MED XV

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Obs: Assistir gravação da aula e ler capítulo do livro

• Conceito
Doença Infecciosa crônica, não contagiosa, causada por protozoários do gênero
Leishmania. Sendo transmitida de animais infectados para homem por fêmeas de flebotomíneos
(Mosquito palha - vetor que transmite – picada do mosquito permite a transmissão).
• Epidemiologia
600 mil casos anualmente
Prevalência de 12 milhões de infectadas em todo mundo
‘ 350 milhões já foram expostos no mundo
• Vetor
Responsável pela transmissão do agente etiológico
Hábitos noturnos e com pouca capacidade de voo (o inseto vai estar no local)
Inseto Holometábolo: ovo eclode → larva → pupa (ninfa) → inseto alado (adulto -
responsável pela transmissão)
Lutzomya (Nyssomyia) whimani
Lutzomya (Nyssomyia) intermedia
Lutzomya (Nyssomyia) longipalpus
Psyodopygus wellcomei
• Reservatórios
Leishmania se multiplica muito bem em alguns animais, como cão (o mosquito pica mais no
focinho), morcego, macaco etc.
Leishmania tem a forma promastigota → tem flagelo → essa forma se desenvolve dentro do
tubo digestivo do inseto e o inseto libera essa forma ao picar. → forma infectante!
Leishmania ao entrar no nosso organismo ele perde o flagelo e se transforma na forma
Amastigota → forma que existe dentro das células parasitadas.
• Agente Etiológico:
O DNA é localizado em uma estrutura fora do cromossomo: cinetoplasto. Além disso, na
base dos flagelos tem o cinetoplasto (Kinetoplast) que forma flagelo.
Forma Promastigota: forma que se desenvolve no intestino do inseto
Forma Amastigota: Forma presente nos reservatórios → Forma Parasitária.
• Ciclo Evolutivo
Na parede do tubo digestivo do inseto acontece a reprodução assexuada das formas
promastigotas do protozoário. Quando picar o homem transmite a forma promastigota para uma
célula do sistema mononuclear fagocitário e se multiplicar dentro dessa célula; se o indivíduo tiver
falha da resposta imune vai romper essa célula e com isso as formas amastigotas vão se
disseminar.
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• Transmissão
▪ Há dois tipos:
▫ Silvestre: Ruptura natural do ciclo biológico da zoonose – Animal silvestre reservatório
→ Fêmea do flebótomo → Animal Silvestre Sadio (Porém, homem pode interromper
esse ciclo ao ir no local de floresta/mato e assim o homem pode ser picado)
▫ Urbana: Ciclo no domicílio ou peridomicílio com participação do animal doméstico –
Homem ou cão doente → Fêmea do flebótomo → Homem susceptível.
▫
• Classificação
Quatro espécies patogênicas para o homem:
1) L.Donovani – calazar indiano
2) L.Chagasi – leishmaniose visceral americana
3) L.Tropica – leishmaniose cutânea – tipo botão do oriente
4) L.Brasilensis – leishmaniose cutâneo mucosa → principal espécie no Brasil
Subgêneros: De acordo com a porção do intestino do transmissor na qual se desenvolvem
→ O protozoário que se reproduz na parte anterior, média e posterior do tubo digestivo vai ser
chamado de Leishmania Viannia, os que reproduzem na parte anterior e posterior são chamados
Leishmania Leishmania.
Leishmania Leishmania Amazonensis → forma grave difusa dissemina → Leishmaniose
Cutânea Difusa Anérgica

• Mais frequentes
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Leishmania (V.) braziliensis → agente mais frequente das formas cutâneas e mucocutâneas
→ Vetores Lutzomya (Nyssomyia) whimani , Lutzomya (Nyssomyia) intermedia e Psyodopygus
wellcomei
Leismania (V.) guyanensis → forma cutânea com lesões múltiplas papulosa, papulo-
nodulares → mais na região norte
Leishmania (L.) amazonensis → forma cutânea difusa anérgica, forma com lesões únicas ou
múltiplas.
Obs: anergia: quando não tem capacidade de desenvolver resposta imune adequada.
A lesão demora em média 14 dias para aparecer e começa como pápula que se estende até
placa ulcerada (geralmente única, mas pode ter mais de uma) com a borda elevada e destacada,
sendo uma borda emoldurada, com centro granuloso, a lesão desce em rampa. → principal agente
que determina é a L.braziliensis.
Obs: indivíduos não tratados (ou tratados de maneira inadequada) podem curar da lesão também
após 4/6 semanas, porém o agente continua no organismo se multiplicando, a resposta imunológica
(nesse caso é Th1) dá uma estabilizada no desenvolvimento da lesão → o problema é que 1 ou 2
anos após aparecimento inicial da lesão, a lesão pode voltar afetando a mucosa e com o passar do
tempo até lesões ulceradas na mucosa → leishmaniose deixa de ser da forma cutânea para 1 ou
2 anos depois não tratada adequadamente se transformar na forma mucocutânea.
Obs: Forma cutâneo-mucosa: principal agente é o Leishmania (V.) brasiliensis
• Imunologia
Início do processo: infiltrado denso, com macrófagos, com tendência à formação de
granulomas → parasitas abundantes no interior dos macrófagos. Nas lesões ulceradas a
quantidade de parasitas é pequena.
O parasita é identificado na forma amastigota dentro dos macrófagos.
Maior quantidade de parasita é encontrado no início do processo.
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Resposta Imunológica é importante para identificar a forma clínica da doença.

Existe o polo anérgico, que é aquele que não ativa a resposta imune adequada → esse indivíduo ativa mais
a resposta humoral (Th2) começando a produzir mais interleucinas (principalmente IL10, IL4, IL5 , TGF). →
Forma cutânea difusa → múltiplas lesões → se biopsiar a lesão nessa forma encontra o parasita devido a
falha imunológica.
Agora o indivíduo que frente ao mesmo parasita produz mais interleucina 1, IL2, INFgama, fator de necrose
tumoral, vão ativar muito a resposta imune celular, estando no polo hiperégico.→ tendo mais a forma cutânea
localizada → única lesão ulcerada com borda e se não tratada pode evoluir para a forma muco cutânea.

Polo hiperégico → Th1

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Polo anérgico → Th2

• Quadro Clínico – Forma Cutânea Localizada
Presente em 95% dos casos → úlcera → Incubação de 15 dias a meses → Circular, bordas elevadas
– em moldura – fundo com granulação grosseira e avermelhada
Começa como lesão pustulosa que evolui para placa ulcerada.

Algumas vezes pode ter mais de uma lesão → pode acontecer até
por mais de uma picada.
Lesão de Inoculação → Áreas expostas → inseto pica e libera forma promastigota que nas células
mononucleares vira amastigota → Única lesão na maioria das vezes, mas podem ser múltiplas.

Na forma verrucosa a lesão se apresenta como nódulo ou placa

de aspecto verrucoso com superfície áspera → faz diagnóstico diferencial com PLECT (
P=Paracoccidioidomicose, L=Leishmaniose Tegumentar, E=Esporotricose, C=Cromomicose,
T=Tuberculose Cutânea) → o ideal é solicitar biópsia → metade do material da biópsia deve ser colocada
no formol devido à suspeita de CEC e a outra metade no soro para fazer cultura para PLECT .
Úlcera típica: lesão ulcerada de bordas em moldura.

Aspecto Sarcoídico: lesão elevada em placa com colorações rosas, alaranjada (aspecto
geleia de maçã) → fazer biópsia para analisar aspecto histopatológico.

Lesão bem espessa; faz diagnóstico diferencial com CEC e PLECT.

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Menos comum, porém pode acontecer.

• Quadro Clínico – Forma Muco-cutânea.

OBS: Cicatrização Espontânea não significa cura da leishmaniose.

Facies Tapiroide → queda nasal → Essa forma é uma complicação

Destruição do septo nasal → fáscies tapiróide.

→ Rinofaringite mutilante com lesões no palato → “paralelepípedo”

L.braziliensis
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Preservação do septo fibroso em forma de cruz.

• Forma Cutânea Difusa

Leishmaniose Cutânea Difusa Anérgica
AE: Leishmania (L) amazonensis
Reservatório: roedores e marsupiais
Vetor: L.flaviscutellata
Costumam ser mais papulosas do que nodulares
Maior ativação da resposta Th2 (humoral)
Lesões queloidianas múltiplas, infiltração e ulceração
Úlcera na mucosa nasal -não destrói septo.
Não há comprometimento visceral.
Comprometimento mucoso não é frequente.
Não tem comprometimento visceral.
Esfregaço da lesão e histopatológico → Riqueza de parasitas na forma amastigota.
Fisiopatogenia: Defeito imunológico genético que permite a proliferação da leishmânia –
incapacidade de produzir interferon gama. - Incapacidade de produzir direito a resposta celular (Th1).
Reação de Montenegro negativa → o teste tem como objetivo de avaliar como é a resposta imune
do paciente. → teste intradérmico para avaliar o tipo de imunidade do indivíduo frente a Leishmânia → se
tiver formação de pápula o indivíduo ativo mais a resposta Th1 → se fizer o teste e não tiver formação de
pápula (teste negativo) significa que o indivíduo não ativa bem a resposta Th1 (ter o teste negativo não
significa que não tem Leishmaniose, em alguns casos pode acontecer, mas teste negativo de Montenegro
não exclui diagnóstico) → Montenegro negativo tem dificuldade de responder ao tratamento.
Não tem terapia efetiva → Glucamina, pentamidina e anfotericina B permitem a regressão a lesão,
porém com recidiva
Tratamento → Resultados favorável: 1-antimônio + vacina de promastigota de L(L.) mexicana + BCG.
2-antimônio + INF gama.
BCG: ativa a resposta imune de forma inespecífica.
• Diagnóstico
1)Pesquisa da leishmania: exame direto corado pelo Giemsa ou leishman → raspagem
100 %(+) nas lesões recentes e progressivamente negativa com duração da lesão
Cultura em meio NNN (Novy-MacNeal-Nicole).
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2) Intradermorreação de Montenegro
0,1ml intradérmico com 10 milhões de leptômonas/ml – resposta (+) em 48horas a 72horas. → aplicado na
derme
Hipersensibilidade tipo IV
Sempre (-) nas formas anérgicas.
Pode demorar até 6 semanas para torna-se (+)
3) Reação de fixação do complemento
Grupo-específica com pouca sensibilidade, tendo pouco valor diagnóstico. → Em desuso.
S=75?
Reação cruzada com T.cruzi.
Títulos > 1/80 abonam o diagnóstico de leishmaniose.

• Diagnóstico Diferencial
Cromomicose → Dxd com PLECT
Tuberculose Cutânea → Dxd com PLECT
Rinofima (complicação da Rosácea Inflamatória): é uma hiperplasia na região do nariz.
CEC → seja na forma verrucosa ou ulcerada
Esporotricose → micose subcutânea de implantação → forma cutânea linfática (+comum) →
nódulos ulceradas em linha acompanhando o trajeto do sistema linfático → no local em que teve a
implantação do fungo.
Sarcoidose
Paracoccidioidomicose → primeiro tem infecção primária pulmonar
• Tratamento
1) Glucantime
Antimôniato pentavalente
01ampola/5ml = 1,5 g de N-metilglucamina = 405 Sb
Tempo de tto: 15 a 20/30 dias
Forma cutânea → 10-20 mg/Sb/kg/dia
Forma Cutâneo-mucosa → 20 mg/Sb/Kg/dia → período máximo
Calcular a dose para o peso máximo de 60 quilos (mesmo se o paciente tiver mais de 60kg)
Via de administração – EV: para tratamento de massa = IM
Efeitos colaterais: Artralgias, mialgias, náuseas, vômitos, elevação da ureia, creatinina,
transaminases, fosfátase alcalina, alargamento de QT e bradicardia.
Solicitar ECG toda semana
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2) Pentamidina
Droga de segunda escolha
01 frasco = 300 mg de pentamidina – total 5 a 10 aplicações
Dose = 4mg/kg – máximo – 240 mg/dia
Diluir em 5ml de Água destilada e aplicar em cada glúteo em dias alternativos.
EC: nefrotoxicidade, Hepatotoxicidade, hipotensão, hipoglicemia, hiperglicemia, alternações ECG,
parestesia centrofacial e vertigem
3) Anfotericina B
Indicada para as formas resistentes aos antimoniais
Criança abaixo de 1 ano/adultos acima de 50 anos/coinfec HIV
Dose = 1mg/mg/dia → máximo de 50 mg/dose
Alternativa menos tóxica

4) Azitromicina (adjuvante)
1000 mg/dia
Tto: durante 2 dias
Administrar longe das refeições → aumenta absorção.
Meia-vida de 2 a 4 dias
Níveis teciduais 50x>que no plasma
5) Imidazólicos
Itraconazol 100 mg/dia
Tto: 60 dias
Administrar após refeições
• Profilaxia
Combate aos animais de reservatórios → alguns estudos demonstraram que não é tão
efetivo
Supressão de fonte humana com tto.
Proteção ao sadio: repelentes, mosquiteiro, barreia animal.
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Vacina – forma de suspensão de formas promastigotas e BCG – resultados profiláticos

“apreciáveis”.
• Evolução e Prognóstico