Tutoria 1 – Faringo Amigdalites direto com as secreções da garganta ou nariz de

pacientes infectados.
 Definição
 Quadro Clínico
As faringotonsilites são doenças
inflamatórias e infecciosas que envolvem a faringe, Amigdalite aguda: febre, dor de garganta,
tonsilas palatinas (amigdalas) e tonsilas faríngeas disfagia, adenomegalia cervical com hiperemia de
(adenoides). Constituem um dos distúrbios mais amigdalas, podendo haver exsudatos.
frequentes nos consultórios otorrinolaringológicos. A
patogênese envolve a localização e função das Amigdalite aguda recorrente: 7 episódios
tonsilas, que estão frequentemente expostas à em 1 ano, 5 episódios por ano em 2 anos
agentes infecciosos. A transmissão ocorre por consecutivos ou 3 episódios por ano em 3 anos
gotículas de saliva, sendo que o período de consecutivos.
incubação é de 1 a 4 dias. São doenças autolimitadas
Origem viral: apresenta sintomas de leve
e podem ocorrer em qualquer idade (sendo mais
intensidade. Os principais são dor de garganta e
comum em crianças).
disfagia. A maioria dos pacientes irá apresentar
Amigdalite é uma das causas mais comuns mialgia e febre baixa, associadas a coriza hialina e
de febre em crianças. É a inflamação do tecido espirros. O exame físico mostra eritema da mucosa
linfóide faríngeo (é um conjunto de órgãos faríngea. As tonsilas podem estar aumentadas, mas
(amigdalas) constituídos por células linfóides frequentemente não há exsudato. Características que
(linfócitos B) e tecido conjuntivo) entre os arcos sugerem etiologia viral são: febre moderada, tosse,
glossopalatino e faringopalatino. coriza e obstrução nasal, ausência de adenopatia ou
adenopatia difusa.
As amigdalas estão estrategicamente
situadas à entrada dos sistemas respiratório e Origem bacteriana: dor faríngea,
digestivo. São os primeiros órgãos linfáticos a entrar odinofagia e otalgia reflexa. A febre é de intensidade
em contato com uma variedade de microrganismos variável e pode ser acompanhada de queda do estado
do ar inalado e alimentos. A atividade imunológica geral. Náuseas e vômitos são sinais de alerta
do tecido linfoide do Anel de Waldeyer verifica-se principalmente em crianças. Os sintomas que
sobretudo entre os 4 e os 10 anos de vida (vai sugerem origem estreptocócica são: inicio brusco,
diminuindo na puberdade). febre alta, dor de garganta intensa, adenopatia
limitada em cadeia jugulo-digástrica e ausência de
 Epidemiologia sintomatologia nasal ou laringo-traqueal. O exame
físico revela hiperemia, aumento de tonsilas e
A maioria das infecções são virais, sendo exsudato purulento, além de adenomegalia em
75%, preponderante antes dos dois anos. As cadeia jugulo-digástrica, observada em 60% dos
bacterianas (Streptococcus pyogenes) são menos casos.
comuns de 20 a 40%, estas são raras antes dos 2-3
anos. Em cerca de 30% dos casos não é isolado  Critérios Critério de Centor e McIsaac
nenhum patógeno.
 Diagnósticos diferenciais
A amigdalite é mais comum na infância,
afeta os dois gêneros, prevalecendo nos meses de Leucemia aguda: a angina é comumente
outono e inverno. Sendo responsável por grande acompanhada de estomatite, com tendência a
absentismo escolar. sangramento e fenômenos necróticos.
Linfonodomegalia, febre, anorexia, dores ósseas são
Amigdalite viral – corresponde à maioria frequentemente associadas. Hemograma e
dos casos, sendo a causa mais comum entre as mielograma são necessários para confirmação
crianças menores de 3 anos o adenovírus. diagnóstica.

Amigdalite estreptocócica – é a etiologia Agranulocitose: a angina varia de um

bacteriana mais comum, sendo rara antes dos 2-3 simples eritema à ulceração e necrose da mucosa
anos, normalmente afeta crianças entre os 5 e os 15 orofaríngea. Hemograma apresenta acentuada
anos de idade. Disseminasse através do contato leucocitopenia.
 Principais Agentes Bacterianos •Complicações não supurativas

Streptococcus β-hemolíticos do grupo A Escarlatina: decorre da produção de

(Streptococcus pyogenes). endotoxinas. Manifestações incluem rash cutâneo
finamente papular e eritematoso, que confere à pele
Principalmente estreptocócica - EBHGA um aspecto áspero, linfadenopatia, vômitos, cefaléia,
(estreptococo beta hemolítico do grupo A) em 20- febre, eritema de amígdalas e orofaringe. O sinal de
30% dos primeiros casos Filatov consiste em palidez perioral, enquanto o
Sinal de Pastia denota o surgimento, em linhas de
Quadro clínico - Dor faríngea de início súbito,
flexão, de petéquias e hiperpigmentação, ambos
Odinofagia (dor ao deglutir), Otalgia reflexa, Febre
sendo característicos dessa doença. O diagnóstico é
de intensidade variável que pode estar associada a
clínico, mas o ideal é que a suspeita seja confirmada
queda do estado geral, hiperemia e edema tonsilar,
por teste laboratorial. O tratamento consiste na
Exsudato purulento nas tonsilas, Adenomegalia em
introdução de penicilina G endovenosa.
cadeia cervical júgulo-digástrica, Secreção nasal e
espirros não são comuns. Febre reumática (FR): doença endêmica
nos países em desenvolvimento. O pico de
Outros agentes (principais)
incidência ocorre entre 5 e 15 anos e os sinais e
Corinebacterium diphteriae sintomas manifestam-se 2-3 semanas após episódio
de faringite estreptocócica. Os critérios de Jones
Causa difteria, Pseudomembranas branco- modificados podem ser utilizados como guia para o
acinzentada sobre as amígdalas e invadindo o terço diagnóstico de FR, analisando-se criticamente cada
superior dos pilares até a úvula. Em casos graves, a caso. Sendo assim, pode ser diagnosticada FR
membrana pode ocupar todo o trato aero-digestivo quando existem 2 critérios maiores ou 1 critério
alto, impedindo a eliminação de secreções e maior e 2 menores, associados a evidência de
resultando em obstrução das vias aéreas superiores. infecção estreptocócica.
Surge ingurgitamento linfonodal cervical, febre
moderada, albuminuria, pulso rápido, hipotensão,
palidez e adinamia. Quando atinge a laringe surgem
voz e tosse roucas. Tropismo pelo miocárdio,
acarretando arritmia cardíaca

Fusobacterium plautvincenti (gram-negativo,

anaeróbio) e Spirochaeta dentium Cardite e valvulite podem ser autolimitadas
ou provocar degeneração valvar progressiva. A
Saprófitas da cavidade oral que, juntos, tornam-se válvula mais acometida é a mitral, seguida pela
patogênicos em condições de má higiene oral, aórtica.
desnutrição e mau estado dos dentes.
Glomerulonefrite: ocorre após infecção
Causam angina de Plaut-Vicent, ao exame nota-se faríngea ou de pele. A incidência gira em torno de
lesão ulceronecrótica unilateral, recoberta por 24% dos pacientes expostos a cepas nefritogênicas,
exsudato pseudomembranoso, fétida, disfagia e mas estas constituem apenas 1% do total. O paciente
odinofagia apresenta síndrome nefrítica 1 a 2 semanas após
infecção de orofaringe. Não há evidência que a
Treponema pallidum administração de penicilina diminua a taxa de ataque
ou altere a história natural da glomerulonefrite.
Causa angina luética – sífilis
Síndrome do choque tóxico
Doença infectocontagiosa sistêmica bacteriana
estreptocóccico: ocorre após infecção ou colonização
causada pelo Treponema pallidum, cuja hipótese
estreptocóccica de qualquer sítio. Compreende
deve ser aventada em pacientes com ulceração
hipotensão associada a pelo menos dois dos
tonsilar unilateral, pouco dolorosa, de aspecto
seguintes: insuficiência renal, coagulopatia,
tumoral e endurecida à palpação
anormalidades de função hepática, síndrome da
 Complicações supurativas e não supurativas de angústia respiratória do adulto, necrose tecidual
Amigdalite Aguda Bacteriana extensa e rash eritemato-macular.
 •Complicações Supurativas Grande parte dos autores /ainda advoga o
uso de penicilina e derivados como primeira escolha
− Abscesso periamigdaliano: a teoria mais aceita no tratamento de amigdalites não complicadas
para explicar sua formação seria a extensão da (Bisno, 2001). A penicilina G benzatina pode ser
infecção localizada na amígdala para estruturas do usada em dose única de 600.000 UI (peso< 20kg) a
espaço periamigdaliano, inicialmente como celulite 1.200.000 UI (peso ≥ 20kg). A amoxicilina é a droga
evoluindo para a formação do abscesso. Geralmente mais usada por VO, na dose de 40 - 50mg/kg/dia por
causado por flora mista composta por germes 10 dias. Em caso de suspeita de germes produtores
aeróbios e anaeróbios, sendo o Streptococcus de beta-lactamase, ela pode ser associada ao ácido
pyogenes o mais comumente isolado. O paciente no clavulânico. A utilização de macrolídeos
curso da amigdalite aguda apresenta alteração no (eritromicina, azitromicina) fica limitada a casos em
quadro, evoluindo com odinofagia acentuada e que há alergia à penicilina e nos casos de recaída
unilateral, piora da disfagia e da halitose, salivação, apesar do tratamento correto, em que o
alteração no timbre da voz e trismo. Ao exame Streptococcus pyogenes parece ser tolerante à
observa-se edema dos tecidos localizados penicilina.
superiormente e lateralmente à amígdala envolvida e
deslocamento da úvula. Tratamento com Antibioticoterapia realizada nas primeiras
antibioticoterapia (penicilina cristalina + 48 horas dos sintomas está associada a melhora
metronidazol; amoxicilina + clavulanato, precoce dos sintomas como dor, febre e adenopatia,
clindamicina) associada a anti-inflamatórios e de 12 a 24 horas antes se comparado ao não uso de
punção para coleta de material para cultura e antibióticos. Além disso, uso de antibióticos
drenagem. Não é recomendada a realização de minimiza a incidência das complicações supurativas.
amigdalectomia (“a quente”) durante o processo Antibioticoterapia deve ser utilizada de 7 a 10 dias.
infeccioso. a teoria mais aceita para explicar sua Alguns autores advogam que uso de
formação seria a extensão da infecção localizada na antibioticoterapia por 10 dias está associado a menor
amígdala para estruturas do espaço periamigdaliano, taxa de recorrência. Medidas de suporte incluem
inicialmente como celulite evoluindo para a hidratação oral, analgésicos, antitérmicos e o uso de
formação do abscesso. Geralmente causado por flora anti-inflamatórios não-hormonais e corticóides.
mista composta por germes aeróbios e anaeróbios,
sendo o Streptococcus pyogenes o mais comumente  Critérios Para Indicação Cirúrgica
isolado. O paciente no curso da amigdalite aguda
a) Infecção o de Repetição
apresenta alteração no quadro, evoluindo com
odinofagia acentuada e unilateral, piora da disfagia e Não há um consenso sobre a indicação de
da halitose, salivação, alteração no timbre da voz e amigdalectomia por infecção recorrente.
trismo. Ao exame observa-se edema dos tecidos
localizados superiormente e lateralmente à amígdala Paradise et al. sugeriram os seguintes
envolvida e deslocamento da úvula. Tratamento com critérios para indicação de amigdalectomia:
antibioticoterapia (penicilina cristalina +
metronidazol; amoxicilina + clavulanato, − Frequência: 7 ou mais episódios em 1
clindamicina) associada a anti-inflamatórios e ano; 5 ou mais episódios por ano por 2 anos
punção para coleta de material para cultura e consecutivos; 3 ou mais episódios por ano por 3 anos
drenagem. Não é recomendada a realização de consecutivos.
amigdalectomia (“a quente”) durante o processo − Cada episódio deve ter pelo menos uma
infeccioso. das seguintes características: temperatura oral maior
− Abscesso parafaríngeo: o acometimento desse ou igual a 38,3°C, linfoadenomegalia cervical maior
espaço ocorre por meio da disseminação bacteriana a que 2cm, exsudato amigdaliano ou cultura de
partir das infecções amigdalianas e faríngeas. secreção faríngea positiva para estreptococo beta-
Apresenta-se com edema no ângulo da mandíbula, hemolítico do Grupo A.
disfagia e dor de garganta. − Tratamento antibiótico cobrindo
− Infecções do espaço retrofaríngeo estreptococos.

Segundo o autor, em tais condições, a

amigdalectomia reduziu a incidência de infecções de
garganta em relação ao grupo não operado. No Processos malignos envolvendo essas
entanto, a conduta deve ser flexível de acordo com estruturas são geralmente secundários a linfomas em
as características individuais de cada caso. A crianças e carcinomas epidermóides em adultos.
indicação cirúrgica pode ser mais liberal quando:
A apresentação típica de linfoma
• o número de infecções é menor que o amigdaliano é o aumento unilateral, tonsila palatina
sugerido, mas elas levam à hospitalização ou a de cor acinzentada, consistência firme, extensão para
abscessos periamigdalianos; tecidos adjacentes e ulcerações, associado com
linfoadenomegalia cervical e sintomas sistêmicos.
• o paciente tem diabetes mellitus mal Essas anormalidades merecem maior atenção em
controlado, doença valvar ou shunt ventrículo- crianças imunodeprimidas após transplante de
peritonial; medula óssea. Indica-se exame anátomo-patológico
em casos em que o paciente apresenta aumento
b) Abscesso Periamigdaliano
desproporcional de tonsilas ou em casos de aumento
Um episódio de abscesso peritonsilar pode do volume após os 20 anos.
ser tratado eficazmente por uma punção aspirativa,
e) Hemorragia
incisão e drenagem ou tonsilectomia a “quente”. A
taxa de recorrência gira em torno de 10 à 15%. Ocasionalmente podem ocorrer casos de
sangramento persistente ou recorrente em crianças,
Assunto bastante controverso, para muitos
secundários a faringoamigdalites agudas ou
trata-se de uma indicação formal de amigdalectomia
hipertrofia amigdaliana. A amigdalectomia deve ser
pelo alto índice de recorrência do quadro, mesmo
indicada caso essa condição se torne severa.
quando realizada drenagem adequada. As recidivas
ocorrem principalmente em crianças com história f) Amigdalite Crônica
prévia de várias infecções de garganta. A cirurgia
pode ser feita "a quente" (ou seja, na vigência do Não há ensaio clínico randomizado para
abscesso) com cobertura antibiótica ou "a frio" (após definir a eficácia e segurança da amigdalectomia
a resolução do abscesso, como geralmente é feito no para casos de amigdalite crônica. Sugere-se que se
Hospital das Clínicas). leve em conta a duração e severidade da doença e se
o paciente recebeu tratamento adequado (incluindo
Por outro lado, um paciente adolescente antibioticoterapia contra germes produtores de beta-
que não tenha história prévia de infecções de lactamase) na indicação da cirurgia.
garganta e que apresente um abscesso passível de
drenagem com anestesia local e cura com g) Portador Crônico de Streptococcus
antibioticoterapia, não necessariamente precisa de pyogenes
tratamento cirúrgico, uma vez que nesse tipo de
paciente as recidivas são relativamente raras. James et al encontrou uma taxa de contágio
de familiares a partir de portadores de apenas 9%, e
c) Profilaxia para Febre Reumática apenas 40% dos infectados desenvolveram doença
clínica. Dessa forma, o tratamento cirúrgico deve ser
A realização de amigdalectomia por febre considerado quando na família houver casos de febre
reumática não é um assunto bem esclarecido e ainda reumática, infecções de repetição tipo ping-pong,
está sujeito a discussões. Cummings recomenda que paciente com passado de glomerulonefrite ou
se realize a amigdalectomia em pacientes nos quais a paciente que estude em escola com epidemia de
profilaxia anti-estreptocóccica não possa ser mantida faringotonsilite. Nestes casos deve-se tentar primeiro
com confiança. Para numerosos pediatras a a administração de antibióticos e cirurgia somente
indicação de amigdalectomia neste caso é formal. Os nos casos refratários.
corticóides devem ser suspensos 8 dias antes da
cirurgia e aspirina deve ser suspensa por 30 dias (15
dias antes e 15 dias após a cirurgia). A cobertura
antibiótica no peri-operatório é indispensável.

d) Suspeita de malignidade ou aumento de

volume unilateral