CARIOLOGIA – AULA 7 – 2ª PROVA

Continuando sobre as áreas endêmicas de fluorose e fluoretação de águas:

A concentração ideal de flúor nas águas em João Pessoa, seria de 0,7 ppm /mg/l. Todas as
cidades com valores acima de 0,7 mg/l, existem a possibilidade de fluorose.

Quando saiu o resultado do SBBrasil de 2000, o Brasil havia cumprido na média as metas
estabelecidas pela OMS: CPO-d aos 12 anos = 2,7. Porém essa média teve esse valor devido a
cidades como cidades do Sul como Florianópolis, Porto Alegre, Curitiba que tinham as médias
baixas, e embora o Brasil tivesse alcançado a meta, o Nordeste e Norte.

Mais para frente, avaliando o Brasil a nível mundial, ainda vemos que João Pessoa,
principalmente interior do Nordeste, não conseguiu alcançar. Então interior do Nordeste e
Norte concentram os maiores índices de cárie. Cidades de pequeno e médio porte com esse alto
índice favorecem a implantação da fluoretação de águas, quando obviamente houver as
condições para tal.

Em 1999, quando se avaliou a fluoretacao de águas do país, observou-se que ela existe em locais
onde teríamos menor possibilidade de redução de cárie, como em Florianópolis e cidades do
Sul, e onde precisaríamos realmente, não acontece.

MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO – TÓPICOS

Existe uma variação enorme sobre a questão de redução de cárie. Varia de 10% a 45%, pois é
um método que depende do indivíduo que irá utilizar (criança,adulto,idoso) e os estudos
epidemiológicos não conseguem chegar a um consenso.

Observando o declínio de carie no Brasil e Europa desde os anos 60, percebe-se que a região
escandinava reduziu completamente a cárie com apenas programa de saúde pública, sem
fluoretação de águas, com melhor escovação, orientação de higiene com orientação dos pais
também. A Europa no geral, decidiu investir no creme dental fluoretado desde 1960, e aqui no
Brasil foi em 1989, quando surgiu a lei brasileira de colocar flúor nos cremes dentais.

O creme dental fluoretado sempre foi considerado muito importante para a redução de cárie,
muito mais do que diminuir consumo de açúcar, flúor na escola, selantes. Creme dental
fluoretado só tem sentido e eficácia se fizer um controle de gerações, desde a infância até a vida
adulta. Para o Brasil, que já tinha na década de 70 mais de 50% de desdentados, demorou mais
para perceber-se algum efeito.

O uso de enxaguatórios em escolas, como método tópico, não funciona no Brasil, pois temos
muitas greves o que impossibilita a continuidade. Além de que é necessário que alguém fizesse
o controle do uso desse enxaguatório, por não ser algo rotineiro. O creme dental já é habito de
casa e escola, sendo mais fácil.

O grande marco é em 1964 quando o dentifrício fluoretado passa a ser considerado agente
terapêutico.

Funções dos dentifrícios:

- Limpar e polir as superfícies com máxima limpeza e mínima abrasão (quando o dentifrício não
tem abrasivo é classificado como gel dental).
- terapêutica: remoção do biofilme, controle da cárie.

Essa é a composição comum da maioria dos cremes dentais:

Componente Concentração

Abrasivo 20 – 50%

Umectante (ex: sorbitol) 20 – 40%

Água 20 – 35%

Ligante 1 -2%

Detergente 1 – 3%

Flavorizante 1 – 2%

Conservante (para não dar fungo) 0,05 – 0,5%

Preventivo terapêutico (flúor, fluoreto de zinco 0,4 – 1%

– para halitose)

Abrasivos:

São partículas maiores presentes no creme dental, que facilitam a remoção mecanica
do biofilme. Se vc utilizar apenas a escova, removerá, mas o biofilme vai se reconstituir mais
rapidamente, pois vc n desagregou a matriz de glucan da bactéria, n removeu a película
adquirida (e ela é removida na escovação, dorme com essa Ennyo). Geralmente o abrasivo é o
carbonato de cálcio (maioria nos do Brasil por ser mais barato) quando é o MPF; ou
sílica(abrasivo mais leve e mais caro), quando é o NaF. Por que tem essa diferença? Se você
colocar fluoreto de sódio (NaF) com carbonato de cálcio, o flúor vai reagir com este e no próprio
creme dental todo o cálcio de dentro vai se associar ao flúor, e na escovação o flúor não irá mais
exercer seu papel na des-re pois estará incorporado ao cálcio, formando fluoreto de cálcio
dentro do próprio tubo de creme dental. O que queremos no processo de controle de
desmineralização?Que haja a formação de glóbulos de fluoreto de cálcio na superfície dentária,
não no creme, então isso antecipa a associação do flúor, perdendo seu efeito. O Kolynos tinha
NaF e carbonato de cálcio, e seu flúor não era ativo.

Necessário para ajudar mecanicamente a desagregar o biofilme, pois a escova

não consegue desagregar sem abrasivo. Dessa maneira, não consegue tirar a matriz
glicoproteica, nem controlar o manchamento dental. Gel dental não tem abrasivos.

A maioria dos dentifrícios não provoca danos aos tecidos duros e moles mas quando a
quantidade de abrasivos é muito grande e pode causar ranhuras, é por isso que não podemos
aplicar muita força na profilaxia profissional (a pasta profilática tem quase 70% de abrasivos).
Existe um valor máximo de RDA (potencial de abrasividade em relação a dentina) que é de 250,
e os cremes dentais são testados para que nunca passem desse valor.

Quando o desgaste é excessivo pode ser por:

- composição anormal do dentifrício

- dureza da escova e modo de escovar

 - hábitos deletérios (pode ser associado com ácido na dieta. Ex: pessoas que tomam
coca-cola e vão em seguida escovar osd entes; alimentos mais industrializados que contém
muito ácido para conservação).

- enxaguatórios bucais ácidos.

*os dois últimos causam erosão e não cárie.

Exemplos:

O principal componente é o carbonato de cálcio e o segundo mais importante é a sílica

hidratada (menos abrasiva). O fosfato de dicálcio anidro e o pirofosfato de cálcio são colocados,
eventualmente, e o pirofosfato pode ter interferência no flúor.

Fluoreto Abrasivo

NaF (iônico) Sílica

MFP (ionizável) Carbonato de cálcio

Monofluor fosfato de sódio – MFP. O flúor para atuar na cavidade bucal tem que sofrer
hidrolise, e então esse flúor esta na forma de MFP protegido, e quando vc está escovando os
dentes ocorre a reação de hidrolise, o MFP separa, o flúor fica iônico e se associa ao cálcio da
saliva.
O flúor na forma de NaF está ionizado, ou seja, disponível imediatamente. Um creme
dental contendo NaF, tem que ter a sílica como abrasivo e não pode ter carbonato. Se tiver MFP,
pode ter sílica ou carbonato, por isso é o mais comum nos cremes dentais.

Umectantes:
Evita perda de água. É para garantir umidade, colocado para o creme dental não ressecar. Ex:
glicerol (mais usado), sorbitol Se o local for muito quente, o umectante não consegue manter o
padrão uniforme no creme dental, e cremes dentais mais antigos, mais velhos, quando são
abertos, saem uma ‘aguinha’ que é o glicerol ou sorbitol, principalmente no calor. Vai separar
os componentes do creme dental, e o primeiro a ser separado é o umectante, pois ele perde
suas pontes de hidrogênio. Uma molécula de agua e uma de glicerol: quando eu coloco glicerol
no creme dental, antes era uma papa mole, e depois toma consistência do creme dental, pois
ele vai retendo água. Quando há aquecimento essa agua fica livre, evapora e se separa do creme
dental.

Água:

Para dar liga.

Ligante:

Para dar consistência e viscosidade, temos goma arábica ou alginato.Evitam a separação

das porções sólidas e liquidas. É a mesma goma usada nos chicletes. Os cremesdentais líquidos
tem pouco/nenhum ligante.

Detergente:
 O sulfactante é importante, porem não imprescindível. Deve ter cuidado pois ele pode
remover mucinas e expor a mucosa, causando lesões de afta e ulceração. Se vc tem dificuldade
de cicatrização, o crmee dental pode contribuir para sua demora.

É uma molécula apolar e polar que se juntam e formam espuma. Qual a vantagem da
espuma? Dispersar o abrasivo, deixa-lo bem distribuído. O Laurilssulfato de sódio, responsável
por isso, diminui a tensão superficial, pode penetrar o biofilme e desagregar substancias
gordurosas.

Tem creme dental, chamados enzimáticos, que não tem LSS, mas não são vendidos no
Brasil. Opções: mandar manipular, ou usar cremes dentais homeopáticos. Indicado para
pacientes com aftas recorrentes e lesões em mucosa.

Flavorizantes:

Para manter o hálito. Cloreto de zinco, o zinco tem efeito anti-halitose. Existem diversos
sabores dsponiveis.

Conservantes

Evitam a contaminação por bactérias e fungos.

Agentes preventivos terapêuticos:

Clorexidina, triclosan, zinco, bicarbonato de sódio (controle de pH), flúor, etc.

Flúor apesar de ser apenas 1%, interfere consideravelmente no processo do controle do

carie.

DENTIFRICIO FLUORETADO
Método principal para controle da cárie. Na década de 70-80: 1º dados de diminuição
da carie devido à agua fluoretada. Correlacão entre diminuição da carie e F- (mais de 16 países,e
o flúor estava presente em mais de 90% dos dentifrícios).

Apenas um método em comum: dentifrício fluoretado. Houve aumento no uso dos

mesmo em 1970. Escovação com dentifrícios fluoretados:

-higienização regular + F- = proteção total

- má higiene + F- = proteção parcial.

Antes dos cremes dentais serem lançados, passam por um teste para saber a quantidade
de flúor total existente, pois nem todo flúor disponível pode se incorporar ao carbonato.

*Flúor total

- Flúor solúvel (biodisponivel e reativo):

*NaF- flúor iônico (F-)

* MFP - contém F iônico ligado covalentemente a um radical fosfato (o

F so esta disponível quando sofre hidrolise na cavidade bucal – vantagem pois protege
o F no tubete por mais tempo).

Obs:Em locais quentes, com o tempo o flúor solúvel total é menor porque vai ter flúor insolúvel
ligado ao abrasivo. A tendência do flúor se ligar ao carbonato é grande, porque vai sofrer
hidrolise dentro do tubete, devido à temperatura. Quanto mais perto de vencer, mais flúor
insolúvel esta ligado ao abrasivo. O fluoreto de sódio não pode ser combinado com o carbonato
de cálcio. O MFP não se incorpora facilmente,mas em alta temperatura e com curto prazo de
validade, parte desse flúor não vai estar mais disponível. Por isso a eficácia do creme dental é
duvidosa, pois vai depender d temperatura e prazo de validade.

*SnF2 – aminofluorados

- Flúor insolúvel (ligado ao abrasivo)

MFP (flúor solúvel total) + agua (saliva) -> hidrolise -> quebra MFP gerando F-

A tendência,ao longo do tempo, é que o FST se transforme em FI, que reage com abrasivos,
diminuindo o ppm. A sílica não tem capacidade de aderência ao FI, por isso não há problem com
relação ao NaF, mas a sílica é cara.

Portaria nº22-20/12/1989

- 1000 -1500 ppm Fsoluvel em todo o prazo de validade (FI ou FST)

- mín. 600 ppm FS após um ano

- 450 PPM FS no restante da validade.

Portaria nº 10826/09/1994

- vários sais fluoretados.

Atual: só indica creme dental com no máximo 1500 ppm.

O problema da cardiologia hoje é a quantidade de creme dental e luor presente:pode

levar a fluorose? Antigamente não se preocupavam com a quantidade de creme dental, hoje em
dia se fala em grão de ervilha ou arroz, porem o problema de ficar reduzindo a quantidade de
creme dental é que também se reduz a quantidade de abrasivo que vai ajudar na remoção de
biofilme dental. Não se pode deixar de usar creme dental por achar que causa fluorose.

Criança menores de 6 anos

- Considerando 1 g dentifrício/escovação

- Ingestao de 30%

Dentifricio com 1100 ppm (0,11% F) 3 xpor dia

0,99mg F/dia -> 20 kg-> 0,05 mg F/dia/kg = risco de fluorose.

Proposta de cremes dentais com menor concentração de flúor, mas vai cair num dilema:
menos concentração de flúor causa provavelmente, menor poder remineralizante que o creme
dental. Qual é a concentração ideal para ter segurança quanto a fluorose, sem perder efeito
preventivo/terapêutico do creme dental com flúor?

Dentifricios com 250 ppm não causam fluorose, porque com 1100 ppm tenho uma dose
de 0,07 , provavelmente. Com 250 seria 4x menos, portanto chance mínima. Com 250 ppm a
quantidade de flúor n é suficiente para controlar lesões e mancha branca de carie. Cremes dentis
com 500 ou 550 ppm, precisa de mais estudos pra comprovar.
 Outra estratégia é acidificar o dentifrício para formar mais fluoreto de cálcio. Ou
incorporar um outro elemento que facilite a ação do flúor. Qual a importância da ingestão de
flúor através dos dentifrícios e a quantidade de creme dental ou a forma de expectorar?

Se eu diminuo a quantidade de creme dental, eu diminuo a ingestão, por isso colocar pouca
quantidade e não deixar de usar creme nenhum, porque usar creme dental semfluor é muito
arriscado, já que nem o de 250 ppm reduz a carie.

Conclusao: cremes dentais são importantíssimos na redução da carie.

BOCHECHOS

Não pode ser usado em criança menores de 6 anos, pois não sabem cuspir e ingerem. Uso de
aparelho ortodôntico, populações com alto risco/atividade de carie, pacientes hospitalizados
com impossibilidade de ir ao banheiro, paciente com dificukdades motoras, paciente com
função salvar reduzida.

VERNIZ

Reduz mancha branca consideravelmente.Inibe a desmineralização em 50 a 70% nas fissuras, e

80% nas faces proximais.

Consistencia pegajosa (maior tempo retido na cavidade bucal liberando flúor – fluoreto de cálcio
vai estar se formando).

É caro, possui acao prolongada e o ideal é fazer isolando.

Indicados pra pacientes ortodônticos

Contraindicado para pacientes com alergia resina e com doença periodontal instalada.

São mais eficazes que outros agentes pois possuem maior substantitividade, menor
sintomatologia, acao prolongada, facilidade de emprego.

GEL

Individuos com carie ativa; período pos eruptico; indivíduos com deficiência salivar; pacientes
ortodônticos.

Gel neutro mais indicado para pacientes com restaurações em resina composta, com ISG alto,
DP instalada, gengivite, paciente que saliva muito.

O acidulado estimula a salivação.

-Moldeiras: paciente intermediário.

- Escova: paciente cooperativo.

- individual
 PASTILHAS QUE LIBERAM FLUOR

DIAMINO FLUORETO DE PRATA.

Controla a carie mas compromete estética. Indicado para pacientes com elevado índice de carie.
Proteçao gengival. Reforça a estrutura dentaria, diminuindo a sensibilidade.