Pdi0a64 2

PEDIDO DE ADESÃO AOS PROGRAMAS DA AG2 PERNAMBUCO
DADOS DO ASSOCIADO
ID: NOME: DATA NASCIMENTO:

20344 MICAIAS DA SILVA COSTA JÚNIOR 28/06/2001
PROFISSAO: CPF: RG:

NÃO ESPECIFICADO 122.641.744-20 9774566
CNH: CATEGORIA CNH: LOGRADOURO:

07480998687 AB RUA SÃO MATEUS
NUMERO: COMPLEMENTO: BAIRRO:

583 BLOCO A APTO 108 IPUTINGA
CEP: ESTADO: CIDADE:

50680-000 PE RECIFE
TELEFONE: TELEFONE CELULAR: EMAIL:

(81) 9815-21618 (81) 9973-77093 [email protected]
DADOS DO VEICULO
PLACA: CHASSI: RENAVAM:

PDI0A64 9C2MD4100JR002986 01146805818
PORCENTAGEM FIPE PROTEGIDO: ANO MODELO: MODELO:

100.00 % 2018 XRE 190
CATEGORIA: TIPO: COR:

PASSEIO MOTOCICLETA VERDE
COMBUSTIVEL: PARTICIPACAO: VALOR COTA:

FLEX R$ 1.800,00 R$ 100,00
DATA CONTRATO: VENCIMENTO:

01/11/2024 30
BENEFICIOS DO PLANO SELECIONADO

AUXILIO FUNERAL R$1500,00 R$ 0,00
COMUNICADO R$ 0,00
FURTO/ROUBO
REBOQUE PANES/AUXILIO R$ 0,00
CHAVEIRO/PNEUFURADO
200KM
REBOQUE FURTO/ROUBO R$ 0,00
REBOQUE ACIDENTE 500 KM R$ 0,00
DANOS VEICULOS R$ 0,00
TERCEIROS R$10.000,00
Taxa Cadastramento Veicular: R$___________________(________________________________________)
Mensalidade (Cota + Adicionais): R$___________________(________________________________________)

ROUBO E FURTO - ISENTO DE PARTICIPAÇÃO PARA TODOS OS VEÍCULOS (Veículos recuperados
avariados que necessitem de reparos a cota de Participação deverá ser paga em todos os planos.)
INFORMAÇÕES IMPORTANTES AO ASSOCIADO - BOLETOS - O vencimento do boleto é todo dia 05, 10, 15,
20, 25 ou 30 de cada mês e o não pagamento até a data do vencimento torna o veículo temporariamente suspenso dos
benefícios oferecidos pelos Programas. O fato de não receber o boleto não justifica eventuais atrasos e não desobriga do
pagamento. O Associado poderá efetuar o pagamento diretamente na sede da AG2, retirar os boletos no site e ainda pode
solicitar o envio do boleto pelos telefones de atendimento, e-mail ou WhatsApp. EM CASO DE ROUBO, FURTO: a)
Acionar a Polícia Militar para que seja feito a Ocorrência Policial no local e na hora em que tenha ocorrido o roubo/furto;
b) Comunicar a AG2 do ROUBO/FURTO qualificado em até 2h (duas horas) após o fato, através da Central de
Atendimento, sob pena de perda dos benefícios; EM CASO DE ACIDENTE: a) Acionar o órgão de trânsito para que
seja feito a Ocorrência no local e na hora em que tenha ocorrido o acidente, bem como realizar fotos do acidente; b)
Comunicar a AG2 do ACIDENTE em até 12h (doze horas) após o fato, através da Central de Atendimento, sob
pena de perda dos benefícios; c) Realizar laudo etílico logo após o evento - do Associado e do Terceiro (se houver); d)
Comparecer à unidade de atendimento da AG2, preencher os formulários necessários e entregar os documentos no prazo
de até 5 (cinco) dias a contar do evento danoso, sob pena de indeferimento. e) Não fazer acordos com terceiros; f) Em
eventos com envolvimento de veículo de terceiro, identificá-lo no Boletim de Ocorrência e realizar fotos que comprovem
o envolvimento dos veículos. COTA DE PARTICIPAÇÃO, REPARAÇÃO OU RESSARCIMENTO - A reparação por
acidente/colisão fica condicionada ao pagamento do valor referente à Cota de Participação Individual do Associado. A
Cota de Participação Individual deverá ser paga a cada evento danoso ocorrido. Em caso de ocorrência de evento danoso,
o Associado deve realizar o Boletim de Ocorrência no prazo de até 3 (três) dias, sob pena de perda dos benefícios.
Para ressarcimento, o veículo não poderá possuir qualquer restrição de venda, gravame, penhora, pendências ou
indisponibilidades junto ao DETRAN, devendo o Associado regularizar a situação do veículo junto aos órgãos
competentes para recebimento dos valores a serem pagos pela AG2. O prazo para reparação ou ressarcimento é de 60
dias úteis e sua contagem inicia após a entrega efetiva de toda a documentação prevista no Regulamento, mediante
protocolo.
O Associado aqui qualificado vem, por meio deste termo, requerer a adesão do veículo descrito acima ao Programa
PPVM ou ao Programa AG4 ambos oferecidos pela ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA E BENEFÍCIOS DE
PERNAMBUCO – AG2 pessoa jurídica de direito privado, constituída sob a forma de Associação e inscrita no
CNPJ/MF sob o n° 33.453.511/0001-18, devidamente registrada no Registro Geral de Imóvel e de Títulos e Documentos
e de Pessoas Jurídicas de Camaragibe, doravante designada simplesmente AG2, com sede na Av. Dr. Belmino Correia, n°
290, Loja 1 – Nazaré, Camaragibe/PE. Para este fim, declara conhecer e ter recebido cópia do Regulamento do Programa
da AG2 escolhido, se comprometendo a respeitá-lo em sua plenitude. O Associado, neste ato, confirma ter conhecimento
dos valores a serem pagos para usufruir dos benefícios oferecidos pelos respectivos Programas e declara estar de acordo
com as informações constantes nesse formulário. Por ser verdade, ratifica e assina todas as declarações por ele (a)
prestadas neste requerimento.
________________________________ _________________________________
ASSOCIADO(A) CONSULTOR(A)

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CATEGORIA: TIPO: COR:

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BENEFICIOS DO PLANO SELECIONADO

Mensalidade (Cota + Adicionais): R$_(______________________)

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