Apac Ress. Joelho
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Único de da LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE
Saúde Saúde PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO(S)
SOLICITADO
15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 17 - QTDE.
- HEMOARTROSE OCASIONAIS
- DOR CRÔNICA
- INSTABILIDADE
- NECESSITA DIAGNÓSTICO
SOLICITAÇÃO
38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 39-DATA DA SOLICITAÇÃO 42-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)
CESAR AUGUSTO MACEDO
40 - DOCUMENTO 41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
( ) CNS ( X ) CPF 1 1 2 6 8 4 0 9 1 2 0
AUTORIZAÇÃO
49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR
( ) CNS ( ) CPF