TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS DA INFÂNCIA E DO

ADOLESCENTE

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 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empre-

sários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação
e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade ofere-
cendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a partici-
pação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação
contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos
e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber atra-
vés do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

2
 Sumário

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 4

2. PRINCIPAIS TRANSTORNOS........................................................................... 7

2.1 Transtornos invasivos do desenvolvimento (condições pertencentes ao

espectro do autismo) ................................................................................. 8

2.2 Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade ................................ 10

2.3 Transtorno de ansiedade de separação e transtorno de ansiedade

generalizada ............................................................................................ 12

2.5Esquizofrenia ...................................................................................... 14

2.6 Transtornos alimentares (anorexia nervosa e bulimia nervosa) ... 15

2.7 Abuso de substâncias ilegais, álcool e fumo ................................ 16

2.8 Comorbidade dos transtornos do comportamento ........................ 17

3. TRANSTORNOS MENTAIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES .................. 18

3.1 Impacto do abuso sexual no desenvolvimento infantile ..................... 22

3.2 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ............... 24
4. PASSADO DE INSTITUCIONALIZAÇAO E A REFORMA PSIQUIATRICA ..... 27

5. ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA) COMO FORMA DE

INCLUSAO .......................................................................................................29

6. POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E NA JUVENTUDE ............29

7. O ESPAÇO DA PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA EM

QUESTÃO .......................................................................................................33

8. REFERÊNCIAS ................................................................................................ 40

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1. INTRODUÇÃO

No Brasil, a Lei nº 10.216/02 rege a política nacional de saúde mental, que

busca aliar assistência médica e multiprofissional, reinserção social, serviços
residenciais terapêuticos, redução nas internações em hospitais psiquiátricos,
apoio aos familiares. A reforma psiquiátrica brasileira propôs, como forma estra-
tégica na tentativa de organizar uma rede substitutiva ao hospital psiquiátrico no
país, a criação dos Centros de Atençao Psicossocial (CAPS) e, no caso de cri-
anças e adolescentes, os Centros Infantis (CAPSI). A institucionalização feita
anteriormente a esta reforma era algo excludente e não tentava socializar o pa-
ciente. Tais centros têm a função de prestar atendimento clínico e de cuidados
diários aos pacientes, na tentativa de diminuir internações, inseri-los no contexto
social, regulando as portas de entrada ao atendimento na área de saúde mental,
dando suporte à atenção básica no município em que se encontra. Na verdade,
esses serviços nao são complementos ao hospital psiquiátrico, e sim substitu-
tivo.
O CAPS e o CAPSI são serviços de saúde municipais, comunitários e que
oferecem atendimento diário às pessoas com transtornos mentais graves e per-
sistentes e a reinserção social destes, tentando adequar-se à realidade sociocul-
tural de cada região. Os profissionais de saúde mental devem entender o perfil
populacional daquele município para planejar a rede de atenção à saúde mental
e implementar os centros de atenção psicossocial. No Brasil, a precariedade de
informações sobre a demanda infantil em serviços de saúde mental dificulta o
conhecimento do perfil epidemiológico dos transtornos mentais infantojuvenis
presentes na rede pública de atenção, dificultando ainda mais a organização do
CAPSI. O atual panorama de reorganizaçao da assistência pública proposto com
a reforma psiquiátrica brasileira, na qual se inclui a tarefa de disponibilizar um
cuidado adequado à população infanto-juvenil, exige informações que auxiliem
no diagnóstico dessas patologias mentais. Estudos epidemiológicos brasileiros
têm revelado prevalência de desordens psiquiátricas de 10% a 20%, no grupo
etário entre 5 e 14 anos.

4
 Assim, é necessário garantir o atendimento aos casos mais graves, sem
precisar recorrer aos equipamentos hospitalares tradicionais, dando autonomia
aos municípios para o cuidado efetivo em saúde mental de forma eficiente, pro-
piciando isto a todos os que dele necessitam, próximo a seu meio cultural e so-
cial, a seu cotidiano. É um desafio ainda maior garantir esse modelo de atendi-
mento aos pacientes infantojuvenis na tentativa de proporcionar a essa faixa
etária qualidade de vida, e a ausência de registros sobre a demanda em saúde
mental assistida em serviços ambulatoriais contribui para a falta de
planejamento. Isso já vem sendo notado desde a década de 1970. Dados no
Ministério da Saúde revelam que 12% da população necessitam de alguma
atenção em saúde mental contínua ou eventual e que 2,3% do orçamento anual
do SUS sao destinados para a saúde mental.

Sabe-se que a maioria dos estudos, pesquisas, políticas e práticas de

atenção à saúde mental é voltada para os adultos. As ações voltadas para a
infância e a juventude continuam em pequeno número. Em função disso, é difícil
precisar a incidência real, os distúrbios mentais mais prevalentes e saber para
onde encaminhar cada paciente para tratamento quando há indicação para tal.
Se houvesse mais dados e políticas públicas sobre esta questão, o número de
adultos com distúrbios mentais talvez pudesse diminuir, pois a atuação precoce
melhora significativamente a qualidade de vida. Não há consenso sobre uma
definição dos transtornos do comportamento, sendo que ela pode variar em
diferentes culturas. Não há também como medir de forma objetiva a presença e
a severidade de um transtorno comportamental, o que traz dificuldades na de-
tecção precoce dessas condições. O pediatra deve considerar um transtorno do
comportamento:

1) Quando houver problemas no rendimento escolar não explicado por fatores

intelectuais, sensoriais ou outras incapacidades físicas;

2) Quando são observados problemas em estabelecer e manter relações sociais

com colegas, professores ou familiares;

3) Quando são observadas reações comportamentais ou sentimentos inapropri-

ados diante de situações corriqueiras, ou tristeza e depressão contínuas; e

5
4) Quando há tendência a desenvolver sintomas físicos ou medos associados a
problemas comuns.

Alguns transtornos psiquiátricos, como esquizofrenia, revelam-se antes

mesmo de suas primeiras manifestações mais evidentes, através de carac-
terísticas do comportamento e do desenvolvimento já na infância ou adolescên-
cia. O DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders quarta
edição revisada) classifica mais de 250 condições que podem cursar com dis-
túrbios do comportamento. O reconhecimento das primeiras manifestações de
condições que afetam o comportamento permitirá que, quando necessário, es-
ses pacientes sejam encaminhados a diferentes profissionais para intervenções
precoces que possam modificar o curso da enfermidade. A orientação dos pais
a respeito do prognóstico em longo prazo resultará em expectativas mais ade-
quadas em relação às capacidades da criança. Algumas das condições que
produzem transtornos do comportamento são geneticamente determinadas e
obedecem a padrões de herança mendeliana.

O reconhecimento precoce dessas condições será importante também

para o aconselhamento genético. É o caso, por exemplo, de um menino que
procura o pediatra por transtornos do espectro autista e que, ao final da investi-
gação, mostra ter a síndrome do X-frágil. Este diagnóstico determina condutas
muito concretas, especialmente no que diz respeito ao aconselhamento genético
da mãe, das irmãs e tias maternas. Como as condições que produzem distúrbios
do comportamento são numerosas, seria impossível abordar todas nesta re-
visão. Existem alguns poucos estudos de prevalência na população geral de cri-
anças e adolescentes em outros países. Selecionamos algumas dessas con-
dições por sua freqüência ou importância do diagnóstico precoce. Na opinião dos
autores, são as condições que podem interessar mais à prática cotidiana de pe-
diatras, por produzirem limitações significativas no rendimento escolar e no con-
vívio com amigos e família.

Serão, portanto, abordadas as manifestações precoces de algumas con-

dições habitualmente observadas na idade pré-escolar ou no início da vida es-
colar, que são os transtornos invasivos do desenvolvimento (ou as condições

6
pertencentes ao espectro do autismo) e o transtorno do déficit de atenção/hiper-
atividade (TDAH). Abordaremos também algumas condições que habitualmente
se manifestam mais tarde, já na idade escolar e na adolescência, como tran-
storno de ansiedade de separação, transtorno de ansiedade generalizada, de-
pressão, esquizofrenia, transtornos alimentares (anorexia nervosa e bulimia ner-
vosa) e abuso de álcool e drogas. Embora o enfoque principal desta revisão se-
jam as manifestações precoces dessas condições, abordaremos brevemente os
critérios para o diagnóstico de cada uma delas. Informações mais detalhadas
sobre o diagnóstico são encontradas em outros artigos deste suplemento. As
condições aqui abordadas já foram objeto de revisões sistemáticas muito com-
pletas, que resultaram em diretrizes que também tratam das manifestações pre-
coces. Recomendamos essas publicações àqueles que procuram leitura com-
plementar.

2. PRINCIPAIS TRANSTORNOS

É recente a inclusão da criança como objeto de preocupação na saúde

mental. E um dos principais fatos que contribuiu para essa mudança foi a
Reforma Psiquiátrica e a criação do Estatuto da Criança e do Adolescente como
detentor de direitos e deveres perante o Estado brasileiro. A OMS prevê até o
fim da próxima década uma incidência mundial de 50% de transtornos de ordem
mental na populaçao mundial (em todas as faixas etárias), sejam eles classifica-
dos como leves ou que tragam prejuízo social e/ou econômico ao paciente. E é
nesse contexto que esta revisao bibliográfica tem seu objeto de estudo, pois é

7
na infância que muitos distúrbios podem ser identificados. A precocidade desse
diagnóstico é fundamental para a melhora da qualidade de vida desses pa-
cientes.

A incidência de transtorno mental na infância varia de 10% a 20% e os mais

comuns são transtornos invasivos do comportamento, transtorno do déficit de
atenção e hiperatividade, transtorno de ansiedade de separação, transtorno de
ansiedade generalizada, depressão, esquizofrenia, anorexia, bulimia, uso de
álcool, de tabaco e de drogas ilícitas. É imprescindível que o incentivo, na forma-
çao acadêmica, voltado para a saúde mental infantil ocorra, uma vez que a infân-
cia continua desamparada e desassistida em nosso país, mesmo em vigência
da enorme demanda na área de saúde mental. Esse crescimento de interesse
por esta área da saúde infantil deve caminhar lado a lado com o cotidiano
pediátrico, pois através de consultas periódicas com o pediatra o paciente por-
tador de transtorno mental terá sua porta de entrada para a resoluçao e/ou
amenizaçao das patologias psiquiátricas na infância. Em função disso é essen-
cial a atuaçao do pediatra, estando atento e preparado para atuar no diagnóstico
do transtorno mental. Se esse diagnóstico for feito de maneira precoce, muito
pode ser feito para a melhoria da qualidade de vida dessas crianças e, em casos
de doenças mentais de origem genética, o encaminhamento desses pais para o
aconselhamento genético.

2.1 Transtornos invasivos do desenvolvimento (condições per-

tencentes ao espectro do autismo)

Habitualmente, os sintomas mais proeminentes das condições pertencen-

tes ao espectro do autismo, ou transtornos invasivos do desenvolvimento, po-
dem ser bem observados depois dos 2 anos de idade. Nos últimos anos, no
entanto, o diagnóstico precoce das manifestações autistas tem despertado inter-
esse, já que intervenções terapêuticas precoces nessas crianças poderiam
atenuar problemas a longo prazo. Em algumas condições, o diagnóstico de au-
tismo e transtornos relacionados levará à etiologia, que poderá implicar aconsel-
hamento genético, como, por exemplo, na síndrome do Xfrágil e síndrome de

8
Angelman. São três os principais sintomas dos transtornos invasivos do desen-
volvimento:

1) Repertório limitado de atividades, interesses e comportamentos;

2) Comprometimento do desenvolvimento da linguagem verbal e nãoverbal; e

3) Pobre ou nenhuma interação social, incluindo contato visual.

Para os pais e pediatras, essas manifestações são sutis e difíceis de per-

ceber antes dos 2 anos. Aquelas envolvendo comunicação e interação social são
percebidas antes, e aquelas relacionados à restrição de interesses e comporta-
mentos são percebidas mais tardiamente, depois dos 3 anos. Howlin & Moore
22, no Reino Unido, observaram que as preocupações de pais de crianças au-
tistas em relação ao desenvolvimento de seus filhos começam em torno de 1
ano e 7 meses, mas o diagnóstico é feito por volta dos 6 anos de idade. No
entanto, até 55% das crianças autistas já manifestam alguns sintomas antes de
1 ano de idade, e até 88%, antes dos 2 anos.

Os estudos visando ao reconhecimento precoce do autismo têm sido feitos

especialmente através da revisão de vídeos caseiros feitos antes de 2 anos com
crianças que, em idades mais avançadas, tiveram o diagnóstico de autismo bem
definido. Esses e outros estudos têm sugerido que as manifestações precoces
do autismo são anormalidades especialmente no que se tem chamado de joint
attention, definida como comportamentos que se desenvolvem antes da lin-
guagem, envolvendo a coordenação da atenção entre 1) lactente, 2) outra pes-
soa, 3) objeto ou evento. Esses comportamentos anormais são traduzidos por
falta de interesse em relação a pessoas e objetos. São crianças que não voltam
a atenção quando seu nome é chamado, que não buscam compartilhar inter-
esses.

Young et al. apontam algumas manifestações precoces que poderiam ser

observadas pelos pais em idades em média inferiores aos 2 anos, como falta de
interesse por brinquedos, desinteresse em compartilhar objetos e experiências
de que goste, pobre contato visual, intolerância a contato físico, posturas e me-

9
dos inusuais, problemas alimentares, necessidade de rotinas e rituais, proble-
mas alimentares, movimentos e comportamentos estereotipados, pouca atenção
a adultos, crises de birra, regressão ou atraso na linguagem, comportamentos
obsessivos, falta de brincadeiras imitativas, interesses restritos e estereotipados
e deficiência também na linguagem não-verbal, como apontar.

A fixação e seguimento oculares dirigidos a rostos humanos estão compro-

metidos, e esta é uma manifestação precoce. Entre as manifestações dos tran-
stornos invasivos do desenvolvimento, as que são de observação mais fácil e
objetiva pelo pediatra são aquelas relacionadas ao desenvolvimento da lin-
guagem. Assim, numa diretriz elaborada por diversas sociedades norte-ameri-
canas, recomendase que as seguintes crianças sejam avaliadas com maior pro-
fundidade para os transtornos invasivos do desenvolvimento:

1) Aquelas que não balbuciam nem demonstram nenhum tipo de linguagem ges-
tual, como apontar, aos 12 meses de idade;

2) Aquelas que não falam sequer palavras soltas aos 16 meses;

3) Aquelas que não constroem pequenas frases de duas palavras aos 24 meses;
ou

4) Aquelas que apresentam qualquer perda na linguagem ou em capacidades

sociais em qualquer idade.

2.2 Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade

O TDAH é uma síndrome neuropsiquiátrica cujas manifestações principais são

três:

1) Desatenção;

2) Impulsividade; e

3) Hiperatividade.

É frequente em crianças em idade escolar; e os critérios para o diagnóstico

estão melhor definidos a partir dos 6 anos de idade, especialmente porque,

10
nessa idade, os problemas na escola se tornam mais claros, tanto na aprendiza-
gem como no relacionamento com os colegas. O DSM-IV coloca que os pré-
escolares com TDAH já diferem de crianças normais da mesma idade por es-
tarem constantemente em movimento e por terem dificuldades em participar de
atividades sedentárias com a classe. Entretanto, é difícil estabelecer o di-
agnóstico em crianças pequenas. Essas dificuldades estão relacionadas ao fato
de que crianças pequenas são naturalmente desatentas, impulsivas e ativas
quando comparadas aos escolares, sendo difícil determinar as fronteiras entre
os padrões normal e anormal do comportamento.

Entretanto, quando esses comportamentos são muito anormais, mesmo

em crianças menores, eles limitam o aprendizado, a socialização, incluindo uma
interação apropriada com os pais. Fatores ambientais, como dinâmica familiar,
diagnóstico diferencial e comorbidade com condições como transtorno desafia-
dor opositivo, transtorno de conduta e do humor (como depressão) devem ser
considerados quando as manifestações sugerindo TDAH já preocupam os pais
muito cedo na vida. O comportamento normal de um pré-escolar pode variar em
diferentes dias ou situações. A atividade pode aumentar, por exemplo, diante de
uma avó indulgente ou em ambientes muito estimulantes, como um supermer-
cado.

A Academia Americana de Pediatria recomenda que, para a determinação

mais segura do diagnóstico, os sintomas devam estar presentes já antes dos 7
anos. No entanto, os pais começam a preocupar-se com o déficit de atenção,
hiperatividade e impulsividade entre 3 e 4 anos de idade. A revisão de vídeos
caseiros feitos durante os primeiros anos de vida tem auxiliado na determinação
das manifestações mais precoces do TDAH. Assim, antes de 1 ano de idade, o
comportamento de crianças que desenvolverão TDAH não parece diferir dos
controles. Diferenças podem ser observadas a partir de então, com dificuldades
para completar tarefas, maiores níveis de atividade, menor cooperação nas ati-
vidades em grupos. Os pré-escolares com TDAH estão mais propensos a aci-
dentes leves, mas não são mais suscetíveis a lesões graves.

11
 Quando o diagnóstico de TDAH é estabelecido em préescolares usando-
se os critérios do DSM-IV, tem-se observado que as manifestações de hiperati-
vidade e impulsividade são mais proeminentes que aquelas relacionadas ao dé-
ficit de atenção. Nos Estados Unidos, as prescrições de drogas que atuam no
sistema nervoso central, incluindo o metilfenidato, que é o estimulante mais
usado no TDAH, aumentaram de 200 a 300% em pré-escolares. O papel dos
estimulantes, no entanto, não está bem definido antes dos 6 anos, assim como
o das intervenções não-farmacológicas. Ainda assim, na prática cotidiana de pe-
diatras, os pais de pré-escolares freqüentemente perguntam se seu filho tem
TDAH. Os pais devem ser orientados a respeito das incertezas do diagnóstico
antes dos 6 anos. O uso de estimulantes deve, portanto, ser evitado em pré-
escolares, embora possa ser considerado em situações especiais.

2.3 Transtorno de ansiedade de separação e transtorno de an-

siedade generalizada

Estas são condições menos graves se comparadas às outras abordadas

nesta revisão. No entanto, são muito freqüentes na infância e na adolescência.
O transtorno de ansiedade de separação pode ocorrer precocemente, já a partir
dos 5 anos de idade. As crianças menores apresentam preocupações irreais e
exageradas sobre perigos que possam ameaçar seus pais ou pessoas próximas.
Por isso, a separação gera ansiedade. A maioria dessas crianças recusa-se a ir
à escola. Crianças maiores ou adolescentes que desenvolvem transtorno de an-
siedade de separação apresentam menos sintomas. No transtorno de ansiedade
generalizada, há uma preocupação excessiva e persistente em relação a uma
série de causas, e não a apenas uma, como ocorre no transtorno de ansiedade
de separação ou em outros transtornos de ansiedade.

Essas preocupações envolvem desempenho na escola, relações sociais,

saúde e ruminações acerca de comportamentos passados ou futuros. Para o
diagnóstico, é preciso que essas preocupações produzam incapacidades e prob-
lemas na vida cotidiana da criança. É necessário também que haja pelo menos
um dos seguintes sintomas somáticos: inquietude, fadiga fácil, dificuldades de
concentração, irritabilidade, tensão muscular ou transtornos do sono. O início

12
dos sintomas acontece geralmente no adolescente, mas pode ocorrer já aos 5
anos de idade. Quanto mais jovem a criança, menor o número de sintomas
somáticos. Nas crianças pequenas, são frequentes discrepâncias entre o relato
dos pais a respeito dos sintomas e o relato da criança, que muitas vezes não o
confirma. A detecção e tratamento precoces desses transtornos são importantes,
já que eles podem persistir na vida adulta com incapacidades quando não trata-
dos.

2.4 Depressão

As condições do DSM-IV que cursam com depressão, como transtorno de-

pressivo maior, transtorno bipolar e transtorno distímico, podem acometer cri-
anças e adolescentes, produzindo risco de abuso de drogas e suicídio. A
freqüência de depressão é baixa até os 6 anos e aumenta com a idade, sendo
de até 8% na adolescência. Na infância, o risco de depressão é o mesmo em
meninos e meninas. Na adolescência, é duas vezes maior em meninas. Para se
afirmar que uma criança ou adolescente tem depressão em sua forma mais clara
transtorno depressivo maior , é preciso que vários dos principais sintomas do
DSM-IV estejam presentes.

Esses sintomas, presentes quase diariamente, são humor deprimido na

maior parte do dia, interesses e prazer acentuadamente diminuídos, perda ou
ganho significativo de peso sem estar de dieta, insônia ou hipersonia, agitação
ou lentidão psicomotora, fadiga, sentimento de inutilidade e pensamento recor-
rente de morte. Essas manifestações devem comprometer o desempenho e não
podem ser explicadas pelo uso de drogas ou por causa ambiental clara, como
luto, por exemplo. Entretanto, as manifestações iniciais podem ser mais leves, e
nem todos os sintomas podem estar presentes4. Existem instrumentos para a
detecção de indivíduos de risco para depressão em populações normais de cri-
anças e adolescentes.

O diagnóstico precoce de depressão pode encontrar alguns obstáculos: os

indícios de depressão em indivíduos jovens são muitas vezes vistos como flutu-
ações normais próprias da idade; pediatras podem sentir-se relutantes em rotular
seus pacientes como doentes mentais; além disso, os transtornos que produzem

13
depressão são considerados próprios do adulto. No entanto, o início da de-
pressão tem ocorrido cada vez mais cedo na vida. As dificuldades para o di-
agnóstico na infância estão associadas também às limitações da criança em
identificar e descrever emoções. Podem tornar-se irritadas e agressivas sem
contar o que lhes molesta, sendo que a irritabilidade pode ser a manifestação
mais proeminente em crianças menores. O antecedente de depressão maior em
um dos pais aumenta as chances de depressão na criança e no adolescente.

O pediatra deve, portanto, estar mais atento nesta situação. Os seguintes

fatores também aumentam as chances ou podem desencadear depressão em
crianças e adolescentes: tabagismo, perda de um pai ou ente querido, ruptura
com namorado ou namorada, déficit de atenção, transtorno de conduta e outras
condições produzindo dificuldades de aprendizagem, abuso ou negligência e
separação dos pais. As manifestações que devem levar o pediatra a considerar
o diagnóstico de um transtorno depressivo são mudanças súbitas no comporta-
mento, agressividade, raiva, agitação, mudanças no padrão do sono (tanto
insônia como hipersonia) ou apetite, baixa auto-estima, afastamento dos amigos
e família, aparecimento de desleixo no modo de vestir-se e na aparência. Alguns
sintomas aparentemente não relacionados à depressão estão freqüentemente
associados a ela, como a cefaléia, por exemplo66. Nesses casos, a cefaléia
pode ser a queixa principal quando o paciente é levado ao pediatra em geral
meninas adolescentes ou pré-adolescentes.

2.5 Esquizofrenia
Estudos da última década têm indicado que os critérios para o diagnóstico de
esquizofrenia em crianças podem ser os mesmos utilizados em adultos. Assim,
as manifestações iniciais de esquizofrenia na criança e no adolescente são se-
melhantes àquelas observadas nos adultos. Pode haver delírios, alucinações,
desorganização do discurso e do comportamento ou os chamados sintomas ne-
gativos, como embotamento afetivo. O diagnóstico só pode ser estabelecido
quando essas manifestações iniciais persistem por meses e comprometem as
atividades habituais do indivíduo e o relacionamento social. O uso de fármacos
que possam produzir essas manifestações deve ser excluído. Muitos têm procu-
rado delinear na criança um perfil comportamental e cognitivo que indique maior

14
suscetibilidade ao desenvolvimento de esquizofrenia precocemente na vida, o
que tem sido difícil. O pediatra deve estar especialmente atento ao surgimento
de manifestações de esquizofrenia quando um dos pais tem o diagnóstico. Neste
caso, as chances são de 10%, enquanto que, na população em geral, são de
1%. Déficit de atenção, problemas na motricidade grosseira, na memória verbal,
atraso na aquisição da marcha e tendência à brincadeira solitária têm sido apon-
tados como possíveis indicadores de maior tendência à esquizofrenia.

2.6 Transtornos alimentares (anorexia nervosa e bulimia ner-

vosa)

Os principais transtornos do comportamento alimentar são a anorexia e a

bulimia nervosa. Inicialmente, esses transtornos eram considerados próprios de
mulheres jovens e brancas das camadas sociais mais altas. Nos países industri-
alizados, essas condições têm sido observadas cedo na vida e não têm sido
exclusividade de mulheres ricas e brancas, embora a ocorrência no sexo femi-
nino seja muito maior. Essas pacientes demonstram medo extremo de ganhar
peso, havendo uma distorção na imagem que têm do próprio corpo, ou seja,
ainda que sejam muito magras, acham-se gordas. As pacientes com anorexia
nervosa resistem em manter um peso mínimo para idade e estatura e insistem
em ignorar os riscos de um peso muito baixo. Podem recorrer ao exercício físico
excessivo para perder ainda mais peso.

Frequentemente, em adolescentes e mulheres, o ciclo menstrual torna-se

irregular, com amenorréias prolongadas. Nas pacientes com bulimia nervosa, há
compulsão por comer excessivamente durante curtos períodos, e, em seguida,
para evitar o ganho de peso, induzem vômitos, usam laxantes, diuréticos, ene-
mas, medicações ou exercício físico em excesso. Essas manobras são em geral
feitas em segredo, porque produzem vergonha. Na bulimia nervosa, o peso ha-
bitualmente se mantém dentro dos limites normais, o que não ocorre na anorexia
nervosa. Os critérios para o diagnóstico estão bem definidos no DSM-IV. Talvez
mais do que em qualquer outro transtorno do comportamento na criança e no
adolescente, a detecção precoce dos transtornos alimentares é fundamental.
Evidências crescentes têm indicado que, quanto mais precoces as intervenções
terapêuticas, melhor será o prognóstico em longo prazo.

15
 O pediatra deve, portanto, estar atento para detectar precocemente as pri-
meiras manifestações desses transtornos. Nas consultas de rotina, deve averi-
guar os padrões alimentares em pré-adolescentes ou adolescentes e a satisfa-
ção com a aparência do corpo. Deve aferir peso e estatura e colocá-los em grá-
ficos, já que a desaceleração na curva do peso pode ser a primeira pista para o
diagnóstico. Muitas adolescentes demonstram preocupação excessiva com o
peso, mas esta observação isolada não é suficiente para o diagnóstico de um
transtorno alimentar. No entanto, essas adolescentes têm sete vezes mais chan-
ces de desenvolver um transtorno alimentar e devem ser acompanhadas com
atenção. Sabe-se que as pacientes com transtornos alimentares tendem a es-
conder os sintomas de sua doença, o que pode oferecer problemas para o diag-
nóstico precoce. Os pais também podem negar o problema.

Diante de um caso suspeito, o pediatra não deve sentir-se absolutamente

seguro quando pais ou pacientes negam os sintomas. Convém destacar que, em
uma parcela importante dos casos, nem todos os critérios do DSM-IV estão pre-
sentes no início, o que também não descarta a evolução para anorexia nervosa
ou bulimia nervosa. Perguntas simples durante a consulta podem selecionar as
pacientes que necessitarão de maior atenção para um transtorno alimentar. A
respeito do peso, por exemplo, o pediatra deve saber quando e qual foi o peso
máximo de sua paciente, qual é o peso desejado, com que freqüência se pesa,
como se sente em relação ao peso, quando começou a perdê-lo e que medidas
têm sido usadas para controlá-lo. Em adolescentes, o pediatra deve saber sobre
a idade da menarca e a regularidade dos ciclos menstruais. A preferência por
comer sozinha, a escolha de poucos alimentos, rituais ao comer, como preferên-
cia por determinados pratos ou talheres, comer em uma ordem rígida, combina-
ções inusuais de alimentos, a ingesta excessiva de líquidos ou mastigar gelo ou
goma de mascar em excesso podem ser pistas para o diagnóstico.

2.7 Abuso de substâncias ilegais, álcool e fumo

O uso de substâncias ilegais, álcool e fumo pode ser classificado em cinco

níveis. No menos grave, observamse baixo controle dos impulsos, necessidade
de gratificação imediata, disponibilidade das substâncias psicoativas e necessi-

16
dade de aceitação no grupo. No estágio mais grave, o uso de drogas é conside-
rado normal pelo usuário, há sentimento de culpa, abstinência, vergonha, re-
morso, depressão, deterioração física e mental, comportamento autodestrutivo
e suicida. Os estágios mais leves e precoces são mais difíceis de detectar e
avaliar. Lesões corporais como conseqüência de intoxicações agudas, proble-
mas legais, queda do rendimento escolar, deterioração física e mental podem
ser indicadores iniciais de abuso de drogas e constituem indicação de interven-
ção imediata. É importante destacar que a comorbidade com outras condições,
como depressão e esquizofrenia, é comum.

O mecanismo pelo qual estas e outras condições psiquiátricas podem estar

associadas não é bem conhecido. É possível que doenças mentais já predispo-
nham ao abuso de drogas, mas é possível também que esses transtornos sejam
conseqüências do abuso. A negação e a resistência ao diagnóstico são uma
característica freqüente nos pacientes e nas famílias, o que dificulta o diagnós-
tico no início. Para atenuar essa dificuldade, o pediatra deve conquistar a confi-
ança de todos. Quando se considera a possibilidade do abuso de substâncias, a
anamnese deve ser feita inicialmente apenas com o paciente, sem os pais. O
pediatra não deve demonstrar preconceitos e deve informar o paciente de ma-
neira honesta e transparente que as informações importantes colhidas, se ne-
cessário, serão levadas aos pais, mas com tato e diplomacia. Uma maneira de
abordar inicialmente o paciente é perguntar sobre sua opinião em relação a ou-
tras pessoas que usam substâncias ilegais, álcool e fumo. Depois, perguntará
sobre sua experiência com elas. A escola também pode ser fonte de informações
importantes, já que o comportamento e o rendimento escolar são comprometidos
pela diminuição da autodisciplina e motivação, com faltas freqüentes.

2.8 Comorbidade dos transtornos do comportamento

É importante destacar que a comorbidade entre as entidades aqui comen-
tadas é muito freqüente, sendo considerada por alguns a regra, e não a exceção.
Por exemplo, a depressão, o abuso de substâncias e os transtornos alimentares,
como anorexia e bulimia nervosa, estão frequentemente associados. O TDAH
também pode estar associado a outras condições que não foram aqui aborda-

17
das, como o transtorno desafiador opositivo, o transtorno de conduta, entre ou-
tras. Assim, sintomas de uma dessas condições não afastam outras; ao contrá-
rio, podem ser a pista inicial para seu diagnóstico.

3. TRANSTORNOS MENTAIS EM CRIANÇAS E ADOLESCEN-

TES

Embora, às vezes, se admita que a infância e a adolescência sejam perí-

odos de despreocupação e bênçãos, cerca de 20% das crianças e adolescen-
tes apresentam um ou mais distúrbios mentais diagnosticáveis. A maioria des-
tes distúrbios pode ser vista como exageros ou distorções do comportamento
e emoções normais. Como os adultos, as crianças e os adolescentes têm tem-
peramento variável. Alguns são tímidos e reticentes; outros são socialmente
exuberantes. Alguns são metódicos e cautelosos; outros são impulsivos e des-
cuidados. Pode-se notar se uma criança tem o comportamento típico de uma
criança ou se tem um distúrbio pela presença de debilidades relacionadas com
os sintomas. Por exemplo, uma menina de 12 anos pode estar receosa com a
expectativa de apresentar um trabalho escolar para sua classe. Esse receio só
pode ser visto como um transtorno de ansiedade social se seus medos são
graves o bastante para causar aflição e evitação significativas.

Muitos sintomas de disfunções se sobrepõem aos comportamentos de de-

safios e de emoções de crianças normais. Portanto, muitas estratégias úteis
para tratar problemas comportamentais em crianças também podem ser utili-
zadas em crianças com transtornos mentais. Além disso, a condução apropri-
ada dos problemas comportamentais da infância pode diminuir o risco de cri-
anças com temperamento vulnerável do desenvolvimento destes distúrbios.

18
Além disso, o tratamento eficaz de alguns transtornos (p. ex., ansiedade) du-
rante a infância pode reduzir o risco de transtornos de humor mais tarde na
vida.

Os distúrbios mentais mais comuns entre as crianças e os adolescentes são

divididos nas seguintes categorias:

 Transtornos de ansiedade

 Transtornos relacionados a estresse

 Transtornos do humor

 Transtorno obsessivo-compulsivo

 Transtornos comportamentais disruptivos (p. ex., transtorno de deficit de

atenção/hiperatividade [TDAH], transtorno de conduta e transtorno desa-
fiador opositivo)

Esquizofrenia e transtornos psicóticos relacionados são bem menos comuns.

A catatonia pediátrica é mais comum do que a esquizofrenia infantil. Pode re-

presentar um transtorno psiquiátrico, mas geralmente ocorre em doenças clíni-
cas (p. ex., infecções, doenças metabólicas, doenças autoimunes) e não é
identificado pelos pediatras. Entretanto, é frequente que crianças e adolescen-
tes tenham sintomas e problemas que se interpõem e cruzam os limites diag-
nósticos. Por exemplo, > 25% das crianças com TDAH também têm transtorno
de ansiedade, e 25% atendem os critérios para transtorno de humor.

Avaliação

A avaliação das queixas ou sintomas mentais em crianças e adolescentes

difere dos adultos em 3 aspectos importantes:

 O contexto de desenvolvimento é muito importante nas crianças. Com-

portamentos normais na infância podem indicar doenças mentais graves
nos adultos.

19
  As crianças se desenvolvem no contexto do sistema familiar, e esse sis-
tema exerce um impacto profundo sobre seus sintomas e comportamen-
tos; uma criança normal vivendo em um ambiente familiar conturbado por
violência doméstica e abuso de substâncias pode superficialmente pare-
cer ter um ou mais transtornos mentais.

 As crianças geralmente não têm a sofisticação linguística e cognitiva ne-

cessárias para descrever os seus sintomas de modo preciso. Portanto, o
médico deve confiar em suas observações diretas confirmadas pelas ob-
servações dos pais e professores.

Em muitos casos, os problemas de desenvolvimento e comportamento (p.

ex., progresso acadêmico insatisfatório, atraso na aquisição da linguagem, ha-
bilidades sociais deficitárias) são difíceis de separar dos que resultam dos dis-
túrbios mentais. Nestes casos, os testes de desenvolvimento e neuropsicológi-
cos devem fazer parte do processo de avaliação. Devido a estes fatores, a
avaliação dos distúrbios mentais de uma criança é muito mais complexa do que
a de um adulto. Entretanto, a maioria dos casos não são graves e podem ser
conduzidos por um profissional competente e cuidadoso. Entretanto, os casos
graves devem ser encaminhados ao psiquiatra especialista na área.

Motivações

Na infância, a verbalização de problemas e a compreensão das situações para

formular uma conversa são reduzidas na comparação com outras faixas etárias.
Por isso, a abordagem de prevenção e diagnóstico deve ser especial. Enquanto
a sociedade ignora as motivações, desconsiderando inclusive a possibilidade de
uma criança tirar a própria vida, há escassez de protocolos e de literatura para
que profissionais de saúde elaboram estratégias de manejo mais adequadas. Na
opinião de Kuczynski, condições psiquiátricas envolvem fatores genético-here-
ditários e fatores ambientais. Além disso, o contexto familiar desarmonioso con-
templa uma série de fatores de risco para a para a saúde mental infantil. Entre
eles:

 Baixa renda;

20
 Baixa escolaridade dos pais;

 Altos níveis de estresse família;

 Baixos níveis de suporte social;

 Altos níveis de discórdia marital;

 Depressão e doença psiquiátrica dos pais.

O Rio Grande do Sul apresenta as maiores taxas de suicídio do país. No estado,

um levantamento do Centro de Informações Toxicológicas (CIT) mostra que em
98,5% das situações a tentativa é realizada em casa. Nesse contexto, os casos
são relacionados principalmente a medicamentos, em especial antidepressivos
(23,47% das tentativas), seguidos por ansiolíticos (20,76%), antitérmicos
(15,20%) e anticonvulsivantes (13,01%).

Abordagem psiquiátrica na infância

A conduta de transtornos mentais na infância difere em grande parte da

abordagem com adultos. Afinal, a especialidade apresenta importantes interfa-
ces com a psicologia do desenvolvimento, com a pedagogia e com estudos so-
ciais ligados à família. Ainda, deve-se considerar que a criança está em desen-
volvimento, fase na qual alterações biológicas e ambientais interferem de ma-
neira intensa no comportamento. Logo, é importante a compreensão de como as
forças maturacionais de origem biológica, no contato com a experiência, produ-
zem comportamentos, habilidades e motivações da criança. Ou seja, não basta
o estudo focado da doença, como ocorre na abordagem com o paciente adulto.

“A abordagem de crianças e adolescentes, vulneráveis pela própria natureza, é

sempre otimizada com uma abordagem multidisciplinar, tratando não apenas o
transtorno mental em si como também aspectos ambientais, familiares e legais
que contribuem para o agravamento”, completa Kuczynski.

21
3.1 Impacto do abuso sexual no desenvolvimento infantile

O abuso sexual intrafamiliar é o abuso mais frequente e que apresenta con-

sequências mais danosas às vítimas. Aproximadamente 50% dos abusos são
cometidos por membros da família. Estudo sobre incesto revelou que o pai era
o abusador em 41,6% dos casos, seguido por padrasto (20,6%), tio (13,8%),
primo (10,9%) e irmão ( 3,7%). As consequências, do abuso sexual são múlti-
plas, sendo que seus efeitos físicos e psicológicos podem ser devastadores e
perpétuos. Como em todos os tipos de abuso, muitas vezes pode ser difícil saber
até que ponto o prejuízo originou-se especificamente do abuso e até que ponto
deveu-se ao convívio em famílias geralmente desorganizadas e desordenadas.
Embora estudos de prognósticos em populações clínicas provavelmente deixem
de fora indivíduos que são resistentes às experiências abusivas (resilientes),
servem para enfatizar os danos provocados e tipicamente mostram uma var-
iedade de consequências negativas que geralmente permanecem por muitos
anos.

Em termos emocionais, as vítimas muitas vezes sentem-se culpadas pelo

abuso, especialmente se acabaram gostando das experiências de excitação sex-
ual. Elas podem experimentar uma sensação de impotência em resposta à sua
incapacidade de impedir as repetidas invasões de seu corpo. Também podem
achar impossível confiar nos outros, especialmente nas pessoas mais velhas do
sexo do perpetrador. O trauma do abuso pode levar à falta de sono, de apetite,
outras queixas somáticas e comportamento autodestrutivo. Francos sintomas de
transtorno de estresse pós-traumático podem estar presentes, com pensamen-
tos intrusivos relacionados com o processo real de abuso e evitação de pessoas
e lugares associados. A autoestima é geralmente muito baixa, com sentimentos
predominantes de nojo, contaminação, sujeira e falta de valor.

O desamparo e a falta de esperança são frequentes e muitas vezes com

um elemento de raiva. A incidência de depressão é consideravelmente elevada.
Em termos comportamentais, desobediência crônica, agressividade, provocação
e atitudes antissociais são observadas em ambos os sexos após o abuso, mas
principalmente em meninos. As meninas são mais propensas a comportamentos

22
autoagressivos, como se cortarem, queimarem-se com cigarros e ter respostas
anoréxicas. Uma proporção de crianças demonstra comportamento sexualizado
inadequado para o seu nível de desenvolvimento, inclusive contato sexual ou
brincadeiras com outros adultos ou crianças e comportamento sedutor em
relação a estranhos, como os funcionários de abrigos, orfanatos ou unidades de
internos. Pode haver masturbação aberta persistente em público. Conforme
crescem, podem inclinar-se à prostituição.

Os meninos que passam por experiências de abuso homossexual fre-

quentemente demonstram confusão e ansiedade sobre sua identidade sexual. A
proporção daqueles que continuam a ser sexualmente abusivos com outros é
incerta, mas está claro que é uma minoria. Sintomas comumente presentes nas
vítimas de abuso sexual, segundo Kendall-Tackett, Williams e Finkelhor (1993):

 Pré-escolares (0-6 anos): ansiedade, pesadelos, TEPT, comportamento

sexual inapropriado;
 Escolares (7-12 anos): medo, agressão, pesadelos, problemas escolares,
hiperatividade e comportamento opositivo;
 Adolescentes (13 a 18 anos): depressão, isolamento, comportamento su-
icida, autoagressão, queixas somáticas, atos ilegais, fugas, abuso de
substâncias e comportamento sexual inapropriado para a idade; º
Sintomas comuns às três fase: pesadelos, depressão, retraimento, com-
portamento agressivo.

Fatores que influenciam o dano psicológico causado por essa experiência, se-
gundo Furnis (1993) e Knutson (1995), o grau de severidade dos efeitos do
abuso sexual varia com:

 Idade da criança no início do abuso: Os estudos de impacto do abuso sex-

ual de acordo com a idade na qual ele ocorre não demonstram nenhum
período claro em que seja menos danoso;
 Grau de violência;
 Duração do abuso;
 Diferença de idade entre a pessoa que cometeu abuso;

23
  Importância da relação entre abusador e vítima (quanto maior a proxim-
idade, piores as consequências);
 Ausência de figuras parentais protetoras e de apoio social;
 Grau de segredo e ameaças contra a criança;
 Eventos posteriores, como ser retirado do lar da família para um ambiente
residencial disruptivo (abrigo, por exemplo).

Wright e Scalora (1996) acrescentam os seguintes fatores:

 Saúde emocional prévia da criança;

 Tipo de atividade sexual;
 Vários tipos de abuso sexual cometidos;
 Resposta negativa da família, como a descrença por um dos pais, tipica-
mente da mãe.

Cerca de um terço das meninas que sofreram sério abuso não é apoiada por
suas próprias mães, que podem negar que o abuso tenha ocorrido (apesar das
claras evidências em contrário) e preferem ficar com os perpetradores, rejeitando
assim suas filhas.

3.2 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

Caracterizado pela presença de sintomas de desatenção e/ou hiperativid-
ade/impulsividade. O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
é um problema de saúde importante, cujas implicações abrangem diversas áreas
de funcionamento do indivíduo. O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais
prevalentes na infância, estimando-se prevalência de 6,5% entre crianças de
idade escolar e de 2,7% entre adolescentes e adultos. Se considerarmos casos
subclínicos, essas taxas são ainda mais elevadas. Os problemas mais co-
mumente enfrentados são baixo desempenho acadêmico e profissional e as
relações interpessoais. Ao contrário do que se pensava anteriormente, quando
não tratados adequadamente, os sintomas de TDAH podem persistir até a idade
adulta, causando graves prejuízos tanto educacionais quanto ocupacionais,
além de acidentes de trânsito, comportamentos aditivos, prejuízos interpessoais
e grande impacto em vários aspectos da qualidade de vida dos pacientes.

24
 Ao calcular os custos dos prejuízos relacionados ao TDAH, Birbaun et al.
estimaram uma carga financeira para pacientes e suas famílias da ordem de 31,6
bilhões de dólares para o ano 2000. Portanto, fica cada vez mais evidente a
necessidade de identificação precoce de pacientes com TDAH e seu tratamento
adequado. O diagnóstico é clínico e se baseia, fundamentalmente, na identifi-
cação dos sintomas atuais, no caso de crianças e na combinação entre sintomas
atuais e história pregressa, no caso de adultos. Deve ser baseado também em
informações cuidadosas sobre o funcionamento de pessoa em vários ambientes,
como casa, escola/trabalho e com amigos/cônjuge. Além da identificação do
problema principal, deve-se obter outros dados de anamnese, incluindo a inves-
tigação sobre os contextos familiar e social, sobre os antecedentes patológicos
(individuais e familiares), sobre o desempenho do indivíduo nos diversos am-
bientes e sobre o grau de sofrimento psíquico ou o prejuízo nas áreas compro-
metidas.

A utilização de escalas psicométricas complementares (por exemplo,

SNAP IV ou ASRS) é útil para se avaliar a gravidade de sintomas. De acordo
com o Manual Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV), para o diagnóstico,
é necessário que os sintomas tenham estado presentes por um período mínimo
de seis meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvol-
vimento e que tenham começado antes dos 7 anos de idade (APA, 2004). Se-
gundo o DSM-IV, o TDAH é dividido em três subtipos: subtipo predominante-
mente desatento, predominantemente hiperativo/impulsivo e combinado (APA,
2004). Condições comórbidas são bastante comuns. Estima-se que cerca de
70% dos pacientes com TDAH apresentem ao menos um outro diagnóstico
comórbido, que 32% tenham no mínimo dois transtornos psiquiátricos e que 11%
tenham três ou mais diagnósticos.

A ocorrência simultânea do TDAH e de diferentes problemas como an-

siedade, depressão, transtornos de aprendizagem, uso/abuso de drogas, prob-
lemas de personalidade ou do comportamento pode ser vista mais como regra
que como exceção. Diferentemente de outros transtornos psiquiátricos, por ex-
emplo, a esquizofrenia, em que há evidente quebra da normalidade, o TDAH
pode ser mais bem entendido como um problema dimensional. As três carac-
terísticas clínicas do transtorno fazem parte do comportamento de indivíduos

25
normais. É possível alocar qualquer pessoa em algum ponto das seguintes di-
mensões:

1) Atenção-desatenção,

2) Quietudehiperatividade,

3) Moderação-impulsividade.

Para caracterizar tais sintomas como problema médico, eles devem estar
presentes com uma intensidade maior do que é visto em indivíduos normais da
mesma faixa etária e devem trazer sofrimento significativo, assim como acarretar
piores desfechos clínicos a longo prazo. A idade de início parece ter um papel
importante para a definição do perfil sintomatológico e das comorbidades. Sabe-
se que pacientes que iniciaram o TDAH precocemente (antes dos 7 anos de
idade) apresentam mais sintomas de hiperatividade e impulsividade, e o seu per-
fil de comorbidades na vida adulta será mais propenso a transtornos externali-
zantes (Transtorno de conduta e por uso de substâncias).

Pacientes com início dos sintomas após os 7 anos apresentam predom-

inância de sintomas de desatenção e um perfil de comorbidades mais internali-
zantes (transtornos de humor- depressão e de ansiedade). As comorbidades pi-
oram o prognóstico de TDAH quando não tratadas. Ter TDAH na maioria das
vezes é um fardo para o paciente, seus familiares e a sociedade. Ter TDAH e
Transtorno de oposição e desafio agrava mais o problema, porém ter TDAH e
Transtorno de conduta torna o prognóstico muito mais reservado em decorrência
das consequências do possível desenvolvimento de Transtorno de Personali-
dade Antissocial na idade adulta. O tratamento precoce do TDAH parece preve-
nir as consequências na vida adulta. Isso já foi observado com relação ao abuso
e à dependência de substâncias, em que o tratamento farmacológico reduz a
incidência dessa comorbidade no mesmo nível dos controles.

26
4. PASSADO DE INSTITUCIONALIZAÇAO E A REFORMA PSI-
QUIATRICA

O tratamento no Brasil desde o século XIX para os portadores de transtor-

nos mentais era a institucionalizaçao, ou seja, internaçao em hospitais psiquiá-
tricos, especializados em sua maioria. Além disto, esta realidade sempre se deu
em municípios de maior porte e melhor renda, fazendo com que vários outros
ficassem desassistidos.Na análise de dados psiquiátricos sobre assistência a
crianças nos séculos XIX e XX, observa- se que esses pacientes, quando eram
de origem de famílias pobres ou de baixa renda, eram encaminhados pelo Es-
tado, na grande maioria das vezes, para instituiçoes, como se fossem órfaos ou
abandonados. A institucionalizaçao apresentava-se como uma alternativa às fa-
mílias pobres, que viam nesse padrao de tratamento uma maneira de seus filhos
terem alimentaçao, segurança e acesso à educaçao.

Só bem depois, em 1988, os governantes do Brasil, impulsionados por

outras mudanças na mentalidade mundial pela superaçao da violência asilar,
passaram a questionar esta forma excludente de tratamento e a estabelecer a
implantaçao de novas políticas na área da saúde, atingindo consequentemente
a política de saúde mental. Na segunda metade do século XX a institucionaliza-
çao para pacientes de famílias ricas cai em desuso, e a internaçao praticamente
desaparece no Brasil. Porém, para os menos favorecidos economicamente, o
modelo de internato continua. E essas mudanças sao ainda mais lentas e difíceis

27
se considerarmos infratores penais. O ano de 1978 é identificado como o real
início de mudança e luta pelos direitos sociais dos pacientes psiquiátricos, atra-
vés de denúncias de violência em manicômios, da comercializaçao da loucura,
do grande ganho monetário por diversas instituiçoes privadas especializadas do
cuidado mental. Na Itália1 já se instituía a crítica à institucionalizaçao e criava-se
uma nova forma de cuidado mental na tentativa de inclusao social destes pa-
cientes e também de seus familiares.

Sao contemporâneos, da década de 1970, os movimentos de Reforma

Sanitária e o início da Reforma Psiquiátrica no Brasil, buscando melhoria da
atençao ao paciente, da qualidade no atendimento médico e a busca do cuidado
amplo. No ano de 1978 realiza-se no Brasil a I Conferência Nacional de Saúde
Mental, na cidade do Rio de Janeiro, com o lema "Por uma sociedade sem
manicômios". Cria-se entao, em 1987, o primeiro Centro de Atençao Psicosso-
cial (CAPS) e o núcleo de atençao psicossocial (NAPS) no país, que abrem as
portas para a possibilidade de mudança neste cuidar com reduçao gradual das
internaçoes hospitalares. No ano de 1992, inspirada pelo projeto de lei Paulo
Delgado (só sancionada em 2001), ocorre a progressiva substituiçao, em todo o
país, dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada de atençao à saúde mental.

Dados no Ministério da Saúde conferem que o Programa Anual de Reestru-

turaçao da Assistência Hospitalar Psiquiátrica, o Programa de Volta para Casa
e a expansao de serviços como os Centros de Atençao Psicossocial e as
Residências Terapêuticas vêm conseguindo reduzir um grande número de leitos
psiquiátricos no Brasil e o fechamento de vários hospitais psiquiátricos. Para cri-
anças e adolescentes portadores de distúrbios psiquiátricos essa mudança ma-
terializou- se com o Fórum Nacional de Saúde Mental em 2001, que consolidou
as redes de serviços para fazerem frente aos diversos problemas dessa faixa
etária. Isto representou, sem dúvida, a troca do isolamento pela participaçao do
paciente no contexto familiar, comunitário e social. Hoje é constatado mundial-
mente que o atendimento institucional é dispendioso e ineficaz, gerando um ônus
de até seis vezes maior para o Estado se comparado às formas de apoio à
família no cuidado dos filhos.

28
5. ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA) COMO
FORMA DE INCLUSAO

O Estatuto da Criança e do Adolescente, criado com o objetivo de proteçao

integral através da Lei nº 8.069, em 13 de julho de 1990, engloba crianças até
12 anos e adolescentes com 12 anos completos a 18 anos incompletos. O Es-
tatuto pode ser dividido em duas partes. A primeira aborda a proteçao dos
direitos fundamentais da pessoa em desenvolvimento, e a segunda, os órgaos e
procedimentos protetivos. Pode-se dizer que o ECA inaugurou no Brasil uma
nova fase ao criar uma maneira completamente nova de perceber e tratar essas
crianças e adolescentes. Essa nova fase da política brasileira diminuiu a criaçao
e proliferaçao de grandes abrigos e internatos e, em consequência, reduziu a
violaçao aos direitos humanos, além de passar a tratar esses pacientes sem dis-
tinçao étnica, de classe social e a considerar sua condiçao de pessoas em
desenvolvimento. Nessa perspectiva, o Estatuto colabora com a inclusao das
crianças portadoras de transtornos mentais como alvo de políticas de saúde
mental voltadas para essa faixa etária, algo que antes nao era feito, pois só se
pensava em direitos e deveres do Estado para adultos.

6. POLíTICAS DE SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E NA JUVEN-

TUDE

É funçao do SUS regularizar e organizar em todo o território nacional a rede

de atençao à saúde mental brasileira, de forma regionalizada e hierarquizada,

29
em níveis de complexidade crescente, garantindo os princípios de acesso uni-
versal e gratuidade às açoes e serviços de saúde. Partindo desses princípios do
SUS, a rede de atençao à saúde mental é composta por Centros de Atençao
Psicossocial (CAPS e CAPSI), Serviços Residenciais Terapêuticos (STR), Cen-
tros de Convivência, Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Gerais. A esti-
mativa do Ministério da Saúde é que de 10% a 20% das crianças e adolescentes
sofram de distúrbios mentais, sendo mais prevalentes os transtornos abrangen-
tes do comportamento (autismo, síndrome de Rett, síndrome de Asperger, es-
pectro autista), transtornos do déficit de atençao e hiperatividade, transtorno de
ansiedade de separaçao, transtorno de ansiedade generalizada, depressao,
esquizofrenia, anorexia, bulimia, uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas.

O Manual de Saúde Mental Infanto-Juvenil, lançado pelo SUS, através da

Lei nº 10.216, de 06/04/2001, prevê que todos os serviços públicos de saúde
mental voltados para esta faixa etária devem acolher estes pacientes, ou seja,
receber, escutar e responder à demanda. O serviço nao pode alegar lotaçao,
inadequaçao de demanda e incapacidade técnica do serviço. Hoje, a política de
saúde mental rege que estes serviços devem assumir a funçao social, extrapo-
lando o cuidar técnico, melhorando a qualidade de vida da pessoa que sofre de
transtorno mental, dando direito a ela de participaçao social na comunidade e
construçao de um sujeito pleno de deveres e de direitos.

30
 Pode-se definir o CAPSI como centro articulador (ordenador da rede e porta
de entrada) de todo o cuidado na infância e na juventude dos distúrbios
psiquiátricos, como unidade de base da Reforma Psiquiátrica no Brasil no pro-
cesso de substituiçao do manicômio nos últimos 15 anos. É um serviço de
atençao diária, diurna e intensiva, um polo de demandas daquele território em
que se insere. A Portaria nº 1.947/GM, de outubro de 2003, define o CAPSI como
um serviço que deve ter a capacidade de dar cobertura assistencial a cerca de
200 mil habitantes, sendo resolutivo nesta cobertura assistencial. A clientela sao
crianças e adolescentes com transtornos mentais graves, tais como psicose in-
fantil, autismo e deficiência mental, como comorbidades psiquiátricas, uso prej-
udicial de álcool e outras drogas e neuroses graves.

O CAPSI funciona durante cinco dias da semana, com capacidade para

fazer o acompanhamento de cerca de 180 crianças e adolescentes por mês com
uma equipe de profissionais de níveis médio e superior , enfatizando as noçoes
de acolhimento universal, o que significa que toda criança ou adolescente deverá
ser acolhida, sem direito de alegaçao do serviço de que o mesmo encontra-se
em superlotaçao, incapaz de resolver tal problema, porque nao se enquadra no
perfil do serviço. Assim, a resposta que o sistema dá ao paciente e à família pode
passar por diferentes caminhos: pode ocorrer admissao para tratamento naquele
serviço; espera para atendimento naquele mesmo serviço, porém em outro mo-
mento; encaminhamento para outros serviços; ou mesmo o próprio CAPSI pode
se dirigir a quem mandou este paciente para intervir junto a este estabelecimento
para desconstruir a demanda do tratamento, e, nesse caso específico, um exem-
plo clássico é a escola que nao está preparada para lidar com um aluno diferente
dos demais no comportamento e recorre ao CAPSI como uma forma de se es-
quivar do aluno, passando o problema para o tratamento e adequaçao deste
paciente aos modos da instituiçao que frequenta. O CAPSI deve neste caso ori-
entar a escola a se preparar para lidar com as diferenças em sala de aula, pois
a grande maioria dessas demandas nao sao pacientes com transtornos mentais.

Este fato pode ocorrer também com o pediatra, que recebe o paciente, en-
caminhado para ele pela escola, com transtornos de comportamento (é um aluno
diferente dos demais), ou o mesmo diagnostica o problema em seu consultório

31
e, sem saber como conduzir a situaçao, dirigese ao CAPSI como forma de re-
solver o paciente "problema". Mas se esquece que é ele quem deve dar assistên-
cia a esse paciente em outras questoes, como infecçoes, traumas, ou mesmo
acompanhar a melhora no campo psíquico. É também tarefa do CAPSI, como
polo de logística no cuidado, articular-se com ambulatórios do território em que
se insere. O CAPSI acolhe demandas de transtornos mentais mais graves, e os
casos mais leves devem ser encaminhados aos ambulatórios de referência as-
sim como o seguimento desses casos mais graves quando adquirem melhora
do quadro psíquico.

O CAPSI é o articulador do cuidado. Neste sentido, a integraçao entre o

CAPSI e a Atençao Básica é fundamental. O Programa Saúde da Família (PSF)
é um programa do Governo Federal de atençao básica à saúde inserido na co-
munidade e, por sua proximidade com as famílias e a comunidade, é estratégico
no que se refere à saúde mental para diminuir o sofrimento psíquico desses pa-
cientes. A unidade básica de saúde é potencialmente apta a desenvolver açoes
de saúde mental, detectando queixas relacionadas ao sofrimento psíquico e
oferecendo tratamento quando necessário, seja na própria unidade ou encamin-
hando para serviços especializados.

Muitas vezes o médico clínico e, especialmente, o pediatra nao valorizam

a queixa na tentativa de nao colocar rótulos nos pacientes ou pouco reconhecem
o transtorno mental na infância e adolescência. Os próprios pais podem con-
tribuir para que isso aconteça, pois pouco se queixam dos problemas comporta-
mentais e emocionais de seus filhos com os pediatras.

A falta de reconhecimento do transtorno mental pelo pediatra deve-se ao próprio

processo da consulta médica, centrada em achados de sinais e sintomas que
devem ser confirmados ao exame físico ou em exames laboratoriais que com-
plementam a investigaçao. A maioria dos pediatras nao tem em sua formaçao
acadêmica oportunidade de discutir temas e vivenciar problemas de ordem men-
tal infanto-juvenil, nao dominando instrumentos claros de como intervir nessas
questoes.

32
7. O ESPAÇO DA PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E DA ADOLES-
CÊNCIA EM QUESTÃO

Estudos internacionais têm indicado que a prevalência geral dos transtor-

nos mentais na população de crianças e adolescentes situa-se entre 10% e 15%.
Além disso, várias pesquisas têm demonstrado que a presença de transtornos
mentais na infância e na adolescência implica prejuízos importantes no funcio-
namento do indivíduo. Portanto, a demanda de crianças e adolescentes que ne-
cessitam de avaliação e intervenção de profissionais da área da saúde mental é
enorme. Mesmo em países desenvolvidos, o número de psiquiatras com forma-
ção para atender crianças e adolescentes é pequeno, e a maioria tende a se
concentrar nas grandes áreas urbanas. Embora não se disponha de estudos
brasileiros sobre o número e a distribuição de profissionais pelas regiões do país,
certamente a nossa situação é ainda mais precária.

Para enfrentar essa difícil ocorrência (grande demanda com prejuízos im-
portantes versus poucos profissionais mal distribuídos), os psiquiatras da infân-
cia e adolescência têm contado com a ajuda de seus colegas da área de adultos
que, cada vez mais, avaliam e tratam crianças e adolescentes no nosso meio. A
concepção defendida por esses profissionais é a de que a psiquiatria é unitária
e, por isso, o profissional capacitado para avaliar, diagnosticar e tratar adultos
também está capacitado para atender crianças e adolescentes. O modelo refe-

33
rencial, portanto, baseia-se no atendimento do indivíduo com doenças que su-
postamente são similares ao longo do ciclo de vida e não com as que se mani-
festam diferentemente de acordo com as etapas do ciclo evolutivo.

Entretanto, temos clara convicção de que crianças e adolescentes com

transtornos mentais devem ser atendidos por psiquiatras com formação em psi-
quiatria da infância e adolescência. Em primeiro lugar, a avaliação psiquiátrica
de crianças e adolescentes apresenta características peculiares que a diferen-
ciam claramente da avaliação de adultos. As forças do desenvolvimento ainda
atuam intensamente nessas etapas do ciclo vital. Muitas vezes é complicado
diferenciar as características normais de determinadas fases, em que sintomas
de transtornos psiquiátricos bem estabelecidos na infância se desenvolvem.
Conseqüentemente, para a avaliação de crianças e adolescentes é fundamental
o conhecimento profundo do desenvolvimento normal nessas faixas etárias, o
que, na grande maioria das vezes, não faz parte da formação teórico-prática do
psiquiatra de adultos.

Outra peculiaridade da avaliação de crianças e adolescentes é que o de-

senvolvimento e, por conseqüência, as manifestações psicopatológicas nessa
faixa etária estão fortemente influenciadas pelo meio. Assim, a avaliação de cri-
anças e adolescentes exige um conhecimento da dinâmica e da psicopatologia
familiar que novamente, na grande maioria das vezes, não faz parte da formação
teórico-prática do psiquiatra de adultos. Por fim, a forma de comunicação de cri-
anças pré-púberes não é essencialmente verbal como a de adultos. É funda-
mental que o profissional de crianças esteja familiarizado com um ambiente de
avaliação mais participativo, onde muitas informações diagnósticas são colhidas
por jogos, brincadeiras e desenhos.

Em segundo lugar, o processo diagnóstico na infância e adolescência é

complexo. Os transtornos psiquiátricos de crianças e adolescentes apresentam
um grau de co-morbidade significativamente maior do que é geralmente encon-
trado nos transtornos de adultos. Vários transtornos mentais são usualmente
identificados primeiro na infância e na adolescência, como o transtorno autista e
o transtorno de ansiedade de separação. Na grande maioria das vezes, os psi-

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quiatras de adultos não têm contato com esses problemas de saúde mental du-
rante a sua formação, nem no decorrer de sua experiência clínica. Mesmo trans-
tornos mentais, caracteristicamente evidenciados na idade adulta, muitas vezes
têm apresentações clínicas diferentes em crianças e adolescentes, como é o
caso dos transtornos depressivos, do transtorno obsessivo-compulsivo e do
transtorno do humor bipolar.

Em terceiro lugar, são marcadas as diferenças entre as abordagens tera-

pêuticas psicofarmacológicas e psicoterápicas com crianças e adolescentes e
com adultos. Em termos psicofarmacológicos, existem diferenças importantes
em termos farmacocinéticos, farmacodinâmicos e de toxicidade. No campo far-
macodinâmico, por exemplo, diversos ensaios clínicos, bem conduzidos meto-
dologicamente, demonstram claramente que os ADT (antidepressivos tricíclicos)
não se mostram superiores ao placebo em depressões maiores de crianças e
adolescentes, ao contrário do que é encontrado nas depressões de adultos. Em
termos psicoterápicos, as intervenções com crianças pré-púberes e jovens em
fase inicial e média da adolescência, ainda que realizadas a partir do mesmo
referencial teórico do que as com adultos, guardam diferenças técnicas impor-
tantes devido às peculiaridades dessa faixa etária.

Acreditamos que as questões discutidas possam demonstrar a necessi-

dade de que o profissional, que pretenda atender crianças e adolescentes, tenha
uma formação adequada para essa finalidade. Assim, é fundamental a consoli-
dação da subespecialidade ou da área de concentração. Ao se falar em subes-
pecialidade ou em área de concentração, fica claro que se entende a psiquiatria
da infância e adolescência como uma continuidade da psiquiatria e, portanto,
torna-se indispensável a formação psiquiátrica prévia. Algumas sugestões para
essa consolidação são: a) criação de um número mínimo de residências de psi-
quiatria da infância e adolescência no país, com programas previamente deter-
minados e respeitando distribuição que atenda às necessidades regionais; b)
criação de programas de terceiro ano em psiquiatria da infância e adolescência
nas residências de psiquiatria geral em locais onde essa disciplina não exista; c)
exigência do título de residência em psiquiatria da infância e adolescência ou o
título de especialista em psiquiatria na área de concentração de psiquiatria da

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infância e adolescência, conferido pela Associação Brasileira de Psiquiatria, para
credenciamento em empresas de convênios médicos ou para participação em
concursos de serviços públicos para fins de atendimento de crianças e adoles-
centes com transtorno mental.

Em conclusão, este posicionamento expresso pelos autores, todos profes-

sores universitários dedicados à psiquiatria da infância e adolescência, tem
como principal objetivo garantir que as crianças e adolescentes com transtornos
mentais possam ter um atendimento que realmente supra as suas necessidades
no início do novo milênio, respeitando as condições continentais do país e a fac-
ticidade do processo proposto. Esperamos que a implementação dessas propos-
tas possa diminuir, entre outras coisas, alguns absurdos vigentes. Por exemplo,
Assumpção e Carvalho*, ao revisarem os dados referentes à morbidade psiqui-
átrica hospitalar do SUS, segundo os critérios diagnósticos do CID-9 em jovens
brasileiros entre 0 e 19 anos de janeiro de 1992 até dezembro de 1997, encon-
traram 73 bebês com menos de 1 ano diagnosticados como portadores de qua-
dros psicóticos senis e pré-senis, e 2.120 bebês na mesma faixa etária com di-
agnóstico de psicose esquizofrênica. Os dados não necessitam de discussão -
falam por si sós.

É o pediatra quem conhece e acompanha as especificidades próprias de

cada etapa do desenvolvimento em que a criança se insere. Esse desenvolvi-
mento pode ser entendido como a capacidade do ser humano em adquirir con-
diçoes para realizar atividades cada vez mais elaboradas. A consulta pediátrica
é composta por diversas fases, ou seja, desde a entrada do paciente com seus
familiares na sala do consultório até a observaçao do modo como ele brinca,
demonstra afeto e o seu humor. Este primeiro contato requer do profissional ha-
bilidade e sensibilidade a fim de estabelecer uma boa relaçao médico-paciente,
pois isso determinará o sucesso ou o fracasso no diagnóstico precoce dos dis-
túrbios mentais.

A realizaçao de anamnese e exame físico da criança e do adolescente re-

quer paciência, tolerância e conhecimentos teóricos a respeito da capacidade de
realizar de cada idade em termos do seu desenvolvimento mental. E é este olhar
do pediatra que se volta na observaçao para a obtençao das informaçoes através

36
da própria criança ou adolescente. A percepçao dos transtornos mentais em cri-
anças e adolescentes é tao desafiadora que vai além da identificaçao de trans-
tornos mentais nos adultos. Isso de deve ao fato de a criança estar em um perí-
odo de desenvolvimento no qual a capacidade de mostrar o desconforto psíquico
e os problemas emocionais é limitada, daí que essas condiçoes acabam sendo
externalizadas por meio de um comportamento que foge dos padroes. O olhar
competente para com essa faixa etária é uma demanda na sociedade, e o pedi-
atra é importante nessa avaliaçao cuidadosa e abrangente.

A família é fundamental na coleta de todos os dados da anamnese, pois é

quem facilita o contato com o paciente e aumenta a confiabilidade daquele mo-
mento. Em se tratando dos adolescentes, existe uma séria discussao sobre se a
primeira consulta deverá ser feita com ou sem a presença dos pais, mas a mai-
oria dos especialistas desta área afirma que se aumenta a confiança no profissi-
onal pelo adolescente se este for atendido em algum momento da consulta sem
a presença dos pais. Como entao realizar a avaliaçao psíquica e como esse
processo se inicia? Inicia-se desde a entrada do paciente no consultório, obser-
vando- se vários detalhes: aparência, vestimenta, sinais de agressao física, le-
soes de pele, atitudes realizadas na ectoscopia, progredindo-se para os demais
itens semiológicos, como orientaçao, atençao, concentraçao, linguagem, fala.
Estes dados podem ser avaliados em crianças com menos de 6 anos através de
desenhos, atuando como facilitador da comunicaçao, pois também se avalia a
questao do lúdico infantil. Estes itens a serem observados sao importantes na
avaliaçao da saúde mental infantil.

Outro item muito valioso da semiologia infantil é a atividade motora, cujas

alteraçoes podem ou nao ser sutis. Pode-se observar a presença de tiques, mo-
vimentos estereotipados, manias, inquietude, curiosidade excessiva e também
tremores. O afeto é um item fácil de ser avaliado, pois, diferente dos adultos, as
crianças nao escondem a afeiçao, o amor e a simpatia. E se o pediatra conseguir
uma boa relaçao médico-paciente obterá maior facilidade para a expressao dos
sentimentos e do humor. O item considerado mais difícil é a avaliaçao do pen-
samento, visto que é próprio da idade o ser lúdico, inventar histórias, fantasiar
situaçoes. No adolescente isso é avaliado da mesma maneira que em um adulto.

37
Importante ressaltar que esses passos devem ser realizados em cada consulta,
pois em medicina tudo é muito mutável, principalmente quando estamos tratando
de pacientes em desenvolvimento.

É cada vez mais necessária e importante a percepçao dos transtornos men-

tais na infância, pois é preocupante a falta de serviços especializados, muitas
vezes designando-se ao pediatra a funçao de atençao às crianças brasileiras na
área de saúde mental. Para a classificaçao dos transtornos mentais, as princi-
pais fontes de referência sao o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-IV) e a Associaçao Americana de Deficiência Mental (AAMR),
esta última especialmente para os casos do tipo retardo mental, baixo QI (funci-
onamento intelectual reduzido em relaçao à média), entre outros. O trabalho do
pediatra passa pela necessidade de adequar seu olhar para a identificaçao pre-
coce dos problemas mentais e valorizar as queixas dos pacientes, da família, da
creche, da escola. Em contrapartida, é notório que muitos pais usualmente nao
levam ao consultório pediátrico queixas relacionadas com essa área por nao
identificarem como uma questao médica.

Um dos mais importantes problemas na infância é de ordem mental, esti-

mando-se prevalência de 10% a 20%. Muitas de suas causas sao mutáveis, pois
os fatores ambientais sao fonte dos distúrbios emocionais e influenciam muito
mais do que os fatores de risco genéticos, intrínsecos do indivíduo. Entao esse
olhar na consulta pediátrica deve ser voltado para o atendimento e à promoçao
da saúde infantil e juvenil. E por que o pediatra? Porque é ele quem tem todo o
"filme"3 da vida da criança, sabendo detectar mudanças nao adequadas para
aquela faixa etária. O início desses distúrbios provém na maioria das vezes de
falhas no desenvolvimento dessa criança e possuem multicausalidades. Essas
várias causas podem ser de ordem cognitiva, emocional, afetiva, negligência,
abuso físico ou psicológico, maus-tratos, falta ou inadequaçao de estímulo. Em
suma os principais fatores de risco ambientais sao:

 Discórdia marital grave.

 Família numerosa.
 Renda familiar.
 Psicopatia de pelo menos um dos pais.

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  Nível de relaçao entre mae-filho.
 Estresse fetal.
 Pequeno para idade gestacional(PIG)
 Toxemia.gravidica
 Alcool e/ou fumo na gravidez.
 Prematuridade.

Essas condiçoes podem acompanhar o indivíduo por toda a vida, porém

muitas vezes se manifestam somente na vida adulta. Segundo estudos realiza-
dos por Halpern (2004), as intervençoes do pediatra exercem maior impacto
quando feitas até o terceiro ano de vida, e uma das melhores intervençoes é o
incentivo ao aleitamento materno. Isso se deve ao fato de que as aquisiçoes
neurológicas e mentais nessa época do desenvolvimento humano acontecem de
forma muito intensa e rápida. O aleitamento materno estabelece uma conexao
entre mae e filho que supera qualquer outra interaçao. Na verdade, ainda nao se
tem ao certo a relaçao do leite em si com o desenvolvimento cognitivo. Mas já
se sabe que o binômio mae-filho é indício de início seguro para a saúde mental
infantil.

O vínculo que a criança estabelece com a mae ou com a cuidadora, nos

casos em que a mae nao é a cuidadora, é fundamental para o estabelecimento
da construçao da criança como sujeito, ser relacional, o desenvolvimento do
olhar, do sorriso e do estranhamento. Nesse sentido, as consultas de puericul-
tura sao modelos precoces de intervençao, pois possibilitam acompanhamento
periódico, educaçao para a saúde e treinamento dos pais para perceber mudan-
ças no desenvolvimento infantil. Os pediatras conseguem esse acompanha-
mento do desenvolvimento mental, pois realizam consultas periódicas e avaliam
a construçao dos marcos do desenvolvimento, do crescimento pôndero-estatural
e das conquistas de habilidades cognitivas e comportamentais. Esse é o instru-
mento de avaliaçao para o profissional perceber quando uma criança possui pro-
blemas do desenvolvimento.

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