Caso Clínico 1 Resolvido

GRUPO 1: Arthur Girardi Francalin Laureano; Carlos Henrique de Oliveira; João Vitor
Hernandez; Julia de Lamare dos Santos; Leticia Cristina de Abreu; Lucas Guilherme Toshio
Takeuti Wada; Maria Antonia Vieira; Maria Fernanda Lopes; Sofia Ortolan Diel.
Caso clínico: Paciente afrodescendente, 36 anos, se apresentou ao Hospital Universitário

Regional de Maringá apresentando dor abdominal. Na admissão reportou disúria, frequência
e urgência miccional por 1 semana, sem histórico médico de doenças sexualmente
transmissíveis ou drogas de abuso e no momento não fazia uso de nenhuma medicação.
Após a consulta médica apresentou batimentos cardíacos normais, pressão arterial
123/59mmHg, temperatura 37.6°C. Foram solicitados exames de sangue e urina.
Tabela 1. Exame de sangue da paciente

Exame Resultado Valor de Referência
Ht 17% 26 a 45% (F)
Hb 12 g/dL 12 a 16 g/dL
Leucócitos 25000 4000 a 10000/mm3
Creatinina 0,8 mg/dL 0,6 a 1,2 mg/dL
Glicose 280 g/dL 65 a 99 mg/dL
Normal: Inferior a 5,7%
HBA1C 10,60% Risco aumentado para DM: 5,7 a 6,4%
DM: Igual ou superior a 6,5%
B-HCG Positivo
DM: Diabetes mellitus
Tabela 2. Exames Físicos da urina analisada da paciente

Cor Amarelo Citrino -
Aspecto Turvo -
Volume 50 mL -
Densidade 1,020 1,010 a 1,030
pH 5,5 5,0 a 6,5
Depósito Moderado
Tabela 3. Exames Químicos da urina analisada da paciente

Proteínas Presente (+) Negativo
Glicose Presente (++) Negativo
Cetonas Negativo Negativo
Sangue Presente (+) Negativo
Bilirrubina Negativo Negativo
Urobilinogênio Normal Normal
Nitrito Presente (+++) Negativo
Tabela 4. Sedimentoscopia da urina analisada da paciente

Células
500/mL Até 10000 células/mL
epiteliais
Hemácias 18000/mL Até 5000 hemácias/mL
Leucócitos 100000/mL Até 7000/mL
Filamento de
+ -
muco
Cilindros Ausentes Ausentes
Cristais Ausentes Ausentes
Bacterioscopia BGN (+++) Ausentes
Cultura de urina: Desenvolvimento de bactérias Gram-negativas com características

bioquímicas e morfológicas de Escherichia coli.
Antibiograma: Sensível e todos os antibióticos testados
O tratamento foi realizado com Cefalexina (500 mg via oral de seis em seis horas, por
sete dias) e foi orientado a paciente para repetir o exame de urina 7 dias após o término
da antibioticoterapia.
Resolução do Caso:
A paciente relatou dor abdominal, dor ao urinar (disúria) e aumento da micção,

sintomas que podem indicar alguma patologia no trato urinário (TU), justificando assim a
realização de exames de urina (para avaliação do TU) e de sangue (para informações do
estado geral da paciente).
Ao realizar os exames de sangue, percebe-se que a paciente está grávida, porque o
B-HCG foi positivo; entretanto, não se sabe a idade gestacional, devido ao fato do exame
ser qualitativo. Ainda, também percebe-se que a paciente provavelmente é diabética, com
os resultados tanto da glicemia, quanto da hemoglobina glicada, ultrapassando os valores
de referência. Além disso, o alto valor da hemoglobina glicada mostra que não houve
tratamento efetivo da diabetes/controle glicêmico nos últimos 3 meses pelo menos, o que
corrobora com a anamnese, onde a paciente relatou que não utiliza nenhum medicamento,
provavelmente por não ter o diagnóstico da diabetes. A Organização Mundial da Saúde
preconiza que glicemia igual ou superior a 126 mg/dL caracteriza Diabetes mellitus mesmo
em gestantes, e não diabetes gestacional.
Outro resultado que chama a atenção é o hematócrito (Ht) muito baixo, o que
indicaria redução da quantidade de hemácias no sangue, entretanto, estas estão
aparentemente normais (uma vez que a hemoglobina se encontra dentro dos valores de
referência). O Ht baixo e a hemoglobina normais podem sugerir um quadro infeccioso,
possivelmente no TU, onde a paciente relatou sintomas. Isso se corrobora também pela
leucocitose, que possivelmente indica uma processo inflamatório e/ou infeccioso ativo,
levando à maior produção e circulação de leucócitos para combater o agente agressor.
Diante disso, essa hipótese de processo infeccioso no TU é confirmada pelo exame
de urina. No exame físico pode-se perceber depósito, indicando presença de elementos não
solúveis, como bactérias, células, cristais, etc. No exame químico pode-se observar
proteinúria (+), glicosúria (++) e hematúria (+), indicando lesão e/ou comprometimento
glomerular, tubular, ou intersticial, afetando a capacidade de filtração. Também observa-se a
presença moderada de nitritos, indicando a presença de bactérias redutoras de nitrato. Na
sedimentoscopia foram visualizadas grandes quantidades de bactérias bacilo
Gram-negativas (que pela grande quantidade de bactérias, difícil de ser contaminação), e
também hemácias e abundante leucocitúria (mais um indicativo de lesão glomerular/capilar,
comum em infecções renais), comprovando assim a infecção no TU. Posteriormente, na
urocultura foram identificados que as bactérias presentes eram de Escherichia coli, bactéria
presente na microbiota intestinal e um dos principais patógenos causadores de infecção
urinária.
Diante disso, sabe-se que DM é um fator de risco para o desenvolvimento de
infecções por conta de fatores como a diminuição de atividade de neutrófilos, alteração na
aderência ao endotélio, quimiotaxia e opsonização, e resposta imune celular lentificada.
Sendo assim, alguns quadros infecciosos são mais frequentes em diabéticos do que na
população geral, como a infecção urinária (risco duas vezes maior em diabéticos). Ainda, a
hiperglicemia contribui para as infecções do TU pois leva à glicosúria, que pode servir de
substrato para as bactérias se desenvolverem ainda mais rapidamente.
Além disso, outro importante fato no desenvolvimento de ITU envolve a maior
frequência da patogenia em pessoas do sexo femino devido à curta distância entre o ânus e
o meato uretral externo. Assim, mulheres podem acabar levando bactérias da sua microbiota
intestinal ao períneo e introito vaginal, permitindo a ascensão ao TU inferior. No caso da E.
coli, além de ampla presença na microbiota intestinal, permitindo maior chance de migração
e infecção, a espécie também possui fímbrias, facilitando a adesão à mucosa e também a
protegendo da esfoliação celular e do fluxo urinário, permanecendo unidas na mucosa.
Ademais, quando grávida, a depender do estado gestacional, há uma maior retenção da
urina, favorecendo também a infecção urinária.
Hipótese de diagnóstico
Diante das exposições supracitadas, percebe-se que a paciente possui diversos
fatores de risco para o desenvolvimento de infecções urinárias, como ser do sexo mais
afetado, ter diabetes mellitus, e também estar grávida. Assim, o início da patogênese
provavelmente deu-se com a colonização do introito vagial ou meato uretral pela E. coli da
microbiota, com a migração do patógeno até a bexiga pode ter acontecido pela aderência
das bactérias às mucosas facilitada pelas fímbrias. Na bexiga, ocorreu multiplicação dessas
bactérias devido ao ambiente ali encontrado: devido à diabetes não controlada havia alta
quantidade de glicose na urina, já que o excesso de glicose não era filtrado pelos rins, uma
vez que ultrapassa os limites de absorção, eliminando o excesso na urina, com a glicosúria
proporcionando substrato para as bactérias crescerem. Ainda, devido à gravidez, houve
perda do peristaltismo dos ureteres e da capacidade de esvaziamento da bexiga, permitindo
maior estase urinária, favorecendo também a multiplicação microbiana.
Nesse sentido, após a colonização inicial, devido aos fatores inerentes à gravidez e à
diabetes, houve evolução do quadro para uma infecção sintomática do trato urinário, com
sintomas como disúria, urgência urinária e dores abdominais devido ao fato das bactérias na
bexiga estarem causando uma cistite aguda.
Além disso, os glomérulos também sofreram lesões devido à DM não tratada,
levando ao rompimento das membranas estruturais e/ou funcionais dos vasos glomerulares,
além de lesões nos túbulos renais, permitindo a passagem de ainda mais glicose para urina,
além de hemácias, proteínas e leucócitos, explicando por exemplo então que a presença de
proteínas na urina provavelmente se deu mais por conta dessa consequência por conta da
DM, e não por conta da cistite em si.
Sendo assim, a paciente provavelmente foi diagnosticada com um quadro de cistite
(infecção do TU inferior/bexiga), devido ao fato de ser uma paciente mais vulnerável a esse
tipo de infecção, além da paciente provavelmente ter danos glomerulares devido à diabetes
melittus. Os exames realizados auxiliam em tal diagnóstico pela presença de bactérias
(E.coli) na urina e também pela presença de proteinúria, grande leucocitúria e hematúria
presentes.
Ainda, para evitar confusões com o diagnóstico pielonefrite X cistite, na pielonefrite há mais
proteinúria (cerca de 3 cruzes no exame químico já é um indicativo), além da presença de
cilindros na urina, fatos que não foram observados na amostra analisada da paciente.

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Caso clínico: Paciente afrodescendente, 36 anos, se apresentou ao Hospital Universitário

Tabela 1. Exame de sangue da paciente

Tabela 2. Exames Físicos da urina analisada da paciente

Tabela 3. Exames Químicos da urina analisada da paciente

Nitrito Presente (+++) Negativo

Tabela 4. Sedimentoscopia da urina analisada da paciente

Cristais Ausentes Ausentes

Bacterioscopia BGN (+++) Ausentes

Cultura de urina: Desenvolvimento de bactérias Gram-negativas com características

A paciente relatou dor abdominal, dor ao urinar (disúria) e aumento da micção,

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