VDRL quantitativo Diagnóstico laboratorial das infecções de corrente

• O teste quantitativo deve ser realizado nas amostras sanguínea e infecções relacionadas ao uso de cateteres
que forem reagentes no teste qualitativo. A titulação é
obtida por meio de diluições seriadas, e o resultado Bacteremia
será o valor da última diluição que apresentar Tipos de bacteremia
reatividade no teste. Os passos de diluição • Bacteremia transitória
normalmente são executados segundo um fator 2 de o Micro-organismos da microbiota normal inseridos
diluição. Ou seja, o título 1:1 significa a análise da na corrente circulatória
amostra pura, ou seja, a amostra foi testada sem diluir, o Ex: após escovar os dentes
1:2 significa que o volume da amostra foi diluído em o A chance desse microrganismo causar algum dano é
uma parte igual de tampão, 1:4 significa que uma parte praticamente zero em um paciente saudável, porém
da amostra foi diluída em três partes de tampão, e em pacientes comprometidos, tem que ficar em
assim por diante. Dessa forma, uma amostra com alerta pois provavelmente terá sinais e sintomas
reatividade no título 1:256 possui mais anticorpos do • Bacteremia intermitente
que uma amostra com reatividade no título 1:1. o Bactéria de infecção em sítio primário liberada no
• Quem apresenta mais anticorpos? Paciente 1 ou 2? sangue
• Paciente 1 – titulação VDRL 1:16 o Ex: abcessos extra-vasculares, celulite, artrite
• Paciente 2 – titulação VDRL 1:256 o Presença de bactérias no sangue por períodos
• R: paciente 2 definidos, seguidos de intervalos não bacteriêmicos

Prova do anticorpo anti-treponêmico fluorescente (FTA: Considerações gerais

Fluorescent Treponemal Antibodies) – teste treponêmico • Bacteremia contínua: acesso direto de bactérias à
• Soro do paciente é jogado corrente circulatória
• Se tiver Ac se ligar ao Ag, ai vc joga um conjugado com o Ex: cateter intra-arterial
um marcador fluorescente • Bacteremia escape: após 1-2 dias do início da
• Onde tiver complexo, a bactéria acende antibioticoterapia supostamente adequada
• Teste rápido (TR): são aqueles em que se faz a
execução, leitura e interpretação do resultado em, no Sepse
máximo, 30 minutos, sem a necessidade de estrutura • A bactéria está na corrente sanguínea, tem a resposta
laboratorial. A leitura dos resultados pode ser feita a imune, mas não suficiente, e com isso a bactéria
olho nu começa a se multiplicar, provocando a sepse
• Sangue: presença de células fagocíticas
Leitura do teste rápido para sífilis • Multiplicação de microrganismos na corrente
• Ao realizar a leitura do teste, observe se ocorreu a sanguínea
formação de uma linha colorida na área C o Maior do que a remoção por fagócitos
• Condição tóxica = SEPSE (LPS)
Como selecionar os exames?
Hemocultura
• Coleta da amostra
• Antissepsia: frasco e paciente
o Álcool 70% nos frascos
o Clorexidina; tintura de iodo
o Para evitar que microrganismos da própria
microbiota contaminem
• Intervalo entre a coleta das amostras
o De acordo com solicitação médica
• Técnicas de cultura
o Manual
o Automatizada
• Resultados positivos por VDRL devem ser confirmados − Atenção: transporte
por FTA − Frascos de Bactec não podem ser incubados
• Sífilis primária: não adianta procurar anticorpo pq não previamente – FALSOS NEGATIVOS
deu tempo de o sistema imune fazer, faço microscopia
(campo escuro, fontane tribondeau) Número de amostras
• Sífilis secundária: pesquisa de anticorpo (sorologia – • 2 a 3 amostras
VDLR, FTA) • Locais diferentes
o FTA é maior que VDLR pq ele é treponêmico • Frascos específicos
• Identificação correta
• Temperatura ambiente
 Infecção associada ao uso de cateter
Primeiro caso:
• Colonização externa (pele)
Primeira amostra membro superior direito – S.epidermides • Disseminação intra-luminal – quantitativa
Segunda amostra membro superior esquerdo – negativo • O horário relacionado ao cateter é importante, porque
Terceira amostra membro inferior direito – negativo não pode ultrapassar 15 minutos entre as amostras,
• Isso quer dizer que teve contaminação do meio c pois se não dá muita alteração
o Agora se a amostra três for positivo por
S.epidermides, libera teste de sensibilidade Hemocultura

Segundo caso:
Primeira amostra – S.aureus
Segunda amostra – negativo
Terceira amostra – S.epidermides
Hemocultura pareadas – cultura de sangue via cateter
• Faz teste de sensibilidade a antimicrobianos
• Pareada com tempo de crescimento
• Embora o S.aureus seja de microbiota da pele, ele pode
o Diferença do tempo de positivação
causar danos, porque o paciente está colonizado e a o Hemoculturas periférica e do cateter
bactéria da microbiota caiu na circulação o Método automatizado
o Se a cultura através do cateter positivou 2 horas
ANTES da periférica = exame é considerado positivo
• Pareadas quantitativas
o Melhor exame para diagnóstico de infecção
relacionada ao cateter de longa permanência
o Coleta simultânea de hemoculturas periféricas e via
cateter
o UFC sangue via cateter 3 a 5 vezes > UFC sangue
periférica = positivo

Diagnóstico infecção relacionadas ao cateter

• Cultura do cateter por método
• Semi-quantitativo = método de Maki: >15 UFC
Resultados • Método quantitativo = sonicação: >103 UFC
• Resultado parcial: se não for observado crescimento • Sensibilidade do método depende da provável fonte de
após 24 horas de incubação, emitir um resultado colonização do cateter
parcial para o médico o Cateter recentemente inserido - provável
• Resultado parcial colonização externa (pele)
o Bacterioscopia da amostra clínica − Método semi-quantitativo
o Bacterioscopia do crescimento bacteriano o Cateter inserido há mais de 1 semana –
disseminação intra-luminal
Interpretação dos resultados
− Método quantitativo
• Possível contaminação
o Crescimento de Bacillus, Corynebacterium, Métodos que retiram CVC
Propionibacterium ou Staphylococcus sp (não S. Método de maki (infecção EXTraluminal: >15UFC)
aureus) em 1 único frasco
• Primeira amostra do sangue periférico – positivo
o Crescimento de vários micro-organismos em 1 único
• Segunda amostra do cateter – menos que 15 UFC
frasco
o Nestes casos o médico deve investigar qual o sítio
• Infecção de corrente sanguínea
de infecção, porque pode ser que estava na
o Mesmo micro-organismo em várias culturas
corrente sanguínea e foi para o cateter
coletadas em ≠ sítios e ≠ tempos
o Bactéria da microbiota presente em hemocultura de
• Primeira amostra do sangue periférico – negativo
paciente imunossuprimido com suspeita clínica
• Segunda amostra do cateter – menos que 15 UFC
o O cateter foi recentemente contaminado
Laudo final
• Liberação dos resultados
• Primeira amostra do sangue periférico – negativo
o Sítio coleta
• Segunda amostra do cateter – maior que 15 UFC
o Horário da coleta
o Cateter colonizado, pode ter biofilme
o Micro-organismo isolado
o Teste de sensibilidade aos antimicrobianos
o Horário de positividade • Se a cultura deu negativa, tem uma necessidade de
solicitar 1 ou duas coletas a mais de sangue periférico,
porque pode ter caído na corrente sanguínea e naquele
momento não foi detectado
• Cultura da ponta do cateter: a técnica laboratorial mais • Considerações – amostras mantidas em geladeira
amplamente utilizada para diagnóstico de infecção o Podem inibir ou impedir o crescimento de alguns
relacionada ao cateter é a semiquantitativa, na qual é micro-organismos com Neisseria meningitidis e
realizado o rolamento de um segmento do cateter na Streptococcus pneumoniae
placa de ágar e após a incubação por 48h a 37°C é o Pesquisa de antígenos bacterianos, cultura de
realizada a contagem do número de colônias micobactérias e fungos: amostras mantidas
refrigeradas podem ser processadas
Sonicação (infecção intralumina: >1000UFC) • Características
• As técnicas quantitativas exigem o flush do segmento o Aspecto: normalmente límpido, transparente,
do cateter com um caldo de cultura, o vórtex ou comparável a água de rocha – “cristalino”
sonicação em caldo, seguido pela diluição seriada e o Patológico: tonalidade variável, desde levemente
semeadura em placa de ágar sangue opalescente até francamente turvo
o Turvo
Interpretações dos resultados CVC de curta permanência o Leitoso
o Xantocrômico
o Sanguinolento
o Coagulado
o Cor
− Incolor, mesmo em muitas situações patológicas
− Rn: levemente amarelada até 30 dias de vida
− Eritrocrômico: pode ser causado por acidente de
punção
− Esbranquiçada ou branco: meningite purulenta
− Esverdeada: nos casos avançados de meningite
Aspectos clínicos e diagnóstico microbiológico das infecções pneumocócica
do sistema nervoso − Verde-azulada: Pseudomonas aeruginosa
o Retículo fibrinoso
Meningites bacterianas − LCR não tem fibrinogênio
• Importante emergência médica − Pode ocorrer passagem de fibrinogênio
• Meningites agudas: causadas principalmente por • Coleta traumática – LCR
bactérias ou vírus o Sanguinolento
• Material clínico – LCR − Hemorragia intracraniana
o Estéril − Vaso sanguíneo
o Qualquer micro-organismo deve ser reportado o Análise visual
• Recém-nascidos e ˂ 2 meses − Distribuição desigual do sangue
o Streptococcus agalactiae − Formação de coágulos
o Listeria monocytogenes • Análises
o Escherichia coli o Bioquímica
• Menores de 10 anos − Proteínas, glicose e lactato
o Neisseria meningitidis − Diminui glicose, aumenta proteína
o Haemophilus influenzae o Citológica
o Streptococcus pneumoniae − Contagem global e específica dos leucócitos
• Adulto jovem: Neisseri meningitidis − Se for bactéria, aumenta muito neutrófilo
• Adulto − Se for micobactérias, quem predomina é
o Neisseria meningitidis leucócitos
o Streptococcus pneumoniae o Microbiológica
• Idoso − Bacterioscopia e cultura
o Streptococcus pneumoniae
o Listeria monocytogenes
o Neisseria meningitidis

Diagnóstico microbiológico das meningites bacterianas

Líquido cefalorraquidiano
• Coleta
o Frasco estéril
o Volume mínimo 2 a 3mL (bactérias)
o Volume mínimo 3 a 5mL (micobactérias e fungos)
• Transporte
o Imediato
o Temperatura ambiente por 1 hora (máximo)
o Não refrigerar
 o Imunológica Resultados
− Pesquisa de antígenos: não mais • Quantificação com valores expressos em %
recomendada/baixa sensibilidade do método (semiquantitativo)
para • Exemplo
− Pesquisa de antígenos para Cryptococcus o Material clínico: secreção de orofaringe
neoformans/ Cryptococcus gatti o Streptococcus pyogenes – 20%
▪ Realizar pesquisa de antígenos o Neisseria sp. – 50%
▪ Sensibilidade maior que 90% o Streptococcus sp (grupo viridans)– 20%
▪ Poderá substituir tinta da china o Corynebacterium sp. – 10%
o Hoje em dia o resultado seria: 20% de pyogenes de
Imunodiagnóstico – cryptococcus neoformans 80% de MO de trato respiratório superior
• Pesquisa de Ag polissacarídico solúvel
• Aglutinação em látex Trato respiratório inferior
o Partículas de látex sensibilizada com anticorpo anti- Considerações gerais
cápsula • Agentes mais frequentes
o Streptococcus pneumonia
Aspectos clínicos e diagnósticos das infecções do trato o S. aureus, Neisseria meningitidis, Mycoplasma
respiratório superior e inferior pneumoniae, Haemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae: pneumonia atípica (tosse
Trato respiratório superior por 40 dias, não tem febre, pouca secreção)
Doenças do TRS
• Geralmente localizadas Diagnostico microbiológico
o Infecções da cavidade oral (estomatite) • Amostras – coleta e transporte
o Faringite, laringite, sinusite, epiglotite o Cultura
o Técnica de semeadura: quantitativa, semi-
Principais MO quantitativa e qualitativa
• Faringite/amigdalite: Estreptococos beta-hemolíticos • Diluição da amostra
dos grupos A, C, G e F o Tempo de incubação
• Sinusite: Moraxella catarrhalis, S. pneumoniae, o Atmosfera e temperatura de incubação
Haemophilus influenzae, S. pyogenes
• Candidíase oral: Candida spp. Materiais clínicos – amostras
• Pesquisa de portadores (culturas de vigilância): S. • Escarro: escarra no pote
aureus • Secreção traqueal ou aspirado traqueal
• Escovado brônquico
Diagnostico laboratorial microbiológico • Lavado bronco-alveolar
• Amostras: secreções (orofaringe, nasal, nasofaringe)
• Coleta das amostras Considerações gerais para coleta de escarro
• Transporte • Coleta
• Testes rápidos o Orientar o paciente na higiene oral
o Desvantagens: criança o Frasco de boca larga
o Se der negativo e o médico suspeitar faço − Amostras de saliva: impróprias
microscopia e semeadura − Uma amostra por dia ou 3 amostras por dia para
• Exames microscópicos diagnóstico das infecções fúngicas e por
o Coloração de Gram micobactérias
• Semeadura • Escarro espontâneo ou expectorado: tosse profunda
o Agar Chocolate (ACh): rico pq tem acréscimo de o Recipiente seco, estéril
mais fatores de crescimento para cultivo de o Transporte: rápido, temperatura ambiente
bactérias fastidiosas (1ª opção) o Armazenamento: < 24 h, 4°C
o Agar Sangue (2ª opção) • Escarro induzido: após nebulização
o MacConkey: seletivo e diferencial (3ª opção) o Recipiente seco, estéril
o Depois disso coloca na estufa o Transporte: rápido, temperatura ambiente
• Incubação o Armazenamento: < 24h, temperatura ambiente
o ACh: microaerofilia (pequena tensão de CO2 para
favorecer bactérias exigentes) Escarro
o Sangue e MC: aerobiose • Avaliar a qualidade da amostra → Gram
• Avaliação das culturas o Esfregaços corados pelo Gram (aumento 100X)
o Bacterioscopia do material biológico − < 10 células epiteliais/campo (muitas células
o Triagem macroscópicas das colônias indicam que é saliva e não é isso que eu quero
o Bacterioscopia das colônias (cocos, gram +/-) analisar)
− > 25 leucócitos/campo
Culturas de escarro Bacterioscopia e cultura de escovado broncoalveolar
• Realizada só se a amostra for considerada ADEQUADA,
ou seja, após qualificação da amostra de acordo com
parâmetros de aceitabilidade observados em esfregaço
corado pelo Gram

Como reportar o resultado de escarro

• Homogeneização → Gram ou semeadura direta de 10μl

• Não tem diluição, mas tem duas possibilidades (Gram
ou semear)

Aspirado traqueal quantitativo (105): semeadura

• A neisseria tem que colocar entre parênteses (não

meningitidis e não gonorreae)

O que fazer depois que fizer Gram?

• Depois de fazer o Gram, deve semear • Aspirado → duas diluições → semeadura quantitativa
o Escarro é a única amostra de trato respiratório • Ou já recebo uma diluição inicial
superior que faz semeadura semi-quantitativa • A primeira diluição é com N-acetilcisteína para
o A cultura geral (sangue, choco, MC) pede pouco dissolver o muco
porque
− 1: já tratou pneumonia Valores de referência para avaliação de culturas de
− 2: quando se trata de escarro, quando colocado amostras do TRI
para fora, carrega bactérias do trato respiratório • Amostras de escovado brônquico: 103 UFC/mL
superior, então pode dizer que é uma o Amostra com menos contaminação
amostra contaminada o 102 de P. aerogynosa e 103 de Klebesiella → libero
Aspirado transtraqeual/secreção traqueal resultado de Klebesiella (evita uso indiscriminado
• Procedimento realizado por equipe médica: é invasivo de antimicrobiano)
• Amostras de lavado broncoalveolar: 104 UFC/mL
Escovado brônquico • Amostras de secreção traqueal: 106 UFC/mL
• Amostra sem contaminação de trato respiratório o Mais contaminado pq eu coleto direto, por isso o
superior ponto de corte é maior

Cultura quantitativa Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

• Para amostras de: lavado bronco alveolar, secreção
traqueal, escovado brônquico Como os antimicrobianos atuam sobre as bactérias?
• Resultados em UFC/mL

Bacterioscopia e cultura de lavado broncoalveolar

• Protocolo padrão – método diluição
• Preciso realizar a diluição do lavado broncoalveolar →
outra diluição → semeadura quantitativa (ágar sangue)
o Duas diluições
− Se crescer 1 colônia = 10.000 UFC/mL

• Dependendo da estrutura da bactéria, pode ter vários

sítios alvos (onde a droga se liga e atua na célula
bacteriana)
• Pq polimixinas só funcionam contra gram negativas? Pq Alteração do sítio alvo de ação do antimicrobiano
só elas têm LPS que é reconhecido pelo fármaco • S. aureus resistente à oxacilina ou meticilina
o Sítio de ligação: LPS o Alteração da PBP → não liga mais
o Sítio alvo: membrana citoplasmática
o Não posso falar que gram + é resistente à polimixina
pq essa droga nunca atuou na + para ela
desenvolver resistência
• Efeito: bactericida (mata) ou bacteriostático (inibe)

Como as bactérias adquirem resistência aos

antimicrobianos?

Exames laboratoriais
• São exames complementares ao diagnóstico clínico
• Há vários tipos de exames laboratoriais: bioquímicos,
imunológicos, microbiológicos, parasitológicos,
moleculares (BMO)

Etapas do diagnóstico microbiológico

• Nessa imagem está acontecendo resistência → o
antimicrobiano mata as sensíveis, mas não mata as
resistentes

Quais os mecanismos de resistência bacteriana?

• A bactéria pode mudar sua composição → resistência
• A bactéria pode mudar sua composição, entao uma
bactéria por exemplo que não degradava antibiótico,
pode começar a degradar
• Alteração de sítio alvo: bactéria tem uma bagagem Importância dos testes de sensibilidade
genética, e produz a enzima, mas não tem afinidade ao • Instituir terapia adequada
antibiótico • Detectar a resistência microbiana
• Perda de purinas: permitem a entrada e saída de
grandes moléculas → alteração impede essa passagem Teste de sensibilidade aos antimicrobianos
• Bomba de efluxo: quando o fármaco entra, a bactéria • Avaliação qualitativa
expulsa o Classifica a bactéria em S, I ou R (disco difusão)
• Avaliação quantitativa
Como é realizado um exame laboratorial? E qual sua o Avaliação da concentração inibitória mínima – CIM
importância? • Padronização
Exame laboratorial o Normas para bactérias e fungos
• O processo de diagnóstico de uma doença infecciosa se o Documentos
baseia em: história clínica, exame físico, testes − Execução (procedimentos)
diagnósticos − Interpretação dos testes
• Objetivos de realizar um exame diagnóstico
o Reduzir a “incerteza” em relação ao diagnóstico Teste de disco-difusão em ágar ou método de Kirby-Bauer
o Auxiliar na conduta terapêutica • Avaliação qualitativa
• Vantagens
Este fenótipo é possível? Penicilina R e oxacilina R o Fácil execução
• Mecanismo de ação dos beta-lactâmicos o Reprodutibilidade
• S. aureus sensível à Oxacilina o Reagentes de baixo custo
• Bactéria Gram-positiva o Dispensa equipamentos especiais
o Resultados facilmente interpretados pelos clínicos
o Flexibilidade quanto a escolha dos antimicrobianos
• Desvantagens
o Resultados qualitativos
o Falta padronização para alguns antimicrobianos e
espécies bacterianas
• Princípio do método: difusão da droga em meio de
cultura sólida (Agar Mueller-Hinton)
• Quando gruda (beta lactâmico + PBP) → degrada
o Difusão do antibiótico do disco para o ágar, levando
parede
a formação de um halo de inibição que é
inversamente proporcional à CIM
• Etapas
o Preparação de inóculo bacteriano
o Inoculação da suspensão bacteriana nas placas
o Aplicação de discos de antimicrobianos
o Incubação das placas
o Interpretação dos halos de inibição

Leitura do teste de disco difusão

• Recomendação: leitura do menor halo de inibição
medido
o Prefiro soltar um falso resistente a um falso sensível
pq a prescrição pode não funcionar
o Falso sensível: seria resistente, mas eu liberei
sensível
o Falso resistente: seria sensível, mas eu liberei
resistente
• Resultados falso-sensíveis são piores que resultados
falso resistentes

Teste de disco-difusão (DD)

• Halos iguais para drogas diferentes: mesma
interpretação? Não
• Halos pequenos: indicam resistência? Não
• Halos grandes: indicam sensibilidade? Não
• Ausência de halos: indicam resistência? Sim

Categorização dos isolados bacterianos

• Sensível: alta probabilidade de sucesso terapêutico
utilizando regime de dosagem padrão do agente
• Sensível aumentando a exposição: alta probabilidade
de sucesso terapêutico porque a exposição foi
aumentada ajustando-se o regime de dosagem ou sua
concentração no local de infecção
• Resistente: alta probabilidade de falha terapêutica
mesmo quando há aumento da exposição