica
e troca valvar. Detalharemos cada uma delas na sequência, incluindo sua indicação.
me
3.1.3.1 VALVOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEA COM CATETER BALÃO (VMCB)
Você lembra que, na estenose aórtica, comentamos que a valvoplastia com balão era um procedimento “ponte”, quase paliativo? Pois
bem, aqui a história é diferente. O tratamento cirúrgico preferencial para a estenose mitral é, justamente, a valvoplastia (valvulotomia) por
cateter balão (VMCB), que traz ótimos resultados quando bem indicada.

MED
O procedimento é tecnicamente simples. Insere-se um

cateter pela veia femoral, acessando o átrio direito e, então, é feita
uma punção no septo interatrial, atingindo assim o átrio esquerdo.
No átrio esquerdo, esse cateter é colocado dentro da valva mitral
e um balão é insuflado, abrindo, assim, a valva estenosada. Uma
das consequências ruins desse procedimento é induzir uma
insuficiência mitral, sendo assim, é contraindicado quando houver
insuficiência mitral moderada-grave.
No entanto, cabe aqui ressaltar que é necessária uma
avaliação ecocardiográfica anatômica da valva para indicar esse
tipo de procedimento. O escore mais utilizado para isso é o de
m
Wilkins-Block, que avalia calcificação valvar, subvalvar, mobilidade
e espessamento dos folhetos. Pacientes com escore ≤ 8 têm
co
Figura 43. Valvoplastia mitral por cateter balão (VMCB). indicação de VMCB.
Além da insuficiência mitral moderada-grave, são contraindicações a esse procedimento os trombos em átrio esquerdo e importante
calcificação do aparelho subvalvar. Aqueles com escore ≥ 11 serão submetidos à troca valvar cirúrgica com implante de prótese. Valores
s.
intermediários serão avaliados individualmente.
♥
eo
O escore ecocardiográfico de Wilkins-Block

o
é utilizado para indicar a VMCB. Nele, leva-se em

ub
consideração 4 parâmetros. Eles já foram cobrados em

ro
provas. Para lembrá-los, basta saber o nome da cidade

id
é
sagrada dos muçulmanos, MECA:

o
Mobilidade dos folhetos;

nã
Espessamento dos folhetos;

a
Calcificação valvar; e
dv
pi
Aparato subvalvar comprometido.

Có
Deve-se dar uma pontuação específica para cada

um desses parâmetros, que não cabe aqui detalhar. O
importante é saber quais são os parâmetros e qual é a
me
conduta, mediante o escore:

Escore < 9 pontos = indicar VMCB.
Escore 9-11 = individualizar a conduta.
Escore > 11 pontos = indicar cirurgia de troca valvar.
Figura 44. Fonte: Shutterstock.

MED
Mas, afinal de contas, quais são os pacientes candidatos a esse procedimento? Antes de entrarmos no campo das indicações, vamos
relembrar a classificação de NYHA, já que será utilizada aqui.
Classificação New York Heart Association (NYHA) para dispneia
NYHA I Ausência de sintomas para atividades cotidianas
NYHA II Presença de sintomas leves em atividades cotidianas
NYHA III Sintomas em atividades menos intensas que o cotidiano ou em pequenos esforços
m
NYHA IV Sintomas em repouso ou com mínimos esforços
co
A tabela abaixo resume as indicações de VMCB:
Indicações de VMCB na estenose mitral

s.
VMCB na estenose mitral reumática, com área valvar < 1,5 cm², sintomática – NYHA II-IV, com Wilkins ≤ 8, na ausência
de contraindicações.
♥
eo
VMCB na estenose mitral reumática, assintomática, com área valvar < 1,5 cm², com Wilkins ≤ 8, na ausência de contra-
o
ub
indicações, se houver hipertensão pulmonar (PSAP ≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg no esforço) ou fibrilação
ro
atrial de início recente.

id
é
A VMCB pode ser considerada em pacientes com estenose mitral moderada-grave (com área valvar < 1,5 cm²), em
o
eventos embólicos recorrentes, apesar da anticoagulação adequada se a morfologia for favorável.

nã
a
dv
pi
Có
me
A imagem ao lado mostra como a VMCB é realizada. Essa é a

visão do médico que está fazendo o procedimento via radioscopia.
Agora, observe como esse tema pode ser cobrado em provas!
Figura 45. Imagem radioscópica de uma VMCB. Fonte: Shutterstock.

MED
CAI NA PROVA
(SCMBH-MG 2020) Considere um paciente jovem, com passado de doença reumática, evoluindo com dispneia aos pequenos esforços. Realizou
ecocardiograma transtorácico, que mostrou estenose mitral importante, com escore de Block de 8. Em relação a esse escore, utilizado na
avaliação de pacientes com estenose mitral, deve-se considerar os seguintes critérios:
A) Calcificação, espessamento, mobilidade das cúspides e trombo em átrio esquerdo.
B) Calcificação, espessamento, mobilidade das cúspides e grau de regurgitação.
C) Calcificação, espessamento, mobilidade das cúspides e aparato subvalvar.
D) Calcificação, espessamento, mobilidade das cúspides e diâmetro do anel valvar.
COMENTÁRIO:
m
Estamos diante de uma questão bem direta que deseja saber quais são os parâmetros avaliados pelo escore de Wilkins-Block. Vamos,
co
então, utilizar nossa mnemônica da cidade sagrada dos muçulmanos, MECA:
Mobilidade dos folhetos;
Espessamento dos folhetos;
Calcificação valvar; e
s.
Aparato subvalvar comprometido.
A aplicação prática desse escore é a seguinte:
Escore < 9 pontos = indicar VMCB.
Escore 9-11 = individualizar a conduta.
♥
eo
Escore > 11 pontos = indicar cirurgia de troca valvar.

o
ub
Sendo assim, para o paciente da questão, há indicação de valvoplastia mitral por cateter balão (VMCB).
ro
Incorreta a alternativa A, pois trombo em átrio esquerdo não é um dos parâmetros do escore de Wilkins. No entanto, é uma contraindicação
à VMCB.
id
é
Incorreta a alternativa B, pois o grau de regurgitação não é um dos parâmetros do escore de Wilkins. No entanto, regurgitação valvar
o
moderada a importante é uma contraindicação à VMCB.

nã
Correta a alternativa "C": pois esses são os 4 parâmetros avaliados pelo escore de Wilkins.
a
dv
pi
Incorreta a alternativa D, pois o diâmetro do anel valvar não é um dos parâmetros do escore de Wilkins. Esse parâmetro pode ser útil para
Có
escolher o tamanho do balão que será utilizado na VMCB.

me
(SES-MA 2017) Uma mulher de 45 anos é portadora de estenose mitral de origem reumática e faz uso de atenolol. Apresenta-se em classe
funcional II. O ecocardiograma transesofágico mostra área valvar mitral de 0,9 cm², com boa morfologia e insuficiência mitral mínima, ausência
de trombos no átrio esquerdo; diâmetro e função sistólica do VE preservados. O ritmo no ECG é de fibrilação atrial. A conduta mais apropriada
para a lesão valvar mitral é:
A) Troca valvar por prótese biológica.
B) Plastia mitral.
C) Acompanhamento clínico apenas, com betabloqueadores e ecocardiograma a cada 6 meses.
D) Troca valvar por prótese metálica.
E) Valvulotomia percutânea por balão.

MED
COMENTÁRIO:
O autor da questão apresenta uma paciente com dispneia leve durante as atividades cotidianas (NYHA II). É relatada a presença de uma
estenose mitral grave, a partir do cálculo da área valvar mitral (área valvar < 1,0 cm²).
Como vimos anteriormente, essa paciente tem indicações claras de tratamento intervencionista:
1. Área valvar < 1,5 cm²;
2. Sintomas: NYHA II-IV; e
3. Fibrilação atrial.
Como vimos, a melhor abordagem se dá com a valvoplastia (valvotomia) mitral com cateter balão, mas, para instituí-la, é necessário
m
checarmos se há alguma contraindicação:
• Presença de trombo no átrio esquerdo;
co
• Regurgitação moderada-grave; e
• Escore de Wilkins > 11 pontos.
A paciente da questão não tem nenhuma dessas contraindicações.

s.
Incorreta a alternativa A, pois a troca valvar por cirurgia é um procedimento mais invasivo e só deve ser indicado quando houver
contraindicação à valvoplastia mitral por cateter balão. A prótese biológica tem como desvantagem sua durabilidade curta (em torno de
10 anos), como veremos mais à frente neste livro.
♥
eo
Incorreta a alternativa B, pois a plastia mitral é um procedimento cirúrgico que visa corrigir um defeito morfológico da valva, preservando
o
ao máximo seu aparato natural, sem fazer a troca por prótese. É reservada principalmente para alguns casos de prolapso valvar mitral. A
ub
doença reumática causa grande degeneração da valva, não permitindo bons resultados com plastia.
ro
Incorreta a alternativa C, pois a paciente já tem estenose grave, com sintomas e com fibrilação atrial. Sendo assim, há indicação formal
id
é
de abordagem intervencionista.
o
Incorreta a alternativa D, pois, como dissemos na alternativa A, a troca valvar por cirurgia é um procedimento mais invasivo. A prótese
nã
metálica tem alta durabilidade (> 30 anos), porém necessita anticoagulação plena para o resto da vida, com varfarina.
a
Correta a alternativa "E": pois a valvoplastia por cateter balão é o procedimento de escolha para tratamento cirúrgico da estenose
dv
pi
mitral, por ser menos invasivo. É realizado de forma percutânea, ou seja, por meio de cateterismo. A paciente tem indicação de intervenção
Có
cirúrgica, já que a estenose mitral é grave, sintomática e com fibrilação atrial.

me
3.1.3.2 COMISSUROTOMIA CIRÚRGICA
Um procedimento bem menos usado, mas que deve ser conhecido, é a comissurotomia cirúrgica. Nessa técnica, o cirurgião “alarga” a
estenose mitral com o dedo ou com um dilatador.
Existem, basicamente, duas maneiras de fazê-lo. Na comissurotomia fechada, não se usa circulação extracorpórea. Já, na comissurotomia
aberta, deve-se abrir o coração, portanto é necessário o uso de circulação extracorpórea.
A comissurotomia fechada não apresenta bom resultado a longo prazo e predispõe o paciente a um maior risco de eventos embólicos.

MED
Sendo assim, só é indicada para situações em que não é possível

usar circulação extracorpórea nem realizar VMCB. Ou seja, em
locais de baixíssimo recurso.
Já a comissurotomia aberta é reservada para pacientes
elegíveis para VMCB, porém que tenham um trombo no apêndice
atrial esquerdo que não se resolve após anticoagulação. Ou seja,
uma situação bem específica que contraindica a VMCB.
Por serem procedimentos mais raros, as comissurotomias
são pouco cobradas em provas. A grande questão é, quase sempre,
decidir entre VMCB ou cirurgia de troca valvar.
Figura 46. Exemplo de comissurotomia cirúrgica fechada.
m
co
A cirurgia de troca valvar é o procedimento técnico mais facilmente entendível. Nele, faz-se a substituição da valva nativa por uma
s.
prótese e é necessário o uso de circulação extracorpórea. As próteses podem ser mecânicas ou biológicas. Separamos um tópico específico
deste livro para falar sobre as características de cada uma delas.
As principais indicações para esse procedimento são descritas abaixo:
♥
eo
o
ub
ro
Indicações de cirurgia de troca valvar na estenose mitral

id
é
o
Tratamento com cirurgia cardíaca com troca valvar na estenose mitral reumática importante, sintomática – NYHA III-IV,
nã
com contraindicações à VMCB.

a
dv
pi
Tratamento com cirurgia cardíaca com troca valvar na estenose mitral reumática importante, assintomática, se houver
Có
hipertensão pulmonar (PSAP ≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg no esforço) ou fibrilação atrial de início recente,
com contraindicações à VMCB.
me
Tratamento com cirurgia cardíaca com troca valvar na estenose mitral reumática importante, NYHA II, com
contraindicações à VMCB (não consensual).
Observe que, basicamente, as indicações de cirurgia de troca valvar se resumem aos pacientes com indicação de abordagem, mas que
não podem ser submetidos à VMCB, como os portadores de insuficiência mitral moderada-grave e com escore de Wilkins-Block > 11 pontos.
Você pode estar se perguntando: mas como decidir nos pacientes com escore entre 9-11? Nesse caso, devemos levar em consideração
as comorbidades do paciente, a experiência do serviço em que estamos inseridos e a escolha do paciente.
Agora que estamos quase fechando o tema estenose mitral, vamos resolver uma questão que aborda diversos aspectos dessa valvopatia!

MED
CAI NA PROVA
(FBHC-SE 2017) Paciente de 24 anos se apresenta ao ambulatório de cardiologia, referenciado por queixa de dispneia associada a sopro
mesodiastólico em ruflar, com hiperfonese de B1. A respeito desse quadro clínico, assinale a alternativa INCORRETA:
A) A principal etiologia para esse sopro no Brasil é febre reumática.
B) A indicação de tratamento cirúrgico está intimamente relacionada aos achados clínicos e ecocardiográficos.
C) Os achados radiológicos que podem estar relacionados a essa patologia são o sinal da bailarina, o abaulamento do 4º arco cardíaco
esquerdo e o deslocamento posterior do esôfago em exame contrastado.
D) Nas formas isoladas dessa patologia valvar, é muito comum a disfunção ventricular esquerda com aumentos importantes do volume
ventricular esquerdo.
m
E) Muitos desses pacientes necessitam de anticoagulação com inibidores da vitamina K por apresentar chance de eventos cardioembólicos,
como complicação arritmogênica relacionada à valvopatia.
co
COMENTÁRIO:
Essa questão é interessante, já que cobra diversos conceitos relacionados ao tema deste livro.
s.
O sopro do paciente em ruflar, mesodiastólico com hiperfonese de B1 é típico da estenose mitral. Vamos então analisar as alternativas em
busca da incorreta sobre essa doença.
Correta a alternativa A, pois a estenose mitral tem etiologia reumática em 95% dos casos no Brasil.
Correta a alternativa B, pois as indicações de cirurgia estão relacionadas aos sintomas (dispneia) e achados ecocardiográficos como área
♥
eo
valvar < 1,5 cm², pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg etc.
o
Correta a alternativa C, pois os três achados descritos refletem sobrecarga de átrio esquerdo, achado comum da estenose mitral.
ub
Incorreta a alternativa "D": pois o ventrículo esquerdo geralmente não é afetado nessa valvopatia isolada.
ro
Correta a alternativa E, pois é comum a associação dessa valvopatia com fibrilação atrial e o único anticoagulante oral indicado na
id
é
fibrilação atrial com estenose mitral moderada-grave é a varfarina.

o
nã
a
dv
pi
Có
3.1.4 ESTENOSE MITRAL E GESTAÇÃO
Um tópico muito apreciado pelas provas de Residência é a associação entre a estenose mitral e a
me
gravidez. Por isso, decidimos separar um tópico deste livro para falarmos desse assunto.
A estenose mitral é a valvopatia mais comum na gravidez, segundo a Sociedade

Brasileira de Cardiologia (SBC).
Figura 47. Fonte: Shutterstock.

MED
Durante a gestação, ocorre aumento da volemia e da frequência cardíaca e, dessa forma, pode haver descompensação da valvopatia.
Sendo assim, para controle de sintomas, é possível usar betabloqueadores e diuréticos e fazer restrição hidrossalina.
Uma fase crítica do período gestacional para a estenose mitral é o secundamento (fase de desprendimento e expulsão da placenta).
Isso ocorre devido à exclusão da circulação placentária e ao fim da compressão aorto-cava, que causa elevação importante e aguda no retorno
venoso e aumento do débito cardíaco, podendo descompensar a estenose mitral com congestão pulmonar.
Por essa alta probabilidade de descompensações, no período pré-concepção, devemos considerar a abordagem dessas mulheres se
houver qualquer um dos seguintes critérios:
• NYHA ≥ II;
• Assintomática + PSAP ≥ 50 mmHg em repouso; e
• FA de início recente.
Agora, pense comigo: e se a paciente já está grávida, o que fazer? Nesse caso, devemos acompanhar de perto a gestação, já que é de
m
alto risco, e indicar o procedimento caso a paciente tenha uma área valvar muito reduzida < 1,0 cm² e seja sintomática ou tenha uma resposta
co
insatisfatória ao tratamento clínico.
O procedimento a ser escolhido é a valvoplastia mitral com cateter balão e o melhor momento para realizá-lo é no segundo trimestre
de gestação.
Atenção! No caso de gestação, o escore de Wilkins-Block considerado para indicar a VMCB é ≤ 10 pontos. Ou seja, menos rigoroso que
s.
em não gestantes. Como geralmente as gestantes são jovens, há pouca calcificação, fazendo com que, quase sempre, seja possível realizar a
VMCB.
Observe, nas questões abaixo, como a associação de estenose mitral e gestação aparece nas provas!
♥
eo
o
ub
CAI NA PROVA
ro
id
(POLICLIN-SP 2018) Grávida de 20 anos, na 20ª semana de gestação, queixa-se de dispneia progressiva aos esforços. A ausculta cardíaca sugere
é
estenose mitral e o ecocardiograma transtorácico mostra sinais compatíveis com estenose mitral pura, sem calcificação e sem deformidade
o
nã
do aparelho subvalvar, com área mitral de 0,5 cm². A melhor opção terapêutica é:
A) Tratamento conservador com betabloqueador até o termo;
a
dv
pi
B) Colocação de prótese biológica mitral;

Có
C) Colocação de prótese mecânica mitral;

D) Valvoplastia percutânea por balão;
E) Comissurotomia mitral.
me
COMENTÁRIO:
A questão faz a descrição de uma gestante que apresenta uma estenose mitral grave e sintomática. É importante lembrar que essa
valvopatia é frequentemente associada à gestação em provas de Residência, já que é descompensada pelas mudanças que esse período
exerce sobre a dinâmica cardíaca.
A partir do cálculo da área valvar mitral, podemos verificar que a paciente da questão apresenta uma estenose mitral grave (área valvar <
1,0 cm²).
O tratamento cirúrgico será instituído, preferencialmente, pela valvoplastia (valvulotomia) por cateter balão (VMCB). No entanto, cabe

MED
aqui ressaltar que é necessária uma avaliação ecocardiográfica anatômica da valva para que se indique esse tipo de procedimento. O
escore mais utilizado para isso é o de Wilkins-Block. Como podemos observar, o autor da questão deixa claro que a paciente não apresenta
calcificação, ou seja, ele deixa evidente que o escore de Wilkins é baixo.
Incorreta a alternativa A, pois o uso de betabloqueadores é útil para aumentar o tempo de diástole e consequentemente facilitar o
esvaziamento do átrio esquerdo, porém, em gestantes sintomáticas com área valvar < 1,5 cm², não seria o suficiente para evitar
descompensações graves com o transcorrer da gestação.
Incorreta a alternativa B, pois a cirurgia com implante de prótese biológica seria considerada se houvesse muita calcificação da valva. Em
gestantes, a preferência será pela VMCB, já que é muito menos invasiva.
Incorreta a alternativa C, pois o raciocínio é o mesmo da prótese biológica. Esse procedimento é muito invasivo para uma gestante. Além
disso, como veremos mais à frente, a colocação de próteses mecânicas deve ser evitada em gestantes, já que demanda o uso de varfarina,
que é um anticoagulante de uso restrito no período gestacional por aumentar a taxa de perdas fetais.
Correta a alternativa "D": pois, quando a estenose mitral é grave e sintomática, é recomendada a abordagem durante a gestação. A
m
abordagem por cateter balão é a primeira escolha, principalmente em valvar pouco calcificada.
co
Incorreta a alternativa E, pois a comissurotomia consiste em um procedimento em que se seccionam as comissuras da valva mitral, que
se encontram fundidas na doença reumática. Pode ser realizada por cirurgia aberta ou por dispositivos transcateter. É um procedimento
reservado para casos de exceção, como quando há trombo no apêndice atrial esquerdo.
s.
(FMC-RJ 2016) Paciente com estenose mitral, classificada como grau 1 pelo critério da New York Heart Association, tem gravidez sem
intercorrências. Após o secundamento, apresenta sinais e sintomas de descompensação cardíaca.
Qual a fisiopatologia?
♥
A) Aumento da frequência cardíaca;

eo
o
B) Aumento da resistência vascular periférica;

ub
C) Diminuição da pressão arterial;

ro
D) Diminuição do débito cardíaco;

id
Aumento do retorno venoso.

é
E)
o
nã
COMENTÁRIO:
a
dv
A estenose mitral é uma valvopatia que limita o esvaziamento atrial, gerando sobrecarga atrial esquerda e hipertensão venocapilar
pi
pulmonar (responsável pela dispneia). Durante o período do secundamento (expulsão placentária), há redução da compressão dos vasos
Có
pélvicos devido à redução do volume uterino. Com isso, há aumento do retorno venoso. O aumento súbito do retorno venoso gerará
sobrecarga atrial e aumento da pressão capilar pulmonar, causando dispneia e descompensação do quadro cardíaco.
me
Incorreta a alternativa A, pois a taquicardia ocorre durante a gestação. Não é uma marca do secundamento.
Incorreta a alternativa B, pois o aumento da resistência vascular periférica não interfere na estenose mitral.
Incorreta a alternativa C, pois a pressão pode até subir nesse período, por hipervolemia.
Incorreta a alternativa D, pois o débito cardíaco tende a aumentar nesse período, pelo alívio na compressão dos vasos sanguíneos.
Correta a alternativa E: pois ocorre aumento do retorno venoso secundário à descompressão dos vasos pélvicos após saída do feto,
líquido amniótico e placenta.

MED
3. 2 INSUFICIÊNCIA MITRAL
Relembre comigo... o que esperamos da valva mitral durante a sístole ventricular? Nessa fase do ciclo cardíaco, o objetivo do coração
é ejetar sangue pela valva aórtica. Sendo assim, é esperado que a valva mitral esteja completamente fechada!
E como é que a valva mitral consegue se manter fechada? Para isso, é necessário que três componentes estejam funcionando
perfeitamente: os folhetos, o aparato subvalvar, composto por cordoalha tendínea e músculos papilares, e o anel valvar mitral.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
Visto isso, a insuficiência mitral corresponde à incapacidade de que, durante a sístole ventricular, a valva mitral se feche totalmente.
id
Dessa forma, nessa fase do ciclo cardíaco, ocorre um retorno de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. Essa valvopatia é
é
bastante comum na prática médica.

o
nã
a
dv
pi
Có

me
Podemos classificar a insuficiência mitral como primária ou secundária. É dita primária quando ligada a uma
doença própria dos folhetos valvares ou da cordoalha tendínea, ou seja, o problema está diretamente relacionado à
estrutura da valva, como ocorre nos casos de febre reumática, prolapso, endocardite e rotura de cordoalha. Assim como
na estenose mitral, a principal causa de insuficiência mitral no Brasil é a febre reumática.

MED
Insuficiência mitral
Primária Secundária
Febre Cardiomiopatia
reumática dilatada
m
co
Prolapso Cardiopatia
valvar mitral isquêmica
s.
Rotura de Cardiomiopatia
cordoalha hipertrófica
♥
eo
Endocardite
o
ub
infecciosa
ro
Figura 49. Etiologia da insuficiência valvar mitral.

id
é
o
nã
A principal causa de insuficiência mitral no Brasil é a febre reumática.

a
dv
pi
Có
Já em pacientes com doença secundária, teremos uma perda de coaptação da valva devido a uma dilatação do anel mitral ou por
insuficiência dos músculos papilares, como observamos na cardiomiopatia dilatada, em doenças isquêmicas e na cardiomiopatia hipertrófica.
Veremos adiante que a definição entre doença primária ou secundária terá um impacto relevante na decisão terapêutica. As indicações
me
de abordagem das doenças secundárias são, substancialmente, reduzidas, justamente por não haver defeito na valva, e sim nas estruturas
relacionadas a ela.
Uma etiologia especialmente cobrada em provas é o prolapso valvar mitral (PVM). Essa doença é caracterizada por um deslocamento
sistólico de um ou de ambos os folhetos da valva mitral em direção ao átrio esquerdo, como se esses folhetos valvares tivessem um excesso
de tecido. É um achado muito comum na população, com prevalência próxima a 2%.

MED
m
co
Figura 50. Desenho esquemático do prolapso valvar mitral associado com regurgitação mitral. Fonte: Shutterstock.
O mecanismo envolvido nessa doença é a deposição de mucopolissacarídeos no aparato valvar, aumentando sua elasticidade.
s.
Associada a isso, pode haver uma degeneração da valva (chamada degeneração mixomatosa – síndrome de Barlow).
♥
eo
Você sabia que o prolapso valvar mitral tem vários nomes? Podemos encontrá-lo na
o
literatura médica como síndrome de Barlow, síndrome da valva flácida, síndrome do clique sistólico
ub
ro
e síndrome da cúspide mitral encapelada (sinônimo de agitada).

id
é
o
Essa doença tem associação com doenças do tecido conjuntivo, como Ehlers-Danlos e síndrome de Marfan. Além disso, também tem
nã
associação com malformações torácicas, como cifoescoliose dorsal, pectus excavatum ou carinatum, retificação da coluna dorsal e diminuição
a
dv
do diâmetro póstero-anterior do tórax.

pi
Em geral, o PVM não determina sintomas ou complicações. Porém, existe um grupo de pacientes que pode evoluir para insuficiência
Có
mitral grave e necessitar de tratamento, até mesmo com cirurgias cardíacas.

me
Agora, atenção redobrada! Um detalhe que é muito cobrado em provas é uma síndrome
relacionada a essa valvopatia: a síndrome do prolapso valvar mitral ou síndrome
hiperadrenérgica. Essa doença acomete principalmente mulheres jovens que se queixam de
palpitações, desconforto torácico, síncope, fadiga ao exercício e arritmias sintomáticas. Pode
ser facilmente confundida com um transtorno de ansiedade pelo seu comportamento pouco
específico. Como tratamento, pode-se usar betabloqueadores, já que há um componente
hiperadrenérgico envolvido.

MED
Agora, para fixarmos o conhecimento adquirido, vamos responder a algumas questões:
CAI NA PROVA
(SCGH-MG 2019) Insuficiência mitral secundária, IM crônica secundária, ou funcional, deve-se a alterações na geometria ventricular, estando
fora de seus conceitos que:
A) Resulta em má coaptação das cúspides valvares e aparecimento de refluxo valvar.
B) Habitualmente é causada por doença isquêmica cardíaca.
C) As indicações de tratamento não são distintas da IM primária, uma vez que o problema básico está nas cúspides valvares.
D) É causada por outras cardiopatias dilatadas, de diversas etiologias.
m
COMENTÁRIO:
co
Como vimos anteriormente, a insuficiência mitral secundária é caracterizada por ter como causa um comprometimento relacionado a
estruturas adjacentes à valva, como uma dilatação do anel mitral ou insuficiência dos músculos papilares.
Munidos desse conhecimento, vamos analisar as alternativas:
s.
Incorreta a alternativa A, pois a assertiva reflete o mecanismo da regurgitação mitral secundária. Nesse caso, não há destruição dos
folhetos. O problema está na coaptação, ou seja, na efetividade do fechamento.
Incorreta a alternativa B, pois a doença isquêmica pode afetar os músculos papilares que fornecem um aparato de sustentação à valva
mitral. Dessa forma, dificultam o fechamento adequado da valva, gerando a insuficiência mitral secundária.
♥
eo
Correta a alternativa "C": pois as indicações de tratamento são diferentes, visto que, na insuficiência mitral secundária, o tratamento
o
ub
visa a correção da condição de base, não da insuficiência valvar em si. Sendo assim, as indicações cirúrgicas são restritas.
ro
Incorreta a alternativa D, pois a cardiomiopatia dilatada irá gerar a regurgitação por dilatação do anel mitral. A cavidade ventricular
aumenta, o anel aumenta, mas os folhetos da mitral não.
id
é
o
nã
(SCM-RJ 2013) Paciente do sexo feminino, 21 anos, com história de dor torácica, dispneia e palpitações. A avaliação complementar apresenta
ao ecocardiograma um prolapso moderado de valva mitral. Qual sua conduta?
a
dv
A) bloqueadores do canal de cálcio.

pi
implante de marca-passo cardíaco.

Có
B)
C) betabloqueadores em baixas doses.
D) indicar cirurgia para troca valvar.
me
COMENTÁRIO:
Estrategista, estamos diante de uma questão mais antiga, porém clássica, sobre a síndrome do prolapso valvar mitral. Como vimos,
essa doença acomete principalmente mulheres jovens que se queixam de palpitações, desconforto torácico, síncope, fadiga ao exercício,
ansiedade e arritmias sintomáticas. Vamos analisar as alternativas em busca do tratamento.
Incorreta a alternativa A, pois os bloqueadores de canais de cálcio podem causar taquicardia reflexa. Como se trata de uma síndrome
hiperadrenérgica, não são drogas indicadas.
Incorreta a alternativa B, pois o marcapasso não está indicado no tratamento da síndrome do prolapso valvar mitral, já que não há
correlação com bradiarritmias.

MED
Correta a alternativa "C": pois os betabloqueadores são as principais drogas a serem usadas na síndrome do prolapso valvar mitral,
já que é uma síndrome hiperadrenérgica.
Incorreta a alternativa D, pois a cirurgia cardíaca estaria indicada em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia) e
regurgitação mitral importante, como veremos adiante.
3.2.2 DIAGNÓSTICO
Para pensarmos nas alterações que levam ao diagnóstico dessa doença, devemos entender que o sangue que regurgita para o átrio
m
esquerdo causa uma sobrecarga de volume nessa cavidade. Além disso, esse sangue que reflui para o átrio irá, posteriormente, sobrecarregar
o ventrículo. Simplificando, o átrio fica mais cheio que o normal e esse excesso de volume também enche demais o ventrículo esquerdo.
co
As sobrecargas de volume tendem a dilatar as câmaras cardíacas, logo, como veremos à frente, tanto o átrio quanto o ventrículo
esquerdo tendem a estar dilatados. s.
Os pacientes com insuficiência mitral crônica desenvolvem, ao longo de anos, diversos mecanismos compensatórios que os permite
♥
eo
serem assintomáticos por bastante tempo.

o
ub
Porém, quando chegam ao limite da compensação, esses pacientes apresentam uma dilatação importante das cavidades esquerdas,
ro
com perda progressiva do débito cardíaco efetivo. Portanto, os primeiros sintomas dessa doença são relacionados a uma síndrome de
insuficiência cardíaca, que se manifesta com dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna etc.
id
é
Uma consequência da sobrecarga crônica das cavidades esquerdas é o aumento da pressão venocapilar pulmonar, com desenvolvimento
o
nã
de hipertensão pulmonar e, mais tardiamente, insuficiência cardíaca direita, manifestando-se com edema, turgência jugular patológica,
hepatomegalia etc.
a
dv
pi
Có
me

MED
INSUFICIÊNCIA MITRAL AGUDA
Pense comigo: foi dito que na estenose mitral crônica teremos diversos mecanismos compensatórios,
que farão com que boa parte dos pacientes seja assintomática.
Mas e se a insuficiência mitral for aguda? Nesse caso, teremos uma pequena tragédia! Como não haverá
mecanismos compensatórios, o refluxo mitral transmite um aumento de volume para o átrio esquerdo e para o
sistema venocapilar pulmonar. Dessa forma, o paciente evolui rapidamente para um edema agudo de pulmão
(EAP).
Com base nisso, podemos entender que os pacientes acometidos por insuficiência mitral aguda, em sua maioria, necessitarão
m
de abordagem cirúrgica de urgência.
Dentre as etiologias mais comuns da insuficiência mitral aguda, temos:
co
Infarto agudo do miocárdio (IAM): nessa doença, pode ocorrer uma insuficiência mitral em decorrência de isquemia e necrose
dos músculos papilares. É a causa mais comum de insuficiência mitral aguda e é considerada uma complicação mecânica do IAM.
Você poderá acessar detalhes sobre isso em nosso livro Síndromes coronarianas agudas com supra de ST.
s.
Endocardite infecciosa: o processo inflamatório decorrente da endocardite pode causar perfurações ou destruição do aparato
valvar, com destaque especial para a etiologia estafilocócica. Você pode conferir com detalhes esse tema em nosso livro Endocardite
infecciosa.
♥
eo
Ruptura de cordoalha tendínea: a cordoalha tendínea é formada por várias fibras que unem os folhetos valvares aos músculos
o
ub
papilares. Em pacientes com doença mixomatosa (prolapso), pode ocorrer um desgaste dessa estrutura com posterior ruptura total
ro
ou parcial, que causa uma insuficiência mitral aguda.

id
é
Outras causas: situações menos comuns de insuficiência mitral aguda são traumas, cardite reumática aguda, miocardite,
o
endocardite não infecciosa etc.

nã
a
dv
pi
Có

me
Como vimos, boa parte dos pacientes com insuficiência mitral crônica é assintomática e, quando houver queixas, podem, facilmente,
ser confundidas com qualquer causa de insuficiência cardíaca.
Sendo assim, esse diagnóstico é suspeitado, principalmente por achados do exame físico, que são a parte mais cobrada sobre essa
valvopatia nas provas.

MED
O principal marcador do exame físico desses pacientes é o sopro. Como a falha é de coaptação da valva mitral na
sístole, teremos um sopro sistólico mais audível no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular
ou axilar anterior), com intensidade, geralmente, ≥ 3+/6+.
Os sopros regurgitativos, de uma forma geral, têm como característica ocuparem toda a fase do ciclo cardíaco a que
pertencem, ou seja, são, quase sempre, HOLO. No caso da insuficiência mitral, o sopro pode até abafar a segunda
bulha (B2).
Como tudo na medicina, existem exceções. O sopro do prolapso valvar mitral tende a ser telessistólico e pode
surgir após um clique mesossistólico. Esse clique corresponde ao momento em que a valva prolapsada é empurrada
em direção ao átrio esquerdo.
m
co
s.
Figura 51. Fonocardiograma do sopro da insuficiência mitral.
♥
eo
o
O sopro do prolapso valvar mitral é telessistólico e pode ser precedido pelo clique mesossistólico.
ub
ro
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o
Você sabia que, dependendo do folheto acometido, a irradiação do sopro pode ser diferente? Nas insuficiências mitrais com
nã
acometimento do folheto anterior, a irradiação é para a região axilar. Denominamos esse fenômeno de “circular de Miguel Couto”. Já, nos
a
casos de acometimento do folheto posterior, a irradiação é direcionada à base do coração.

dv
pi
Có
me
Figura 52. Sopro de insuficiência mitral representado em cinza. Observe que o sopro é holossistólico e encobre a segunda bulha (B2).

MED
Um ponto importante para entendermos Raciocine comigo agora... em pacientes com insuficiência
é que a intensidade de qualquer sopro tem mitral, ocorre uma competição constante entre a aorta e o átrio
relação com diferença de pressão entre as esquerdo, disputando o sangue que sai do ventrículo durante
câmaras. Sendo assim, pense comigo: um a sístole (esse sangue pode voltar pela regurgitação mitral ou
orifício regurgitante pequeno pode gerar uma seguir seu caminho pela aorta). Sendo assim, manobras que
grande diferença de pressão, enquanto um aumentem a resistência vascular periférica irão aumentar o sopro
orifício grande pode igualar a pressão entre as da insuficiência mitral, uma vez que dificultarão a saída de sangue
câmaras (forma-se, praticamente, uma câmara única). Dessa forma, pela aorta. Concluímos então que o sopro da insuficiência mitral
a intensidade do sopro não tem correlação com a gravidade da aumenta com a manobra de handgrip.
doença.
m
Sopro de insuficiência mitral X Sopro de insuficiência tricúspide
co
Uma dúvida comum durante o exame físico é diferenciar a insuficiência mitral da tricúspide, já que
os sopros podem ser bem parecidos. Para isso, podemos usar a inspiração profunda, também chamada de
manobra Rivero-Carvallo. Essa manobra determina uma diminuição da pressão intratorácica e um aumento
s.
consequente do retorno venoso para as câmaras direitas. Sendo assim, se houver uma regurgitação
tricúspide, deverá haver um aumento do sopro, dado que mais sangue estará do lado direito do coração e
mais sangue irá regurgitar.
♥
eo
o
ub
E as bulhas cardíacas? Devemos pensar da seguinte forma: de volume. Dessa forma, no início da diástole, o sangue que vem do
ro
como a valva mitral não consegue se fechar completamente, a átrio se choca com o sangue remanescente do ventrículo e produz
primeira bulha — B1 (som produzido pelo fechamento da valva a B3.
id
é
mitral e tricúspide) — será hipofonética. A exceção a essa regra é Para encerrarmos a descrição dos principais achados do
o
o prolapso valvar mitral (PVM). Como a valva tem uma morfologia exame físico, devemos lembrar que o ventrículo tende a aumentar
nã
muito diferente, seu fechamento pode produzir um som mais de tamanho. Sendo assim, o ictus cordis pode estar aumentado e
a
audível. Sendo assim, na insuficiência mitral por PVM, a B1 pode desviado para esquerda e para baixo. Se o átrio esquerdo crescer
dv
pi
ser normofonética ou, em alguns casos mais raros, hiperfonética. demais, veremos também um impulso sistólico no segundo ou
Có
Isso é uma exceção! terceiro espaço intercostal esquerdo.

Nesses pacientes, poderemos verificar a presença de B3. As principais alterações do exame físico estão descritas
me
Essa bulha reflete que “sobrou” sangue no ventrículo esquerdo ao abaixo. Atenção a elas, pois são a parte mais cobrada sobre essa
final da sístole. Na insuficiência mitral, isso ocorre pela sobrecarga doença em provas!

MED
Exame físico de paciente com insuficiência mitral
Sopro holossistólico, regurgitativo, em foco mitral, mais bem audível em decúbito lateral esquerdo, irradiando para axila.
m
A intensidade do sopro não tem correlação com a gravidade.
co
B1 pode ser hipofonética e pode haver presença de B3.
Ictus aumentado e desviado para a esquerda e para baixo.
Prolapso valvar mitral: sopro mesotelessistólico, clique mesossistólico e B1 normo ou hiperfonética.

s.
B2 hiperfonética — em casos de hipertensão pulmonar.
♥
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Agora, vamos responder a algumas questões sobre o exame físico dessa valvopatia, o tema mais frequente nas provas:
o
ub
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CAI NA PROVA
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é
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(HOB-DF 2019) A Insuficiência Mitral (IM) primária crônica é uma das valvopatias mais prevalentes mundialmente. A etiologia reumática ainda
é predominante no Brasil, embora o prolapso da valva mitral tenha aumentado em frequência. Algumas das características de insuficiência
a
dv
mitral primária, importantes ao exame físico, são listadas abaixo, indique a fora de contexto:
pi
A) Ictus cordis desviado para a esquerda e para baixo.

Có
B) Primeira bulha hiperfonética.

C) Segunda bulha hiperfonética.
me
D) Sopro sistólico regurgitativo ≥ +++/6+.
COMENTÁRIO:
Estamos diante de uma questão que exige o conhecimento dos achados que buscamos no exame físico de um paciente com insuficiência
mitral. Vamos comentar, então, cada uma das alternativas.

MED
Incorreta a alternativa A, pois o ventrículo esquerdo tende a aumentar nessa valvopatia, desviando, assim, o ictus cardíaco para a esquerda
e para baixo.
Correta a alternativa "B": pois a primeira bulha corresponde ao som que ouvimos pelo fechamento da valva mitral e tricúspide.
Como na insuficiência mitral (IM), a valva não fecha totalmente. O fechamento é mais “fraco” e produz um som hipofonético. Porém,
existe uma exceção: os pacientes com prolapso valvar mitral podem apresentar a primeira bulha normo ou hiperfonética.
Incorreta a alternativa C, pois a segunda bulha corresponde ao fechamento das valvas semilunares, dando início à diástole ventricular.
Como na insuficiência mitral pode haver hipertensão pulmonar e a hipertensão pulmonar causa um aumento de P2, a segunda bulha pode
ser hiperfonética.
Incorreta a alternativa D, pois o sopro sistólico da IM é regurgitativo e a intensidade irá depender de diversos fatores, como tamanho
do orifício regurgitante, força de contração cardíaca e outros parâmetros hemodinâmicos, havendo tendência de ter uma intensidade ≥
3+/6+.
m
(UEPA-Belém 2018) Você detecta em uma mulher assintomática de 29 anos um sopro aspirativo 3+/4+, mais intenso na ponta com irradiação
co
para a axila esquerda. O sopro começa logo após B1 e contínua até A2, sem variar em timbre ou amplitude (tipo platô). Também não varia
com a respiração. 3 semanas após terminar trinta e três sessões de tratamento radioterápico para carcinoma de cordas vocais. A pressão
arterial 110/70 mmHg; a frequência de pulso 80 por minuto. Os pulsos venoso, jugular e carotídeo estão normais. Além de uma doença de 80
s.
dias de duração aos 10 anos, que a deixou sem ir à escola em virtude de dor e desconforto nos joelhos e tornozelos, a paciente nega outras
doenças. O diagnóstico mais provável, nesse caso, é:
A) Estenose subaórtica hipertrófica
B) Sopro de Austin Flint
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C) Regurgitação mitral
o
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D) Sopro funcional
Estenose aórtica
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E)
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COMENTÁRIO:
o
nã
A questão faz a descrição de uma paciente assintomática que apresenta um sopro cardíaco. Como há história de artrite na infância,
devemos nos lembrar da febre reumática, que é uma etiologia comum de valvopatias no Brasil.
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O sopro que acontece entre B1 e B2 (A2+P2) é sistólico, já que ocorre após o fechamento das valvas mitral e tricúspide e a abertura
das valvas aórtica e pulmonar. O fato de o sopro ser aspirativo em ápice (foco mitral) leva ao entendimento que deve ser um sopro de
Có
insuficiência mitral. O fato de não aumentar com a inspiração serve para diferenciá-lo do sopro de insuficiência tricúspide.
Incorreta a alternativa A, pois o sopro da estenose subaórtica hipertrófica é o que acontece, por exemplo, na cardiomiopatia hipertrófica e
me
tem característica de ser sistólico, ejetivo, rude, em formato de diamante (crescendo-decrescendo) e que piora com manobra de Valsalva,
mais audível no rebordo esternal esquerdo. Veremos essa doença em detalhes no livro Cardiomiopatias.
Incorreta a alternativa B, pois o Sopro de Austin Flint é um sopro diastólico, mais audível em foco mitral, secundário a uma estenose mitral
funcional, decorrente de uma insuficiência aórtica. Nesse sopro, o jato regurgitante aórtico incide sobre o folheto anterior da valva mitral,
restringindo sua abertura e causando um sopro, como vimos no tópico deste livro sobre insuficiência aórtica.
Correta a alternativa "C": pois a história sugestiva de doença reumática e o sopro sistólico que irradia para a axila indicam esse
diagnóstico.

MED
Incorreta a alternativa D, pois o sopro funcional, que pode ser também chamado de inocente, é de baixa intensidade, na borda esternal
esquerda, que irradia para a fúrcula e para o pescoço. Geralmente, é associado com o desenvolvimento físico, ou seja, tende a desaparecer
com a idade.
Incorreta a alternativa E, pois o sopro da estenose aórtica é sistólico, rude, ejetivo, em crescendo-decrescendo (diamante), que reduz com
manobra de handgrip (apertar o dedo com a mão) e Valsalva, panprecordial, mais audível em foco aórtico, com irradiação para pescoço
ou fúrcula.
m
As alterações nos exames complementares da insuficiência mitral refletirão a sobrecarga do átrio e do ventrículo esquerdo.
co
O primeiro achado e o mais comum é a sobrecarga atrial esquerda, seguindo os mesmos parâmetros que foram descritos para a
estenose mitral. Outra possibilidade é encontrarmos sinais de sobrecarga ventricular esquerda e, assim como em todas as valvopatias que
sobrecarregam os átrios, a fibrilação atrial.
s.
Por analogia ao que vimos no ECG, veremos sinais de sobrecarga atrial e ventricular esquerda. Esse padrão já apareceu em provas,
como veremos em uma questão mais à frente.
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Figura 53. Radiografia de tórax esperada na insuficiência mitral grave. Observamos sinais de sobrecarga atrial esquerda (4º arco, duplo contorno e bailarina) e sinais de
sobrecarga ventricular esquerda (índice cardiotorácico aumentado).

MED
¾ Ecocardiograma (ECO):
Assim como nas outras valvopatias, o ECO é o principal exame. É capaz de diagnosticar a doença, avaliar a provável etiologia, a gravidade
e ainda decidir sobre qual é a melhor estratégia terapêutica.
Um aspecto fundamental para a opção entre cirurgia e tratamento conservador é verificar os diâmetros cavitários e a fração de ejeção
do ventrículo esquerdo.
Quanto à gravidade, podemos dividir a insuficiência mitral entre grau leve, moderado e grave. Os critérios ecocardiográficos para
isso são bastante complexos e não são cobrados nas provas de Residência. Apenas como título de curiosidade, um jato forte, com uma área
grande, que atinge o teto do átrio esquerdo ou as veias pulmonares torna a classificação da insuficiência mitral como sendo grave.
m
3.2.3 TRATAMENTO
co
Agora que já sabemos como diagnosticar a insuficiência mitral, a grande dúvida é: quando indicar a cirurgia?
Devemos lembrar que os pacientes com essa valvopatia têm uma diminuição da pós-carga, ou seja, têm mais
s.
facilidade de contrair o ventrículo esquerdo. Isso acontece porque, durante a sístole ventricular, há dois caminhos
para o escoamento do sangue – pode seguir para a aorta ou ir para o átrio esquerdo. Sendo assim, o paciente pode
apresentar uma queda do débito cardíaco efetivo, sem que a fração de ejeção tenha caído (já que está indo muito
sangue para o átrio, mas a contração cardíaca está mantida). Posto isso, podemos compreender que, quando a fração
♥
eo
de ejeção cai, a situação já é muito grave.

o
ub
Como temos uma longa fase assintomática, outro marcador forte de que a doença se agravou é o surgimento de sintomas.
ro
O tratamento medicamentoso nessa condição é indicado para pacientes com insuficiência mitral grave, sintomática, porém secundária
id
é
(causada por dilatação do anel mitral ou por insuficiência de músculos papilares — essas condições estão ligadas a miocardiopatias dilatadas).
o
Esse não é um tema frequente em provas. Podemos dizer que o uso das medicações se baseará em um tripé:
nã
a
1. Vasodilatadores: reduzem a pré e pós-carga do VE, assim facilitam o escoamento de sangue e diminuem a congestão.
dv
pi
Exemplo: inibidores da ECA (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA).

Có
2. Betabloqueadores: são drogas que reduzem a frequência cardíaca. Podem até piorar o quadro de congestão por diminuírem
o débito cardíaco. Porém, em situações de alta resposta ventricular, como na fibrilação atrial, são úteis, além de promoverem
me
remodelamento cardíaco, diminuindo a dilatação do anel mitral e, por conseguinte, a regurgitação valvar. Atenção! Usar com
cautela!
3. Diuréticos: um dos maiores problemas da insuficiência mitral é a congestão pulmonar. Os diuréticos atuam diminuindo os
sintomas relacionados a isso.
Já, para aqueles pacientes com insuficiência mitral grave, primária, sintomática e com fração de ejeção reduzida, o tratamento será
baseado em procedimentos cirúrgicos.

MED
3.2.3.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Antes de falarmos do tratamento cirúrgico, vamos recordar que os pacientes com insuficiência mitral aguda grave evoluem para
edema agudo de pulmão e necessitam de suporte intensivo, associado à cirurgia de reparo valvar, o mais rapidamente possível!
Já, na insuficiência mitral crônica, as indicações cirúrgicas dependerão de sua etiologia. Pacientes que apresentem
uma insuficiência mitral primária, ou seja, ligada a uma doença própria dos folhetos ou da cordoalha tendínea, como
febre reumática, prolapso, endocardite e rotura de cordoalha, terão indicações de abordagem se tiverem sintomas,
hipertensão pulmonar, disfunção do ventrículo esquerdo ou fibrilação atrial nova (há menos de 6 meses).
Já, em pacientes com insuficiência mitral secundária, como cardiomiopatia dilatada, doenças isquêmicas e cardiomiopatia hipertrófica,
m
praticamente não haverá indicação de cirurgia, como comentamos anteriormente. Na tabela abaixo, observe as indicações cirúrgicas que
frequentemente aparecem nas provas:
co
Indicações de abordagem cirúrgica na insuficiência mitral (IM)
s.
IM aguda importante e sintomática (rotura de cordoalha tendínea ou músculo papilar, endocardite com rompimento de
folhetos).
IM crônica grave primária em paciente sintomático se fração de ejeção do VE > 30%.

♥
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o
IM crônica grave primária em paciente assintomático se fração de ejeção do VE 30-60% e diâmetro sistólico do
ub
ventrículo esquerdo ≥ 40 mm.

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é
IM crônica grave primária em assintomático, com função do VE preservada e novo episódio de fibrilação atrial (últimos
6 meses) ou hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg no repouso ou 60 mmHg no
o
nã
exercício).
a
dv
pi
IM grave secundária de etiologia isquêmica se o paciente for ser submetido à cirurgia de revascularização do
Có
miocárdio.
me
Lembra que dissemos anteriormente que pacientes com insuficiência mitral demoram a perder fração de ejeção? Pois bem, quando a
fração de ejeção do ventrículo esquerdo chega a menos de 30%, a mortalidade é altíssima, independentemente de realizar a cirurgia ou não.
Sendo assim, como regra geral, esses pacientes acabam recebendo apenas um suporte paliativo.
Quando houver indicação de cirurgia, três opções são possíveis: a plastia valvar, a cirurgia de troca valvar e a clipagem percutânea.

MED
3.2.3.1.1 PLASTIA MITRAL
A plastia mitral é o melhor procedimento cirúrgico, especialmente nos casos de prolapso valvar mitral (principalmente se o prolapso
for do segmento P2). Nela, faz-se um reparo cirúrgico da valva nativa do paciente. Dessa forma, mantém-se o tecido próprio do paciente,
garantindo, assim, maior durabilidade da intervenção.
Contra a plastia, pesa o fato de ser tecnicamente difícil e o de ter resultados ruins na etiologia reumática.
m
co
Figura 54. Plastia valvar mitral. Observe que a estrutura nativa é mantida, porém é feita uma correção do excesso de tecido, tornando a valva competente. 'Fonte:
s.
Shutterstock
♥
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3.2.3.1.2 CIRURGIA DE TROCA VALVAR

o
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ro
A troca valvar é indicada para casos em que a plastia não está indicada. Basicamente, temos duas opções de próteses, as metálicas e
id
as biológicas. Veremos adiante as vantagens e desvantagens delas.

é
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a
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3.2.3.1.3 CLIPAGEM PERCUTÂNEA DA VALVA MITRAL (MITRACLIP).

Có
A clipagem percutânea da valva mitral é um procedimento

menos invasivo, realizado por meio de punção percutânea. Por
me
meio dele, é feita a colocação de um clipe unindo os dois folhetos

da valva.
O resultado do procedimento é inferior aos demais,
portanto é reservado para pacientes com alto risco cirúrgico e com
contraindicação às demais abordagens.
Deve ser avaliada a anatomia da valva para verificar se é
viável fazer a clipagem. Nos casos de doença reumática, não deve
ser usada. A etiologia que apresenta melhores resultados com essa Figura 55 . Por meio desse procedimento é feita a clipagem dos dois folhetos da
valva mitral.
abordagem é o prolapso.

MED
Alguns pacientes com insuficiência cardíaca refratária e insuficiência mitral grave secundária, recentemente, tiveram
benefício com a intervenção com o MitraClip. No entanto, essa indicação ainda é controversa.
Plastia • Se anatomia favorável

mitral • É a primeira escolha
Troca mitral • Se anatomia desfavorável

por prótese
m
• Risco cirúrgico alto ou proibitivo
MitraClip
co
• A etiologia não pode ser reumática
Figura 56. Resumo das opções de abordagem da insuficiência mitral.
Agora, vamos responder a algumas questões sobre esse tema que estudamos.
s.
CAI NA PROVA
♥
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(UFMT- Revalida 2017) Paciente do gênero feminino, 65 anos, tabagista, hipertensa, apresenta dispneia de esforço e ortopneia de evolução
ub
progressiva. Realizada ausculta cardíaca com presença de sopro holossistólico, mais audível em região de ápice. O raio-X simples de tórax em
ro
PA (póstero-anterior) mostra a imagem abaixo. Adicionalmente à ecografia com Doppler, nota-se jato de alta velocidade de fluxo sanguíneo
id
é
regurgitante para dentro do átrio esquerdo durante a sístole.

o
nã
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Có
Considerando o caso apresentado, haverá indicação cirúrgica na

me
presença da seguinte alteração:

A) Corda tendínea rota.
B) Associação com fibrilação atrial.
C) Átrio esquerdo aumentado em 50%.
D) Infarto do miocárdio prévio.

MED
COMENTÁRIO:
A questão mostra o caso clínico de uma paciente com sopro holossistólico em região de ápice do ventrículo esquerdo (foco mitral), com
um eco-Doppler mostrando fluxo regurgitante do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole, ou seja, trata-se de uma
insuficiência valvar mitral.
Observemos agora as alterações na radiografia de tórax:
m
co
s.
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o
ub
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Como podemos observar, a radiografia corrobora a hipótese, uma vez que há aumento do átrio e do ventrículo esquerdo.
Vamos recordar as indicações de abordagem cirúrgica? Observe a tabela abaixo:
id
é
o
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Indicações de abordagem cirúrgica na insuficiência mitral (IM)

a
dv
pi
IM aguda importante e sintomática (rotura de cordoalha tendínea ou músculo papilar, endocardite com rompimento de
Có
folhetos).
IM crônica grave primária em paciente sintomático se fração de ejeção do VE > 30%.

me
IM crônica grave primária em paciente assintomático se fração de ejeção do VE 30-60% e diâmetro sistólico do
ventrículo esquerdo ≥ 40 mm.
IM crônica grave primária em assintomático, com função do VE preservada e novo episódio de FA (menos de 6 meses)
ou hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg no repouso ou 60 mmHg no exercício).
IM grave secundária de etiologia isquêmica se o paciente for ser submetido à cirurgia de revascularização do
miocárdio.

MED
pois a rotura de corda tendínea certa nem errada. Sendo assim, cabe recurso; porém, sem sombra
Correta a alternativa "A":
de dúvidas, a alternativa A é a mais correta.
é uma causa de insuficiência mitral classificada como aguda e,
Incorreta a alternativa C, pois o tamanho do átrio esquerdo não é
em pacientes sintomáticos, é indicação cirúrgica. O único ponto
parâmetro para indicação cirúrgica.
contra essa hipótese é a ausência de sinais radiográficos evidentes
Incorreta a alternativa D, pois a presença de infarto agudo do
de congestão pulmonar.
miocárdio prévio poderia significar que a insuficiência mitral é
Incorreta a alternativa B. Essa alternativa é polêmica, maldosa
secundária. A única indicação cirúrgica seria nos casos em que
e mal escrita. A fibrilação atrial é indicada na
o paciente será submetido à cirurgia de revascularização do
abordagem da valvopatia se for nova, ou seja,
miocárdio, ou se o infarto tivesse causado uma rotura do músculo
se iniciou há menos de 6 meses. Como o autor
papilar. Sendo assim, apenas a história de infarto não indica
não especificou, não podemos considerá-la
cirurgia.
m
(UNCAMP-SP 2017) Mulher, 35a, com diagnóstico de prolapso mitral há 10 anos, assintomática. Exame físico: Bulhas rítmicas normofonéticas
co
com sopro sistólico em foco mitral 4+/6+. Ecocardiograma: diâmetros atrial e ventricular esquerdos acima do valor normal e fração de ejeção
do ventrículo esquerdo de 45%, prolapso incontinente da valva mitral com refluxo grave. Assinale a alternativa CORRETA:
A) Não há indicação cirúrgica, visto que a patologia tem evolução favorável.
B) A indicação cirúrgica irá depender da possibilidade de realização de reparo valvar.
s.
C) Valvotomia percutânea com balão pode ser proposta para adiar a indicação cirúrgica.
D) Indica-se tratamento cirúrgico, mesmo sendo a paciente assintomática.
COMENTÁRIO:
♥
eo
o
O prolapso mitral é uma importante causa de insuficiência mitral manter o aparelho subvalvar, o que preserva a geometria
ub
(IM) grave. Como vimos, uma característica da insuficiência ventricular e evita as complicações de longo prazo associadas à
ro
mitral grave é a ausência de sinais e sintomas clínicos nas fases colocação de uma prótese valvar. Nos pacientes com anatomia
id
é
iniciais da doença. Geralmente, os sintomas aparecem apenas nas desfavorável, há indicação de cirurgia de troca valvar. Sendo assim,
fases mais avançadas, quando já há remodelamento miocárdico essa paciente, que já possui fatores complicadores com sinais de
o
nã
e disfunção ventricular, o que piora os resultados da correção remodelamento cardíaco, tem indicação cirúrgica, mesmo que
cirúrgica. Por isso, não devemos aguardar o aparecimento de não possua anatomia favorável para realização de reparo valvar.
a
dv
pi
sintomas para indicar a intervenção nos casos de insuficiência Incorreta a alternativa C, pois a valvotomia percutânea por
Có
mitral grave, sendo o ecocardiograma um exame fundamental no balão é um procedimento indicado para a correção da estenose
acompanhamento dos pacientes com essa lesão orovalvar. mitral grave, não da insuficiência mitral. Além disso, uma de
Na questão anterior, revisitamos as indicações cirúrgicas. Vamos, suas principais complicações é o desenvolvimento de IM grave,
me
então, analisar as alternativas: secundária à dilatação excessiva do anel mitral.

Incorreta a alternativa A, pois não podemos dizer que a Correta a alternativa "D": pois a paciente, embora assinto-
insuficiência mitral dessa paciente tenha evolução favorável.
mática, possui fatores complicadores da doença, indicativos de
Apesar de estar assintomática, a paciente já apresenta sinais de
remodelamento miocárdico e evolução desfavorável, que são o
remodelamento miocárdico, tais como a presença de aumento do
aumento das câmaras cardíacas esquerdas e a queda da fração de
átrio e ventrículo esquerdo e redução da fração de ejeção do VE.
ejeção do VE abaixo de 60%. Na presença desses fatores, deve ser
Incorreta a alternativa B, pois o reparo (ou plastia) valvar
indicada a correção cirúrgica da insuficiência mitral, mesmo nos
é o tratamento de escolha da insuficiência mitral grave,
casos em que o paciente é assintomático.
principalmente aquela associada ao prolapso, pois permite

MED
CAPÍTULO
4.0 DOENÇAS DA VALVA TRICÚSPIDE

As doenças das valvas do lado direito do coração são extremamente raras em provas de Residência. As exceções, que já foram alvo de
algumas questões, são a etiologia e o exame físico de pacientes com insuficiência tricúspide.
4 .1 ESTENOSE TRICÚSPIDE
A estenose tricúspide é uma valvopatia rara e, assim como a estenose mitral, tem como principal etiologia a febre reumática. A
m
apresentação mais comum é associada a outras valvopatias, principalmente mitral e aórtica.
Os pacientes só desenvolverão sintomas em casos graves. Geralmente, as queixas são de fadiga e a apresentação clínica é de uma
co
insuficiência cardíaca direita, com turgência jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores, refluxo hepatojugular etc.
O exame físico desses pacientes conta com uma ausculta cardíaca muito semelhante à da estenose mitral, com um sopro em ruflar
diastólico, com reforço pré-sistólico, B1 hiperfonética e estalido de abertura.
Se é tão parecido, como diferenciar as duas valvopatias? Preste atenção. Quando realizamos uma inspiração profunda, diminuímos a
s.
pressão intratorácica e aumentamos o retorno de sangue para o lado direito do coração. Sendo assim, os sopros tricúspides aumentam e os
sopros mitrais não. A inspiração profunda é conhecida como manobra Rivero-Carvallo.
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A manobra Rivero-Carvallo (inspiração profunda) aumenta os sopros tricúspides e não aumenta os

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mitrais.
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Outro sinal que pode se apresentar é o sinal de Kussmaul. Nele, observa-se um ingurgitamento do pulso venoso jugular na
nã
inspiração. Como vimos, durante essa fase do ciclo respiratório, o retorno venoso para o lado direito do coração aumenta. Quando as
a
câmaras direitas não têm complacência, esse aumento sobrecarrega ainda mais essas câmaras, causando ingurgitamento da veia jugular
dv
pi
interna. Esse sinal pode aparecer também em qualquer outra doença que gere dificuldade de complacência das câmaras direitas, como
Có
pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, TEP etc.

Caso haja sintomas ou complicadores dessa doença, como fibrilação atrial e comprometimento hepático (pela congestão hepática
me
crônica), há indicação de intervenção cirúrgica. O procedimento de escolha, assim como ocorre na estenose mitral, é a valvoplastia por
cateter balão.

MED
4. 2 INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE (IT)
Dentre as valvopatias do lado direito do coração, a insuficiência tricúspide (IT) é a que mais merece sua atenção, pois, historicamente,
é a mais cobrada em provas! Portanto, dê um gás final agora! Estamos quase concluindo este livro!
A insuficiência tricúspide é definida pela presença de um refluxo de sangue do ventrículo direito para o átrio direito durante a sístole.
Nessa fase do ciclo cardíaco, espera-se que a valva tricúspide permaneça fechada, e é justamente um fechamento não efetivo que provoca a
insuficiência tricúspide.
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Figura 58. Observe que o comportamento esperado da valva tricúspide é: ficar aberta na diástole e fechada na sístole. Fonte: Shutterstock
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Quanto à etiologia, podemos fazer uma correlação com a insuficiência mitral. O aparato da valva tricúspide também envolve folhetos
dv
pi
(nesse caso são três): um anel valvar, cordoalha tendínea e músculos papilares.
Có
Sendo assim, podemos dividir as etiologias dessa valvopatia entre primárias (lesões diretas do aparato valvar) ou secundárias
(causadas por dilatação do anel ou por incompetência dos músculos papilares). As insuficiências secundárias são muito mais comuns,
me
uma vez que todas as situações que causem dilatação do ventrículo direito propiciam o surgimento de uma IT secundária. Observe abaixo as
principais causas dessa valvopatia.

MED
Febre reumática
Prolapso valvar
tricúspide
Lesão por
radiação/trauma
Primária
m
Endocardite
infecciosa
co
Síndrome
carcinoide – por tumor
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Lesão por eletrodos
de marcapasso ou
CDI
Insuficiência tricúspide
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Dilatação do
anel – dilatação do VD.
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Diâmetro do anel ≥ 40 mm
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Doença do lado esquerdo

a
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do coração, que
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sobrecarregue o lado direito

Có
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Secundária Fibrilação atrial
Hipertensão pulmonar
Miocardiopatias
Figura 59. Etiologias de insuficiência tricúspide. VD: ventrículo direito, CDI: cardiodesfibrilador implantável.

MED
Uma situação que costuma gerar dúvidas nas provas quanto de enchimento do átrio e do ventrículo direito estão aumentadas.
à etiologia, é a lesão causada pelos cabos de marcapasso. Você pode Apesar disso, a maioria dos pacientes acometidos por essa
erroneamente pensar que é uma causa secundária de insuficiência valvopatia são assintomáticos. Quando os sintomas surgem,
tricúspide. Vamos aprender isso de uma vez por todas? Sempre que tendem a refletir sinais de insuficiência cardíaca direita, com
houver uma lesão direta do folheto valvar, a valvopatia é primária. fadiga e dispneia, associados a turgência jugular, hepatomegalia,
Nesse caso, o cabo lesiona diretamente o folheto da valva, sendo edema de membros inferiores e até anasarca.
assim há uma lesão que compromete a estrutura da tricúspide. Nas Outro ponto que já foi abordado em provas é a alteração que
causas secundárias, a estrutura da valva está preservada e há outro a insuficiência tricúspide causa no pulso venoso jugular. A onda
fator que impede seu bom funcionamento. V desse pulso corresponde à fase de enchimento final da diástole
A insuficiência tricúspide é uma anormalidade valvar atrial, quando a valva tricúspide deveria estar fechada. Quando há
comum, podendo, em graus leves, estar presente na população regurgitação tricúspide e o ventrículo se contrai, nessa fase, envia
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normal. Quando a valvopatia é grave, ocorre uma sobrecarga de grande aporte de sangue que irá também para o átrio direito e
volume nas câmaras direitas, assim como a insuficiência mitral se refletirá em uma onda V gigante do pulso venoso jugular. A
co
faz nas câmaras esquerdas. Essa sobrecarga de volume dilata o presença dessa onda torna o pulso venoso jugular parecido com a
átrio direito e o ventrículo direito, assim aumenta ainda mais a pulsação arterial, fazendo com que seja visível mesmo à distância.
insuficiência tricúspide. Sendo assim, nessa valvopatia, as pressões
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Figura 60. Observe a onda V gigante, marca do pulso venoso jugular na insuficiência tricúspide.

MED
Quanto à ausculta cardíaca, o sopro é praticamente igual ao da insuficiência mitral, ou seja, holossistólico, regurgitativo, porém mais
audível em borda esternal baixa (pode ser à direita ou à esquerda), geralmente, sem irradiação para axila, que piora com manobra de Rivero-
Carvallo (inspiração profunda).
Atenção! Como na insuficiência tricúspide o ventrículo direito (VD) aumenta de tamanho, pode haver uma mudança
da posição cardíaca. Sendo assim, não é incomum que o sopro seja mais audível em foco mitral. Portanto, apenas pela
localização do sopro não podemos diferenciar se o sopro é mitral ou tricúspide.
A manobra Rivero-Carvallo serve, então, para diferenciar sopros de insuficiência mitral e tricúspide.
m
No primeiro caso, o sopro diminui ou não se modifica e no segundo, o sopro aumenta sua intensidade.
co
Os achados do exame físico esperados na insuficiência tricúspide estão descritos abaixo:
s.
Achados do exame físico da insuficiência tricúspide:
Sopro sistólico regurgitativo mais audível em borda esternal baixa (pode ser à direita ou à esquerda), geralmente, sem
irradiação para axila, que piora com manobra de Rivero-Carvallo, ou seja, durante inspiração profunda, e melhora durante
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a manobra de Valsalva (pois reduz retorno venoso).

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Refluxo hepatojugular.
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Hepatomegalia.
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Onda V gigante no pulso venoso jugular.

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B3 de ventrículo direito (foco tricúspide).

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Hiperfonese de B2 – casos de hipertensão pulmonar.

Có
Quanto ao tratamento, podemos lançar mão de diuréticos e de restrição salina, como forma de minimizar os sintomas congestivos.
me
Quando houver uma insuficiência tricúspide moderada-grave secundária (por dilatação do anel valvar) e outra valvopatia for receber
abordagem cirúrgica, é possível fazer uma anuloplastia tricúspide (corrigir o anel com sutura — técnica De Vega — ou com implante de um
anel — técnica Carpentier).
O implante de prótese ou a plastia estão indicados apenas para casos de insuficiência tricúspide primária grave e sintomática e
refratária ao tratamento clínico. Portanto, são casos de exceção.
Agora, vamos responder a algumas questões sobre as doenças da valva tricúspide:

MED
CAI NA PROVA
(SEMAD-RJ 2016) Sobre as doenças da valva tricúspide, é CORRETO afirmar que:
A) Nos casos de insuficiência tricúspide, o tratamento cirúrgico é quase sempre indicado, mesmo quando há lesão pura, sem estenose
tricúspide associada.
B) Nos pacientes com insuficiência tricúspide grave, as pressões diastólicas finais médias do átrio direito e do ventrículo direito se mostram
reduzidas.
C) A estenose tricúspide dificilmente está associada a outras doenças valvares.
D) Icterícia, cirrose, anasarca são achados físicos que podem estar presentes em pacientes portadores de estenose tricúspide grave.
E) As causas não reumáticas de estenose tricúspide são as mais frequentes.
m
COMENTÁRIO:
co
A questão traz alguns questionamentos sobre as doenças da valva tricúspide. Vamos analisar cada uma das alternativas:
Incorreta a alternativa A, pois raramente a insuficiência tricúspide demanda tratamento cirúrgico. As indicações são restritas a pacientes
com outras valvopatias associadas, que serão submetidos a cirurgias, ou pacientes com sintomas refratários e sinais de disfunção do
s.
ventrículo direito, a despeito de tratamento medicamentoso.
Incorreta a alternativa B, pois a insuficiência tricúspide grave ocasiona sobrecargas de volume nas câmaras direitas, portanto aumenta as
pressões de enchimento.
Incorreta a alternativa C, pois a principal causa de estenose tricúspide é a doença reumática que acomete preferencialmente as valvas do
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lado esquerdo do coração. Sendo assim, a estenose tricúspide isolada é rara.

o
Correta a alternativa "D": pois a estenose tricúspide grave ocasiona congestão sistêmica, que pode deflagrar hepatopatia congestiva
ub
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e, com o passar do tempo, cirrose hepática e sinais de colestase.

Incorreta a alternativa E, pois a principal causa de estenose tricúspide, bem como de estenose mitral, é a doença reumática.
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(HCB-SP 2018) Nos casos de insuficiência tricúspide importante (IT), ocorre dilatação progressiva do anel valvar tricúspide. Dentre as causas
nã
primárias, destacamos diversos itens, EXCETO:

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A) Acometimento reumático.
pi
Hipertensão arterial pulmonar primária.

Có
B)
C) Prolapso e degeneração mixomatosa.
D) Lesão actínica por radiação (pós-radioterapia).
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COMENTÁRIO:
Estrategista, estamos diante de uma questão direta que aborda a divisão entre etiologia primária e secundária da insuficiência tricúspide.
As lesões primárias são relacionadas às deformidades dos folhetos, já as secundárias são causadas por dilatação do anel ou por
incompetência dos músculos papilares. As insuficiências secundárias são muito mais comuns, uma vez que todas as situações que causam
dilatação do ventrículo direito propiciam o surgimento de uma IT secundária. Observe então as alternativas:
Incorreta a alternativa A, pois o acometimento reumático afeta diretamente a valva tricúspide. É uma das causas mais comuns de doença
primária.

MED
Correta a alternativa "B": pois a hipertensão pulmonar primária causa dilatação do ventrículo direito, assim provoca dilatação do
anel tricúspide com insuficiência valvar secundária.
Incorreta a alternativa C, pois o prolapso é uma degeneração direta dos folhetos e da cordoalha tendínea, portanto uma causa de doença
primária.
Incorreta a alternativa D, pois as lesões por radiações também são diretas sobre os folhetos.
(PUC-RS 2017) Homem, 62 anos, é encaminhado ao cardiologista para avaliar edema periférico e palpitações. Ao exame físico, apresenta
sopro holossistólico +++/6 no bordo esternal esquerdo inferior, que aumenta à inspiração, acompanhado de B3. Uma onda "v" proeminente
é observada no pulso venoso jugular. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Estenose mitral.
Insuficiência aórtica.
m
B)
C) Pericardite constritiva.
D) Insuficiência tricúspide grave.
co
E) Síndrome da veia cava superior.
COMENTÁRIO:
s.
A questão apresenta um paciente que tem um sopro holossistólico +++/6+ no rebordo esternal esquerdo inferior. Essa região é o foco
tricúspide. Porém, apenas pela localização, é difícil diferenciar um sopro tricúspide de um mitral.
Sendo assim, a inspiração profunda, também chamada de manobra Rivero-Carvallo, determina uma diminuição da pressão intratorácica e
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um aumento consequente do retorno venoso para as câmaras direitas. Dessa forma, se houver uma regurgitação tricúspide, deverá haver
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um aumento do sopro nessa manobra, dado que mais sangue estará do lado direito do coração e mais sangue irá regurgitar. A manobra
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Rivero-Carvallo serve, então, para diferenciar sopros de insuficiência mitral e tricúspide. No primeiro, o sopro diminui ou não se modifica
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e, no segundo, o sopro aumenta sua intensidade.

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Além disso, outro achado chama a atenção: é a presença de uma onda V gigante do pulso venoso jugular, que, como vimos, está presente
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nos casos graves de insuficiência tricúspide.

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Posto isso, vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A, pois, na estenose mitral, espera-se ouvir um sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico (mais audível
com a campânula) em foco mitral.
Incorreta a alternativa B, pois, na insuficiência aórtica, espera-se ouvir um sopro diastólico, aspirativo e decrescente.
Incorreta a alternativa C, pois, na pericardite constritiva, esperaríamos encontrar pulso paradoxal (queda da pressão arterial sistólica > 10
mmHg na inspiração). Veremos mais sobre esse tema no livro Pericardiopatias.
Correta a alternativa "D": pois o sopro holossistólico que piora com a inspiração e a presença de onda V gigante no pulso venoso
jugular sugere que seja insuficiência tricúspide.
Incorreta a alternativa E, pois, na síndrome da veia cava superior, os sintomas são dispneia, edema facial, edema do membro superior
ipsilateral, tosse e disfagia. Os sintomas são causados pela obstrução da veia cava superior e pioram com manobras que aumentam as
pressões venosas supracardíacas, como na manobra de Valsalva.
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CAPÍTULO
5.0 DOENÇAS DA VALVA PULMONAR

As doenças da valva pulmonar são raríssimas em provas de Residência. A estenose dessa valva geralmente é congênita e será vista no
livro de Cardiopatias congênitas.
A insuficiência valvar pulmonar em grau discreto é fisiológica. Nos casos mais graves, pode causar sobrecarga de volume do ventrículo
direito (VD), com consequente dilatação e insuficiência de VD.
Pode ser causada por iatrogenia (quando se usa balão para dilatar a valva), endocardite, síndrome carcinoide ou secundária à
dilatação da artéria pulmonar em casos de hipertensão pulmonar.
A ausculta cardíaca revelará um sopro holodiastólico, melhor audível no foco pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo) e que aumenta
com a inspiração profunda (manobra Rivero-Carvallo). Pode haver ainda um sopro sistólico por hiperfluxo.
m
Um tema que as provas sempre adoram são os epônimos! Portanto, preste atenção: o que você mais precisa saber sobre as doenças
da valva pulmonar é sobre um sopro que leva um epônimo, o sopro de Graham-Steel.
co
O sopro de Graham-Steel é um sopro de insuficiência pulmonar secundária à dilatação da artéria pulmonar em casos de
s.
hipertensão pulmonar. Ele é descrito como sendo mais agudo e explosivo e associado à hiperfonese de B2 (comum nos casos de
hipertensão pulmonar).
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O tratamento dessa valvopatia será feito com implante de prótese valvar quando a insuficiência valvar pulmonar for grave e sintomática
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ou quando houver sinais de disfunção do ventrículo direito.

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CAI NA PROVA
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(IFF-RJ 2018) Uma paciente de 30 anos procura atendimento na emergência devido à dispneia, palpitações e hemoptise. Ela relatou história
a
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de febre reumática diagnosticada aos 7 anos de idade. Exame físico: Paciente lúcida, hipocorada 2+/4+, taquipneica, acianótica e anictérica.
PA: 100 x 78 mmHg, FR: 26 IRPM, Pulso Radial: 98 BPM, Tax: 36,7 graus celsius. Jugulares túrgidas a 45 graus. AR: Estertores finos nos 1/3
Có
inferiores de ambos os pulmões. ACV: Ritmo irregular. B1 hiperfonética no foco mitral. P2>A2. Sopro diastólico 3+/6+ no foco mitral. Sopro
diastólico de 2+/6+ no foco pulmonar. Sopro sistólico de 2+/6+ no foco tricúspide. B3 no foco tricúspide. Frequência cardíaca: 130 BPM.
me
Abdômen em ventre de batráquio. Fígado a 6 cm do RCD, doloroso ao toque e pulsátil. Sinal do piparote ausente. Traube com percussão
maciça. MMII: edema de 3+/4+, frio, mole e indolor. O nome do sopro localizado no foco pulmonar e sua respectiva etiologia são:
A) Sopro de Graham-Steel e insuficiência pulmonar funcional.
B) Sopro de Graham-Steel e insuficiência pulmonar reumática.
C) Sopro de Austin-Flint e estenose pulmonar funcional.
D) Sopro de Austin-Flint e estenose pulmonar reumática.

MED
COMENTÁRIO:
O autor apresenta um paciente com quadro clínico exuberante, com taquipneia, dispneia, turgência jugular patológica, estertores
pulmonares, hepatomegalia dolorosa, taquicardia e edema de membros inferiores, que são achados comuns em qualquer quadro de
insuficiência cardíaca descompensada. Sendo assim, por esses achados apenas, não é possível definir o diagnóstico etiológico. Prossigamos,
então, com a análise dos demais sinais.
À ausculta cardíaca, apresenta B1 hiperfonética em foco mitral, além de um sopro diastólico 3+/6 em foco mitral. Lembre-se de que
esses achados são comuns na estenose mitral. Podemos verificar também na paciente hiperfonese do componente P2 em relação a A2 na
segunda bulha, que é um achado comum em casos de hipertensão pulmonar.
O sopro diastólico pulmonar e o sopro sistólico tricúspide podem ser explicados pela hipertensão pulmonar gerada pela estenose mitral,
m
que dilata as cavidades direitas e causa insuficiência valvar pulmonar e tricúspide secundárias. Esse sopro diastólico de insuficiência
valvar pulmonar secundária à hipertensão pulmonar é chamado de sopro de Graham-Steel, que tem a característica de ser agudo, em
co
soprando.
Sendo assim, analisemos as alternativas:
Correta a alternativa "A": pois, nesse contexto, esse achado sugere um sopro secundário à hipertensão pulmonar, portanto funcional,
s.
e recebe o epônimo de sopro de Graham-Steel.
Incorreta a alternativa B, pois o sopro de Graham-Steel só é assim denominado quando secundário à hipertensão pulmonar.
Incorretas as alternativas C e D, pois o sopro de Austin Flint é um sopro diastólico, mais audível em foco mitral, secundário a uma estenose
♥
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mitral funcional e decorrente de uma insuficiência aórtica. Nesse sopro, o jato regurgitante aórtico incide sobre o folheto anterior da valva
o
mitral, restringindo sua abertura e causando um sopro.

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MED
CAPÍTULO
6.0 PRÓTESES VALVARES

Querido Estrategista, o tema próteses valvares tem sido cada
vez mais cobrado nas provas! Por isso, fiz este tópico especial para
você arrebentar! Geralmente, quando aparecem, essas questões
são decisivas, uma vez que esse tema é enfrentado como sendo
difícil.
As próteses valvares são classificadas em dois grandes
grupos: metálicas (mecânicas) ou biológicas. A escolha entre elas
será baseada nas características dos pacientes e nas peculiaridades
m
dos dispositivos.
co
As próteses biológicas (tecido animal) têm menor
durabilidade e não necessitam de anticoagulação. Já as próteses
metálicas têm maior durabilidade, porém necessitam de um
Figura 61. Exemplo de uma prótese valvar biológica sendo preparada para ser
controle rígido com drogas anticoagulantes. implantada em um paciente. Fonte: Shutterstock.
s.
Sendo assim, as próteses biológicas serão indicadas para pacientes mais idosos (menor sobrevida) e para aqueles que tenham
contraindicações à anticoagulação. Imagine, por exemplo, uma mulher em idade fértil e que deseje ter filhos. Sabemos que a anticoagulação
é um fator complicador no período gestacional. Portanto, nesse caso, a melhor escolha é uma prótese biológica.
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Por outro lado, as próteses metálicas são boas opções para

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pacientes jovens (alta durabilidade da prótese) e naqueles casos

em que a anticoagulação não seja um problema. Em pacientes
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que usam essas próteses, o único anticoagulante oral que pode ser
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usado é a varfarina.
Você pode ver mais detalhes sobre essa medicação em nosso
a
dv
livro Fibrilação e Flutter Atrial. Mas, apenas para raciocinarmos

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agora, entenda que essa droga não é de uso simples. Demanda um

Có
controle estreito por meio de coagulograma, visando manter um

RNI (relação normatizada internacional), que é uma padronização
me
do tempo de protrombina, entre 2-3 nas próteses aórticas e

2,5-3,5 nas próteses mitrais. Para isso, um ponto importante na Figura 62. Exemplos de próteses metálicas. A primeira imagem mostra uma
avaliação é verificar se o paciente tem nível cognitivo e social para prótese de duplo disco e a segunda, a prótese "bola-gaiola" ou Starr-Edwards.
Fonte: Shutterstock.
dar continuidade ao acompanhamento médico. Caso contrário,
pode ser preferível o implante de uma prótese biológica.
Uma terceira alternativa pode ser usada em crianças com valvopatia aórtica, já que são um caso especial. O corpo desses pacientes
cresce bastante durante o desenvolvimento, e o tecido protético, se fosse implantado, não acompanharia esse processo. Nesses casos, o
autoenxerto, conhecido como cirurgia de Ross, pode ser uma opção viável. Nele, é feita uma ressecção da valva pulmonar e essa valva é

MED
implantada no lugar da valva aórtica. É uma cirurgia de baixa mortalidade para médicos treinados e que não necessita de anticoagulação. No
lugar da valva pulmonar que foi retirada, coloca-se um homoenxerto (enxerto retirado de um cadáver). No Brasil, os hospitais de Curitiba são
referência nessa cirurgia, portanto, se for prestar prova nessa cidade, fique atento a ela!
A tabela abaixo ilustra as principais indicações e características dessas cirurgias. Os parâmetros avaliados para indicação dos diferentes
tipos de próteses são os mais importantes em provas relacionadas a esse tema:
Tipos de próteses Características
- Indicada para pacientes que não querem ou não podem usar anticoagulantes.
m
- Pacientes ≥ 65 anos para troca valvar aórtica ou ≥70 anos para mitral.
Prótese biológica
- Pacientes sem fatores de risco para tromboembolismo (fibrilação atrial, disfunção grave do
co
ventrículo esquerdo, episódios anteriores de tromboembolismo ou trombofilias).
- Pacientes com longa expectativa de vida.

- Pacientes com fibrilação atrial ou outro motivo que indique anticoagulação.
Prótese metálica
- Pacientes com condições socioeconômicas de acompanhamento médico para fazer
s.
anticoagulação.
- É o procedimento em que a valva pulmonar e seu anel são retirados e implantados em posição
aórtica no mesmo paciente.
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Autoenxerto
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(cirurgia de Ross) - Indicado em crianças, quando o crescimento do coração pode não se adaptar a próteses.
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- Tem durabilidade de até 15 anos e baixa mortalidade, quando realizado por cirurgiões experientes.
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Outro ponto importante, que você precisa saber, são as complicações relativas a cada uma dessas próteses. A prótese biológica,
o
frequentemente, apresenta fibrose, calcificação e, em alguns casos, endocardite infecciosa. Essas falhas muitas vezes são indicativas de troca
nã
de prótese.
a
Já as próteses metálicas podem apresentar trombose e pannus (revestimento de fibrina que atrapalha a abertura da prótese). Essas
dv
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complicações se apresentam como uma estenose aguda da prótese. Os casos de trombose melhoram após anticoagulação, e o pannus não.
Có
Em ambas as próteses, por serem um tecido protético em contato com o sangue, podemos verificar casos de hemólise intravascular.
As complicações de cada uma dessas próteses estão descritas na tabela abaixo. Na maioria dos casos, a solução é a troca da valva.
me

MED
Tipos de próteses Complicações
- Fibrose dos folhetos, calcificação dos folhetos,

mismatch (prótese pequena para o paciente),
ruptura e perfuração.
Prótese biológica
- Endocardite infecciosa.
- Hemólise.
- Falhas estruturais.
- Trombose, pannus (revestimento de fibrina que atrapalha o funcionamento da prótese).

- Endocardite infecciosa.
m
Próteses metálicas
- Hemólise.
- Falhas estruturais.
co
Um tema que já apareceu uma vez em provas e é extremamente específico é a análise das próteses de duplo disco pela fluoroscopia.
s.
Observe uma dessas próteses ao lado e seu funcionamento na figura abaixo.
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Có
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Figura 63. Funcionamento de uma prótese metálica duplo disco pela fluoroscopia.
Observe, abaixo, como é a imagem, que já foi colocada em provas. Faça um esforço aí! Podemos ver o anel protético (verde) e os
elementos móveis. A seta amarela mostra que um dos elementos móveis não se abre totalmente, como se estivesse emperrado. Esse achado
sugere trombose ou pannus. Como foi dito, é um assunto muito específico e que, historicamente, apareceu apenas uma vez em provas.

MED
m
co
Agora, vamos responder a algumas questões sobre as próteses!
s.
CAI NA PROVA
(UFPR-PR 2017) A escolha da prótese valvar cardíaca deve considerar os riscos da anticoagulação e a probabilidade e riscos de uma reoperação
♥
futura, devido à deterioração estrutural das biopróteses. Quanto aos substitutos valvares cardíacos, é CORRETO afirmar:
eo
A) A reoperação valvar pode ser evitada com a utilização das válvulas mecânicas, pois elas não apresentam falhas estruturais, que são as
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únicas causas que requerem reoperações.

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B) A idade é o fator mais importante na escolha dos substitutos valvares, motivo pelo qual os pacientes jovens devem receber sempre
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válvulas mecânicas.
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C) As próteses biológicas são, em geral, indicadas para os pacientes mais velhos. De acordo com a Sociedade Americana de Cardiologia e
o
nã
o Colégio Americano de Cardiologia (AHA/ACC), na posição mitral, a idade para escolha de uma prótese biológica é a menor (ou seja,
paciente mais jovem), quando comparada com a mesma indicação para a posição aórtica.
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D) Um tratamento alternativo para a doença valvar aórtica em pacientes jovens é o autoenxerto pulmonar (procedimento de Ross), pois
Có
os pacientes submetidos a esse tratamento não necessitarão de anticoagulação crônica e o risco de complicações relacionadas com a
válvula é extremamente baixo.
E) A cirurgia do autoenxerto pulmonar (procedimento de Ross) difere das cirurgias de implantes de válvulas convencionais (biológicas ou
me
mecânicas), pois o procedimento de Ross, por ter uma complexidade técnica maior, mesmo quando realizado por cirurgiões experientes,
tem uma taxa de mortalidade muito acima da mortalidade dos procedimentos convencionais para troca valvar.
COMENTÁRIO:
Estrategista, esse tipo de questão é bastante complexo e raro nas provas de Residência. A escolha das próteses valvares, como vimos, será
baseada nas características dos pacientes e nas peculiaridades dos dispositivos.
Posto isso, vamos analisar as alternativas, que são bastante didáticas:

MED
Incorreta a alternativa A, pois, apesar de ter em média maior durabilidade, as próteses mecânicas, como todo material protético, estão
sujeitas a falhas de funcionamento e de fabricação. Além disso, outras causas, que não falhas de funcionamento, podem indicar reoperação,
como endocardites.
Incorreta a alternativa B, pois, apesar de a idade ser um fator importante, nem sempre pacientes jovens receberão próteses metálicas.
Pacientes com risco de sangramento, mulheres em idade fértil (que queiram ter filhos) e pacientes que não desejem usar anticoagulantes
serão submetidos ao implante de próteses biológicas.
Incorreta a alternativa C, pois, em geral, de fato, pacientes mais velhos serão submetidos a implantes de próteses biológicas pela menor
perspectiva de novas reoperações. No entanto, a indicação é que se considere essas próteses em pacientes ≥ 65 anos nas aórticas e ≥70
anos nas mitrais. Ou seja, a prótese biológica aórtica é indicada em indivíduos mais jovens.
Correta a alternativa "D": pois a cirurgia de Ross consiste na retirada da valva pulmonar e no implante em posição aórtica. É uma
cirurgia com baixa mortalidade, durabilidade de aproximadamente 15 anos e que não necessita de anticoagulação (já que é uma valva
m
nativa reimplantada) e a valva acompanhará o crescimento do coração com a idade. Essa cirurgia, no Brasil, é realizada principalmente em
Curitiba, por isso foi cobrada na prova da UFPR.
co
Incorreta a alternativa E, pois a cirurgia de Ross tem baixa mortalidade.
(UFG-GO 2017) A correção cirúrgica das valvopatias pode ser realizada por meio de plástica valvar (tratamento conservador) ou troca valvar
por prótese biológica ou mecânica. Nos casos de troca valvar, o implante de uma prótese mecânica estaria mais bem indicado na seguinte
s.
situação:
A) Idade acima de 70 anos.
B) Sexo feminino, em idade fértil (risco de engravidar).
♥
eo
C) Sexo masculino, com baixo nível socioeconômico e cultural.

o
D) Presença de fibrilação atrial crônica e aumento de cavidades esquerdas.

ub
ro
COMENTÁRIO:
id
é
Estrategista, novamente estamos diante de uma questão sobre a escolha do dispositivo protético. Esses parâmetros são os mais prevalentes
o
nã
em provas sobre esse tema.

Incorreta a alternativa A, pois pacientes mais idosos têm menor chance de necessitarem uma retroca valvar, por já terem uma expectativa
a
dv
de vida menor. Além disso, possuem mais riscos inerentes à anticoagulação. Portanto, a prótese biológica é mais indicada, pois sua baixa
pi
durabilidade não é um problema nessa população e não necessita de anticoagulação.

Có
Incorreta a alternativa B, pois as próteses metálicas necessitam de intenso controle com anticoagulantes e, durante a gestação, o uso
dessas medicações é difícil e arriscado.
me
Incorreta a alternativa C, pois o controle com anticoagulante oral (exclusivamente varfarina), nas próteses metálicas, deve ser rigoroso
e isso exige que haja algum nível socioeconômico e cultural, já que o uso inadequado dessas medicações pode provocar eventos
tromboembólicos ou hemorrágicos graves.
Correta a alternativa "D": pois a principal ressalva quanto ao uso de próteses metálicas é a necessidade de anticoagulação. Pacientes
com fibrilação atrial e com aumento das cavidades esquerdas (principalmente se houver trombo no VE) já possuem indicação para realizar
anticoagulação plena.

MED
CAPÍTULO
7.0 TÓPICOS QUENTES (RESUMO)

Parabéns por ter chegado até aqui! Esse não é um dos temas mais fáceis, porém é muito interessante e faz muita diferença nas provas!
Como forma de premiar sua perseverança, encerraremos este livro com chave de ouro! Preparei um resumo com o diagnóstico
diferencial de cada uma das valvopatias, bem como de seus achados característicos. Observe a tabela abaixo:
Valvopatia Exame físico Sintomas
Estenose Sopro mesossistólico, ejetivo, em diamante. Hipofonese
m
Angina, síncope e dispneia.
aórtica de B2. Pulso parvus et tardus.
co
Sopro holodiastólico, regurgitativo. Pulso em martelo
Insuficiência
d’água ou de Corrigan. Pressão de pulso aumentada, Dispneia.
aórtica
ictus desviado.
s.
Sopro diastólico com reforço pré-sistólico em ruflar, B1 e Dispneia, hemoptise, rouquidão e
Estenose mitral
B2 hiperfonéticas, estalido de abertura. disfagia.
♥
eo
Insuficiência
Sopro holossistólico, regurgitativo, B1 hipofonético. Dispneia.
o
mitral (IM)
ub
ro
Os mesmos da IM. Sintomas

Prolapso valvar
id
Sopro mesotelessistólico, clique mesossistólico.

é
gerais: taquicardia, desconforto,

mitral (PVM)
palpitações – sd. do PVM.
o
nã
Estenose Sopro igual ao da estenose mitral, porém que aumenta

a
dv
Sinais e sintomas de IC direita.

pi
tricúspide com inspiração profunda. Sinal de Kussmaul.

Có
Sopro igual ao da insuficiência mitral, porém que

Insuficiência
aumenta com inspiração profunda. Onda V gigante no Sinais e sintomas de IC direita.
me
tricúspide
pulso venoso jugular.
Outro ponto que você deve ter observado ao longo do livro é que existem muitos epônimos relacionados às valvopatias. Sendo assim,
vamos relembrar os principais com seu respectivo significado.

MED
Principais epônimos relacionados às valvopatias:
Fenômeno de Gallavardin: sopro de estenose aórtica que aumenta sua intensidade no foco mitral.
Esse fenômeno ocorre pela vibração das estruturas aórticas que se transmite pelo anel mitral.
Sopro de Austin Flint: na insuficiência aórtica, o jato de regurgitação incide sobre o folheto anterior da
valva mitral, causando um sopro de estenose mitral funcional.
Síndrome de Ortner: é descrita como uma compressão do nervo laríngeo recorrente (rouquidão) por um crescimento não
maligno de uma estrutura cardíaca, geralmente o átrio esquerdo na estenose mitral.
Síndrome de Barlow: sinônimo do prolapso valvar mitral com degeneração mixomatosa.
m
Circular de Miguel Couto: irradiação do sopro de insuficiência mitral para a região axilar, denotando acometimento do folheto
co
anterior.
Manobra Rivero-Carvallo: inspiração profunda. Aumenta os sopros do lado direito do coração.
Sopro de Graham-Steel: sopro de insuficiência pulmonar secundário à dilatação da artéria pulmonar causada por hipertensão
s.
pulmonar.
♥
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Có
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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
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Copie o link abaixo e cole no seu navegador
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co
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Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
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Có
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Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tarasoutchi F, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775.
2. Otto, et al. 2020. ACC/AHA Guideline for the Management of Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143:e72–e227. DOI: 10.1161/
CIR.0000000000000923.
3. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017; 38:2739–
91.
4. Omran AS, et al. Echocardiography in mitral stenosis. Diagn. tratamento. 2009; 14(3)120-122. Journal of the Saudi Heart Association
Volume 23, Issue 1, January 2011, Pages 51-58.
m
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS co

s.
Parabéns, Estrategista! Chegamos ao final deste importante livro! O estudo das valvopatias é sempre um desafio. Geralmente, as
questões desse tema impõem dificuldades. Espero que este livro tenha sido um facilitador nesse processo.
♥
eo
Recomendo que você faça muitas questões. Provavelmente, esse é um dos temas mais diversos da cardiologia. Quase todos os
o
subtópicos já foram cobrados.

ub
Concentre seus esforços, principalmente, na estenose mitral e aórtica. Quanto a esta última, aposte em questões cada vez mais
ro
frequentes sobre a TAVI (Implante Transcateter da Valva Aórtica).

id
é
O exame físico diferencial entre as valvopatias é fundamental! Portanto, procure entender, não decorar, as alterações.
o
Creio que com o estudo deste livro você será capaz de responder a praticamente todas as questões desse tema em provas de Residência.
nã
Em caso de dúvida, conte comigo! Utilize o fórum do aluno ou entre em contato pelo meu Instagram (@profjuandemolinari). Terei o
a
maior prazer em respondê-lo!

dv
pi
Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!

Có
Juan Demolinari Ferreira.

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m

Antes do término da Residência em Cardiologia, ingressei no

Hospital Universitário da UFJF, por meio de concurso público, como

preceptor da Residência de Clínica Médica (“o bom filho a casa

torna”). Em 2018, vivi uma experiência curiosa nesse hospital: em

alguns períodos, atuava como Residente de Ecocardiografia e, em

outros, como preceptor de Clínica Médica (quase um transtorno

dissociativo de dupla personalidade).

convidado a ingressar na equipe de Cardiologia do Hospital

Therezinha de Jesus como preceptor e chefe do Ambulatório de

No entanto, a maior parte da minha rotina é voltada para o ensino

principalmente, todas as informações necessárias para que você

/estrategiamed Estratégia MED

Estenose mitral Insuficiência aórtica

Insuficiência mitral Valvopatias do

36% Estenose aórtica

10% Próteses valvares

Gráfico 1. Questões de valvopatias em provas de Residência.

1.0 CICLO CARDÍACO E FISIOLOGIA CARDÍACA 7

2.1.1 EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 11

2.1.2.3 EXAMES COMPLEMENTARES 22

2.1.4.1 CIRURGIA DE TROCA VALVAR 29

2.1.4.2 IMPLANTE DE BIOPRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). 30

2.1.4.3 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO 32

2.2.1 EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 36

2.2.2.1 HISTÓRIA CLÍNICA 38

2.2.2.2 EXAME FÍSICO 40

2.2.2.3 EXAMES COMPLEMENTARES 47

2.2.3.1 CIRURGIA DE TROCA VALVAR 48

3.0 DOENÇAS DA VALVA MITRAL 51

3.1.1 EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 52

Prof. Juan Demolinari| Curso Extensivo | Junho 2022 5

3.1.2.1 HISTÓRIA CLÍNICA 55

3.1.2.2 EXAME FÍSICO 57

3.1.2.3 EXAMES COMPLEMENTARES 61

3.1.3.1 VALVOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEA COM CATETER BALÃO (VMCB) 71

3.1.3.2 COMISSUROTOMIA CIRÚRGICA 75

3.1.3.3 CIRURGIA DE TROCA VALVAR 76

3.2.1 EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 80

3.2.2.2 EXAME FÍSICO 85

3.2.2.3 EXAMES COMPLEMENTARES 90

3.2.3.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO 92

3.2.3.1.1 PLASTIA MITRAL 93

3.2.3.1.2 CIRURGIA DE TROCA VALVAR 93

3.2.3.1.3 CLIPAGEM PERCUTÂNEA DA VALVA MITRAL (MITRACLIP). 93

4.0 DOENÇAS DA VALVA TRICÚSPIDE 97

4 .2 INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE (IT) 98

5.0 DOENÇAS DA VALVA PULMONAR 105

Prof. Juan Demolinari| Curso Extensivo | Junho 2022 6

1.0 CICLO CARDÍACO E FISIOLOGIA CARDÍACA

Figura 1. Relação do ciclo cardíaco com o fechamento das valvas cardíacas.

Prof. Juan Demolinari| Curso Extensivo | Junho 2022 7

Figura 2. Desenho esquemático das bulhas acessórias.

Já os sopros diastólicos (entre B2 e B1), causados por valvopatias, só podem ser:

 HOLO — toda a fase — podendo ser holossistólico ou holodiastólico.

Prof. Juan Demolinari| Curso Extensivo | Junho 2022 8

Prof. Juan Demolinari| Curso Extensivo | Junho 2022 9

2.0 DOENÇAS DA VALVA AÓRTICA

ou seja, quase a metade!

Prof. Juan Demolinari| Curso Extensivo | Junho 2022 10

HOLO — toda a fase — podendo ser holossistólico ou holodiastólico.