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ARTIGOS DE REVISÃO
Vázquez da Igreja F, Fernandez Gonzalez S, Rei Martinez J, Urra Barandiaran A REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 56-64

voz esofágica
F Vázquez da Igreja*, S Fernandez Gonzalez**, J King Martinez*, A Urra Barandiaran*
* Serviço de
Otorrinolaringologia. Hospital Arquiteto-Marcide. Ferrol, La Coruña
**
Laboratório
Departamento ORL. de Voz. Clínica Universitária. Faculdade de Medicina.universidade de Navarra

Correspondência:
Secundino Fernández. Laboratório de Voz. Departamento de Otorrinolaringologia.
Clínica Universitária. Faculdade de Medicina. Universidade de Navarra.
Apdo. 4209. 31080 Pamplona
([email protected])

Resumo Resumo
Diagnóstico e tratamento de distúrbios de voz geralmente A voz tornou-se agora uma subespecialidade multidisciplinar, e a voz
É realizado em laboratórios de voz através da utilização de técnicas instrumentais, distúrbios geralmente são diagnosticados e tratados em laboratórios especializados
visuais, acústicas e aerodinâmicas. A voz tem utilizando técnicas instrumentais, visuais, acústicas e aerodinâmicas.
tornar-se uma subespecialidade multidisciplinar, porém o grupo de pacientes que No entanto, relativamente pouca atenção tem sido dada ao grupo de pacientes
sofrem do distúrbio vocal mais radical, ou seja, com o distúrbio de voz mais radical, ou seja, aqueles que passaram por
que foram submetidos a uma laringectomia total, geralmente por um período laringectomia total. Tanto os aspectos fisiológicos quanto os fisiopatológicos
câncer de laringe são o grupo menos estudado e menos compreendido com dos seus problemas são mal compreendidos.
problemas de voz em termos fisiológicos e As opções que os pacientes laringectomizados têm para restaurar a qualidade vocal
fisiopatológico. capacidades são revisadas: desenvolver uma voz esofágica ou erigmofonia,
As opções disponíveis para pacientes laringectomizados são revisadas fistuloplastia fonatória e uso de eletrolaringe. A base fisiológica
para restaurar sua capacidade vocal: o desenvolvimento da voz esofágica ou é explicado e as características acústicas e aerodinâmicas do
erigmofonia; realizar fistuloplastia fonatória; o emprego do voz esofágica são descritas e possíveis estratégias são sugeridas
eletrolaringe. Bases e características fisiológicas são desenvolvidas o que pode ajudar os pacientes a adquirir uma voz esofágica mais eficaz.
acústica e aerodinâmica da voz esofágica e possível
Palavras importantes: Voz esofágica, voz erigmofônica, laringectomizado.
estratégias que ajudam os pacientes a adquirir uma voz esofágica mais forte
eficaz.

Palavras-chave: Voz esofágica, erigmofonia, laringectomizados.

Introdução ninho por uma alça de arame que o ilustre Manuel García e
Mais tarde, seus discípulos e contemporâneos usaram como
O estudo da voz e seus distúrbios tornou-se única ferramenta capaz de oferecer ao olho humano visão em
uma subespecialidade médica com entidade própria que depende vivo da laringe fonando. Atualmente, sistemas ópticos avançados
da otorrinolaringologia, embora também envolva outros profissionais. permitem observar os detalhes mais ocultos da exploração laríngea,
Seu principal objetivo é o diagnóstico e tratamento mas a exploração morfológica
das diferentes patologias que interferem no complexo É apenas uma das ferramentas de que dispomos atualmente para o
mecanismo de fonação, bem como a determinação de estudo do aparelho fonatório e do produto de sua produção.
componentes que intervêm em tais processos para a prevenção desses função, voz.
distúrbios ou o desenvolvimento de habilidades para A voz é o produto da colisão da superfície do
otimização da técnica fonatória e obtenção da maior eficiência possível. mucosa das pregas vocais quando elas são aduzidas e
Desde que Manuel García (1854) conseguiu ver o Um fluxo constante de ar passa por eles e com pressão suficiente. Os
glote através do uso do espelho laríngeo que desenvolveu pulmões atuam como um reservatório para a fonte
iniciando assim a laringologia, a revolução tecnológica do século de energia (ar), sendo estes o principal elemento efetor, o
XX abriu as portas para numerosos procedimentos de mucosa das cordas vocais serve como elemento
exploração destinada a examinar rigorosamente a morfologia e vibrador criando uma frequência fundamental que mais tarde
função do sistema fonatório. A laringoscopia direta com sistemas de É enriquecido em segmentos superiores do trato vocal (elemento
fibra óptica está longe daquele espelhinho segurado ressonador), para posteriormente se transformar em trato vocal.

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voz esofágica

elemento vocálico ou articulatório. Portanto, desde a gênese de registrado com os exames de rotina que realizamos em todo
A voz envolve múltiplos elementos relacionados entre si, o amostra do paciente.
estudo objetivo da produção vocal não deve se limitar apenas ao Tendo em conta o que foi dito anteriormente sobre o
análise morfológica (laringoscopia direta ou indireta) ou produto final da revisão da literatura médica, encontramos uma
pressão sonora (análise acústica). É também espaço inexplorado no que diz respeito à escassez de opções
É necessário conhecer completamente todos os aspectos fisiológicos instrumentais e metodológicas aplicadas ao estudo da
ou fisiopatológicos da voz. Isso envolve o estudo voz esofágica.
espirometria (função pulmonar) e aerodinâmica fonatória (pressões Temos tecnologia suficiente (às vezes extremamente
transglóticas e fluxos fonatórios) para poder analisar o conjunto de fatos simples) para abordar a fisiologia do segmento faringoesofágico
que participam da produção da voz. de múltiplos pontos de vista, uma vez que os diferentes parâmetros
Na literatura médica encontramos muitos trabalhos que estudados, embora às vezes eles se manifestem na forma de
Eles analisam a voz com o objetivo de poder diagnosticar distúrbios dados isolados, outros irão esclarecer parcialmente a compreensão de
orgânicos ou funcionais, bem como estudos que avaliam o prognóstico de um problema específico, mas não raramente serão
diferentes doenças ou analisam os resultados a peça chave no conhecimento da fisiologia da voz
de diferentes orientações terapêuticas, sejam elas cirúrgicas, médicas esofágico.
ou ortofônicas. Existem doenças sistêmicas (Doença de Parkinson ou Desde que Theodore Billroth fez o primeiro
Artrite Reumatóide) nas quais o estágio da doença ou a dosagem do laringectomia total bem-sucedida, um dos objetivos da
tratamento médico otorrinolaringologistas tem sido não apenas garantir a sobrevivência
é determinado pelo resultado do estudo da voz em dos pacientes, mas sim proporcionar-lhes uma qualidade de vida
tais pacientes, uma vez que o órgão fonatório está envolvido em aceitável. A laringectomia total é uma cirurgia mutiladora e embora
tais doenças. Dessa forma, o estudo da voz a qualidade de vida é razoavelmente boa (Schuster M. et al.
Torna-se uma subespecialidade multidisciplinar, num contexto mais 2003; Weymuller, Ernest A. et al. 2000; Frederico WB. e outros.
amplo que a própria otorrinolaringologia ou fonoaudiologia. 1998), uma das maiores deficiências a que
Depois de uma análise profunda sobre este que o paciente enfrenta é a perda da voz. As opções
trabalhos e outros anteriores do Laboratório de Voz da Universidade que o paciente laringectomizado tem para restaurar sua capacidade
de Navarra, revelou-se de forma surpreendente que o grupo de vocal são basicamente três:
pacientes que sofrem de distúrbio de voz
mais radicais, ou seja, aqueles com laringectomias, são os coletivos 1. O desenvolvimento da voz esofágica ou erigmofonia.
menos estudado e o pior compreendido em termos dos aspectos 2. Realização de fistuloplastia (primária ou secundária) e
fisiológicos e fisiopatológicos que implicam e explicam melhor colocação de prótese fonatória.
Sistema vicariante vocal após laringectomia total. 3. O uso da eletrolaringe também chamada
Em nosso país existem vários trabalhos que se referem a ela laringofone e laringe artificial.
(Algaba et al. 1988; Rosique M. et al. 1999; García-Tapia R. et al. 1996; Nem todos os pacientes laringectomizados conseguem
M. Ruiz Franco et al. 1989) mas no desenvolver uma voz esofágica ideal. O esforço de aprendizagem
A maioria das publicações enfoca o problema a partir de Em algumas ocasiões acrescentam o desespero de não verem os
uma visão puramente experimental. Nesta seção serão revisadas as objetivos cumpridos, pois apenas conseguem emitir uma voz que, embora
obras mais representativas de autores nacionais e internacionais. É útil, tem um tempo de fonação curto e uma intensidade
estrangeiros, mas vale ressaltar que as conclusões tiradas reduzido que às vezes o torna ininteligível mesmo em
obtidos, embora tenham rigor metodológico e experimental ambientes livres de ruído.
impecáveis, não propõem o estudo da voz do laringectomizado A voz esofágica requer o aprendizado da técnica apropriada
Numa perspectiva multifatorial para fins clínicos não avaliam os baseada em três princípios básicos:
parâmetros fisiológicos envolvidos no elemento efetor 1. Individualizar o fluxo bucal do estoma (para conseguir maiores
vibrador, ressonador e articulador de voz, bem como seu produto fluxos de ar para a hipofaringe e sucção).
final dentro de um contexto de avaliação rotineira do paciente esôfago, além de evitar os ruídos causados pela turbulência
laringectomizados para orientar o melhor método de reabilitação vocal do ar no estoma).
e avaliar sua evolução. 2. Sucção ou deglutição de ar em direção à hipofaringe e
Para entender o mecanismo da voz erigmofônica primeiro segmento esofágico
ou esofágico, é fundamental ter uma metodologia que 3. A erupção automática fluida ou, na sua falta, o
aborda o problema da forma mais ampla possível em termos de arroto voluntário de ar do esôfago e
medição ou cálculo dos parâmetros envolvidos no desenvolvimento da hipofaringe para a cavidade oral.
voz esofágica. Portanto, deve Desde a introdução das fistuloplastias traqueomucosas e
estudar a função pulmonar por meio da espirometria, a dinâmica do colocação de próteses fonatórias de silicone (Blom
segmento faringoesofágico em termos de pressão E. e outros. 1996), muitos pacientes alcançaram melhor
neoglótico, fluxo fonatório e tempo fonatório são referidos através da qualidade de sua voz, embora haja controvérsias quanto à
realização da análise aerodinâmica fonatória, e o produto vocal uso deste procedimento (Kelly Daniel H. 2001) devido a
através de análise acústica e perceptiva. às complicações de longo prazo que surgem devido ao uso constante
Em alguns casos, serão realizados exames mais invasivos, como de antifúngicos para evitar a colonização de Candida
fibrolaringoscopia indireta ou manometria faringoesofágica Albicans na estrutura de silicone da prótese bem como na
explicar e validar alguns fenômenos fisiológicos que são dependência médica e custos que em muitos casos são assumidos

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Vázquez da Igreja F, Fernandez Gonzalez S, Rei Martinez J, Urra Barandiaran A

dois pelo paciente (Frank W.Stafford, 2003). Em qualquer caso, Não devemos esquecer os problemas psicológicos, familiares,
A prótese fonatória tem a vantagem de que o fluxo de ar utilizado na sociais e laborais que estes pacientes sofrem, uma vez que
produção vocal continua vindo dos pulmões, O sucesso da cirurgia e da sua posterior reabilitação nunca será
já que o paciente desvia o ar da traqueia para a faringe suficiente até conseguirmos que o paciente laringectomizado possa
através da fístula, após oclusão do traqueostoma e este adaptar-se ao seu ambiente praticamente nas mesmas condições de
maneira consegue um fluxo mais constante, tempos mais longos antes da intervenção cirúrgica.
fonatórios, uma voz mais audível e menos fonastenia (Blom E. et
para o. mil novecentos e noventa e seis). Outra opção em relação à reabilitação vocal é
Reabilitação da fonação no
uso da eletrolaringe. Consiste em um dispositivo elétrico
que emite uma vibração sustentada, o paciente aplica o dispositivo laringectomizado
para a região submentoniana, amplifica o som na cavidade
boca e a projeta na forma de uma voz inteligível. O maior problema Após uma laringectomia total, o paciente enfrenta
da eletrolaringe é o resultado de uma voz com tom e a uma nova situação fisiológica condicionada pela desconexão dos
timbre não natural (voz eletrônica). A principal vantagem está na sistemas respiratório e digestivo e pela passagem de ar
facilidade de uso, pois proporciona ao paciente diretamente para a traqueia através da cânula de traqueostomia.
laringectomizados a partir de uma forma de comunicação oral do Entre as primeiras sensações que o paciente experimenta,
primeiros dias de internação. a falta subjetiva de ar e a ausência de fonação influenciam
A cirurgia laríngea radical não priva apenas o paciente da negativamente a primeira percepção do paciente laringectomizado
comunicação oral. Falta de fluxo de ar através seu novo tipo de vida. Atualmente existem três formas de reabilitação
as passagens nasais causam anosmia crônica e ageusia vocal após laringectomia total: voz esofágica ou
(Van Dan Frits et al. 1999), bem como falta de ventilação voz erigmofônica, eletrolaríngea e esofágica com prótese fonatória.
infecção transtubal que causa maior incidência de episódios de otite
1. Voz esofágica
média. Na pessoa com laringe, uma das funções mais importantes
desse órgão é a proteção do O termo “voz esofágica” foi cunhado por Seeman em
vias aéreas antes de engolir (García-Tapia R. et al.1996), 1910 e mais tarde Escat (1921) chamaria isso de “voz
desde a ascensão laríngea, e a adução glótica que ocorre erigmofônico” (Algaba et al. 1988). Steffen (1982) considera
durante o ato de deglutir, evita a aspiração do alimento em direção que a voz esofágica é produzida pelo mecanismo de
o trato respiratório. No paciente laringectomizado, a separação das arroto voluntário, o ar é engolido, e em um movimento de
vias aéreas e digestivas resultante da cirurgia não o peristaltismo reverso é expelido, passando pelo esfíncter
causa problemas de disfagia nesse sentido, embora tenha sido do constritor médio e inferior da faringe que determina uma
descreveram disfagia por recidiva tumoral, estenoses secundárias à esfíncter natural, glote vibratória verdadeira (M. Aires Carvalho,
radioterapia, fístulas faríngeas e outras complicações 2001).
Três métodos de reabilitação são classicamente descritos.
pós-operatório (Sullivan Paula A. et al. 2001).
Além da função fonatória e protetora do trato respiratório, a da voz esofágica: método de deglutição, método de aspiração
laringe tem uma função valvar não menos importante. Laringectomia e método de injeção.
total causa incapacidade
Método de engolir
ao realizar manobras de Valsalva que influenciam negativamente na
qualidade de vida desses pacientes. Consiste na introdução de ar na faringe com o auxílio de
Não podemos esquecer que a maioria dos factores movimentos de deglutição. A técnica consiste em engolir o
fatores etiopatogênicos envolvidos no câncer de laringe (Trigg Dean ar e, ao perceber sua introdução no esôfago, expulse-o emitindo uma
J et al. 2000; Richard Wight et al. 2003) levam a danos vogal. A deglutição deve estar incompleta.
tecidual e funcional nos segmentos inferiores do trato respiratório. A A principal desvantagem do método é a lentidão da fala, pois
função pulmonar é frequentemente alterada devido a cada emissão sonora é interrompida e posteriormente
ao componente enfisematoso ou brônquico, condicionando uma realizar novamente uma deglutição (Gonçalves & Behlau 1997). Por
menor tolerância ao esforço físico (Ackerstaff AH et al. 1995). Por outro lado, neste método é difícil conseguir a independência do
Além disso, a exposição da traqueia através do traqueostoma fluxo estomático, com o consequente ruído ao nível do
causa uma maior propensão para infecções do trato respiratório, uma estoma.
situação que contribui para o funcionamento geralmente deficiente
Método de aspiração
pulmonar.
Após uma laringectomia total, às vezes o tratamento oncológico Os métodos de aspiração e injeção de ar, descritos
correto envolve radioterapia. por Seeman (1926), consistem em introduzir ar no
para aqueles tumores com envolvimento de linfonodos cervicais ou tumores esôfago por meio de um movimento de sucção forçada. A pressão
localmente avançados com infiltração em estruturas extralaríngeas vizinhas. pleural é equivalente à pressão intraesofágica, por isso
A radioterapia não é isenta de efeitos que é mais eficaz iniciar a introdução de ar com
secundárias (mucosite, xerostomia) que causam desconforto uma inspiração profunda, facilitando assim o gradiente de pressão
vezes importantes para o paciente. Além disso, fibrose consecutiva entre o ar atmosférico e intraesofágico, facilitando a entrada do fluxo
tratamento radioterápico pode determinar alterações de ar no esôfago (M. Aires Carvalho, 2001). Ele
deglutição e complicações pós-operatórias importantes método de aspiração requer maior controle muscular do que aquele de
(Krzysztof Izdebski, FK et al. 1988). deglutição e por isso é mais difícil (Gonçalves & Behlau 1997).

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voz esofágica

Método de injeção 1. Alcançar independência de sopros bucais e pulmonares.

2. Receber uma injeção, sucção ou ingestão de ar,
Também chamado de método holandês, foi descrito por
tão correto e consciente quanto possível, no esôfago.
Moolenaar-Bil (1953) e Damsté (1957). Consiste na execução de duas
3. Produzir uma erupção fluida automática ou, na sua falta,
técnicas, injeção por pressão glossofaríngea e
a um arroto voluntário.
injeção de consoante.
O primeiro mecanismo, o da independência dos murmúrios,
Na injeção por pressão glossofaríngea, a língua funciona como
deve quebrar um automatismo profundamente enraizado, uma vez que
um pistão, comprimindo e injetando ar no
nascimento, porque sempre há conversa, grito, canto ou
esôfago com movimento forte e rápido. Na injeção
emite emitindo qualquer som fonatório em relação ao
pressão consonantal, são utilizadas as plosivas /p/, /t/ ou /k/, pois são
expiração. E sabe-se quão raro e excepcional
sons que produzem maior turbulência e pressão do ar. Ele
Eles são do tipo inspiratório.
procedimento consiste em colocar os lábios bem pressionados, o
A baixa intensidade do som ou o baixo volume do som do
língua contra o palato duro e palato mole fechando o cavum; então a
a voz esofágica fica ainda mais abafada, se sua emissão ocorrer em
língua sobe fortemente e
o mesmo que o ar pulmonar é expelido através do estoma
retrai para trás para comprimir o ar na cavidade faríngea
traqueal. É um defeito que deve ser evitado a todo custo e, portanto,
e injetar pela boca esofágica. A compressão de
Isto é tão importante que, especialmente no início do
o ar é ajudado pela contração dos músculos do pescoço,
reabilitação, o paciente segue as instruções do
elevando a região esofágica do esfíncter em direção à boca em um
fonoaudiólogo e pare de fazer exames por conta própria.
movimento muito semelhante ao da articulação dos fenômenos plosivos /
O segundo mecanismo, que consiste na introdução de
p/, /t/ e /k/. Os autores holandeses estão convencidos de que é o
ar no esôfago, é tão ou mais importante que o primeiro.
melhor método, porque é o que dá maior
Os métodos de injeção, sucção e deglutição de ar foram
fluência na fala, intensidade máxima da voz em erigmofonia,
explicados anteriormente. De todos eles o método de
Não é acompanhado de ruído aéreo proveniente do traqueostoma e
engolir é o mais fácil e instintivo ao aprender
não prejudica as funções pulmonares (Moolenaar-Bil, 1953).
comida. Mas é preciso lembrar que engolir é uma
utilizado em cada caso depende exclusivamente da facilidade
ação reflexa muito complicada e também excessivamente longa, sim
do paciente aprender um ou outro. (Figura 1)
É comparado à velocidade dos movimentos articulatórios de
De qualquer forma, aqueles que têm voz
a fonação com a qual vai se relacionar na erigmofonia.
A terapia esofágica ideal usa uma técnica mista. Bom discurso
Esta é a razão fundamental pela qual o método de deglutição é o mais
esofágico requer: fonação voluntária, pequena latência entre
pobre dos três, pois, além dos inconvenientes deste tipo de ingestão
entrada de ar e fonação, duração adequada da fonação
de ar, há a pouca fluidez do
e fonação encadeada durante a fala (M. Aires Carvalho,
a palavra alcançada, já que a cada três ou quatro sílabas devem ser
2001).
interrompendo a articulação para engolir um novo suprimento de ar.
A princípio o ar tende a descer até o estômago causando
distúrbios gástricos, distensão abdominal e verdadeiro arroto; Ou seja,
Figura 1. Método de injeção
um ruído inestético e pouco adaptável aos fonemas. Embora com o
exercício a dificuldade diminua, a palavra com
Esta técnica tem pouca fluidez e está sujeita a interrupções contínuas
devido a entradas de ar repetitivas.
Goles de água, com ou sem gás, devem ser eliminados
assim que o paciente aprende a se controlar tomando e
expulsão do ar, sem que este passe para o estômago, portanto, além do
desconforto gástrico, o ruído produzido é lento, fraco e ruim
ajustável, além da halitose que pode ocorrer quando
há fermentação gástrica.
O método de sucção (também chamado de inalação) e
ainda mais a injeção ou holandês, produzem uma voz uniforme por ter
Injeção com /p/ Injeção com /t/ Injeção com /k/ sempre ar suficiente (nem muito, nem
pouco) sem interrupções articulatórias ou choques devido à deglutição
de expulsão expiratória de ar ou traqueal. E especialmente,
Tanto a injeção quanto a sucção causam relaxamento do
Princípios básicos da erigmofonia esfíncter esofágico que permite a passagem do ar sem nenhum esforço,
enquanto durante a deglutição ocorre a contração da base do
A erigmofonia requer um aprendizado mais ou menos árduo que
língua na hipofaringe faz com que ela entre em contração e
exige explicações frequentes para que o paciente compreenda o
hipertonia cricofaríngea.
mecanismo de ingestão e expulsão do ar.
Terceiro, a realização de arrotos automáticos, como
para gerar voz através do segmento faringoesofágico.
consequência de um correto mecanismo de admissão de ar pelo
Existem três mecanismos básicos que precisam ser adquiridos e
boca esofágica, é consequência de métodos de injeção
dominar a laringectomia para realizar o aprendizado correto (J.Gisbert
e sucção. Já na deglutição a expulsão é voluntária e, portanto, menos
Alos. 1988):
fluida e mais variável em sua intensidade.

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Vázquez da Igreja F, Fernandez Gonzalez S, Rei Martinez J, Urra Barandiaran A

capacidade, que depende da quantidade de ar que resta para escapar do pato) com diâmetro interno de 16 Fr.
esôfago. língua que foi inserida através da punção
A correta aquisição dos três mecanismos básicos e traqueoesofágico. A referida “língua” permaneceu fechada durante a
conseguindo o fornecimento de ar através da injeção, deglutição para abrir quando o paciente,
são os motivos que aconselham paciência na direção do Através da oclusão digital do estoma, o ar é desviado do
fonoaudiólogo e aprendizagem do paciente. traqueia para faringe; momento em que a resistência do ar
abre a “aba” e é introduzido no segmento
Voz esofágica com fistuloplastia e prótese fonatória:
faringosofáico (Singer MI., Blom ED., 1980). A prótese evolui para uma
com diâmetro de 20 Fr., dotada de
•Antecedentes:
válvula unidirecional interna que abre antes da passagem do fluxo
Já antes de Billroth, em 1873, fazer o primeiro de ar da traqueia para a faringe, permanecendo fechado para o
Laringectomia total realizada com sucesso em paciente acometido por conteúdo faríngeo (Blom ED., Hamaker RC. 1994). Essas próteses
câncer de laringe, Czemark comunicou em 1859 ao tinham duas peculiaridades comuns: exigiam troca diária por parte do
Academia Imperial de Ciências de Viena a possibilidade de alcançar paciente (o que exigia certa destreza manual) e as pressões de abertura
fonação em paciente com estenose laríngea não eram desprezíveis.
completa, aplicando um tubo fino e curvo de Os projetos anteriores evoluem para o tipo “interno”.
a cânula de traqueostomia até a hipofaringe. Não se sabe Este tipo de prótese (a que se utiliza actualmente) goza de uma
Não se sabe ao certo se esta ideia foi concretizada, mas foi a precursora desenho mais compatível com a anatomia da fístula
das próteses laríngeas externas (J. Vergara Trujillo et al. traqueoesofágico, apresenta menor resistência à abertura de seu
1988). válvula unidirecional alojada em seu interior e isenta o paciente da
A filosofia comum para o desenho dos diferentes tipos e responsabilidade de reposição diária (possuem
mecanismos de próteses fonatórias que foram concebidos ao longo meia-vida de 6 a 12 meses e a mudança é realizada por
ao longo da história, nada mais é do que aproveitar o fluxo de ar laringologista). Além disso, o anel interno (traqueal) é fornecido
pulmão como fonte de energia na produção da voz. de um material radiopaco que permite a verificação radiológica
Este procedimento envolve uma derivação do fluxo de ar (Steven B. et al., 1997).
da traqueia à faringe, de modo que o mecanismo A inserção da prótese é realizada através de um kit que
O efetor não requer mais deglutição, injeção ou pré-sucção de ar, embora dispõe dos instrumentos necessários para esse efeito.
o elemento vibratório continue sendo a mucosa do segmento Uma cápsula de gelatina envolve o anel interno ou faríngeo,
faringoesofágico. Desta forma, a voz É introduzido através da fístula traqueoesofágica e através da
vicariante esofágico não é modificado em termos do mecanismo de ação corrosiva da saliva, a gelatina se dissolve permitindo
produção, embora a aerodinâmica do segmento a ancoragem do anel interno na parede anterior da faringe (J.
faringoesofágico é modificado ao utilizar maiores volumes de ar (reserva Vergara Trujillo et al. 1988).
pulmonar) do que na voz esofágica (CE
Ward et al. 2003). • “Teste de isuflação esofágica”: prognóstico de fala
Em 1979, Blom e Singer desenvolveram uma pequena prótese com esofágico com e sem prótese fonatória.
válvula unidirecional, que é aplicada através de uma punção O “Teste de Insuflação Esofágica” (TIE) é um procedimento
cirurgia traqueoesofágica primária ou secundária (dependendo se for subjetivo (Eric D. Blom, Ronald C. Hamaker, 1996),
realizada durante o tempo cirúrgico da laringectomia ou em um segundo que nos permite conhecer a integridade ou função dos músculos
tempo). O modelo original da prótese desenhada por Blom e constritor faríngeo em resposta à insuflação esofágica com
Singer evoluiu desde a sua criação, embora a filosofia de ar. O procedimento foi usado pela primeira vez por Van Den
Seu mecanismo permanece o mesmo: obter voz Berg em 1957. Este procedimento permite prever a confiabilidade no
função esofágica ideal, com características psicoacústicas próximas uso da voz esofágica (com e sem prótese fonatória) em
normalidade, tempos de fonação mais longos, sem as interrupções o laringectomizado. Inserindo um cateter pela narina
típicas da voz erigmofônica (menos fonastenia) e evitando a aspiração passagem nasal para o esôfago, o ar é insuflado, seja do
de saliva, líquidos e sólidos típicos de muitos traqueostomia do próprio paciente ou ar insuflado pelo examinador por
dos procedimentos que revisamos anteriormente. Em meio de bulbo Politzer ou outro mecanismo, podendo saber em qualquer
Em qualquer caso, punção traqueoesofágica e prótese fonatória, caso a pressão do ar insuflado por meio de um manômetro. Depois que
mesmo sendo um procedimento que a priori pode nos levar a o ar for soprado para o esôfago,
acho que é a forma ideal de reabilitação vocal no em alguns pacientes, flui facilmente através do esfíncter
laringectomizado, não está isento de complicações que geram polêmica faringoesofágico assim que a pressão do ar insuflado atingir
quanto ao seu uso (Kelly, Daniel H. 10 ou 30 mmH2O, e pode-se apreciar uma voz audível produzida pelo
2001). referido fluxo de ar. Entretanto, em outros pacientes
O esfíncter esofágico superior não abre mesmo com pressões de 50
• Reabilitação do paciente laringectomizado com prótese mmH2O, causando enchimento gástrico sem atingir
fonatório:
produção sonora. É considerado um critério de aprovação na TIE
Como já foi afirmado em 1979, Eric D. Blom e MI Singer naqueles pacientes que conseguem contar com frequência.
introduzir um novo conceito de prótese fonatória que introduz mudanças de 1 a 15 ou manter um /a/ sustentado por mais de 8
significativas em termos de design e função (Singer segundos, usando o ar que sopramos anteriormente
MI., Blom ED., 1979). A primeira prótese bico de pato no esôfago através do cateter (Eric D. Blom et al. 1985).

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voz esofágica

A TIE nos mostra indiretamente o tônus do segmento comum para ambas as formas de substituição vocálica, circunstância
faringoesofágico. Hipotonicidade do segmento que nos permite usar ambas
faringoesofágico não prediz uma resposta ruim ao TEP, casos de pacientes laringectomizados em que não
mas a hipertonicidade ou o espasmo exigirão uma miotomia dos realizaram modificação cirúrgica no procedimento usual, como aqueles
músculos constritores como medida terapêutica (Eric D. que tiveram criado cirurgicamente
Blom, Ronald C. Hamaker, 1996). uma fístula traqueoesofágica. Da mesma forma, os aspectos
Atualmente, a TIE pode ser realizada simultaneamente à morfológicos e funcionais e também os desvios do
avaliação videofluoroscópica, apreciando de forma mais objetiva os padrão normal de funcionamento são projetáveis no
fenômenos dinâmicos do segmento. dois métodos de substituição vocálica.
faringoesofágico e especificamente a capacidade de abertura do EES
Segmento faringoesofágico
e diante de um fluxo de ar, distensão esofágica e possível fluxo
de ar para o estômago. Este fenómeno é muitas vezes responsável O segmento faringoesofágico constitui a região chave na
pelo fracasso do EIT, devido à incompetência da EEI. em relação à produção vocal após laringectomia total.
e está relacionado à doença do refluxo gastroesofágico No sujeito normal é definido como o segmento faringoesofágico
(Roberto O. Dantas et al. 2002). a região de transição entre a hipofaringe e o esôfago cervical
é limitado, segundo Killiam (1908), na frente, pelo meio
3. Eletrolaringe
inferior da placa cricóide, sobre a qual repousa a parede
Outra forma de reabilitação vocal no laringectomizado faringoesofágico, estando atrás e lateralmente pelo
é o uso de um dispositivo eletrônico que emite um som fibras inferiores do constritor inferior da faringe e músculo
timbre elétrico sustentado e tom único através de uma membrana que cricofaríngeo. Esta descrição pressupõe uma dimensão em
é aplicada em contato direto com a pele da região sentido craniocaudal de aproximadamente 17cm. Como enfatiza
submencionada. A vibração causada pelo dispositivo é Mounier-Kuhn, a afirmação feita por Killiam em 1908,
transmitido por contato direto com a cavidade oral, que negou a existência de um limite anatômico entre a faringe
aumentando a ressonância do sinal acústico e e o esôfago, marca um ponto de partida para numerosos estudos
articulação oral, é possível projetar a palavra falada com anatômicos desta região que coincidem principalmente em
um timbre e tom semelhantes aos do dispositivo elétrico. A voz reconhecer uma individualidade anatômica neste nível. Individualidade que
resultado é considerado “artificial”, mas permite após um gera, na opinião de Testut e Pellenda, o estreitamento mais constante e
treinamento curto para que o paciente possa se comunicar sem pronunciado daqueles que o esôfago apresenta,
nenhum esforço, com suficiente inteligibilidade e compreensão clara fato mencionado mais tarde na era do início do
por parte dos interlocutores, desde que o ruído endoscopia pelo próprio Killiam e confirmada por Jackson em
ambiente não é muito intenso. As vantagens da eletrolaringe a descrição que ele faz das dificuldades de passar no
são muitas; fácil aprendizado, rapidez na aquisição dos endoscópio nesta área.
comunicação oral e independência médica. As desvantagens Essa diferenciação anatômica e funcional, configurada tanto
Os mais importantes são o timbre desumano da voz, a incapacidade morfologicamente, bem como do ponto de vista fisiológico
de usar as duas mãos ao falar e a a presença do músculo cricofaríngeo e da margem caudal do constritor
falta de motivação para adquirir aprendizagem de voz inferior da faringe desaparece principalmente em grande parte
esofágico. O uso da eletrolaringe é totalmente justificado medido com excisão da laringe.
e é até desejável nos primeiros dias do período No paciente laringectomizado (Figuras 2 e 3), o envolvimento do
pós-operatório. A rápida aquisição de uma forma de comunicação músculo cricofaríngeo na fisiologia fonatória do
verbal pelo recém-laringectomizado é um raio. segmento faringoesofágico é praticamente inexistente, pois este
de esperança para a incerteza e os medos que devem ser enfrentados permanece desnervado e desinsectado das estruturas cartilaginosas
diante da nova situação. Por outro lado, aqueles pacientes que da laringe após a cirurgia. De acordo com Raymond A. Daou et al.
são usuários de voz erigmofônica, em situações de fonastenia 1984, o comprimento da neoglote é definido pela altura
especialmente no final do dia, você pode encontrar no que marca a junção entre a parede anterior da hipofaringe e o
eletrolaringe uma pausa sem parar de se comunicar. proeminência retrofaríngea, sendo ambas as estruturas compostas por
mucosa redundante que, diante da vibração causada pela
a passagem do ar (fluxo ascendente) participa como elemento
Fisiologia do segmento faringoesofágico vibrador de voz esofágico . Em trabalho realizado com pacientes
portadores de prótese fonatória, Miki saito et al. 2000,
As diferenças entre a voz esofágica e aquela obtida através da
Observam como a proeminência retrofaríngea (segundo esses autores,
confecção de uma fístula traqueoesofágica são
composta principalmente por músculo tireofaríngeo),
apenas, em princípio, devido ao sistema efetor. na voz
entra em contato com a parede anterior do segmento faringoesofágico,
O erigmofônico atua como um reservatório de ar efetor do esôfago,
a superfície de contato (neoglote) tem 35 mm de altura
enquanto na voz gerada pela fístula o sistema é utilizado
metade. A análise fibroscópica revela como o contato entre a
pulmão como elemento produtor de fluxo de ar.
proeminência retrofaríngea e a parede anterior não
Em relação ao elemento vibratório não há diferença, tanto a voz
É um fenômeno passivo, pois a neoglote fecha-se diante de esforços
vicariante esofágica como a obtida através
fonatórios silenciosos e abre-se com fonação audível,
As técnicas modernas de fistuloplastia baseiam-se na capacidade de
como se fosse um esfíncter muscular (Miki saito et al.
gerar som através da vibração de uma dobra de
2000). Esta propriedade do esfíncter neoglótico, difícil de explicar,
mucosa do segmento faringoesofágico. Esta é uma função

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Figura 2. Peça anatômica evidenciando o segmento faringoesofágico Figura 3. Representação esquemática do segmento faringoesofágico

A atitude mais aceita é aquela que o mantém no lugar onde,

devido à retração após a ressecção, está localizado, pois não proporciona
nenhum benefício do ponto de vista da segurança no
fechamento e pressupõe uma maior contribuição de massa muscular
contrátil no segmento em que se deseja obter a maior elasticidade
possível e um tônus muscular de fechamento moderado.

fisiológica (já que teoricamente os músculos nesse nível

foi desnervado), vemos isso constantemente no exame
Avaliação instrumental da voz esofágica
com fibroscópio flexível de pacientes laringectomizados que
Eles falam com uma voz esofágica. análise acústica

A maioria dos trabalhos publicados na literatura

Reconstrução cirúrgica da faringe informações médicas sobre análise acústica da voz erigmofônica
referência à produção vocal do paciente laringectomizado através
O tipo de reconstrução influencia muito o próteses fonatórias. De qualquer forma, algum estudo de série
funcionalidade deste segmento do ponto de vista da geração de som. as diferenças observadas entre a voz esofágica com e sem prótese
Quanto menos planos de tecido se cruzarem e quanto menos tensão for fonatória, referentes aos parâmetros acústicos
aplicada, maior será a probabilidade analisado no grupo de pacientes que nos interessa, ou seja, aqueles que
existirão para obter uma voz esofágica ideal. falam com voz esofágica.
A preservação de um segmento de pericôndrio de cerca de Em relação à análise espectrográfica da voz esofágica
15mm. largo, conforme descrito na realização do espartilho Tapia, obtido existem trabalhos na literatura médica (R. Besson et al. 1984;
a partir do local de inserção do constritor inferior da faringe e ligado a Mariano Rosique et al. em 2000; Teresa Cervera et al. 2001) que
este músculo por meio de indicam uma tendência de concentração de energia em todos
da sutura com o lado oposto uma proteção e reforço da frequências e não em áreas específicas como em assuntos
Fechamento faríngeo suficiente. Isso deixa uma zona média anterior com laringe. O ruído é um componente constante que “suja” o traçado
coberto por pericôndrio que impede a aproximação íntima entre ambas espectrográfico principalmente nas frequências mais altas. Não foram
as margens anteriores dos músculos constritores encontrados trabalhos que classifiquem a voz esofágica com base na
embora mantendo a conexão entre ambos os músculos entre classificação espectrográfica.
sim e com a face lateral da faringe em ambos os lados. Com de Yanagihara.
Isto reduz a possibilidade de estresse extremo para este Existem muitos trabalhos de pesquisa que mostram
nível, por outro lado a presença dos músculos é preservada Mostro maior inteligibilidade nas vozes dos pacientes
constritor e a relação normal com o músculo estilofaríngeo laringectomizados com prótese fonatória do que naqueles que
que, imbricado com ele, mantém sua distribuição na parede eles não o usam (Corina J.Van As et.al 1998; Rosique M. et al.
faringe lateral. Em relação ao músculo cricofaríngeo, a atividade 1999; Rebekah H. Pindzola et al. 1989; Tova Most et al. 2000;

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voz esofágica

Giulia Bertino et al. mil novecentos e noventa e seis; Antoine Giovanni et al. Os resultados deste estudo indicam que pacientes com FP apresentam valores
2002). As diferenças mais importantes entre a voz esofágica com e sem PF de Pneo e FF mais elevados do que aqueles com VE.
são a velocidade de fala (número de sílabas/ tempo(s) de fonação), tempo de O resultado deste estudo concorda com outros autores como Vuyk et al. 1985,
fonação e intensidade de fala. As três variáveis estão relacionadas à apontando que a maior inteligibilidade da voz com PF se deve justamente ao
inteligibilidade (Sergio Motta et al. 2001) e são reduzidos na fala esofágica fato dos valores aerodinâmicos serem maiores e mais estáveis durante a
devido à ausência do elemento efetor pulmonar (Corina J. van As et al. 1998), fonação do que na VE.
que provoca voz soprosa e pausada no laringectomizado com VE. A acústica No entanto, Jeffrey P. Searl (Jeffrey P. Searl et al. 2002) conclui (comparando
entre a voz com PF e a VE são. revelado nos trabalhos de Max Ludo MA et um grupo de pacientes com FP versus VL) que a incapacidade de “modular” o
al. 1996, Rebekah H. Pindzola et al. valor do Pneo durante a fonação com diferentes fonemas, é a principal causa
do baixa inteligibilidade que alguns pacientes com FP apresentam,
determinando que o valor do Pneo deve ser levado em consideração na
1989, Joan Robbins et al. 1984 e Sérgio Motta et al. 2001 reabilitação de pacientes com FP e, por extensão, daqueles com VE.
Na VE, Giulia Bertino et al. 1996, apontam como medida reabilitadora que
esses pacientes deveriam aumentar a F0 durante os estágios iniciais da
reabilitação porque os autores encontram uma correlação entre
, esses No estudo de Jeffrey P. Searl et al. Em 2002, pacientes com FP
parâmetros e a análise perceptiva da voz. Tova Most et al. 2000 realizaram obtiveram valores médios e variabilidade de Pneo maiores que no grupo
estudo semelhante aos citados acima, mas dividiram os pacientes com EV controle (VL). O pico Pneo permanece estável no VL ao repetir o mesmo
em subgrupos com base na análise perceptiva, dividindo-os em “bom” e estímulo (fonema) (Brown WS. et al. 1969). O uso desta medida como meio
“moderado”, sendo F0 o parâmetro acústico que mais se correlaciona com a de avaliar a estabilidade do VE foi sugerido por Murry T.
percepção da voz. , considerando (assim como Giulia Bertino et al.) levar em
consideração a F0 não apenas para agrupar os pacientes de acordo com suas (Murry T et al. 1975), concluindo que variações no “pico” do Pneo poderiam
características fonatórias (análise fatorial), mas também utilizar o valor da F0 servir como índice de estabilidade na produção vocal, não apenas para fins
como ferramenta para futura reabilitação . de pesquisa, mas também para fins de reabilitação. Nesse sentido, Connor et
al. 1985, utilizou valores de Pneo como terapia de biofeedback para melhorar
a inteligibilidade de pacientes laringectomizados. A caracterização e avaliação
aerodinâmica realizada por Vázquez e Fernández, 200

Análise aerodinâmica

De acordo com H. K. Schutte et al. 2002, valores aerodinâmicos podem

ser utilizados para avaliação da voz, por exemplo, voz esofágica, após
laringectomia total. As medidas aerodinâmicas nesses casos têm recebido
Bibliografia
maior atenção desde a introdução das próteses fonatórias. A origem da voz
1. Algaba et al. 1988. Apresentação oficial da XXVIII reunião anual da
continua sendo o segmento faringoesofágico. A aerodinâmica fonatória de
Sociedade Espanhola de Otorrinolaringologia e Patologia Cérvico-
pacientes laringectomizados com fístula traqueoesofágica em comparação Facial. Recuperação da voz em pacientes laringectomizados. Jesus
com aqueles sem ela difere consideravelmente (Nieboer, GLJ et al 1996); algaba Guimerá.
Pacientes sem fístula possuem apenas uma pequena quantidade de ar para 1988. Ed. Famoso SA
a fonação, portanto só conseguem produzir frases curtas (tempo de fonação 2. Antoine Giovanni, Bruno Guelfucci, Daniéle Robert, Michael Zanaret.
curto) e precisam introduzir ar constantemente no esôfago, enquanto pacientes Medidas acústicas e aerodinâmicas da produção de voz após
laringectomia quase total com epiglotoplastia. Folia Phoniatrica et
laringectomizados que utilizam prótese de fonação para a produção da voz
Logopaedica. 2002; 54: 304-311.
esofágica são capazes de usar a maior parte do ar disponível nos pulmões.
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