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Reabsorção radicular relacionada às técnicas e aparelhos ortodônticos

Bruna Rozzetti Silva*; Carlos Sanches Vargas Jr**; Karina Eiras Dela Coleta Pizzol***.
*
Cirurgiã Dentista. Especialista em Ortodontia pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD Regional de São Carlos, S.P., Brasil.
Cirurgião Dentista. Especialista em Ortodontia. Mestre em Ciências Odontológicas, área de Concentração Ortodontia, Universidade de
**

Araraquara-UNIARA.
***Cirurgiã Dentista. Mestre em Ortodontia. Especialista em Ortodontia. Docente do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas,
área de concentração em Ortodontia.
***Autor para correspondência e-mail: [email protected]

Palavras-chave
Resumo
Reabsorção da raiz O presente trabalho realizou uma revisão da literatura utilizando as bases de dados PubMed,
Aparelhos Ortodônticos MEDLINE, SciELO, LILACs e Google Acadêmico com objetivo de avaliar as reabsorções radiculares
Técnicas de Movimento Dental relacionadas às técnicas e aos aparelhos ortodônticos, a fim de orientar o cirurgião dentista quanto
às complicações inerentes do tratamento ortodôntico. Com relação aos aparelhos, não houve
Keywords diferença entre os aparelhos ortodônticos convencionais, auto ligados e termoplásticos. A técnica
Root Resorption Bioeficiente foi a que apresentou a menor reabsorção radicular em comparação as técnicas Edwise
Orthodontic Appliances e Straight-Wire. Os incisivos superiores e inferiores são os mais acometidos pelas reabsorções
Tooth Movement Techniques devido a sua anatomia.

Abstract
Root resorptions related to orthodontic techniques and appliances
The present work carried out a literature review using the databases PubMed, MEDLINE, SciELO,
LILACs and Google Academic, with the objective of evaluating the root resorptions related to
orthodontic techniques and devices, in order to guide the dental surgeon about the inherent
complications of orthodontic treatment. Regarding the devices, there was no difference between
conventional orthopedic appliances, self-ligating and thermoplastics. The Bioefficient technique was
the one that presented the lowest root resorption in comparison to the Edwise and Straight-Wire
techniques. The upper and lower incisors are the most affected by resorptions due to their anatomy.

Recebido em: 05/01/2019

Aprovação final em: 12/03/2019
DOI: 10.25061/2527-2675/ReBraM/2019.v22i2.612

Vol. 22, n.2, 2019

35
SILVA et al.
Introdução
A reabsorção radicular consiste na perda de estrutura dentária na região radicular, constituindo
uma lesão interna ou externa que promove o encurtamento da raiz dentária e apresenta uma origem
multifatorial envolvendo variáveis fisiológicas, anatômicas e genéticas (TOPKARA; KARAMAN; KAU,
2012). Pode ser considerada fisiológica, quando ocorre a esfoliação de dentes decíduos, quanto patológica,
sendo resultado de injúria traumática ou irritação do ligamento periodontal e ou do tecido pulpar de
dentes permanentes (CONSOLARO, 2005). O tratamento ortodôntico pode ter como consequência
indesejável as reabsorções radiculares em menor ou maior grau. Ocorre quando a força ortodôntica é
superior à capacidade reparativa do cemento e a dentina é exposta, permitindo a atuação de odontoclastos
na degradação dos tecidos radiculares (JUNG; CHO, 2011). Muitos autores relatam que os dentes mais
susceptíveis às reabsorções radiculares são os incisivos superiores (MAKEDONAS; LUND; HANSEN,
2013) devido às raízes unirradiculares exercerem maior pressão sobre a porção apical (SELOW et al,
2002). Os estudos mostram que as raízes em forma triangular (FURQUIM, 2002) e raízes pontiagudas
(NANEKRUNGSAN et al., 2012) são mais presentes nos casos de reabsorções radiculares. Com relação
aos aparelhos ortodônticos, os aparelhos convencionais apresentam o mesmo grau de reabsorção
radicular dos aparelhos termoplásticos e dos aparelhos auto ligados, não havendo diferença entre eles
(BARBAGALLO et al., 2008; KRIEGER et al., 2013; JACOBS et al., 2014). Pesquisas mostram que existem
diferenças entre as técnicas Edwise e Straight-wire (MAVRAGANI et al., 2000). Em contrapartida, alguns
autores afirmam que estas diferenças não são observadas em relação às reabsorções radiculares (JASON
et al., 2000). Os casos de reabsorções radiculares parecem estar mais associados às intrusões dentárias
(COSTOPOULOS; NANDA, 1996; CHIQUETO et al., 2008). O diagnóstico e prevenção durante o
tratamento ortodôntico é essencial. É importante que o ortodontista esteja atento e avalie quais pacientes
possam vir a apresentar reabsorções radiculares, já que se estima que 6 a 10% dos pacientes já possuam
reabsorções radiculares previamente ao tratamento ortodôntico (CONSOLARO, 2007). As radiografias
periapicais são as de escolha para a prevenção das reabsorções. No entanto, existe uma limitação no
diagnóstico já que as reabsorções nas paredes vestibulares e palatinas não possam ser observadas por
este método (CONSOLARO; FREITAS, 2007; CASTRO et al., 2011). Com o advento das tecnologias e
da popularização das tomografias computadorizadas, o diagnóstico pode ser mais bem realizado e em
alguns casos a conduta e o planejamento podem ser alterados e melhor conduzidos.
Assim, este artigo teve como objetivo realizar uma revisão da literatura com objetivo de avaliar as
reabsorções radiculares relacionadas ao tratamento ortodôntico a fim de orientar o cirurgião dentista
quanto às complicações inerentes do tratamento ortodôntico.

Material e métodos
Para a obtenção dos artigos científicos e textos descritos nesta revisão da literatura, foram utilizadas as
bases de dados PubMed, MEDLINE, SciELO, LILACs e Google Acadêmico, além de livros de Ortodontia
que abordassem o tema. Foram empregadas as palavras-chaves consultadas nos Descritores em Ciências
da Saúde (DECS): Reabsorção da raiz, Aparelhos Ortodônticos, Técnicas de Movimento Dental e os
termos equivalentes em inglês, Root Resorption, Orthodontic Appliances, Tooth Movement Techniques
sendo selecionados artigos publicados nos últimos 17 anos (2000-2017), além de artigos clássicos da
literatura e dissertações/teses. Foram excluídos da seleção artigos de relatos de casos clínicos. Ao todo,
foram selecionados 31 artigos, livros e teses que atendiam aos critérios descritos, sendo 08 nacionais e
23 internacionais.

Revisão da literatura

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Mecanismo de ação e classificação das reabsorções radiculares

A reabsorção radicular tem sido associada à lesão ou destruição parcial da camada de revestimento pré-
cemento. Com a lesão desta camada de revestimento por um agente físico ou local, os osteoclastos obtém
acesso aos tecidos mineralizados do dente e iniciam o processo de reabsorção radicular (BREZNIAK;
WASSERTEIN, 1993). Segundo CONSOLARO (2005), as reabsorções radiculares representam o processo
de destruição do tecido dental a partir de células ósseas sobre sua superfície quando sua estrutura de
proteção é removida (Figura 1).

Figura 1 - Representação esquemática da unidade osteorremodeladora sobre a superfície óssea desnuda.

Fonte: CONSOLADO, 2005.

Segundo NE et al., 1999; as reabsorções radiculares podem ser divididas de acordo com seu local de
origem (interna ou externa), sua natureza (inflamatória ou substituição) e seu padrão de evolução clínica
(transitória ou progressiva). As reabsorções radiculares externas e internas podem iniciar-se nas paredes
internas do canal ou a partir da superfície externa da raiz (NEVILLE et al., 2004) e podendo ainda ocorrer
a sobreposição de ambas, sendo chamadas de reabsorção radicular interna-externa (NE et al., 1999). A
reabsorção radicular inflamatória é aquela mantida pela inflamação subsequente ao trauma ou agente
lesivo, progredindo enquanto o estimulo inflamatório persistir. Já a reabsorção radicular por substituição
ocorre a partir da eliminação dos restos epiteliais de Malassez presentes no ligamento periodontal e quando
ocorre um traumatismo dentário, estes restos epiteliais são eliminados, permitindo que ocorra a anquilose,
em que o tecido dentário é reabsorvido e substituído por osso (CONSOLARO, 2011). Na reabsorção
radicular transitória o agente lesivo não mantem uma resposta inflamatória e a superfície radicular é
revestida por nova camada de cementoblastos, sendo reparado. Já a reabsorção radicular progressiva
refere-se aos tipos que são mantidos pela inflamação e podem levar a perda dentária (CONSOLARO,
2005; NEVILLE et al., 2004). Os autores LEVANDER e MALMGREN (1988) estabeleceram uma
classificação que envolve quatro níveis de reabsorção durante o tratamento ortodôntico: 1) Reabsorção
mínima (contorno apical irregular), 2) Reabsorção moderada (< 2 mm), 3) Reabsorção severa (2 mm
<1/3 da raiz), 4) Reabsorção extrema (>1/3 da raiz), representado nas Figuras 2 e 3.

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SILVA et al.

Figura 2 - Classificação dos níveis de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico 1) Reabsorção
mínima, 2) Reabsorção moderada.

Figura 3 - Classificação dos níveis de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico 3)

Reabsorção severa e 4) Reabsorção extrema.

Fonte: CONSOLADO, 2005.

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Etiologia das reabsorções radiculares

CONSOLARO (2011) afirma que devemos evitar afirmar que as reabsorções radiculares são
multifatoriais, mas que tem causas múltiplas ou muitas causas, já que várias causas independem umas das
outras. A reabsorção dentária inflamatória acontece a partir da remoção da camada de cementoblastos
da superfície da raiz radicular, que ocorrem quando há: lesões periapicais crônicas: liberação de produtos
bacterianos tóxicos; forças ortodônticas que fechem a luz dos vasos sanguíneos faltando nutrição; dentes
não irrompidos, como caninos superiores ou 3º molares que devido a forças eruptivas rompem vasos
sanguíneos de dentes vizinhos; traumatismos dentários; e trauma oclusal por longo período levando a
morte dos cementoblastos. FURQUIM (2002) avaliou o perfil endocrinológico de pacientes ortodônticos
com e sem reabsorções dentárias e correlacionou com a morfologia radicular e a crista óssea alveolar. Os
resultados mostraram que as reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico não são resultantes
de fatores sistêmicos, inclusive de endocrinopatias. O autor conclui que as reabsorções dentárias são
fortemente influenciadas pela morfologia da raiz dentária e da crista óssea alveolar, sendo que as raízes
com morfologia triangulares e crista alveolar retangular foram as mais frequentes nos casos de reabsorções
dentárias. Para CONSOLARO (2005), as raízes em forma de pipeta, triangulares e dilaceradas apresentam
maior concentração de forças neste local, implicando em maior susceptibilidade as reabsorções dentarias,
ocasionando o arredondamento radicular (Figura 4 e 5). Em raízes curtas, há um aumento das forças
aplicadas no ápice já que ocorre um movimento de alavanca formada pela coroa dentária devido a maior
proporção entre coroa e raiz dentária. Desta forma, a morfologia da raiz dentária é uma forma de prever
a susceptibilidade das reabsorções radiculares.

Figura 4 - Formas geométricas anatômicas das raízes dos incisivos (a partir de CONSOLARO 2005): A)
Triangular, B) Romboidal, C) Retangular.

Fonte: CONSOLADO, 2005.

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SILVA et al.

Figura 5 - Variáveis morfológicas do terço apical dentário (a partir de CONSOLARO 2005): 1) Em forma
de pipeta, 2) Com dilaceração apical, 3) Raiz Curta.

Fonte: CONSOLADO, 2005.

A anatomia dos dentes anteriores faz com que estes sejam mais susceptíveis as reabsorções radiculares
por possuírem raízes unirradiculares e cônicas. Durante a movimentação ortodôntica transmitem
diretamente ao ápice a força aplicada sobre a coroa dentaria além de serem os dentes mais movimentados
durante o tratamento ortodôntico, principalmente em casos de extrações (SELOW et al., 2002). MORSE
(1971) afirmou que nos casos de Classe II divisão 1, em que os incisivos apresentam-se protruídos,
lábios hipotônicos e interposição de língua, há uma maior probabilidade de apresentar reabsorção nos
incisivos superiores. BILINSK; FANGUEIRO et al, 2006; afirmaram que existe uma menor incidência
de reabsorções em indivíduos Classe I comparados aos indivíduos Classe II.

Aparelhos ortodônticos
Atualmente, o tratamento ortodôntico requer uma duração média de 2-3 anos, o longo tratamento
apresenta maiores riscos de numerosos efeitos colaterais para os pacientes, dentre os quais a reabsorção
radicular externa, ao qual, tem sido freqüentemente relatada (YI et al., 2016). A reabsorção radicular
é uma perda permanente da estrutura dentária a partir do ápice da raiz (WELTMAN et al., 2010). Os
resultados clínicos em pacientes ortodônticos são altamente variáveis e​​ dependem da predisposição
genética, da variabilidade biológica individual e dos fatores mecânicos (CONSOLARO; BIANCO, 2017).

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 Reabsorção radicular relacionada às técnicas...

Vários autores demonstraram que a reabsorção radicular ocorre mesmo sem tratamento ortodôntico
(CONSOLARO; BIANCO, 2017; WELTMAN et al., 2010; GAY et al, 2017), mas os pacientes que foram
submetidos a tratamento ortodôntico são mais propensos a apresentar acometimento severo das raízes
apicais. Existem vários estudos que comprovam que as reabsorções radiculares ocorrem durante o
tratamento ortodôntico com aparelhos fixos convencionais. A partir do fato de que as forças mecânicas
são um fator importante na ocorrência de reabsorções, estudos mostram que o tipo de aparelho e a técnica
usada pode ter relação com o grau de reabsorção radicular. Além disso, outros fatores estão relacionados
com o início e o progressão desta lesão, tais como: a duração do tratamento, o grau de força aplicada,
reabsorções idiopáticas antes do tratamento e o tipo de movimentação (torque, intrusão ou movimento
de corpo), segundo JUNG; CHO (2011). Sendo assim, a magnitude da força ortodôntica é considerada
um fator mais importante na etiologia da reabsorção radicular externa e acredita-se que forças muito
fortes irão causar danos maiores aos tecidos afetados, levando à reabsorção radicular (AGARWAL et al.,
2016). Alguns estudos consideram a duração da força como um fator mais crítico do que a magnitude
da força, especialmente em relação aos longos períodos de tratamento (MARTINS et al., 2012). Segundo
BREZNIAK; WASSERSTEIN (1993) em um estudo concluíram que os aparelhos fixos causam mais
reabsorção radicular do que o aparelho removível devido a maior quantidade de stress na raiz dentaria.
Na busca por aparelhos ortodônticos com maior eficiência e menores efeitos adversos fez com que novos
tipos de bráquetes surgissem no mercado. Os aparelhos auto ligados são descritos a partir de 1930 e
consistem em bráquetes com um mecanismo de abertura e fechamento de uma aleta que dispensa o uso
de elásticos. A sua maior vantagem é a diminuição no tempo de tratamento a partir da redução do atrito
entre fios e bráquete. Existem poucos estudos na literatura que comparam as reabsorções radiculares com
os diferentes tipos de bráquetes. Novos tratamentos como o uso de aparelhos termoplásticos conhecidos
como alinhadores estão sendo muito divulgados no mercado odontológico. BARBAGALLO et al. (2008),
compararam o tratamento ortodôntico realizado usando aparelhos termoplásticos sequenciais removíveis
com forças ortodônticas convencionais leves e pesadas. Com uso de microtomografia, as reabsorções
radiculares foram avaliadas e os autores concluíram que estes aparelhos termoplásticos causam reabsorção
radicular semelhante aos aparelhos ortodônticos fixos convencionais.

Medidas preventivas
As reabsorções dentárias têm uma prevalência de 6 a 10% em pacientes que nunca fizeram tratamento
ortodôntico, sendo assim, o ortodontista deve ter muita cautela no diagnóstico e planejamento ortodôntico.
Apesar disso, o ortodontista não parece disposto a uma conduta que permita a identificação dos indiví-
duos predispostos antes do tratamento ou em tempo hábil e a adaptação das condutas clinicas uma vez
que identificado o problema em pacientes que tenham sido acometidos pela reabsorção (CONSOLARO,
2007). O planejamento ortodôntico, deve-se incluir uma minuciosa análise de radiografias periapicais. Ao
iniciar o tratamento de um paciente que já fez ou está fazendo uso de aparelhos ortodônticos é essencial
que o cirurgião dentista peça novos exames radiográficos antes de iniciar o tratamento a fim de avaliar
se existe reabsorção radicular. É preciso uma anamnese detalhada do paciente para identificar possíveis
riscos ou pré-disposição a reabsorções. Conscientizar o paciente sobre os riscos antes do tratamento, e
se a reabsorção radicular ocorrer o paciente deve ser informado sobre a situação (TOPKARA; KARA-
MAN; KAU, 2012). Radiografias após 6-12 meses podem ajudar a detectar precocemente reabsorções
radiculares e, se detectada, deve-se fazer uma pausa de dois a três meses no tratamento com arco passivo
para ajudar a prevenir a progressão das reabsorções. Recomenda-se o uso de forças leves e o maior in-
tervalo de tempo entre as ativações. Ademais, o plano de tratamento deve ser revisado. Após a remoção

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41
SILVA et al.

do aparelho, um arco de contenção fixa passivo deve ser colado cuidadosamente. Os pacientes devem
ser instruídos quanto a sua higiene oral, já que as periodontites podem progredir mais rapidamente em
dentes com reabsorção radiculares (TOPKARA; KARAMAN; KAU, 2012). As radiografias panorâmicas
não são indicadas para o diagnóstico de reabsorções dentárias e quando detectadas nestas radiografias,
tratam-se de casos avançados de reabsorção com grande perda de estrutura já que reabsorções peque-
nas e médias não são detectáveis nestas radiografias. A existência de reabsorções prévias ao tratamento
ortodôntico pode aumentar com as reações teciduais induzidas pelo movimento dentário com uso de
aparelhos ortodônticos (CONSOLARO, 2007). A Tomografia computadorizada representa um avanço
tecnológico na obtenção de imagens dentarias e maxilofaciais. Estas imagens podem identificar lesões
camufladas pela limitação bidimensional de exames convencionais como as radiografias periapicais e
panorâmicas e, são capazes de redirecionar o plano de tratamento ortodôntico. A tomografia deve ser
usada como ferramenta complementar quando houver dúvidas após os exames clinico e radiográfico.
CONSOLARO; FREITAS (2007) afirmaram que as imagens radiográficas das reabsorções radiculares
demoram de 3 a 6 meses para serem detectáveis, sendo que o melhor período de avaliação dos efeitos do
tratamento ortodôntico seria entre o 6º e 9º mês de tratamento. Se as reabsorções forem severas e extensas,
este período pode ser longo. Desta forma os autores sugerem que a tomografia computadorizada deve ser
indicada em períodos mais curtos, como por exemplo, após o 3º. mês de tratamento quando os pacientes
apresentarem raízes predominantemente triangulares, cristas ósseas predominantemente retangulares,
raízes curtas com menos de 1,6x a altura da coroa, houver traumatismo prévio em uma determinada região
e nos casos de retratamento ortodôntico. A prática clínica é repleta de responsabilidades civis, éticas e
técnicas. Independentemente destas responsabilidades, não podemos atribuir as causas das reabsorções
dentárias ao organismo, atribuindo-lhes susceptibilidades e fatores herdados para explicar os casos em
que ocorreram devido à incidência de forças aplicadas. As reabsorções dentárias na prática clínica são
aceitáveis ​​como conseqüência do tratamento ortodôntico, desde que sejam controladas e previsíveis
(CONSOLARO; BIANCO, 2017).

Discussão
A reabsorção radicular ocorre a partir da eliminação por trauma, forças ortodônticas ou lesões, da
camada de cementoblastos que recobrem a raiz radicular. Apesar de ser uma consequência associada ao
tratamento ortodôntico e estudada por diversos autores, não compromete a longevidade dos elementos
dentários envolvidos (BREZNIAK; WASSERSTEIN 1993). As reabsorções podem ser classificadas de
acordo com seu local de origem, sua natureza e seu padrão de evolução clínica (NE et al, 1999). Associada
ao tratamento ortodôntico pode ainda ser classificada pela quantidade em milímetros da diminuição das
raízes dentais (LEVANDER; MALMGREN, 1988). Alguns autores mostram que não há relação entre
o tipo de má oclusão e a susceptibilidade de reabsorção dentária (NANEKRUNGSAN et al., 2012). Em
contrapartida, outros autores afirmam que os casos de Classe II divisão 1 há uma maior probabilidade
de ocorrer reabsorções radiculares (MORSE, 1971), e em casos de Classe I, existe uma menor incidência
de reabsorções em comparação aos indivíduos Classe II (LINGE; LINGE, 1983). A reabsorção radicular
está mais associada à morfologia radicular e a crista óssea alveolar do que com fatores sistêmicos.
Segundo CONSOLARO (2005), a anatomia deste grupo de dentes e a maior movimentação ortodôntica,
principalmente em casos de extração dentaria, explicam porque estes dentes são os mais acometidos pelas
reabsorções radiculares. Em relação aos tratamentos com a necessidade de extrações de pré molares,
alguns estudos mostram que este é um fator significante em relação às reabsorções radiculares (JUNG;
CHO 2011; NANEKRUNGSAN et al., 2012). A intrusão é um fator significante para a reabsorção

42 Vol. 22, n.2, 2019

 Reabsorção radicular relacionada às técnicas...

radicular, tanto com uso de um aparelho de intrusão de Burstone (COSTOPOULOS; NANDA, 1996)
quanto no uso de curvas reversa e curva acentuada de Spee (CHIQUETO et al., 2008). As reabsorções
radiculares podem ser detectadas precocemente durante o tratamento ortodôntico após 6 meses de
tratamento. Se detectadas deve-se fazer uma pausa de dois a três meses no tratamento e continuar com
uso de forças leves e um maior intervalo de tempo entre as ativações (TOPKARA; KARAMAN; KAU,
2012). O método de escolha para o diagnóstico das reabsorções radiculares são as radiografias periapicais
já que possuem o melhor custo-benefício. As radiografias de norma lateral e panorâmicas apresentam
confiabilidade inferior para este diagnóstico. As tomografias computadorizadas apresentam resultados
mais fidedignos, mas atualmente possuem um custo elevado e alta radiação, sendo indicadas mais para
casos de retratamento ortodôntico em adultos. Nas pesquisas clínicas, o método de avaliação mais utilizado
das reabsorções radiculares é o exame visual e avaliação qualitativa descrita por LINGE e LINGE (1983).
Este método é razoavelmente preciso, já que existem algumas variáveis susceptíveis ao observador como,
a localização da junção e a variação na radiografia na angulação, projetando a junção amelocementária em
alturas diferentes. Relacionar as diferentes técnicas ortodônticas e aparelhos ortodônticos às reabsorções
radiculares é uma tarefa difícil já que, nos trabalhos avaliados, existe uma falta de padronização além
da ausência de alguns dados como o tipo de má oclusão inicial, padrão de diagnóstico e planejamento,
calibração dos avaliadores e grau de experiência dos ortodontistas. Seria interessante que houvesse uma
padronização, principalmente com relação aos tipos de radiografias avaliadas para que as comparações
e conclusões possam ser mais fidedignas.

Considerações Finais
A reabsorção radicular ocorre por trauma, movimentação ortodôntica excessiva e lesões radiculares
fazendo com que ocorra a remoção da camada de cemento que recobre a raiz radicular; os dentes incisivos
superiores e inferiores são os mais susceptíveis devido a sua anatomia radicular; tem maior incidência em
raízes em forma de pipeta, triangular, dilaceradas e raízes curtas e com traumas anteriores; as mecânicas
de retração no caso de extrações de pré molares e intrusão são as que estão mais associadas às reabsorções
radiculares; e não existe diferença em relação às reabsorções e os tipos de aparelhos ortodônticos
convencionais fixos, termoplásticos e auto ligáveis.

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