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    de 1

    Sistema Ministério fls.

    1/2
    Único de da LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE
    Saúde Saúde PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
    1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES

    UBS MARIA DAS DORES RODRIGUES CUSTÓDIO 3742156


    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    3 - NOME DO PACIENTE 4 - SEXO 5 - Nº DO PRONTUÁRIO
    Marlene Rodrigues Viana Mas. Fem. X
    6 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 7 - DATA DE NASCIMENTO 8 - RAÇA/COR 8.1 - ETNIA

    898050093753189 04 06 1962
    9 - NOME DA MÃE 10 - TELEFONE DE CONTATO
    DDD Nº DO TELEFONE
    Maria Rodrigues Viana
    11 - NOME DO RESPONSÁVEL 12 - TELEFONE DE CONTATO
    DDD Nº DO TELEFONE

    13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)


    RUA RAIMUNDO NONATO DE LOIOLA, 540
    14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 15 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 16 - UF 17 - CEP
    FORQUILHA
    PROCEDIMENTO(S)
    PROCEDIMENTO SOLICITADO(S)
    SOLICITADO
    18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 19 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 20 - QTDE.

    0204060028 DENSITOMETRIA ÓSSEA 01


    PROCEDIMENTO(S)
    PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
    SECUNDÁRIO(S)
    21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 23 - QTDE.

    24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 26 - QTDE.

    27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 29 - QTDE.

    30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 32 - QTDE.

    33 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 34 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 35 - QTDE.

    JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)


    36 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO 37-CID10 PRINCIPAL 38-CID10 SECUNDÁRIO 39-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

    OSTEOPOROSE M80
    40 - OBSERVAÇÕES

    PACIENTE EM SEGUIMENTO DE OSTEOPOROSE E OSTEOARTROSE. EVOLUI COM DOR CRÔNICA.

    SOLICITAÇÃO
    41 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 42-DATA DA SOLICITAÇÃO 45-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)

    CALISTO DANTAS DE MEDEIRO NETO 22 10 2024


    43 - DOCUMENTO 44 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
    ( ) CNS ( X) CPF 06075767312
    AUTORIZAÇÃO
    52 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
    46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 47 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR

    48 - DOCUMENTO 49 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

    ( x ) CNS ( ) CPF

    50-DATA DA AUTORIZAÇÃO 51 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)


    53 - PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
    a

    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)


    54 – NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE 55 - CNES

    01-Laudo Solic. Proc. Amb Atualizada_21-10-10.vsd

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