1.

FICHA DE NUTRIÇÃO
Nome: Data:

Como você gosta de ser chamado (a)? Cel./WhatsApp (com DDD):

Data de Nascimento: Idade: Profissão/Ocupação:

Cidade/Estado onde mora: Email para entrega da dieta:

Você autoriza a participação de um estagiário(a) na consulta online? Sim Não

Você prefere a consulta pelo zoom ou por Whatsapp vídeo? Zoom Whatsapp

Anamnese
Para melhorar o seu atendimento, favor responder com calma as perguntas abaixo:
1 Diagnóstico ou Queixa Principal:

2 Mudança de Peso
Peso habitual (que você costuma ter por mais tempo ou que você se sente bem) Kg
Altura Peso atual Kg
Você tem história de perda de peso ou ganho de peso nos últimos 3 meses ? Sim Não

Se sim, quanto ganhou? Se não, quanto perdeu?

Poderia falar sobre isso?

3 Ingestão alimentar
Durante o último mês, o consumo alimentar está:
inalterado alterado mais que o normal - estou ansioso(a) e como mais quando me sinto assim

menos que o normal - estou triste e meu apetite diminuiu

outro motivo

Você poderia me explicar?

4 Hábitos alimentares :
Você tem hábito de comer de 3 em 3 horas ou fazer pelo menos as 3 refeições principais? Sim Não
Faz algum tipo de Jejum? Sim Não

5 Sintomas
Tem tido problemas que impedem de comer o suficiente? Sim Não
Por quanto tempo?
Assinale aqueles que estão presentes:
sem vontade de comer náusea vômito constipação

diarréia flatulência/gazes eructação – arrotos azia

sensação de estômago cheio lesões na boca ( sapinho) boca seca alteração de paladar

Dificuldade de engolir o cheiro da comida enjoa

Outros Quais
 2.6
6 Capacidade Funcional
Durante o último mês, a sua atividade está :
normal, sem nenhuma limitação fora do normal,mas realizo minhas atividades de trabalho

Quantas horas por dia ou por semana você trabalha? Você trabalha sentado(a)? Quantas horas por dia você passa sentada?

Você se sente cansado(a) a maior parte do seu dia ou em algum horário mais específico? Poderia falar sobre isso ?
incapaz para a maioria das coisas passo a maior parte do dia na cama ou na cadeira

quase sempre acamado, raramente fora da cama

Faz atividade física ? Sim Não

Se sim, qual (is) e quantas vezes por semana?

7 Você está usando algum medicamento/suplemento de uso contínuo? Sim Não

Se sim, quais e qual horário?

8 Exames Laboratoriais
Você possui exames laboratoriais realizados recentemente? Sim Não
caso possua, encaminhe anexo a cópia dos laudos/resultados dos seus exames
9 Você tem alguma doença pré existente?

Diabetes uso hipoglicemiante uso insulina Hipertensão Doença inflamatória Intestinal

Doença auto imune? Sim Não

Se sim, qual

Outras

10 Você tem alergia a algum alimento? Sim Não

Se sim, qual (is)

11 Você tem intolerância a algum alimento? Sim Não

Se sim, o que você sente quando come?

12 Seu intestino funciona diariamente? Sim Não

Como é a consistência e forma de suas fezes?

Tipo 5 - Fezes fragmentadas, mas em pedaços com

Tipo 1 - Pequenos fragmentos duro, semelhante a nozes.
contornos bem definidos e macias.

Tipo 2 - Em forma de salsicha, mas com gumos. Tipo 6 - Em pedaços esfarrapados.

Tipo 3 - Em forma de salsicha, com fissuras à superfície. Tipo 7 - Líquidas.

Ver Escala de Bristol (última página)

Tipo 4 - Em forma de salsicha ou coba (mais finas), mas suaves e macias.
 3.6
13 Você tem algum alimento que não come de jeito nenhum? Sim Não

Está com aversão a algum alimento? Sim Não

Se sim, qual (is)

14 Qual (is) alimento (s) que você mais gosta ou que está aceitando neste momento?

15 Qual a qantidade de liquido você ingere por dia? (água/sucos/chás etc.)

16 Como está a qualidade do seu sono? Boa Ruim

Que horas você, habitualmente, dorme?

Quantas horas você dorme por dia?

Até 2 horas De 3 a 6h De 7 a 9h Mais de 10h

Como você se sente quando acorda?

Conte um pouco da história desde o seu diagnóstico ou de quando começou a sentir algum sintoma que te trouxe até aqui à
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consulta.
 4.6
18 Você faz parte de alguma comunidade religiosa? Sim Não

Se sim, participa de reuniões,missas com que frequência?

19 Você costuma utilizar práticas religiosas/espirituais como oração ou meditação para aliviar tristeza, ansiedade ou estresse?
Sim Não
Se sim, quais práticas você utiliza?

Para você, existe importância ou alguma relação de religião ou espiritualidade com a sua saúde ou com o seu processo de cura?
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Sim Não
Se sim, comente.

Você acredita que práticas integrativas como aromaterapia, atividade físca, psicoterapia, cromoterapia, reiki, música, yoga,
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meditação ou outras terapias podem lhe ajudar no processo de cura?
Sim Não
Se sim, quais práticas integrativas você adota ou adotaria?

22 O que você espera da nossa consulta? Do meu atendimento? Qual o seu objetivo?

Faça tambem um recordatório habitual (de tudo que você habituamente come em um dia, o que é mais frequente no seu
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cardápio e rotina alimentar). Incluindo as quntidades consumidas.
Café da manhã

Lanche da manhã

Almoço
 5.6
Lanche da tarde

Jantar

Ceia

Tabela de sinais e sintomas

Responda a tabela abixo através com o símbolo + de acordo com a intensidade que você apresenta esses sinais e sintomas.
1 mensalmente, de vez em quando ou raramente 2 uma a três vezes por semana 3 quase todo dia ou diariamente

Mãos e pés frios Edema em pés Edema palpebral Dermatite

Pele seca Pele avermelhada Acne Queda de cabelo

Flacidez muscular Manchas brancas nas unhas Micose de unha Prurido ou coceira

Microvasos e celulite Dificuldade de cicatrização Azia Flatulência

Diarréia Digestão lenta e pirose Pigarro Ansiedade

Hiperatividade física Irritação facil Fadiga Déficit de memória

Insônia Libido Onda de calor

Perguntas abaixo somente para Mulheres

Qual a data da sua ultima menstruação?

Corrimento vaginal esbranquiçado com coceira? Sim Não Tem TPM ? Sim Não
6.6