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Nome: Cleverton Santos

CPF: 148.236.827-77 Data e hora: 14/05/2024 - 19:18:28 (GMT-3)

1. Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma 1 embalagem
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

Aplicar 1 ampola a cada 30 dias -1 caixa


cid e 22.1 CPF 10553469703

MEMED - Acesso à sua receita digital via QR Code


Endereço: Rua Avenida Afonso pena
Assinado digitalmente por Larissa Sterza - CRM 9219 ES
Token (Farmácia): yDnaiu - Código de desbloqueio (Paciente): 2468

*Para validar assinatura deste documento, acesse https://validador.memed.com.br | Token: yDnaiu


IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Larissa Sterza
CRM: 9219 ES DATA: 14/05/2024
Endereço: Rua Avenida Afonso pena 1a. via farmácia
Telefone: (27) 98831-9728 2a. via paciente

Cidade e UF: Vila Velha - ES

ASSINATURA
Paciente: Cleverton Santos
CPF: 148.236.827-77
Endereço: Avenida Afonso pena , 106, Vila Velha

Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma 1 embalagem
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

Aplicar 1 ampola a cada 30 dias -1 caixa


cid e 22.1 CPF 10553469703

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR


Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

*Para validar assinatura deste documento, acesse https://validador.memed.com.br | Token: yDnaiu


IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Larissa Sterza
CRM: 9219 ES DATA: 14/05/2024
Endereço: Rua Avenida Afonso pena 1a. via farmácia
Telefone: (27) 98831-9728 2a. via paciente

Cidade e UF: Vila Velha - ES

ASSINATURA
Paciente: Cleverton Santos
CPF: 148.236.827-77
Endereço: Avenida Afonso pena , 106, Vila Velha

Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma 1 embalagem
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

Aplicar 1 ampola a cada 30 dias -1 caixa


cid e 22.1 CPF 10553469703

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR


Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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