CIRURGIA I

Trauma
As mortes ocasionadas pelo trauma possuem distribuição trimodal, sendo que o primeiro momento
(segundos e minutos pós-trauma) não possui tratamento, apenas prevenção. O segundo momento (minutos até 24h)
depende do sistema de saúde e do PHTLS+ATLS. O terceiro momento (mais de 24h) está relacionado às
complicações e depende dos sistemas de saúde e da medicina.
 50% - Segundos a minutos (TCE, trauma cardíaco, medular, lacerações de aorta)
 30% - Minutos até 24h (lesões possíveis de tratar)
 20% - Acima de 24h (sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, TEP)

Atendimento inicial (avaliação primária)

A Coluna cervical (colar + prancha rígida) + via aérea
B Respiração - O2, exame físico, oxímetro
C Circulação - AV, reposição volêmica, controle da hemorragia
D Disfunção neurológica – Glasgow, pupilas, extremidades
E Exposição + controle do ambiente – prevenção de hipotermia

A) COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA

 Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha)

 Via aérea: via aérea está pérvia?

VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA?

SIM NÃO
Fonação preservada Afastar corpo estranho
(perguntar o nome)
Via aérea artificial Via Aérea Definitiva Via Aérea Temporária
Oferecer O2
11L/min
Protege a via aérea Não protege a via aérea
/ Balonete insuflado Ex.: crico por punção,
Ex.: IOT*, INT, crico cirúrgica, máscara laríngea, combitubo
INDICAÇÕES VA traqueostomia
ARTIFICIAL
- Apneia
- Proteção de via aérea
- Incapacidade de manter
oxigenação com máscara
TCE grave (Glasgow ≤ 8)

*A IOT é a mais utilizada, mas o padrão ouro irá depender da situação de cada paciente. Na IOT tem o tempo de uma apneia.

Como saber se está bem entubado? Exame físico + capnografia + raio-x

Para uma intubação nasotraqueal é necessário um paciente cooperativo, o que nem sempre teremos em caso de trauma. Se não
consigo ou não posso intubar, usa-se a máscara laríngea ou combitubo (temporários). Se não tiver nenhum, parte-se para a
cricotireoidostomia (definitiva). A traqueostomia é deixada como um procedimento eletivo.

A cricotireoidostomia deve ser cirúrgica, sendo contraindicada em < 12 anos; neste caso, optar por
cricotireoidostomia por punção, com jelco Y à 15L/min, com relação I:E 1:4 por no máximo 30-45 minutos.

Indicações de cricotireoidostomia:
 Impossibilidade de visualizar vias aéreas
 Trauma maxilofacial extenso
 Distorção anatômica do pescoço

Traqueostomia: A grande indicação é a FRATURA DE LARINGE (presença de rouquidão, enfisema, palpação de

instabilidade na região da laringe).
 Na fratura de laringe pode-se tentar a intubação orotraqueal, não a conseguindo, partiremos para a
traqueostomia (última edição do Sabiston e do ATLS).
 Não posso ou não consigo intubar
(distorção anatômica, fraturas, incapacidade de visualização)
↓
O que fazer? CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
↓
Se crianças < 12 anos ou fratura de cartilagem de laringe
↓
TRAQUEOSTOMIA
Se entrar em apneia no momento
↓
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA POR PUNÇÃO
(40-50PSI – 15l/min O2)
Inspiração: 1 seg / expiração: 4 seg
Tempo máximo: 30-45 min (após esse tempo paciente pode
cursar com carbonacose)

B) RESPIRAÇÃO
 Oferecer O2
 Exame físico respiratório
 Oximetria de pulso
3 armadilhas do “B”: pneumotórax hipertensivo e aberto e hemotórax

Pneumotórax Hipertensivo
 Trauma contuso com lesão em saco de papel (“bolota de ar no tórax do paciente”).
 Desvio contralateral da traqueia, enfisema subcutâneo, turgência jugular, timpanismo, MV abolido,
hipotensão (choque obstrutivo).
 Diagnóstico clínico!
 CONDUTA IMEDIATA: toracocentese de alívio!
o Criança: toracocentese no 2º EIC linha hemiclavicular
o Adulto: toracocentese no 4º ou 5º EIC anterior à linha axilar média
 TRATAMENTO DEFINITIVO: toracostomia com selo d’agua no 4 o/5º EIC, entre linhas axilares anterior e
média.

Pneumotórax Aberto
 Trauma penetrante, com orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia.
 CONDUTA IMEDIATA: curativo quadrangular fixado em 3 pontos
 TRATAMENTO DEFINITIVO: toracostomia com drenagem em selo d’água no 5º EIC e fechamento cirúrgico da
ferida
 Se Pneumotórax simples e pequeno (20-30% do hemitórax): não drenar, observar por 24h. Se necessidade
de transporte aéreo ou ventilação mecânica, drenar!
 Se drenar e não melhorar → lesão de grande VA (brônquio fonte)  realizar IOT seletiva ou 2º dreno!
Diagnóstico por broncoscopia e tratamento por toracotomia

Hemotórax maciço
 Mais de 1500ml ou 1/3 da volemia na cavidade torácica - maioria tem sangramento autolimitado!
 Clínica: jugular colabada, macicez, MV abolido, hipotensão (choque hipovolêmico)
 Conduta: transfusão, restaurar volemia, toracostomia 5º EIC com drenagem em selo d’água
 Pegadinha -> indicações de toracotomia: drenagem imediata de 1500ml pelo dreno, drenagem de 200ml/h
por 2 a 4h, necessidade persistente de transfusão

C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA

 Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO
HIPOVOLÊMICO!
 De onde o paciente pode sangrar: abdome, pelve, tórax e fratura de ossos longos

1º – ACESSO VENOSO:
Escolha: 2 acessos venoso periférico
 Lei de Poiselle: quanto mais calibroso e curto o acesso, maior a velocidade de infusão de volume!
  Se periférico não for possível: acesso central, dissecção de safena ou punção intraóssea.
 Crianças < 6 anos: 1ª escolha AVP; 2ª opção é a punção intraóssea!

2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDO (37 – 40°)

 Volume: Adulto: 1 litro / Criança: 20 mL/kg
 Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese.
 Sem resposta = Transfusão maciça + ác. Tranexâmico 1g IV (até 3h após trauma) + 1g ao longo de 8h!

ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA

I II III IV
PA NORMAL DIMINUÍDA
FC NORMAL ≥ 100 ≥ 120 > 140
PEQUENA ≥15% ≥ 30% ≥ 40%
PERDA
< 750 ml > 750 ml > 1500 ml > 2000 ml
DIURESE
Adulto → 0,5mL/kg/h
Criança → 1ml/kg/h
< 1ano → 2ml/kg/h

 CUIDADO! Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL!

 Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da
próstata (ao toque: “próstata flutuante”) → pensar em LESÃO DE URETRA = NÃO SONDAR!
o Realizar cistostomia se algum dos fatores acima!
o Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA!
 Controle da hemorragia: se sangramento externo → compressão. O torniquete pode ser feito em alguns
casos quando não se puder conter o sangramento apenas com a compressão, por até 6 horas. Pode ainda
fazer a toracotomia de reanimação para esvaziar tamponamento cardíaco.
 Vestimenta pneumática: contraindicada se lesão diafragmática.

Toracotomia de Reanimação: indicada no trauma penetrante torácico com PCR em AESP com sinais de vida
(pupilas reativas, movimentos espontâneos, atividade organizada no ECG)

Armadilhas do “C”
Fratura Pélvica:
 Mais comum: compressão lateral (diminui a luz da pelve – (sangra menos do que livro aberto).
 Fratura de pelve causa sangramento RETROPERITONIAL. Para diferenciar se é abdominal ou da pelve → FAST
 FAST + → laparotomia
 FAST - → Lesão de pelve → tamponamento pré-peritonial
o Tamponamento não funcionou → provável sangramento arterial → Angiografia!
 Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel pélvico:
 É a fratura de pelve que mais sangra, mas não é a mais comum da prática.
 Sangramento venoso difuso na pelve, choque por lesão de plexo venoso
 Conduta: fazer a redução da pelve (com tiras específicas, lençol amarrado à pelve); em alguns casos
é necessária a fixação externa.

Tamponamento cardíaco:
 Normalmente por trauma penetrante. Para tamponar precisa de 200 a 400ml de sangue no saco pericárdico
 Clínica + FAST:
 TRÍADE DE BECK: turgência jugular, hipotensão, hipofonese de bulhas.
 Pulso paradoxal (queda > 10mmHg durante a inspiração)
 Sinal de kussmaul (aumento da TJ durante a inspiração)
 Conduta:
o Temporária = Pericardiocentese. Estabiliza o paciente temporariamente com a retirada de 15-25 ml
de sangue. Fazer se a toracotomia não estiver disponível.
 o Definitiva = toracotomia (escolha).

D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
 Escala de Glasgow
 Avaliar pupilas
 Movimento das extremidades

E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE

 Avaliar o paciente – virar o paciente / retirar as roupas
 Prevenir a hipotermia

RX durante a avaliação primária: perfil coluna, tórax e pelve  desde que não atrapalhe o andamento do ABCDE
 TRAUMA DE TÓRAX
Além daqueles supracitados...
Tórax Instável
 Fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos 2
pontos
 Clínica: dor intensa + respiração paradoxal.
o Não mata o paciente, só dói.
o O que mata é o que acontece no parênquima em decorrência da fratura (debri inflamatório que
pode levar à pneumonia, atelectasia e Insuficiência Respiratória).
 Conduta: analgesia + O2 + Fisioterapia respiratória
 Contusão Pulmonar (maior problema): se PaO2 < 65 ou SatO2 < 90%  considerar IOT + VM

Contusão Miocárdica
 Trauma contuso que pega o VD, gerando insuficiência cardíaca (IVD), arritmias, bloqueio de ramo direito
 Diagnóstico: clínica + ecodoppler/ECG. Não se pede marcador de necrose. Definitivo é o AP
 Conduta: monitorização 24h (mais vulnerável à arritmia maligna) + dobutamina

Laceração de Aorta
 Laceração ao nível do ligamento arterioso  hematoma tampona em 20% dos casos (aorta permanece
tamponada por até 24h)
 Lesão depois de subclávia E  pulso normal em MS e diminuído em MI
 Diagnóstico: clínica + imagem  RX: alargamento do mediastino > 8 cm, perda do contorno aórtico
 Angio-TC (sensibilidade e especificidade de 100%): quando positiva deve ser complementada com
aortografia (padrão ouro).
 Conduta: Bbloq, se possível. O definitivo é cirúrgico (toracotomia esquerda ou terapia endovascular)
 TRAUMA ABDOMINAL

- Trauma fechado: órgão mais acometido é o baço!

- Trauma penetrante:
 Arma de Fogo: delgado
 Arma Branca: fígado (maioria da população é destra)
- Sinal do cinto de segurança: lesa mais o intestino delgado!

QUAIS EXAMES SOLICITAR NO TRAUMA ABDOMINAL?

 TC: melhor exame para trauma abdominal, mas exige estabilidade hemodinâmica!
o Avalia de forma específica as lesões abdominais
o Avalia retroperitônio
o Não avalia bem: lesão diafragmática e de víscera oca.
 Lavado Peritoneal (LPD): exame mais sensível para encontrar sangue no abdome, mas leva tempo
o O sangue da incisão pode fazer falso-positivo
o Inicia-se aspirando → se houver ≥ 10ml sangue ou restos alimentares = LPD positivo OU
o Instilar 1L cristaloide aquecido ou 10ml/kg (criança), aguardar 5min e coletar efluente.
 Hemácias > 100.000, Leuco > 500, Amilase > 175, Bile = LPD positivo
 FAST: analisa os seguintes locais (losango abdominal): Quando indicar o LPD / FAST?
o Subxifoide: saco pericárdico - Contusão abdominal c/ exame físico não
o Espaço hepatorrenal confiável (↓ consciência)
o Espaço esplenorrenal - Politraumatizado em que o abdome pode ser
o Pelve/fundo de saco possível fonte hemorrágica
- Hipotensão ou choque no politrauma sem
Não avalia retroperitôneo, mas é o exame mais
causa aparente
rápido

 E-FAST: FAST extendido, avalia também o espaço pleural (PTX e HTX)!

 Videolaparoscopia:
o Exige estabilidade hemodinâmica
o Avalia lesões penetrantes na transição toracoabdominal

COMO INDICAR LAPAROTOMIA?

 Perguntar se o abdome é cirúrgico:
o Trauma penetrante: tem choque, peritonite ou evisceração? É cirúrgico → Laparotomia!
o Trauma fechado: tem peritonite ou (retro) pneumoperitônio? É cirúrgico → Laparotomia!

 Trauma fechado (contuso) NÃO CIRÚRGICO: NÃO tem peritonite ou (retro) pneumoperitônio!

 Trauma penetrante NÃO CIRÚRGICO: NÃO tem choque, peritonite ou evisceração!

o Se foi por arma de fogo: laparotomia (intensidade do trauma é muito elevada; > 95% dos casos há
lesão intraperitoneal)
 Se flancos ou dorso: TC antes!
 o Se foi por arma branca: Depende → Fluxograma!
LESÃO POR ARMA BRANCA*

SIM

O ABDOME É “CIRÚRGICO”? LAPAROTOMIA

(choque, peritonite, evisceração)
NÃO
EXPLORAÇÃO DIGITAL DA NEGATIVA
FERIDA Não violou peritônio

POSITIVA ou DUVIDOSA Suturar pele, antitetânica e ALTA

OBSERVAR POR 24H: exame físico seriado

+ Hb (Hemograma) DE 8/8 HORAS

ALTERAÇÃO REINICIAR DIETA + REVER

SIM NÃO
NÃO ANTITETÂNICA + ALTA

ABDOME “CIRÚRGICO” ou CHOQUE LAPAROTOMIA * Válido para lesões em abdome anterior

LEUCOCITOSE ou QUEDA Hb > 3g/dL CONSIDERAR TC/LPD/FAST

CONDUTA CONVERVADORA: exige não ser abdômen cirúrgico; estabilidade hemodinâmica; ter condições de
observação/intervenção (TC, angiografia).

TRATAMENTO CLÍNICO x CIRÚRGICO

Quadro clínico: sinal de kehr (dor referida em ombro)
Tratamento clínico
 Apenas com estabilidade hemodinâmica!
 TC mostrando lesões grau I até III
Tratamento cirúrgico: lesões grau IV ou V
BAÇO
 IV – desvascularização > 25% baço
 V – baço pulverizado
 Cirurgia: esplenorrafia ou esplenectomia parcial/total. Sempre a menor possível!
 Dreno: só se houver lesão de cauda de pâncreas
 Vacinar contra pneumococo, haemophilus e meningococo
Tratamento clínico
 Apenas com estabilidade hemodinâmica e/ou controlou sangramento com
angioembolização
Tratamento cirúrgico
 Se instável hemodinamicamente ou se lesão grau VI (avulsão hepática). Deixar dreno!
FÍGADO
 Lesões simples (I, II, III): compressão, hemostáticos tópicos, rafia simples
 Lesões complexas (IV, V, VI): ressecção segmentar
 Se o sangramento for difuso: manobra de Pringle – clampear ligamento hepatoduodenal
(clampleia colédoco, a.hepática, v.porta)
o Se continua a sangrar: lesão de cava inferior (retro-hepática) ou veias hepáticas
DUODENO Trauma penetrante
Perfuração ou  Retropneumoperitônio
contusão o Escoliose antálgica
o Dor lombar irradiando para região escrotal/pequenos lábios
o Crepitação ao toque retal (ar ao redor do reto, que está extraperitonial)
 Sinais radiológicos: ar delineando rins
 Conduta: laparotomia!
 Trauma fechado
 Lesão clássica é o hematoma da parede duodenal – obstrução pelo hematoma que reduz a
luz duodenal (náuseas, vômitos)
 Sinais radiológicos
o RX contrastado: imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas
o Melhor exame: TC
 Conduta
o Conservadora: descompressão gástrica + NPT
o Se não melhora em 2 semanas  laparotomia!
Quadro clinico: sinal do cinto de segurança, pneumoperitôneo, peritonite
INTESTINO
 Rafia primária se lesão < 50% da circunferência
DELGADO
 Ressecção + anastomose primária se lesão > 50% da circunferência
O segmento mais afetado é o colo transverso!
Rafia primária se:
 Lesão < 50% circunferência da parede
 Cirurgia precoce (4-6h)
 Estabilidade hemodinâmica
INTESTINO  Ausência de lesão vascular
GROSSO  < 6 concentrados de hemácias
+  Ressecção + anastomose primária
RETO o Estabilidade hemodinâmica, mas não preenche todos os critérios acima!
 Hartmann ou “Controle de Danos”
o Se instabilidade hemodinâmica!
o Colostomia proximal e reconstrução do trânsito intestinal em outro tempo cirúrgico
Terço distal ou lateral ou posterior do reto:
 Colostomia de proteção + drenagem pré-sacra
A maioria exige tratamento cirúrgico.
 TC não mostra lesão do ducto → drenagem!
 TC mostra lesão do ducto
o Lesão de corpo e cauda (esquerda da v. mesentérica sup.)
PÂNCREAS
 Pancreatectomia distal + drenagem
o Cabeça (direita da v. mesentérica superior)
 Lesões simples: drenagem + ressecção
 Graves ou junto com duodeno: Whipple (duodenopancreatectomia)

HEMATOMA RETROPERITONEAL
 Zona 1
o Aorta e cava
o Contuso: explorar (exceto retrohepático)
 Zona 2
o Rins e adrenais
o Contuso: não explorar (exceto se estiver expandindo)
 Zona 3
o Vasculatura pélvica
o Contuso: não explorar (exceto se expandindo ou exsanguinando)

 Se for trauma penetrante, independente da zona, deve-se explorar

sempre!
 PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL E SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA)
 A PIA normal varia entre 5-7mmHg
 Hipertensão abdominal: PIA > 12mmHg mantida ou repetida
 Síndrome compartimental abdominal é quando a PIA é ≥ 21mmHg (grau III) + lesões de órgãos
 PIA elevada, ↑ pressão de admissão no respirador, hipóxia e hipercapnia, ↓ fluxo sanguíneo
esplâncnico e renal, compressão de cava inferior, ↓ DC, ↑ PVC, RVP e PIC
 Conduta: posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de coleções intra-abdominais
o Não melhorou, abdome tenso, IResp ou renal ou TCE grave com HIC → descompressão
o Quando grau IV (PIA > 25) → realizar descompressão!
o PIA > 21mmHg + TCE grave + HIC  descompressão!
o Descompressão com peritoneostomia e Bolsa de Bogotá!

Grau I 12-15mmHg SCA:

Grau II 16-20mmHg PIA ≥ 21mmHg + disfunção de órgãos
Grau III 21-25mmHg (28-33cm H2O) (IRA, IRPa - dificuldade de ventilação,
hipotensão, HIC) + (PAM – PIA <
Grau IV > 25mmHg (> 33cm H20)
60mmHg)

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS

 Evita a tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose
 Realiza-se uma cirurgia inicial breve, apenas para controle de sangramento, menos tempo de cirurgia
aberta reduz a chance da tríade mortal
o Controle vascular, sutura de lesões orgânicas (reduzir contaminação)
 Encaminhar para UTI para reanimação
 Reoperação planejada (anastomoses, reconstruções complexas) em melhores condições
 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA

ESPONTÂNEA 4 ORIENTADA 5 OBEDECE COMANDO 6
TCE LEVE: 13-15 ESTÍMULO VERBAL 3 CONFUSA 4 LOCALIZA A DOR 5
TCE MODERADO: 9-12 ESTÍMULO DOLOROSO 2 INAPROPRIADA 3 RETIRA O MEMBRO 4
TCE GRAVE: ≤ 8 AUSENTE 1 INCOMPRENSÍVEL 2 FLEXÃO ANORMAL 3
AUSENTE 1 EXTENSÃO ANORMAL 2
AUSENTE 1

 TCE grave: Glasgow ≤ 8, assimetria pupilar, assimetria motora, fratura aberta de crânio, fratura de crânio
com afundamento (afundamento > que a espessura do crânio)

Fraturas de base de crânio

 Sinal de Battle
 Sinal do guaxinim Não realizar intubação naso! Não passar cateter NG! Pode passar orogástrica
 Hemotímpano
 Rinorreia, otorreia

Neurotrauma
 Choque neurogênico
o PA cai pela perda da aferência simpática
o Lesão alta (acima de T3) faz bradicardia (queda da FC) e vasodilatação

 Choque medular
o Pancada na medula
o Déficit neurológico – flacidez e arreflexia
 Perda do reflexo bulbocavernoso

Os 2 são provocados por lesão medular. Um é choque o outro é pancada.

TCE
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
Concussão cerebral → golpe e contragolpe (desaceleração súbita)
 Perda temporária de função neurológica
 Perda imediata da consciência < 6h, geralmente apenas segundos ou poucos minutos
 Pode haver amnésia retrógrada, confusão, convulsão
 Conduta: nada, evitar que tenha outras

Lesão axonal difusa (LAD) → desaceleração súbita com cisalhamento lesando axônios
 Perda imediata da consciência
 Coma > 6h com PIC normal
 Pensar em LAD quando o paciente está afundado, Glasgow baixo, porém TC normal na maioria dos casos
o GLASGOW BAIXO + TC INOCENTE = LAD

Concussão cerebral Lesão axonal difusa (LAD)

“Nocaute” “Lesão por cisalhamento”
Lesão por desaceleração (ocorre uma Além da desaceleração, na LAD também temos
desaceleração tanto do tronco quanto do uma rotação. A grande causa é o capotamento.
córtex) Ocorre uma lesão por cisalhamento.

Clínica: Clínica:
Perda súbita da consciência (por até 6 horas) Perda súbita da consciência (por mais de 6
horas)
Conduta: observação Atenção: Glasgow baixo + TC “inocente”
 LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
 Hematomas extradurais/epidural – lesão arterial
o Trauma em face lateral do crânio
o Compromete a artéria meníngea média (abaixo do osso temporal)
o Fatores de risco: trauma grave no osso temporal (do lado da cabeça)
o O paciente bate a cabeça, apaga e acorda por causa da concussão, mas apaga novamente e morre
 Clínica → Intervalo lúcido
o RX: fratura do osso temporal
o TC: lesão hiperdensa biconvexa
o Tratamento cirúrgico se:
 ECG ≤ 8 + anormalidades pupilares / desvio da linha média ≥ 5mm / assintomáticos com
espessura do hematoma > 15mm / volume > 30ml

 Hematomas subdurais – lesão venosa

o Efeito de massa → desvio da linha média
o Compromete as veias ponte (no espaço subdural)
o Fatores de risco: atrofia cortical, anticoagulantes
o TC com lesão hiperdensa em crescente, que acompanha a convexidade cerebral
o Clínica progressiva
 Cefaleia unilateral, midríase unilateral, ↑ PIC, coma, hemiparesia contralateral
 1/3 dos pacientes podem apresentar intervalo lúcido!
o Tratamento cirúrgico se:
 Espessura > 10mm / Desvios da linha média ≥ 5mm / ECG ≤ 8 ou queda ≥ 2 / Assimetria
pupilar

HEMATOMA EXTRA / EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL

 Espaço epidural  Espaço subdural
 Vaso: artéria meníngea média  Vaso: veias ponte
 Fator de risco: trauma intenso no  Fator de risco: atrofia do córtex
osso temporal (idoso, alcoólatra, coagulopatia)
 Clínica: intervalo lúcido (50-60%)  Clínica: progressiva
 Neuroimagem: imagem “biconvexa”  Neuroimagem: imagem “crescente”
 TRAUMA DE PESCOÇO E FACE

LESÕES NO PESCOÇO
- Indicações de acesso definitivo à via aérea no atendimento inicial às vítimas de lesão do pescoço:
 Hematoma cervical em expansão
 Hemoptise
 Enfisema subcutâneo
 Sopro ou frêmito
 Déficit neurológico
 Distorção anatômica do pescoço
 Estridor
 Dificuldade ou dor na deglutição de secreções
 Anormalidade da voz (principalmente rouquidão “voz de batata quente”).
A intubação orotraqueal é o método preferencial de acesso à via aérea; na presença de enfisema subcutâneo no pescoço, a
intubação em ambiente hospitalar deve ser guiada por broncofibroscopia.

- Indicações de Via aérea cirúrgica:

 Trauma grave
 Distorção anatômica importante
 Situações em que um tubo orotraqueal dificilmente será posicionado de maneira correta.
 Obstrução no nível ou acima da laringe → Traqueostomia
No comprometimento da laringe, a via aérea cirúrgica de eleição é a traqueostomia.

- Trauma Fechado: Os traumas fechados, mesmo com envolvimento significativo das principais estruturas da região
cervical, podem se apresentar com sinais e sintomas inicialmente discretos, o que leva muitas vezes ao atraso
diagnóstico de lesões potencialmente graves.

- Trauma Penetrante: A maioria das lesões graves no pescoço se deve aos traumas penetrantes, que provocam
hemorragia e/ou comprometimento agudo da via aérea. A maior parte dos sangramentos deve ser controlada com
compressão local até a chegada ao centro cirúrgico para a exploração do pescoço. No estudo do trauma penetrante,
é fundamental dividirmos o pescoço por zonas.

Base do pescoço e desfiladeiro torácico Maior mortalidade devido ao acesso cirúrgico difícil e a
Zona I
(Fúrcula esternal à cartilagem cricoide) probabilidade de lesões em grandes vasos.
Contém carótidas, artérias vertebrais, veias jugulares e
Cartilagem cricoide ao ângulo da
Zona II estruturas do trato aerodigestivo. Lesões mais accessíveis à
mandíbula.
exploração cirúrgica.
Nesse caso, estruturas como artéria carótida distal, glândulas
Zona III Ângulo da mandíbula à base do crânio.
salivares e faringe podem ser acometidas.

CONDUTA
Somente as vítimas de lesão no pescoço que apresentem sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica,
hematoma em expansão ou tenham uma evidência clara de comprometimento do trato aerodigestivo (enfisema
subcutâneo, por exemplo), requerem exploração cirúrgica imediata.

No restante dos casos, independente da zona afetada, é necessário avaliarmos os pacientes através de métodos
complementares antes de uma possível intervenção cirúrgica; os principais exames incluem Tomografia
Computadorizada (TC), angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC), ultrassom-Doppler, arteriografia por
subtração digital, laringoscopia, broncofibroscopia, Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e esofagografia.

Um marco anatômico importante na avaliação da ferida na região cervical é o platisma. As lesões que penetram este
músculo devem ser exploradas cirurgicamente na maioria dos casos. Quando não há penetração do platisma, a lesão
pode ser considerada superficial e não necessita de investigação adicional.

- Trauma que penetrou o platisma, mas o paciente está assintomático. O que fazer?

Tanto a conduta conservadora quanto a abordagem cirúrgica imediata trazem resultados semelhantes no que se
refere ao prognóstico.

Na busca de lesões do trato aerodigestivo, a TC de pescoço combinada com avaliações do esôfago (EDA ou
esofagografia) diagnostica a existência de comprometimento na maioria dos casos. Contudo, não há ainda um
método padrão-ouro para o diagnóstico do envolvimento esofágico. Na suspeita de lesão vascular, a angio-TC
(preferencialmente) ou o ultrassom-Doppler podem ser realizados.

- Trauma fechado com o paciente assintomático. O que fazer?

Devem ser acompanhados com exames complementares. A laringe é frequentemente acometida no trauma fechado
e pode não causar sintomas de imediato. O exame de escolha para o diagnóstico de lesões na laringe curiosamente
não é a laringoscopia, e sim a TC de pescoço.

O esôfago raramente é acometido no trauma fechado de pescoço não devendo, portanto, ser investigado em
indivíduos sem sintomas. A angio-TC ou o ultrassom-Doppler podem ser solicitados para avaliar a possibilidade de
envolvimento de carótidas e vertebrais.

Indicações de intervenção cirúrgica imediata nas

lesões de pescoço
. Instabilidade hemodinâmica
. Sangramento ativo
. Hematoma em expansão
. Lesões evidentes em trato aerodigestivo (enfisema
subcutâneo, estridor etc.)

TRAUMA MAXILOFACIAL
Como vimos anteriormente, o traumatismo maxilofacial é uma das contraindicações à intubação
nasotraqueal. Nesta situação, o acesso definitivo à via aérea na maioria das vezes tem que ser cirúrgico
(cricotireoidostomia ou traqueostomia).

De forma geral, estas lesões não ameaçam a vida dos pacientes. Todavia, um sangramento profuso em
orofaringe pode ser observado, sendo um risco à vida; nesses casos, a hemorragia é derivada das artérias maxilar e
palatina (ramos da carótida externa). O tratamento envolve tamponamento e, nos sangramentos que não regridem,
ligadura da artéria carótida externa ou embolização angiográfica.

1. Fraturas da Face

As fraturas faciais são mais bem diagnosticadas através da tomografia computadorizada.

- Le Fort tipo I: Mais branda. Também conhecida como fratura de Guérin ou disjunção dentoalveolar. Nesta situação,
a linha de fratura é transversa, separando o osso de suporte dentoalveolar e o palato (ambos pertencentes à maxila)
em um único bloco.

- Le Fort tipo II: A linha de fratura superior passa transversa através das articulações dos ossos maxilar e nasal com o
osso frontal, isto é, ela “separa o osso maxilar e nasal do osso frontal”.

- Le Fort tipo III: Maior associação com lesões importantes de partes moles da face. A linha de fratura tem um curso
semelhante à do tipo II. Entretanto, no nível da parede medial da órbita, o traço se estende lateralmente e
posteriormente, pelo assoalho da órbita, em direção à fissura orbitária inferior. Este tipo de fratura está associado a
traumatismo extenso das estruturas da linha média da face.

2. Conduta

As fraturas por explosão do assoalho da órbita (aprisionando os músculos extraoculares) e as fraturas de mandíbula
e maxila (levando a má oclusão) são algumas das fraturas que, por levar à perda de função, necessitam de
intervenção cirúrgica.

É importante termos em mente que a correção cirúrgica das fraturas maxilofaciais não representa prioridade em
uma vítima de politrauma com lesões graves associadas; exceção a esta regra inclui fraturas faciais extensas com
afundamento, situação onde pode ocorrer lesão cerebral subjacente.

Embora seja assunto controverso, muitos cirurgiões preferem corrigir as fraturas um pouco mais tardiamente, para
que o edema local possa regredir.