Serviços Farmaceuticos
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DADOS DO PACIENTE
Nome:_______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________
Telefone:_____________________________________________________________________________
Data do atendimento / horário:____________________________________________________________
Anamnese:
HISTÓRICO MÉDICO
1. Você tem alguma doença crônica?
2. Está fazendo uso de algum medicamento regularmente? Se sim, qual?
3. Já teve alguma reação alérgica a medicamentos ou procedimentos médicos?
4. Já foi diagnosticado com diabetes, hipertensão arterial, hemofilia ou outra
condição de saúde relevante
ESTILO DE VIDA
1. Como é sua alimentação diária?
2. Costuma praticar atividade física regularmente? Se sim, qual?
3. Você fuma?
4. Você consome bebidas alcoólicas regularmente?
HISTÓRICO FAMILIAR:
1. Alguém na sua família tem diabetes, hipertensão arterial ou outras doenças crônicas?
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OUTRAS INFORMAÇÕES
1. Teve alguma experiência negativa em exames anteriores de glicemia capilar, verificação de
pressão arterial ou tripagem sanguínea?
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2. Está se sentindo bem hoje? Tem alguma queixa ou sintoma que gostaria de mencionar?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
SERVIÇOS REALIZADOS:
Tripagem Sanguínea: Foi realizado o teste de tripagem sanguínea para o paciente, cujo resultado é o
seguinte: ___________________________, e o fator Rh: ___________________________.
Aferição da Pressão Arterial: Foi realizada a medição da pressão arterial do paciente, obtendo o seguinte
resultado: ________________________ mmHg.
Glicemia Capilar: Foi realizado o teste de glicemia capilar para o paciente, obtendo o seguinte
resultado:_________________________________mg/d.
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Orientações:
Essa anamnese tem como objetivo garantir que os testes de glicemia capilar, verificação de pressão arterial e
tripagem sanguínea sejam realizados com segurança e precisão, levando em consideração o histórico médico, estilo
de vida e eventuais preocupações do paciente.
Encaminhamento ao médico: Como parte do nosso compromisso com a sua saúde e bem-estar, é fundamental
ressaltar a importância de encaminhar-se ao serviço médico caso haja qualquer anormalidade nos resultados dos
testes realizados em nossa farmácia.
Durante os procedimentos de glicemia capilar, verificação de pressão arterial e tripagem sanguínea, os resultados
podem oferecer insights valiosos sobre a sua saúde. No entanto, é importante estar ciente de que qualquer resultado
fora do padrão pode indicar a necessidade de uma avaliação médica mais aprofundada.
O usuário autoriza o uso das informações fornecidas para a atenção farmacêutica, que consiste em ações voltadas
para a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, seja ela individual ou coletiva, tendo o medicamento como
elemento essencial e com o objetivo ao seu acesso e ao seu uso racional. Desta forma, o usuário autoriza o uso de
suas informações pela instituição de educação para acompanhamento do histórico e está ciente que os mesmos serão
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armazenados pelo período de 5 anos segundo a RDC 44/09 da ANVISA. SIM ( ) NÃO ( )
O usuário confirma estar ciente, de acordo com todas as informações acima, confirma que as informações prestadas
são fidedignas e foi devidamente orientado pelo farmacêutico.
_______________________________________________________
Assinatura do Usuário ou Responsável se necessário.
_______________________________________________________
Assinatura do responsável pelos testes
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