ANAMNESE MODELO

1) IDENTIFICAÇÃO:
a) Nome do paciente:
b) Sexo:
c) Cor/ascendência (origem étnica):
d) Idade atual da criança e idade corrigida (corrigir a idade cronológica até 2 anos se nasceu com menos de 40
semanas):
e) Procedência: cidade de nascimento e bairro atual
f) Nome do informante (fonte), profissão e grau de parentesco:

2) QPD (como posso ajudá-lo?): anotar entre aspas a queixa do paciente utilizando as palavras dele, podendo
acrescentar o tempo desde o início (ex.: "febre" há 72 horas). Em caso de múltiplas queixas, tentar definir o que
incomoda mais para abordagem detalhada na primeira entrevista.

3) HDA: descrever um relato cronológico dos acontecimentos desde o início da manifestação dos sintomas atuais.
A cada sinal/sintoma que surgir na história, será necessário detalhar bem todas as características utilizando um
modelo de abordagem como o exemplificado abaixo. Se aparecerem mais uns dois ou três sinais/sintomas
associados durante a entrevista, destrinchar cada deles, também usando as 7 características dos sinais e
sintomas.
a) descrever bem a cronologia (quando começou, o que fazia neste dia, onde estava) e toda a evolução (houve
agravamento? houve melhora? foi súbito?) até o dia de hoje;
b) descrever bem as características da queixa: tipo (tipo de dor por exemplo), frequência, duração de cada episódio
c) classificar a intensidade (utilize uma escala de 1 a 10 para adultos ou a escala da dor por imagem em pediatria)
d) identificar o local de maior intensidade e a irradiação
e) descrever os fatores que desencadeiam ou pioram o sinal/sintoma analisado
f) descrever os fatores de alívio;
g) descrever outros sintomas que venham associados (se aparecer um novo sinal/sintoma, por exemplo: vômito, este
também deverá ser destrinchado usando a abordagem acima)

Seja minucioso nesta parte da anamnese. Por exemplo, ao invés de escrever: paciente com febre e tosse há
o
três dias, detalhar. Ex.: Paciente há cerca de 3 dias (ou há 60 horas) apresentou febre, no início de 38 C, repetindo-
se com a mesma intensidade a cada 8 horas nas primeiras 24 horas. No dia seguinte, a temperatura manteve-se
o
38 C, porém o intervalo entre os picos febris passou a ser de 6 horas. Nas últimas 24 horas, o paciente apresentou
o
febre a cada 6 horas, mas os picos foram de 39 C. A febre é intermitente com término em lise, melhora com
paracetamol e banho e fica mais alta no final da tarde. Junto com a febre, apareceu a tosse, que no primeiro dia foi
seca, constante durante todo o dia, exacerbando-se a noite, sem melhora com aerossol, melhorava com mel. Nas
últimas 48 horas tornou-se produtiva, com expectoração amarelo-esverdeada, sem sangue, mantendo a mesma
frequência do primeiro dia. Há 6 horas, houve agravamento do quadro da tosse e paciente passou a tossir mais
intensamente, em acessos de aproximadamente uma hora, com 5 minutos de acalmia entre eles. Além disto
apresentou coriza clara e obstrução nasal, pior nos dois primeiros dias, com melhora após lavagem com soro
fisiológico e piora ao deitar, sem prurido nasal.

Se, na história atual, desde o início dos sintomas, o paciente já tiver ido a outros médicos (ou usado algum
remédio) pelo mesmo motivo da queixa principal, isto deve ser detalhado cronologicamente aqui na HDA
(diagnósticos dados, exames, etc).

3.1) REVISÃO DOS SISTEMAS (ou IDSA: interrogatório sobre diversos sistemas e
aparelhos): as perguntas devem permitir resposta ampla (que não seja do tipo sim/não). Devemos procurar por
informações que possam ter relação com a patologia/queixa atual e que não foram relatadas espontaneamente pelo
entrevistado. Não confundir com história pregressa.
Ex.: você lembra de alguma coisa que te preocupe em relação a sua pele, como feridas, carocinhos... ?

Seguem abaixo algumas alterações que podem ser encontradas/procuradas ao abordar os vários sistemas.
a) GERAL: prostração, fadiga, perda de peso (roupas mais folgadas), febre...
b) PELE e fâneros: lesões de pele, nódulos, icterícia, cianose, mudança na cor do cabelo. Hábito de roer
unhas...
c) CABEÇA: tonturas, cefaléia...
d) OLHOS: acuidade, vermelhidão, ressecamento, lacrimejamento...
e) OUVIDOS: secreção, hipoacusia, otalgia, zumbido...
f) NARIZ: coriza, congestão, epistaxe...
g) BOCA: salivação, dor de garganta, feridas, deglutição...
DENTES: conservação e higiene. Em idosos: prótese.
h) PESCOÇO: rouquidão, nódulos, cistos, torcicolo...
 i) MAMAS: nódulos, secreção...
j) CARDÍACO: dor precordial, sopro, palpitações, síncope, busca específica de sinais de insuficiência cardíaca:
dispnéia (cansaço) às mamadas ou uso do NYHA para crianças e adultos (adaptado por Goldman), cianose,
edema...
k) RESPIRATÓRIO: tosse, dor, expectoração, dispnéia, sibilos...
l) DIGESTIVO: hábito intestinal (como são as fezes: classificar segundo escala de Bristol), número de
evacuações ao dia e coloração. Se tem muco, sangue nas fezes, apetite, dor, regurgitações, vômitos, escape
fecal, controle esfincteriano...
m) GENITURINÁRIO: poliúria, padrão miccional, dor, cor, corrimentos, lesões, polaciúria, controle esfincteriano,
uso de fraldas. Hérnias. Meninos: fimose, secreção. Meninas: secreção, padrão menstrual ...
Em idosos: avaliar continência e atividade sexual
n) MUSCULOESQUELÉTICO: dor, elasticidade de articulações, artrites (dor + edema + rubor + calor + rigidez)
ou artralgias, hérnias, fraquezas, rigidez, deformidades...
o) NERVOSO: se tem movimentação involuntária (coreia), humor, perda de consciência, paralisia, tremor,
dormência, convulsão, parestesia e paresia. Marcha e equilíbrio...
p) PSIQUIÁTRICO/COMPORTAMENTO: humor, irritabilidade, comportamento, agressividade, depressão...
q) ENDÓCRINO: fome ou sede excessivas, instabilidade ao calor, bócio...

4) ANTECEDENTES PESSOAIS:
a) HISTÓRIA GESTACIONAL e PERIPARTO (muito importante para crianças):
i) Pré-natal:
(1) Mãe: idade e patologias, Gesta/Para/Abortos
(2) Intercorrências durante a gestação: exantemas, DST, hipertensão, diabetes, lupus, tabagismo, vícios,
alcoolismo, planejamento, ITU...
(3) Consultas de pré-natal: quantas, se fez os exames de sangue a cada trimestre (TORSCH), assim
como ultrassom e se fez ecocardiograma fetal
ii) Período periparto – tipo de parto e indicação, anestesia, local do nascimento, uso de fórceps, posição
fetal, complicações relacionadas ao parto
iii) Neonatal:
(1) Idade gestacional (por DUM, USG ou Capurro)
(2) Antropometria (peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer)
(3) APGAR no primeiro e quinto minuto
(4) Intercorrências durante ou após o nascimento: ênfase em hipóxia neonatal, icterícia, cianose,
impetigo. Patologias e intercorrências que mantiveram a criança internada após o nascimento.
(5) Peso na alta:

b) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

i) Antecedentes mórbidos: perguntar sobre doenças prévias e se faz seguimento com algum médico
ii) ALERGIAS: descrever qual foi a reação à substância descrita (medicamentos, alimentos, insetos, etc)
iii) Internações prévias:
iv) Cirurgias prévias (descrição e data):
v) Traumas/transfusões:
vi) Doenças comuns da infância: varicela (catapora), infecções de garganta, etc. Sem valor para idosos.
vii) Uso de MEDICAÇÕES habituais: procurar saber a substância ativa do remédio e ler sobre os efeitos
colaterais, posologia e preço
(1) descrever cada medicação que usa em mg ou microgramas por kg por dose (mg/kg/dose) e conferir
se as doses estão dentro dos valores habituais destas drogas para pediatria. Em adolescentes e
adultos pode ser a dose em mg/dose.
(2) conferir se a mãe sabe realmente diluir as medicações e se está fazendo a diluição da forma correta

Em idosos: atenção à POLIFARMÁCIA

5) MEDIDAS DE MANUTENÇÃO DA SÁUDE (HÁBITOS ou ESTILO DE VIDA E PROMOÇÃO

DA SAÚDE ou ainda SUPERVISÃO DE SAÚDE):
a) IMUNIZAÇÃO (VACINAS): olhar sempre o cartão e anotar se está ou não EM DIA (não se escreve "em
dias"). Adolescentes, adultos e idosos também precisam tomar as vacinas específicas da faixa etária.

b) TESTES DE TRIAGEM NEONATAL: perguntar e checar os resultados dos testes: pezinho (inclui
fenilcetonúria, doenças falciformes, hipotireoidismo congênito e fibrose cística), teste da orelhinha (audição),
teste do olhinho (reflexo vermelho), teste do coraçãozinho (oximetria para triagem de cardiopatias graves).

* no caso de adultos e idosos: investigar triagem para doença cardiovascular (glicemia, colesterol, etc) e triagem
para neoplasias (prevenção de câncer de mama, colo de útero, intestinal, etc.)
 c) Hábitos em busca de vida saudável:
i) exercícios físicos (tipo, tempo e frequência) ou sedentarismo
ii) tempo gasto em TV, celular ou tablets (deve ser menos que 2 horas ao dia)
iii)
padrão do sono (higiene do sono)
iv)prevenção de acidentes (uso de cadeirinha, guarda de medicamentos e material de limpeza em casa,
cinto de segurança em jovens, uso de EPI no ambiente de trabalho, segurança do ambiente para
idosos...
v) hábitos de conservação e higiene dentária (dentição, escovação e visitas regulares ao dentista, uso de
prótese em idosos, etc)

6) HISTÓRIA ALIMENTAR:
i) Aleitamento materno (exclusivo ou predominante)
(1) Dificuldades
(2) Tempo
ii) Introdução de alimentos: alimentos complementares
iii) Alimentação atual:
(1) para mamadeiras: quantas mamadeiras ao dia, quantos mL toma por vez, descrever o modo de
preparo detalhado: ex.: sete mamadeiras ao dia com 180 mL de água, 2 colheres de leite em pó
(Ninho fases) e uma colher de farinha de cereal (Mucilon)
(2) para outras fases e adultos: fazer um resumo alimentar retrospectivo de 24 horas, acrescido das
alterações/substituições mais comuns numa semana habitual (colocar tipos de alimentos mais
comuns em cada refeição, quantidades e substituições)
iv) Ingesta de água
v) Vitaminas ou suplementos (fortificantes, shakes, inibidores ou estimulantes do apetite) em uso

- em adolescentes: pesquisar também por distúrbios compulsão alimentar, anorexia e bulimia

- em idosos: utilizar o MAN (mini avaliação nutricional)

7) DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
a) Desenvolvimento: usar a tabela da caderneta de saúde da criança (adaptada do Denver II) para
acompanhamento do desenvolvimento e ver quais são os marcos em atraso (se for prematuro, comparar os
marcos para a idade corrigida e não a cronológica)
b) Para quem já estuda/estudou: avaliar grau de escolaridade e se vai bem na escola
c) Triagem precoce para AUTISMO (aplicar o M-CHAT para toda criança entre 18 a 24 meses, procuranto
sinais que sugiram o diagnóstico: balanço repetido do corpo, falta de interesse por outras crianças, não gosta
de brincar de brincadeiras de aventura ou faz-de-conta, não olha no olho, não interage com outras crianças,
não responde ao ser chamado pelo nome, etc).

8) HISTÓRICO FAMILIAR: ênfase em alguma doença que você esteja suspeitando pela HDA
a) Perguntar sobre os antecedentes que aumentam a mortalidade geral na população, como os fatores de risco
cardiovascular (diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, obesidade) ou história familiar de neoplasias
(mama, colo de útero, próstata, pulmão, etc) em ascendentes até segunda geração (avós)
b) Síndromes
c) História de morte súbita não esclarecida em familiares abaixo de 50 anos
d) Doenças congênitas na família (ou hereditárias): Duchene, epilepsia, etc.
e) Consanguinidade entre os pais

9) HISTÓRIA SOCIAL/CULTURAL e AMBIENTAL (física e psíquica) ou CONDIÇÕES

SÓCIO-AMBIENTAIS:
a) Habitantes na casa: quantos são e quais as relações de dependência
b) Condições de higiene e moradia: água encanada e rede de esgoto, casa de alvenaria, fumo dentro de casa,
umidade e mofo, animais
c) Situação conjugal dos pais ou cuidadores
d) Condições econômicas (salário conjunto da família): será importante para determinar quais os tratamentos
poderemos oferecer
e) Saber onde criança fica maior parte do tempo (creche ou casa) e quem cuida
f) Relacionamento com pais, amigos e professores/cuidadores
g) Grupos de preferência (com quem anda e como se diverte) e se já dirige

- adolescentes e adultos:
h) Uso de substâncias psicoativas: pode-se usar para triagem pode-se utilizar o questionário ASSIST (Alcohol,
Smoking and Substance Involvement Screening Test)
i) Uso de drogas psicoativas lícitas (benzodiazepínicos) ou ilícitas - tentar caracterizar: a) uso experimental:
uso eventual para experimentar os efeitos, sem recorrência sistemática; b) uso recreacional (intermitente,
 sem causar problemas físicos, psíquicos, legais, familiares ou sociais); c) uso nocivo (ou abusivo):
geralmente tem caráter mais contínuo e causa algum transtorno (físico, psíquico, legal, familiar ou
social); d) dependência (uso nocivo e dependência pode ser triado pelo CAGE).
ii) Alcoolismo - tentar caracterizar: a) uso recreacional (intermitente, sem causar problemas físicos,
psíquicos, legais, familiares ou sociais); b) beber excessivo: aproximadamente acima de 1 drink* por dia,
pois geralmente leva a lesão hepática, ou seja dano físico (OMS); c) beber excessivo episódico (binge
drinker): ≥ 5 drinks para homens ou 4 drinks para mulher em 2 horas; d) uso nocivo (ou abusivo) do
álcool: geralmente tem caráter mais contínuo e causa algum transtorno (físico, psíquico, legal, familiar ou
social); e) dependência
OBS.: questionário AUDIT (0-7: baixo risco; 8-15: consumo de risco, 16-19: abuso; 20-40: dependência) pode
ser usado para triar padrões de consumo e o CAGE para triar casos de uso nocivo ou dependência (2 de 4
sugere)
* 1 drink = 1 lata de cerveja (350 mL) ou 1 dose de destilado (45 mL) ou 1 taça de vinho (120-150 mL)
iii) Tabagismo - tentar caracterizar: a) tabagismo passivo: inalação por convivência com fumantes em
ambiente fechado; b) uso experimental: uso eventual para experimentar os efeitos, sem recorrência
sistemática; c) dependência (uso nocivo e dependência pode ser triado pelo CAGE). Se houver suspeita
de dependência, classificar a gravidade pelo Teste de Fagerstrom (0-2: muito baixo; 3-4: baixo; 5: médio;
6-7: elevado; 8-10: muito elevado)
Obs.: 1) descrever a quantidade em anos maço (ex.: 1 maço e meio por 12 anos = 18 anos/maço). Acima
de 30 anos maço aumenta muito a incidência de câncer de pulmão
2) avaliar a motivação para parar será importante para o tratamento
3) em relação ao cigarro, não se fala em uso recreacional, visto que qualquer quantidade, mesmo 1
cigarro ao dia, aumenta o risco de mortalidade (é nocivo)

i) Sexualidade:
i) para feminino: menarca, frequência, fluxo e tempo, cólicas, anticoncepção. Menopausa em idosas.
ii) para masculino: espermarca, disfunção erétil, fimose, varicoceles. Continência e prostatismo em idosos.
iii) para todos: definir o gênero de atração sexual (quando vc pensa em pessoas pelas quais sente atração,
elas são homens, mulheres, ambos, nenhum ou ainda não sabe?); vc já começou a transar? qual a
idade?; quantos parceiros você já teve? ; vc e seu parceiro usam preservativo?; utilizam método
contraceptivo? já teve DST? já foi forçado a ter relação?
j) Vida Social: interesses (filmes, documentários, séries, leitura, esportes, lutas, etc), baladas, amigos,
namorado (a), esportes
k) Trabalho: atividade, início (idade), tempo, motivo para trabalhar, condições (legalizado, insalubridade, etc)
l) Triar depressão/suicídio (inventário de depressão de Beck, diagrama HARD, questionário SALSCA para triar
depressão maior ou escala de depressão geriátrica - GDS - para idosos), ansiedade (escala de ansiedade de
Beck) e suicídio (perguntar ativamente). Avaliar auto-estima, auto-percepção e projetos de vida.
m) orientação religiosa/espiritualidade: identificar a orientação, se é praticante, frequência, importância

10) AVALIAÇÃO ESPECIAL DO IDOSO:

a) Rastreamento geral: AGA (avaliação geriátrica ampla) ou Rastreamento Geriátrico em 10 minutos
(10-minute geriatric screener)
b) Avaliação funcional mais específica: uso do IVCF (índice de vulnerabilidade clínico-funcional) OU
separadamente AVDI (atividades da vida diária instrumental de Lawton e Brody) e AVD (atividades
básicas da vida diária de Katz). Avaliar risco de queda.
c) Avaliação cognitiva: triagem pelo Mini-Mental (ou ainda teste de fluência verbal semântica -
categoria animal de Lezak ou ainda teste do relógio - Shulman modificado)

11) EXAME FÍSICO:

Em pediatria: lactentes jovens (< 6 meses) são fáceis de examinar; crianças acima de três anos já podem
colaborar bastante com o exame, utilizando técnicas de distração. Porém, crianças na faixa intermediária é preferível
fazer todo o exame que for possível ainda no colo da mãe (ex.: contar FR observando a movimentação de tórax com
a criança calma no colo da mãe sem uso do estetoscópio; somente ao final do exame físico realizar as manobras
desconfortáveis (ex.: deitar a criança na maca apenas para realizar otoscopia e oroscopia, sinais meníngeos, assim
como exame de abdome e períneo).
Abaixo sugerimos um exame descritivo pradronizado, que pode ser complementado conforme a história e
suspeita diagnóstica.

a) Geral: procurar fácies sindrômico, classificar estado geral, sinais de desnutrição...

b) Pele e fâneros: procurar por lesões de pele e cicatrizes; avaliar turgor; descrever as lesões encontradas
(mesmo as não patológicas, encontradas em cada faixa etária). Se está cianótico (se sim, classificar de + a
4+/4+ e se é central ou periférica), anictérico (se ictérico, classificar de + a 4+ e definir a zona de Krammer
para neonatos), normocorado (se hipocorado, classificar de + a 4+)
c) Temperatura: aferir com termômetro axilar, segurando contra a axila todo o tempo da medida (2 minutos,
o o o
mesmo se apitar antes). Consideraremos febre ≥ 37,5 C e febre alta ≥ 38,5 C. Hipotermia < 36 C.
d) Olhos: conjuntiva (buscar hiperemia ou secreção), estrabismo e pupilas
 Para triagem grosseira da acuidade (acompanhar objeto colorido em lactentes, Snellen nos pré-escolares e
adultos). Reflexo vermelho como teste de triagem.
e) Ouvidos: acuidade (detectar barulhos), implantação normal (acima do nível dos olhos)
OTOSCOPIA: usar otoscópio com o maior cone compatível com o conduto externo e procurar descrever
aspecto do canal externo, assim como cor, abaulamento e reflexo luminoso na membrana timpânica. Observar se
tem secreção através da membrana ou perfuração da membrana
Idosos: triagem da acuidade pelo teste do susurro e/ou com uso do diapasão

f) CAVIDADE ORAL: usar lanterna e técnica para imobilização se necessário e avaliar com atenção focando
em visualizar faringe posterior, pilar anterior e palato mole, tonsilas, mucosa jugal e gengivas. Avaliar
dentição (1 dente por mês entre os 6 e 26 meses: 20 dentes) e frênulo lingual (procurar anquiloglossia).
Hálito. Prótese em idosos.
g) RINOSCOPIA: descrever edema (+ a 4+, sendo 2+ obstrução de metade da narina e 4+ obstrução total da
narina), coloração de cornetos e secreção. Em recém-nascidos testar a permeabilidade de cada narina.
h) Pescoço: a) linfonodos: palpação (tamanho: linfonodomegalia é quando palpável > 1 cm, formato e
delimitação, dor e consistência), b) massas (cistos congênitos) e c) Tireóide
i) SNC: definir nível de atividade (escala AVDN), nível de consciência, sinais meníngeos (pelo menos rigidez
nucal, Kernig e Brudzinsky). Avaliar pupilas e motricidade ocular. Motricidade, sensibilidade. Marcha e
equilíbrio. Discinesias. Nível de interação com os pais. Palpação da cabeça: avaliar fontanelas (anterior 4-6
cm e fecha até 2 anos/ posterior 1-2 cm e fecha até 2 meses) e suturas, assim como edemas ou assimetria.
Outras manobras conforme anamnese e exame físico.

j) ACV: inspecionar, palpar (identificar e descrever o ictus) e auscultar: descrever as bulhas: normal é B1 mais
intenso em ponta e B2 mais intenso nas bases, procurar desdobramento de bulhas e B3 e B4, usando a
campânula no ápice cardíaco; procurar por sopros (se tem sopro descrever pelo menos: o local de maior
intensidade, se é sistólico ou diastólico, a irradiação, a intensidade: 1 a 6+/6+ pela escala de Levine, e a
característica: definir pelo menos se rude ou vibratório). Contar a FC (comparar com os valores de
normalidade). Palpar pulsos e compará-los (descrever as características do pulso, evitar pulso jugular em
lactentes e idosos). Descrever o TEC (tempo de enchimento capilar): normal é < 3 seg. Descrever se foram
identificados ruídos acessórios (cliques, atrito pericárdico, estalidos, etc). Em adultos, estimar a pressão
venosa central pela pulsação da veia jugular).
Idade Bradicardia Taquicardia Atenção para taquiarritmia
RN < 90
1 m a 1 ano < 60 > 160 > 220
1 a 5 anos < 60 > 150 > 180
5 a 10 anos < 60 > 120 > 150
> 10 anos e adultos < 50 > 100 > 120

PRESSÃO ARTERIAL: aferir de preferência em membro superior direito (se a história for de dor torácica ou
risco de morte súbita, medir também no membro esquerdo e se a história for de síncope ou em idoso, medir
deitado e após três minuto de pé, pesquisando hipotensão ortostática). Cuidado com hiato auscultatório em
idosos.
Em pediatria: por meio da estatura, identificar qual o percentil 95 mmHg da pressão arterial para a
idade, estatura e sexo conforme as tabelas da AAP. Chamaremos de hipertensão se pressão (sistólica ou
diastólica) estiverem acima do P95 e hipertensão grau 2 se estiverem acima do P95 + 12 mmHg.
Hipotensão em pediatria é PA sistólica < 60 mmHg até 1 mês e < 70 mmHg até 1 ano. Acima de 1
ano usar a fórmula: 70 mmHg + (2 x idade em anos) como limite inferior (ex.: criança de 4 anos: < 78 mmHg
é hipotensão). Acima de 10 anos e adultos hipotensão é sistólica < 90 mmHg.

k) AR: inspecionar (estática e dinâmica, procurando com atenção e descrevendo o uso de musculatura
acessória, que caracteriza esforço para respirar), palpar, percutir (descrever os sons), auscultar: descrever o
murmúrio vesicular globalmente, procurar ruídos adventícios (estridor, sibilos, estertores finos e grossos, etc).
Contar a FR (contar em um minuto, ainda no colo da mãe, sem tocar na criança de preferência e comparar
com valores para idade: > 60 ipm é alto se menores que 2 meses; > 50 ipm é muito se menores que 1 ano;
> 40 é muito de 1 a 5 anos; > 30 é muito se maiores de 5 anos e > 20 ipm é alto para adolescentes e adultos)

l) Abdome: inspeção (formato, cicatrizes, abaulamentos, rede venosa, herniações, etc); ausculta (descrever os
borborigmos e procurar sopros); percussão: hepatimetria, sons e espaço de Traube, punho-percussão renal;
palpação: deve ser indolor à palpação superficial e profunda, sem evidências de visceromegalias (palpação
do fígado e baço), sem massas palpáveis (manobras para palpação renal). Manobras especiais em abdome
agudo. Avaliação de ascite. Palpação de aorta em adultos.
OBS.: Em RN avaliar o cordão umbilical (duas artérias e uma veia; mumifica e cai em até 2 semanas)
Hepatimetria média na LHC: 5 cm até 2 meses, 6-6,5 cm até 2 anos, 7-7,5 cm até 4 anos e 8-9 cm após 5 anos
e em adultos 6-12 cm
 m) Extremidades – ver se bem perfundidas, pesquisar edemas. Palpar pulsos: pulsos braquiais e femorais são
considerados pulsos centrais em crianças. Evitar pulso jugular em pediatria e idosos. Pé torto. Marcha e teste
de levantar e andar em idosos.

n) Osteomuscular: a) em RN: examinar clavículas, reflexos primitivos e fazer manobras de Ortolani e Barlow,
palpar coluna a procura de disrafias. b) adolescentes: teste da inclinação de Adams para escoliose; c)
adultos: outras manobras conforme anamnese e exame físico

o) Períneo (examinar área de fraldas em crianças) e genitália.

i) genitália masculina: aspecto, comprimento do pênis (2,8 a 4,2 cm no RN e média 14 cm ereto no adulto),
acolamento balano-prepucial fisiológico, fimose, pesquisar o meato (hipo/epispádia) e a bolsa (hidrocele,
varicocele, hérnias), palpação de testículos (bolsa e canal), medindo ou usando o orquidômetro de
Prader no adolescente, pilificação segundo Tanner no adolescente.
ii) genitália feminina: aspecto externo, largura do clitóris, grandes e pequenos lábios (proeminentes em
prematuros e recém-nascidos), sinéquia, avaliação de hímen (prolapso é comum em RN), secreção
Pesquisar sinais de genitália ambígua no RN.
p) Mamas: inspeção e palpação (pode estar aumentada nos recém-nascidos fisiologicamente). Aplicar o
estadiamento puberal de Tanner.

q) Antropometria: abaixo de 5 anos: peso, estatura, peso para idade e IMC (acrescentar PC se < 2 anos); 5 a 10
anos: aferir o peso, estatura e IMC; > 10 anos: peso e IMC; adolescentes: acrescentar a curva de velocidade
de crescimento
i) Peso (em gramas): qual o z score e observar se a curva está estagnada, em ascenção ou descendo.
ii) Comprimento (em cm): qual o z score e se a curva está estagnada, em ascenção ou descendo.
OBS.: utilizar curvas específicas de peso e estatura para Síndrome de Down, neuropatas e outras
síndromes.
iii) IMC: qual o score e se a curva está estagnada, em ascenção ou descendo (para adolescentes
acrescentar também a curva de velocidade de crescimento). Tem valores fixos para adultos e especiais
para idosos.
iv) PC: medir com a fita acima das sobrancelhas até a região mais proeminente occipital (até 2 anos)
v) Circunferência abdominal: para triagem de gordura visceral e síndrome metabólica, se peso aumentado
para idade (em pediatria comparar com as tabelas para idade e etnia)
vi) Outras medidas conforme necessidade: circunferência e pregas braquiais, etc...

12) EXAMES COMPLEMENTARES: anotar os últimos exames trazidos pela família ou aqueles que considerar
pertinente ao caso

13) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

a) HD principal (que responda melhor a QP e HDA) apoiado nos achados anormais após sua história e exame
físico, considerando o diagnóstico diferencial. Pode-se deixar uns dois ou três diagnósticos diferenciais
possível além da HD principal.
b) Diagnósticos secundários encontrados (ex.: constipação intestinal, rinite alérgica, dermatite atópica, hérnia
umbilical, etc)
c) Diagnóstico nutricional
d) Diagnóstico do desenvolvimento neuropsicomotor (cognitivo e funcional em idosos)
e) Imunização: em dia ou quais vacinas faltam
f) Erros alimentares
g) Confiabilidade da fonte (do informante): ex.: informante confiável, inseguro, mal informante...
h) Se for recém-nascido, classificar: 1) quanto a idade gestacional, utilizando o método de Capurro somático (ou
somático-neurológico) sé é a termo, pré-termo (< 37 sem) ou pós-termo (≥ 42 sem); 2) quanto ao peso ao nascer: se é
baixo peso (≤2.500 g), peso adequado ao nascimento ou excessivamente grande (≥ 4.500 g) e 3) quanto ao peso para a
idade gestacional: PIG (< P10), AIG (entre P10 e P90) e GIG (> P90 da curva Intergrowth)
i) ...

14) CONDUTA:
a) Justificar cada conduta (ex.: aumentamos captopril para 0,5 mg/kg/dose pois está com sinais de ICC
moderada)
b) Para exames solicitados colocar a justificativa (ex.: solicito hemograma para confirmar suspeita de anemia)
c) Prescrições (explicar detalhada e calmamente ao paciente)
d) Recomendações de saúde e orientação antecipatória: 1) Prevenção de acidentes na infância de acordo com
a faixa etária; 2) Nutrição; 3) Saúde bucal; 4) Dicas de segurança doméstica para idosos
e) Confirmar se as informações foram compreendidas
f) Marcar retorno

Datar e assinar