ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS

Nome:
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Idade: _______ anos

Possui laudo?

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? _________________________________________________

Faz acompanhamento com especialista?

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual frequência? _________________________________________________

Faz uso de medicação?

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual, quantidade e frequência? ________________________________

Há quanto tempo?
___________________________________________________________________________________

Nascimento: ____ / ____ / _________

Sexo: ( ) M ( ) F

Naturalidade: ______________________________________

Endereço: _________________________________________________

Bairro: _______________ Cidade:_____________________ CEP: ____________________

Contato: ________________________

Instituição de ensino: ________________________________________________ Série atual:

__________________
Endereço da instituição: _________________________________________________

Contato da instituição:

_________________________________________________

Professor(a):_____________________________________________________________________________________
__

Pai: ______________________________________________________________________________ Idade: ______

anos

Escolaridade do pai: __________________________ Teve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não Se formou? ( ) Sim ( )

Não

Profissão do pai:
____________________________________________________________________________________

Mãe: _____________________________________________________________________________ Idade: ______

anos

Escolaridade da mãe: __________________________ Teve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não Se formou? ( ) Sim

( ) Não

Profissão da
mãe:____________________________________________________________________________________

Irmãos? ( ) Sim ( ) Não Se sim, nome e idade:

____________________________________________________________

Esquema familiar:
___________________________________________________________________________________

QUEIXA

Na escola:
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Indicado por:
________________________________________________________________________________________

Em que acha que o profissional porderá ajudá-lo(a)? (Necessidade principal do paciente):

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HISTÓRIA DE VIDA

CONCEPÇÃO

Filho desejado: ( ) Sim ( ) Não.

Você queria engravidar? ( ) Sim ( ) Não.

Foi acidental? ( ) Sim ( ) Não.

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais?

( ) Sim ( ) Não.

Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação, etc)

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Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões, etc)

_________________________________________________________________________________________________
__

AMAMENTAÇÃO (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva, etc)

Mamou no peito? ( ) Sim ( ) Não.

Como foi a passagem do peito para mamadeira? _________________________________________________

Como foi a introdução alimentar?

_________________________________________________________________________________________________
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Possui horário para comer hoje em dia?

_________________________________________________________________________________________________
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Mastiga bem o alimento? ( ) Sim ( ) Não.

Comem juntos? ( ) Sim ( ) Não.

Come vendo TV? ( ) Sim ( ) Não.

ELIMINAÇÃO

Com que idade parou de usar fraldas? _________________________________________________

Como foi a passagem para o troninho? (Segurava? Molhava roupa? Brincava e corria? Era repreendido? Chorava?)

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Como era a consistência das feses? ( ) Líquida ( ) Pastosa ( ) Ressecada ( ) Normal

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho? ( ) Sim ( ) Não.

Engatinhou? ( ) Sim ( ) Não.

Com que idade andou? _________________________________________________

Caía muito? ( ) Sim ( ) Não.

Usou andador? (. ) Sim (. ) Não

Mostrava-se corajoso(a) ao subir escadas?

( ) Sim ( ) Não.

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço? ( ) Sim ( ) Não.

Era inserguro(a)? ( ) Sim ( ) Não.

Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos? (segurar brinquedos, colher, etc)
_________________________________________________________________________________________________
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E dos grandes músulos? (chutar bola, correr, etc) _________________________________________________

Hoje:

É estabanado(a)? ( ) Sim ( ) Não.

Nada? ( ) Sim ( ) Não.

É agitado? ( ) Sim ( ) Não.

Anda de patins? ( ) Sim ( ) Não.

Anda de bicicleta sem rodinhas? ( ) Sim ( ) Não.

Anda a cavalo? ( ) Sim ( ) Não.

Sobe em árvores? ( ) Sim ( ) Não.

FALA

Com que idade começou a falar? __________________ Com quem falava mais?__________________________

Falava(m) para ele(a) repetir? ( ) Sim ( ) Não.

Trocava as letras? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quais? _________________________________________________

Falava com bastante erros? ( ) Sim ( ) Não.

Hoje:

Troca as letras? ( ) Sim ( ) Não.

Fala muito/pouco? (ansioso) ( ) Sim ( ) Não.

Fala de forma que todos entendem? ( ) Sim ( ) Não.

Dê um exemplo de como ele(a) fala: _________________________________________________

Consegue dar recados? ( ) Sim ( ) Não.

Faz compras sozinho(a)? ( ) Sim ( ) Não.

Conta histórias/casos/novelas? ( ) Sim ( ) Não.

Se sim, dê um exemplo: _____________________________________

Você entende o que ele(a) conta? ( ) Sim ( ) Não. Possui começo, meio e fim? ( ) Sim ( ) Não.
SONO

É agitado? ( ) Sim ( ) Não.

É sonâmbulo? ( ) Sim ( ) Não.

Costuma ter pesadelos? ( ) Sim ( ) Não.

Dorme só ou acompanhado? ( ) Só ( ) Acompanhado. Se acompanhado, com quantas pessoas?

___________________

Quando acorda, vai para a cama dos pais?

( ) Sim ( ) Não.

Tem medo de dormir sozinho? ( ) Sim ( ) Não.

HISTÓRIA CLÍNICA

Ocorreram:Bronquite?
( ) Sim ( ) Não.

Alergia? ( ) Sim ( ) Não.

Asma? ( ) Sim ( ) Não.

Virores infantis? ( ) Sim ( ) Não.

Internações? ( ) Sim ( ) Não.

Cirurgias? ( ) Sim ( ) Não.

Outras doenças:

Tratamentos realizados? (fonoaudiólogo, psicólogo, etc)

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual?___________________________

Problemas de visão? ( ) Sim ( ) Não. Problemas de audição? ( ) Sim ( ) Não.

Problemas psicosomáticos? (verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem)

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HISTÓRIA DA FAMÍLIA

Fatos marcantes dos pais e irmãos? (antes, durante e depois a entrada do paciente na família)

_________________________________________________________________________________________________
_

ESTIMULAÇÃO

A criança tem acesso a:

Brinquedos pedagógicos? ( ) Sim ( ) Não. Jogos? ( ) Sim ( ) Não.

Revistas e livros? ( ) Sim ( ) Não. Brinquedos eletrônicos? ( ) Sim ( ) Não.

De que atividades ele(a) participa?

Música? ( ) Sim ( ) Não.

Dança? ( ) Sim ( ) Não.

Esporte? ( ) Sim ( ) Não.

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

________________________________________

Nascimento de irmãos? ( ) Sim ( ) Não. Mudanças? ( ) Sim ( ) Não.

Falecimentos? ( ) Sim ( ) Não.

Se sim, de quem? _________________________________________________

Desempregos? ( ) Sim ( ) Não. Separações? ( ) Sim ( ) Não.

HISTÓRIA DA FAMÍLIA AMPLIADA (família: passado, presente, interferências, ligações, quadros patológicos)
Forma de disciplina: _________________________________________________

Atitude dos pais diante da falta de limite do filho(a): _________________________________________________

Como a criança reage? _________________________________________________

Há alguém que a protege? ( ) Sim ( ) Não.

Se sim, quem? _______________________________________________

É muito censurada? ( ) Sim ( ) Não.

Relaciona-se bem com:

O pai: ( ) Sim ( ) Não.

A mãe: ( ) Sim ( ) Não.

Os irmãos: ( ) Sim ( ) Não.

Os pais sabem ler e escrever? ( ) Sim ( ) Não.

Quem auxilia na lição de casa? _________________________________________________

Problema que a família está passando no momento: _________________________________________________

Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?

___________________________________________

Qual brincadeira prefere? _________________________________________________

Como se relaciona com os colegas? _________________________________________________

É líder? ( ) Sim ( ) Não.

Qual o programa preferido na TV? _________________________________________________

Assunto ou lazer que se interessa: _________________________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas constantes, processsou a alfabetização,
dificuldades dos pais para lidarem com as exigências escolares).

Frequentou creches? ( ) Sim ( ) Não.

Com que idade entrou pra escola? _____________________________________

Por que entrou pra escola? _________________________________________________

Quem escolheu a escola? _________________________________________________

Como foi essa escolha? _________________________________________________

Caso tenha havido mudança, por que mudou? _________________________________________________

Reprovou alguma série? ( ) Sim ( ) Não.

Se sim, por que? _________________________________________________

Houve problema com professor (es)?

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? _________________________________________

Como é a atitude dele(a) em sala de aula? _________________________________________________

Falta muito à escola? ( ) Sim ( ) Não.

Se sim, por que? _________________________________________________

Faz reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não.

Ele(a) gosta do reforço? ( ) Sim ( ) Não.

O que você acha da escola? É tradicional ou há abertura para diálogos?

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FINALIZANDO

O que você mais gosta nesse(a) filho? _________________________________________________

O que você não gosta nele(a)?_________________________________________________

Pontos relevantes:

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Observações:

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Duque de Caxias, ______ de _______________ de 2024

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

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PSICOPEGAGOGA