Quantificação Câmara Cardíacas

Recomendações para Quantificação das Câmaras
Cardíacas pelo Ecocardiografia em Adultos:

Uma Atualização da Sociedade Americana
de Ecocardiografia e da Associação Européia
de Imagem Cardiovascular
Roberto M. Lang, MD, FASE, FESC*, Luigi P. Badano, MD, PhD, FESC*, Victor Mor-Avi, PhD, FASE, Jonathan Afilalo, MD, MSc, Anderson
Armstrong, MD, MSc, Laura Ernande, MD, PhD, Frank A. Flachskampf, MD, FESC, Elyse Foster, MD, FASE, Steven A. Goldstein, MD, Tatiana
Kuznetsova, MD, PhD, Patrizio Lancellotti, MD, PhD, FESC, Denisa Muraru, MD, PhD, Michael H. Picard, MD, FASE, Ernst R. Rietzschel, MD,
PhD, Lawrence Rudski, MD, FASE, Kirk T. Spencer, MD, FASE, Wendy Tsang, MD, Jens-Uwe Voigt, MD, PhD, FESC, Chicago, Illinois; Padua,
Italy; Montreal, Quebec, Canada; Baltimore, Maryland; Créteil, France; Up-psala, Sweden; San Francisco, California; Washington, District of
Columbia; Leuven, Liège and Ghent, Belgium; Boston, Massachusetts; Toronto, Ontario, Canada
Portuguese translation by: Arnaldo Rabischoffsky MD, Eliza de Almeida Gripp MD, and Bruno Reznik Wajsbrot
From the University of Chicago Medical Center, Chicago, IL

(R.M.L., V.M-A., K.T.S); Universi-ty of Padua, Padua, Italy (L.P.B.
CONTEÚDO
and D.M.); Jewish General Hospital, McGill University, Mon-treal, Resumo
Quebec, Canada (J.A. and L.R.); Johns Hopkins University, Baltimo-
I. VENTRÍCULO ESQUERDO
re, MD (A.A.); IN-SERM U955 and Hôpital Henri Mondor, Créteil, 1. Medidas do ventrículo esquerdo
France (L.A.); Uppsala University, Uppsala, Sweden (F.A.F.); Uni- 1.1 Medidas lineares
versity of California, San Francisco, CA (E.F.); Medstar Washington 1.2 Medidas Volumétricas
Hos-pital Center, Washington, DC (S.A.G.); University Hospital 1.3 Valores normais na ecocardiografia 2D
Leuven, Leuven, Belgium (T.K. and J.U.V.); University of Liège Hos- 1.4 Valores normais na ecocardiografia 3D
pital, Liège, Belgium (P.L.); Massachusetts General Hospital and 2. Função sistólica global do ventrículo esquerdo
Harvard Medical School, Boston, MASS (M.H.P.); Ghent University 2.1 Fração de encurtamento
Hospital, Ghent, Bel-gium (E.R.R.); University of Toronto, Toronto, 2.2 Fração de Ejecção
Ontario, Canada (W.T.). 2.3 Strain Global longitudinal
2.4 Valores normais de referência
The following authors reported no actual or potential conflicts of 3. Função regional ventricular esquerda
interest in relation to this docu-ment: Jonathan Afilalo, MD, MSc, 3.1 Segmentação do ventrículo esquerdo
Anderson Armstrong, MD, MSc, Laura Ernande, MD, PhD, Frank A. 3.2 Avaliação visual
Flachskampf, MD, FESC, Steven A. Goldstein, MD, Tatiana Kuzne- 3.3 Movimentação regional das paredes durante infarto e
tsova, MD, PhD, Patrizio Lancellotti, MD, PhD, FESC, Victor Mor- isquemia
-Avi, PhD, FASE, Michael H. Picard, MD, FASE, Ernst R. Rietzschel, 3.4 Movimentação regional na ausência de doença arterial
MD, PhD, Kirk T. Spencer, MD, FASE, Wendy Tsang, MD, Jens-Uwe coronária
Voigt, MD, PhD, FESC. The following authors reported relationships 3.5 Quantificação usando o Doppler e speckle tracking
with one or more commercial interests: Luigi P. Badano, MD, PhD, 4. Massa do ventrículo esquerdo
FACC, FESC, received grants from GE Healthcare, Siemens and II. VENTRÍCULO DIREITO
Esaote and serves on the speakers bureau for GE Healthcare; Elyse 5. Recomendações gerais para quantificação ventricular direita
Fos-ter, MD, FASE, received grant support from Abbott Vascular 6. Janelas e cortes de imagem essenciais
Structural Heart; Roberto M. Lang, MD, FASE, FESC, received gran- 7. Medidas do ventrículo direito
ts and serves on the speakers bureau and advisory board for Phi- 7.1 Medidas lineares
lips; Denisa Muraru, MD, received research equipment and served 7.2 Medidas Volumétricas
as a consultant for GE Healthcare; Lawrence Rudski, MD, FASE, 8. Função sistólica do ventrículo direito
owns GE stock holdings. 8.1 Índice de performance miocárdica do ventrículo direito
8.2 Excursão sistólica do anel tricúspide
* These two authors co-chaired the Writing Group. 8.3 Area de fração de encurtamento do ventrículo direito
no 2D
Reprint requests: American Society of Echocardiography, 2100 Ga- 8.4 Doppler tecidual derivado da velocidade sistólica do
teway Centre Boulevard, Suite 310, Morrisville, NC 27560 (E-mail: anel lateral tricuspídeo
[email protected]). 8.5 Strain e strain rate do ventrículo direito
8.6 Fração de ejeção do ventrículo direito em 3D
Citation for original document: Recommendations for III. ÁTRIO ESQUERDO E DIREITO
Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in 9. Medidas do átrio esquerdo
Adults: An Update from the American Society of Echocar- 9.1 Considerações gerais para medida do átrio esquerdo
diography and the European Association of Cardiovascu- 9.2 Medida linear e medidas de áreas
9.3 Medidas de volume
lar Imaging, Lang, Roberto M. et al, Journal of the American
9.4 Valores normais das medidas do átrio esquerdo
Society of Echocardiography, Vol. 28, Issue 1, p1–39.e14 10. Medidas do átrio direito
IV. ANEL AÓRTICO E RAIZ DA AORTA
ASE guideline translations are made possible through the 11. Anel aórtico
efforts of volunteers worldwide, and with the financial 12. Raiz aórtica
support of the ASE Education and Research Foundation. 13. Identificação de dilatação da raiz da aorta
V. VEIA CAVA INFERIOR
1
Resumo Desde então, a tecnologia ecocardiográfica tem evoluído
continuamente sendo dois dos principais desenvolvimentos
O rápido desenvolvimento tecnológico da última década e o eco tridimensional em tempo real (E3D) e a imagem de
as mudanças na prática da ecocardiografia resultaram na deformação miocárdica. O objetivo deste documento é for-
necessidade de atualização das recomendações das dire- necer uma atualização das diretrizes existentes assim como
trizes anteriormente publicadas para quantificação das câ- dos valores de referência e eliminar as pequenas discre-
maras cardíacas, sendo esse o objetivo da reunião do grupo pâncias que existam entre as recomendações anteriores. Os
para escrever sobre o tema reunido pela ASE e a EACVI. Este valores normais dessa atualização incluem sempre que pos-
documento fornece valores normais atualizados de todas as sível o E3D e a deformação miocárdica. Importante salientar
quatro cavidades cardíacas incluíndo a ecocardiografia tridi- que comparado às recomendações anteriores essa atualiza-
mensional e deformação miocárdica, sempre que possível, ção é baseada em um considerável numero de indivíduos
baseado em um número considerável de sujeitos normais normais, compilados de múltiplas bases de dados a fim de
compilados de múltiplas bases de dados. Além do mais, esse melhorar a confiabilidade dos valores de referência.
documento tenta eliminar as várias pequenas discrepâncias Enquanto a maioria dos temas cobertos neste documento
que existem entre as diretrizes anteriores. refletem um amplo consenso entre os membros do grupo
A quantificação do tamanho e função das câmaras é pedra que o redigiram, um assunto importante foi a separação dos
angular da imagem cardíacas, com a ecocardiografia sendo valores por gravidade das anormalidades. Os ecocardiogra-
a modalidade não invasiva, mais comumente utilizada de- fistas clínicos mais frequentemente descrevem um parâme-
vido a sua particular capacidade de fornecer imagens em tro como normal ou anormal (valores de referências), além
tempo real do coração, combinada a sua disponibilidade e de qualificar o grau de anormalidade em “leve”, “moderada”
portabilidade. A padronização da metodologia usada para ou “gravemente” anormal, o que reflete o grau em que tais
quantificar as câmaras cardíacas é mantida pela criação medidas se desviam da normalidade. Além de fornecer da-
e disseminação das recomendações oficiais, que quando dos normativos, seria benéfico padronizar os cortes para a
seguida pelos executores fornece uniformidade e facilita a gravidade das anormalidades de todos os parâmetros atra-
comunicação. A última recomendação para a quantificação vés de todos os laboratórios de ecocardiografia, de maneira
de câmaras cardíacas pela ecocardiografia foi publicada em que o termo por exemplo “moderadamente anormal” tives-
2005 pela American Society of Echocardiography (ASE) e Eu- se o mesmo valor universalmente. Diferentes abordagens,
ropean Association of Echocardiography (renomeada como entretanto, podem ser usadas para determinar os valores de
European Association of Cardiovascular Imaging, EACVI) 1, 2. corte para diferentes graus de anormalidades, cada um dos
quais possuem significativas limitações.
A primeira abordagem deveria ser definir empiricamente os
ABREVIATURAS: pontos de corte para anormalidades leve, moderada e grave
baseadas em desvios padrões (DP) acima e abaixo dos limi-
E2D �� ecocardiografia bidimensional tes de referência derivados de grupos de indivíduos normais.
E3D �� ecocardiografia tridimensional A vantagem desse método é que esses dados já existem para
ASE �� American Society of Echocardiography
IMC �� índice de massa corporal a maioria dos parâmetros ecocardiográficos. Entretanto essa
SC�� superfície corporal abordagem é conceitualmente falsa. Primeiro, nem todos
RMC �� ressonância magnética cardíaca os parâmetros ecocardiográficos estão normalmente distri-
CW �� Doppler contínuo buídos (isto é, de forma gaussiana) mesmo na população
IDT �� imagem de Doppler tecidual normal. Segundo, se um parâmetro específico é distribuído
EACVI �� European Association of Cardiovascular Imaging
VDF �� volume diastólico final normalmente em indivíduos saudáveis, a maioria dos parâ-
FE �� fração de ejeção metros ecocardiográficos quando medidos na população
VSF �� volume sistólico final em geral, possuem um padrão de distribuição assimétrico
FAC �� área de fração de encurtamento em uma direção (anormalmente grande para o tamanho ou
GLS �� strain global longitudinal anormalmente baixo para parâmetros de função). Um mé-
VCI �� veia cava inferior
TRIV �� tempo de relaxamento isovolumétrico todo alternativo seria definir anormalidades baseados em
AE �� átrio esquerdo valores de percentis (ex., percentil 95, percentil 99) das me-
VE �� ventrículo esquerdo didas derivadas de uma população que incluem tanto pes-
PW �� Doppler pulsado soas saudáveis como indivíduos com doenças. Embora esses
AD�� átrio direito dados não sejam distribuídos segundo uma curva normal,
IPVD�� índice de performance do ventrículo direito
VD �� ventrículo direito eles poderiam ser computados para a distribuição assimé-
S’ �� velocidade sistólica do anel trica e a média das anormalidades presentes na população
STE �� ecocardiografia com speckle tracking em geral. A principal limitação dessa abordagem é que tais
TAPSE�� plano de excursão sistólica do anel tricúspide dados desta população simplesmente não existem para a
TAVI �� implante de valva aórtica através de cateter maioria das variáveis ecocardiográficas.
TAVR �� troca de valva aórtica através de cirurgia
IT �� insuficiência tricúspide
ETT�� ecocardiografia transtorácica
ETE �� ecocardiografia transesofágica
TSVD �� trato de saída do ventrículo direito
2
Idealmente, uma abordagem que possa predizer desfecho Todas as mensurações descritas neste documento devem ser
ou prognóstico poderia ser preferível, ou seja, ao se definir realizadas em mais de um ciclo cardíaco devido a variabili-
uma variável como moderadamente desviada do normal dade entre os batimentos. O comitê sugere uma média de 3
isso implicaria que existe um risco moderado de uma evolu- batimentos para pacientes em ritmo sinusal e um mínimo
ção adversa para um paciente. Embora existam dados sufi- de 5 batimentos em pacientes com fibrilação atrial. Como o
cientes ligando risco e tamanho de cavidades cardíacas atra- comitê reconhece que a implementação dessa recomenda-
vés de vários parâmetros (ex. tamanho do VE e FE, volume ção é demorada, o uso de um ciclo representativo é aceitável
do átrio esquerdo [AE]), dados de desfecho estão faltando no contexto clínico.
para outros. Infelizmente essa abordagem também possui
limitações. O primeiro obstáculo é como definir melhor o
risco. Os pontos de corte sugeridos para o mesmo parâmetro I. VENTRÍCULO ESQUERDO
variam amplamente para diferentes riscos em diferentes
populações de pacientes e estágios das doenças.
1. Avaliação do tamanho ventricular esquerdo
Finalmente, os pontos de corte podem ter sido determina-
Os parâmetros mais comumente utilizados para descrever o
dos por um consenso baseado em experiência e opiniões de
tamanho cavitário do VE incluem dimensões lineares inter-
especialistas. Um extenso debate surgiu entre membros que
nas e os volumes. Essas medidas são comumente feitas no
estavam redigindo o consenso, alguns achando que fornecer
final da diástole e da sístole para posteriormente se obter os
valores de corte com uma abordagem não rigorosa seria pre-
parâmetros da função global do VE. As medidas cavitárias
judicial à comunidade ecocardiográfica e que uma aborda-
devem ser indexadas à SC para permitir a comparação en-
gem doença-específica poderia ser necessária para alcançar
tres individuos com diferentes biotipos.
uma classificação clínica significativa da gravidade da anor-
malidade. Outro achavam que tais cortes poderiam fornecer 1.1 Medidas lineares
uma referência uniforme para os laudos ecocardiográficos
que seriam mais fáceis de interpretar pelos clínicos que os Recomenda-se que a medição linear interna do ventrículo
solicitaram. O compromisso foi fornecer valores de corte ba- esquerdo e suas paredes seja realizada no corte paraesternal
seado na experiência de especialistas apenas para FE do VE eixo longo. Os valores devem ser cuidadosamente obtidos
e volume do AE, enquanto valores de corte para parâmetros perpendicular ao eixo longo do VE e medidas imediatamen-
adicionais do tamanho do VE e massa encontram-se listados te abaixo ou no nível das pontas dos folhetos da valva mitral.
no Apêndice. Todos os valores de corte devem ser interpre- A esse respeito, o cursor eletrônico deve ser posicionado na
tados com cautela nessa perspectiva. interface entre a parede miocárdica e a cavidade e na inter-
face entre a parede e o pericárdio. Medidas de dimensões
Para outros parâmetros diferentes do tamanho do VE, fun- internas podem ser obtidas pelo modo-M guiado pelo eco
ção e massa assim como volume do AE, os valores médio bidimensional (E2D), embora medidas lineares obtidas pela
e desvio padrão para sexo, idade e superfície corporal (SC) imagem do E2D sejam preferidas a fim de se evitar secção
- pontos de corte normais ou limites superior e inferior são oblíqua do ventrículo (Tabela 1).
relatados nas seções apropriadas deste documento. Para
esses parâmetros as medidas que excedem o desvio padrão 1.2 Medição Volumétrica
de ±1.96 (i.e. o intervalo de confiança de 95%) deveriam ser
Medidas dos volumes do VE são feitas usando o E2D e o
classificadas como anormais. Qualquer descrição do grau de
E3D. Os cálculos de volumes a partir das medidas lineares
desvio da normalidade no laudo ecocardiográfico fica a cri-
podem ser imprecisos, pois eles se baseiam na suposição de
tério de cada laboratório e o presente comitê não recomen-
uma forma geométrica fixa do VE como sendo um elipsóide
da nenhum valor específico de divisão.
prolato, o que não se aplica em uma variedade de patologias
A quantificação usando o ecocardiograma transesofágico cardíacas. Consequentemente, o uso do cálculos de volumes
(ETE) tem vantagens e desvantagens quando comparado ao do VE pelo método linear, métodos de Teichholz e Quinones
ecocardiograma transtorácico (ETT). Embora o ETE tenha não são mais recomendados para uso clínico.
melhorado a visualização de muitas estruturas cardíacas,
As medições volumétricas são usualmente baseadas nos
algumas diferenças nas medidas têm sido encontradas entre
traçados das interfaces entre o miocárdio compactado e a
o ETE e o ETT, particularmente para as dimensões cavitárias
cavidade do VE. Ao nível da valva mitral o contorno é fe-
e espessuras. Essas diferenças são primariamente atribuídas
chado pela conexão de duas seções do anel mitral com uma
a inabilidade de se obter pelo transesofágico cortes padrões
linha reta. O comprimento do VE é definido como a maior
como os adquiridos quando se quantificam as cavidades
distância entre a interseção dessa linha e do o ponto apical
através do ecocardiograma transtorácico. Este comitê reco-
do contorno do VE. Recomenda-se o uso do maior compri-
menda que a mesma faixa de valores de normalidade das
mento do VE entre os cortes apicais 2 e 4 câmaras.
dimensões cavitárias e volumes do VE e do VD sejam aplica-
dos tanto para o ETE quanto para o ETT. Para maiores deta- Os volumes do VE devem ser medidos a partir dos cortes
lhes em cortes específicos para medidas otimizada, por favor apical quatro e duas câmaras. A aquisição da imagem E2D
consulte a recém publicada diretriz de ETE 3. deve ter com objetivo maximizar as áreas do VE, ao mesmo
tempo evitando o encurtamento do ventrículo esquerdo, o
que resultaría em volume subestimado. Adquirir as imagens
3
TABELA 1 – RECOMENDAÇÕES PARA AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DA FUNÇÃO E TAMANHO DO
VENTRÍCULO ESQUERDO.
PARÂMETRO E MÉTODO TÉCNICA VANTAGENS LIMITAÇÕES

Dimensões lineares internas Traçado ao Modo M • Reprodutível • Orientação do feixe
Medidas lineares internas do VE • Alta resolução temporal frequentemente fora do eixo.
deveriam ser adquiridas no eixo • Inúmeros dados publicados • Única dimensão, isto é,
paraesternal longo, cuidadosamente representativo apenas em
obtida perpendicular ao eixo longo ventrículos com formato normal.
do VE e medida ao nível da ponta
dos folhetos da valva mitral. O
transdutor eletrônico deveria ser
posicionado na interface entre
parede miocárdica e o pericárdio.
(seta laranja)
Medidas lineares guiadas pelo 2D • Facilita orientações • Baixo frame rate do que o Modo
perpendiculares ao eixo longo M.
do ventrículo. • Dimensão única, isto é,
representativo apenas em
ventrículos com formato normal.
Volumes diastólico e sistólico Somatório dos discos- biplanar • Corrige para formas distorcidas. • Ocorrência frequente no apex
finais • Assume forma menos de encurtamento
Medidas dos volumes são geométrica comparado com as • Dropout endocárdico
usualmente baseadas em trçados dimensões lineares • Cego para distorções do
da interface sangue-tecido no corte formato não visualizadas nos
apical 4 e 2 câmaras. Ao nível da planos apical 2 câmaras e 4
valve mitral, o contorno é fechado câmaras.
pela conexão das duas seçcões
opstas do anel mitral com uma
linha retal. O comprimento do VE
é definido como a distância entre
o meio dessa linha e o ponto mais
distante do contorno do VE.
Área- comprimento • Correção parcial da distorção do • Ocorrência frequente no apex

formato de encurtamento
• Fortemente baseado na forma
geométrica
• Dados publicados limitados na
em população normal.
(Tabela 1 continua na próxima página)
4
TABELA 1 (continuação da página anterior)
PARÂMETRO E MÉTODO TÉCNICA VANTAGENS LIMITAÇÕES

Realce do bordo endocárdico • Interessante para pacientes com • Mesma limitação descrita acima
janela acústica inadequada. nas técnicas 2D sem contraste.
• Fornece volumes que são • Sombra axústica nos segmentos
semelhantes àqueles medidos basais com excesso de
com ressonância magnética contraste.
cardíaca.
Imagens tridimensionais • Não assume forma geométrica. • Baixa resolução lateral

• Não é afetado por encurtamento • Poucos dados publicados de
• Maior acurácia e valores normais.
reprodutibilidade comparado a • Dependente da qualidade da
outras modalidades de imagem imagem.
Strain global longitudinal • Ângulo independente • Fabricante dependente

Valor de pico do strain longitudinal • Valor prognóstico estabelecido.
2D derivado do speckle tracking (%)
5
do VE em uma menor profundidade para focar a cavidade totais >150 mg/dL. Detalhes estatísticos analisados estão
do VE reduzirá a probabilidade de encurtamento e minimi- descritos no Apêndice. Devido a variedade de objetivos dos
zar os erros ao se traçar os bordos endocárdicos (Tabela 1). estudos, nem todas as medidas estão disponíveis em cada
Essa questão de encurtamento é menos relevante no caso do base de dados. Tabela 1 Ap_1 apresenta um resumo da ori-
3D e sua aquisição 3D deve ser focada principalmente na in- gem dos dados para cada grupo de medidas e suas linhas de
clusão do ventrículo esquerdo inteiro dentro da pirâmide de base característica.
dados. Para se obter com razoável acurácia a identificação
A Tabela 2 mostra os valores normais para os parâmetros
da sístole final, a resolução temporal do 3D deve ser maximi-
do E2D do tamanho do VE e função de acordo com o sexo,
zada sem comprometer a resolução espacial.
enquanto a Tabela Ap_2 fornece dados expandidos para os
Os agentes de contraste devem ser usados quando houver mesmos parâmetros, obtidos de diferentes cortes ecocardio-
necessidade de melhorar o delineamento endocárdico, caso gráficos e também inclui o numero correspondente de indi-
dois ou mais segmentos contíguos do endocárdio do VE víduos usados para obtenção desses dados. A Tabela Ap_3
forem mal visualizados nos cortes apicais, segundo as reco- lista faixas normais e os valores de corte do consenso para
mendações publicada anteriormente4. As imagens realçadas as dimensões do VE, volumes, fração de ejeção e massa. Na
pelos contrastes podem fornecer volumes maiores do que analise multivariada encontrou-se uma influência significa-
as imagens sem contraste, sendo próximas àquelas obtidas tiva independente no diâmetro diastólico final do VE e nos
com ressonância magnética cardíaca (RMC) 5. Cuidado deve volumes sistólicos finais (VDF, VSF) de acordo com a idade,
se tomar para evitar sombras acústicas, que podem ocorrer sexo e ASC. Os resultados através do sexo e décadas de idade
nos segmentos basais do VE em presença de altas concen- subdivididos em valores absolutos e valores normalizados
trações de contraste. Ainda não estão bem estabelecidos para a ASC são demonstrados na Tabela Ap_4 (veja Apêndi-
valores de referência normais para volumes do VE realçados ce).
com contraste.
Como a etnicidade é um fator importante, o resultado das
O método mais frequentemente utilizado para calcular análises por raça e sexo estão apresentados na Tabela Ap_5.
o volume pelo E2D é o método biplanar da somatório de A partir da análise de regressão, os normogramas são for-
discos (regra de Simpson modificada), que é o método reco- necidos para a plotagem observada das dimensões do VE
mendado por este comitê (Tabela 1). Um método alternativo versus ASC ou volumes do VE indexados por ASC versus a
para calcular o volume do VE quando a definição do endo- idade (Figuras 1 e 2). Também são fornecidos nomogramas
cárdio apical impede um traçado preciso é o método área para medidas do VE contra idade (Figuras Ap_1 e Ap_2) e
comprimento, assumindo o VE como sendo em forma de ASC (Figuras Ap_3 and Ap_4) (veja Apêndice).
projétil. A área da secção transversa por planimetria do VE
no terço médio no corte paraesternal eixo-curto é computa- 1.4 Valores de referência normais para o E3D
do e o comprimento do ventrículo é obtido a partir do ponto Existem vários estudos que publicaram valores de referência
médio do plano anular no corte apical 4-câmaras (Tabela 1). do E3D para indivíduos normotensos, resumidos resumidos
A falha desse método é que a suposição da forma de projétil na Tabela 313. As variações registradas nos valores da faixa da
nem sempre é verdadeira. Uma das vantagens das medidas normalidade de estudo para estudo são provavelmente de-
de volume pelo E3D é que ela não se baseia em nenhuma vido a diferenças nas populações, equipamentos ecocardio-
suposição de forma geométrica. Em pacientes com uma boa gráficos, analises de software e variabilidade nas técnicas de
qualidade de imagens as medidas do E3D são acuradas e re- mensuração. Em pacientes com imagem de boa qualidade
produtíveis e devem portanto ser usadas sempre que dispo- a acurácia do E3D é comparável a RCM, embora exista uma
níveis e factíveis6. As vantagens e desvantagens dos diversos tendência a que os volumes sejam menores na ecocardio-
métodos estão sumarizadas na Tabela 1. grafia 6.
1.3 Valores de referência normais para o E2D Os efeitos da etnia nos volumes do E3D foram investigados
em uma publicação, que relatou que o volume do VE era me-
Os dados foram extraídos de sete bases de dados, incluín-
nor nos asiáticos indianos do que nos europeus, mas a fração
do o Asklepios (ano 0 e ano 10) 7, Flemengho 8, CARDIA5 e
de ejeção (FE) não foi diferente entre os grupos etnicos 14. Na
CARDIA25 9, Padua 3D Echo Normal 10 e estudo NORRE 11, 12
maioria dos estudos de E3D a relação entre idade e volume
para se obter em indivíduos normais valores de referência
do VE no E3D foram examinadas e foi observada uma fraca a
do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo (veja a seção 10
moderada correlação entre idade e volume do VE, enquanto
abaixo). Todos os dados foram obtidos sem o uso de agentes
a FE não modificou significativamente com a idade 10, 15, 16.
de contraste. Os dados catalogados de todos os pacientes
Este achado é similar àquele observado na literatura para
incluem idade, sexo, etnia, altura e peso. A fim de assegurar
RMC 17, 18. Baseado na média ponderada de 3 estudos 16, 19, 20,
uma população normal nesses estudos, indivíduos com
os volumes do VE no E3D foram maiores do que os valores
qualquer desses critérios foram excluídos: pressão arterial
do E2D, e valores correspondentes dos limites máximo do
sistólica >140 mmHg, pressão arterial diastólica >80 mmHg,
normal foram: VDF 79 ml/m2 para homem e 71 ml/m2 para
história de hipertensão tratada com droga, diagnóstico de
mulher e VSF 32 ml/m2 para homem e 28 ml/m2 para mulher.
diabetes, glicemia de jejum >100 mg/dl, índice de massa
Em última análise, um grande estudo em uma população
corpórea (IMC) > 30 kg/m2, creatinina >1.3 mg/dL, taxa de
diversa será necessário para estabelecer valores de referência
filtração glomerular <60 mL/min/1.73 m2, colesterol total
normais para E3D para diferentes grupos étnicos.
>240 mg/dL, colesterol LDL >130 mg/dL, e triglicerídeos
6
TABELA 2 – VALORES NORMAIS PARA PARÂMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS 2D DO TAMANHO DO
VENTRÍCULO ESQUERDO E FUNÇÃO DE ACORDO COM O SEXO.
Parâmetros Homem Mulher

Média ± SD 2SD Variação Média ± SD 2SD Variação
Dimensão Interna do VE
Dimensão Diastólica (mm) 50.2±4.1 42.0-58.4 45.0±3.6 37.8-52.2
Dimensão Sistólica (mm) 32.4±3.7 25.0-39.8 28.2±3.3 21.6-34.8
Volumes do VE (Biplano)
Volume Diastólica Final do VE, mL 106±22 62-150 76±15 46-106
Volume Sistólico Final do VE, mL 41±10 21-61 28±7 14-42
Volumes do VE Corrigidos pela SC
Volume Diastólica Final do VE, mL/m2 54±10 34-74 45±8 29-61
Volume Sistólico Final do VE, mL/m2 21±5 11-31 16±4 8-24
Fração de Ejeção do VE (Biplano) 62±5 52-72 64±5 54-74
Recomendações: Os tamanhos do VE devem ser avaliados doença valvular, tais diferenças regionais são raras na au-
de rotina pelo E2D através do cálculo dos volumes usando sência de infarto do miocárdio clinicamente reconhecido, e
a técnica de somação biplanar dos discos. Em laboratórios consequentemente este parâmetro pode fornecer informa-
com experiência em E3D, recomenda-se medidas e relatórios ção útil em estudos clínicos 21. Em pacientes com tamanhos
dos volumes do VE no 3D quando for viável dependendo da normais na base do VE, mas porções médias e distais dilata-
qualidade da imagem. Recomenda-se que ao fazer o relatório das, o volume poderia ser um melhor marcador do tamanho
das medidas lineares do VE, utilize-se a medida pelo E2D. As do VE do que a medida da dimensão linear da base.
medidas do tamanho e volume do VE devem ser relatadas
corrigindo-se para ASC. Como referência geral deve ser usado 2.2 Fração de ejeção
como limite superior do normal no E2D: VDF do VE de 74 A fração de ejeção é calculada através da estimativa do VDF
ml/m2 se for homem e 61 ml/m2 para mulheres, e VSF do VE e VSF usando-se a seguinte fórmula:
de 31 ml/m2 para homens e 24 ml/m2 para mulheres.
FE = (VDF-VSF)/VDF
2. Função sistólica global do VE A estimativa do volume do VE pode ser derivada do E2D ou
E3D, como descrito acima (Seção 1.2). O método biplanar
A função global do VE é usualmente avaliada pela medida
dos discos (método de Simpson modificado) é o método 2D
da diferença entre os valores dos volumes diastólico final e
frequentemente recomendado para avaliar a FE do VE pelo
sistólico final, no modo-M, no bi e no tridimensional; sendo
consenso (Tabela 1). A Tabela 4 lista a FE do VE derivada
esses parâmetros divididos pelo seu valor diastólico final.
do E2D, incluindo valores normais e cortes de gravidade de
Para isso o volume diastólico final é preferencialmente de-
acordo com o sexo. Em pacientes com imagem de boa qua-
finido como o primeiro quadro após o fechamento da valva
lidade, a mensuração da FE baseada no E3D são acuradas
mitral ou o quadro no ciclo cardíaco no qual as respectivas
e reprodutíveis e devem ser usadas quando disponíveis e
medidas dimensão/volume do VE sejam as maiores. O volu-
viáveis 6, 10, 15, 16, 19, 20.
me sistólico final é melhor definido pelo quadro que se se-
gue ao fechamento da valva aórtica ou ao quadro no qual a 2.3 Strain Global longitudinal
dimensão/volume cardíaco seja a menor. Em pacientes com
ritmo cardíaco regular, os tempos de abertura e fechamento O strain longitudinal é definido como a alteração no compri-
das valvas derivados do eco modo-M, Doppler pulsado (PW) mento de um objeto dentro de uma certa direção relativa ao
ou Doppler contínuo podem ser usados para definição acu- comprimento basal:
rada dos tempos de intervalo ventricular. Strain (%) = (Lt – L0) / L0
2.1 Fração de Encurtamento onde Lt é o comprimento em tempo t e L0 é o comprimento
inicial a um tempo 0. A medida baseada em strain mais co-
O encurtamento fracionado pode ser derivado do modo-M
mumente utilizada é o strain global longitudinal (SGL).Ele é
guiado pelo 2D ou de preferência de medidas lineares obti-
usualmente medido pelo speckle tracking ecocardiográfico
das pelas imagens 2D. Extrair parâmetros de função global
(STE) 22-24. No E2D, o pico do SGL descreve as alterações re-
do VE de medidas lineares é problemático quando existem
lativas do comprimento do miocárdio do VE entre a diástole
alterações da movimentação regional de parede devido à
final e a sístole final:
doença coronariana ou anormalidades da condução. Em
pacientes com hipertensão não complicada, obesidade ou SGL (%) = (MLs – MLd) / MLd,
7
Parasternal)LV)End.Diastolic)Dimension)
Male Female
10 20 30 40 50 60 70
10 20 30 40 50 60 70
LV EDD, mm
LV EDD, mm
0
0
1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6
Body-surface area, m sq. Body-surface area, m sq.
Apical)4.chamber)LV)End.Diastolic)Volume)
Male Female
80 100
80 100
BSA-indexed 4-chamber
LV EDV, mL/m sq.

LV EDV, mL/m sq
60
60
40
40
20
20
0
0
20 40 60 80 20 40 60 80
Age, years Age, years
Biplane)LV)End.Diastolic)Volume)
Male Female
100
100
80
80
BSA-indexed biplane
BSA-indexed biplane
LV EDV, mL/m sq
LV EDV, mL/m sq
60
60
40
40
20
20
0
20 40 60 80 20 40 60 80
Figura 1. Para homens (esquerda) e mulheres (direita), o intervalo de confiança de 95% para as seguintes medidas são apresentados: dimensão
do ventrículo esquerdo (VE) no final da diástole medido no eixo parasternal longo baseado na área de superfície corporal (acima); volume do VE
medido no final da diástole indexado para superfície corporal (meio); e o volume biplanar no final da diástole do VE indexado pela superfície corporal
baseado na idade (abaixo). Por exemplo, o VDF do VE normal indexado à SC medido no corte 4 câmaras em uma paciente de 40 anos ficaria entre
30 e 78 ml/m 2.
8
Parasternal)LV)End.Systolic)Dimension)
Male Female
40
40
30
30
LV ESD, mm
LV ESD, mm
20
20
10
10
0
0
1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6
Apical)4.chamber)LV)End.Systolic)Volume)
Male Female
40
40
LV ESV, mL/m sq
LV ESV, mL/m sq
30
30
20
20
10
10 0
20 40 60 80 20 40 60 80
Biplane)LV)End.Systolic)Volume)
Male Female
40
40
BSA-indexed biplane
BSA-indexed biplane
LV ESV, mL/m sq
LV ESV, mL/m sq
30
30
20
20
10
10
0
20 40 60 80 20 40 60 80
Figure 2. Para homens (esquerda) e mulheres (direita), o intervalo de confiança para as seguintes medidas são apresentadas: dimensão sistólica
final do ventriculo esquerdo medida do eixo paraesternal longo baseado na superfície corporal (acima); volumes no final da sístole do VE indexada
pela superfície corporal medida no corte apical 4 câmaras baseado na idade (meio); e os volumes biplanares no final da sístole indexado à superfície
corporal baseado na idade (abaixo).
9
TABELA 3 – VALORES NORMAIS PARA PARÂMEROS DO VENTRÍCULO ESQUERDO OBTIDOS COM O
ECOCARDIOGRAMA 3D. MODIFICADO COM A PERMISSÃO DO N. BHAVE ET AL. 13
TABELA 4 – FAIXA DE VALORES NORMAIS E OS PONTOS DE CORTE DE GRAUS DE SEVERIDADE PARA A FRAÇÃO
DE EJEÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO E VOLUME ATRIAL ESQUERDO DERIVADOS DO 2DE
Homem Mulher
Faixa Levemente Moderadamente Gravemente Faixa Levemente Moderadamente Gravemente
normal anormal anormal anormal normal anormal anormal anormal
Fração de ejeção do VE (%) 52 - 72 41 - 51 30 - 40 <30 54 - 74 41 - 53 30 - 40 <30
Máximo volume do AE/SC (mL/m2) 16 - 34 35 - 41 42 - 48 >48 16 - 34 35 - 41 42 - 48 >48
10
onde ML significa comprimento miocárdico no final da sís- para análise do software, resultando em considerável hete-
tole (MLs) e final da diástole (MLd). Como o MLs é menor rogenicidade na literatura publicada 27, 32, 33. É consenso entre
do que o MLd, o SGL é um número negativo. A natureza os membros do comitê que as diferenças entre os equipa-
negativa do SGL pode levar a confusão ao se descrever au- mentos e os pacotes de software ainda são grandes para que
mento ou diminuição no strain. Nós recomendamos que se possa recomendar valores de referência universais e limi-
todos os valores de referência das alterações do strain sejam tes inferiores do normal. A fim de fornecer uma referência,
especificamente mencionados como aumento ou diminui- um valor de pico do SGL na faixa de -20% pode ser esperado
ção no seu valor absoluto a fim de se evitar interpretações em um indivíduo normal. Está disponível uma seleção de
errôneas. dados recém publicados no apêndice junto com limites in-
feriores do normal (Tabela Ap_6). Existe evidência de que as
Após a qualidade da imagem ter sido otimizada, a frequên-
mulheres têm valores de strain global longitudinal em va-
cia de quadros maximizada e o encurtamento minimizado,
lores absolutos discretamente maiores do que do homem e
todos ajustes críticos para reduzir a variabilidade das medi-
que os valores do strain diminuem com a idade 32, 34. O strain
das, o SGL deve ser medido em três cortes padrões apicais
global longitudinal é uma ferramenta valiosa e sensível para
e calculado a média 25. As medidas devem começar com o
exames de seguimento contanto que se use o mesmo equi-
apical eixo longo a fim de visualizar o fechamento da valva
pamento, metodologia e software.
aórtica, usando os cliques de abertura e fechamento da valva
aórtica ou a abertura e fechamento da valva aórtica no mo- Recomendações: A função sistólica do VE deve ser rotineira-
do-M. Quando o traçado regional for subótimo em mais de mente avaliada utilizando E2D calculando-se a FE a partir
2 segmentos miocárdicos num único corte, o cálculo do SGL do VDF e VSF. A FE do VE < 52 % para os homens e < 54 %
deve ser evitado. Em tais casos podem ser usados índices al- para as mulheres é sugestivo de função sistólica do ventrículo
ternativos para se ter idéia da função longitudinal do VE, tais esquerdo anormal. O SGL derivado da STE parece ser repro-
como excursão sistólica planar do anel mitral ou imagem do dutível e viável para uso clínico e oferece dados prognósticos
pico da velocidade sistólica (S’) do Doppler tecidual do anel incrementais sobre FE do VE em uma variedade de condições
mitral (DT). cardíacas, embora as medidas variam entre os vendedores
e versões de software. Para fornecer alguma orientação, um
Existem definições concorrentes como base para cálculo
SGL pico na faixa de -20% pode ser esperado em uma pessoa
do SGL usando o endocárdio, parede média e média da
saudável, e quanto mais o valor absoluto do strain for abaixo
deformação 24. Esse comitê se abstem dessas recomenda-
desse valor, mais provavelmente é anormal.
ções nesse aspecto e indica a iniciativa conjunta atual de
padronização feita pela ASE, EACVI e a indústria de imagem
ultrasonografica 24, 26. Devido a variação entre os equipa- 3.Função regional do ventrículo esquerdo
mentos e entre software e idade e estado volêmico, deve-se
realizar uma análise seriada do SGL de um determinado
3.1 Segmentação do ventrículo esquerdo
indivíduo usando o mesmo equipamento e o mesmo sof- Para a avaliação da função ventricular esquerda regional, o
tware. A preponderância dos dados atuais é para o SGL das ventrículo está dividido em segmentos. Esquemas de seg-
paredes médias. Embora a base de evidências para o seu uso mentação devem refletir territórios de perfusão coronária,
na ecocardiografia clínica de rotina seja menor do que o da resultar em segmentos com massa miocárdica comparável
FE, medidas do SGL da parede média têm se mostrado em e permitir a comunicação padronizada da ecocardiografia
vários estudos robusta e reprodutível 27 e oferece valor predi- com outras modalidades de imagem (Figura 3). Então, um
tivo adicional em pacientes não selecionados que se subme- modelo de 17 segmentos é comumente utilizado. Come-
tem a ecocardiografia para avaliação da função em repouso çando na junção anterior do septo interventricular e da
28, 29
, bem como preditora da função pós-operatória do VE parede livre do ventrículo direito e continuando no sentido
em pacientes com doença valvar 30, 31. anti-horário, segmentos basais e médio ventriculares devem
ser rotulados como ântero-septal, ínfero- septal, inferior,
2.4 Valores de referência normais ínfero-lateral, ântero-lateral e anterior. Neste modelo de 17
Valores de referência normais para FE do VE a partir do E2D segmentos, o ápice é dividido em cinco segmentos, incluin-
têm sido atualizadas usando estudos baseados em popu- do septal, inferior, lateral e anterior, assim como a “calota
lações descritos acima na Seção 1.3. Detalhes podem ser apical”, que é definido como o miocárdio que fica além da
encontrados nas Tabelas 2, 4 e Tabelas Ap_2 até Ap_5 (veja extremidade da cavidade ventricular esquerda (Figura 3 e 4)
Apêndice). A FE não é significativamente relacionada a sexo,
35
. O modelo de 17 segmentos pode ser utilizado para estu-
idade e tamanho do indivíduo, como medido pela SC. A EF dos de perfusão miocárdica ou quando se comparam entre
normal foi 63±5% usando o método biplanar dos discos. as diferentes modalidades de imagem, especialmente tomo-
Portanto em indivíduos maiores do que 20 anos, a FE na grafia por emissão de fóton único, tomografia por emissão
faixa de 53% a 73% deve ser classificada como normal. Va- de pósitrons e RMC. A Figura 5 mostra uma representação
lores normais no E3D tem sido recentemente relatados em esquemática de perfusão dos territórios das três artérias co-
diferentes populações étnicas (Tabela 3). ronárias principais. Ao utilizar este modelo de 17 segmentos
para avaliar o movimento da parede ou strain regional, o 17º
Valores normais do SGL dependem da definição da men- segmento (a calota apical) não devem ser incluído.
suração da posição no miocárdio, do equipamento e versão
11
Figure 3. Diagrama esquemático dos modelos diferentes de segmentação do ventrículo esquerdo: modelo de 16 segmentos (esquerda) 36, modelo
de 17 segmentos (centro) 35, e 18 segmentos (direita). Em todos os diagramas, o anel externo representa os segmentos basais, o anel médio, os
segmentos a nível do músculo papilar e o anel interno, o nível distal. A inserção anterior da parede do ventrículo direito no ventrículo esquerdo define
a borda entre os segmentos septo anterior e anterior. Começando deste ponto, o miocárdio é subdividido em 6 segmentos de 60°. O mi-ocárdio
apical nos modelos de 16 e 17 segmentos é dividido em 4 segmentos de 90°. No modelo de 17 segmentos um segmento adicional ("capa" apical)
é acrescentado no centro de bull`s eye. (modificado de Voigt JU et al. 24)
Modelos alternativos de segmentação tratam o ápice de ma- o foco da análise. No entanto, deve-se ressaltar que a movi-
neira diferente: o modelo de 16 segmentos36 divide todo o mentação pode ocorrer de forma passiva e, portanto pode
ápice nos mesmos quatro segmentos (septo, inferior, lateral nem sempre refletir com precisão a contração miocárdica.
e anterior) (Figura 3, esquerda). Além disso, alguns esque-
Recomenda-se que cada segmento deva ser analisado in-
mas de segmentação dividem o ápice em seis segmentos
dividualmente em múltiplos cortes. Uma pontuação semi-
semelhantes aos níveis basais e médio-ventricular, resultan-
quantitativa do movimento da parede deve ser atribuída a
do em um modelo de 18 segmentos (Figura 3, direita) que é
cada segmento a fim de calcular o índice de escore da mo-
simples, mas resulta em um ligeiro excesso de representação
vimentação da parede do VE como a média das pontuações
do miocárdio distal quando pontuado.
de todos os segmentos visualizadas. O seguinte sistema de
Todos os segmentos podem ser visualizadas pelo E2D. Em pontuação é recomendado: (1) normal ou hipercinético, (2)
média, o corte duas câmaras e o corte apical longitudinal hipocinético (espessamento reduzido), (3) acinético (espes-
cruzam com o de quatro câmaras em ângulos de aproxima- samento ausente ou insignificante, por exemplo, cicatriz), e
damente 53° e 129°, respectivamente37, permitindo a avalia- (4) discinético (afinamento ou expansão sistólica, por exem-
ção da região central de todos os segmentos a partir da jane- plo, aneurisma).
la apical, independente do modelo utilizado. Apesar de certa
Um aneurisma é uma entidade morfológica que demonstra
variabilidade existir no suprimento sanguíneo da artéria
dilatação focal e afinamento (remodelação) com deforma-
coronária para segmentos do miocárdio, os segmentos são
ção sistólica com acinesia ou discinesia38. Em contraste com
geralmente atribuídos às três principais artérias coronárias
a recomendação de orientações anteriores1, 2, esta comissão
(Figura 5) 35.
se isenta de atribuir uma pontuação separada para aneuris-
3.2 A avaliação visual ma.
Na ecocardiografia, a função miocárdica regional é avaliada 3.3 Movimento da parede regional durante infarto e
com base no espessamento da parede e no movimento do isquemia
endocárdio do segmento do miocárdio. Como a movimen-
Dependendo da reserva de fluxo coronariano regional, o
tação do miocárdio pode ser causada por repuxamento do
ecocardiograma de estresse pode revelar estenoses coro-
segmento adjacente ou deslocamento global do VE, a de-
narianas significativas por meio de indução de uma anor-
formação regional (espessamento, encurtamento) deve ser
12
Two chamber
Long axis Four chamber
anterior
an
tal
t
ep
1"
er
o
os
lat
ter
7"
er
2" 6"
an
al
8" 12"
13"
14" 17## 16"
15" 11"
9"
l
3" 5"
era
inf
10"
er
lat
os
ero
4"
ep
inf
tal
inferior
Four chamber Long axis

Fig. 4
Two chamber
Figura 4. Orientação dos cortes apical 4-câmaras, 2-câmaras e eixo longo (A4C, A2C e ALX) em relação ao mostrado no bull`s eye dos segmentos
do VE (centro). Painéis superiores mostram imagens reais enquanto os inferiores ilustram esquematicamente os segmentos do ventrículo es-querdo
em cada corte.
malidade de movimento de parede. A cicatriz do miocárdio drões de movimentação anormal do septo interventricular
também pode resultar em disfunção regional, de gravidade podem ser encontrados no pós-operatório ou na presença
variável. O ecocardiograma pode superestimar ou subes- de um bloqueio do ramo esquerdo ou marcapasso epicár-
timar a quantidade de miocárdio isquêmico ou infartado, dico no VD, bem como disfunção do ventrículo direito (VD)
dependendo da função de regiões adjacentes, condições de causada por sobrecarga de pressão ou de volume do VD.
carga regional e atordoamento39. Na ecocardiografia de es- Além disso, alguns distúrbios de condução podem causar
tresse, o reconhecimento visual de disfunção regional pode alterações da contratilidade regional, na ausência de dis-
ser melhor analisado com uma comparação sincronizada função miocárdica primária. Esta disfunção regional ocorre
lado a lado das imagens basais e do estresse usando tecnolo- devido a sequência de ativação anormal do miocárdio, que
gia digital 40. causa condições de sobrecarga e remodelamento41. O ideal
seria que a sequência temporal de ativação / movimentação
3.4 Anormalidades regionais, na ausência de doença sejam descritas. Padrões característicos de movimentação
arterial coronariana que resultam de sequências anormais de ativação anormal,
Alterações da contratilidade regional também podem ocor- como balanço do septo (“Beaking”, “Flash”) ou o movimento
rer na ausência de doença arterial coronariana em uma va- apical lateral durante a sístole (“apical rocking “) devem ser
riedade de condições, tais como a miocardite, sarcoidose, e relatados 42-45.
na cardiomiopatia induzida por estresse (Tako-Tsubo). Pa-
13
Figure 5. Distribuições típicas da artéria coronariana direita (ACD), artéria descendente anterior (ADA) e a artéria circunflexa (CX). A distribuição
arterial varia entre os pacientes. Alguns segmentos possuem perfusão coronariana variada.
3.5 Quantificação da motilidade regional usando o Independente da magnitude do strain, alterações carac-
Doppler e o speckle tracking terísticas no padrão temporal de deformação do miocárdio
podem também ser avaliadas. O encurtamento longitudinal
A quantificação ecocardiográfica da função miocárdica re- ou espessamento radial do miocárdio após o fechamento
gional está baseada em técnicas de IDT e técnicas de EST da válvula aórtica (encurtamento ou espessamento pós-sis-
46-48
. Ambas as técnicas fornecem dados qualitativamente tólico, por vezes chamado de tardoquinesia) de mais de 20
comparáveis, embora IDT seja conhecida por ser ângulo de- % da deformação total durante o ciclo cardíaco é um sinal
pendente e propensa a subestimar movimento que não seja consistente de falta de homogeneidade funcional regional
paralelo ao feixe de ultra-som. Parâmetros comumente usa- (por exemplo isquemia, cicatriz, etc) 44. O aparecimento de
dos incluem velocidade, movimentação, deformação e taxa encurtamento pós-sistólico durante um estresse tem sido
de deformação. Uma vez que a velocidade e movimentação proposto como um indicador de isquemia regional49. O valor
são medidos em relação ao transdutor, as medidas podem dos parâmetros de deformação regional e padrões temporais
ser influenciadas por repuxamento ou pela movimentação do strain derivados do speckle tracking a partir ou do E2D
global do coração. Consequentemente, é preferível a utiliza- ou do E3D é objeto de investigação que está em curso para
ção de parâmetros de deformidade, tais como taxa de defor- ser determinado 50, 51.
mação ou deformação.
Recomendações: Diferentes modelos de segmentação do VE
O parâmetro de deformação mais comumente utilizado são utilizados na prática clínica. O modelo de 17 segmentos
é a strain longitudinal durante a sístole do VE. Da mesma é recomendado para avaliar a perfusão miocárdica com
maneira que o strain global, com a tecnologia atual, as me- ecocardiografia e outras técnicas de imagem. O modelo de 16
didas de deformação regional podem variar em amplitude, segmentos é recomendado para estudos de rotina que ava-
dependendo da região do miocárdio sendo investigada, da liam o movimento da parede, uma vez que excursão do en-
metodologia de mensuração, do equipamento e da definição docárdio e espessamento da ponta do ápice é imperceptível.
do volume da amostra. Portanto, valores normais específicos Para avaliar o movimento da parede, cada segmento deve
não são fornecidos neste documento. Estes valores aguar- ser avaliado em vários pontos de vista e uma pontuação de 4
dam o próximo documento de consenso da força-tarefa con- graus deve ser aplicada: (1) normal ou hipercinética (2) hipo-
junta da ASE, EACVI e da indústria para a padronização da cinética, (espessamento reduzido), (3) acinética (espessamen-
função de imagens quantitativas 23, 25. to ausente ou insignificante), e (4) discinético (afinamento
sistólico ou expansão). Apesar dos dados promissores a ava-
14
liação quantitativa da magnitude da deformação regional do modo M. Como as medidas diretas ao bidimensional da
VE não pode ser recomendada nesta fase devido a falta de va- espessura da parede podem implicar em valores menores do
lores de referência, reprodutibilidade abaixo do ideal e a uma que o modo M, a massa do VE calculada usando esta fórmu-
grande variabilidade das medidas de cada equipamento. la pode não ser diretamente intercambiável (tabela 5). Esta
pode ser uma consideração menos importante, se o método
4. Massa Ventricular Esquerda for usado para identificar valores de corte para prognóstico.
É importante também notar que a fórmula aumenta as di-
A massa ventricular esquerda é um importante fator de risco mensões lineares ao cubo, portanto mesmo pequenos erros
e um forte preditor de eventos cardiovasculares52-55. Há vários nas dimensões podem ter efeito significativos no cálculo da
métodos que calculam com eficácia a massa do ventrículo massa do VE.
esquerdo através do modo M, ecocardiografia bidimensio-
nal e tridimensional (tabela 5). Todas as medidas devem A maioria dos estudos que comparou as medidas da massa
ser realizadas no final da diástole (frame anterior ao fechado VE pelo modo M guiado pelo 2D, com métodos de área
mento da valva mitral ou o frame no ciclo cardíaco em que – comprimento ao 2D ou elipsóide truncada, em ventrícu-
a dimensão/volume ventricular seja o maior). Aqueles que los com formato normal, têm mostrado diferenças sutis,
utilizam o modo M (seja cego ou guiado pelo 2D), como me- mas sem vantagens claras de uma técnica sobre a outra57.
didas lineares no ecocardiograma bidimensional do diâme- Entretanto, estudos comparativos não têm sido realizados
tro diastólico do ventrículo esquerdo e o espessamento da enquanto importantes ganhos na qualidade da imagem 2D
parede dependem das fórmulas geométricas para calcular têm sido feitos. Na verdade, grandes estudos populacionais
o volume do miocárdio do VE, enquanto o ecocardiograma confirmando ou reestabelecendo valores de normalidade
tridimensional pode medi-lo diretamente. Todos os méto- para a massa do VE com imagem com harmônica são limi-
dos portanto convertem o volume em massa por multiplicar tados58,59.
o volume do miocárdio pela sua densidade (aproximada- Sendo o ecocardiograma tridimensional o único método
mente 1,05g/ml). ecocardiográfico que mede diretamente o volume miocár-
Quando todo o ventrículo é medido das imagens do eco- dico, ele é um método apropriado. Numerosos estudos de
cardiograma bidimensional, técnicas área-comprimento ou validação têm sido realizados60. Entretanto, até o momento
elipse truncada são utilizadas1. Cada método para medida existem poucos estudos para avaliar seu uso na prática, fac-
da massa ventricular esquerda possuí vantagens, desvanta- tibilidade, variabilidade ou valor prognóstico em contextos
gens e valor em situações específicas (tabela 5). clínicos amplos61. De acordo com isso, é consenso deste
comitê que dados disponíveis em pacientes normais, da
Para medir a massa do ventrículo esquerdo em um paciente massa do VE pelo ecocardiograma tridimensional, não são
específico ao longo do tempo, especialmente naqueles com suficientes para recomendar valores normais de referência.
doença cardíaca, os métodos do ecocardiograma bidimen- Deve-se também notar-se que melhoras continuas na reso-
sional possuem vantagens comparadas à técnica de dimen- lução temporal e espacial da imagem do ecocardiograma
são linear. Existem, entretanto, poucos estudos do valor tridimensional irão influenciar também nos valores normais
prognóstico da massa do ventrículo esquerdo calculada por e variabilidade de medidas.
esses métodos comparado ao método de dimensão linear
descrito abaixo. Diferente do método de dimensão linear ou Em pacientes com hipertrofia septal basal, os métodos de
do modo M, os métodos do ecocardiograma bidimensional dimensão linear que utilizam medidas da base do ventrículo
podem se adaptar para a forma do ventrículo e estimar as resultam em superestimação da verdadeira massa, já que
mudanças no seu tamanho, que podem ocorrer ao longo do a região espessada do septo interventricular é incorporada
eixo longo da câmara. Isto é uma consideração importante, à medida. Em contraste o método área-comprimento, que
já que mudanças na geometria do VE são comuns em várias utiliza medidas médio ventriculares, subestima a massa do
doenças cardíacas. VE já que a parte espessada do septo interventricular não
está incluída na medição. No caso de hipertrofia assimétrica
Entretanto, quando existe a necessidade de rastrear ou ou septal basal discreta, se esses métodos forem utilizados
estudar grandes populações, o método pelo modo M pos- para avaliação seriada da massa do VE em um paciente, é
suí vantagens, por ser simples, rápido e sujeito a menos fundamental utilizar a mesma metodologia por todo o tem-
variabilidade na medição. Existe uma forte evidência para po e medir as paredes no mesmo nível do ventrículo. O mé-
reforçar a acurácia deste método. A maioria dos estudos que todo tridimensional tem a vantagem de aceitar diferenças
relacionam a massa do VE com o prognóstico são baseados regionais na espessura da parede e por isso pode fornecer
nesse método 56. Entretanto, várias limitações precisam ser medidas mais acuradas da massa do VE.
mencionadas. Primeiro, é imprescindível que as medidas da
espessura da parede e dimensões do VE estejam realmente O valor para a massa do VE varia de acordo com o sexo, ida-
perpendiculares ao eixo longo do VE. Sendo assim, o modo de, superfície corporal, obesidade e região do mundo. Por
M guiado pelo ecocardiograma bidimensional ou medições isso valores de referência uniformes são difíceis de definir.
das imagens do ecocardiograma bidimensional são prefe- A massa do VE é maior em homens independente da super-
ridas sobre o modo M às cegas. Segundo, a fórmula incluí fície corporal e aumenta com esta. Desde a publicação das
uma correção para os 20% superestimados que foi encon- recomendações de 2005, vários estudos, a maioria usando
trado durante estudos originais de validação da técnica do medidas lineares, têm relatado valores normais de massa do
15
TABELA 5 – RECOMENDAÇÕES PARA AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DA MASSA DO VENTRÍCULO ESQUERDO.
PARÂMETROS E MÉTODOS IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA VANTAGENS LIMITAÇÕES
Fórmula do cubo Traçado ao Modo M • Rápido e amplamente usado. • Baseado na suposição do
• Inúmeros dados publicados. ventrículo esquerdo ser um
formato elipsóide prolato com
LV mass = 0.8 • 1.04 • • Valor prognóstico demonstrado. uma razão eixo longo/curto de
[(SIV+DDVE+PP)3 – DDVE3)+ 0.6 g • Razoável acurácia em 2,1 e distribuição simétrica da
ventrículos com formato normal • Orientação do feixe
No qual SIV significa septo (isto é, hipertensão sistêmica, frequentemente fora do eixo.
interventricular, DDVE (diâmetro estenose aórtica).
• Uma vez que as medidas linares
diastólico do VE) e PP (espessura da • Screening simples para grandes são elevadas ao cubo, mesmo
parede infero lateral). populações. pequenos erros nas dimensões
das medidas ou espessuras,
Medidas lineares internas do VE terão um impacto na acurácia.
devem ser adquiridas através do • Superestima a massa do VE.
parasternal e cuidadosamente • Ausência de acurácia na
obtidas perpendicular ao eixo longo presença de hipertrofia
e medida ao nível das pontas dos assimétrica, ventrículos
folhetos mitrais. As medidas ao dilatados e outras doenças
Modo M devem ser obtidas do eixo com variações regionais na
curto do VE ou parasternal eixo espessura da parede.
longo. Todas as medidas devem ser
realizadas na diastóle.
2D • Facilita a orientação • Baseada na mesmo formato
perpendicular ao eixo longo do geométrico do VE como no
ventrículo esquerdo. Modo M.
• Mesmas limitações como no
Modo M nos pacientes com
geometria do VE anormal.
• Impacto da imagme harmonica
no cálculo da massa e valores
normais precisam ser definidos.
• Valores normais são menos
bem estabelecidos do que as
medidas para o Modo M.
VE em indivíduos sadios59,62-66. Os maiores estudos, relata- cêntricas (ERP >0,42) ou excêntricas (ERP < 0,42) e permite a
ram valores próximos àqueles recomendados nas diretrizes identificação do remodelamento concêntrico (massa do VE
anteriores62,65,66. Por isso, os mesmos valores de referência normal com aumento da ERP) (figura 6).
e as faixas de valores de anormalidade como relatadas em
Recomendações: Em ventrículo esquerdo com forma normal,
diretrizes anteriores continuam a ser recomendadas (tabela
ambas fórmulas, do modo-M e do ecocardiograma bidimen-
6). Entretanto, a caracterização da população sendo estuda-
sional para calcular massa do VE podem ser usadas. Valores
da e diferenças na massa entre diferentes etnias deveriam
normais para essas técnicas permanecem as mesmas das
ser levadas em consideração quando se determinar valores
diretrizes anteriores e devem ser relatadas indexadas pela
normais10,16,67-69.
superfície corporal. Limites superiores de referência da massa
A indexação da massa do VE permite comparações em in- do VE normal pelas medidas lineares são 95g/m2 em mulhe-
divíduos com superfícies corporais diferentes. Entretanto, o res e 115g/m2 em homens. Limites superiores de referencia
uso de peso, altura ou superfície corporal para parâmetros da massa do VE normal pelas medidas bidimensionais são
indexados permanece controverso. Estudos sugerem que 88g/m2 em mulheres e 102g/m2 em homens com métodos
indexar pela altura aumenta o poder alométrico como 1.7, bidimensionais. Sendo o ecocardiograma 3D a única técnica
2.13 ou 2.7 e tem vantagens sobre a superfície corporal, es- ecocardiográfica que mede o volume miocárdico diretamente
pecialmente quando tenta-se predizer eventos em pacientes sem ser afetada pela geometria, independente do formato do
obesos65,70. Entretanto a maioria dos grandes estudos po- VE e distribuição da espessura da parede, essa técnica é pro-
pulacionais relatam massa do VE indexada pela superfície missora e pode ser usada em ventrículos com formato anor-
corporal. mal ou em pacientes com hipertrofia localizada ou assimé-
trica. Dados dos limites superiores de normalidade da massa
Finalmente, o cálculo da espessura relativa da parede (ERP)
do VE ao Eco 3D são atualmente disponíveis na literatura,
pela fórmula, (2x espessura da parede posterior) / (diâmetro
porém são insuficientes para solidificar recomendações para
interno do VE no final da diástole) permite a caracterização
valores de referência.
de um aumento da massa do VE seja em hipertrofias con-
16
PARÂMETROS E MÉTODOS IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA VANTAGENS LIMITAÇÕES
Fórmulas baseadas no 2D • Correção parcial para formados • Boa qualidade de imagem e
Elipsóide truncada : distorcidos. adequadaqmente orientado no
• Menos dependente do format corte parasternal eixo curto
Massa do VE= (nenhum plano oblíquo) são
1.05π{(b+t)2 [2/3 (a+t)+d- geométrico do que das medicos
lineares requeridos.
d 3/3(a+t)2 ]-b2 [2/3 a+d-d 3/3a2 ]}
• Boa definição epicárdica é
Area- comprimento : requerida.
LV mass= • Metodologia pesada.
1.05{[5/6 A1 (a+d+t)]-
[5/6 A 2 (a+d)]} • Alta variabilidade na medida.
Espessamento médio da parede • Poucos dados de normatização
é calculado de áreas de cortes • Dado prognóstico limitado.
no eixo curto do epicárdico (A1)
e enddocárdio (A2) ao nível dos
músculos papilares (panel superior,
linha verde) com os músculos
papilares considerados parte da
cavidade do VE. O raio no eixo curto
é calculado :
- b√(A2/π)
Então, espessamento médio da
parede t é calculado :
t=(√(A1/π)) -b
e a área de corte do miocárdio (Am)
no corte no eixo curto é :
Am= A1-A2
Massa do VE é calculado dessas
medidas mais o comprimento do
VE medido ao nível do plano do
eixo curto para a base (d) e para o
apex (a).
Key: a - distance from the minor
axis to the endocardium at the
LV apex; b = LV minor radius; d -
distance from the minor axis to the
mitral valve plane; t - mean wall
thickness.
LV mass= (LV epicardial volume – Dados de equipamento tridimensional • Medida direta sem suposição • Valores normais bem menos
LV endocardial volume) • 1.05 = geométrica sobre formato da estabelecidos.
LV myocardial volume • 1.05 cavidade e distribuição da • Dependente da qualidade de
hipertrodfia. imagem.
• Mais acurada do que medidas • Cooperação do paciente é
lineares ou 2D. requerido.
• Reprodutibilidade da medida
inter e teste e/re teste alta y
• Melhor discrimina pequenas
mudanças
17
5. Recomendações gerais para quantificação
≤ 0.42 > 0.42 do VD
Em todos os estudos clínicos deve-se realizar um exame
Espessura relativa da parede
Remodelamento Hipertrofia
Concêntrico Concêntrica completo do ventrículo direito, levando em consideração
a indicação do exame e a informação clínica disponível.
O operador deve examinar o VD usando múltiplas janelas
acústicas e o laudo deve apresentar uma avaliação baseada
em ambos os parâmetros qualitativos e quantitativos. Parâ-
metros que podem ser medidos incluem a dimensão do VD
e átrio direito (AD), a medida da função sistólica do VD, afe-
Geometria Hipertrofia
Normal Excêntrica rida pelo menos em um ou uma combinação dos seguintes:
fração de encurtamento (FAC), velocidade da onda sistólica
do anel lateral tricuspídeo derivado da imagem do Doppler
tecidual (S’), excursão sistólica do anel tricuspídeo (TAPSE),
≤ 95 (♀) > 95 (♀) índice de performance do VD (IPVD). Deve ser relatada a
≤ 115 (♂) > 115 (♂) pressão sistólica do ventrículo direito (PSAP), quando existir
Índice de massa Ventricular Esquerda (gm/m2) um envelope completo da velocidade da IT pelo Doppler,
que é calculada usando o jato de insuficiência tricúspide
Figure 6. Comparação da espessura relativa da parede (ERP). Pacientes (IT) e uma estimação da pressão do AD baseado no tama-
com massa do VE pode ter remodelamento concêntrica (massa do VE nho e na variação respiratória da veia cava inferior (VCI)71.
normal com aumento da ERP ≥0.42) ou geometria normal (ERP ≤0.42)
Quando factível, parâmetros adicionais como volumes e FE
e massa do VE normal. Pacientes com massa do VE aumentada pode
ter hipertrofia concêntrica (ERP ≥0.42) ou excêntrica (ERP ≤0.42). do VD usando o E3D deveriam complementar as medidas
Estas medidas da massa são baseadas em medidas lineares. básicas do E2D listados acima. Os métodos recomendados
bem como as vantagens e limitações de cada parâmetro
estão resumidas nas tabelas 7 e 9, enquanto os novos valo-
res de referencia estão ilustrados nas tabelas 8 e 10. Estes
valores de referências são baseados em dados publicados de
TABELA 6 – FAIXAS DE VALORES PARA MASSA DO média e desvio padrão obtidos de indivíduos adultos nor-
VENTRÍCULO ESQUERDO INDEXADAS. mais sem qualquer história de doença cardíaca ou pulmonar
(tabela Ap_7). Este documento usa a mesma metodologia
Método linear das diretrizes anteriores de VD, em que uma metanálise foi
Massa do VE, g 67-162 88-224 realizada para cada parâmetro.
Massa do VE/SC (g/m2) 43-95 49-115
Nem todos os valores recomendados são idênticos àqueles
publicados em diretrizes anteriores71. Baseado na inclusão
de novos dados publicados em artigos recentes, pequenas
mudanças foram feitas nos valores de corte para dimensão
do VD, S’, TPSE e IPVD. Novas publicações desde as últimas
diretrizes resultaram em mudanças nos valores de referên-
II. VENTRÍCULO DIREITO cias para a FE e volumes do VD derivado do E3D (tabelas 8 e
10). É importante para o leitor, reconhecer que a maioria dos
O ventrículo direito apresenta um formato único em cres- valores propostos não são indexados para sexo, superfície
cente, o que adiciona complexidade para quantificação de corporal ou altura apesar de dados sugerindo as vantagens
sua medida e função. Esta câmara possui importante papel da indexação72-75. Como resultado, é possível que pacientes
na morbidade e mortalidade de pacientes que apresentam que estejam nos extremos de altura ou superfície corporal
sinais e sintomas de doença cardiopulmonar. Até recente- possam ser classificados erroneamente como tendo valores
mente, pouca uniformidade na imagem ecocardiográfica do fora da faixa de referência, é recomendado que o médico
coração direito existiu devido à falta de familiaridade com que interpreta considere esses parâmetros quando for lau-
várias técnicas, e uma enorme atenção direcionada à quanti- dar. Este potencial de classificação errônea também se apli-
ficação do coração esquerdo. A ASE publicou recentemente ca a outros grupos tais como pacientes com doença cardíaca
diretrizes, ratificadas pela EACVI e a Sociedade Canadense congênita e atletas de fundo, onde valores de referência es-
de ecocardiografia, padronizando a abordagem para a ava- pecíficos não existem76.
liação das dimensões e função do coração direito durante a
avaliação ecocardiográfica deste em adultos71. Comparado
àquele documento, esta sessão fornece atualizações do va-
6. Janelas e cortes essenciais
lores de referência para as dimensões do VD e a maioria dos Os cortes que fornecem as imagens requeridas para ava-
parâmetros de função sistólica e diastólica, os quais devem liação completa da dimensão do VD, função sistólica e
substituir a diretriz publicada anteriormente. diastólica e pressão sistólica do VD são: o apical 4 câmaras,
18
TABELA 7 – RECOMENDAÇÕES PARA AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DA MEDIDA DO VENTRÍCULO DIREITO.
IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA MÉTODOS RECOMENDADOS VANTAGENS LIMITAÇÕES
DIMENSÕES LINEARES DO VD • Dimensão linear basal do VD (RVD1) = • Facilmente obtido • Tamanho do VD pode ser subestimados
(INFLOW - Trato de entrada)* Dimensão transversa máxima no 1/3 • Simples devido a forma crescente do VD.
basal do trato de entrada do VD no final • Dimensões lineares do VD são
da diástole na janela focada no VD. • Rápido
dependentes da rotação do transdutor e
• Diâmetro linear médio-cavitário do • Muitos dados publicados diferentes janelas; a fim de se permitir
VD (RVD2) = diâmetro transverso do comparação entre estudos, o laudo
VD no 1/3 médio do trato de entrada, ecocardiográfico deve conter a janela
aproximadamente no ponto médio entre através da qual a medida foi realizada.
o diâmetro basal máximo e o ápice, na
altura dos músculos papilares, no final
da diástole.
DIMENSÕES LINEARES DO VD • Diâmetro proximal do trato de saída • Facilmente obtido • Porção proximal do trato de saída do VD
(OUTFLOW - Via de saída)* do VD (RVOT Prox) = dimensão linear • Simples é dependente da posição do transdutor
medida da parede anterior do VD até e menos reprodutível que a região
a junção interventricular septo-aórtica • Rápido distal.
(janela paraesternal longitudinal) ou até • Risco de sub ou superestimação se a
a valva aórtica (na janela paraesternal janela estiver angulada em relação ao
transversa), no final da diástole. trato de saída do VD.
• Diámetro do distal do trato de saída • A avaliação das dimensões do trato de
do VD (RVOT Distal) = Dimensão linear saída do VD pode ser imprecisa em caso
transversal medida justa proximal da de deformidades torácicas ou da coluna
valva pulmonar, ao final da diástole. vertebral.
• A definição endocárdica da parede
anterior do VD geralmente é subótima.
• Poucos dados disponíveis
• Medida regional pode não refletir o
tamanho global do VD (pode sub ou
superestimar).
ÁREAS DO VD • Traçado manual da borda endocárdica • Medida relativamente • Dificuldade técnica em caso de imagem
(INFLOW - Trato de entrada) do VD desde o anel tricúspide lateral, fácil de realizar. subótima da parede livre do VD ou
passando pela parede livre até o ápice e excesso de trabeculações.
retornando para o anel tricúspide medial • Tamanho do VD subestimado em caso
atrvés do septo interventricular. Medida de cavidade foreshortened??
realizada no final da sístole e diástole.
• Devido à movimentação do ventrículo
• Trabeculações, músculos papilares e esquerdo (twisting) e formato em
banda moderadora são incluídos na crescente do VD, as imagens do VD ao
medida da área cavitária. final da diástole e sístole podem não
estar no mesmo plano.
• Pode não refletir adequadamente o
tamanho do VD (sub ou superestimar).
19
TABELA 7 (continuação da página anterior))
VOLUMES 3D DO VD • Aquisição 3D em múltiplos batimentos • Único método para • Dependente da qualidade da imagem,
(dedicated multi-beat 3D acquisition), medida do tamanho ritmo regular, cooperação do paciente.
com mínima profundida e ângulo global do VD que inclui o • Necessita aparelho específico de E3D e
setorial (para uma resolução temporal trato de entrada, trato de treinamento.
>20-25 vps). Englobar toda a cavidade saída e regiões apicais.
do VD. • Poucos valores de referência
• Não depende de estabelecidos.
• Checar a identificação automática do suposições geométricas.
final da sístole e diástole. • Validado para comparação
• Trabéculas miocárdicas e banda com ressonância nuclear
moderadora devem ser incluídas na magnética.
cavidade.
ESPESSURA DA PAREDE DO VD • Medida linear da espessura do VD • Fácil de realizar • Medida em um único ponto.
(através do modo-M ou E2D) é realizada • Imagem em harmônica e obtenção
no final da diástole, abaixo do anel angulada do modo-M pode superestimar
tricúspide a uma distância que se a espessura da parede do VD.
aproxima do comprimento do folheto
anterior dessa válvula (completamente • Dificildade técnica em caso de
aberta e paralela a parede livre do VD). espessamento do pericárdio visceral.
• Excluir as trabéculas, músculos • Não há critério para se definir
papilares e gordura epicárdica. anormalidade na espessura da parede
do VD.
• Imagem em zoom com foco na
porção médica da parede do VD além
de manobras respiratórias, podem
melhorar a definição das bordas.
apical 4 câmaras focando a cavidade ventricular direita e o as dimensões lineares e área do VD podem variar ampla-
apical 4 câmaras modificado (figura 7A), eixo curto e longo mente no mesmo paciente com mínimas rotações na posi-
do paraesternal esquerdo, paraesternal esquerdo demons- ção do transdutor (Figura 7B). As dimensões do ventrículo
trando a via de entrada do VD e subcostal 71. Na maioria dos direito são melhores estimadas através de um corte apical 4
casos no corte focado no VD, a visualização completa da pa- câmaras focado no ventrículo direito, obtido com orienta-
rede livre do VD é melhor do que no corte 4 câmaras padrão, ção lateral ou medial do transdutor (Figura 7A e Tabela 7).
em que está centralizado no ventrículo esquerdo. Por isso Deve-se ter cuidado ao se obter a imagem com o ápice do
recomenda-se que a medida do ventrículo direito, uma visão VE no centro do setor escaneado ao mesmo tempo exibindo
focada seja usada. A figura 7A e tabela 7 mostram diferentes o maior diâmetro basal do ventrículo direito e evitando o
cortes do VD e as recomendações para medidas. foreshortening. É importante observar, que a acurácica das
medidas do VD pode ser limitada quando a parede livre
7. Medidas do ventrículo direito desta cavidade não estiver bem definida, seja pela próprias
dimensões do ventrículo ou sua posição atrás do esterno.
7.1 Medidas lineares Dados recentes sugerem que indexar ao a “dimensão” do
VD para SC pode ser relevante em algumas circunstâncias,
A avaliação quantitativa das dimensões do ventrículo direi-
entretanto, as medidas usadas nos estudos anteriores não
to é fundamental e reduz a variabilidade interobservador
apresentam pontos de referência em relação ao corte focado
quando comparada apenas a avaliação subjetiva77. Medidas
no VD e frequentemente usados para áreas, ao invés das
através do E2D são um desafio devido à geometria comple-
medidas lineares73,74. Os valores de referência das dimensões
xa do ventrículo direito e ausência de pontos anatômicos
do VD estão listados na Tabela 8. Em geral, um diâmetro na
específicos para serem usados como referência. O corte con-
base >41mm e >35mm na porção média em um corte focado
vencional apical 4 câmaras (isto é, focado no ventrículo es-
no VD indicam aumento do VD.
querdo) resulta em considerável variabilidade no modo pelo
qual o ventrículo direito é seccionado e, consequentemente,
20
7.2 Medidas volumétricas Mulheres tendem a apresentar volumes do VD ao E3D me-
nores, mesmo quando indexados para SC e maior fração
O E3D permite medida dos volumes do VD (Figura 8), ul-
de ejeção75. Além disso, idosos possuem menores volumes
trapassando assim as limitações dos cortes convencionais
(espera-se uma redução de 5mL/década para VDF e 3 mL/
obtidos através do E2D em relação à orientação do transdu-
década para VSF) e maior FE (aumento esperado de 1% por
tor e pontos de referência. Embora tecnicamente difícil, par-
década)75. Os valores de referência do E3D derivados dos
ticularmente em pacientes com imagens de qualidade não
volumes do VD (indexados para SC) e FE, obtidos através de
adequadas ou com ventrículos com importantes dilatações,
metanálises de todos os estudos estão resumidos nas Tabe-
pode se obter com razoável acurácia as medidas do VDF e
las 8 e 10. Detalhes do estudo descrito acima em relação a
VSF do VD e calcular a sua FE.
idade, gênero e SC estão listados na Tabela Ap_875. Embora
Recomendações práticas referentes a aquisição e análise das os volumes do VD medidos pela RMC parecem ser influen-
imagens em 3D do VD foram recentemente publicadas pela ciados de forma significativa pela raça72, ainda não há dados
EAE/ASE 61. Durante a análise do volume do VD, é de suma avaliados do E3D.
importância definir manualmente os frames diastólico final
Recomendações: O tamanho do VD deve ser rotineiramente
e sistólico final utilizando os volumes máximo e mínimo do
medido através do E2D convencional utilizando múltiplas
VD, respectivamente, ao invés das alterações cavitárias do
janelas acústicas, e os dados devem incluir parâmetros qua-
VE (Tabela 7). As trabéculas miocárdicas e a banda modera-
litativos e quantitativos. Em laboratórios com experiência
dora devem ser incluídas na medida da cavidade e os con-
em E3D, quando o conhecimento dos volumes do VD for cli-
tornos do VD devem seguir estritamente a movimentação
nicamente importante, a medida dos volumes do VD através
endocárdica e excursão do anel tricúspide ao longo do ciclo
do E3D é recomendada. Embora os valores normais de E3D
cardíaco.
ainda necessitam ser estabelecidos em maiores populações,
Embora o E3D tenha uma tendência a subestimar os vo- os dados atualmente publicados sugerem como valores no
lumes do VD comparado a RMC78, ele identificou relações limite superior da normalidade: VDF do VD de 87ml/m² em
entre os volumes do VD e fração de ejeção de acordo com homens e 74 ml/m2 em mulheres, e VSF VD de 44ml/m² em
idade e sexo, de forma similar ao encontrado na RMC72. homens e 36 ml/m2 em mulheres.
8. Função sistólica do ventrículo direito

A função sistólica do VD tem sido avaliada utilizando di-
versos parâmetros (Tabela 9), incluindo IPVD, TAPSE, FAC
TABELA 8. VALORES NORMAIS PARA O
pelo E2D, FE pelo E3D, S’, strain longitudinal global e strain
VENTRÍCULO DIREITO
rate através do DT e speckle tracking pelo 2D 25. Múltiplos
Parâmetro Médio ± DP Valor normal estudos demonstraram a utilidade clínica e o valor do IPVD,
Diâmetro basal do VD (mm) 33 ± 4 25 - 41 TAPSE, FAC pelo 2D e S’ do anel tricúspide, assim como do
Diâmetro do VD médio (mm) 27 ± 4 19 - 35 strain longitudinal avaliado através da técnica de STE. A
Diâmetro longitudinal do VD (mm) 71 ± 6 59 - 83 medida da fração de ejeção pelo E3D, quando realizada ade-
Diâmetro do TSVD no corte paraesternal 25 ± 2.5 20 - 30 quadamente, parece ser mais confiável e reprodutível. Au-
longitudinal(mm) mentam o número de estudos que têm como objetivo deter-
Diâmetro proximal do TSVD(mm) 28 ± 3.5 21 -35 minar os valores de referência normais (Tabelas 10 e Ap_8).
Diâmetro distal do TSVD (mm) 22 ± 2.5 17 - 27
Espessura da parede do VD (mm) 3±1 1-5 8.1 Índice de performance miocárdica do ventrículo
Área diastólica final do VD (cm2) direito (IPVD)
Homem 17 ± 3.5 10 - 24
Mulher 14 ± 3 8 - 20 O IPVD é um índice de performance global do VD. Os in-
Área diastólica final do VD indexada para ASC (cm2/m2) tervalos de tempos de contração isovolumétrica e de re-
Homem 8.8 ± 1.9 5 - 12.6
Mulher 8.0 ± 1.75 4.5 - 11.5 laxamento isovolumétrico e o tempo de ejeção devem ser
Área sistólica final do VD (cm2) medidos no mesmo batimento utilizando o Doppler pulsado
Men 9±3 3 - 15 (DP) ou a velocidade do Doppler tecidual do anel tricúspide
Women 7±2 3 - 11 lateral (Tabela 9). Quando se utiliza o Doppler pulsado para
Área sistólica final do VD indexada para ASC (cm2/m2) calcular o IPVD, deve-se assegurar que batimentos não con-
Homem 4.7 ± 1.35 2.0 - 7.4
Mulher 4.0 ± 1.2 1.6 - 6.4 secutivos tenham intervalos RR similares. Essa limitação não
Volume diastólico final do VD in-dexado para ASC (ml/m2) se aplica para medidas baseadas na avaliação do Doppler
Homem 61 ± 13 35 - 87 Tecidual. O IPVD pode ser subestimado em condições em
Mulher 53 ± 10.5 32 - 74 que haja elevação da pressão do átrio direito, que por sua
Volume sistólica final do VD in-dexado para ASC (ml/m2) vez irá encurtar o tempo de relaxamento isovolumétrico.
Homem 27 ± 8.5 10 - 44
Mulher 22 ± 7 8 - 36 IPVD > 0.43 pelo DP e >0.54 pelo IDT indicam disfunção de
VD.
Abreviações - Trato de saída do VD
21
TABELA 9 – RECOMENDAÇÕES PARA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DO VD ATRAVÉS DO ECOCARDIOGRAMA.
Função Global do VD
Índice De Performance Miocárdica Do VD (Rimp)- Índice de performance miocárdica • Valor prognóstico • Requer intervalos RR regulares
Avaliação Pelo Doppler Pulsado do VD (Doppler pulsado) • Menos afetado pela frequência quando as medidas forem
IPVD = (TCO-ET)/ET cardíaca realizadas em diferentes ciclos
• Pouco confiável quando a
pressão do átrio direito estiver
elevada.
Índice De Performance Miocárdica Do VD (IPVD) - Índice de performance miocárdica • Menos afetado pela frequência • Pouco confiável quando a
Avaliação Pelo Doppler Tecidual do VD avaliada pelo Doppler tecidual cardíaca pressão do átrio direito estiver
IPVD=(IVRT+IVCT)/ET= (TCO-ET)/ • Aquisição em um único elevada.
ET batimento - não requer
intervalos RR regulares.
Função Sistólica Global Do Vd

Redução De Área Fracional Redução de área fracional do VD - • Valor prognóstico estabelecido • Negligência a contribuição do
apical 4 câmaras focado no VD • Reflete tanto os componentes trato de saída do VD na função
RV FAC (%) = 100 x (EDA-ESA)/ radial como longitudinal da sistólica.
EDA contração do VD. • Pouca reprodutibilidade
• Se correlacional com a FE interobservador
avaliada pela ressonância
nuclear magnética
Fração De Ejeção Alteração fracional do volume do VD • Incluí do trato de saída do VD na • Dependente da qualidade da
através do E3D: avaliação da função global. imagem.
RV EF (%) = 100x (EDV-ESV)/EDV • Se correlaciona com a fração • Dependente da pré carga
de ejeção avaliada pela • Requer experiência a análise
ressonância nuclear magnética. offline.
• Valor prognóstico não
estabelecido.
22
Função Sistólica Longitudinal Do Vd
Tapse (Excursão Sistólica Do Anel Tricúspide) • Excursão longitudinal do anel • Valor prognóstico estabelecio. • Dependente do ângulo
tricúspide, medido usando • Validado em comparação com a • Não representa todos os
o modo-M, entre o final da FE utilizando Medicina Nuclear. segmentos do VD (função
diástole e o pico sistólico. global)*
• Alinhamento adequado entre o
cursor do modo-M e a direção
da excursão longitudinal do VD
deve ser realizada utilizando a
janela apical.
Onda S Avaliada Através Do Doppler Tecidual • Velocidade de pico sistólico • Fácil de realizar • Ângulo dependente
do anel tricúspide avaliado • Reprodutível • Não representa a função
utilizando o Doppler tecidual global do VD, particularmente
pulsado (cm/s), obtido através • Validade se comparado aos
métodos de medicina nuclear após toracotomia,
de janela apical. Alinhar tromboendarterectomia
paralelamente o Doppler com a • Valor prognóstico estabelecido. pulmonar ou transplante
excursão longitudinal da parede cardíaco.
livre do VD.
Onda S Do Doppler Tecidual Colorido • Velocidade de pico sistólico • Amostra (sampling) é realizada • Ângulo dependente
do anel tricúspide utilizando após aquisição da imagem. • Não representa a função
Doppler tecidual colorido (cm/s) • Permite múltiplos sítios de global do VD, particular-
amostragem no mesmo mente após toracotomia,
batimento. tromboendarterectomia
pulmonar ou transplante
cardíaco.
• Valores e “reference ranges”
menores que a onda S’ avaliada
pelo Doppler tecidual pulsado.
• Requer análise offline
• Valores absolutos e de
referência baixos.
Strain Longitudinal Global • Valor de pico do Strain 2D • Independente do ângulo • Dependente do aparelho
derivado do Speckle Tracking. • Valor prognóstico estabelecido (fabricante)
Média dos 3 segmentos da
parede livre do VD no corte
apical 4 câmaras focado no VD
(%).
Abreviações. 2D,bidimensional; 3D,tridimensional; DTI, Imagem do Doppler tecidual; EDA, área diastólica final; EDV, volume diastólico final; EF, fração de ejeção; ESA, área sistólica
final; ESV, volume sistólico final; ET, tempo de ejeção; FAC, redução de área fracional; IVCT, tempo de contração isovolumétrico; IVRT; tempo de relaxamento isovolumétrico; RA, átrio
direito; RV, ventrículo direito; TCO, tempo de abertura-fechamento da valva tricúspide.
23
RV modiﬁed apical 4-‐chamber
RV focused apical 4-‐chamber
Apical 4-‐chamber
Figure 7. (A) Três imagens apicais demonstrando visões diferentes do ventrículo direito (VD). A imagem do meio mostra uma visão focada do VD. (B)
A visão racional para maximizar a di-mensão basal do VD no corte focado no VD. Abaixo da figura, por manipulação dos dados do equipamento off
line, o mesmo 3D do VD aparentemente que as menores variações na posição 4 câmaras (linha pontilhada) respeitando o formato crescente, pode
resultar em variabilidade do ta-manho do VD quando realizado por medida lineares.
Fig. 7
TABELA 10 – PARÂMETROS NORMAIS DE FUNÇÃO 8.2 Excursão sistólica do anel tricúspide
DO VD
O TAPSE é facilmente avaliado e representa uma medida da
Parâmetro Média ± DP Limiar de anormalidade função longitudinal do ventrículo direito. É medido utili-
TAPSE (mm) 24 ± 3.5 <17 zando-se o corte apical 4 câmaras através do Modo M com o
Onda S’ do Doppler pulsado (cm/s) 14.1 ± 2.3 <9.5 cursor alinhado na direção do anel tricúspide lateral (Tabela
Onda S do Doppler colorido (cm/s) 9.7 ± 1.85 <6.0 9). Embora esse índice reflita predominantemente a função
Redução de área fracional do VD (%) 49 ± 7 <35 longitudinal do VD, ele demonstrou boa correlação com
Strain 2D da parede livre do VD† (%) -29 ± 4.5 >-20 (<20 in magnitude parâmetros que estimam a função global sistólica do VD,
with the negative sign) como a FE do VD estimada através de cintilografia, FAC pelo
Fração de ejeção 3D do VD (%) 58 ± 6.5 <45 E2D do VD e FE do VD através de E2D. Como é uma medida
IPM VD Doppler pulsado 0.26 ± 0.085 >0.43 unidimensional relativa a posição do transdutor, as medi-
IPM VD Doppler tecidual 0.38 ± 0.08 >0.54 das do TAPSE podem subestimar ou superestimar a função
Tempo de desaceleração da onda E (ms) 180 ± 31 <119 or >242 do VD de acordo com translação cardíaca79. Embora possa
E/A 1.4 ± 0.3 <0.8 or >2.0 haver pequenas variações no TASE de acordo com sexo e
e’/a’ 1.18 ± 0.33 <0.52 SC, geralmente um TAPSE < 17mm é altamente sugestivo de
e’ 14.0 ± 3.1 <7.8 disfunção sistólica do VD.
E/e’ 4.0 ± 1.0 >6.0
8.3 Área da fração de encurtamento do ventrículo
Abreviações: 2D, duas dimensões; 3D, três dimensões; E, velocidade de direito (FAC)
enchimento inicial da tricúspide; A, velocidade de fluxo tricúspide decorrente
da contração atrial; e’ e a’, velocidade diastólica inicial e tardia avaliadas pelo A FAC (%) estima a função global sistólica do VD. É impor-
Doppler tecidual; MPI, índice de performance miocárdica; RV, ventrículo direito; S,
velocidade sistólica miocárdica pelo Doppler tecidual; TAPSE, excursão sistólica
tante assegurar que todo o ventrículo direito esteja contido
do anel tricúspide (mm). † dados limitados; valores podem variar de acordo com no setor de imagem, incluindo o ápice e parede livre durante
representando e versão do software. sístole e diástole. Ao traçar a área do VD, cuidado deve ser
tomado para incluir a trabécula na cavidade do VD (Tabela
9). A FAC do VD < 35% indica disfunção sistólica do VD.
24
Figura 8. Avaliação em três dimensões do ventrículo direito (VD): (A) Dados em 3D são obtidos através do corte apical 4 câmaras para avaliação
do VD. Unem-se os subvolumes gerados através de diversos (4 a 6) batimentos consecutivos. (B) A superfície endocárdica do VD é identificada
de forma semi-automática após inicializaçao no eixo curto do VD, 4 câmaras e corte coronal (sístole e diástole); (C) O modelo 3D do VD permite a
quantificação do volume diastólico final do VD, volume sistólico final, volume sistólico e fração de ejeção.
8.4 Velocidade sistólica do anel tricúspide lateral resultar em valores de strain basais artificialmente baixos. A
avaliada pelo Doppler tecidual largura da região de interesse deve ser limitada ao miocár-
dio, excluindo o pericárdio, o que pode ser difícil devido ao
A velocidade S’ derivada através do DT é fácil de obter, con- fato da parede livre do VD geralmente ser bastante fina.
fiável, reprodutível e se correlaciona bem com outras me-
Fig.
didas 8 de função sistólica global do VD. Valores específicos Em relação ao ventrículo direito, o termo strain longitudinal
de pontos de corte para idade foram definidos em grandes global é copiado de medidas do ventrículo esquerdo e o sof-
amostras de indivíduos saudáveis 80. É importante manter o tware atualmente empregado para medir o GLS da maioria
segmento basal e o anel alinhados com o Doppler para evi- dos fabricantes foram desenvolvidos para o VE e adaptados
tar a subestimação dessa medida (Tabela 9). De forma simi- para o VD. O termo o GLS do VD usualmente se refere a mé-
lar ao TAPSE, o S’ é medida relativa dependente da posição dia da parede livre e segmentos septais ou apenas da parede
do transdutor e portanto é influenciado por movimentos do livre do VD (Figura 9). Foi recentemente demonstrado que
coração. Uma velocidade de S’ < 9.5cm/s medida na parede a avaliação do pico do strain longitudianl global do VD ex-
livre do VD indica disfunção sistólica do VD. cluindo o septo interventricular possui valor prognóstico em
vários estágios de doença como insuficiência cardíaca82,83,
8.5 Strain e Strain rate do ventrículo direito infarto agudo do miocárdio84, hipertensão pulmonar85,86,
amiloidose87 e para predizer insuficiência do VD após im-
O strain e strain rate são parâmetros úteis para estimar a
plante de assistência circulatória do VE88.
função sistólica regional e global do ventrículo direito. O
strain longitudinal é calculado como um percentual de en- As maiores evidências são provenientes de estudos de um
curtamento sistólico da parede livre do VD da base para o único centro citado acima, que envolvem predominante-
ápice enquanto o strain rate representa a taxa desse encurta- mente equipamentos de dois fornecedores, onde os dados
mento. A movimentação global do coração interfere menos foram derivados de um número limitado de pacientes. Os
com as medidas do strain longitudinal79,81, porém depende atuais valores de referência para o strain global da parede
tanto das condições de enchimento como do tamanho e livre VD derivado do STE estão na Tabela 10. Dados sugerem
forma do VD. O strain longitudinal do VD deve ser medido (embora haja alto peso de um fornecedor específico) que
utilizando o corte apical 4 câmaras focado na avaliação do um strain global da parede livre VD > -20% (isto é, <20% em
VD. Em comparação com a medida derivada através do valores absolutos) seja provavelmente anormal.
STE, a dependência do ângulo de insonação para avaliação
Recomendações: O strain 2D derivado do STE, particular-
do strain utilizando Doppler tecidual se mostra como uma
mente a avaliação da parede livre, se mostra aparentemente
desvantagem. O strain de VD derivado do STE é influencia-
reprodutível e factível para uso clínico. Ainda se torna ne-
do pela qualidade da imagem, reverberação, atenuação ou
cessário avaliação de dados de grandes estudos envolvendo
outros artefatos. Posicionar os pontos de referência basais
muito baixos (isto é na face atrial do anel tricúspide) pode
25
TABELA 11 – RECOMENDAÇÕES PARA AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DO ÁTRIO ESQUERDO
PARÂMETROS E MÉTODO AQUISIÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA VANTAGENS LIMITAÇÕES
Dimensões lineares internas Modo-M • Reprodutível • Dimensão única não representa
O diâmetro ântero-posterior do • Alta resolução temporal o tamanho do átrio esquerdo
átrio esquerdo pode ser medido (particularmente se dilatado)
• Muitos dados publicados
no corte paraesternal longitudinal,
perpendicular ao eixo longo da
raiz aórtica, e deve ser medido na
altura dos seios aórticos utilizando
a convenção de bordos principais
(bordo a bordo)
Medidas lineares guiadas pela imagem em 2D Facilita a orientação da medida • Frame rate menor do que no
perpendicular à parede posterior do modo-M
átrio esquerdo. • Uma dimensão apenas.
Área Ecocardiograma 2D • Mais representativo do tamanho • Necessida uma janela adequda

Medida do corte apical 4 câmaras, do AE do que a avaliação única para evitar subestimar a área
no final da sístole, no frame logo do diâmetro antero-posterior. (foreshortening??)
anterior a abertura da válvula • Assume uma forma simétrica do
mitral. Traçar a borda interna do átrio.
AE, excluindo a área abaixo do
anel mitral e a saída das veias
pulmonares.
26
PARÂMETROS E MÉTODO AQUISIÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA VANTAGENS LIMITAÇÕES
Volume Ecocardiograma 2D • Permite avaliação adequada • Deduções geométricas sobre a
As medidas volumétricas no Técnica de área-comprimento do AE remodelado de forma forma do AE
ecocardiograma 2D são baseadas assimétrica • Poucos dados referentes à
no traçado na intreface sangue- • Melhor preditor de eventos população normal
tecido nos cortes apical 4 e 2 cardiovasculares que medidas • Cálculos que utilizam um plano
câmaras. Na altura da válvula mitral, lineares ou de área. único são imprecisos pois
o contorno é fechado conectando- assumem que A1=A2
se os dois extremos do anel mitral
por uma linha direta. O traçado
endocárdico deve excluir o apêndice
atrial e as veias pulmonares.
O comprimento (L) do AE é definido
como o menor dos dois eixos longos
medidos nos cortes apical 2 e 4
câmaras (para garantir um cálculo
confiável, as 2 medidas não podem
diferir mais de 5 mm). Os volumes
podem ser computados utilizando a
aproximação área-comprimento:
8/3π [((A_1∙A_2))/L]
onde A1 e A2 são as áreas do AE
nos 2 cortes (apical 2 e 4 câmaras).
O volume do AE também pode ser
calculado utilizando a técnica de
somação de discos. Adiciona-se o
voume de cilindros empilhados de
altura h e área calculada por um
eixo transverso ortogonal. De outra Método de discos biplanar
forma, o volume do AE pode ser
calculado utilizando o eixo menor
e maior (D1 e D2), assumindo uma
forma oval:
π/4 (h) ∑ (D1) (D2)
Imagens em 3D são usualmente
obtidas de uma janela apical
utilizando uma aquisição em
múltiplos-batimentos e full volume
(multi-beat full-volume aquisition).
Ecocardiograma 3D • Não necessita de deduções • Dependente da qualidade da

geométricas sobre a forma do imagem
AE • Menor resolução temporal
• Mais acurado se comparado • Dados limitados sobre os
com medidas em 2D valores normais
• Necessita da cooperação do
paciente.
27
Figura 9. Medida do strain sistólico do ventrículo direito (VD) através do do speckle tracking 2D. O painel superior demonstra o strain global de parede
livre do VD, onde os três segmentos para parede livre são avaliados e calcula-se uma média. O painel inferior mostra o strain global longitudinal
dos seis segmentos da janela apical 4 câmaras, 3 da parede livre e 3 segmentos septais. Perceber que o strain longitudinal e significativamente
maior (em valores absolutos) que a média do strain dos segmentos septais e parede livre. Embora um padrão universal esteja para ser estabelecido,
a interpretação do strain longitudinal do VD deve levar em consideração a metodo-logia e o fabricante do aprelho, além de valores dereferência
específicos do método utilizado.
9
equipamentos de vários fornecedores. Assim, ainda não se representam a performance global VD81,89,90. O E3D tem sido
recomenda valores de referência definitivos para avaliação extensamente validado e comparado a RNM78,91. A avaliação
do strain ou strain rate de VD, global ou regional. volumétrica com detecção semi automática de bordas é o
atual método recomendado para avaliação da FE do VD.
8.6 Fração de ejeção 3D do ventrículo direito
As limitações da avaliação da FE do VD através do E3D são
A FE do VD derivada do E3D é uma medida global de per- a dependência das pressões de enchimento, alterações da
formance sistólica do VD. Embora a FE do VD não reflita mobilidade do septo interventricular, janela acústica inade-
diretamente a função contrátil desta câmara, ela fornece quada e ritmos cardíacos irregulares. Como descrito acima
uma visão integrada da interação entre contratilidade do na secção de avaliação de volume do VD, a FE do VD é dis-
VD e enchimento. A FE pelo VD pode pode apresentar valor cretamente maior em mulheres do que em homens devido
clínico particularmente em pacientes no pós-operatório de a menores volumes ventriculares. Assim, é recomendado
cirurgia cardíaca (na ausência de movimento septal mar- sempre utilizar os valores de referência de acordo com o
cante), quando os índices convencionais da função do VD sexo do paciente (Tabela Ap_8).
(isto é TAPSE, onda S’) geralmente estão reduzidos e não
28
Recomendações: Em laboratórios onde a tecnologia de E3D das veias pulmonares e do apêndice do AE devem ser ex-
esteja disponível e com profissionais experientes, a medida cluídos. A interface átrio-ventricular deve ser representada
da FE do VD através do E3D é considerado como o método por um plano do anel mitral e não pela ponta dos folhetos
de quantificação da função sistólica do VD, levando-se em mitrais.
considerações as limitações supracitadas. Em linhas gerais,
uma FE do VD < 45% reflete função sistólica do VD anormal, 9.2. Dimensões lineares e medidas de área
embora os laboratórios podem escolher referir os valores de A dimensão linear mais utilizado é a antero-posterior (AP)
referência de acordo com o sexo e idade do paciente. do AE medida no corte parasternal longitudinal eixo longo
usando o modo M ou de preferência o E2D 92, 107, 109, 110, 114, 118,
120, 121, 124, 125
. Embora esta medida tem sido amplamente uti-
III. ÁTRIO ESQUERDO E DIREITO lizada na prática clínica e na pesquisa, ficou claro que esta
O AE cumpre três principais papéis fisiológicos que impac- freqüentemente pode não representar uma imagem precisa
tam no desempenho e enchimento do VE. O átrio esquerdo do tamanho do AE126, 127. Tradicionalmente, a dimensão do
atua como uma (1) bomba de contrátil que fornece 15 % a 30 AP foi amplamente utilizada porque era reconhecidamente
% de todo o enchimento do VE, (2) reservatório que recolhe a medida mais reprodutível. Entretanto a avaliação do ta-
o retorno venoso pulmonar durante a sístole ventricular e manho AE utilizando-se apenas o diâmetro AP assume que
(3) conduto para a passagem de sangue armazenado a partir quando átrio esquerdo aumenta, todas as suas dimensões
do átrio para o ventrículo esquerdo durante a diástole inicial são alteradas simultaneamente, o que não é frequente-
ventricular esquerda92, 93. O AE aumentado está associado mente o caso durante a remodelação do AE 128-130. Por isso,
a desfechos adversos cardiovasculares94-99. Na ausência de a dimensão linear AP não deve ser a única medida utilizada
doença da valvar mitral, um aumento no tamanho do AE do tamanho do AE. A área do AE pode ser planimetrada
mais comumente reflete aumento da tensão da parede, nos cortes apical 4 e 2 câmaras e valores normais para estes
como resultado do aumento da pressão do AE 100-103, assim parâmetros têm sido relatados12. Ótimos contornos devem
como piora da função do AE secundária a uma miopatia ser obtidos ortogonalmente em torno do eixo longo do átrio
atrial 104, 105. Existe uma relação clara entre um AE aumentado esquerdo a partir de imagens de boa qualidade e ao mes-
e a incidência de fibrilação atrial e AVC 92, 106-115, risco de mor- mo tempo evitando-se encurtamento 1. A facilidade com
talidade global pós-infarto do miocárdio 104, 105, 116, 117, risco de que se pode obter na prática clínica os volumes do AE em
morte e hospitalização em pacientes com cardiomiopatia conjunto com a robusta literatura existente sobre os valores
dilatada 118-122 e eventos cardíacos maiores ou morte em pa- normais e o valor prognóstico de volumes do AE tornam
cientes com diabetes mellitus 123. Um aumento do AE é um desnecessárias a apresentação da área.
marcador de cronicidade quanto de gravidade da disfunção
9.3. Medidas de Volume
diastólica e da magnitude da elevação da pressão AE 98, 100-103.
Recomenda-se que para avaliar o tamanho do AE e re-
9. Medidas do átrio esquerdo modelamento seja feita através do volume. A avaliação do
volume leva em conta as alterações no tamanho da AE em
9.1. Considerações gerais para o tamanho do AE todas as direções. Tem sido demonstrado que o volume do
AE é uma potente variável prognóstica em uma variedade
O ETT é a abordagem recomendada para avaliar o tamanho de doenças cardíacas 99, 106, 112, 113, 115-117, 122, 131-136. Comparado
do AE. As recomendações para a quantificação do AE estão com diâmetro AP, volu-me do AE tem uma forte associação
resumidos na Tabela 11. Com a ecocardiografia transesofági- com os desfechos em pacientes cardíacos113, 137. Os volumes
ca (ETE) frequentemente todo o átrio esquerdo não pode do AE pelo E2D são tipicamente menores do que aqueles
ser enquadrado no sector da imagem. Consequentemente relatados pela tomografia computadori-zada ou RMC 138-142.
o ETE não deve ser utilizado para avaliar o tamanho do AE. As medições de volumes AE são importantes, pois refletem
O tamanho do AE deve ser medido no final da sístole do VE, a carga e cronicidade das pressões de enchimento do VE
quando a câmara do AE está com a sua maior dimensão. elevadas e são um forte preditor de desfecho.
Ao se obter imagens para se medir tamanho e volume do
AE devem ser tomados cuidados para evitar encurtamen- Existem vários métodos para medir volumes AE. Embora
to do átrio esquerdo. Uma vez que o eixo longitudinal do sejam utilizadas três medidas lineares para calcular o vol-
ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo freqüentemente ume do AE utilizando um modelo elipsóide 131, 137, 143, a rela-
encontram-se em diferentes planos, aquisições especificas tiva imprecisão dessas medidas lineares limita este método.
do AE pelo corte apical devem ser obtidas para otimizar as O volume do AE deve ser medida utilizando o algoritmo de
medições de volume do AE. A base do átrio esquerdo deverá soma disco, semelhante ao utilizado para medir o volume do
estar na sua maior dimensão, o que indica que o plano de VE (Tabela 11) 144, 145.
imagem passa através da área máxima do eixo curto. O com- Os bordos do endocárdio do AE devem ser traçados nos
primento do AE também deve ser maximizado para garantir cortes apical de 4 e 2 câmaras. Uma avaliação num único
o alinhamento ao longo do verdadeiro eixo longo do AE. plano também pode ser utilizado, mas este método ba-
Quando se utiliza o método do disco biplano somatório para seia-se no pressuposto de que o átrio esquerdo é circular
calcular os volumes de AE, o comprimento dos eixos longos no plano de corte eixo curto, o que pode não ser sempre
medidos nos cortes de 2 e 4 da câmara devem ser semelhan- verdade 146. Embora não seja recomendado para o uso
tes. Ao traçar os bordos do átrio esquerdo, as confluências
29
rotineiro, esta abordagem poderia ser utilizada nos casos em O E3D é promissor para avaliação do volume do AE e se cor-
que planimetria em ambos os cortes for difícil. Os volumes relaciona com TC cardíaca157, 158 e a RMC159, 160. Em compara-
indexados do AE em um único plano apical 4 câmaras AE ção com a avaliação do volume AE pelo 2D, o E3D é mais
são tipicamente menores 1 a 2 ml/m2 do que os volumes no preciso comparado com a RMC159, 160 e possui capacidade
corte apical 2 câmaras 12, 146. prognóstica superior 161, 162. Na maioria dos estudos, os vol-
umes do AE no E3D são tipicamente maiores do que os vol-
Alternativamente, pode-se fazer um cálculo biplano usando
umes no E2D 160, 163. Apesar destas vantagens, a falta de uma
as áreas de AE e os comprimentos medidos tanto nos cortes
metodologia padronizada e limitada de dados normativos
apical 4-câmaras (A1) e 2-câmaras (A2) (Tabela 11). En- 164
impede neste momento que esta comissão recomende a
quanto o método área-comprimento assume um formato do
utilização de valores normais pelo E3D.
AE elipsóide, ele possui a vantagem de reduzir dimensões
lineares para apenas 2 medidas de comprimento do átrio, Recommendações: O método biplano de somatório de
em que a menor é selecionada. 98, 147. discos que incorpora menos formas geométricas e é teorica-
mente mais acurado do que o méotodo área-comprimento
9.4. Normal values of left atrial measurements deve ser o método preferido para medir o volume do AE na
Desde a publicação da diretriz de quantificação das cavi- prática clínica. O limite superior da normalidade para o vo-
dades de 2005, duas publicações relataram valores normais lume pelo E2D do AE é de 34 ml/m2 para ambos os sexos.
para a medida linear do AE12, 143. Estes valores estavam de
acordo com as recomendações anteriores e, consequente- 10. Medidas do átrio direito
mente, não foram feitas modificações para os valores nor-
Poucos estudos científicos e dados de desfecho clínico estão
mais de diâmetros AP do AE (Tabela Ap_9). Embora não seja
disponíveis na quantificação da medida do átrio direito.
recomendado para uso clínico de rotina, foram relatados
os valores normais para medições lineares nos cortes 4 e 2 Embora o átrio direito possa ser avaliado de diferentes cor-
câmaras e medidas de área e volume não indexados do AE tes, a quantificação da dimensão do AD é mais comumente
foram relatados12. realizada através do corte apical 4 câmaras (tabela 12). A
dimensão no eixo menor deveria ser feita de um plano per-
O tamanho do AE depende de sexo. No entanto, as dif-
pendicular ao eixo longo do átrio direito, estendendo da
erenças no tamanho AE relacionadas ao sexo geralmente são
borda lateral do átrio direito ao septo inter-atrial. Diferente
contabilizados quando ajustadas para a superfície corpo-
do AE, a medida do AD parece ser dependente do sexo, en-
ral12. Vários métodos de indexação têm sido propostos 137, 148,
tretanto, diretrizes anteriores da ASE não possuem dados
mas indexação pela SC produziu os dados mais disponíveis
suficientes para fornecer dados de normalidade para sexo
e é recomendado pelo comitê. A indexação pela SC compen- 1,71.
Dados recentes obtidos de 3 coortes acima de 2400 pa-
sa as diferenças entre os sexos no tamanho do AE, de modo
cientes fornecem valores de normalidade das dimensões do
que apenas o valor indexado deve ser relatado 93, 137, 149, 150.
AD para homens e mulheres 12,73,165.
No documento da diretriz anterior de quantificação das
Assim como o átrio esquerdo, volumes do AD são provavel-
cavidades, os valores normais indexados relatados foram
mente mais robustos e com acurácia para determinação da
baseados em 2 estudos realizados em um pequeno número
dimensão do AD comparado com as medidas lineares. Na
de indivíduos 98, 144. Desde a publicação desse documento,
época da diretriz anterior, dados limitados foram avaliados
8 estudos adicionais (1.234 pacientes) que descrevem os
para determinação de volumes normais de AD. Como não
valores normais de volumes do AE utilizando o elipsóide
há cortes do átrio direito ortogonal padronizado, para cal-
área-comprimento ou as técnicas de soma do disco foram
cular o apical biplanar, a técnica área–comprimento e ou a
relatados11, 12, 145, 147, 151-155. Isto resultou numa mudança do
somatória dos discos de um único corte foi prosposta para
valor recomendado de limite superior do AE para 34 ml/m2.
determinação do volume AD150,153,165-167. Nota-se que, volu-
(anteriormente 28 ml/m2.). Além disso, os dados de volume
mes normais do átrio direito para homens são levemente
do AE se tornaram disponíveis a partir de 1331 pacientes
maiores do que para as mulheres, por razões desconhecidas
anteriormente a esse documento de 5 base de dados em que
houve falha ao indexar para superfície corporal para igualar
a média calculada de volume do AE foi 25 ml/m2. Este valor
os valores entre os sexos 150,165. Recomendações para dados
limite revisado de 34 ml/m2, parece que também se encaixa
de normalidade para o volume AD são realizados a partir
bem com uma abordagem baseada em risco para a determi-
dos dois maiores bancos de dados atuais 12,165 (tabela 13).
nação de pontos de corte entre o volume normal e dilatado
Os volumes do átrio direito são subestimados com a técnica
do AE 106, 123, 134, 136. Este valor de corte também é compatível
da E2D comparado com a E3D 164,165,168. Os volumes do AD
com o documento de orientação da ASE/EAE de avaliação
parecem ser menores do que os volumes do AE em adul-
da função diastólica156. Os volumes do AE derivados do E2D
tos12,150,153,165. Isso ocorre porque os volumes do AD foram
biplanar estão listados na Tabela 4, incluindo intervalos nor-
obtidos usando o método dos discos num único plano em
mais e cortes de separação por gravidade. É digno de nota
contrapartida dos volumes do AE, que foram estabelecidos
que o volume do AE pode ser aumentado em atletas de elite,
usando a técnica biplanar.
o que precisa ser levado em consideração para se evitar uma
má interpretação como anormal 146.
30
Recomendações: O parâmetro recomendado para avaliar o valva aórtica (usualmente entre o ponto de articulação da
tamanho do AD é o seu volume calculado usando as técnicas cúspide coronariana direita e a borda do seio do lado das
com plano único do somatório dos discos ou área –compri- comissuras entre as cúspides do folheto esquerdo e não co-
mento no corte apical 4 câmaras realizado adequadamente. ronariano) em sua borda interna. Todas as outras medidas
A faixa normal para ecocardiografia bidimensional do volu- aórticas devem ser feitas no final da diástole, em um plano
me do AD é 25±7 ml/m2 em homens e 21 ±6 ml/m2 em mulhe- estritamente perpendicular ao eixo longo da aorta. Aferições
res. do anel aórtico podem ser difíceis em pacientes com janela
acústica inadequada causada pela calcificação do anel 176-179.
Como regra geral, protuberâncias de cálcio devem ser con-
IV. ANEL E RAIZ DA AORTA sideradas como parte do lúmen e não da parede da aorta e
por isso excluídas da medida do diâmetro.
O conhecimento detalhado e a quantificação da raiz da aor-
ta e da morfologia da valva tornou–se cada vez mais crucial O diâmetro ântero- posterior é comumente medido por eco-
com o aumento dos procedimentos de implantação transca- cardiograma 2D (do corte paresternal eixo longo) e ETE 3D
teter/troca valvar (TAVI/TAVR). Este conhecimento é de ex- (corte longitudinal da raiz da aorta proximal- usualmente a
trema importância para o planejamento pré procedimento, 1100 a 1300). Ambos se aproximam da menor dimensão das
durante e avaliação posterior. medidas dos anéis mensurados pela TCMD 3,176,180. Entre-
tanto, devido ao anel ser frequentemente elíptico, com diâ-
A raiz da aorta se estende do local de implante dos folhetos metros variáveis, é preferível medir num corte transversal,
aórticos com a via de saída do VE até a porção tubular da usando a imagem tridimensional, como recomendado pela
aorta (junção sinotubular)169. A raiz da aorta é uma estrutu- diretriz EAE/ASE181, o consenso da ACCF/AATS/SCAI/STS
ra geometricamente complexa que inclui: (1) anel da valva na RVAT182, consenso de especialistas da SCCT na TCMD 183
aórtica, (2) triângulos entre os folhetos, (3) folhetos aórticos e outros 184-187. Utilizando o ETE 3D, ambos diâmetros menor
semilunares e suas inserções, (4) seios aórtico de Valsalva e (antero –posterior; sagital) e maior (médio lateral; coronal)
(5) junção sinotubular 170-172. As medidas aórticas deverão ser assim como o perímetro e área anular devem ser medidos
realizadas nos seguintes locais: (1) anel valvar aórtico; (2) o no corte transversal no meio da sístole (Figura 11). Deve-
diâmetro máximo do seio de valsalva; (3) junção sinotubular se notar que a diferença entre os diâmetros maior e menor
(usualmente uma transição demarcada entre os seios de Val- pode chegar a 6 mm 173,188-193. Para maiores detalhes, aborda-
salva e porção tubular da aorta ascendente); e (4) diâmetro gem passo a passo para fazer estas medidas usando ETE 3D,
máximo da aorta proximal ascendente, incluindo a anotação o qual está além do papel desse documento, o leitor é refe-
da distância entre o local de medida e a junção sinotubular renciado a quatro recentes publicações 184-187. Usando estas
(Figura 10 A). técnicas, uma concordância mais aproximada com a TCMD
pode ser alcançada 184,185.
11. Anel aórtico
É importante notar que cada modalidade (ETE 3D e TCMD)
O anel aórtico não é um estrutura anatômica distinta ou possui suas vantagens. Realmente, cada um desses méto-
verdadeira, porém é um anel virtual que pode ser definido dos possui limitações e vantagens. Limitações da TCMD
pela ligação da sua inserção basal ou nadir dos três folhetos incluem a necessidade de contraste, exposição à radiação,
aórticos. A inserção mais alta dos folhetos, no formato de incapacidade para obter medidas em tempo real durante
coroa, forma o verdadeiro anel anatômico169,173 (Figura 10B). o procedimento e a necessidade de controlar a frequência
Aproximadamente dois terços da circunferência da parte cardíaca para sincronismo adequado. O ETE 3D também
inferior da raiz da aorta é inserida no septo interventricular apresenta limitações. Primeiramente, os software necessári-
muscular, enquanto o terço restante é uma continuação da os para usar a metodologia descrita por Kasel e Pershad não
fibrosa com o folheto anterior da valva mitral 174. A medida são normalmente disponíveis em todas as plataformas eco-
do anel da valva aórtica pré TAVI/TAVR é um desafio e a cardiográficas. Segundo, a visualização da porção anterior
modalidade ideal para essas medidas precisa ainda ser es- do anel pode ser obscurecido por “drop out” devido a sua
tabelecida. Durante a experiência inicial da TAVI/TAVR, a calcificação. Além disso, a calcificação ao nível do anel pode
medida dos anéis aórticos foram rotineiramente realizadas impedir a capacidade para determinar a definição do con-
usando a ecocardiografia 2D174,175. Embora a abordagem torno e pode tornar o seu formato irregular. Terceiro, o plano
padrão durante os primeiros anos de TAVI/TAVR foi usando formado pelo nadir das 3 cúspides frequentemente não é
a medida da ecocardiografia unidimensional, este método ortogonal a via de saída do ventrículo esquerdo ou à raiz da
apresenta claras limitações de medida da valva para TAVI/ aorta – frequentemente a inserção da cúspide coronariana
TAVR. Atualmente, as duas técnicas de imagem mais co- direita é inferior à cúspides esquerda e não coronariana 183.
mumente usadas para medir o anel aórtico anterior à TAVI/ Em quarto lugar, a resolução temporal e espacial da ecocar-
TAVR são o ecocardiograma e tomografia computadorizada diografia 3D é atualmente limitada. Finalmente, esta técnica
de multidetectores (TCMD). é operador dependente e pode ser difícil algumas vezes mes-
mo em mãos experientes173,174. Devido a essas limitações em
Na ecocardiografia, medidas do anel aórtico devem ser rea-
potencial, é desejável usar a abordagem de multimodalidade
lizadas no modo zoom usando a medida no meio da sístole,
para medidas do anel aórtico.
quando o anel está levemente maior e mais redondo do que
na diástole, entre os pontos de articulação dos folhetos da
31
TABELA 12 – RECOMENDAÇÕES PARA AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DO TAMANHO DO ÁTRIO DIREITO
PARÂMETROS E MÉTODO IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA VANTAGENS LIMITAÇÕES
Dimensões lineares Medidas lineares guiadas pelo ecocardiograma 2D • Fácil de obter • Unidimensional
O menor eixo do átrio direito deve ser • Valores de normalidade • Assume que o alargamento do
medido na janela apical 4 câmaras. estabelecidos AD é simétrico
Medir a distância entre a parede lateral • Depedente da janela
do átrio direito e o septo interatrial, no
local correspondente a metade do seu
eixo longo
Área Ecocardiograma bidimensional (2D) • Mais representativo do tamanho • Necessita janela adequada
Medida no final da sístole, na janela apical do AD do que dimensões para evitar encurtamento
4 câmaras, no quadro imediatamente lineares (foreshortening).
anterior a abertura da válvula tricúspide. • Valores de normalidade • Assume forma simétrica da
Tracejar a interface sangue-tecido, estabelecidos cavidade
exluindo a área abaixo do anel valvar. • Dependente da janela
Volume Ecocardiograma bidimensional (2D) • Mais representativo do tamanho • Assume forma simétrica da
Medidas volumétricas 2D são usualmente do AD do que dimensões cavidade
baseadas no trecejado da interface lineares • Cálculo volumétrico baseado em
sangue-tecido na janela apical 4 câmaras. plano único pode ser impreciso
Na altura da valva tricúspide, o contorno é pois assume que o alargamento
fechado unindo-se as duas pontas do anel do AD é simétrico
tricúspide com uma linha reta. Volumes • Valores de normalidade não
podem ser calculados utilizando o método estabelecidos
uniplanar de de área-comprimento:
8/3π [(A)^2/L]
ou a técnica de somação de discos. Dados
do E3D são usualmente obtidos de uma
janela apical utilizando a aquisição full
volume.
Ecocardiograma 3D • Não utiliza deduções • Dependente da qualidade da

geométricas imagem
• Valores de normalidade • Baixa resolução temporal
esabelecidos • Requer cooperação do paciente
32
TABELA 13 – TAMANHO NORMAL DO A"
A
ÁTRIO DIREITO OBTIDO POR ESTUDOS EM
ECOCARDIOGRAMA 2D.
Mulher Homem
Eixo curto do átrio direito (cm/m2) 1.9±0.3 1.9±0.3 VE
Eixo longo do átrio direito (cm/m2) 2.5±0.3 2.4±0.3 AE
Volume do AD (ecocardiograma 2D) (ml/m2) 21±6 25±7
Dados são apresentados em médio+-DP.
12. Raiz da aorta B

Com o ecocardiograma transtorácico 2D, o diâmetro da raiz
da aorta (com seu máximo diâmetro nos seios de Valsalva)
deve ser obtido através da janela paraesternal longitudinal,
que retrata a raiz aórtica e a aorta proximal ascendente. Esse
corte é ligeiramente diferente do obtido para visualização do
ventrículo esquerdo (figura 10A). Sua aquisição para visua-
lização da raiz aórtica deve ser feita em espaços intercostais
diferentes e a distâncias variadas da borda esternal esquer- Plano do p
Hinge ponto
oint deplane
dobra
da. O uso de imagens ortogonais simultâneas (biplanares) Pontos
Hinge depoints
dobras ≈ Anel virtual Hinge
Pontos depdobras
oints
≈ virtual ring
adquiridas através de transdutores matriciais pode ser útil. A
aorta ascendente tubular geralmente não é bem visualizada
Figura 10. (A) Locais para mensuração da raiz aórtica e aorta
utilizando janelas paraesternais tradicionais. Nesses casos, ascendente. Esse diagrama ilustra os 4 locais onde as medidas são
mover o transdutor para próximo ao esternoFig.
pode10
permitir recomendadas (setas azuis claras): 1- Anel valvar aórtico (ponto
a visualização de uma porção maior da aorta ascendente. de inserção dos folhetos aórticos); 2- Seio de Valsalva (diâmetro
Além disso, a aorta ascendente pode em alguns casos ser máximo - usualmente no ponto-médio); 3-Junção sinotubular; 4-Aorta
bem visulizada de janelas paraesternais direitas no segundo ascendente proximal (a distância entre o local de medição e o plano do
ou terceiro espaço intercostal, especialmente se estiver dila- anel [setas roxas] deve sempre ser reportada). O anel aórtico deve ser
tada. medido no pico da sístole, em contraste com as outras dimensões, que
são mediadas no final da diástole. As linhas pontilhadas mostram que o
As medidas devem ser realizadas na janela que evidencie o eixo longitudinal entre o ventrículo esquerdo e raiz aórtica e entre o VE
diâmetro máximo da aorta perpendicular ao seu eixo longo. e a aorta ascendente proximal são diferentes. Note que o ângulo entre
Em pacientes com valvas tricúspides, a linha de fechamento esses dois eixos variam de indivíduo para indivíduo e de acordo com
dos folhetos (tipicamente as cúspides direita e não coro- idade e patologia. (B) Anatomia normal do anel aórtico. O anel aórtico é
nariana) encontra-se no centro da raiz aórtica e os folhetos responsável pela parte mais estreita da raiz aórtica e é definido como
fechados são vistos numa linha imaginária simétrica entre um anel virtual (sombreado) com 3 pontos anatômicos de ancoração,
os 2 pontos de inserção das cúspides. Uma linha de oclusão localizados no nadir de cada local de inserção dos folhetos aórticos.
assimétrica, onde um folheto encontra-se mais próximo ao Abreviações: AO - Aorta LV - Ventrículo esquerdo; LA - Átrio esquerdo.
Reproduzido com permissão de A.M. Kasel et al.184
seu ponto de inserção é um indicativo que a seção transver-
sa não está contemplando o maior diâmetro da raiz aórtica
(Figura 12).
Infelizmente, não existe um método uniforme para medição que utiliza a borda interna (por 2-4mm) e modificar a me-
de raiz aórtica e aorta. O ecocardiograma utiliza a conven- dida focando na borda interna gerou uma preocupação que
ção de borda-principal-borda-principal (L-L), porém outras pacientes sob risco potencial de desenvolver complicações
técnicas como a tomografia computadorizada e a resso- graves como dissecção aórtica ou ruptura poderem ser clas-
nância utilizam a borda-interna até borda-interna (I-I) ou sificados como abaixo dos valores que indicam intervenção
borda-externa até borda-externa (O), para mensuração dos pelas diretrizes atualmente existentes. Assim sendo, o anel
diâmetros. O comitê organizador dessa diretriz194 tentou de- aórtico deve ser medido utilizando as bordas internas e essa
finir uma medida uniforme da raiz aórtica e aorta e passou diretriz mantem a recomendação para se utilizar a borda
a recomendar essa utilizando a convenção de borda-interna principal para medidas da raiz aórtica e aorta.
até borda-interna para medidas que utilizem o ecocardio-
Medidas realizadas através do ecocardiograma 2D são pre-
grama. Entretanto, esse objetivo de se atingir uma uniformi-
feríveis às realizadas através do modo-M, uma vez que que a
dade entre as técnicas foi abandonado por diversas razões.
movimentação cardíaca pode resultar em mudanças na po-
Primeiramente, os valores de referência disponíveis para
sição do cursor em relação ao diâmetro máximo do seio de
aorta foram obtidos utilizando a convenção borda-principal
Valsalva. Isto pode resultar em constante subestimação (em
até borda-principal195,196. Em segundo lugar, a utilização da
aproximadamente 2mm) do diâmetro da aorta quando reali-
borda principal gera diâmetros mais largos que a convenção
zada pelo modo-M em comparação a medida pelo E2D195. A
33
A" C"
L"
NC""
NC"" L" R"
R"
Ao## Ao##
Ao##
B" D"
Figura 11. O menor diâmetro (ântero-posterior; sagital) da raiz aórtica é medido utilizando a TC (A) ou ETE 3D (C, secção transversa, ampliada)
entre as paredes internas das comissuras esquerda (L) e direita (R) até o seio oposto não coronariano (NC) (A e C, setas amarelas duplas). O maior
diâmetro (medial-lateral; coronal) é medido entre a região medial dos seio coronariano di-reito até o ponto mais distal do seio não coronariano
. 11 (A e C, setas duplas purple). O painel B mostra uma visão em zoom da secção transversa da raiz aórtica na altura do seio de Valsalva utilizando a
TC. Utiliza uma imagem oblqiua dupla para orientação. O painel D mostra uma visão da aorta em seu eixo longo obtida através de reconstrução
multiplanar. As linhas vermelhas (B) e (D) representam os planos pelos quais o diâmetro da raiz aórtica deve ser medido na altura dos seios de
Valsalva.
A B C
Figura 12. Método correto (A) e incorreto (B) e (C) da medição do anel aórtico (setas duplas). Painel A mostra o diâmetro e fechamento central
dos folhetos. As linhas finas correspondem ao eixo longo e plano ortogonal da aorta ascendente, mostrando a orientação correta de medição do
diâmetro do anel. O painel B mostra a medição excêntrica, incorreta, do anel. Os pontos de angulação estão discreamente deslocados para cima e
não correspondem ao nadir da inserção das cúspides, com abertura e fechamentos incompletos dos folhetos. O painel C mosntra a medição oblíqua,
incorreta. Acompanhe o texto para detalhes adicionais.
34
TABELA 14 – DIMENSÕES DA RAIZ AÓRTICA EM ADULTOS NORMAIS
Raiz aórtica Valores absolutos (cm) Valores indexados (cm/m2)
Homem Mulher Homem Mulher
Anel 2.6 ± 0.3 2.3 ± 0.2 1.3 ± 0.1 1.3 ± 0.1
Seios de Valsalva 3.4 ± 0.3 3.0 ± 0.3 1.7 ± 0.2 1.8 ± 0.2
Junção sinotubular 2.9 ± 0.3 2.6 ± 0.3 1.5 ± 0.2 1.5 ± 0.2
Aorta ascendente proximal 3.0 ± 0.4 2.7 ± 0.4 1.5 ± 0.2 1.6 ± 0.3
Adapatado de 195, 204
Children and adolescents Adults 20-‐39 years Adults >40 years
Figura 13. Intervalo de confiança de 95% para os diâmetros da raiz aórtica baseados na área de superfície corpórea em crianças e adolescentes
(A), adultos entre 20 a 39 anos (B) e adultos a partir de 40 anos (C), (Copiado com permissão do American Journal of Cardiology, Volume 64, Roman
et al.195).
aorta torácica pode ser melhor visualizada utilizando o ETE 13. Identificação da dilatação da raiz aórtica
comparado ao ETT, uma vez que que esse segmento aórtico
Fig. 13
está no campo proximal do ETE. A raiz e aorta ascendente Dilatação da raiz aórtica está associada com presença e
progressão de regurgitação aórtica197 e com a ocorrência de
podem ser melhor visualizadas utilizando o corte médio-e-
sofágico eixo longo da aorta (3 câmaras aproximadamente dissecção aórtica. Hipertensão aparentemente gera pouco
entre 120-140 graus)3. A visão eixo-curto da aorta ascen- impacto no diâmetro da raiz aórtica na altura do seio de
dente é melhor obtida utilizando o corte médio-esofágico Valsalva197, mas está associado com dilatações em segmen-
aproximadamente em 45 graus. Para avaliação da aorta tos mais distais. Medidas da raiz aórtica na altura do seio de
descendente, eixo curto a 0 (zero) graus e eixo longo a 90 Valsalva estão amplamente relacionada e idade e SC. Assim,
graus deve ser obtido desde a altura do diafragma até o arco a SC deve ser utilizada para classificar o diâmetro da raiz
aórtico. Imagens biplanares disponíveis nos aparelhos de aórtica utilizando três subgrupos: menores de 20 anos, 20 a
ecocardiograma 3D permitem a visualização dos eixos longo 40 anos e maiores de 40 anos195. A dilatação da raiz aórtica
e curto ao mesmo tempo. na altura do seio de Valsalva é definida como um diâmetro
35
da raiz áortica acima do limite superior de 95% do intervalo Para simplificar e uniformizar a avaliação, valores específi-
de confiança na distribuição em uma grande população de cos da pressão do AD mais do que a faixa de valores devem
referência. A dilatação aórtica pode ser facilmente detecta- ser utilizados para determinação da PSAP. Diâmetro da VCI
da comparando os valores encontrados com normogramas <2.1cm que colaba >50% na manobra de inspiração sugere
previamente definidos para ASC (Figura 13)195. Equações pressão normal de AD (3mmHg, variando entre 0-5mmHg).
para determinar o diâmetro esperado da aorta no Seio de Diâmetro da VCI >2.1cm que colaba <50% com a manobra
Valsava levando em consideração ASC e os 3 subgrupos (de de inspiração sugere pressão do AD elevada (15mmHg, va-
acordo com a idade) também podem ser vistos na (Figura riando entre 10-20mmHg)199. Em um cenário na qual a VCI
13)195. O índice ou razão entre os valores observados versus e seu colabamento não se enquadram nas definições acima
esperados para raiz aórtica pode ser calculado dividindo-se um valor intermediário de 8mmHg (entre 5-10mmHg) pode
o diâmetro observado pelo esperado. ser usado ou, preferencialmente, outros índices para avalia-
ção da pressão do AD devem ser empregados para classificar
Recomendações: O anel aórtico deve ser medido no meio da
em abaixo ou acima do normal ou altos valores da pressão
sístole utilizando os bordos internos. Todas as outras medidas
de AD. Deve ser notado que em atletas jovens a VCI pode
da raiz aórtica (i.e. diâmetro máximo do Seio de Valsalva,
estar dilatada mesmo na presença de pressões normais
junção sinotubular, aorta ascendente proximal) devem ser
do AD200,201. Além disso, a VCI está normalmente dilatada
medidos no final da diástole em um plano perpendicular ao
e pode não colabar em paciente sob ventilação mecânica.
eixo longo da aorta utilizando os bordos principais. Medidas
Neste caso, não deve ser utilizada rotineiramente para esti-
dos diâmetros máximos da raiz aórtica e seio de Valsalva
mar a pressão do AD202. Porém, o diâmetro da VCI medido
devem ser comparados utilizando normogramas para ida-
através do ETE na altura da junção cavo-atrial tem sido uti-
de e ASC ou com valores calculados através de equações
lizado com sucesso para estimar a PVC em pacientes anes-
alométricas específicas. A medida acurada do anel aórtico
tesiados e sob ventilação mecânica203. O uso do tamanho
antes da TAVI/TAVR é crucial. Até o presente momento, não
e dinâmica da VCI é encorajado para se estimar a pressão
foi estabelecido um método padrão ouro para avaliação do
do AD. Esse método deve ser utilizada para estimar a PSAP
anel aórtico antes da TAVI/TAVR. O Ecocardiograma 3D e TC
baseado na velocidade do jato de regurgitação tricúspide,
estão aparecendo como possíveis e confiáveis métodos para
ao invés de se assumir valores constantes de pressão do AD
medidas do anel aórtico.
para todos os pacientes.
V. VEIA CAVA INFERIOR NOTICE AND DISCLAIMER

A avaliação da VCI através da janela subcostal deve ser
This report is made available by ASE and EACVI as a cour-
incluída como rotina no exame de ETT. É consenso que o
tesy reference source for members. This report contains
diâmetro da VCI deve ser medido na janela subcostal, com
recommendations only and should not be used as the sole
paciente em posição supina e a 1-2cm da junção com o AD,
basis to make medical practice decisions or for disciplinary
utilizando o eixo longo. Para melhor acurácia, essa medida
action against any employee. The statements and recom-
deve ser realizada perpendicular ao eixo longo da VCI. O
mendations contained in this report are primarily based on
diâmetro da VCI diminui em resposta à inspiração, quando
the opinions of experts, rather than on scientifically-verified
uma pressão negativa intratorácica leva a um maior enchi-
data. ASE and EACVI make no express or implied warranties
mento do VD através das veias sistêmicas. O diâmetro da
regarding the completeness or accuracy of the information
VCI e sua redução percentual durante inspiração se correla-
in this report, including the warranty of merchantability or
ciona com a pressão do AD. A relacão pode ser quantificada
fitness for a particular purpose. In no event shall ASE and
como índice de colapsibilidade 198. A avaliação da resposta
EACVI be liable to you, your patients, or any other third
à inspiração pode requerer uma breve inspiração forçada,
parties for any decision made or action taken by you or such
uma vez que a inspiração normal pode não gerar tal respos-
other parties in reliance on this information. Nor does your
ta.
use of this information constitute the offering of medical
advice by ASE and EACVI or create any physician-patient
relationship between ASE/EACVI and your patients or any-
one else.
36
REFERENCES
1. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka 17. Germans T, Gotte MJ, Nijveldt R, Spreeuwenberg MD, Beek AM, Bron-
PA, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from zwaer JG, et al. Effects of aging on left atrioventricular coupling and left
the American Society of Echocardiography's Guidelines and Stan- ventricular filling assessed using cardiac magnetic resonance imaging
dards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, in healthy subjects. Am J Cardiol 2007;100:122-7.
developed in conjunction with the European Association of Echocar-
diography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc 18. Sandstede J, Lipke C, Beer M, Hofmann S, Pabst T, Kenn W, et al. Age-
Echocardiogr 2005;18:1440-63. and gender-specific differences in left and right ventricular cardiac
function and mass determined by cine magnetic resonance imaging.
2. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka Eur Radiol 2000;10:438-42.
PA, et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echo-
cardiogr 2006;7:79-108. 19. Muraru D, Badano LP, Piccoli G, Gianfagna P, Del Mestre L, Ermacora
D, et al. Validation of a novel automated border-detection algori-
3. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, Bruce CJ, Glas KE, Lang RM, et al. thm for rapid and accurate quantitation of left ventricular volumes
Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocar- based on three-dimensional echocardiography. Eur J Echocardiogr
diographic examination: recommendations from the American Society 2010;11:359-68.
of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiolo-
gists. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:921-64. 20. Aune E, Baekkevar M, Rodevand O, Otterstad JE. Reference values for
left ventricular volumes with real-time 3-dimensional echocardiogra-
4. Mulvagh SL, Rakowski H, Vannan MA, Abdelmoneim SS, Becher H, phy. Scand Cardiovasc J 2010;44:24-30.
Bierig SM, et al. American Society of Echocardiography Consensus
Statement on the Clinical Applications of Ultrasonic Contrast Agents 21. Lang RM, Borow KM, Neumann A, Janzen D. Systemic vascular re-
in Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:1179-201; quiz sistance: an unreliable index of left ventricular afterload. Circulation
281. 1986;74:1114-23.
5. Hoffmann R, von Bardeleben S, Kasprzak JD, Borges AC, ten Cate F, 22. Reisner SA, Lysyansky P, Agmon Y, Mutlak D, Lessick J, Friedman Z.
Firschke C, et al. Analysis of regional left ventricular function by cine- Global longitudinal strain: a novel index of left ventricular systolic
ventriculography, cardiac magnetic resonance imaging, and unenhan- function. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:630-3.
ced and contrast-enhanced echocardiography: a multicenter compari- 23. Dalen H, Thorstensen A, Aase SA, Ingul CB, Torp H, Vatten LJ, et al.
son of methods. J Am Coll Cardiol 2006;47:121-8. Segmental and global longitudinal strain and strain rate based on
6. Dorosz JL, Lezotte DC, Weitzenkamp DA, Allen LA, Salcedo EE. echocardiography of 1266 healthy individuals: the HUNT study in
Performance of 3-dimensional echocardiography in measuring left Norway. Eur J Echocardiogr 2010;11:176-83.
ventricular volumes and ejection fraction: a systematic review and 24. Voigt JU, Pedrizzetti G, Lysyansky P, Marwick TH, Houle HC, Baumann
meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;59:1799-808. R, et al. Definitions for a Common Standard for 2D Speckle Tracking
7. Rietzschel ER, De Buyzere ML, Bekaert S, Segers P, De Bacquer D, Coo- Echocardiography. Consensus document of the EACVI/ASE/Industry
man L, et al. Rationale, design, methods and baseline characteristics Task Force to Standardize Deformation Imaging. Eur Heart J Cardio-
of the Asklepios Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14:179-91. vasc Imaging 2014;(in press).
8. Kuznetsova T, Herbots L, Lopez B, Jin Y, Richart T, Thijs L, et al. Preva- 25. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Deru-
lence of left ventricular diastolic dysfunction in a general population. meaux G, et al. Current and evolving echocardiographic techniques for
Circ Heart Fail 2009;2:105-12. the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus
statement on methodology and indications endorsed by the Japanese
9. Friedman GD, Cutter GR, Donahue RP, Hughes GH, Hulley SB, Jacobs Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:277-313.
DR, Jr., et al. CARDIA: study design, recruitment, and some characte-
ristics of the examined subjects. J Clin Epidemiol 1988;41:1105-16. 26. Thomas JD, Badano LP. EACVI-ASE-industry initiative to standardize
deformation imaging: a brief update from the co-chairs. Eur Heart J
10. Muraru D, Badano LP, Peluso D, Dal Bianco L, Casablanca S, Kocabay Cardiovasc Imaging 2013;14:1039-40.
G, et al. Comprehensive analysis of left ventricular geometry and func-
tion by three-dimensional echocardiography in healthy adults. J Am 27. Yingchoncharoen T, Agarwal S, Popovic ZB, Marwick TH. Normal ran-
Soc Echocardiogr 2013;26:618-28. ges of left ventricular strain: a meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr
2013;26:185-91.
11. Lancellotti P, Badano LP, Lang RM, Akhaladze N, Athanassopoulos
GD, Barone D, et al. Normal Reference Ranges for Echocardiography: 28. Mignot A, Donal E, Zaroui A, Reant P, Salem A, Hamon C, et al. Global
rationale, study design, and methodology (NORRE Study). Eur Heart J longitudinal strain as a major predictor of cardiac events in patients
Cardiovasc Imaging 2013;14:303-8. with depressed left ventricular function: a multicenter study. J Am Soc
Echocardiogr 2010;23:1019-24.
12. Kou S, Caballero L, Dulgheru R, Voilliot D, De Sousa C, Kacharava G,
et al. Echocardiographic reference ranges for normal cardiac chamber 29. Stanton T, Leano R, Marwick TH. Prediction of all-cause mortality
size: results from the NORRE study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging from global longitudinal speckle strain: comparison with ejection frac-
2014 (in press). tion and wall motion scoring. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:356-64.
13. Bhave NM, Lang RM. Evaluation of left ventricular structure and 30. Di Salvo G, Rea A, Mormile A, Limongelli G, D'Andrea A, Pergola V, et
function by three-dimensional echocardiography. Curr Opin Crit Care al. Usefulness of bidimensional strain imaging for predicting outcome
2013;19:387-96. in asymptomatic patients aged </= 16 years with isolated moderate to
severe aortic regurgitation. Am J Cardiol 2012;110:1051-5.
14. Chahal NS, Lim TK, Jain P, Chambers JC, Kooner JS, Senior R. Popula-
tion-based reference values for 3D echocardiographic LV volumes and 31. Witkowski TG, Thomas JD, Debonnaire PJ, Delgado V, Hoke U, Ewe SH,
ejection fraction. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:1191-7. et al. Global longitudinal strain predicts left ventricular dysfunction
after mitral valve repair. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:69-76.
15. Kaku K, Takeuchi M, Otani K, Sugeng L, Nakai H, Haruki N, et al. Age-
and gender-dependency of left ventricular geometry assessed with 32. Kocabay G, Muraru D, Peluso D, Cucchini U, Mihaila S, Padayattil-Jose
real-time three-dimensional transthoracic echocardiography. J Am S, et al. Normal left ventricular mechanics by two-dimensional speckle
Soc Echocardiogr 2011;24:541-7. tracking echocardiography. Rev Esp Cardiol 2014;(in press).
16. Fukuda S, Watanabe H, Daimon M, Abe Y, Hirashiki A, Hirata K, et al. 33. Takigiku K, Takeuchi M, Izumi C, Yuda S, Sakata K, Ohte N, et al.
Normal values of real-time 3-dimensional echocardiographic para- Normal range of left ventricular 2-dimensional strain: Japanese Ultra-
meters in a healthy Japanese population: the JAMP-3D Study. Circ J sound Speckle Tracking of the Left Ventricle (JUSTICE) study. Circ J
2012;76:1177-81. 2012;76:2623-32.
37
34. Kuznetsova T, Herbots L, Richart T, D'Hooge J, Thijs L, Fagard RH, et 51. Badano LP, Cucchini U, Muraru D, Al Nono O, Sarais C, Iliceto S. Use of
al. Left ventricular strain and strain rate in a general population. Eur three-dimensional speckle tracking to assess left ventricular myocar-
Heart J 2008;29:2014-23. dial mechanics: inter-vendor consistency and reproducibility of strain
measurements. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:285-93.
35. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey
WK, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclatu- 52. Verdecchia P, Carini G, Circo A, Dovellini E, Giovannini E, Lombardo
re for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare M, et al. Left ventricular mass and cardiovascular morbidity in essen-
professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on tial hypertension: the MAVI study. J Am Coll Cardiol 2001;38:1829-35.
Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation
2002;105:539-42. 53. Schillaci G, Verdecchia P, Porcellati C, Cuccurullo O, Cosco C, Pertico-
ne F. Continuous relation between left ventricular mass and cardiovas-
36. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Fei- cular risk in essential hypertension. Hypertension 2000;35:580-6.
genbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left
ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of 54. Ghali JK, Liao Y, Simmons B, Castaner A, Cao G, Cooper RS. The prog-
Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quan- nostic role of left ventricular hypertrophy in patients with or without
titation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr coronary artery disease. Ann Intern Med 1992;117:831-6.
1989;2:358-67. 55. Verma A, Meris A, Skali H, Ghali JK, Arnold JM, Bourgoun M, et
37. Amzulescu MS, Slavich M, Florian A, Goetschalckx K, Voigt JU. Does al. Prognostic implications of left ventricular mass and geometry
two-dimensional image reconstruction from three-dimensional full following myocardial infarction: the VALIANT (VALsartan In Acute
volume echocardiography improve the assessment of left ventricular myocardial iNfarcTion) Echocardiographic Study. JACC Cardiovasc
morphology and function? Echocardiography 2013;30:55-63. Imaging 2008;1:582-91.
38. Voigt JU, Lindenmeier G, Exner B, Regenfus M, Werner D, Reulbach U, 56. Armstrong AC, Gidding S, Gjesdal O, Wu C, Bluemke DA, Lima JA. LV
et al. Incidence and characteristics of segmental postsystolic longitudi- mass assessed by echocardiography and CMR, cardiovascular outco-
nal shortening in normal, acutely ischemic, and scarred myocardium. mes, and medical practice. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:837-48.
J Am Soc Echocardiogr 2003;16:415-23. 57. Park SH, Shub C, Nobrega TP, Bailey KR, Seward JB. Two-dimensional
39. Lieberman AN, Weiss JL, Jugdutt BI, Becker LC, Bulkley BH, Garrison echocardiographic calculation of left ventricular mass as recommen-
JG, et al. Two-dimensional echocardiography and infarct size: rela- ded by the American Society of Echocardiography: correlation with
tionship of regional wall motion and thickening to the extent of myo- autopsy and M-mode echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
cardial infarction in the dog. Circulation 1981;63:739-46. 1996;9:119-28.
40. Takeuchi M, Sonoda S, Miura Y, Kuroiwa A. Reproducibility of do- 58. McGavigan AD, Dunn FG, Goodfield NE. Secondary harmonic ima-
butamine digital stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr ging overestimates left ventricular mass compared to fundamental
1997;10:344-51. echocardiography. Eur J Echocardiogr 2003;4:178-81.
41. Lumens J, Leenders GE, Cramer MJ, De Boeck BW, Doevendans PA, 59. de Las Fuentes L, Spence KE, Davila-Roman VG, Waggoner AD. Are
Prinzen FW, et al. Mechanistic evaluation of echocardiographic dys- normative values for LV geometry and mass based on fundamental
synchrony indices: patient data combined with multiscale computer imaging valid with use of harmonic imaging? J Am Soc Echocardiogr
simulations. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:491-9. 2010;23:1317-22.
42. Little WC, Reeves RC, Arciniegas J, Katholi RE, Rogers EW. Mechanism 60. Mor-Avi V, Sugeng L, Weinert L, MacEneaney P, Caiani EG, Koch R, et
of abnormal interventricular septal motion during delayed left ventri- al. Fast measurement of left ventricular mass with real-time three-di-
cular activation. Circulation 1982;65:1486-91. mensional echocardiography: comparison with magnetic resonance
imaging. Circulation 2004;110:1814-8.
43. Parsai C, Bijnens B, Sutherland GR, Baltabaeva A, Claus P, Marciniak
M, et al. Toward understanding response to cardiac resynchronization 61. Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, et
therapy: left ventricular dyssynchrony is only one of multiple mecha- al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display
nisms. Eur Heart J 2009;30:940-9. using three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
2012;25:3-46.
44. Voigt JU, Schneider TM, Korder S, Szulik M, Gurel E, Daniel WG, et al.
Apical transverse motion as surrogate parameter to determine regional 62. Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, Bursi F, Borlaug BA, Ommen SR, et
left ventricular function inhomogeneities: a new, integrative approach al. Cardiac structure and ventricular-vascular function in persons with
to left ventricular asynchrony assessment. Eur Heart J 2009;30:959-68. heart failure and preserved ejection fraction from Olmsted County,
Minnesota. Circulation 2007;115:1982-90.
45. Stankovic I, Aarones M, Smith HJ, Voros G, Kongsgaard E, Neskovic
AN, et al. Dynamic relationship of left-ventricular dyssynchrony and 63. Ng AC, Tran da T, Newman M, Allman C, Vidaic J, Lo ST, et al. Left
contractile reserve in patients undergoing cardiac resynchronization ventricular longitudinal and radial synchrony and their determinants
therapy. Eur Heart J 2013 (in press). in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:1042-8.
46. Heimdal A, Stoylen A, Torp H, Skjaerpe T. Real-time strain rate 64. Chahal NS, Lim TK, Jain P, Chambers JC, Kooner JS, Senior R. Ethni-
imaging of the left ventricle by ultrasound. J Am Soc Echocardiogr city-related differences in left ventricular function, structure and
1998;11:1013-9. geometry: a population study of UK Indian Asian and European white
subjects. Heart 2010;96:466-71.
47. Leitman M, Lysyansky P, Sidenko S, Shir V, Peleg E, Binenbaum M, et
al. Two-dimensional strain-a novel software for real-time quantitative 65. Chirinos JA, Segers P, De Buyzere ML, Kronmal RA, Raja MW, De
echocardiographic assessment of myocardial function. J Am Soc Echo- Bacquer D, et al. Left ventricular mass: allometric scaling, normative
cardiogr 2004;17:1021-9. values, effect of obesity, and prognostic performance. Hypertension
2010;56:91-8.
48. Stefani L, Toncelli L, Gianassi M, Manetti P, Di Tante V, Vono MR, et al.
Two-dimensional tracking and TDI are consistent methods for evalua- 66. Cuspidi C, Facchetti R, Sala C, Bombelli M, Negri F, Carugo S, et al.
ting myocardial longitudinal peak strain in left and right ventricle Normal values of left-ventricular mass: echocardiographic findings
basal segments in athletes. Cardiovasc Ultrasound 2007;5:7. from the PAMELA study. J Hypertens 2012;30:997-1003.
49. Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, Huchzermeyer C, Reulbach 67. Kizer JR, Arnett DK, Bella JN, Paranicas M, Rao DC, Province MA, et
U, Nixdorff U, et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress al. Differences in left ventricular structure between black and white
echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia. hypertensive adults: the Hypertension Genetic Epidemiology Network
Circulation 2003;107:2120-6. study. Hypertension 2004;43:1182-8.
50. Maffessanti F, Nesser HJ, Weinert L, Steringer-Mascherbauer R, Niel 68. Rodriguez CJ, Diez-Roux AV, Moran A, Jin Z, Kronmal RA, Lima J, et
J, Gorissen W, et al. Quantitative evaluation of regional left ventri- al. Left ventricular mass and ventricular remodeling among Hispanic
cular function using three-dimensional speckle tracking echocar- subgroups compared with non-Hispanic blacks and whites: MESA
diography in patients with and without heart disease. Am J Cardiol (Multi-ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2010;55:234-
2009;104:1755-62. 42.
38
69. Park CM, March K, Ghosh AK, Jones S, Coady E, Tuson C, et al. Left- 86. Haeck ML, Scherptong RW, Marsan NA, Holman ER, Schalij MJ, Bax
ventricular structure in the Southall And Brent REvisited (SABRE) JJ, et al. Prognostic value of right ventricular longitudinal peak systolic
study: explaining ethnic differences. Hypertension 2013;61:1014-20. strain in patients with pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Ima-
ging 2012;5:628-36.
70. de Simone G, Kizer JR, Chinali M, Roman MJ, Bella JN, Best LG, et
al. Normalization for body size and population-attributable risk of 87. Cappelli F, Porciani MC, Bergesio F, Perlini S, Attana P, Moggi Pigno-
left ventricular hypertrophy: the Strong Heart Study. Am J Hypertens ne A, et al. Right ventricular function in AL amyloidosis: characte-
2005;18:191-6. ristics and prognostic implication. Eur Heart J Cardiovasc Imaging
2012;13:416-22.
71. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandra-
sekaran K, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of 88. Grant AD, Smedira NG, Starling RC, Marwick TH. Independent and
the right heart in adults: a report from the American Society of Echo- incremental role of quantitative right ventricular evaluation for the
cardiography endorsed by the European Association of Echocardio- prediction of right ventricular failure after left ventricular assist device
graphy, a registered branch of the European Society of Cardiology, and implantation. J Am Coll Cardiol 2012;60:521-8.
the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
2010;23:685-713; quiz 86-8. 89. Unsworth B, Casula RP, Kyriacou AA, Yadav H, Chukwuemeka A, Che-
rian A, et al. The right ventricular annular velocity reduction caused by
72. Kawut SM, Lima JA, Barr RG, Chahal H, Jain A, Tandri H, et al. Sex coronary artery bypass graft surgery occurs at the moment of pericar-
and race differences in right ventricular structure and function: the dial incision. Am Heart J 2010;159:314-22.
multi-ethnic study of atherosclerosis-right ventricle study. Circulation
2011;123:2542-51. 90. Lindqvist P, Holmgren A, Zhao Y, Henein MY. Effect of pericardial
repair after aortic valve replacement on septal and right ventricular
73. D'Oronzio U, Senn O, Biaggi P, Gruner C, Jenni R, Tanner FC, et al. function. Int J Cardiol 2012;155:388-93.
Right heart assessment by echocardiography: gender and body size
matters. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:1251-8. 91. Sugeng L, Mor-Avi V, Weinert L, Niel J, Ebner C, Steringer-Mascher-
bauer R, et al. Multimodality comparison of quantitative volumetric
74. Willis J, Augustine D, Shah R, Stevens C, Easaw J. Right ventricu- analysis of the right ventricle. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:10-8.
lar normal measurements: time to index? J Am Soc Echocardiogr
2012;25:1259-67. 92. Rosca M, Lancellotti P, Popescu BA, Pierard LA. Left atrial function:
pathophysiology, echocardiographic assessment, and clinical applica-
75. Maffessanti F, Muraru D, Esposito R, Gripari P, Ermacora D, Santoro tions. Heart 2011;97:1982-9.
C, et al. Age-, body size-, and sex-specific reference values for right
ventricular volumes and ejection fraction by three-dimensional echo- 93. Spencer KT, Mor-Avi V, Gorcsan J, DeMaria AN, Kimball TR, Mona-
cardiography: a multicenter echocardiographic study in 507 healthy ghan MJ, et al. Effects of aging on left atrial reservoir, conduit, and
volunteers. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:700-10. booster pump function: a multi-institution acoustic quantification
study. Heart 2001;85:272-7.
76. D'Andrea A, Cocchia R, Caso P, Riegler L, Scarafile R, Salerno G, et al.
Global longitudinal speckle-tracking strain is predictive of left ventri- 94. Bouzas-Mosquera A, Broullon FJ, Alvarez-Garcia N, Mendez E, Petei-
cular remodeling after coronary angioplasty in patients with recent ro J, Gandara-Sambade T, et al. Left atrial size and risk for all-cause
non-ST elevation myocardial infarction. Int J Cardiol 2011;153:185-91. mortality and ischemic stroke. Canadian Medical Association Journal
2011;183:E657-E64.
77. Ling LF, Obuchowski NA, Rodriguez L, Popovic Z, Kwon D, Marwick
TH. Accuracy and interobserver concordance of echocardiographic 95. Kizer JR, Bella JN, Palmieri V, Liu JE, Best LG, Lee ET, et al. Left atrial
assessment of right ventricular size and systolic function: a quality diameter as an independent predictor of first clinical cardiovascular
control exercise. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:709-13. events in middle-aged and elderly adults: The Strong Heart Study
(SHS). American Heart Journal 2006;151:412-8.
78. Shimada YJ, Shiota M, Siegel RJ, Shiota T. Accuracy of right ventricular
volumes and function determined by three-dimensional echocardio- 96. Lancellotti P, Donal E, Magne J, Moonen M, O'Connor K, Daubert JC,
graphy in comparison with magnetic resonance imaging: a meta-a- et al. Risk stratification in asymptomatic moderate to severe aortic ste-
nalysis study. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:943-53. nosis: the importance of the valvular, arterial and ventricular interplay.
Heart 2010;96:1364-71.
79. Giusca S, Dambrauskaite V, Scheurwegs C, D'Hooge J, Claus P, Herbo-
ts L, et al. Deformation imaging describes right ventricular function 97. Le Tourneau T, Messika-Zeitoun D, Russo A, Detaint D, Topilsky Y,
better than longitudinal displacement of the tricuspid ring. Heart Mahoney DW, et al. Impact of Left Atrial Volume on Clinical Outcome
2010;96:281-8. in Organic Mitral Regurgitation. Journal of the American College of
Cardiology 2010;56:570-8.
80. Innelli P, Esposito R, Olibet M, Nistri S, Galderisi M. The impact of
ageing on right ventricular longitudinal function in healthy subjects: a 98. Tsang TSM, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Left atrial
pulsed tissue Doppler study. Eur J Echocardiogr 2009;10:491-8. volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diasto-
lic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden. American
81. Maffessanti F, Gripari P, Tamborini G, Muratori M, Fusini L, Alamanni Journal of Cardiology 2002;90:1284-9.
F, et al. Evaluation of right ventricular systolic function after mitral
valve repair: a two-dimensional Doppler, speckle-tracking, and 99. Tsang TSM, Barnes ME, Gersh BJ, Takemoto Y, Rosales AG, Bailey KR,
three-dimensional echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr et al. Prediction of risk for first age-related cardiovascular events in an
2012;25:701-8. elderly population: The incremental value of echocardiography. Jour-
nal of the American College of Cardiology 2003;42:1199-205.
82. Verhaert D, Mullens W, Borowski A, Popovic ZB, Curtin RJ, Thomas JD,
et al. Right ventricular response to intensive medical therapy in advan- 100. Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS, Gaballa M, Basnight MA.
ced decompensated heart failure. Circ Heart Fail 2010;3:340-6. Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional
and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease.
83. Guendouz S, Rappeneau S, Nahum J, Dubois-Rande JL, Gueret P, Mo- Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction
nin JL, et al. Prognostic significance and normal values of 2D strain to and the difference in duration of pulmonary venous and mitral flow
assess right ventricular systolic function in chronic heart failure. Circ J velocity at atrial contraction. J Am Coll Cardiol 1993;22:1972-82.
2012;76:127-36.
101. Geske JB, Sorajja P, Nishimura RA, Ommen SR. The Relationship of
84. Antoni ML, Scherptong RW, Atary JZ, Boersma E, Holman ER, van der Left Atrial Volume and Left Atrial Pressure in Patients With Hypertro-
Wall EE, et al. Prognostic value of right ventricular function in patients phic Cardiomyopathy: An Echocardiographic and Cardiac Cathete-
after acute myocardial infarction treated with primary percutaneous rization Study. Journal of the American Society of Echocardiography
coronary intervention. Circ Cardiovasc Imaging 2010;3:264-71. 2009;22:961-6.
85. Hardegree EL, Sachdev A, Villarraga HR, Frantz RP, McGoon MD, 102. Guron CW, Hartford M, Rosengren A, Thelle D, Wallentin I, Caidahl
Kushwaha SS, et al. Role of serial quantitative assessment of right K. Usefulness of atrial size inequality as an indicator of abnormal left
ventricular function by strain in pulmonary arterial hypertension. Am ventricular filling. American Journal of Cardiology 2005;95:1448-52.
J Cardiol 2013;111:143-8.
39
103. Simek CL, Feldman MD, Haber HL, Wu CC, Jayaweera AR, Kaul S. 121. Quinones MA, Greenberg BH, Kopelen HA, Koilpillai C, Limacher MC,
Relationship between left ventricular wall thickness and left atrial size: Shindler DM, et al. Echocardiographic predictors of clinical outcome
comparison with other measures of diastolic function. J Am Soc Echo- in patients with Left Ventricular Dysfunction enrolled in the SOLVD
cardiogr 1995;8:37-47. Registry and Trials: Significance of left ventricular hypertrophy. Jour-
nal of the American College of Cardiology 2000;35:1237-44.
104. Ersboll M AM, Valeur N, Mogensen UM, Waziri H, Moller JE, Hassager
C, Soggard P, Kober L. The prognostic value of left atrial peak reservoir 122. Sabharwal N, Cemin R, Rajan K, Hickman M, Lahiri A, Senior R.
strain in acute myocardial infarction is dependent on left ventricular Usefulness of left atrial volume as a predictor of mortality in patien-
longitudinal function and left atrial size. Circulation Cardiovascular ts with ischemic cardiomyopathy. American Journal of Cardiology
Imaging 2013;6:26-33. 2004;94:760-3.
105. Lonborg JT, Engstrom T, Moller JE, Ahtarovski KA, Kelbaek H, Hol- 123. Poulsen MK, Dahl JS, Henriksen JE, Hey TM, Hoilund-Carlsen PF,
mvang L, et al. Left atrial volume and function in patients following Beck-Nielsen H, et al. Left atrial volume index: relation to long-term
ST elevation myocardial infarction and the association with clinical clinical outcome in type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2013.
outcome: a cardiovascular magnetic resonance study. European Heart
Journal-Cardiovascular Imaging 2013;14:118-26. 124. Olshansky B, Heller EN, Mitchell LB, Chandler M, Slater W, Green M,
et al. Are transthoracic echocardlographic parameters associated with
106. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB, Gersh BJ, Rosales AG, Bailey KR, atrial fibrillation recurrence or stroke? - Results from the atrial fibrilla-
et al. Left atrial volume in the prediction of first ischemic stroke in tion follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study.
an elderly cohort without atrial fibrillation. Mayo Clinic Proceedings Journal of the American College of Cardiology 2005;45:2026-33.
2004;79:1008-14.
125. Rusinaru D, Tribouilloy C, Grigioni F, Avierinos JF, Suri RM, Barbieri A,
107. Benjamin EJ, Dagostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left Atrial et al. Left Atrial Size Is a Potent Predictor of Mortality in Mitral Regur-
Size and the Risk of Stroke and Death - the Framingham Heart-Study. gitation Due to Flail Leaflets Results From a Large International Multi-
Circulation 1995;92:835-41. center Study. Circulation-Cardiovascular Imaging 2011;4:473-U43.
108. Bolca O, Akdemir O, Eren M, Dagdeviren B, Yildirim A, Tezel T. Left 126. Schabelman S, Schiller NB, Silverman NH, Ports TA. Left Atrial Volume
atrial maximum volume is a recurrence predictor in lone-atrial fi- Estimation by Two-Dimensional Echocardiography. Catheterization
brillation - An acoustic quantification study. Japanese Heart Journal and Cardiovascular Diagnosis 1981;7:165-78.
2002;43:241-8.
127. Wade MR, Chandraratna PAN, Reid CL, Lin SL, Rahimtoola SH.
109. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Homma S. Left atrial size and Accuracy of Nondirected and Directed M-Mode Echocardiography
the risk of ischemic stroke in an ethnically mixed population. Stroke as an Estimate of Left Atrial Size. American Journal of Cardiology
1999;30:2019-24. 1987;60:1208-11.
110. Flaker GC, Fletcher KA, Rothbart RM, Halperin JL, Hart RG. Clinical 128. Lester SJ, Ryan EW, Schiller NB, Foster E. Best method in clinical
and Echocardiographic Features of Intermittent Atrial-Fibrillation That practice and in research studies to determine left atrial size. American
Predict Recurrent Atrial-Fibrillation. American Journal of Cardiology Journal of Cardiology 1999;84:829-32.
1995;76:355-8.
129. Loperfido F, Pennestri F, Digaetano A, Scabbia E, Santarelli P, Mon-
111. Kottkamp H. Fibrotic Atrial Cardiomyopathy: A Specific Disease/Syn- giardo R, et al. Assessment of left atrial dimensions by cross sectional
drome Supplying Substrates for Atrial Fibrillation, Atrial Tachycardia, echocardiography in patients with mitral valve disease. Br Heart J
Sinus Node Disease, AV Node Disease, and Thromboembolic Compli- 1983;50:570-8.
cations. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2012;23:797-9.
130. Vyas H, Jackson K, Chenzbraun A. Switching to volumetric left atrial
112. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP, Tajik AJ, Barnes ME, Bailey KR, et al. measurements: impact on routine echocardiographic practice. Euro-
Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagno- pean Journal of Echocardiography 2011;12.
sed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am
Coll Cardiol 2002;40:1636-44. 131. Gottdiener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP, Arnold AM, Manolio TA.
Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic
113. Tsang TSM, Barnes ME, Bailey KR, Leibson CL, Montgomery SC, Take- heart failure of persons >= 65 years of age (The Cardiovascular Health
moto Y, et al. Left trial volume: Important risk marker of incident atrial Study). American Journal of Cardiology 2006;97:83-9.
fibrillation in 1655 older men and women. Mayo Clinic Proceedings
2001;76:467-75. 132. Losi Ma, Betocchi S, Aversa M, Lombardi R, Miranda M, Ciampi Q, et
al. Determinants of the development of atrial fibrillation in hypertro-
114. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic pre- phic cardiomyopathy. Circulation 2002;106:710-.
dictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart
Study. Circulation 1994;89:724-30. 133. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L, Sandrini R, Golia G, Zardini P, et al. De-
terminants and prognostic value of left atrial volume in patients with
115. Tsang TSM, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Risks for atrial dilated cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiolo-
fibrillation and congestive heart failure in patients >= 65 years of age gy 2002;40:1425-30.
with abnormal left ventricular diastolic relaxation. American Journal
of Cardiology 2004;93:54-8. 134. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, Lester SJ, Appleton CA, Gersh BJ,
et al. Usefulness of left atrial volume in predicting first congestive heart
116. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E, Kuperstein R, Sagie A, Hod H, failure in patients >= 65 years of age with well-preserved left ventricu-
et al. Long-term prognostic significance of left atrial volume in acute lar systolic function. American Journal of Cardiology 2005;96:832-6.
myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology
2004;44:327-34. 135. Tani T, Tanabe K, Ono M, Yamaguchi K, Okada M, Sumida T, et al. Left
atrial volume and the risk of paroxysmal atrial fibrillation in patients
117. Moller JE, Hillis GS, Oh JK, Seward JB, Reeder GS, Wright RS, et al. Left with hypertrophic cardiomyopathy. Journal of the American Society of
atrial volume - A powerful predictor of survival after acute myocardial Echocardiography 2004;17:644-8.
infarction. Circulation 2003;107:2207-12.
136. Tsang TSM, Abhayaratna WP, Barnes ME, Miyasaka Y, Gersh BJ, Bailey
118. Dini FL, Cortigiani L, Baldini U, Boni A, Nuti R, Barsotti L, et al. Prog- KR, et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size - Is
nostic value of left atrial enlargement in patients with idiopathic dila- volume superior to area or diameter? Journal of the American College
ted cardiomyopathy and ischemic cardiomyopathy. American Journal of Cardiology 2006;47:1018-23.
of Cardiology 2002;89:518-23.
137. Pritchett AM, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Rodeheffer RJ, Bailey KR,
119. Kim H, Cho YK, Jun DH, Nam CW, Han SW, Hur SH, et al. Prognostic Redfield MM. Left atrial volume as an index of left atrial size: a popula-
implications of the NT-ProBNP level and left atrial size in non-ische- tion-based study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1036-43.
mic dilated cardiomyopathy. Circulation Journal 2008;72:1658-65.
138. Jenkins C, Bricknell K, Marwick TH. Use of real-time three-dimensio-
120. Modena MG, Muia N, Sgura FA, Molinari R, Castelli A, Rossi R. Left nal echocardiography to measure left atrial volume: Comparison with
atrial size is the major predictor of cardiac death and overall clinical other echocardiographic techniques. Journal of the American Society
outcome in patients with dilated cardiomyopathy: A long-term follow- of Echocardiography 2005;18:991-7.
-up study. Clinical Cardiology 1997;20:553-60.
40
139. Maceira aM, Cosin-Sales J, Roughton M, Prasad SK, Pennell DJ. Refe- 157. Miyasaka Y, Tsujimoto S, Maeba H, Yuasa F, Takehana K, Dote K, et al.
rence left atrial dimensions and volumes by steady state free preces- Left atrial volume by real-time three-dimensional echocardiography:
sion cardiovascular magnetic resonance. Journal of Cardiovascular validation by 64-slice multidetector computed tomography. J Am Soc
Magnetic Resonance 2010;12. Echocardiogr 2011;24:680-6.
140. Rodevand O, Bjornerheim R, Ljosland M, Maehle J, Smith HJ, Ihlen H. 158. Rohner A, Brinkert M, Kawel N, Buechel RR, Leibundgut G, Grize L, et
Left atrial volumes assessed by three- and two-dimensional echocar- al. Functional assessment of the left atrium by real-time three-dimen-
diography compared to MRI estimates. International Journal of Car- sional echocardiography using a novel dedicated analysis tool: initial
diac Imaging 1999;15:397-410. validation studies in comparison with computed tomography. Eur J
Echocardiogr 2011;12:497-505.
141. Stojanovska J, Cronin P, Patel S, Gross BH, Oral H, Chughtai K, et al.
Reference Normal Absolute and Indexed Values From ECG-Gated 159. Artang R, Migrino RQ, Harmann L, Bowers M, Woods TD. Left atrial
MDCT: Left Atrial Volume, Function, and Diameter. American Journal volume measurement with automated border detection by 3-dimen-
of Roentgenology 2011;197:631-7. sional echocardiography: comparison with Magnetic Resonance Ima-
ging. Cardiovasc Ultrasound 2009;7:16.
142. Ujino K, Barnes ME, Cha SS, Langins AP, Bailey KR, Seward JB, et al.
Two-dimensional echocardiographic methods for assessment of left 160. Mor-Avi V, Yodwut C, Jenkins C, Kuhl H, Nesser HJ, Marwick TH, et al.
atrial volume. American Journal of Cardiology 2006;98:1185-8. Real-time 3D echocardiographic quantification of left atrial volume:
multicenter study for validation with CMR. JACC Cardiovasc Imaging
143. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Arnold AM, Chinali M, Hill JC, Kitzman 2012;5:769-77.
D. Left Atrial Volume and Geometry in Healthy Aging The Cardiovas-
cular Health Study. Circulation-Cardiovascular Imaging 2009;2:282-9. 161. Caselli S, Canali E, Foschi ML, Santini D, Di Angelantonio E, Pandian
NG, et al. Long-term prognostic significance of three-dimensional
144. Thomas L, Levett K, Boyd A, Leung DYC, Schiller NB, Ross DL. Com- echocardiographic parameters of the left ventricle and left atrium. Eur
pensatory changes in atrial volumes with normal aging: Is atrial en- J Echocardiogr 2010;11:250-6.
largement inevitable? Journal of the American College of Cardiology
2002;40:1630-5. 162. Suh IW, Song JM, Lee EY, Kang SH, Kim MJ, Kim JJ, et al. Left atrial vo-
lume measured by real-time 3-dimensional echocardiography predic-
145. Yamaguchi K, Tanabe K, Tani T, Yagi T, Fujii Y, Konda T, et al. Left atrial ts clinical outcomes in patients with severe left ventricular dysfunction
volume in normal Japanese adults. Circulation Journal 2006;70:285-8. and in sinus rhythm. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:439-45.
146. Russo C, Hahn RT, Jin ZZ, Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR. Compa- 163. Maddukuri PV, Vieira ML, DeCastro S, Maron MS, Kuvin JT, Patel AR,
rison of Echocardiographic Single-Plane versus Biplane Method in the et al. What is the best approach for the assessment of left atrial size?
Assessment of Left Atrial Volume and Validation by Real Time Three- Comparison of various unidimensional and two-dimensional para-
Dimensional Echocardiography. Journal of the American Society of meters with three-dimensional echocardiographically determined left
Echocardiography 2010;23:954-60. atrial volume. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:1026-32.
147. Nistri S, Galderisi M, Ballo P, Olivotto I, D'Andrea A, Pagliani L, et al. 164. Aune E, Baekkevar M, Roislien J, Rodevand O, Otterstad JE. Normal
Determinants of echocardiographic left atrial volume: implications for reference ranges for left and right atrial volume indexes and ejection
normalcy. European Journal of Echocardiography 2011;12:826-33. fractions obtained with real-time three-dimensional echocardiogra-
148. Vasan RS, Levy D, Larson MG, Benjamin EJ. Interpretation of echo- phy. European Journal of Echocardiography 2009;10:738-44.
cardiographic measurements: a call for standardization. Am Heart J 165. Peluso D, Badano LP, Muraru D, Dianco LD, Cucchini U, Kocabay G,
2000;139:412-22. et al. Right Atrial Size and FUnction assessed with three-dimensional
149. Knutsen KM, Stugaard M, Michelsen S, Otterstad JE. M-mode echo- and speckle-tracking echocardiography in 200 healthy volunteers.
cardiographic findings in apparently healthy, non-athletic Norwegians European Heart Journal-Cardiovascular Imaging 2013;In press.
aged 20-70 years. Influence of age, sex and body surface area. J Intern 166. DePace NL, Ren JF, Kotler MN, Mintz GS, Kimbiris D, Kalman P. Two-
Med 1989;225:111-5. dimensional echocardiographic determination of right atrial emptying
150. Wang Y, Gutman JM, Heilbron D, Wahr D, Schiller NB. Atrial volume volume: a noninvasive index in quantifying the degree of tricuspid
in a normal adult population by two-dimensional echocardiography. regurgitation. Am J Cardiol 1983;52:525-9.
Chest 1984;86:595-601. 167. Kaplan JD, Evans GT, Foster E, Lim D, Schiller NB. Evaluation of Elec-
151. Cacciapuoti F, Scognamiglio A, Paoli VD, Romano C, Cacciaputo F. Left trocardiographic Criteria for Right Atrial Enlargement by Quantitative
Atrial Volume Index as Indicator of Left Venticular Diastolic Dysfunc- 2-Dimensional Echocardiography. Journal of the American College of
tion. Journal of Cardiovascular Ultrasound 2012;20:25-9. Cardiology 1994;23:747-52.
152. Orban M, Bruce CJ, Pressman GS, Leinveber P, Romero-Corral A, 168. Quraini D, Pandian NG, Patel AR. Three-Dimensional Echocardiogra-
Korinek J, et al. Dynamic Changes of Left Ventricular Performance phic Analysis of Right Atrial Volume in Normal and Abnormal Hearts:
and Left Atrial Volume Induced by the Mueller Maneuver in Healthy Comparison of Biplane and Multiplane Methods. Echocardiogra-
Young Adults and Implications for Obstructive Sleep Apnea, Atrial phy-a Journal of Cardiovascular Ultrasound and Allied Techniques
Fibrillation, and Heart Failure. American Journal of Cardiology 2012;29:608-13.
2008;102:1557-61. 169. Anderson RH. Clinical anatomy of the aortic root. Heart 2000;84:670-3.
153. Whitlock M, Garg A, Gelow J, Jacobson T, Broberg C. Comparison of 170. Anderson RH. Further anatomical insights regarding the Ross proce-
Left and Right Atrial Volume by Echocardiography Versus Cardiac dure. Ann Thorac Surg 2006;81:411-2.
Magnetic Resonance Imaging Using the Area-Length Method. Ameri-
can Journal of Cardiology 2010;106:1345-50. 171. Piazza N, de Jaegere P, Schultz C, Becker AE, Serruys PW, Anderson
RH. Anatomy of the aortic valvar complex and its implications for
154. Yoshida C, Nakao S, Goda A, Naito Y, Matsumoto M, Otsuka M, et al. transcatheter implantation of the aortic valve. Circ Cardiovasc Interv
Value of assessment of left atrial volume and diameter in patients with 2008;1:74-81.
heart failure but with normal left ventricular ejection fraction and
mitral flow velocity pattern. European Journal of Echocardiography 172. Ho SY. Structure and anatomy of the aortic root. Eur J Echocardiogr
2009;10:278-81. 2009;10:i3-10.
155. Iwataki M, Takeuchi M, Otani K, Kuwaki H, Haruki N, Yoshitani H, et 173. Messika-Zeitoun D, Serfaty JM, Brochet E, Ducrocq G, Lepage L, De-
al. Measurement of left atrial volume from transthoracic three-dimen- taint D, et al. Multimodal assessment of the aortic annulus diameter:
sional echocardiographic datasets using the biplane Simpson's techni- implications for transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll
que. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:1319-26. Cardiol 2010;55:186-94.
156. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, 174. Moss RR, Ivens E, Pasupati S, Humphries K, Thompson CR, Munt B, et
et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic al. Role of echocardiography in percutaneous aortic valve implanta-
function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-33. tion. JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:15-24.
41
175. Walther T, Dewey T, Borger MA, Kempfert J, Linke A, Becht R, et al. 192. Utsunomiya H, Yamamoto H, Horiguchi J, Kunita E, Okada T, Yamaza-
Transapical aortic valve implantation: step by step. Ann Thorac Surg to R, et al. Underestimation of aortic valve area in calcified aortic valve
2009;87:276-83. disease: effects of left ventricular outflow tract ellipticity. Int J Cardiol
2012;157:347-53.
176. Tops LF, Wood DA, Delgado V, Schuijf JD, Mayo JR, Pasupati S, et al.
Noninvasive evaluation of the aortic root with multislice computed 193. Gurvitch R, Webb JG, Yuan R, Johnson M, Hague C, Willson AB, et al.
tomography implications for transcatheter aortic valve replacement. Aortic annulus diameter determination by multidetector computed to-
JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:321-30. mography: reproducibility, applicability, and implications for transca-
theter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:1235-
177. Kazui T, Izumoto H, Yoshioka K, Kawazoe K. Dynamic morphologic 45.
changes in the normal aortic annulus during systole and diastole. J
Heart Valve Dis 2006;15:617-21. 194. Goldstein SA, Evangelista A, Abbara S, Arai A, Acsh F, Badano LP, et al.
ASE/EAE recommendations for multimodality imaging techniques for
178. Shiran A, Adawi S, Ganaeem M, Asmer E. Accuracy and reproducibility diseases of the aorta: Expert consensus statement. J Am Soc Echocar-
of left ventricular outflow tract diameter measurement using trans- diogr 2014;(in press).
thoracic when compared with transesophageal echocardiography in
systole and diastole. Eur J Echocardiogr 2009;10:319-24. 195. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, O'Loughlin J. Two-dimensio-
nal echocardiographic aortic root dimensions in normal children and
179. Hamdan A, Guetta V, Konen E, Goitein O, Segev A, Raanani E, et adults. Am J Cardiol 1989;64:507-12.
al. Deformation dynamics and mechanical properties of the aortic
annulus by 4-dimensional computed tomography: insights into the 196. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic refe-
functional anatomy of the aortic valve complex and implications for rence values for aortic root size: the Framingham Heart Study. J Am
transcatheter aortic valve therapy. J Am Coll Cardiol 2012;59:119-27. Soc Echocardiogr 1995;8:793-800.
180. Chin D. Echocardiography for transcatheter aortic valve implantation. 197. Roman MJ, Devereux RB, Niles NW, Hochreiter C, Kligfield P, Sato N,
Eur J Echocardiogr 2009;10:i21-9. et al. Aortic root dilatation as a cause of isolated, severe aortic regur-
gitation. Prevalence, clinical and echocardiographic patterns, and
181. Zamorano JL, Badano LP, Bruce C, Chan KL, Goncalves A, Hahn RT, et relation to left ventricular hypertrophy and function. Ann Intern Med
al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new 1987;106:800-7.
transcatheter interventions for valvular heart disease. J Am Soc Echo-
cardiogr 2011;24:937-65. 198. Moreno FL, Hagan AD, Holmen JR, Pryor TA, Strickland RD, Castle
CH. Evaluation of size and dynamics of the inferior vena cava as an
182. Holmes DR, Jr., Mack MJ, Kaul S, Agnihotri A, Alexander KP, Bai- index of right-sided cardiac function. Am J Cardiol 1984;53:579-85.
ley SR, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus docu-
ment on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 199. Brennan JM, Blair JE, Goonewardena S, Ronan A, Shah D, Vasaiwala
2012;59:1200-54. S, et al. Reappraisal of the use of inferior vena cava for estimating right
atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:857-61.
183. Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Schoenhagen P, Min JK, Leipsic
JA. SCCT expert consensus document on computed tomography 200. Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB. Noninvasive estimation of right
imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transca- atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava.
theter aortic valve replacement (TAVR). J Cardiovasc Comput Tomogr Am J Cardiol 1990;66:493-6.
2012;6:366-80.
201. Goldhammer E, Mesnick N, Abinader EG, Sagiv M. Dilated inferior
184. Kasel AM, Cassese S, Bleiziffer S, Amaki M, Hahn RT, Kastrati A, et al. vena cava: a common echocardiographic finding in highly trained elite
Standardized imaging for aortic annular sizing: implications for trans- athletes. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:988-93.
catheter valve selection. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:249-62.
202. Jue J, Chung W, Schiller NB. Does inferior vena cava size predict right
185. Pershad A, Stone D, Morris MF, Fang K, Gellert G. Aortic annulus mea- atrial pressures in patients receiving mechanical ventilation? J Am Soc
surement and relevance to successful transcatheter aortic valve repla- Echocardiogr 1992;5:613-9.
cement: a new technique using 3D TEE. J Interv Cardiol 2013;26:302-9.
203. Arthur ME, Landolfo C, Wade M, Castresana MR. Inferior vena cava
186. Hahn RT, Khalique O, Williams MR, Koss E, Paradis JM, Daneault B, et diameter (IVCD) measured with transesophageal echocardiography
al. Predicting paravalvular regurgitation following transcatheter valve (TEE) can be used to derive the central venous pressure (CVP) in
replacement: utility of a novel method for three-dimensional echocar- anesthetized mechanically ventilated patients. Echocardiography
diographic measurements of the aortic annulus. J Am Soc Echocardio- 2009;26:140-9.
gr 2013;26:1043-52.
204. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE,
187. Flachskampf FA, Wouters PF, Edvardsen T, Evangelista A, Habib G, Ho- Jr., et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM
ffman P, et al. Recommendations for transoesophageal echocardiogra- guidelines for the diagnosis and management of patients with Tho-
phy: EACVI update 2014. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:353- racic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology
65. Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Gui-
delines, American Association for Thoracic Surgery, American College
188. Hutter A, Opitz A, Bleiziffer S, Ruge H, Hettich I, Mazzitelli D, et al. of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular
Aortic annulus evaluation in transcatheter aortic valve implantation. Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Inter-
Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:1009-19. ventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Sur-
189. Leipsic J, Gurvitch R, Labounty TM, Min JK, Wood D, Johnson M, et geons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010;121:e266-
al. Multidetector computed tomography in transcatheter aortic valve 369.
implantation. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4:416-29. 205. Mosteller RD. Simplified calculation of body-surface area. N Engl J
190. Delgado V, Ng AC, van de Veire NR, van der Kley F, Schuijf JD, Tops LF, Med 1987;317:1098.
et al. Transcatheter aortic valve implantation: role of multi-detector 206. Rodriguez-Bailon I, Jimenez-Navarro MF, Perez-Gonzalez R, Garcia-
row computed tomography to evaluate prosthesis positioning and -Orta R, Morillo-Velarde E, de Teresa-Galvan E. Left ventricular defor-
deployment in relation to valve function. Eur Heart J 2010;31:1114-23. mation and two-dimensional echocardiography: temporal and other
191. Willson AB, Webb JG, Freeman M, Wood DA, Gurvitch R, Thompson parameter values in normal subjects. Rev Esp Cardiol 2010;63:1195-9.
CR, et al. Computed tomography-based sizing recommendations for 207. Saleh HK, Villarraga HR, Kane GC, Pereira NL, Raichlin E, Yu Y, et al.
transcatheter aortic valve replacement with balloon-expandable val- Normal left ventricular mechanical function and synchrony values
ves: Comparison with transesophageal echocardiography and ratio- by speckle-tracking echocardiography in the transplanted heart with
nale for implementation in a prospective trial. J Cardiovasc Comput normal ejection fraction. J Heart Lung Transplant 2011;30:652-8.
Tomogr 2012;6:406-14.
208. Bussadori C, Moreo A, Di Donato M, De Chiara B, Negura D, Dall'Aglio
E, et al. A new 2D-based method for myocardial velocity strain and
strain rate quantification in a normal adult and paediatric population:
assessment of reference values. Cardiovasc Ultrasound 2009;7:8.
42
Apêndice
Métodos Análise estatística

Quando possível dados da pressão sistólica, pressão diastóli- Todos os parâmetros estudados foram feitos para obter uma
ca, diagnóstico de hiperten-são, tratamento da hipertensão, distribuição normal usando o teste do Kolmogorov-Smirnov
diagnóstico de diabetes, níveis da glicemia em jejum, valor e os dados resumidos para essas varáiveis são apresentadas
da creatinina, nível do cholesterol total, nível de choleste- por sua média + DP. Análises multivariáveis foram usadas
rol LDL, valor dos triglicerídeos foram obtidos. A area da para determiner a dependência dos parâmetros medidos
superfície corporal (SC) foi calculada usando a fórmula de baseados na idade, sexo e SC. Regressão univariada linear
Mosteller.205 O índice da massa corporal (IMC) foi calculado simples utilizando idade foram então usadas para construir
dividindo o peso em kilogramas pela altura em me-tro qua- normogramas normalizados para SC e dividos por sexo
drado. como média e intervalos de confiança de 95%. Valores de p
<0.05 foram considerados significativos.
Medidas ecocardiográficas
Medidas ecocardiográficas transtorácicas foram feitas por
cada estudo conforme disponíveis nos guidelines publica-
dos. 1 Valores para medidas seguintes foram fornecidas dos
seguintes cortes do Eco 2D: diâmetro diastólico final do VE
(DDF VE), e do diâmetro sistólico final do VE (DSF VE) do
eixo paraesternal longo, VDF VE, DSF VE, FE VE, do corte
apical 4 e 2 câ-maras e VDF VE, VSF VE, VS VE do corte bi-
planar.
43
Apical'4)chamber'LV'End)Diastolic'Volume'
Male Female
250
250
4-chamber LV EDV, mL
50 100 150 200
50 100 150 200

0
0
20 40 60 80 20 40 60 80
Male Female
250
250
50 100 150 200
50 100 150 200

0
20 40 60 80 20 40 60 80
Biplane'LV'End)Diastolic'Volume'
Male Female
50 100 150 200 250
50 100 150 200 250

Biplane LV EDV, mL/m sq
Biplane LV EDV, mL/m sq
x_1
0
20 40 60 80 20 40 60 80
Figurea Ap_1. Para homens (coluna da esquerda) e mulheres (coluna da direita), intervalos de confiança de 95% para corte apical 4 câmaras (linha
superior), corte apical 2 câmaras (linha do meio) e volumes diastólicos finais do VE no modo biplanar (linha inferior) baseados na idade.
44
Apical'4)chamber'LV'End)Systolic'Volume'
Male Female
100
100
4-chamber LV ESV, mL
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
20 40 60 80 20 40 60 80
Male Female
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
20 40 60 80 20 40 60 80
Biplane'LV'End)Systolic'Volume'
Male Female
100
100
80
80
Biplane LV ESV, mL
Biplane LV ESV, mL
60
60
40
40
20
20
x_2
0
20 40 60 80 20 40 60 80
Figura Ap_2. Para homens (coluna esquerda) e mulheres (coluna direita), os intervalos de con-fiança para o corte apical 4 câmaras (linha superior),
corte apical 2 câmaras (linha do meio) e volumes sistólicos finais (VSF) do VE baseado na idade.
45
Male Female
250
250
50 100 150 200
50 100 150 200

0
0
1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6
Male Female
250
250
50 100 150 200
50 100 150 200

0
1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6

Body-surface area, m sq Body-surface area, m sq
Biplane'LV'End)Diastolic'Volume'
Male Female
250
250
50 100 150 200
50 100 150 200

Biplane LV EDV, mL
Biplane LV EDV, mL
x_3
0
1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6

Figura Ap_3. Para homens (coluna da esquerda) e mulheres (coluna da direita), intervalos de confiança de 95% para corte apical 4 câmaras (linha
superior), corte apical 2 câmaras (linha do meio) e volumes diastólicos finais do VE no modo biplanar (linha inferior) baseados na area da superfície
corporal.
46
Male Female
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6
Male Female
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6

Biplane'LV'End)Systolic'Volume'
Male Female
100
100
80
80
Biplane LV ESV, mL
Biplane LV ESV, mL
60
60
40
40
20
20
x_4
0
1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6

Figure Ap_4. Para homens (coluna esquerda) e mulheres (coluna direita), os intervalos de con-fiança para o corte apical 4 câmaras (linha superior),
corte apical 2 câmaras (linha do meio) e volumes sistólicos finais (VSF) do VE baseado na area da superfície corporal.
47
TABELA AP_1 – FONTES DE DADOS DAS MEDIDAS DO VENTRÍCULO ESQUERDO FORAM OBTIDOS,
AGRUPADOS PELO CORTE ECOCARDIOGRÁFICO, SEXO E CARACTERÍSTICAS BASAIS.
48
TABELA AP_2 – VALORES NORMAIS PARA TAMANHO DO VENTRÍCULO ESQUERDO E PARÂMETROS DE
FUNÇÃO PARA HOMENS E MULHERES OBTIDOS DE CORTES ECOCARDIOGRÁFICOS DIFERENTES, LISTADOS
COM O NÚMERO DE PACIENTES USADOS PARA DERIVÁ – LOS.
49
TABELA AP_3 – FAIXA DE VALORES NORMAIS E VALORES DE CORTE DE SEVERIDADE PARA TAMANHO, FUNÇÃO E MASSA PELO E2D, ASSIM COMO
VOLUME ATRIAL ESQUERDO.
50
TABELA AP_4 – FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA PELA IDADE E SEXO (MÉDIA E DESVIO PADRÃO)
51
TABELA AP_5 – TAMANHO E FUNÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO POR RAÇA E SEXO.
TABELA AP_6 – VALORES DO STRAIN DO VENTRÍCULO ESQUERDO NORMAL DE UMA METANÁLISE

E PUBLICAÇÕES RECENTES INDIVIDUAIS USANDO EQUIPAMENTOS E SOFTWARE DE FABRICANTES
ESPECÍFICOS.
* T Kouznetsova, J Staessen, Dept. of Cardiology, Catholic University Leuven, personal com-munication, ** P Barbier, University Milano, personal communication. LLN – lower limit
of normal range.
52
TABELA AP_7 – NÚMEROS DE ESTUDOS E PACIENTES USADOS PARA DERIVAR OS VALORES DE REFERÊNCIA
PARA FUNÇÃO E TAMANHO DO VENTRÍCULO DIREITO.
Parameter Studies n
RV basal diameter (mm) 12 695
RV mid diameter (mm) 14 1938
RV longitudinal diameter (mm) 10 537
RVOT PLAX diameter (mm) 11 380
RVOT proximal diameter (mm) 5 193
RVOT distal diameter (mm) 4 159
RV wall thickness (mm) 9 527
RVOT EDA (cm2)
Men 2 909
Women 2 971
RV EDA indexed to BSA (cm2/m2)
Men 2 909
Women 2 971
RV ESA(cm2)
Men 1 533
Women 1 600
RV ESA indexed to BSA (cm2/m2)
Men 1 533
Women 1 600
RV EDV indexed to BSA (ml/m2)
Men 2 257
Women 2 285
RV ESV indexed to BSA (ml/m2)
Men 2 257
Women 2 285
TAPSE (mm) 68 4803
Pulsed Doppler S wave (cm/s) 69 4752
Color Doppler S wave (cm/s) 9 409
RV fractional area change(%) 57 3606
RV free wall 2D strain (%) 18 782
RV 3D ejection fraction (%) 15 1162
Pulsed Doppler MPI 23 853
Tissue Doppler MPI 13 746
E wave deceleration time (ms) 30 1637
E/A 56 2829
e’/a’ 33 1230
e’ 43 3081
E/e’ 8 545
Valores são expressos como média (IC 95%), enquanto o limite normal é expresso como valor de referência do limite inferior (IC 95%) e /ou * valores de limite superior da
normalidade (IC 95%) quando apropriados.
Abreviações: SC, superfície corporal; IC, interval de confiança; AFD, área no final da diástole; VDF, vo-lume diastólico final; AFS, área no final da sístole; VSF, volume sistólico
final; PLAX, corte parasternal longo; VD, ventrículo direito; TSVD, via de saída do ventrículo direito; E2D, ecocardiografia bidimensional; E3D, ecocardiografia tridimensional; e’,
velocidade miocárdica no início da diástole pelo Doppler tecidual; IPVD, índice de performance do VD; VD, ventrículo direito; S, velocidade sistólica do anel; TAPSE, plano de
excursão sistólica do anel tricúspide (mm).
53
TABLE AP_8 – FAIXA DE VALORES NORMAIS PARA MEDIDA E FUNÇÃO DO E3D POR SEXO E DÉCADA DE IDADE
(DE MAFFESSANTI ET AL 75).
RV EDV (mL/m2) RV ESV (mL/m2) RV EF (%)
Age (years) n (Women, Men) Women Men Women Men Women Men
<30 102 (45,57) 53 (38,78) 66 (42,100) 20 (8,45) 28 (16-52) 60 (43,82) 56 (42,68)
30-39 96 (50,46) 50 (38,77) 58 (35,85) 18 (11,38) 23 (12,38) 63 (50,78) 60 (47,74)
40-49 96 (53,43) 50 (34,65) 54 (36,78) 18 (8,27) 21 (11,33) 65 (49,80) 59 (51,75)
50-59 88 (47,41) 49 (37,69) 53 (36,76) 18 (11,29) 19 (10,37) 62 (46,76) 62 (45,74)
60-69 69 (39,30) 46 (26,64) 52 (37,86) 17 (8,26) 19 (10,36) 61 (50,79) 63 (49,79)
≥70 37 (23,14) 43 (25,62) 54 (31,68) 12 (7,21) 18 (7,28) 71 (57,82) 65 (55,76)
Dados expressados com mediana (percentile 5th, 95th).

Abreviações : VDF, volume diastólico final ;FE fração de ejeção; VSF, volume sistólico final; VD, ventrículo direito.
TABLE APP_9 – VALORES NORMAIS DA MEDIDA DO ÁTRIO ESQUERDO.

Women Men
AP dimension (cm) 2.7-3.8 3.0-4.0
AP dimension index (cm/m2) 1.5-2.3 1.5-2.3
A4C area index (cm2/m2) 9.3±1.7 8.9±1.5
A2C area index (cm2/m2) 9.6±1.4 9.3±1.6
A4C volume index MOD (ml/m2) 25.1±7.2 24.5±6.4
A4C volume index AL (ml/m2) 27.3 ±7.9 27.0±7.0
A2C volume index MOD (ml/m2) 26.1±6.7 27.1±7.9
A2C volume index AL(ml/m2) 28.0±7.3 28.9±8.5
54

Quantificação Câmara Cardíacas

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Quantificação Câmara Cardíacas

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Quantificação Câmara Cardíacas

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Recomendações para Quantificação das Câmaras

Cardíacas pelo Ecocardiografia em Adultos:

From the University of Chicago Medical Center, Chicago, IL

PARÂMETRO E MÉTODO TÉCNICA VANTAGENS LIMITAÇÕES

Área- comprimento • Correção parcial da distorção do • Ocorrência frequente no apex

(Tabela 1 continua na próxima página)

PARÂMETRO E MÉTODO TÉCNICA VANTAGENS LIMITAÇÕES

Imagens tridimensionais • Não assume forma geométrica. • Baixa resolução lateral

Strain global longitudinal • Ângulo independente • Fabricante dependente

Parâmetros Homem Mulher

LV EDV, mL/m sq.

Long axis Four chamber

Four chamber Long axis

(Tabela 5 continua na próxima página)

(Tabela 7 continua na próxima página)

8. Função sistólica do ventrículo direito

Função Sistólica Global Do Vd

(Tabela 9 continua na próxima página)

RV focused apical 4-­‐chamber

Área Ecocardiograma 2D • Mais representativo do tamanho • Necessida uma janela adequda

(Tabela 11 continua na próxima página)

Ecocardiograma 3D • Não necessita de deduções • Dependente da qualidade da

Ecocardiograma 3D • Não utiliza deduções • Dependente da qualidade da

Dados são apresentados em médio+-DP.

12. Raiz da aorta B

Adapatado de 195, 204

Children and adolescents Adults 20-­‐39 years Adults >40 years

V. VEIA CAVA INFERIOR NOTICE AND DISCLAIMER

Métodos Análise estatística

50 100 150 200

50 100 150 200

50 100 150 200 250

Biplane LV EDV, mL/m sq

50 100 150 200

50 100 150 200

1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6

50 100 150 200

1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6

1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6

1 1.4 1.8 2.2 2.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6

TABELA AP_6 – VALORES DO STRAIN DO VENTRÍCULO ESQUERDO NORMAL DE UMA METANÁLISE

Dados expressados com mediana (percentile 5th, 95th).

TABLE APP_9 – VALORES NORMAIS DA MEDIDA DO ÁTRIO ESQUERDO.

Você também pode gostar

RV focused apical 4-‐chamber

Children and adolescents Adults 20-‐39 years Adults >40 years