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Dra Francielle Adrian CRN 04100237
Alimentação, Nutrição e Saúde
ALIMENTAÇÃO e NUTRIÇÃO Quantas refeições consome por dia? ____________ Nome: Ana Paula Santos Quantos copos de água bebe por dia? □ 6-8 □ 3-5 □ 1-2 copos E mail: [email protected] Cel: 21 989546554 Horário que tem mais fome?__________________ Endereço: Rua Mario Covas 315 ap 2003 Data de Nascimento: 18.12.24 Peso : 72 Altura: 1,64 Quando tem vontade de beliscar, come qual tipo de alimento? Trabalha/ estuda atualmente ? XSim □ Não professora___________________ Quais são os alimentos favoritos? Quais alimentos que não gosta? □ Solteiro □ Casado X Divorciado/ separado Indicado por: médico ____________________________ (nome) Amigos/ clientes Barbara__________________(nome) E no final de semana? Restaurantes e hábitos? Outro_______________________________
Principais razões para a sua consulta:
Alergia alimentar? □ sim □ não 1- sobrepeso Intolerância ao glúten ou alergias a certos grãos? □ sim □ não
2- fadiga Bebida alcoólica: □ Sim □ Não Qual tipo?
Quantas vezes por semana? Quantidade? 3- menopausa Planejamento e suporte: Como você acha que eu posso te ajudar? □ pouco tempo para preparar os alimentos □ como mais da metade das refeições fora de casa □ não tenho disponibilidade alimentos saudáveis em casa □ Amigos e família não gostam de alimentos saudáveis □ eu planejo as minhas refeições □ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □ 100% □ eu cozinho as minhas refeições □ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □ 100% □ eu sou criativo no preparo das minhas refeições
Quem faz compras? ____________Quem cozinha? ______________
Já foi em nutricionista? Quais as recomendações feitas? O que funcionou? Dra Francielle Adrian CRN 04100237 Alimentação, Nutrição e Saúde vezes, por dia (D) OU Por Semana (S) ou Por mês (M) Você ingere algum alimento ao acordar? □ S □ N Horário: _____ Alimento: Tipo de alimento D S M Arroz branco, batata inglesa, macarrão Arroz ou macarrão integral, quinoa em grãos Você está habituado a comer antes do almoço? □ S □ N Horário: ___ Feijões, lentilhas, grão de bico Alimento: Peixes: salmão, atum, truta Carne vermelha Aves Ovos Você está habituado a almoçar? □ S □ N Horário: ___ Alimento: Batata doce, Aipim, Abóbora; inhame Couve, espinafre, rúcula, alface Couve flor, brócolis, abobrinha, Sopas e saladas Castanhas e sementes Você está habituado a comer à tarde? □ S □ N Horário: ___ Frutas (secas ou frescas) Alimento: Semente de Linhaça; chia, farelo de aveia, Leite, Iogurte, Queijo, Pão de forma ou francês ou cereal matinal Você está habituado a jantar? □ S □ N Horário: ____ Pão artesanal e produtos com farinha integral Alimento: Embutidos (blanquet, presunto) biscoito crakers, barra de cereal, Cookies, bolo; balas, biscoito recheado Sobremesa Exemplo: Refrigerantes, sucos de caixinha, gatorade Você está habituado a comer antes de deitar? □ S □ N Horário: ____ Alimentos prontos congelados-pizza, lasanha Alimento: Alimentos orgânicos: □ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □ 100%
Marque qual a frequência que consome os alimentos: 0, 1, 2, 3 ou 4
Dra Francielle Adrian CRN 04100237 Alimentação, Nutrição e Saúde ENERGIA COMPORTAMENTO E PESO Em um dia típico, minha energia é alta e sou capaz de fazer o melhor Peso desejável: peso há 1 ano: peso há 10 anos: □ sempre □ às vezes □ raramente □ nunca Peso: □ ioiô □ Estável □ Aumento gradual □ Perda Gradual □ Aumento rápido □ Não mantém peso saudável Disposição Física: Manhã: Boa □ Regular □ Ruim □ Tarde: Boa □ Regular□ Ruim □ Noite: Boa Regular Ruim Mastigação □ Lenta □ Rápida □ Como demais O que aumenta a energia: □ sono; □ exercício; □ comer saudável; □ □ Sem padrão no dia a dia □ não planejo as refeições manejo do estresse; □ relaxamento □atividades espirituais □ dependo de itens de conveniência □ lanches pobres O que reduz a minha energia: □ dificuldade para dormir □ pouco □ Pulo refeição □ Como muito tarde exercício físico □ estresse □ questões emocionais □ trabalho □ financeiro □ beliscador □ “como sem pensar” Carga de estresse □ alta □ moderada □ baixa □ Como pouco no estresse □ Como muito no estresse □ como fazendo outra coisa (TV, lendo; celular) Como você reduz o seu estresse? ___________________________ □ Comedor emocional (quando está triste, sozinho, deprimido, chateado _______________________________________________________ □ relação ruim com a comida EXERCÍCIO SAUDE MENTAL e EMOCIONAL Faz exercício: □ Sim □ Não _______________________ Como é o seu humor ao longo do dia? □ feliz □ contente □ irritado □ Flexibilidade □ Cardioaeróbico □ Força muscular □ triste ou deprimido □ Estressado agitado □estressado cansado Qual tipo de exercício? Qual a frequência/ dias/ horas por semana? □ Pequenos problemas me tiram do “sério” ___________________________________________________________ □ me sinto frustrado, impaciente e nervoso a maior parte do tempo Como se sente após a prática? □ cansado □ energético □ mais saudável □ menos estressado □ pior do que me sentia antes Sono: Qualidade do sono? □ excelente □ Bom □ Ruim Você tem planos para incluir mais exercício na sua vida? □ Sim □ Não □ Dificuldade para dormir □ Sono restaurativo □ sonolência de dia ____________________________________________________________ □ ronco □ apneia □ agitação noturna Você é ativo por natureza: □ Sim □ Não Horas dormidas por noite: durante a semana: ____ final de semana____ O que você faz quando não está realizando at. Física? □ sentado na cadeira □ no sofá □ sempre se mexendo Concentração para as atividades intelectuais: □ Boa □ Regular □ Ruim Algum problema que limita a sua atividade? □ Sim □ Não Memória: □ Para fatos recentes: □ Boa □ Regular □ Ruim ____________________________________________________________ □ Para fatos antigos: □ Boa □ Regular □ Ruim Dra Francielle Adrian CRN 04100237 Alimentação, Nutrição e Saúde SAÚDE Gastrointestinal: Em geral minha saúde é: □ Síndrome do intestino irritável □ Refluxo gastro-esofágico □Pobre □Razoável □Boa □Muito □ Boa □Excelente □ Gastrite ou úlcera □ Azia Você tem um médico de confiança que você visita regularmente? Cardiovascular: □Não □ Mais ou menos □ Sim □Infarto/ derrame □ Colesterol alto □ Hipertensão □ Edema Fumo: □ Sim □ Não Endócrino/ metabólico: □ hipotireoidismo □Hipertireoidismo Evacuação e digestão: □ Normal □ Obstipado □ Diarréico □ Diário □Diabetes □ Síndrome metabólica □ Irregular □ Sensação esvaz. Completo □ Gases □distensão abdominal □ Infertilidade □Esteatose hepática (gordura no □desconforto abdominal □ ganho de peso fígado) □ Infertilidade □ Flutuação de peso Liste todas as medicações e suplementos: □ Anemia □ Síndrome do ovário policístico (Ex. Capoten, Captopril, 25mg, 1 cp de 12 em 12 horas – Uso contínuo) Urinário e genital: □ Gota □Infecção urinária □ pedra nos rins □ infecção fungica (cândida) SATISFAÇÃO E EQUILIBRIO Musculo esquelético/ dor Eu mantenho um equilíbrio entre trabalho, família, amigos e tempo para □ Osteoporose/ osteopenia □ Fibromialgia mim: □ sempre □ às vezes □ raramente □ nunca □ Artrite □ Dores articulares Qual a área que você gostaria de ter mais tempo? □ trabalho, □ família, □ □ Dores Musculares □ flacidez muscular amigos Inflamatória/ autoimune/ câncer □ Síndrome da Fadiga crônica □ Cansaço, moleza Alguma situação na sua vida que você gostaria de mudar? □ Artrite reumatoide □ Baixa função imunológica ___________________________________________________________ □ Lúpus (infecção frequente) □ Alergias ambientais □ Sensibilidades prod. químicos Assinale as áreas que você gostaria que fossem trabalhadas nas □ Alergias alimentares □ Câncer ________________ consultas, além da alimentação (até 4 opções): Doença respiratória: □Melhorar o bem estar (saúde e felicidade) □ Melhorar a alimentação □ Asma □ Apnéia do sono □ melhorar o comportamento alimentar □ Melhorar a energia □Aumentar At física □ Melhorar a produtividade Neurológico/ humor □ Dores de cabeça □Emagrecer □Melhorar o sono □ Gerenciar melhor estresse □ Depressão □ Mudanças de humor □ melhorar a saúde (intestino, colesterol) □Melhorar o equilíbrio de vida □ Ansiedade □ TMP □ melhorar saúde mental e emocional □Melhorar a satisfação no trabalho □ insônia Dra Francielle Adrian CRN 04100237 Alimentação, Nutrição e Saúde Nível de comprometimento com o acompanhamento nutricional?(0-10)