Aula-5-Síndrome Nefrótica 2
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Síndrome nefrótica
1. Proteinúria > 3,5g/24h em adultos e 50mg/kg/24h em
crianças
2. Hipoalbuminemia
3. Edema
4. Hiperlipidemia/lipidúria
✓ Por que ocorre edema na síndrome nefrótica? Acima, temos duas teorias:
o Teoria de Underfiling – lesão de barreira mecânica ou de carga provoca
proteinúria (perda de proteína na urina), alteração da permeabilidade
glomerular e diminuição da albumina sérica (que, por sua vez, diminui o
volume plasmático efetivo – o organismo entende que está desidratado e
ativa, de maneira compensatória, o sistema renina-angiotensina-aldosterona,
o sistema nervoso simpático e vasopressina); esses mecanismos
compensatórios provocam a retenção de sódio e de água, e o paciente fica
com edema de origem osmórica.
o Teoria de Overfiling: O rim, de alguma maneira (idiopática), retém sódio, o que
aumenta o volume plasmático e arterial, e causa a formação de um edema
pressórico (extravasa liquido pro interstício, formando edema e causando
hipoalbuminemia).
Carlos Alberto Vieira – 7B
Doença por lesão mínima (nefropatia por lesão mínima e nefrose lipoide)
o Patogenia:
▪ Perda da carga negativa da barreira glomerular, originando um tipo seletivo de
proteinúria (albuminúria);
▪ Reincidência sugere a presença de um fator circulante que neutraliza a carga
negativa glomerular;
▪ Doença de linfócitos T pode estar relacionada – secretam alguma citoquina que
agem sobre os podócitos, inibindo a síntese dos poliânions responsáveis pela
barreira da carga; em determinada época da vida, o indivíduo desenvolve esse
fator circulante, que no rim neutraliza os poliânions, deixando vazar proteína na
urina.
o Etiologia:
▪ Idiopática (maior parte);
▪ Secundária a:
❖ Doença de Hodgkin (principal);
❖ Micose fungoide;
❖ Sífilis;
❖ Aids;
❖ Drogas: AINEs, sais de ouro, rifampicina, metimazol, interferon e lítio.
o Patologia:
o Curso clínico:
▪ A doença é marcada por períodos de remissão e de atividade;
▪ Dramática resposta aos corticoides;
▪ 90% dos pacientes com DLM respondem a melhora da proteinúria em 4-8
semanas após o início da corticoterapia.
o Tratamento:
▪ Recomendação 1: tratamento inicial – O tratamento de primeira escolha para
DLM é prednisona VO (grau A), na dose de 1mg/kg/dia (máximo de 80
mg/dia), por até 16 semanas em adultos (grau C);
▪ Recomendação 2: tratamento de recidiva – Pacientes que apresentam recidiva
após o tratamento inicial devem ser tratados com prednisona VO (Grau A);
▪ Recomendação 3: recidivas frequentes – Pacientes que recidivam
frequentemente deveriam ser tratados com um dos seguintes esquemas:
(1) Ciclofosfamida – 2mg/kg/dia, 8 semanas (Grau A) ou
(2) Clorambucil (não tem disponível no Brasil) – 0,1-0,2 mg/kg/dia, 8 semanas
(Grau A) ou
(3) Prednisona (novamente) (Grau D) ou
(4) Prednisona em dias alternados por tempo prolongado (Grau D).
o Manifestações clínicas:
▪ Início abrupto, e uma síndrome nefrótica clássica está presente na ocasião do
diagnóstico;
▪ A maior parte da forma secundária início insidioso;
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o Curso clínico:
▪ É variável. Os pacientes que não respondem ao tratamento tendem a evoluir
para insuficiência renal crônica, num percentual de casos que varia de 30 a
63%. Os pacientes não-tratados apresentam uma evolução semelhante a dos
que não respondem ao tratamento;
▪ Fatores de mau prognóstico:
❖ Creatinina sérica inicial aumentada;
❖ Fibrose intersticial (apontada na biópsia);
❖ Hipertensão arterial sistêmica;
❖ Proteinúria de nível nefrótico;
❖ Ausência de resposta ao tratamento.
o Tratamento:
Glomerulonefrite membranosa
o Etiologia:
1. Idiopática;
2. Infecciosa: Hepatite B, hanseníase, sífilis, esquistossomose, malária por P.
malariae, hepatite C, filariose e hidatidose;
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o Patogenia:
▪ 70% relacionados ao HLA classe II DR3;
▪ Depósito granular de imunocomplexos;
▪ Reação de anticorpos circulantes com antígenos glomerulares nativos com
formação de complexo imune in situ;
▪ Reação de anticorpos circulantes contra antígenos planados no glomérulo
(lesão da barreira de filtração);
▪ Ativação do sistema complemento com formação de complexo de ataque à
membrana (MAC).
o Diagnóstico:
▪ Biópsia renal
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o Investigação diagnóstica:
▪ FAN (fator antinuclear), complemento sérico; pois pode ser secundária a lúpus
ou a doenças sistêmicas;
▪ Anti-DNA – (afastar lúpus);
▪ HBsAg, anti-HC, VDRL – (afastar hepatite B, C, sífilis);
▪ RX de tórax, USG abdominal, sangue oculto nas fezes – (afastar neoplasias);
▪ Idade maior que 50 anos: mamografia e colonoscopia;
▪ Área endêmica: esquistossomose e malária.
o Curso clínico:
▪ 10-20% dos adultos com Gmi apresentam remissão espontânea;
▪ 20-45% remissão espontânea parcial, mantendo nível de proteinúria de
200mg-2g sem evoluir para insuficiência renal;
▪ Remissão parcial é proteinúria abaixo de 1g, e remissão completa é proteinúria
abaixo de 300mg em 24h;
▪ 40-50% apresentam perda progressiva da função renal.
o Mau-prognóstico:
▪ Sexo masculino;
▪ Idade avançada;
▪ Hipertensão;
▪ Proteinúria maciça persistente;
▪ Hipoalbuminemia significativa;
▪ Dislipidemia;
▪ Insuficiência renal no diagnóstico;
▪ Esclerose focal;
▪ Lesão túbulo-intesticial associada na biópsia.
o Tratamento:
▪ O esquema de Ponticelli clássico:
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Glomerulonefrite membranoproliferativa
o Etiologia:
1. Idiopática: Tipo I (depósitos subendoteliais); e Tipo II (depósitos densos);
2. Infecciosa (GNMP tipo I): Hepatite C, Endocardite infecciosa, abscesso visceral,
esquistossomose, malária por P. malariae, outros: HIV, micoplasma;
3. Neoplásica (GNMP tipo I): LLC (leucemia linfocítica crônica);
4. Colagenoses (GNMP tipo I): LES (nefrite lúpica tipo IV);
5. Outras (GNMP tipo I): Crioglobulinemia mista essencial;
6. Causas raras de GNMP tipo I: microangiopatias trombóticas (síndrome do
anticorpo antifosfolipídeo, rejeição crônica de aloenxerto, púrpura
trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica);
7. Causa rara de GNMP tipo II: Lipodistrofia.
o Manifestações clínicas:
▪ Síndrome nefrótica na primeira consulta ocorre entre 40 e 70% dos pacientes;
▪ 20% apresentam síndrome nefrítica aguda (HAS, edema e hematúria);
▪ Hematúria e proteinúria assintomática 15-30%;
▪ 5 e 10% procuram atendimento médico devido a hematúria macroscópica
recorrente;
▪ A síndrome nefrítica aguda ocorre com maior frequência em indivíduos mais
jovens;
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▪ HAS 40 e 75%;
▪ DFG na primeira consulta ocorre entre 40 e 60% dos casos, sendo que entre 10
e 25% apresentam depuração da creatinina endógena inferior a 40 mL/min ou
creatinina sérica superior a 5 mg/dL;
▪ Pacientes com insuficiência renal grave na primeira consulta devem ser
estudados no sentido de excluir outras causas, que não a lesão glomerular,
como responsável pela queda da filtração glomerular, como por exemplo
necrose tubular aguda associada.
o Biópsia
o Mau-prognóstico:
▪ Insuficiência renal;
▪ HAS;
▪ Síndrome nefrótica;
▪ Crescentes e lesões túbulo intersticiais na biópsia.
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o Tratamento:
▪ Recomendação 1: Tratamento em GNMP idiopática é reservado para aqueles
pacientes com proteinúria nefrótica, doença intersticial na biópsia renal ou
função renal reduzida (Graus B e C);
▪ Recomendação 2: Crianças com GNMP idiopática, proteinúria nefrótica ou
função renal diminuída podem responder a corticoterapia em altas doses, que
poderia ser mantida por 6-12 meses (Grau A).