Ficha Unica Harmonizada 2022

FICHA DE ATENDIMENTO INTEGRADO PARA VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA
Nº de Processo/NID:
_________________
Instituição do 1º atendimento: ________________________________________________________
Data: ____/__________/______
Nome do(a) técnico(a) que atendeu____________________________________________________
Província: ____________________________________________________________
Distrito: ______________________________________________________________
Localidade: ___________________________________________________________
Endereço da instituição __________________________________________________
Nome Completo da Vítima:

__________________________________________________________________________________
A. Informação a ser preenchida pelo Agente ou Outra entidade

1. História de Vida e Família
Sexo: Feminino  Masculino  Data de Nascimento____/_______/______ Idade: ________
Nacionalidade:__________________________ (Moçambicano ou Estrangeiro).
Identificação: __________________ (BI nº ou Cartão de Eleitor nº ou Carta de condução ou Cédula ou Certidão
de nascimento e ou Outros); ____________________(Sem Identificação).
Grupo Alvo: __________________Idoso ou Pessoa com Deficiência ou Criança ou toxicodependentes e Outros.

Profissão / ocupação (Local de Trabalho):______________________________________________________
Escolaridade: (assinale com um X)
Nenhum Ensino Primário Ensino Ensino Técnico Ensino Superior

Secundário Profissional
Estado civil: (assinale com um X)
Solteira (o) Divorciada(o) Viúva (o) Separada (o) Casada (o) União de Facto
Duração da relação: Ano___________; Meses________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefone Pessoal ou de casa ________________________Telefone de Contacto:_____________________
1
Pessoa de contacto:
Nome:____________________________________________ Telefone de Contacto:___________________
Relação de parentesco: ______________________________________________________________
Situação familiar:
Tem filhos? Sim ____ Não ____ Se sim, quantos? __________
Vive com outros familiares? ____________Quantos? ______________ Relação de
parentesco:______________
2. História da Violência Sofrida
Nome do/a (s) Agressor/a (es/s)

__________________________________________________________________
Parentesco/tipo de relação com a
vítima:___________________________________________________________
Profissão do/a agressor/a:
______________________________________________________________________
O/a agressor/a coabita com a vítima?
______________________________________________________________
Se não, Endereço do/a agressor/a:
_______________________________________________________________
Telefone de casa (ou de contacto) _____________________________ Celular __________________________
Descrição da violência sofrida:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
____________________________
2
Tipos de violência: (Especificações constantes da lei 29/2009):
Violência física simples  Violência física grave 
Cópula não consentida  Cópula não consentida com transmissão de doença 
Violência Psicológica  Violência social  Violência patrimonial 
Ciclo de Violência
Já sofreu episódios de violência com o/a mesmo/a agressor/a? Sim_____ não _____.
Houve denúncia anterior? Sim_____ Não _____
Como foi resolvido o caso?
Condenado__________ absolvido ___________ desistência ___________Sem informação ____________
Observações do profissional que atendeu:

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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______
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__
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___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________
Dados do Denunciante:
Nome Completo:___________________________________ Telefone de Contacto:_________________
Residência: __________________________ Relação com a Vítima:____________________
3. Encaminhamento
Destino:____________________________________________________________________________
Data do encaminhamento: __________________
Pessoa que encaminhou: _____________________________________________________________
3
Protocolo de Encaminhamento da Vítima de Violência
Nome_____________________________________________________________________________
Quadro síntese do seguimento:
Nº Data Instituição Contactada Providências Tomadas Encaminhamento
4
Desfecho (IPAJ):
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__
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FICHA DE ATENDIMENTO INTEGRADO PARA VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA

Nome Completo da Vítima:

A. Informação a ser preenchida pelo Agente ou Outra entidade

Identificação: __________________ (BI nº ou Cartão de Eleitor nº ou Carta de condução ou Cédula ou Certidão

de nascimento e ou Outros); ____________________(Sem Identificação).

Grupo Alvo: __________________Idoso ou Pessoa com Deficiência ou Criança ou toxicodependentes e Outros.

Escolaridade: (assinale com um X)

Nenhum Ensino Primário Ensino Ensino Técnico Ensino Superior

Estado civil: (assinale com um X)

Duração da relação: Ano_; Meses______

2. História da Violência Sofrida

Nome do/a (s) Agressor/a (es/s)

Descrição da violência sofrida:

Observações do profissional que atendeu:

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