UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

GISLAINE FERRARESI BONELLA

ERROS DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS: CAUSAS E FATORES

SUBJACENTES NA PERSPECTIVA DE MÉDICOS RESIDENTES

UBERLÂNDIA
2020
 GISLAINE FERRARESI BONELLA

ERROS DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS: CAUSAS E FATORES

SUBJACENTES NA PERSPECTIVA DE MÉDICOS RESIDENTES

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Uberlândia, como requisito parcial
para a obtenção do grau de Doutor em
Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Carlos Henrique Martins

da Silva

Coorientadora: Prof.ª Drª. Alicia Regina

Navarro Dias de Souza

UBERLÂNDIA
2020
19/02/2020 SEI/UFU - 1873540 - Ata de Defesa - Pós-Graduação

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Av. Pará, 1720, Bloco 2H, Sala 09 - Bairro Umuarama, Uberlândia-MG, CEP 38400-902
Telefone: 34 3225-8628 - www.ppcsa.famed.ufu.br - [email protected]

ATA DE DEFESA - PÓS-GRADUAÇÃO

Programa de Pós-
Ciências da Saúde
Graduação em:
Defesa de: Tese de Doutorado Nº 001/PPCSA
Data: 17.02.2020 Hora de início: 09:00h Hora de encerramento: 12:30h
Matrícula do
11713CSD006
Discente:
Nome do Discente: Gislaine Ferreresi Bonella
Título do Trabalho: Erros de prescrição de medicamentos: causas e fatores subjacentes na perspec va de médicos residentes.
Área de
Ciências da Saúde
concentração:
Linha de pesquisa: 1: Epidemiologia da ocorrência de doenças e agravos à saúde
Projeto de Pesquisa
Qualidade de vida relacionada a saúde
de vinculação:

Reuniu-se na sala 106, Bloco 1U, Campus Santa Mônica, da Universidade Federal de Uberlândia, a Banca Examinadora,
designada pelo Colegiado do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, assim composta: Professores Doutores:
Mário Borges Rosa (FHEMIG)e Silmara Elaine Malagu Toffano (UFTM) via skype, Reginaldo dos Santos Pedroso (UFU), Omar
Pereira de Almeida Neto (UFU) e Carlos Henrique Mar ns da Silva (UFU) orientador do candidato presentes no recinto.
Iniciando os trabalhos o presidente da mesa, Dr. Carlos Henrique Mar ns da Silva, apresentou a Comissão Examinadora e
o candidato, agradeceu a presença do público, e concedeu ao Discente a palavra para a exposição do seu trabalho. A duração
da apresentação do Discente e o tempo de arguição e resposta foram conforme as normas do Programa.
A seguir o senhor(a) presidente concedeu a palavra, pela ordem sucessivamente, aos(às) examinadores(as), que passaram a
arguir o(a) candidato(a). Ul mada a arguição, que se desenvolveu dentro dos termos regimentais, a Banca, em sessão secreta,
atribuiu o resultado final, considerando o(a) candidato(a):
Aprovado.
Esta defesa faz parte dos requisitos necessários à obtenção do tulo de Doutor.
O competente diploma será expedido após cumprimento dos demais requisitos, conforme as normas do Programa, a
legislação per nente e a regulamentação interna da UFU.
Nada mais havendo a tratar foram encerrados os trabalhos. Foi lavrada a presente ata que após lida e achada conforme foi
assinada pela Banca Examinadora.

Documento assinado eletronicamente por Carlos Henrique Mar ns da Silva, Professor(a) do Magistério Superior, em
17/02/2020, às 12:30, conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 6º, § 1º, do Decreto nº 8.539, de 8 de
outubro de 2015.

Documento assinado eletronicamente por Omar Pereira de Almeida Neto, Professor(a) do Magistério Superior, em
17/02/2020, às 12:33, conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 6º, § 1º, do Decreto nº 8.539, de 8 de
outubro de 2015.

Documento assinado eletronicamente por Reginaldo dos Santos Pedroso, Professor(a) do Ensino Básico, Técnico e
Tecnológico, em 17/02/2020, às 12:34, conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 6º, § 1º, do Decreto nº
8.539, de 8 de outubro de 2015.

Documento assinado eletronicamente por Silmara Elaine Malagu Toffano, Usuário Externo, em 17/02/2020, às 12:43,
conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 6º, § 1º, do Decreto nº 8.539, de 8 de outubro de 2015.

Documento assinado eletronicamente por MARIO BORGES ROSA, Usuário Externo, em 17/02/2020, às 12:52, conforme
horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 6º, § 1º, do Decreto nº 8.539, de 8 de outubro de 2015.

A auten cidade deste documento pode ser conferida no site h ps://www.sei.ufu.br/sei/controlador_externo.php?

https://www.sei.ufu.br/controlador.php?acao=documento_imprimir_web&acao_origem=arvore_visualizar&id_documento=2121100&infra_sistema… 1/2
19/02/2020 SEI/UFU - 1873540 - Ata de Defesa - Pós-Graduação
acao=documento_conferir&id_orgao_acesso_externo=0, informando o código verificador 1873540 e o código CRC
C894328E.

Referência: Processo nº 23117.010658/2020-70 SEI nº 1873540

https://www.sei.ufu.br/controlador.php?acao=documento_imprimir_web&acao_origem=arvore_visualizar&id_documento=2121100&infra_sistema… 2/2
Aos meus filhos Carina, Carla e Eduardo
 AGRADECIMENTOS

Ao Professor Carlos Henrique Martins da Silva e à Professora Alicia Regina Navarro Dias de
Souza, pela orientação competente e solidária.

A todos os médicos que ofereceram um pouco do seu tempo para fazer parte desse estudo.
A todos os meus colegas da Farmácia Hospitalar, que vivenciaram diariamente minhas
angústias e anseios, incentivando-me e apoiando-me.
Aos meus pais, Maria de Lourdes e Antônio Roque, que sempre me incentivaram a estudar e
me deram ambiente e oportunidade.
Ao meu esposo Alcino e aos meus filhos, sem os quais pouco sentido teria este esforço.
Obrigada pela paciência e pelo incentivo.
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização desse trabalho.
 Primum non nocere
"Antes de tudo, não cause danos"
Hipócatres
 RESUMO

Além de danos ao paciente, erros de prescrição podem levar ao aumento do tempo de

internação, custos assistenciais e taxa de mortalidade. São uma realidade que preocupa tanto
profissionais de saúde quanto pacientes, particularmente em países em desenvolvimento já
que a natureza do dano por medicamentos nesses países difere dos países de alta renda no que
diz respeito a incidência e magnitude. Erros de prescrição são cometidos por qualquer médico,
independentemente da sua experiência. No entanto, residentes são mais propensos a
cometerem erros de prescrição, se comparados aos médicos mais experientes e, nos hospitais
universitários, são eles os responsáveis pela maioria delas. Poucos estudos investigaram
causas subjacentes desses erros, e em particular, nenhum estudo brasileiro investigou em
profundidade as causas subjacentes desses erros na perspectiva de médicos residentes. O
objetivo deste estudo foi investigar erros de prescrição de medicamentos, suas causas e fatores
subjacentes, na perspectiva de médicos residentes. O estudo foi qualitativo, com coleta de
dados por meio de entrevista individual com roteiro semiestruturado e questões relacionadas
ao planejamento e à execução da prescrição. Foram realizadas entrevistas com 34 residentes.
Os dados foram organizados com a ajuda do software Nvivo© e os erros de prescrição foram
contados. A taxonomia de Otero-López et al. (2008) foi utilizada para nomear os tipos de
erros relatados e os atos inseguros/falhas ativas de prescrição identificados para cada um
desses erros foram classificados segundo o modelo de causas de acidentes de Reason (2000)
em erros de execução (deslizes e lapsos), erros de planejamento (enganos baseados no
conhecimento e enganos baseados em regras) e violações. Foram relatados 105 erros de
prescrição. A maior parte dos erros foi de omissão de medicamento e a classe de
medicamentos mais citada foi a dos antimicrobianos. A maioria dos erros cometidos esteve
relacionado a atos inseguros na execução, seguidos por engano no planejamento e violações.
Deslizes, violações no cumprimento de regras e enganos relacionados ao conhecimento foram
as falhas ativas/atos inseguros que mais se destacaram. A maioria dos erros que atingiram os
pacientes foram consequências dos atos inseguros/falhas ativas de violações e deslizes.
Sobrecarga de trabalho e pressão do tempo foram as condições produtoras de atos
inseguros/falhas ativas mais relatadas. Deficiências do Sistema Nacional de Saúde,
dificuldades organizacionais da instituição (sistemas de prescrição e sistema eletrônico
inadequados), entre outros, foram identificados como condições latentes. Nossos resultados
reafirmam que as causas dos erros são multifatoriais. Diferentemente de outros estudos que
avaliaram a perspectiva de residentes, muitos erros, segundo relatos, atingiram pacientes e
foram relacionados ao uso indevido do trabalho de residentes para suprir lacunas do sistema
de saúde, que, combinados com a inadequação do sistema de prescrição e de treinamento,
podem ter contribuído ainda mais para esse quadro. Considerando que as dificuldades do
sistema de saúde podem ser uma das principais causadoras de sobrecarga de trabalho, e que
mudanças nessa direção dependem de políticas públicas nacionais mais amplas, algo mais
difícil de ser melhorado a curto prazo, sugerimos como ação imediata desestimular a cultura
de exploração do trabalho do Residente e priorização de seu treinamento. Outros estudos
locais ou multicêntricos, que investiguem aspectos culturais que importam na compreensão
das causas de erros de prescrição no Brasil e em outros países de média e baixa renda
merecem ser conduzidos.
Palavras-chave: Erros de medicação. Segurança do Paciente. Médicos Residentes.
 ABSTRACT

In addition to patient harm, prescribing errors can lead to increased length of stay, care costs,
and mortality rate. They are a reality of concern to both health professionals and patients,
particularly in developing countries as the nature of drug damage in these countries differs
from high-income countries in incidence and magnitude. Prescribing errors are made by any
medical professional regardless of their experience and background, however, junior doctors
are more likely to make prescribing errors compared to senior doctors, and although they
cannot be responsible for all prescribing decisions in hospitals, junior doctors are usually
responsible for most of them. Few studies have investigated underlying causes of these errors
particularly, no Brazilian study has investigated in-depth the underlying causes of these errors
from the junior doctors' perspective. Thus, the aim of this study was investigate medication
prescription errors, their causes, and underlying factors from the perspective of junior doctors.
The study used a qualitative approach, with data collection through individual interview and
semi-structured script, with questions related to the planning and execution of the
prescription. Interviews were conducted with 34 junior doctors. Data were organized with the
help of Nvivo software and prescription errors were counted. The taxonomy of Otero-López
et al. (2008) was used to name the types of reported errors and identified active prescribing
failures for each error were classified according to Reason's model causes of accidents into
execution errors (slips and lapses), planning errors (knowledge based mistake and rule based
mistakes) and unsafe acts of violations. A total of 105 prescribing errors were reported. The
most part of errors involved the omission of medication and the class of antimicrobial drugs.
Applying Reason's model to data, most of these unsafe acts were errors of execution, followed
by planning errors and violations. Slips due to attention failure, violations of rules and
mistakes due to lack of knowledge were the most reported. Most of the errors that hit the
patients were due to violations and slips. Work overload and time pressure were the most
reported error-producing conditions. Deficiencies of the National Health System, and
organizational difficulties in the local Hospital (inadequate prescription protocols and
problems in the electronic system), among others, were identified as latent conditions. Our
results reaffirm, following other studies, that the causes of errors are multifactorial. However,
unlike other studies, many errors have struck patients and the data suggest these errors are
related to the overuse and misuse of residents' work to fill health system gaps. This, combined
with inadequate training, may have contributed furthermore for this picture. Considering that
the difficulties of the health system can be one of the main causes of work overload, and that
changes in this direction depend on broader national public policies, something more difficult
to be improved in the short term, we suggest as an immediate action to discourage the culture
of exploration of the Resident's work and prioritization of his training. Other local or
multicenter studies, investigating cultural aspects that matter for understanding the causes of
prescribing errors, in Brazil and other low- and middle-income countries, deserve to be
conducted.
Keywords: Medication errors. Patient Safety. Junior Physicians.
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1: Tipos de erros de medicação segundo taxonomia de Otero-López (2008) ............. 26

Figura 1: Modelo do queijo suíço ............................................................................................. 33
Figura 2: Falhas ativas, condições produtoras de erros e latentes ............................................ 54
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Erros de prescrição relatados pelos residentes ......................................................... 52

Tabela 2: Falhas ativas relacionadas aos erros relatados pelos residentes ............................... 53
Tabela 3: Falhas ativas relacionadas aos erros relatados, cometidos e detectados na prescrição
de outros residentes .................................................................................................. 53
Tabela 4: Classificação de condições produtoras de erros relatados pelos residentes ............. 68
 LISTA DE ABREVIATURAS E DE SIGLAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ASHP American Society of Health-System Pharmacists
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CEP Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos
CNRM Comissão Nacional de Residência Médica
DALY Disability Adjusted Life Years
DCB Denominação Comum Brasileira
EBC Engano Baseado no Conhecimento
EBR Engano Baseado em Regras
EUA Estados Unidos da América
EM Erro de Medicação
ERM Evento Adverso Relacionado a Medicamentos
EV Via endovenosa
FHEMIG Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
IBSP Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente
ICPS International Classification for Patient Safety
IM Via intramuscular
IOM Institute of Medicine
ISMP Institute for Safe Medication Practices
ISMP Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos
ISMP CANADA Institute For Safe Medication Practices Canada
mg miligramas
ml mililitros
NCCMERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
Não Identificado Não Identificado
NHS National Health Service
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
R1 Residente do primeiro ano de treinamento
RAM Reação Adversa a Medicamentos
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
SIH Sistema de Informação Hospitalar
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TI Tecnologia da Informação
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VO Via oral
WHO World Health Organization
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................. 18
2.1 Eventos adversos relacionados à assistência à saúde e segurança do paciente ..... 18
2.2 Erros de medicação: uma ameaça à segurança do paciente ................................... 24
2.2.1 Erros de prescrição de medicamentos ......................................................................... 28
2.3 Erros causados por atos inseguros na assistência à saúde ...................................... 33
2.3.1 Deslizes e lapsos (erros na execução) ......................................................................... 35
2.3.2 Enganos (erros no planejamento) ............................................................................... 35
2.3.3 Violações ...................................................................................................................... 35
2.4 Atos inseguros na prescrição de medicamentos ....................................................... 37
2.4.1 Falhas ativas na prescrição de medicamentos............................................................ 37
2.4.2 Condições produtoras de erros de prescrição ............................................................. 40
2.4.3 Condições latentes de erros de prescrição .................................................................. 41
3 OBJETIVOS ............................................................................................................... 43
3.1 Objetivo Primário ....................................................................................................... 43
3.2 Objetivos Secundários ................................................................................................ 43
4 METODOLOGIA ....................................................................................................... 44
4.1 Desenho do estudo....................................................................................................... 44
4.2 Abordagem Qualitativa .............................................................................................. 45
4.3 Aspectos éticos ............................................................................................................. 46
4.4 Características do local, amostragem e recrutamento ............................................ 47
4.4.1 Características do Local .............................................................................................. 47
4.4.2 Amostragem ................................................................................................................. 47
4.4.3 Recrutamento ............................................................................................................... 48
4.5 Procedimentos ............................................................................................................. 48
4.6 Análise .......................................................................................................................... 49
5 RESULTADOS ........................................................................................................... 50
5.1 Organização dos dados e exploração descritiva ....................................................... 50
5.1.1 Os tipos de erros e medicamentos envolvidos ............................................................. 51
5.2 Organização dos dados: exploração qualitativa ...................................................... 53
5.2.1 Falhas Ativas................................................................................................................ 54
5.2.1.1 Deslizes ......................................................................................................................... 54
5.2.1.2 Lapsos ........................................................................................................................... 57
5.2.1.3 Enganos ........................................................................................................................ 59
5.2.1.4 Violações ...................................................................................................................... 63
5.2.2 Resultado dos erros de prescrição na perspectiva dos residentes .............................. 67
5.2.3 Condições produtoras de erros .................................................................................... 67
5.2.4 Condições Latentes ...................................................................................................... 70
5.3 Perspectiva dos entrevistados sobre segurança na prescrição de
medicamentos .............................................................................................................. 72
5.4 Lidando com o erro: sentimentos, atitudes tomadas e sugestões ........................... 76
5.4.1 Sentimentos .................................................................................................................. 76
5.4.2 Atitudes tomadas e sugestões ....................................................................................... 78
5.5 Perspectivas dos residentes em relação ao aprendizado sobre a prescrição
de medicamentos na Graduação e Residência ......................................................... 81
5.6 Perspectivas dos residentes sobre sua passagem de aluno para Residente ........... 86
6 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 88
6.1 Perspectivas ............................................................................................................... 101
6.2 Limitações .................................................................................................................. 102
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................... 104
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 105
APÊNDICE A - Resumo de aspectos importantes para a prescrição de
medicamentos segundo o protocolo “Protocolo de segurança na prescrição,
uso e administração de medicamentos” .................................................................. 121
APÊNDICE B - Resumo de aspectos importantes para a prescrição de
medicamentos no que se refere a indicação, cálculos de doses e quantidades
dos medicamentos segundo o protocolo “Protocolo de segurança na
prescrição, uso e administração de medicamentos” .............................................. 123
APÊNDICE C - Roteiro de entrevista .................................................................... 125
APÊNDICE D - Exemplo de erros de prescrição .................................................. 129
ANEXO A - Estrutura Conceitual para a Classificação Internacional de
Segurança do Paciente .............................................................................................. 130
ANEXO B - Conceitos Chave da Classificação Internacional de Segurança
do Paciente " (InternationalClassification for PatientSafety – ICPS) ................. 131
ANEXO C - Parecer do Comitê de ética em pesquisa com seres humanos ......... 134
 15

1 INTRODUÇÃO

Eventos adversos relacionados à assistência à saúde são considerados um problema

mundial de saúde pública e os erros de medicação, uma das principais causas desses eventos.
São uma realidade que preocupa tanto profissionais de saúde quanto pacientes,
particularmente em países de renda baixa e média. A natureza do dano por medicamentos
nesses países difere dos países de alta renda no que diz respeito a magnitude do dano e seu
impacto é aproximadamente o dobro em termos do número de anos de vida saudável perdidos
(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE - OPAS, 2017).
Os erros de medicação podem ocorrer em todas as etapas do processo de uso de
medicamentos, que se inicia com a prescrição de medicamentos pelo médico, seguido da
dispensação pela Farmácia, administração do medicamento pela Enfermagem e, por fim, no
monitoramento e adesão do paciente ao tratamento (AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL
PHARMACISTS, 1989; LESAR et al., 1990). Apesar da maioria dos erros de medicação não
resultar em danos ao paciente, os danos causados por erros de prescrição são os mais
prováveis de ocorrer (56%) e os mais comumente detectados (48%) (BATES et al., 1995a).
Além de danos sérios aos pacientes, podem levar ao aumento do tempo de internação, custos
assistenciais e aumentar a taxa de mortalidade (BATES et al., 1995a, 1995b, 1997; LEAPE et
al., 1995; LLOYD et al., 2016; NATIONAL HEALTH SERVICE - NHS, 2007a).
Em ambiente hospitalar, a prescrição de medicamentos envolve múltiplas ações e
diferentes profissionais, exige um alto nível de responsabilidade pessoal e, salvo raras
exceções, é de prerrogativa legal e profissional do médico (BRASIL, 2013a).
Como ocorre com todos os tipos de erros de medicação, os erros de prescrição de
medicamentos são comuns em hospitais (BATES et al., 1995, 1997; ELLIOTT et al., 2018)
podendo ocorrer em 7% a 8,9% das prescrições médicas manuais (DORNAN et al., 2009;
LEWIS et al., 2009) e em 2% a 7% das eletrônicas (FRANKLIN et al., 2007, 2009; WENT;
ANTONIEWICZ; CORNER, 2010). No Brasil as taxas de erros de prescrição em hospitais
também são preocupantes, podendo ocorrer em 44,5% das prescrições escritas a mão, mistas e
pré-digitadas (ROSA et al., 2009) e em 8% das prescrições eletrônicas (COSTA et al., 2017).
Vale ressaltar que assim como para erros de medicação em geral, a variação de definições de
erros de prescrição e dos métodos de pesquisa dificulta a comparação entre os diferentes tipos
de estudos (INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS -
ISMP, 2018; TULLY, 2012).
 16

Os erros de prescrição de medicamentos podem ser cometidos por qualquer

profissional médico, independentemente da sua experiência e formação. No entanto, médicos
residentes são mais propensos a cometerem erros de prescrição, se comparados aos médicos
mais experientes (ASHCROFT et al., 2015) e nos hospitais universitários, geralmente, são
eles os responsáveis pela maioria delas (DEAN et al., 2002). Estudos internacionais de
prevalência de erros de prescrição entre residentes realizados nos Estados Unidos da América
(EUA) e no Reino Unido encontraram erros em 5,9% a 7,5% de itens prescritos (HONEY et
al. 2015; RYAN et al., 2014). No Brasil a taxa reportada foi de 15% (FERRACINI et al.,
2018).
Estudos sobre erros humanos, em particular na área da saúde, reconhecem duas formas
de abordagem: a individual e a sistêmica. A abordagem individual envolve atos inseguros dos
indivíduos que trabalham na ponta do sistema e que ocorrem devido a um processo mental
fora do padrão desejável para a tarefa, como esquecimento, desatenção, descuido,
desmotivação, negligência e imprudência. Já a abordagem sistêmica assume que os erros são
inerentes à realidade humana e, portanto, são esperados. Essa última abordagem não prioriza a
culpa individual, desvios de comportamento com intenção proposital de causar danos nem
aspectos morais (REASON, 1990, 2000, 2008; RUNCIMAN; MERRY; WALTON, 2007).
Para melhor compreensão dos erros de prescrição, estudos têm utilizado o "Modelo
Causal de Acidentes de Reason" (REASON, 2000), que é o modelo mais empregado no
contexto hospitalar (ALANAZI; TULLY; LEWIS, 2019; ASHCROFT et al., 2015; DEAN et
al., 2002; DORNAN et al., 2009; DUNCAN et al., 2012; LEWIS et al., 2014; ROSS et al.,
2013; RYAN et al., 2013; TULLY et al., 2009). O modelo, adaptado para o contexto da
prescrição médica, explica que um erro de prescrição poderá ocorrer em consequência de pelo
menos uma falha ativa/ato inseguro que pode ser um erro, que é um ato inseguro involuntário
ou uma violação que é um ato inseguro voluntário. As violações consistem em quebrar
deliberadamente normas e rotinas. O modelo também aponta condições produtoras de erros
que predispõe o prescritor a cometer erros, como por exemplo, sobrecarga de trabalho e
pressão do tempo, condições latentes relacionadas a processos organizacionais e
gerenciamento e falhas nas barreiras de prevenção (REASON, 2000).
Estudos apontam que as causas dos erros de prescrição são multifatoriais, como por
exemplo, falta de treinamento ou experiência, fadiga, estresse, sobrecarga de trabalho,
comunicação inadequada entre os profissionais de saúde, relutância em questionar decisão de
superiores e disponibilização inadequada de treinamento (TULLY et al., 2009).
 17

Entender as causas subjacentes e fatores relacionados aos erros de prescrição é

essencial para melhor compreensão do problema, portanto, vários estudos utilizam
abordagens qualitativas, com técnicas de entrevistas individuais acerca das perspectivas,
conhecimentos e atitudes de médicos e de outros profissionais envolvidos no processo de uso
de medicamentos (DEAN et al., 2002; LEWIS et al., 2014; MIASSO et al., 2006; ROSS et
al., 2013; RYAN et al., 2013).
Conhecer a perspectiva dos médicos residentes sobre erros de prescrição além de
melhorar a compreensão de suas causas é importante para o desenho de estratégias
educacionais e de sistemas organizacionais relacionados a diminuição de erros e segurança do
paciente.
No Brasil, pouco se tem estudado sobre esse assunto e, particularmente, não foi
encontrado estudo qualitativo que investigou em profundidade causas e fatores subjacentes de
erros de prescrição na perspectiva de médicos ou de médicos residentes. Apesar de outros
estudos internacionais já terem explorado essa perspectiva, o mesmo tipo de investigação, em
ambiente diverso e ainda não explorado adequadamente, contribuirá, por um lado, para
melhor compreensão global do problema, por outro, terá relação com o perfil de problemas e
com a realidade sociocultural específica de países em desenvolvimento, onde também se quer
e se deve intervir.
 18

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Eventos adversos relacionados à assistência à saúde e segurança do paciente

Evento adverso relacionado à assistência à saúde é identificado como dano não

intencional, causado ao paciente pela intervenção assistencial e não pela doença de base
(AMAYA, 2009). Ou seja, "evento adverso" é um "incidente com dano". Também chamado
de dano associado ao cuidado de saúde, é o dano decorrente ou associado a planos ou ações
realizadas durante o cuidado de saúde em vez de uma doença de base ou lesão (WORLD
HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2009).
O relatório intitulado “To err is human: building a safer healthcare system”, publicado
pelo Institute of Medicine (IOM) dos EUA (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000), foi
considerado marco para a segurança do paciente no panorama mundial e estimou a ocorrência
de 98 mil mortes anuais nos EUA, causadas por erros médicos (eventos adversos relacionados
à assistência à saúde) em hospitais. O relatório ainda mostrou que o número de mortes
decorrentes desses erros foi maior que os relacionados aos acidentes de automóvel, câncer de
mama e síndrome da imunodeficiência adquirida combinados. O custo associado a esses
eventos foi estimado entre 17 e 29 bilhões de dólares.
Outro estudo realizado entre os anos de 2007 e 2011, a partir de revisão da literatura e
utilizando dados de estudos epidemiológicos prévios encomendados pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), estimou que ocorreram cerca de 421 milhões de hospitalizações no
mundo anualmente e aproximadamente 42,7 milhões de eventos adversos relacionados ao
cuidado em saúde. Esses eventos adversos resultaram em 23 milhões de "anos de vida
perdidos ajustados por incapacidade"1 perdidos por ano. Aproximadamente dois terços desses
eventos adversos ocorreram em países de baixa e média rendas (JHA et al., 2013).

1
Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, da sigla em inglês, DALY (Disability Adjusted Life Years -
Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade). Processo de Mensuração dos estudos de carga global de
doença que mede simultaneamente o efeito da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam a qualidade de
vida dos indivíduos (WHO, 2020).
 19

Um estudo mais recente revelou que os eventos adversos relacionados à assistência em

saúde são a terceira causa de morte em hospitais nos EUA, depois de doenças cardíacas e
câncer (MAKARY; DANIEL, 2016). No entanto, este estudo provocou controvérsia científica
sobre a base da estimativa e o papel da mortalidade como um indicador de segurança do
paciente. Shojania e Dixon-Woods (2016) propõem que é muito provável que essa estimativa
esteja inadequada e que pode enfraquecer ao invés de fortalecer a causa da segurança do
paciente.
Acredita-se que, nos hospitais europeus, um em cada dez pacientes sofra danos
evitáveis durante a assistência (O’CONNOR et al., 2010). Nos EUA, essa estimativa é de um
em cada três pacientes internados, que varia desde objetos esquecidos no corpo durante
cirurgias, ao risco de vida por infecções relacionadas à assistência à saúde (STEENHUYSEN,
2011).
Uma metanálise que quantificou a prevalência, natureza e gravidade de
danos evitáveis ao paciente em uma variedade de configurações de assistência médica
verificou que pelo menos um em cada vinte pacientes é afetado por danos evitáveis no
ambiente de assistência médica, sendo que 12% dos danos evitáveis causa incapacidade
permanente ou morte do paciente e está relacionados principalmente a incidentes com
medicamentos, tratamento terapêutico e procedimentos clínicos invasivos (PANAGIOTI et
al., 2019).
No Brasil, o Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente (IBSP) estima que um em
cada dez pacientes internados irá sofrer algum evento relacionado à assistência em hospitais,
ou seja, 1.700.000 pacientes por ano, e cerca de 220.000 irão morrer por ano por esses eventos
adversos. Tal estimativa é maior do que a prevista para mortes causadas por acidente de carro,
AIDs, câncer de pulmão e de mama (IBSP, 2019).
A incidência de eventos adversos ocorridos em pacientes internados em três hospitais
no estado do Rio de Janeiro foi de 7,6%, sendo que, 66,7% desses poderiam ter sido evitados.
As unidades de internação do paciente foram os locais mais frequentes na ocorrência desses
eventos adversos (48,5%). Os autores concluíram que a incidência de pacientes com eventos
adversos nos três hospitais foi semelhante ao observado em estudos internacionais. No
entanto, a proporção de eventos adversos evitáveis foi muito maior nos hospitais brasileiros.
(MENDES, 2009).
No estudo de Mendes et al. (2013), os eventos adversos mais frequentes em hospitais
foram as infecções associadas ao cuidado em saúde (24,6%), em seguida vieram os danos
decorrentes do atraso ou de falha no diagnóstico e/ou tratamento (20,0 %), lesão por pressão
 20

(18,4%), danos de complicações na punção venosa (18,4%), danos devido a quedas (7,7%) e
danos em consequência do emprego de medicamentos (6,2%).
Diversos estudos têm mostrado a associação entre a ocorrência de eventos adversos
em serviços de saúde e o óbito (BAKER et al., 2004; ZEGERS et al., 2009). No Brasil,
Martins et al. (2011) encontraram uma taxa geral de mortalidade em hospitais de 8,5%. Entre
as 94 mortes analisadas, 34% estavam relacionadas a casos envolvendo eventos adversos e
26,6% das mortes ocorreram em casos cujos eventos adversos foram considerados evitáveis
(MARTINS et al., 2011).
Outro estudo que analisou eventos adversos ocorridos em três hospitais brasileiros que
atendem exclusivamente a saúde privada de alta complexidade em Minas Gerais, entre os
anos de 2012 e 2014, encontrou incidência de 4% e a taxa de mortalidade foi 3,3 vezes maior
nos pacientes atingidos por estes eventos adversos (DAIBERT, 2015).
Entre as principais iniciativas para melhorar a segurança do sistema de utilização de
medicamentos nas instituições de saúde, está o estabelecimento de um compromisso
institucional de criar uma cultura de segurança, promovendo a notificação de erros, que são
eventos evitáveis, em um ambiente não punitivo (ALQUBAISI et al., 2016; OTERO-LÓPEZ,
2004). No entanto, mesmo com sistema de notificação já implantados, países em
desenvolvimento enfrentam desafios relacionados à subnotificação e às fraquezas inerentes
nos sistemas de saúde, além de outros problemas como medicamentos falsificados e de baixa
qualidade, falta de recursos humanos, consciência limitada e desinteresse de profissionais de
saúde e de dirigentes, regulamentação fraca sobre medicamentos e falta de recursos
financeiros (KIGUBA et al., 2015).
Apesar de notificações de eventos adversos relacionados à assistência à saúde serem
obrigatórias no Brasil desde julho de 2013 (BRASIL, 2013c), na prática, elas ainda são
ineficientes. Os óbitos decorrentes de eventos adversos representaram 0,6% do total dos
eventos registrados nos primeiros dois anos de obrigatoriedade da notificação e metade dos
incidentes constituíram falhas durante a assistência à saúde (MAIA et al., 2018).
Considerando-se essas estimativas e comparando-as com outros estudos brasileiros
(DAIBERT, 2015; MARTINS et al., 2011), provavelmente, os eventos adversos assistenciais
são subnotificados no Brasil. Ainda assim, dados do relatório “Eventos adversos notificados à
Anvisa” no período de janeiro de 2014 a maio de 2019, apontaram que, das 330.536
notificações de incidentes ocorridos, 1.694 resultaram em óbitos, 7.968 envolveram
medicamentos e a maioria desses eventos (308.849) ocorreu em hospitais (AGÊNCIA
NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA, 2019).
 21

A OMS, ciente dessa situação mundialmente preocupante, lançou, em 2004, o

programa "Aliança Mundial para a Segurança do Paciente". Trata-se de um programa
permanente que estimula todos os países membros a tomarem medidas para assegurar a
qualidade da assistência prestada nas unidades de saúde de todo o mundo (WHO, 2006). Esse
programa foi renomeado em 2009 como "Segurança do Paciente" e uma das suas primeiras
iniciativas foi o desenvolvimento de uma classificação para segurança do paciente
denominada, "Classificação Internacional de Segurança do Paciente" (International
Classification for Patient Safety – ICPS) (WHO, 2009) coordenada por Runciman et al.
(2009). Essa classificação conceitua segurança do paciente como sendo “[...] a redução do
risco de danos desnecessários, relacionados aos cuidados de saúde, para um mínimo
aceitável" e estabelece a taxonomia a ser adotada. Também orienta a forma pela qual se
estabelecem as relações entre as causas e as consequências dos incidentes e a forma como
ações podem preveni-los ou reduzi-los.
O ICPS não é uma classificação completa, mas uma estrutura conceitual para
compreensão dos conceitos de segurança do paciente internacionalmente. As dez classes que
compõem a estrutura conceitual são: (1) tipo de incidente; (2) resultados para o paciente; (3)
características do paciente; (4) características do incidente; (5) fatores contribuintes/riscos; (6)
resultados organizacionais; (7) detecção; (8) fatores mitigantes; (9) ações de melhoria e (10)
ações tomadas para reduzir riscos. Na "Estrutura Conceitual para a Classificação Internacional
de Segurança do Paciente" (ANEXO A), cada classe possui subdivisões organizadas
hierarquicamente. Os 48 conceitos-chave dessa estrutura podem ser representados por vários
termos e facilitam um entendimento internacional comum para a segurança do paciente
(ANEXO B).
Segundo a ICPS, incidente relacionado ao cuidado em saúde é um evento que pode ou
não resultar em dano desnecessário ao paciente e pode ser oriundo de atos intencionais
(violações) ou atos não intencionais (WHO, 2009). Desnecessário, nessa definição, significa
que erros, transgressões, abuso e atos deliberadamente perigosos podem ocorrer em cuidados
de saúde e ao contrário, certos danos, tais como uma incisão para laparotomia, são necessários
e, nesse caso, não são considerados incidentes (MENDES, 2014).
 22

De acordo com o resultado são conhecidos quatro grupos de incidentes (ZAMBON

apud WHO, 2009, p. 16, grifo nosso, tradução do autor):

(1) Circunstância de Risco: situação em que houve potencial significativo de

dano, mas não ocorreu um incidente. Exemplo: a escala de Enfermagem de
uma UTI está defasada em um determinado plantão;
(2) “Quase-erro”: incidente que não atinge o paciente. Exemplo: uma
enfermeira iria colocar uma bolsa de sangue em um paciente homônimo
àquele que deveria receber essa bolsa, mas percebe antes de instalar;
(3) Incidente sem dano (no harm incident): um evento que ocorreu a um
paciente, mas não chegou a resultar em dano. Exemplo: a enfermeira coloca
uma bolsa de sangue em um paciente homônimo àquele que deveria receber
essa bolsa, mas o sangue é compatível e o paciente não tem reação;
(4) Incidente com dano/evento adverso: incidente que resulta em dano para
um paciente Exemplo: a enfermeira coloca uma bolsa de sangue em um
paciente homônimo àquele que deveria receber essa bolsa, e o paciente
desenvolve uma reação febril.

De acordo com o grau os danos, são conhecidos cinco grupos (ZAMBON apud WHO,
2009, p. 17-18, grifo nosso, tradução do autor):

(1) Nenhum: Nenhum sintoma, ou nenhum sintoma detectado e não foi

necessário nenhum tratamento;
(2) Leve: Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados,
mas com duração rápida, e apenas intervenções mínimas sendo necessárias
(ex.: quando necessitam de observação extra, investigação, revisão de
tratamento ou tratamento leve);
(3) Moderado: Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.:
quando necessitam de procedimento terapêutico adicional ou tratamento
adicional), com aumento do tempo de internação, com dano ou perda de
função permanente ou de longo prazo;
(4) Grave: Paciente sintomático, com necessidade de intervenção para
suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando
diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função
permanente ou de longo prazo;
(5) Óbito: Dentro das probabilidades, em curto prazo o evento causou ou
acelerou a morte.

No cenário brasileiro, medidas para melhorar a segurança do paciente também foram

tomadas. Como país membro do Programa Mundial de Segurança do Paciente, por meio do
Ministério da Saúde foi criado o “Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)”
(BRASIL, 2013d) que estabeleceu, seis “Protocolos Básicos da Segurança do Paciente”: (1)
Protocolos de Cirurgia Segura; (2) Prática de Higiene das mãos; (3) Úlcera por Pressão; (4)
Prevenção de Quedas; (5) Identificação do Paciente e (6) Segurança na Prescrição, Uso e
Administração de Medicamentos (BRASIL, 2013e, 2013f).
 23

Em particular o protocolo 6, coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISA em

parceria com Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e a Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais (FHEMIG), estabeleceu as práticas seguras no uso de medicamentos em
estabelecimentos de saúde, que devem ser aplicadas em todos os estabelecimentos que
prestam cuidados à saúde, em todos os níveis de complexidade, em que medicamentos sejam
utilizados para profilaxia, exames diagnósticos, tratamento e medidas paliativas. No que se
refere à prescrição de medicamentos, recomenda e explica a importância de alguns aspectos
como a devida identificação do paciente, prescritor, instituição e data; legibilidade; não uso de
abreviaturas; denominação adequada dos medicamentos; cuidado com medicamentos com
nomes semelhantes e com a expressão de doses (resumidos no APÊNDICE A). Também
estabelece critérios, para indicação, cálculos de doses e quantidades dos medicamentos
(resumidos no APÊNDICE B) (BRASIL, 2013g).
Com a intenção de esclarecer e padronizar ações referentes à segurança do paciente
também foi criado o "Documento de Referência para o Programa Nacional de Segurança do
Paciente" (BRASIL, 2014), que compôs os principais eixos de atuação: Eixo 1: Estímulo a
uma prática assistencial segura; Eixo 2: Envolvimento do paciente na sua segurança; Eixo 3:
Inclusão do tema Segurança do Paciente no ensino; Eixo 4: Incremento de pesquisa sobre o
tema Segurança do Paciente.
Em relação ao Eixo 3, uma questão importante no que diz respeito a segurança do
paciente, é a necessidade de aprimorar a formação dos profissionais de saúde. Incorporar o
tema segurança do paciente nos currículos de diferentes profissões da área de saúde é uma
medida necessária. No entanto, integrar o tema aos currículos é um desafio para muitas
instituições, em particular porque os educadores têm uma formação limitada nos princípios e
conceitos sobre esse tema.
Uma das medidas adotadas pela OMS para contribuir para o desenvolvimento do
ensino de segurança do paciente na área de saúde foi o desenvolvimento de um "Guia
Curricular de Segurança do Paciente" que foi traduzido para vários idiomas (WHO, 2011). A
edição em português lançada com o título, "Guia Curricular de Segurança do Paciente da
Organização Mundial de Saúde: Edição Multiprofissional" pode ser utilizada pelas
instituições de ensino na área da saúde no Brasil (OMS, 2016). Vale ressaltar que o foco deste
"Guia" é o ensino da segurança do paciente nos cursos de graduação da área da saúde, não
fazendo menção ao ensino sobre segurança na residência médica ou multiprofissional.
 24

2.2 Erros de medicação: uma ameaça à segurança do paciente

Entre os eventos adversos relacionados à assistência à saúde, destacam-se os eventos

adversos relacionados a medicamentos (ERM). ERM são considerados pela American Society
of Healthy-System Pharmacists como “[...] qualquer injúria ou dano, advindo de
medicamentos, provocados pelo uso ou falta do uso quando necessário” (AMERICAN
SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS, 1989). Também são considerados danos
causados ao paciente, resultante de um medicamento, seja por uma reação farmacológica a
uma dose normal ou por uma reação adversa evitável a um medicamento resultante de um
erro. Essa definição inclui reações adversas a medicamentos (RAM), bem como danos
causados por erros de medicação (EM). Reação adversa a medicamento é

uma reação apreciavelmente prejudicial ou desagradável, resultante de uma

intervenção relacionada ao uso de um medicamento, que prevê riscos de
administração futura e justifica prevenção ou tratamento específico, ou
alteração do regime de dosagem ou retirada do produto (EDWARDS;
ARONSON, 2000, p. 1255, tradução nossa)

ou ainda

[...] uma resposta nociva e não intencional a um medicamento que ocorre em

doses normalmente usadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou terapia
de doenças ou para modificação da função fisiológica” (AMERICAN
SOCIETY OF HEALTHY-SYSTEM PHARMACISTS, 1998, p. 165,
tradução nossa) ou, um dano resultante de um medicamento, seja por uma
reação farmacológica a uma dose normal ou por uma reação adversa evitável
a um medicamento resultante de um erro (WHO, 2011, p. 104, tradução
nossa).

O erro de medicação, por outro lado, é "[...] qualquer evento evitável que possa causar
ou levar ao uso inadequado de medicamentos ou a danos ao paciente enquanto o medicamento
estiver sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor" (ARONSON et al.,
2009; WHO, 2009). São potenciais causadores ERM evitáveis, podendo ser potencial quando
um erro não é corrigido e real quando causa dano direto ao paciente (SPONSLER; NEAL;
KRIPALANI, 2015).
Erro de medicação é um termo amplamente usado, que se apresenta como um
subconjunto de muitas definições (FALCONER et al., 2019) e sua classificação possui
diferentes abordagens (NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION
ERROR REPORTING AND PREVENTION - NCCMERP, 1999). Uma delas consiste em
basear a classificação na fase do processo de uso do medicamento, como prescrição,
 25

transcrição, dispensação, administração ou monitoramento e adesão (AMERICAN SOCIETY

OF HOSPITAL PHARMACISTS, 1989; LESAR et al., 1990). Outra abordagem considera os
tipos de erros ocorridos, como: medicamento; dose; frequência; via de administração ou
paciente errado (OTERO-LÓPEZ et al. 2008). Uma outra abordagem classifica os erros de
acordo com a sua causa, que pode ser uma falha no planejamento de ações (erros baseados em
conhecimentos ou regras) ou na execução de ações planejadas adequadamente (erros
relacionados a ações, conhecidos como “deslizes”, ou à memória, conhecidos como “lapsos”)
(REASON, 2000). Esta última abordagem será melhor detalhada no item 2.3 desta tese.
Em função da gravidade, os erros de medicação podem ser divididos em dois grupos.
O primeiro grupo inclui erros de medicação que são identificados e corrigidos antes de atingir
o paciente ou são clinicamente insignificantes ao atingirem o paciente, mas não causam
danos. O segundo grupo são erros que atingiram o paciente e contribuíram ou resultaram em
dano temporário e/ou que podem ter contribuído ou resultado na morte do paciente
(NCCMERP, 2001).
De acordo com os tipos de erros cometidos, operacionalmente, os erros de medicação
podem ser classificados segundo taxonomia publicada e atualizada pelo NCCMERP (1999,
2001) por Otero-López et al. (2008) que apresentaram um segmento da classificação
espanhola, referente aos tipos de erros (Quadro 1). A atualização da NCCMERP (2001) serviu
de base para uma investigação sobre erros de dispensação de medicamentos em hospital no
Brasil, demonstrando boa adequação à nossa (ANACLETO et al., 2007).
 26

Quadro 1: Tipos de erros de medicação segundo taxonomia de Otero-López (2008)

Tipos de erros de medicação

1. Medicamento errado
1.1 Prescrição inadequada do medicamento
1.1.1 Medicamento não indicado/ não apropriado para o diagnóstico que se pretende tratar
1.1.2 História prévia de alergia ou reação adversa similar
1.1.3 Medicamento inadequado para o paciente por causa da idade, situação clínica, etc.
1.1.4 Medicamento contraindicado
1.1.5 Interação medicamento-medicamento
1.1.6 Interação medicamento-alimento
1.1.7 Duplicidade terapêutica
1.1.8 Medicamento desnecessário
1.2 Transcrição/ dispensação/ administração de um medicamento diferente do prescrito
2. Omissão de dose ou do medicamento
2.1 Falta de prescrição de um medicamento necessário
2.2 Omissão na transcrição
2.3 Omissão na dispensação
2.4 Omissão na administração
3. Dose errada
3.1 Dose maior
3.2 Dose menor
3.3 Dose extra
4. Frequência de administração errada
5. Forma farmacêutica errada
6. Erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento
7. Técnica de administração errada
8. Via de administração errada
9. Velocidade de administração errada
10. Horário errado de administração
11. Paciente errado
12. Duração do tratamento errada
12.1 Duração maior
12.2 Duração menor
13. Monitorização insuficiente do tratamento
13.1 Falta de revisão clínica
13.2 Falta de controles analíticos
14. Medicamento deteriorado
15. Falta de adesão do paciente
16. Outros tipos
17. Não se aplica
Fonte: Otero-López et al. (2008).

A adaptação espanhola para classificação de erros de medicação pode contribuir para a

organização e aprimoramento das informações colhidas em instituições de saúde brasileiras.
No entanto, é importante considerar que essa classificação não cria categorias excludentes e
uma mesma ocorrência pode ser classificada em mais de um tipo ou subtipo, devendo-se ter o
 27

cuidado para que ele não seja computado mais de uma vez em uma avaliação epidemiológica
(ANACLETO et al., 2010).
A notificação de erros é importante para se estabelecer uma classificação adequada a
realidade local (ANACLETO et al., 2010; MAIA et al., 2018). Além disso, a partir da
notificação é possível a identificação da natureza e das causas dos erros de medicação que irá
possibilitar a implementação de ações para a sua prevenção, diminuindo o risco de danos ao
paciente (COHEN, 2006; WHO, 2006).
A subnotificação ocorre em todas as etapas do processo de uso de medicamentos e está
associada a desconhecimento e a atitudes equivocadas dos profissionais de saúde. Os fatores
que levam à subnotificação de erros de medicação são cultura de culpa, má comunicação,
medo de punição, ou de demissão do trabalho (ALQUBAISI et al., 2016; URIBE et al.,
2002). Entender os determinantes comportamentais que dificultam o relato do erro de
medicação é de grande importância para facilitar a notificação (ABDEL- LATIF, 2016).
Os erros de medicação podem acontecer em todas as etapas do processo de uso de
medicamentos (AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS, 1989; BATES et
al., 1995a; LESAR et al., 1990) e o principal desafio enfrentado por profissionais envolvidos
com medicamentos, em particular os farmacêuticos, é a segurança desse processo, fazendo
com que o medicamento prescrito pelo médico chegue ao local de destino em um paciente
sem que ocorra algum erro no caminho. Os problemas tendem a ocorrer nas interfaces entre
os farmacêuticos e aqueles que prescrevem e administram medicamentos (médicos,
enfermeiros, prestadores de cuidados e os próprios pacientes) e administradores, que, às
vezes, deixam os farmacêuticos fora do desenho dos processos em que eles são os
especialistas (RUNCIMAN; MERRY; WALTON, 2007)
O relatório “To err is human: building a safer healthcare system”, estimou que nos
EUA, um em cada 131 erros de medicação ocorreram em ambulatórios e um em cada 854
erros de medicação ocorreram em hospitais. Cerca de 7.000 mortes foram em consequência de
erros de medicação ocorridos tanto em ambulatório quanto em hospitais (KOHN;
CORRIGAN; DONALDSON, 2000). Em outro estudo, foi estimado que cada paciente
internado em hospital nos EUA está sujeito a um erro de medicação por dia, sendo
registrados, anualmente, no mínimo 400.000 eventos adversos evitáveis relacionados a
medicamentos (ASPDEN et al., 2007).
Estimar a prevalência de erros de medicação é considerada uma tarefa difícil devido às
diferentes definições e sistemas de classificação utilizados (ISMP, 2018). Estudos isolados
 28

têm apontado taxa de erros de medicação em hospitais de 4,8% e 5,3% (BATES et al., 1995a;
JIMENEZ MUÑOZ et al., 2010).
Além da possibilidade de causar danos ao paciente, os erros de medicação, aumentam
consideravelmente os custos do sistema de saúde (BATES; GAWANDE, 2000; GERRETT et
al., 2009; LANDRIGAN et al., 2010; LEAPE et al., 1991).
Em razão da importância da redução dos erros de medicação para a segurança do
paciente, a OMS lançou, em março de 2017, uma iniciativa global visando reduzir erros
evitáveis relacionados a medicamentos ¨Medication Without Harm: The third WHO Global
Patient Safety Challenge¨. Coordenado pelo Departamento de Dispensação e Segurança,
conjuntamente com o Departamento de Medicamentos Essenciais, essa iniciativa segue-se
depois de outras duas iniciativas, que foram, cuidados relacionados a higienização das mãos,
de 2005, e cuidados relacionados a cirurgias seguras, de 2008. Essas medidas tiveram
impactos sociais maiores em países de baixa e média renda (WHO, 2017a).
As ações previstas nesse desafio global estão focalizadas em quatro áreas: pacientes e
público; profissionais de saúde; medicamentos como produtos; e sistemas e práticas de
medicação. A iniciativa visa a melhorias em cada estágio do processo do uso de
medicamentos, incluindo a prescrição, a dispensação, a administração, o monitoramento e o
uso (OPAS, 2017).
O objetivo do terceiro "Desafio Global de Segurança do Paciente sobre a Segurança de
Medicamentos" é garantir o compromisso e ação em todo o mundo para reduzir os danos
severos e evitáveis relacionados a medicamentos em 50% nos próximos cinco anos,
especificamente danos resultantes de erros ou práticas inseguras devido a fraquezas nos
sistemas de saúde e para cumprir este objetivo propõe ações em áreas prioritárias como,
polifarmácia, transição de cuidado e situações de alto risco (WHO, 2017a, 2017b).

2.2.1 Erros de prescrição de medicamentos

Apesar de os erros que ocorrem durante o processo de administração de medicamentos

serem os mais frequentes, os que ocorrem durante o processo de prescrição são os mais sérios
em relação a danos para os pacientes (BARBER; RAWLINS; DEAN, 2003).
Uma das definições de erros de prescrição mais usada na Europa é a definição
desenvolvida por Dean, Barber e Schachter (2000), que tem sido usada principalmente em
estudos realizados no Reino Unido. Segundo a definição um erro de prescrição clinicamente
significativo ocorre quando,
 29

[...] como resultado de uma tomada de decisão de prescrição ou de um

processo de escrita/elaboração de prescrição, há um efeito não intencional,
significativo, uma redução da probabilidade de o tratamento ser oportuno e
efetivo ou um aumento do risco de dano em relação à prática geralmente
aceita (DEAN; BARBER; SCHACHTER, 2000).

Conforme sugerido por essa definição, prescrever envolve dois processos: tomada de
decisão e execução de prescrição (ARONSON, 2009).
Duncan et al. (2012) classificaram como sendo erros de decisão aqueles relacionados
ao desconhecimento do prescritor em relação à dose do medicamento, à duração do
tratamento, à omissão de medicamento que deveria estar prescrito, ao horário incorreto, à
frequência incorreta, à via de administração incorreta, à dose incorreta, à formulação
incorreta, ao medicamento prescrito sem indicação, à duplicação de terapia, ao paciente
alérgico ao medicamento prescrito, ao medicamento contraindicado e às interações
medicamentosas. Erros de execução, no entanto, relacionaram-se ao processo de elaboração
da prescrição tais como, legibilidade, uso de abreviaturas, paciente errado, prescrição
incompleta, falta de instrução de uso, medicamento incorreto e medicamento omitido.
Além da classificação geral dos tipos de erros de medicação adotada por Otero-López
et al. (2008) em que se aborda também erros de prescrição, Van Den Bemt et al. (2000),
classificaram os erros de prescrição em três tipos principais: (a) Erros administrativos ou
processuais: legibilidade, identificação do paciente, do setor, do médico, nome do
medicamento, forma farmacêutica e via de administração; (b) Erros de dosagem:
concentração, frequência, sobredose, subdose, ausência de dose máxima para medicamentos
prescritos se necessário, duração da terapia e instrução de uso; (c) Erros terapêuticos:
indicação, contraindicação, monitoramento, interação medicamentosa, monoterapia incorreta
e duplicidade terapêutica.
Assim como para erros de medicação em geral, a variação de definições de erros de
prescrição e dos métodos de pesquisa dificulta a comparação entre os diferentes tipos de
estudos (ISMP, 2018; TULLY, 2012). As taxas de erro de prescrição relatadas em um estudo
de revisão variam muito, de 0,3% a 39,1% dos itens de medicamentos prescritos e de 1% a
100% das internações (FRANKLIN et al., 2005).
No Reino Unido, a National Patient Safety Agency revelou que erros de medicação
ocorreram em todas as etapas do processo de uso de medicamento, sendo 16% na prescrição,
18% na dispensação e 50% na administração dos medicamentos (NHS, 2007a). Essa mesma
 30

agência recebeu, em 2007, a notificação de 100 incidentes com morte e danos graves com
medicamentos, sendo que 32% foram decorrentes de erros de prescrição (NHS, 2009).
Como ocorre com todos os tipos de erros de medicação, os erros de prescrição de
medicamentos são comuns em hospitais (BATES et al., 1995a, 1997; ELLIOTT et al., 2018).
Revisão sistemática internacional de erros com prescrições manuscritas, incluindo estudos
publicados de 1985 a 2008 e que usaram varios métodos de coleta de dados, encontraram uma
taxa média de erro geral de prescrição de 7% dos itens prescritos e em 52% das admissões
(LEWIS et al., 2009). Estudos um pouco mais recentes relataram taxas de erro de 8,9% a
14,7% (DORNAN et al., 2009; FRANKLIN et al., 2005, 2009; GHALEB et al., 2010;
OTERO et al., 2008).
Apesar da redução de erros quando comparadas com prescrições manuscritas, taxa
significante de erros ainda são reportadas em 2% a 7% de prescrições médicas eletrônicas
(FRANKLIN et al., 2007, 2009; WENT; ANTONIEWICZ; CORNER, 2010). Apesar de a
tecnologia ser relevante para a prevenção de erros, outros erros são gerados quando
implantadas novas tecnologias. Novas falhas surgem e geralmente não são simples problemas
de programação ou implantação dos sistemas, mas, sim, barreiras inerentes ao tipo de trabalho
desenvolvido pelos profissionais (WEARS; BERG, 2005).
No Brasil, foi investigada a opinião de vários profissionais sobre as vantagens e
desvantagens da prescrição eletrônica. Os profissionais declararam que o sistema
informatizado de prescrição apresenta uma grande vantagem em agilizar a prescrição e
minimizar os erros das prescrições manuais, entretanto, afirmaram que não elimina a
possibilidade de outros fatores causais, e sugerem serem necessárias algumas mudanças e
adaptações (CASSIANI; FREIRE; GIMENES, 2003).
No estudo de Rosa et al. (2019), a frequência e a gravidade dos erros de medicação
após a introdução da prescrição eletrônica foram impactadas de forma diferente nos dois
hospitais, sendo observado em um dos hospitais aumento de 25% dos erros após
implementação da prescrição eletrônica e no segundo hospital foi verificada redução de 85%.
Segundo os autores este resultado demonstrou a necessidade de observação criteriosa quando
o sistema de prescrição é modificado (ROSA et al., 2019).
Um estudo que avaliou erros de prescrição manuscritas em um Setor de Quimioterapia
de um hospital espanhol detectou uma taxa de 3,1 erros para cada 1000 prescrições de
medicamentos quimioterápicos. A maioria dos erros estava relacionada a dose incorreta e a
omissão de medicamento. Os erros foram distribuídos da seguinte forma: dose incorreta
(38,5%), omissão de medicamento (21,5%), medicamento incorreto (11,1%), erro de
 31

frequência e duração incorreta do tratamento (9,6%), paciente incorreto (7,4%), taxa de

administração/infusão incorreta (1,5%) e via de administração incorreta (0,7%) (DIÁZ-
CARRASCO et al., 2007).
Estudo realizado em oito hospitais escoceses, que analisou erros de prescrição de 40
médicos, em um período de quatorze meses, verificou que os erros de prescrição de
medicamentos mais comuns foram os de omissão (24%), seguidos de paciente errado (16%),
dose errada (15%), frequência incorreta (12%), entre outros (ROSS et al., 2013).
Outro estudo realizado em nove hospitais em todo o noroeste da Inglaterra verificou
que das 4.238 prescrições avaliadas, um ou mais erros foram observados em 1.857 (43,8%)
prescrições, com um total de 3.011 erros observados. Desses, 1.264 (41,9%) foram menores,
1.629 (54,1%) foram significativos, 109 (3,6%) graves e 9 (0,30%) potencialmente letais. A
maioria dos erros considerados potencialmente letais foram erros de dosagem. Análises
multivariadas revelaram que o mais forte preditor de erro foi o número de itens em uma
prescrição (o risco de erro aumentou 14,0 % para cada item adicional). Foi também observada
uma alta taxa de erro de omissão de medicamento, particularmente entre pacientes agudos
internados no hospital (SEDEN et al., 2013).
No Brasil as taxas de erros potenciais de prescrição em hospitais também são
preocupantes. Um estudo realizado em hospital de referência localizado no estado de Minas
Gerais encontrou erros em 44,5% das prescrições de medicamentos potencialmente perigosos
escritas a mão, mistas e pré-digitadas. Em 47,0% das prescrições ocorreram erros no nome do
paciente, em 33,7% houve dificuldades na identificação do prescritor e 19,3% estavam pouco
legíveis ou ilegíveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram
observados 3.177 erros, sendo o mais frequente a omissão de informação (86,5%). Os erros se
concentraram, principalmente, nos medicamentos heparina, fentanil e midazolam; e os setores
de Tratamento Intensivo e de Neurologia apresentaram maior número de erros por prescrição.
Observou-se o uso intensivo e sem padronização de abreviaturas. Quando computados todos
os tipos de erros, verificou-se 3,3 por prescrição. A prescrição pré-digitada apresentou menor
chance de erros do que as mistas ou escritas a mão (ROSA et al., 2009).
Em um hospital particular brasileiro, um estudo analisou os tipos de erros de
prescrição mais frequentes em prescrições médicas e dos dezesseis diferentes tipos de erro
detectados, os que ocorreram com maior frequência foram: ausência de informações na
prescrição (como dose, 18,2% dos casos, e via de administração, com 7,2% dos casos);
transcrições erradas, 12,4%; prescrições com item duplicado, 8,3%; dose acima da
 32

recomendada, 6,6%; e em 8,0 % das prescrições com indicação de alergia no prontuário, essa
informação não foi especificada na prescrição (SILVA, 2009).
Estudos realizados em Hospital Universitário brasileiro localizado na região do
Triângulo Mineiro revelaram situação preocupante em relação a erros de prescrição. Machado
et al. (2015) encontraram erros em 43,5% das prescrições da Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal. Souza-Oliveira et al. (2016) concluíram que erros de prescrição de antimicrobianos
como dose de ataque inadequada e falta de ajuste para a função renal influenciaram as taxas
de mortalidade de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica, e ajuste
incorreto para a função renal foi o único fator independente associado ao aumento da
mortalidade. Prescrição inadequada de antimicrobianos para profilaxia e tratamento de
infecções também foi verificada (BONELLA et al., 2016; FONTES et al., 2015).
Estudo realizado em uma Unidade de Tratamento Intensivo de hospital Universitário
no interior de São Paulo, especializado em saúde da mulher, identificou erros em 8,0% das
prescrições eletrônicas. Os tipos de erros prevalentes incluíram dose excessiva (21,8%),
medicamentos não seguros por causa do potencial de interações medicamentosas (19,8%) e
medicamentos não seguros para uso durante a lactação (14,9%) (COSTA et al., 2017).
Os erros de prescrição de medicamentos podem ser cometidos por qualquer
profissional médico, independentemente da sua experiência e formação. No entanto, médicos
residentes são mais propensos a cometerem erros de prescrição, se comparados aos médicos
mais experientes (ASHCROFT et al., 2015) e nos hospitais universitários, geralmente, são
eles os responsáveis pela maioria delas (DEAN et al., 2002)
Ryan et al. (2014) evidenciaram erros em 7,5% de itens prescritos, sendo medicação
omitida (28,6%) o mais comum. Honey et al. (2015) também verificaram erros em 5,9% de
itens prescritos por residentes de vários programas de treinamento. Ferracini et al. (2018)
detectaram em uma clínica oncológica de um hospital universitário brasileiro, erros em 15%
dos itens prescritos por residentes de diferentes anos de treinamento.
Vale ressaltar que a maioria dos estudos sobre erros de prescrição não fazem menções
a erros reais, ou seja, erros que de fato atingiram o paciente e causaram danos e sim a danos
potenciais (ELLIOTT et al., 2018; LEWIS et al., 2009; ROSA et al., 2009, 2019). No entanto,
uma ferramenta chamada Safety Thermometer desenvolvida pelo Serviço Nacional de Saúde
Inglês (National Health Service) permite medir cinco tipos de danos aos pacientes decorrentes
dos cuidados de saúde como lesão por pressão, quedas, infecções urinárias (em pacientes com
cateter urinário), tromboembolismo venoso e segurança dos medicamentos, esta última focada
na reconciliação de medicamentos, status de alergia, omissão de medicamentos e
 33

identificação de danos por medicamentos de alto risco (NATIONAL HEALTH SERVICE,

2020).

2.3 Erros causados por atos inseguros na assistência à saúde

Reason (2000), que foi o pioneiro nos estudos sobre erros humanos, reconhece as duas
formas de abordagem do erro: a individual e a sistêmica. A abordagem individual envolve
atos inseguros dos indivíduos que trabalham na ponta do sistema e que ocorrem devido a um
processo mental fora do padrão desejável para a tarefa, como desatenção, descuido,
negligência e imprudência. Já a abordagem sistêmica assume que os erros são inerentes à
realidade humana (“errar é humano”) e, portanto, erros são esperados mesmo nas melhores
organizações (REASON, 2000). Reason (1990) argumenta que não se pode mudar a natureza
humana, mas é possível mudar as condições em que os indivíduos trabalham. Os sistemas de
defesa são também considerados nessa abordagem e, na ocorrência do erro, identificar como e
por que as defesas falharam é importante para melhorá-las.
Para facilitar o entendimento do processo envolvido na ocorrência dos erros, Reason
(2000) propôs um modelo conhecido como “modelo do queijo suíço”. Nesse modelo, os
orifícios do queijo são comparados às vulnerabilidades do sistema que surgem em decorrência
de falhas ativas/atos inseguros, condições produtoras de erros e condições latentes. Para a
ocorrência do erro, é necessário o alinhamento dos orifícios do queijo e cada fatia do queijo
representa uma etapa do sistema (REASON, 2000) (Figura 1).

Figura 1: Modelo do queijo suíço

Fonte: Reason (2000).

A teoria sugere que as condições produtoras do erro (por exemplo, fatores ambientais,
de equipe e individuais) e erros como consequência de latência (por exemplo, fatores
 34

organizacionais e de gestão) são vulnerabilidades cruciais. As falhas ativas podem não ser
facilmente previstas, enquanto as latentes podem ser identificadas e corrigidas antes que um
erro ocorra (REASON, 2000).
Embora não exista uma definição de erro humano universalmente aceita, a maioria das
pessoas aceita que erro envolve algum tipo de desvio (REASON, 2008). Para Reason,

[...] o erro é um termo geral que abrange todas aquelas ocasiões em que uma
sequência traçada de atividades mentais ou físicas falha em alcançar o
resultado esperado e quando essas falhas não podem ser atribuídas à
intervenção do acaso (REASON, 1990, p. 8).

Essa definição aponta que as noções de intenção e erro não se separam, ou seja, o
termo erro só pode ser aplicado às ações intencionais e não à intervenção do acaso.
O modelo de causas de acidentes de Reason (2000) (Reason’s Model of accident
causation), é o mais empregado em estudos no contexto hospitalar (TULLY et al., 2009). O
modelo utiliza o termo “acidente”, no entanto, com a publicação do ICPS, podemos referi-lo
como incidente (WHO, 2009).
Operacionalmente, o modelo de Reason classifica as falhas ativas/atos inseguros em
erros e violação. Os erros são atos involuntários e são divididos em duas classes principais:
aqueles que ocorrem por falha de execução de um plano correto (erros de execução) e aqueles
que ocorrem por correta execução de um plano inapropriado ou incorreto (erro de
planejamento). Erros em executar um plano correto são classificados em deslizes e lapsos.
Erros em executar corretamente um plano incorreto, chamados de enganos, são classificados
em enganos baseados no conhecimento (EBC) e enganos baseados nas regras (EBR)
(REASON, 1990, 2000). As violações, ao contrário dos erros, são atos inseguros voluntários
que consistem em quebrar deliberadamente normas e rotinas (REASON, 1990, 2008).
O IOM também emprega uma definição para erro na área da assistência à saúde
utilizando a mesma reflexão da teoria de Reason (1990) e define erro como sendo “a falha de
uma ação planejada para ser concluída como pretendida (erro de execução) ou o uso de um
plano errado para atingir um objetivo (erro de planejamento) (INSTITUTE OF MEDICINE,
2004).
 35

2.3.1 Deslizes e lapsos (erros na execução)

São erros que resultam de alguma falha na execução e/ou no estágio de armazenagem
de uma sequência de ação, independentemente de o plano ser ou não adequado para alcançar
o objetivo. Deslizes são ações observáveis, externalizadas, não planejadas na execução de um
procedimento, por exemplo, o médico prescreve 5 miligramas ao invés de 0,5. O termo Lapso
é usado para formas de erro mais encobertas, como falhas de memória, que não
necessariamente se manifestam no comportamento e podem ser aparentes apenas para a
pessoa que os experimenta, por exemplo, a enfermeira, por esquecimento, administra a
medicação com atraso.

2.3.2 Enganos (erros no planejamento)

Engano é definido como: “Deficiência ou falha no processo de julgamento ou inferência

envolvido na seleção de um objetivo, ou na especificação dos meios para alcançá-lo,
independente das ações dirigidas ao esquema de decisão ocorrer ou não de acordo com o
planejado" (REASON, 1990). Enganos baseados no conhecimento (EBC) se referem a
escolha de um plano incorreto, como por exemplo, o médico falha em fazer o ajuste de dose,
porque ele desconhece a necessidade de ajuste na insuficiência renal; Enganos baseados nas
regras (EBR), ao contrário, se referem à escolha de um meio incorreto para alcançar o plano,
como, por exemplo, o médico aplica a fórmula errada para ajustar a dose de um
antimicrobiano aminoglicosídeo a ser administrado ao paciente com problemas renais.

2.3.3 Violações

As violações são atos inseguros voluntários que consistem em quebrar

deliberadamente normas e rotinas. Diferentes de erros, violações são situações nas quais
regras de comportamento adequado são conscientemente ignoradas e podem contribuir para a
ocorrência de erros (REASON, 1990, 2008).
Runciman, Merry e Walton (2007), aprofundaram-se na teoria proposta por Reason
(1990) e, para entender melhor o processo de ocorrência do erro na área de saúde, destacaram
a complexidade e a especificidade desse sistema. A especificidade se refere ao fato de o
profissional de saúde lidar com grande diversidade de tarefas e meios para executá-las; em ter
como clientes pessoas vulneráveis, o que aumenta os riscos da ocorrência de danos
 36

decorrentes de atos inseguros e, por último, a condição de que a maioria das ações executadas
em áreas críticas de segurança é realizada por mãos humanas, o que gera diminuição na
padronização das atividades e incertezas. Em consequência dessas reflexões, os autores
concluíram que, para o entendimento do processo de ocorrência dos erros, é necessário
diferenciar aqueles cuja origem está na evolução humana e sua prevenção na capacidade do
sistema de evitar sua ocorrência e violações, cuja origem está no comportamento e na cultura
e cuja prevenção está na mudança do comportamento e na assimilação do desenho do sistema.
Runciman, Merry e Walton (2007) possuem uma concepção mais abrangente de
violações, se comparada com a de Reason (1990, 2008). Para Runciman, Merry e Walton
(2007), as violações diferem dos erros, pois envolvem um elemento consciente de escolha,
variam de atos rotineiros, que podem ser subconscientes, até atos intencionais que
comprometem deliberadamente a segurança de outras pessoas em benefício ou gratificação
pessoal, consequentemente, aumentam a probabilidade de ocorrência de erros e a propensão a
danos. Também ressaltam que a violação não se aplica a situações em que haja intenção de
dano.
Reason (1990), por sua vez, afirma que “[...] violação é um desvio deliberado, mas não
necessariamente repreensível, de procedimentos operacionais seguros, padrões ou normas” e
que "[...] o limite entre erro e violação não é tão rigoroso e palpável nem em termos
conceituais nem dentro da sequência de ocorrência de um acidente em particular” (REASON,
2008).
Alguns tipos de violações definidas por Ruciman, Merry e Walton (2007) são:
violações de rotina, que podem ser explicadas como atalhos para se executar uma tarefa de
rotina, como por exemplo, deixar de lavar as mãos ao atender diferentes pacientes; violações
corporativas, como, por exemplo, residentes que trabalham muitas horas, mesmo sabendo que
podem oferecer riscos aos pacientes; violações excepcionais que ocorrem sob condições em
que alguma regra normalmente aceita como apropriada não pode ser facilmente seguida. Sob
circunstâncias excepcionais, pode até ser preferível ou inevitável violar uma regra. Essas
violações são chamadas apropriadas ou necessárias. Por exemplo, em uma emergência com
risco de morte, os médicos podem deliberadamente optar por dispensar os registros, mesmo
que seja uma regra clara que registros adequados e oportunos sejam mantidos; Violações
otimizadoras, ao contrário, são violações para satisfação pessoal ou benefício pessoal. Dirigir
rápido demais, em busca de excitação e não por causa de uma emergência, seria uma violação
otimizadora. Embora aqueles que cometerem violações não tenham a intenção de prejudicar
ninguém, eles se comportam de maneira antiética, pois a decisão envolve uma escolha
 37

deliberada de obter satisfação ou benefício pessoal com o custo de aumentar o risco para outra
pessoa. Um comportamento desnecessariamente rude, agressivo ou dominador pode ser
considerado uma variante dessa violação e pode perturbar outras pessoas e prejudicar seu
desempenho; e Violações como antecedentes de erros e eventos adversos, são aquelas
indesejáveis, porque aumentam a probabilidade de erro e o risco de danos, se um erro for
cometido. Por exemplo, a velocidade, em si, pode não causar acidentes de trânsito, mas reduz
o tempo disponível para o motorista reagir a situações inesperadas e aumenta a chance de
erro. Se ocorrer um erro e ocorrer um acidente, o risco e a gravidade do dano associado ao
acidente é aumentado (RUCIMAN; MERRY; WALTON, 2007).

2.4 Atos inseguros na prescrição de medicamentos

Para melhor compreender a problemática dos erros de prescrição, muitos estudos têm
utilizado a teoria do Erro Humano de Reason (1990). Os atos inseguros relacionados à
prescrição de medicamentos também podem ser classificados segundo o "Modelo de Causas
de Acidentes de Reason" (REASON, 2000). Esse padrão de classificação é o mais empregado
para descrever e classificar as causas de erros de prescrição identificados em estudos
desenvolvidos no contexto hospitalar (ALANAZI; TULLY; LEWIS, 2019; DEAN et al.,
2002; DORNAN et al., 2009; DUNCAN et al., 2012; LEWIS et al., 2014; ROSS et al., 2013;
RYAN et al., 2013; TULLY et al., 2009). Utilizando e adaptando o modelo de Reason, pode-
se descrever e analisar as falhas ativas/atos inseguros de prescrição (deslizes, lapsos, enganos
e violações) e condições produtoras e latentes para a ocorrência dessas falhas.

2.4.1 Falhas ativas na prescrição de medicamentos

As falhas ativas de prescrição compreendem ações inseguras cometidas pelos médicos

prescritores quando no manejo do tratamento farmacoterapêutico do paciente. Nesse caso em
particular, o erro irá resultar de, pelo menos, uma falha ativa, normalmente deslizes, lapsos de
memória, enganos ou violações.
Deslizes e lapsos de memória são geralmente as falhas ativas mais frequentes. Dean et
al. (2002) exemplificam, em seu estudo, um deslize em que o médico, podendo escolher entre
dois medicamentos para a mesma finalidade, mas que para isso possuíam posologias
diferentes, acabou por escolher um e prescrever a posologia do outro. Exemplo de lapso
também citado nesse estudo foi o relato de um médico que alterou a dose de um medicamento
 38

no prontuário do paciente, no entanto esqueceu-se de retirar da prescrição o medicamento

com a dose inalterada. Em decorrência disso, houve, na prescrição, duplicidade de dose de um
mesmo medicamento.
Diferente de deslizes e lapsos, que são falhas na execução de uma tarefa, os enganos,
são falhas no planejamento de uma tarefa. Enganos são difíceis de descobrir porque não
necessariamente se conhece o caminho ideal para um objetivo pretendido (REASON, 2008).
Eles são decorrentes de deficiências ou falhas nos processos inferenciais envolvidos na
seleção de um objetivo ou na especificação dos meios para alcançá-lo. Por isso, esses enganos
são prováveis de acontecer por desconhecimento ou inexperiência em relação à prescrição de
medicamentos (EBC) ou por uma má aplicação do conhecimento no contexto da decisão pela
escolha de uma terapia medicamentosa (EBR) (REASON, 1990).
No EBC muitas vezes, o prescritor tem ciência da sua falta de conhecimento, ao
contrário no EBR, o prescritor não tem ciência que está cometendo o erro. EBR não são
associados diretamente à falta de conhecimento, mas, sim, à falta de experiência em
enquadrar a situação clínica. Essa situação pode levar o prescritor, por meio de um
pensamento automático, a selecionar regras comuns, que costuma usar rotineiramente, mas
para uma circunstância à qual ela não se aplica adequadamente, pois possui especificidades
(LEWIS et al., 2014). Alguns exemplos dessas situações podem ser a falta de ajuste da dose
para o peso correto do paciente ou para quadro de insuficiência renal e prescrição de
medicamentos sem considerar a possibilidade de o paciente ser alérgico.
Violações, diferente dos deslizes, lapsos e enganos, são desvios deliberados, mas não
necessariamente repreensíveis de uma prática padrão ou norma de prescrição e, embora o
desvio seja pretendido, os maus resultados que ocasionalmente resultam não o são (REASON,
2008). Por exemplo, prescrever para pacientes sem a devida avaliação do quadro clínico atual,
desconsiderar alertas do sistema de prescrição eletrônico ou quando um profissional sênior
não supervisiona o Residente para a assistência em saúde. Nessa segunda situação, há um
risco de gerar um ou mais erros, que o Residente poderá cometer, geralmente enganos por
desconhecimento.
Estudo em que foram explorados os erros de prescrição por médicos em geral, seniores
e residentes, os autores exemplificaram violação cometida por um médico preceptor que
assinou e carimbou a prescrição feita por seu aluno, sem a devida checagem, e isso resultou
em um erro. Um outro exemplo de violação nesse mesmo estudo foi de um médico que
rotineiramente não checa o prontuário do paciente, e essa violação resultou na prescrição de
duas doses diferentes do mesmo antimicrobiano (DEAN et al., 2002). Outro estudo revelou
 39

violações cometidas por médicos que não incluíram na prescrição, todas as informações que
conheciam ser necessárias para a utilização dos medicamentos (BUCKLEY et al., 2007).
Segundo Dornan et al. (2009), os prescritores não acreditavam que suas rotinas de
violação resultassem em erros ou que atingiriam o paciente, mas, sim, que os erros seriam
interceptados. Os autores também verificaram que, em poucas ocasiões, a falha ativa era uma
violação direta, como omitir intencionalmente uma informação na prescrição, em geral,
violações são condições produtoras de erros que levam a outras falhas ativas (REASON,
2008), como quando um prescritor, conscientemente, ignora alertas na prescrição
informatizada, o que, por si só, não resultaria necessariamente em uma falha ativa, mas
poderia acontecer, em determinadas circunstâncias.
Estudo realizado com médicos em geral, residentes e seniores, de hospitais
universitários, sendo 34% deles residentes, deslizes e lapsos foram os erros mais reportados
(57%), EBR foram responsáveis por 39% dos erros de prescrição relatados e 4% foram
violações (DEAN et al., 2002). Em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital
universitário, um estudo que avaliou 48 erros de prescrição de médicos em geral revelou que
27 (56%) foram causados por desconhecimento do medicamento, 12 (25%) monitoramento
inadequado, 5 (10%) por falta de informações sobre o paciente, 2 (4%) foram violações,
1(2%) deslize e 1 (2%) interação entre equipes (KOPP et al., 2006). Outro estudo que avaliou
42 erros de medicação, sendo 13 (30,9%) ocorridos no processo de prescrição de médicos em
geral, verificou que 6 (46,1%) desses erros foram causados por enganos, 4 (30,8) % por
violações e 3 (23,1%) por deslizes e lapsos (BUCKLEY et al., 2007)
A maioria dos estudos sobre causas de erros de prescrição foram realizados com
médicos residentes. Um estudo realizado em oito hospitais escoceses, 40 médicos residentes
foram entrevistados sobre 100 erros cometidos. Das falhas ativas que levaram a ocorrência de
erros 30% foram deslizes, 11% lapsos de memória, 18% enganos e 6% violações. Trinta e
cinco por cento das falhas ativas não se adequaram a nenhuma categoria (ROSS et al., 2013).
Dornan et al. (2009), identificaram que do total de 85 erros reportados por médicos
residentes, 34 (40,0%) foram EBR, 18 (21,2%) foram EBC, 23 (27,0%) foram deslizes e
lapsos e 3 (3,5%) foram violações. Sete erros (8,2%) não se enquadraram em nenhuma das
categorias. Diferentemente do estudo anterior, no estudo de Tully et al. (2009), as falhas
ativas mais frequentemente reportadas por médicos residentes foram os enganos devido a
conhecimento inadequado do medicamento ou do paciente (EBC).
Com o objetivo de explorar as causas de erros de prescrição de médicos residentes
com foco no planejamento da prescrição, por meio de uma análise em profundidade do curso
 40

da decisão individual errônea da prescrição, um estudo verificou que mais da metade dos
erros discutidos foram enganos. Engano baseado no conhecimento (EBC) pareceu resultar de
pouco conhecimento de aspectos da prática de prescrição, como, por exemplo, a dosagem
adequada a ser prescrita, ao passo que EBRs resultaram da aplicação inapropriada do
conhecimento (LEWIS et al., 2014).

2.4.2 Condições produtoras de erros de prescrição

Apesar de não serem causa direta dos erros, o modelo de Reason (2000) também
aponta Condições produtoras de erros que predispõem o médico a cometer erros como, por
exemplo, sobrecarga de trabalho e pressão do tempo.
As falhas ativas, geralmente, podem ser causadas por múltiplas condições produtoras
de erros. Dean et al. (2002) adaptaram o modelo Reason (2000) em seu estudo e
demonstraram que as condições que provocam erros de prescrição podem estar relacionadas
ao indivíduo, ao seu ambiente de trabalho, à equipe de saúde, à etapa da prescrição (tarefas) e
ao paciente. Os autores concluíram que as condições produtoras mais frequentes estavam
relacionadas ao ambiente de trabalho, fatores individuais e de trabalho em equipe. Em relação
ao ambiente de trabalho, foram discutidos; ambiente físico inadequado, sobrecarga de
trabalho, lidar com pacientes de outros médicos e pressão do tempo. Houve relatos de carga
horária de trabalho semanal de 130 horas e pressão da equipe de Enfermagem para liberar as
prescrições. Os fatores individuais discutidos foram: fome, cansaço e desconhecimento e os
relacionados à equipe foram: comunicação escrita e verbal deficiente (DEAN et al., 2002).
No estudo de Ross et al. (2013), o ambiente de trabalho foi identificado como
importante por todos os médicos residentes, especialmente a carga de trabalho e a pressão de
tempo. Os fatores da equipe incluíam múltiplos profissionais e equipes envolvidos com o
paciente, pouca comunicação, reconciliação e documentação de medicamentos inadequados e
instruções incorretas de outros membros da equipe. Outro fator importante relacionado à
equipe foi a suposição de que outro membro da equipe identificaria quaisquer erros
cometidos. Os fatores individuais mais frequentes foram a falta de conhecimento e a
experiência. O principal fator relacionado à tarefa foi a baixa disponibilidade de informações
sobre o medicamento na admissão e o fator mais frequentemente relatado em relação ao
paciente foi a complexidade (ROSS et al., 2013).
Em uma revisão sistemática de literatura sobre as causas de erros de prescrição, os
autores concluíram que os erros são multifatoriais e que falta de conhecimento foi somente
 41

um dos fatores causais, entre muitos outros. Quando condições de produção de erros foram
reportadas, havia, pelo menos, uma para cada erro. Essas condições incluíam falta de
experiência, fadiga, estresse, alta carga de trabalho e comunicação inadequada entre os
profissionais. Condições latentes incluíram relutância em questionar a decisão dos seus
superiores e inadequada disponibilização de treinamento (TULLY et al., 2009).
Outros fatores também foram identificados por outro estudo como a falta de feedback,
falta de documentação sobre decisões de prescrição (protocolos), um foco maior na escolha
do medicamento, mas não na dose e frequência, e qualidade ruim de informação sobre
medicamentos usados pelo paciente na admissão hospitalar (DEAN et al., 2002).
Múltiplos fatores foram descritos por médicos residentes como sendo causa de
enganos. Suporte insuficiente ou ausente do supervisor médico (tutor ou preceptor) e medo de
parecer incompetente ocorreram nos casos de EBC. Seguimento de rotinas erradas ou ordens
do supervisor foram o maior fator de contribuição nos casos de EBR (LEWIS et al., 2014).

2.4.3 Condições latentes de erros de prescrição

Condições latentes são processos organizacionais e gerenciais que criam um ambiente

em que as condições que provocam erros e as falhas ativas têm maior probabilidade de
resultar em erros de prescrição (TULLY et al., 2009).
Assim como as condições produtoras de erros, as condições latentes também
contribuem para a ocorrência de múltiplas falhas ativas. Falhas em sistemas de prevenção de
erros também podem ser considerados condições latentes (REASON, 2000). Um exemplo de
condição latente seria o desenho de sistemas informatizados de prescrição para minimizar
erros como de legibilidade, mas que permitem a seleção de dois medicamentos com nomes
parecidos.
Dean et al. (2002) sugeriram que os médicos não parecem considerar a tarefa de
prescrever como importante e que também não tinham autoconhecimento sobre os próprios
erros. Falta de feedback quando erros de prescrição ocorrem poderia contribuir para essa falta
de consciência (LEAPE et al., 1995). Desconhecimento sobre aspectos relacionados a erros de
prescrição são, com certeza, condições latentes que contribuem ainda mais para que erros
ocorram.
Condição importante de latência que também contribui para ações inseguras e que
pode levar a ocorrência de erros são aspectos culturais de hierarquia que fazem com que
 42

residentes não questionem decisões de médicos seniores ou mesmo não solicitem

esclarecimentos, caso eles estejam inseguros sobre a prescrição (DORNAN et al., 2009).
Em alguns estudos, verificou-se que o conhecimento sobre medicamentos e as
habilidades de prescrição não tem sido formalmente ensinadas nas escolas de Medicina
(COOMBES et al., 2008) e além disso, o ensino e a avaliação da farmacologia clínica e
terapêutica até diminuíram em muitas instituições por consequência de oportunidades
limitadas de experiência prática, devido a restrições legais à prescrição de estudantes,
agravadas recentemente por dificuldades no acesso aos sistemas de prescrição eletrônica
(HARRISON; HILMER, 2019).
Aprendizagem e treinamento insuficiente durante a formação dos médicos são
apontados como condições latentes importantes para erros de prescrição (DEAN et al., 2002;
(HARRISON; HILMER, 2019). Modificações da disciplina de farmacologia clínica durante a
faculdade de medicina, com foco no treinamento dos estudantes em farmacoterapia, foram
associadas ao aumento da confiança dessa habilidade (ERIKSSON; WALLERSTEDT, 2018).
Além do desconhecimento sobre erros de prescrição, a confiança nas próprias
habilidades e a crença de que os erros não atingiriam os pacientes, foram encontrados em
outros estudos e sugerem condições de risco latentes para que erros ocorram (RYAN et al.,
2013).
O erro de prescrição, assim como qualquer erro de medicação, é preocupante. Com o
aumento do grau de complexidade do cuidado em saúde em particular com surgimento de
novas terapias medicamentosas com tecnologias cada vez mais complexas, a exposição dos
pacientes a esses novos agentes poderá aumentar ainda mais a possibilidade da ocorrência de
erros e danos graves. Considerando que os erros de prescrição são os responsáveis pela
maioria dos danos graves causados aos pacientes, entender os fatores determinantes para a sua
ocorrência, em particular em hospitais, é de grande relevância.
Além da complexidade do cuidado em saúde e das novas tecnologias em terapia
medicamentosa como potenciais fatores de risco para a ocorrência de erros e consequente
dano aos pacientes, deve-se considerar também que em hospitais universitários a maioria das
prescrições de medicamentos são elaboradas por médicos residentes e que eles são mais
propensos a cometerem erro de prescrição que médicos mais experientes. Sem dúvida, a
compreensão dos fatores subjacentes aos erros de prescrição na perspectiva dos médicos
residentes é um passo importante para o desenvolvimento de estratégias para reduzi-los.
 43

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Primário

Investigar erros de prescrição de medicamentos, suas causas e fatores subjacentes na

perspectiva de médicos residentes.

3.2 Objetivos Secundários

a) Analisar a perspectiva de médicos residentes brasileiros sobre as possíveis

causas de erros de prescrição;
b) Identificar os principais fatores relacionados às causas de erros de prescrição;
c) Conhecer a perspectiva de médicos residentes em relação ao aprendizado sobre
prescrição de medicamentos;
d) Conhecer a perspectiva de médicos residentes sobre a segurança na prescrição
de medicamentos no hospital do estudo;
e) Conhecer os sentimentos e as atitudes tomadas pelos médicos residentes em
relação aos erros cometidos;
f) Conhecer a perspectiva de médicos residentes sobre a sua passagem de aluno
para residente.
 44

4 METODOLOGIA

4.1 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo exploratório, com coleta de dados por

meio de entrevista individual, em que foram investigados erros de prescrição de
medicamentos, suas causas e fatores subjacentes na perspectiva de médicos residentes. Para a
entrevista, foi utilizado roteiro semiestruturado com questões relacionadas a “tomada de
decisão” e “elaboração” da prescrição, baseado no roteiro utilizado no estudo de Lewis et al.
(2014), com a devida autorização, e com algumas mudanças e adaptações (APÊNDICE C).
Os participantes foram recrutados por carta-convite enviada por correio eletrônico,
contendo informações e esclarecimentos de aspectos metodológicos e éticos relacionados à
pesquisa e à possível participação dos interessados. Chegou-se à saturação dos dados com
uma amostra de 34 médicos residentes. As entrevistas foram realizadas em sala na própria
instituição ou nas adjacências, com horário escolhido pelo participante e respeitando a sua
disponibilidade. Nesse encontro, após conversa de esclarecimento e da leitura e assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foi realizada a entrevista, utilizando-se
o roteiro semiestruturado. Foram abordadas questões relacionadas a “tomada de decisão” e
“escrita/elaboração” da prescrição de medicamentos (APÊNDICE C). Durante a entrevista, o
participante foi incentivado a refletir sobre suas experiências de prescrição e, ao responder as
perguntas, foi convidado a relatar erros de prescrição cometidos por ele próprio ou erros
detectados na prescrição de outros residentes. Foram abordadas questões sobre a natureza dos
erros, a situação em que ocorreram, fatores que influenciaram sua ocorrência e sentimentos e
atitudes em relação a ele. Dados sociodemográficos, como idade, gênero, local de atuação e
especialidade também foram coletados. As entrevistas foram gravadas em áudio e foram
transcritas com respeito ao anonimato dos participantes e da instituição. As entrevistas
transcritas foram examinadas e os dados foram organizados com auxílio do software Nvivo©.
A taxonomia de Otero-López et al. (2008) foi utilizada para nomear os tipos de erros
relatados. As falhas ativas/atos inseguros que levaram à ocorrência desses erros foram
identificadas e classificadas segundo o "Modelo de Causalidade do Acidente de Reason” em:
"falha de execução" de um plano correto (deslizes e lapsos), “falha no planejamento” (EBC
ou EBR) e quebra deliberada de normas (violações). Condições produtoras de erros e latentes
também foram classificadas (REASON, 2000). A classificação dos tipos de erros de
 45

prescrição e suas falhas ativas/atos inseguros foi realizada independentemente por dois
pesquisadores e as diferenças resolvidas por consenso.
Sentimentos e atitudes tomadas pelos residentes em relação aos erros cometidos
também foram descritos e analisados.
Recomendações/Protocolos nacionais e internacionais sobre boas práticas de
prescrição e segurança do paciente foram utilizadas para a interpretação e a discussão crítica
dos dados (BRASIL, 2013g; IBSP, 2019; ISMP, 2019a; NATIONAL HEALTH SERVICE,
2007a, 2007b; OMS, 1998, 2001).

4.2 Abordagem Qualitativa

Considerando a sensibilidade do tema e a existência de poucas investigações sobre ele

realizadas no Brasil, optou-se por um estudo qualitativo, descritivo exploratório, com coleta
de dados por meio de entrevista individual, com foco na perspectiva do participante, coletada
em entrevista semiestruturada (FLICK, 2009).
A ação da prescrição de medicamentos torna o médico o principal ator social do
fenômeno a ser estudado, logo, as causas dos erros, do seu ponto de vista, são de fundamental
importância para a compreensão do problema. Para Turato (2005), as perspectivas dos
participantes são um meio de apreender os fenômenos em suas qualidades e, assim, a
metodologia qualitativa “[...] tem maior força no rigor da validade dos dados coletados, já que
a observação dos sujeitos, por ser acurada, e sua escuta em entrevista, por ser em
profundidade, tendem a levar o pesquisador bem próximo da essência da questão em estudo”.
A pesquisa qualitativa é a mais adequada para investigar os aspectos subjetivos
relacionados aos erros, aspectos que podem ser perdidos ou simplificados em demasia em
pesquisas quantitativas. Nesse contexto, estudos qualitativos descritivos se caracterizam por
menores níveis de interpretação e requerem menor representação conceitual ou abstrata de
dados (SANDELOWSKI, 2000), que é o que priorizamos neste estudo. Segundo Colorafi e
Evans (2016, p. 17, tradução nossa).

a metodologia qualitativa descritiva é adequada à pesquisa na área de saúde

porque fornece respostas factuais a perguntas sobre como as pessoas se
sentem em relação a um espaço específico, quais os motivos que elas têm
para usar os recursos do espaço, quem está usando determinados serviços ou
funções de um espaço e os fatores que facilitam ou dificultam o uso.
 46

Considerando esses aspectos e dada a lacuna de informação sobre esse assunto,

especialmente no Brasil e em países em desenvolvimento, nesta pesquisa, foi adotada a
abordagem qualitativa, com ciência de seus limites, mas também de sua importância e
necessidade.
Para a coleta dos dados, foi utilizada a entrevista individual, que é a técnica mais
apropriada nessa situação em que se buscou conhecer e compreender melhor o “ponto vista”
dos participantes. A entrevista, como fonte de informação, fornece dados que só parcialmente
poderiam ser conseguidos por meio de outras fontes, mas também dados que se referem
diretamente ao indivíduo Entrevistado, como a sua reflexão sobre a realidade que vivencia, e
esses dados só podem ser conseguidos adequadamente, com a contribuição verbal do
Entrevistado (MINAYO, 2014).
Apesar de outros pesquisadores proporem outros tipos de classificações para erros
humanos, optou-se pelos modelos teóricos de Reason (1990, 2000, 2008) para fundamentar
teoricamente o estudo. Esses modelos são os mais empregados para descrever e classificar as
causas de erros de prescrição no contexto hospitalar (ALANAZI; TULLY; LEWIS;
ASHCROFT et al., 2015; DEAN et al., 2002; DORNAN et al., 2009; DUNCAN et al., 2012;
LEWIS et al., 2014; ROSS et al., 2013; RYAN et al., 2013; TULLY et al., 2009).

4.3 Aspectos éticos

Os riscos éticos envolvidos na pesquisa se referem à confidencialidade, ao sigilo e à

privacidade das pessoas envolvidas, por exemplo, pela possibilidade de identificação do
participante da pesquisa. Para evitá-los, a equipe executora se comprometeu com o total sigilo
dos dados e da identidade dos participantes, para o que foi preservado o anonimato, além de
cuidados rigorosos no processo de esclarecimento e obtenção do consentimento do
participante, por meio de extensa explicação da natureza e dos aspectos metodológicos e
éticos da pesquisa. Isso foi feito por carta-convite, folheto de informações e extensa conversa
antes da obtenção da assinatura no Termo de Consentimento. Também houve
comprometimento com a exclusão do áudio da entrevista após a conclusão dos trabalhos.
Os benefícios imediatos foram melhor compreensão do tema e potencial possibilidade
de desenvolvimento de protocolos para sistemas de prevenção e gestão de erro de prescrição,
a fim de garantir maior segurança ao médico além de tratamento seguro ao paciente. Outro
benefício é a contribuição para educação médica e treinamento de médicos residentes. Os
 47

participantes tiveram benefícios imediatos pela reflexão e conversa confidencial propiciada

pela entrevista.
O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal de Uberlândia e foi aprovado sem restrições em 28/03/2018, sob
processo número 2.570.103 (ANEXO C).

4.4 Características do local, amostragem e recrutamento

4.4.1 Características do Local

O estudo foi realizado em hospital prestador de serviços pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) do Brasil com programas de residência médica credenciados pela Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM).
O sistema de prescrição de medicamentos utilizado nos setores de internação do
hospital é informatizado, sendo a prescrição médica eletrônica é aquela em que o prescritor
em vez de escrever manualmente a prescrição, utiliza um computador para digitá-la seguindo
um modelo já estabelecido. A prescrição eletrônica tem a capacidade de reduzir a quantidade
de erros de redação, uma vez que elimina a dificuldade na leitura e no entendimento
ocasionados pela caligrafia do médico e possibilita que os erros de digitação sejam corrigidos
no momento da elaboração da prescrição sem que, para isso, haja rasuras ou rabiscos que
dificultam ainda mais o entendimento das informações (SHANE, 2002).
Tanto médicos assistentes quanto residentes só podem prescrever para seus pacientes
utilizando este sistema. O sistema informatizado de prescrição não possui travas em relação a
nenhum medicamento padronizado na instituição, somente alertas para medicamentos
potencialmente perigosos e de dose máxima para alguns medicamentos específicos, e no caso
de antimicrobianos de reserva, o médico deve justificar a prescrição por meio de um
formulário eletrônico. Prescrição manual não é permitida, assim como qualquer alteração de
medicação feita na prescrição impressa do paciente sem a devida alteração no sistema
informatizado.

4.4.2 Amostragem

O universo para amostragem foi de médicos residentes que estavam atuando durante o
período do estudo. Foram incluídos os médicos residentes do primeiro e segundo ano das
 48

modalidades básicas e residentes do primeiro ao terceiro ano de modalidades especializadas,

no período de abril a julho de 2018.
Como um dos objetivos do estudo foi identificar causas contextuais e antecedentes de
erros em diferentes ambientes hospitalares, foram selecionados residentes de ambos os
gêneros e diferentes cenários de práticas. Procurou-se, também, contemplar diversas
especialidades.

4.4.3 Recrutamento

Os participantes foram recrutados por carta-convite, com informações e

esclarecimentos de aspectos metodológicos e éticos relacionados à pesquisa e à possível
participação dos interessados. A carta-convite foi enviada por correio eletrônico, no entanto
não houve respostas. Assim os participantes foram recrutados individualmente, no seu próprio
local de trabalho, pessoalmente ou por contato telefônico. Nenhum dos participantes
recrutados pessoalmente se negou a participar do estudo, no entanto, seis não participaram
pela dificuldade em agendar um horário com a entrevistadora, segundo eles devido ao
cronograma da residência e sobrecarga de trabalho. Por se tratar de metodologia qualitativa, a
princípio, acreditou-se que haveria saturação dos dados com uma amostra de 20 residentes.
No entanto, só se conseguiu a saturação com 34 entrevistados.

4.5 Procedimentos

As entrevistas foram conduzidas pela primeira autora farmacêutica com experiência

profissional de mais de 20 anos na área hospitalar. Foram realizadas em espaços reservados na
instituição, áudio-gravadas e transcritas na íntegra. As entrevistas, com questões relacionadas
ao “planejamento” e à “execução” da prescrição, seguiram roteiro semiestruturado
(APÊNDICE C).
Durante a entrevista, o participante foi incentivado a refletir sobre suas experiências de
prescrição e, ao responder às perguntas, foi convidado a relatar erros de prescrição cometidos
por ele próprio ou detectados na prescrição de outros residentes. Foram abordadas questões
sobre a natureza dos erros, situação em que ocorreram, fatores que influenciaram sua
ocorrência e sentimentos e atitudes em relação a ele. Foram coletados dados
sociodemográficos como idade e gênero, local de atuação e especialidade.
 49

A definição de erro utilizada no presente estudo e compartilhada com os participantes

foi como sendo aquele que ocorre quando

[...] como resultado de uma tomada de decisão de prescrição ou de um

processo de escrita/elaboração de prescrição, há um efeito não intencional,
significativo, uma redução da probabilidade de o tratamento ser oportuno e
efetivo ou um aumento do risco de dano em relação à prática geralmente
aceita (DEAN; BARBER; SCHACHTER, 2000, p. 235, tradução nossa).

A segunda parte da entrevista explorou o ensino em relação a prescrição durante a

Graduação e experiências de treinamento durante a Residência médica.

4.6 Análise

As entrevistas transcritas foram examinadas e com o auxílio do software Nvivo©; os

dados foram organizados e codificados em temas. As falhas ativas, condições produtoras de
erros e condições latentes foram analisadas para cada participante. A investigação inicial dos
dados foi intercalada com a coleta, de modo que cada coleta de dados foi informada por outra,
gerando um resultado parcial que foi utilizado na coleta seguinte. Os erros de prescrição
foram, então, contados e nomeados segundo a taxonomia de Otero-López et al. (2008). Os
atos inseguros/falhas ativas de prescrição identificados, para cada um desses erros foram
classificados segundo o "Modelo de Causalidade do Acidente de Reason" (REASON, 2000)
em: erros de execução (deslizes e lapsos); erros de planejamento (enganos baseados no
conhecimento e enganos baseados em a regras) e atos inseguros de violações. Condições
latentes e produtoras de erros foram verificadas para cada tipo de falha ativa. A classificação
dos tipos de erros de prescrição e suas falhas ativas/atos inseguros foi realizada
independentemente por dois pesquisadores e as diferenças resolvidas por consenso.
Foram também descritos sentimentos e atitudes tomadas em relação aos erros
cometidos e as perspectivas sobre: segurança da prescrição no local do estudo; aprendizado
relacionado a prescrição de medicamentos e a passagem de aluno para residente.
Recomendações/Protocolos nacionais e internacionais sobre boas práticas de
prescrição e segurança do paciente foram utilizadas para a interpretação e a discussão crítica
dos dados (BRASIL, 2013g; IBSP, 2019; ISMP, 2019a; NATIONAL HEALTH SERVICE,
2007a, 2007b; OMS, 1998, 2001).
A análise estatística descritiva foi utilizada para avaliação dos dados
sociodemográficos dos participantes.
 50

5 RESULTADOS

5.1 Organização dos dados e exploração descritiva

Participaram do estudo 34 residentes, dos quais 27 (79,4%) cursavam a modalidade

básica e sete (20,6%) a modalidade especializada. Os residentes eram originários de 12
universidades diferentes de seis estados brasileiros. Dos 27 residentes da modalidade básica,
22 (81,5%) cursavam o primeiro ano de Residência, ou seja, haviam acabado de iniciar a
residência. Dos sete residentes que cursavam a modalidade especializada, dois (28,6%)
estavam no primeiro, três (42,8%) no segundo e dois (28,6%) no terceiro ano de Residência.
Sete (20,59%) entrevistados já haviam trabalhado antes de iniciar a Residência. A média de
idade dos participantes foi de 27,8 anos (DP = 2,85; mínima = 24; máxima = 35 anos). Vinte e
um participantes (61,8%) eram do gênero feminino.
No início da entrevista, alguns dos entrevistados acreditavam que teriam cometido
algum tipo de erro de prescrição, no entanto, não conseguiam lembrar-se facilmente. Os que
não encontraram dificuldades em lembrar, geralmente relatavam ter vivenciado erros que eles
consideravam mais sérios e demonstravam mais preocupação e conhecimento sobre o assunto.
Apenas um entrevistado, do primeiro ano da modalidade básica, não referiu erro de
prescrição. Trinta e três participantes citaram 105 erros de prescrição (variação de 1-9;
mediana = 3 por Residente), 68 (64,8%) erros foram cometidos pelos próprios entrevistados e
37 (35,2%) identificados na prescrição de outros residentes. A duração das entrevistas foi de
15 a 35 minutos.
O tempo de treinamento dos participantes a partir do início da Residência variou de 54
a 105 dias (mediana = 71).
Os entrevistados tinham diferentes entendimentos do que seria um erro de prescrição.
Para facilitar o entendimento, além da definição, foi apresentada uma tabela com alguns
exemplos de erros de prescrição (APÊNDICE H). Ainda assim, alguns tiveram alguma
dificuldade.
Foram relatados pelos entrevistados erros não deliberados e deliberados. Erros
considerados pelos entrevistados como rotineiros, como, por exemplo, aqueles envolvendo a
cópia da prescrição do dia anterior, geralmente resultaram de decisões deliberadas. O ato
mecânico de copiar a prescrição do dia anterior não parecia ser visto pelos entrevistados como
prescrição de medicamentos em si. A transcrição da prescrição, ou seja, a cópia eletrônica da
prescrição, muitas vezes, era realizada antes da avaliação clínica diária do paciente para
 51

posterior checagem e alteração, sugerindo o que poderia ser descrito como violação ou seja,
ações voluntárias de quebra de norma ou rotina, que resultaram em erro. Esses tipos de falhas
ativas/atos inseguros geralmente foram relacionados à falta de tempo e ao excesso de trabalho
a ser executado.
A prescrição de medicamentos de que o paciente habitualmente faz uso em casa
também não pareceu ser tão importante para os entrevistados quanto prescrever um novo
medicamento a ser iniciado. Também foram discutidos pelos entrevistados incidentes que eles
não consideravam como erros de prescrição ou a respeito dos quais tiveram dúvida.
Dezesseis residentes relataram que, em geral, os erros foram descobertos pela equipe
de Enfermagem, nove relataram que eles mesmos perceberam os erros, seis, que outros
colegas perceberam e quatro relataram que a farmácia percebeu.

5.1.1 Os tipos de erros e medicamentos envolvidos

Segundo a taxonomia de Otero-López et al. (2008), o principal tipo de erro de

prescrição relatado foi omissão de medicamento (n=25; 23,8%) seguido de medicamento
desnecessário (16; 15,2%), dose errada (11; 10,5%), via de administração errada (9; 8,6%),
duplicidade terapêutica (8; 7,6%), falta de instruções de uso (8; 7,6%), medicamento errado
(7; 6,7%), paciente errado (5; 4,8%), diluição errada (4; 3,8%), história prévia de alergia (3;
2,9%), frequência de administração errada (3; 2,9%), medicamento contraindicado (2; 1,9%),
interação medicamentosa (2; 1,9%), falta de assinatura do médico (1; 0,9%) e duração do
tratamento errada (1; 0,9%) (Tabela 1).
As classes de medicamentos que foram fontes de erros mais citadas pelos
entrevistados foram antimicrobianos (23; 21,9%), anticoagulantes (15; 14,3%), anti-
inflamatórios (10; 9,5%), soluções hidroeletrolíticas (7; 6,7%) e outras (50; 47,6%).
 52

Tabela 1: Erros de prescrição relatados pelos residentes

Erros de prescrição N Ilustrações dos tipos de erros relatados
Omissão de medicamento 25 Omissão da prescrição de medicamento que o paciente já fazia uso
em casa, devido à falta de atenção e sobrecarga de trabalho.

Medicamento desnecessário 16 Prescrição desnecessária do medicamento enoxaparina para

profilaxia de trombose devido a não checagem das alterações da
prescrição do dia anterior.

Dose errada 11 Prescrição de dose errada do antimicrobiano devido ao

desconhecimento do funcionamento do sistema eletrônico de
prescrição.

Via de administração errada 9 Prescrição de via de administração errada devido a desconhecimento

das diferentes apresentações do medicamento heparina.

Duplicidade terapêutica 8 Medicamento prescrito em duplicidade devido a não checagem das

alterações da prescrição do dia anterior no sistema eletrônico de
prescrição e no prontuário do paciente.

Falta de instruções de usoa 8 Omissão das instruções de diluição medicamento devido a confiança
nos conhecimentos da equipe de Enfermagem.

Medicamento erradob 7 Seleção de medicamento errado no sistema eletrônico devido a

semelhança dos nomes dos medicamentos.

Paciente errado 5 Prescrição de medicamento para paciente errado devido a interrupção

do Residente durante a atividade de prescrição.

Diluição erradaa 4 Prescrição da diluição errada de sulfato de magnésio para paciente

com pré-eclâmpsia devido ao desconhecimento dos protocolos da
instituição.

História prévia de alergia 3 Prescrição de dipirona para paciente alérgico devido ao hábito de
prescrever dipirona para a maioria dos pacientes.

Horário e frequência de 3 Prescrição de frequência de administração errada dos medicamentos

administração errados devido ao Residente não conseguir copiar a prescrição do dia anterior
em tempo.

Medicamento contraindicado 2 Prescrição de Fluconazol, antimicrobiano com risco comprovado

para gestação devido ao desconhecimento do Residente sobre os
efeitos adversos teratogênicos desse medicamento.

Interação medicamentosac 2 Prescrição concomitante de Fluconazol e Ondansetrona que são

medicamentos que causam eventos adversos devido ao
desconhecimento do Residente.

Falta de assinatura do médicoa 1 O Residente esqueceu de assinar a prescrição devido à sobrecarga de

trabalho.

Duração do tratamento errada 1 O tratamento antimicrobiano já havia sido concluído e a suspenção já

decidida entre a equipe médica, mas por falta de atenção e checagem
do prontuário o antimicrobiano continuou sendo prescrito sem
necessidade.

Total 105
a
Outros tipos de erros segundo Otero-López et al. (2008)
b
Medicamento errado se refere a medicamento não apropriado para o diagnóstico que se pretende tratar e/ou
medicamento inadequado para o paciente por causa da idade, situação clínica, etc.
c
Interação medicamentosa se refere a interação medicamento-medicamento e medicamento-alimento.
Fonte: Elaborado pela pesquisadora a partir da taxonomia de Otero-López et al. (2008).
 53

5.2 Organização dos dados: exploração qualitativa

Segundo o modelo de Causas de Acidentes de Erros de Reason (2000), a maioria das

falhas ativas registradas foram de execução, seguidas por falhas no planejamento e violações
(Tabela 2). Deslizes, violações no cumprimento de regras e EBC foram as falhas ativas/atos
inseguros que mais se destacaram, seguidos de lapsos e EBR (Figura 2). Segundo os relatos
dos residentes, 42 erros (40,0 %) atingiram o paciente. A maioria dos erros que atingiu os
pacientes foi consequência dos atos inseguros/falhas ativas de violações e deslizes. As falhas
ativas relacionadas aos erros cometidos e detectados na prescrição de outros estão detalhadas
na Tabela 3.

Tabela 2: Falhas ativas relacionadas aos erros relatados pelos residentes

Residentes
Falhas N %
Execução 50 47,6
Planejamento 29 27,6
Violações 26 24,7
Total 105 100
Fonte: Elaborado pela pesquisadora a partir do modelo de causas de acidente de Reason (2000).

Tabela 3: Falhas ativas relacionadas aos erros relatados, cometidos e detectados na prescrição
de outros residentes
Erros cometidos Erros detectados
Falhas N N N
Deslizes 18 16 34
Lapsos 8 8 16
EBC 16 6 22
EBR 5 2 7
Violações 21 5 26
Total 68 37 105
EBC: Enganos Baseados no Reconhecimento
EBR: Enganos Baseados nas Regras
Fonte: Elaborado pela pesquisadora a partir do modelo de causas de acidente de Reason (2000).
 54

Figura 2: Falhas ativas, condições produtoras de erros e latentes

Números = número de falhas

a
= número de falhas que atingiram o paciente.
Obs. Os orifícios na barreira representam as falhas do sistema.
Fonte: A pesquisadora.

5.2.1 Falhas Ativas

5.2.1.1 Deslizes

Erros como consequência de deslizes foram referidos por 22 entrevistados. Alguns

relataram mais de um. A maioria foi relacionada à omissão de medicamento e dose,
medicamento e paciente errado. Seguem alguns relatos para melhor entendimento dos
resultados.
Pressa por ter de atender outros pacientes e a quantidade de itens a serem prescritos
fez com que o Entrevistado A, cometesse um erro e trocasse as posologias dos medicamentos.
Ele relatou que, ao prescrever o antiemético “Plasil se náuseas ou vômitos”, por desatenção,
prescreveu “antibiótico, se náuseas ou vômitos”. Ele explica: "Foi mais uma confusão
mesmo, a prescrição era bem grande, eu tinha que ver outros pacientes [...] pressa, falta de
atenção!" (ENTREVISTADO A).
 55

Sobrecarga de informações e de tarefas, além de interrupções pela equipe de

Enfermagem, foram relatados pelo Entrevistado H como condições para que ele, por deslize,
prescrevesse medicamentos para o paciente errado.

[...] Às vezes a gente tem que fazer mil coisas ao mesmo tempo. Toda vez que
a gente tá no setor da enfermaria, terminei a discussão com os meus chefes,
vou lá fazer minhas condutas antes da minha próxima tarefa que começa a
tarde. É muita informação ao mesmo tempo, então eu tô lá, tenho cinco
pacientes pra fazer condutas diferentes, um é pedir exame, outro é
prescrever uma coisa, outro é prescrever outra coisa, ao mesmo tempo que
eu tô lá a Enfermagem tá me chamando porque precisa tirar dúvida de um
medicamento pra fazer no paciente, ou é alguém ligando no telefone
querendo falar comigo. Então eu vou fazer a prescrição de um paciente, mas
por algum motivo a Enfermagem me chamou pra falar de outro paciente, eu
mudei meu pensamento pra outro paciente, quando eu vejo já tô
prescrevendo a medicação do primeiro pro segundo (ENTREVISTADO H)

Segundo o Entrevistado G1, além do estresse produzido pelo quadro clínico grave do
paciente, o sistema informatizado também pode induzir a erros de prescrição, por exemplo,
erro de prontuário pela digitação errada de números, ou seleção de paciente errado pela
semelhança dos nomes que aparecem no sistema: "Eu precisei intubar e na hora de
prescrever as medicações de indução pra intubação, eu prescrevi errado o nome da
paciente."
Devido à semelhança entre os nomes dos medicamentos e sua proximidade alfabética
no sistema eletrônico, o Entrevistado C, ao prescrever, selecionou o medicamento errado.
Pelos mesmos motivos, nos relatos de outros residentes, ocorreram também seleção de via de
administração errada e de dose errada.

[...] Cometi um erro porque os medicamentos tinham nomes semelhantes,

nitroglicerina e nitroprussiato, vasodilatadores. Eu sei que no sistema tem
que ficar assim em ordem alfabética, mas isso contribuiu para que eu
cometesse este erro, eles estavam muito próximos, um embaixo do outro."
(ENTREVISTADO C)

Segundo o Entrevistado F, errar a via de administração ocorre com frequência e que

certa vez “o paciente estava com heparina EV sendo que na verdade era para ser
subcutânea”. Semelhantemente a selecionar o medicamento errado pela semelhança e
proximidade dos nomes, há a seleção de via de administração errada. O Entrevistado Y relatou
que, por deslize, selecionou a via de administração errada: "[...] Às vezes a gente tá digitando
[...] Ontem prescrevi uma Prometazina IM, só que aí na hora que eu fui apertar lá na
prescrição, apertei a setinha e saiu IV, sem eu ver." (ENTREVISTADO Y)
 56

Não por deslize na seleção, mas na digitação da dose, o Entrevistado G1 relatou que
prescreveu uma dose errada porque, sem perceber, digitou um zero a mais.

[...] Mas uma vez, o que já aconteceu comigo, por exemplo, foi por ser
digitado mesmo, com relação à dose de medicação. Então as vezes você vai
colocar 10, você coloca um zero a mais e sai 100, então isso por erro de
digitação. Eu acho que na prescrição escrita seria mais difícil de acontecer.
(ENTREVISTADO G1)

O Entrevistado F, criticando o sistema informatizado, comentou sobre erro de omissão

de medicamento. Quando foi copiada a prescrição do dia anterior, o medicamento que deveria
estar prescrito, não apareceu na prescrição do dia:

[...] Teve uma vez que uma paciente tinha acabado de sair de uma
angioplastia e estava prescrito pra ela clopidogrel e ticagrelor, o ticagrelor
é porque ela tinha reinfartado, então ela estava já com o clopidogrel e
prescreveram ticagrelor, aí na verdade precisava manter o ticagrelor e
suspender o clopidogrel, no que eu copiei a prescrição o ticagrelor estava lá
para ser copiado mas não veio, entendeu, porque foi um erro na cópia e ai
eu não me atentei, eu fui me atentar um pouco mais tarde, deu tempo de
fazer a dose de ticagrelor, mas assim [...] passaria em branco entendeu ?
Você tem que ficar muito atento". (ENTREVISTADO F)

Relatos semelhantes foram descritos pelos entrevistados O e H1. Certo dia, ao prestar
mais atenção ao ato de “cola e copia”, ele notou que estava faltando um medicamento,
“pregabalina”. Ele relatou que “[...] simplesmente essa medicação não tinha copiado e
colado, foi erro do sistema”. Já o Entrevistado H1 relatou que cometeu um erro de duplicação
do medicamento “dipirona”, ele também acredita ter sido culpa do próprio sistema ou dele
mesmo, devido “à correria”: "Às vezes o próprio sistema duplica, ou às vezes, na correria
mesmo, a gente acaba duplicando. Mas a própria Enfermagem avisa e a gente consegue
cancelar".
O Entrevistado B1 relatou erro de dose ocorrido com um colega Residente que
confundiu a dose do medicamento com a dose de outro e “[...] prescreveu uma dose quase
quatro vezes a mais de um medicamento”. Além da sobrecarga de trabalho, a falta da
conferência de outros setores envolvidos no sistema de prescrição, podem ter falhado segundo
ele.
Ao falar da importância da atenção e foco, o Entrevistado Q relatou que só percebeu o
erro de omissão de medicamento quando foi discutir o caso do paciente com seu preceptor e
não visualizou o medicamento na prescrição já impressa.
 57

[...] Fiz uma prescrição ontem e a gente só pode copiar até às 11h da manhã
e aí hoje, na hora da discussão do caso com meu chefe, eu percebi que um
medicamento que eu prescrevi ontem, enoxaparina, não estava na linha de
prescrição do dia de hoje. Então se eu não tivesse muito focada ali e atenta,
eu teria liberado a prescrição sem essa medicação (ENTREVISTADO Q).

Outro Entrevistado relatou um deslize que ele cometeu quando, por pressa de
prescrever até 11 da manhã, na soroterapia do paciente prescreveu um medicamento errado.
Ele considera difícil a prescrição de soroterapia disponibilizada pelo sistema informatizado.
Segundo ele, quando se faz uma alteração, ela não aparece no dia seguinte.

[...] Na soroterapia se eu faço uma alteração ela não copia pro dia seguinte.
Então isso já aconteceu também, porque aqui tem o horário de 11h pra você
copiar a prescrição senão você tem que fazer tudo a mão né? Aí acaba que
na pressa, eu passei o soro e eu tinha modificado no dia anterior e não me
atentei pra essa modificação, mas também não teve repercussão, mas são
erros que podem ocorrer né? (ENTREVISTADO D1)

O Entrevistado B vivenciou uma situação em que foi chamado para fazer a prescrição
de paciente de outro setor, porque o Residente responsável pelo paciente por deslize
reimprimira a prescrição com a data do dia anterior. Ele acredita que “a correria” tenha sido a
causa desse erro, no entanto, como aparece em outros relatos, o sistema informatizado de
prescrição foi muitas vezes relacionado a esse tipo de deslize.

5.2.1.2 Lapsos

Erros como consequência de lapsos foram discutidos por nove entrevistados. A

maioria se relacionou à omissão ou à prescrição de medicamentos sem necessidade. Alguns
participantes relataram mais de um lapso.
Erro relacionado a lapso de memória foi relatado como algo que não se conseguiu
resolver pelo Entrevistado A. Ele cita que a prescrição do paciente possuía muitos itens de
medicamentos e que se esqueceu de prescrever o medicamento “Ácido Valproico”, que havia
sido indicado pela neurologista que acompanhava o paciente na UTI.

[...] na verdade, foi uma medicação que a gente esqueceu de prescrever, aí

não tinha jeito de ver o erro. E esse é um problema que eu não consegui
resolver, lembrar a medicação, que a prescrição é muito grande e não
consigo lembrar da medicação [...] aconteceu comigo e nem eu nem a chefe
vimos que estava faltando a prescrição (ENTREVISTADO A).
 58

O Entrevistado J também relatou como habitual o esquecimento de prescrever

medicamentos, em particular, quando o paciente tem mais de uma prescrição no mesmo dia.
Ele diz que é corriqueiro que ele esqueça de prescrever algum medicamento e “[...] então às
vezes o paciente tem três, quatro prescrições no mesmo dia, tem o remedinho do vômito,
então vamos lá prescrever, é um adendo."
O Entrevistado N relatou que, durante sua passagem pelo pronto-socorro, vivenciou
um erro na qual a equipe médica havia esquecido de prescrever o medicamento "Miconazol"
para uma paciente gestante de alto risco, que ficou três dias sem o medicamento.

[...] Eu passei no Pronto-Socorro e foi assim, a paciente tinha uma

candidíase que foi detectada pelo exame especular e aí colocava na
evolução [no prontuário] da paciente que tinha prescrito miconazol, só que
miconazol não tem no hospital e não tinha na prescrição, nem como pra
paciente comprar e tá usando, né [...] então, falava que tava na evolução,
mas não estava na prescrição, na verdade a paciente não tava usando [...]
(ENTREVISTADO N).

O mesmo Entrevistado, relatou que considera complexo e com gasto excessivo de

tempo na utilização do sistema informatizado, em particular no pronto-socorro, onde eles
avaliam de duas em duas horas o paciente e fazem alterações. A falta de experiência com o
sistema, por ter feito a Graduação em outra instituição, fez com que o Entrevistado N se
esquecesse de avaliar uma paciente.

[...] Então, se eu avalio o paciente dez vezes no dia, eu tenho que imprimir
dez folhas. Eu acho isso um gasto [de tempo] excessivo [...] Porque lá no
pronto-socorro, a gente tem que reavaliar paciente, a gente tem que entrar
no sistema, entrar no prontuário, fazer a evoluçãozinha [...] tipo se for
avaliar de duas em duas horas a gente tem que tá anotando, de duas em
duas horas [...] E isso, às vezes, atrapalha [...] Assim, por conta dessa
dificuldade eu já tive esquecimento de reavaliação do paciente, porque é
muito difícil [...] Várias pacientes que a gente tem que reavaliar, e como a
gente tá no R1, a gente não tá acostumado com umas coisas, às vezes, passa
da hora (ENTREVISTADO N).

Dificuldade em se lembrar de voltar a prescrever os medicamentos que foram

suspensos devido ao procedimento cirúrgico ou medicamentos de que o paciente já fazia uso
antes e que seriam suspensos temporariamente foi relatado pelo Entrevistado S.
 59

[...] Medicações que o paciente faz uso, as vezes você omite principalmente
na primeira prescrição [...] pós-operatório, você omite porque o paciente
não vai poder ingeri-la, isso é uma coisa corriqueira de acontecer, isso
acontece bastante, porque como no primeiro momento você não acrescenta
as medicações, as vezes quando você acrescenta falta alguma. E você perde
um pouco as vezes a continuidade de alguma medicação (ENTREVISTADO
S).

Ele cita um exemplo:

[...] O paciente tem labirintite, ele fazia uso de uma medicação para
labirintite, contínua, e aí ele não ia usar no intraoperatório, no pós-
operatório imediato ele não ia usar, mas num segundo momento seria
importante. Aí daqui dois ou três dias o paciente não tem nada e começa a
ter sintomas de labirintite (ENTREVISTADO S)

O mesmo participante quando questionado sobre um erro que ele cometeu e que o
deixou aborrecido, lembra-se de ter esquecido, por duas vezes, de suspender a profilaxia de
trombose no pré-operatório e a cirurgia teve que ser cancelada ou atrasada: “[...] Então isso é
uma coisa que acontece, já aconteceu comigo, umas duas vezes e me deixou chateado. Uma
vez cancelou a cirurgia e a outra a gente conseguiu reverter pra dar o tempo de operar
(ENTREVISTADO S)

5.2.1.3 Enganos

Erros como consequência de enganos foram discutidos por dezenove entrevistados. A

maioria comentou mais de uma condição produtora de erros. Foram relatados
desconhecimentos em relação ao manuseio do sistema informatizado e em relação ao
planejamento da prescrição, como dose, via de administração, intervalo de administração,
concentração da diluição, diluente e posologia. Alguns residentes tiveram dúvida sobre se as
instruções de uso devem ser explicadas por médicos.
Muitos EBCs relatados pelos entrevistados foram devidos ao desconhecimento sobre
diluição dos medicamentos. Seguem alguns relatos relacionados à diluição de medicamentos,
em particular, drogas vasoativas, antimicrobianos, sedativos e albumina.
O Entrevistado N, por inexperiência, precisou refazer a prescrição de sulfato de
magnésio para uma paciente com pré-eclâmpsia.
 60

[...] Quando eu entrei aqui, a gente não sabe muito as dosagens das
medicações, então teve algumas vezes que tive que fazer mais de uma
prescrição pra um medicamento, por conta da diluição, do soro pra
administração, principalmente se for sulfato de magnésio, por conta da pré-
eclâmpsia, lá na GO. A gente é um pouco inexperiente nessa parte de
diluição (ENTREVISTADO N)

Além de desconhecimento sobre diluição e dose, também, na percepção do

Entrevistado P, cada serviço tem uma diluição padrão.

[...] Cada serviço tem uma diluição, não é como por exemplo, Cefepime
sempre põe 250 ml de soro, não é igual em todo serviço. Cada serviço tem
uma diluição que é diferente, que é própria do serviço. Dessas drogas
sedativas, sabe? Já teve prescrição minha que voltou: “ Doutora, o
farmacêutico falou que essa dose tá esquisita. Aí você vai ver a dose tá na
verdade errada. Isso já aconteceu comigo (ENTREVISTADO P).

Desconhecimento sobre diluição de medicamentos também foram relatados pelos

entrevistados R e S:
[...] Muitas vezes a diluição padrão, quando eu entrei, saiu algumas
prescrições erradas minhas quanto ao tipo de diluição padrão. Eu fiz uma
prescrição e daquela forma não liberava as medicações pra fazer a padrão.
Aí você tinha que fazer uma nova prescrição (ENTREVISTADO S).

O Entrevistado F1 também por EBC, prescreveu “Albumina” “soro fisiológico” e foi,

então, avisado pela farmácia que tinha de ser no “soro glicosado”. A mudança foi feita a
tempo, não chegou nem a ser preparada. Segundo F1, a causa do erro foi o desconhecimento
sobre diluição de medicamentos. Segundo F1, “[...] Não foi ensinado na Graduação, então eu
acho que a forma de diluição é um requisito que falta tanto na Graduação quanto na
Residência".
Também foram relatados desconhecimentos farmacológicos sobre interações
medicamentosas, medicamentos contraindicados, indicação incorreta e ajuste de dose em
condições específicas. O Entrevistado R relatou: “[...] Uma vez eu fui prescrever pra uma
gestante, e eu fiz [prescrevi] uma droga que tinha risco comprovado pra gestação.
Desconhecimento da necessidade de ajuste de dose para função renal do paciente foi
detectado pelo Entrevistado O, em relação às prescrições de residentes de especialidades
menos clínicas e mais cirúrgicas, como Ortopedia.
 61

Geralmente dose que [...] a pessoa não corrige pra função renal, de
antibiótico também [...], mas assim, isso é mais distração e também não
conhecimento, de pessoa que não é da clínica médica, geralmente esses
erros são de pessoas que não são da clínica. É, ortopedia, essas
especialidades menos clínicas e mais cirúrgicas, sabe? Que as vezes ele nem
lembra que tem que corrigir a dose pra função renal (ENTREVISTADO O).

Desconhecimento de indicação de medicamento, provavelmente, fez com que

ocorresse omissão do medicamento. O Entrevistado W relatou que, às vezes, não se
prescrevem anticoagulantes por medo de sangramento. Ele relatou que “[...] em questão de
anticoagulação, pode acontecer de você prescrever e não ser feita também por falta de
diálogo, ou as vezes esquece, a pessoa não prescreve por medo [...] de sangramento, então foi
nesse sentido”.
O Entrevistado X também relatou que alguns colegas por desconhecimento de
indicação, prescreveram antimicrobianos para pacientes que não tinham clínica de infecção.

[...] Por exemplo, entrar com um antimicrobiano sem ter indicação,

entendeu? Pra tratar um quadro infeccioso que não existia. Assim, o
paciente tinha uma, vamos supor, um desconforto respiratório de outra
causa e aí o hemograma normal, não tinha clínica de processo infeccioso e
aí foi entrado com antibiótico (ENTREVISTADO X).

Outro tipo de desconhecimento foi relatado pelo Entrevistado H1, em relação à

interação medicamentosa entre "fluconazol" e "ondansetrona" por ele prescritos. Segundo ele:
“[...] Já aconteceu de eu prescrever medicações que tinham interações significantes por falta
de conhecimento”.
Apesar da existência de tabelas de orientação para diluição de antimicrobianos e
medicamentos potencialmente perigosos, disponíveis nas enfermarias e na “Intranet” da
instituição do estudo, o Entrevistado U relatou desconhecimento sobre instruções para
diluição de alguns medicamentos. Ele também não tinha conhecimento se era algo
padronizado na instituição, e se eram eles que deveriam colocar na prescrição.

[...] Falta de instruções para uso de algumas medicações, a gente não tem
muito conhecimento e também não sei se é uma coisa que aqui foi
padronizada, de pôr [na prescrição], exemplo, as vezes você passa
determinado antibiótico e não sabe se precisa colocar na prescrição, sendo
que precisa de uma diluição certa, tem que colocar [...] Você dilui em tanto ml
de soro, correr em tanto tempo, determinados antibióticos [...] a gente não
tem essa instrução, não sei se isso já é uma coisa padronizada pela farmácia
que dependendo de qual antibiótico prescrito ali, já tem aquela determinada
diluição que o pessoal já é acostumado a fazer. Não sei se isso é uma coisa
que a gente deveria colocar na prescrição (ENTREVISTADO U).
 62

O Entrevistado H, que já possuía mais de um ano de treinamento no hospital, relatou

que residentes novatos que se graduaram em outras instituições e não fizeram o internato na
instituição do estudo desconheciam o funcionamento do sistema eletrônico de prescrição, o
que aumentava ainda mais o risco de ocorrência de erros.

A medicação ia ser aplicada de quatro em quatro horas e lá no SIH, no

local de escrever o valor da dose, a gente escreve o valor da dose em cada
horário, né? Mas ela [a Residente] era de fora, não sabia como funcionava
o sistema, ela tinha prescrito a dose total, ela tinha entendido que ela podia
escrever naquele local (ENTREVISTADO H).

Erros como consequência de enganos devidos ao desconhecimento de via de

administração foram relatados pelos entrevistados I e A1. Este último relatou ter visto um erro
na via de administração onde o colega [Residente] prescreveu IM ao invés de IV. Ele acredita
que o colega, que ainda estava no primeiro ano, não foi orientado adequadamente (A1).
O Entrevistado I, também por desconhecimento, prescreveu insulina EV no lugar de
subcutânea, heparina EV no lugar da subcutânea, e “dieta suplemento padrão” querendo
prescrever de fato "nutrição enteral". Segundo ele: "[...] Eu já cheguei a prescrever
endovenosa [heparina], não sabia que na verdade era pra fazer a subcutânea".
Diferentemente de EBC, no EBR, os erros ocorrem quando se seguem regras que não
são apropriadas para o cenário, ou quando a regra correta não é seguida. Os EBR ocorreram
em situações em que, para se resolver um problema ou desenvolver uma tarefa de prescrição,
o Residente, inconscientemente, deixou de fazer alguma ação apropriada ou fez alguma
inapropriada, e disso resultou um engano.
No erro como consequência de EBR, o prescritor não aplica adequadamente
informações já adquiridas e acredita que sua decisão, no momento, está correta. Em uma
situação, por exemplo, um Entrevistado relatou que, por hábito de prescrever "escopolamina"
associada a "dipirona" para todas as gestantes, inconsciente e automaticamente prescreveu
dipirona para paciente alérgica: “Provavelmente, na correria, atender muitos pacientes [...] a
gente vai para aquela paciente grávida, passa Buscopam® composto pra todo mundo e quase
que foi feito" (ENTREVISTADO L).
O mesmo erro foi cometido pelo Entrevistado P, que também relatou ter prescrito
"tramadol" e "dipirona" para paciente alérgico no pronto-socorro, por duas vezes. Mais uma
vez, o hábito de prescrever "dipirona" para muitos pacientes fez com que ele,
inconscientemente, não considerasse a possibilidade de o paciente ser alérgico.
 63

[...] Já prescrevi uma medicação que o paciente era alérgico também para o
Pronto-socorro. (ENTREVISTADO P)

O Entrevistado S, pelo hábito de prescrever medicamentos injetáveis por via

intramuscular (IM) em outros ambientes não hospitalares, errou, também, por prescrever IM
na instituição, mesmo sabendo que ele tem que considerar a via endovenosa (EV) no ambiente
hospitalar, que utiliza muito essa via.

[...] Às vezes tem as duas medicações, uma IV e uma IM, e a gente acaba de
forma rápida prescrevendo uma medicação que é IV, intramuscular, que é o
hábito [...] raramente você tem uma medicação IV, mas aqui é um hospital,
então tem essa medicação intravenosas aqui e em outros lugares não tem. E
na hora que você prescreve sai aquela medicação de forma errada.
(ENTREVISTADO S)

5.2.1.4 Violações

Erros como consequência de falhas ativas/atos inseguros de violações foram referidos

por quatorze entrevistados. A maioria das violações detectadas teve características de
violações de rotina ou corporativas. Alguns participantes relataram mais de uma violação. Os
erros mais comuns relacionados a violação foram medicamentos prescritos sem necessidade e
omissão de medicamentos que deveriam estar prescritos.
A forma de violação que apareceu, na maioria dos relatos, foi quando os residentes,
conscientemente, deixaram de cumprir uma regra para ter sua tarefa realizada a tempo. Por
exemplo, para agilizar o processo de prescrição, o sistema eletrônico possibilita a cópia da
prescrição do dia anterior, no entanto essa prescrição é apagada do sistema às onze horas da
manhã; isso faz com que o Residente faça suas prescrições rapidamente sem a devida
checagem e, muitas vezes, antes mesmo de avaliar o paciente, o que aumenta o risco de
ocorrência de erros. Além disso, a “cópia da prescrição” por ser mecânica, não é feita com o
mesmo cuidado empregado para com a prescrição de novos medicamentos, o que agravou
ainda mais esse quadro. Alteração da prescrição feita a mão na prescrição já impressa também
foi uma violação muito relatada pelos entrevistados.
As violações detectadas em nosso estudo não foram vistas e discutidas diretamente
pelos residentes como violação e, sim, como causa de erros, dificuldade nas tarefas e
protocolos de prescrição, e de sobrecarga de trabalho.
O Entrevistado K relatou que, na prática de "copiar e colar" sem a devida avaliação do
paciente e checagem da prescrição, em muitos casos, pacientes vão usando medicamentos de
que eles não tinham mais necessidade.
 64

[...] Enoxaparina, por exemplo. Fica lá [...] É, outros que a gente acha que é
bobeirinha, fica muito ranitidina, omeprazol essas coisas assim, porque tem
a indicação, né? Não é todo paciente que interna que você vai usar. Outras
coisas que podem ir ficando na prescrição também são anti-hipertensivos,
sabe?(ENTREVISTADO K)

Muitas violações foram cometidas nesse sentido, os residentes simplesmente faziam a

cópia da prescrição, planejando retornar ao sistema mais tarde, para atualização e checagem, o
que, muitas vezes, deixava de ocorrer.
O problema da cópia da prescrição do dia anterior, sem a devida checagem, pode
também fazer com que os erros se perpetuem durante muitos dias. No relato do Entrevistado
P, o paciente ficou sem usar as medicações prescritas durante o final de semana.

Era uma paciente da oncologia, ela usava AAS e Clopidogrel tinha acabado
de colocar um stent, e ela ficou 48 horas sem o AAS e o Clopidogrel,
porque, da sexta para o sábado foi copiado e colado, do sábado para o
domingo também, e aí o sistema não tinha essa medicação e ninguém viu. Aí
na segunda eu copiei e colei de novo sem esse medicamento, e ao revisar foi
visto que estava sem já, no fim de semana anterior. Então na verdade não
fui eu que omiti, mas a minha também saiu omitida (ENTREVISTADO P)

Alteração de prescrição a mão feita na prescrição já impressa, também apareceu em

muitos relatos. Ao copiar e colar a prescrição digitada no sistema, as alterações feitas a mão
na prescrição impressa não são incorporadas. Essa prática foi relatada pela maioria dos
residentes.
A desatenção em averiguar o caso do paciente para a prescrição efetiva também foi
relacionada com o procedimento de cópia pelo Entrevistado G.

[...] Antibiótico que durante a discussão, deu o dia, você suspende, aí no

outro dia, a pessoa por algum descuido não viu que foi suspenso a mão no
dia anterior, acaba só copiando a prescrição e acaba sendo feito naquele
dia (ENTREVISTADO G)

Devido à prática da cópia da prescrição do dia anterior, erro de medicamento prescrito

em duplicidade e sem necessidade foi apontado pelo Entrevistado W. Segundo ele, a grande
quantidade de pacientes para atender, a pressa em prescrever rapidamente e a falta de tempo
para checar a medicação prescrita são as possíveis causas desses erros.
 65

[...] quando você tem uma grande quantidade de pacientes, principalmente

pacientes que já estão crônicos no Pronto-socorro, que já tem uma
prescrição feita, que você chega de manhã e já copia a prescrição, as vezes
você copia de forma rápida, não tem todo aquele tempo de olhar a
medicação e pode ser sujeito à erro. Aí as vezes copio um medicamento
dobrado, as vezes copio um medicamento que foi prescrito a noite que não
precisava fazer de dia (ENTREVISTADO W)

O Entrevistado B relatou que, às vezes, copia a prescrição de um medicamento que já

foi suspenso, e que a Enfermagem, por ser capacitada, sempre avisa, ele então suspende o
medicamento a mão [bolar]. Essa prática de “bolar” pode levar novamente ao erro no dia
seguinte, já que o medicamento não foi suspenso no sistema informatizado.

[...] Às vezes copio a prescrição de uma medicação que já foi suspensa, aí

tem que “bolar”. Ainda bem que a equipe de Enfermagem é capacitada
então sempre pergunta: Olha, mas não ia tirar? A de ontem estava
suspenso, por que na de hoje tá?" (ENTREVISTADO B).

Alterações manuais, feita pelos residentes, no formulário de prescrição já impresso

podem levar à ocorrência de erros tanto de omissão e duplicidade quanto prescrição de
medicamentos sem necessidade. Essa situação foi relatada pelo Entrevistado C. Ele havia
suspendido a mão (bolado) no dia anterior e não suspendeu o medicamento no sistema
eletrônico, que foi copiado no dia seguinte. O medicamento foi feito sem necessidade no
paciente e levou ao cancelamento do procedimento.

[...] Já aconteceu aqui, paciente que vai para a traqueostomia, eu bolei a

dieta e a heparina e depois cancelou o procedimento e eu coloquei
procedimento cancelado e retornar dieta e heparina, mas na UDT [Unidade
de Dor Torácica] como na prescrição anterior estava prescrito e só bolou a
mão na prescrição, no outro dia copiou e estava prescrito e não foi visto e
foi feito no paciente e o procedimento foi cancelado (ENTREVISTADO C).

Sobre prescrição de medicamento em duplicidade, o Entrevistado C comentou,

também, que, quando fez a alteração da via de administração na correção de insulina para EV,
não suspendeu a subcutânea no sistema eletrônico e apareceram as duas formulações na
prescrição no dia seguinte. Segundo ele, prescrição em duplicidade também ocorre quando se
altera a prescrição de medicamentos de via EV para via oral (VO).

[...] Agora duplicação já aconteceu, exemplo o paciente com correção de

insulina regular subcutânea de horário aí mudo para insulina em bomba,
protocolo de infusão direta, aí copia e vem as duas na prescrição, nunca foi
feito, mas na prescrição vem as duas e a Enfermagem avisa
(ENTREVISTADO C)
 66

[...] Medicação EV que muda para VO que acontece de vir em duplicidade,

copia e vem tudo, por exemplo, um medicamento que estava EV de manhã e
passa para VO a tarde e faz uma alteração separada da prescrição, no dia
seguinte copia e sai as duas. (ENTREVISTADO C)

O participante O relatou um erro causado por violação, detectado por ele e que foi
cometido por um outro Residente. No caso, o paciente já estava usando um antimicrobiano
por um longo período, mas sem necessidade. "[...] uma vez tinha um Fluconazol que tava há
uns quinze, vinte dias. Era para ser sete! A pessoa só vai copiando e colando."
Na dúvida sobre o tempo adequado de uso de antimicrobianos, o Entrevistado E1
relatou que prescrição de antimicrobianos sem necessidade ocorre quando ele tenta “driblar” o
sistema colocando mais dias do que realmente é necessário na ficha de controle de
antimicrobianos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

[...] na verdade, quando a gente prescreve pra sete dias, o sistema avisa:
"hoje é o sétimo dia do antimicrobiano". Então ele não vai deixar esquecer,
então hoje seria o último, amanhã sairia. Então eu tenho que amanhã ou
hoje mesmo, vai aparecer aquela fichinha da CCIH, quando aparece aquela
ficha da CCIH, ao invés de eu colocar por exemplo, a programação pra
mais três dias eu coloco pra mais sete dias, na verdade eu precisava só
daqueles três dias. Então ele não vai me avisar." (ENTREVISTADO E1)

Falta de instrução de uso dos medicamentos foi relatado pelo Entrevistado H. Ele
acredita que, dependendo da equipe e do setor, a Enfermagem é bem treinada e ele não se
preocupa com isso, apesar de reconhecer que é um erro.

[...] Aqui, a gente tá habituado porque a Enfermagem é muito bem treinada,

então eles sabem diluir e tudo mais. Então as vezes eu tô num setor que a
Enfermagem sabe aplicar um determinado medicamento, no outro a
Enfermagem já não sabe. (ENTREVISTADO H)

O Entrevistado P também deixou de colocar as instruções de uso do medicamento

prescrito, que acabou não sendo feito pela Enfermagem por desconhecimento. O Entrevistado
tinha consciência de que deveria ter colocado as instruções de uso, tanto que relatou o erro como
sendo de falta de instrução. Como é cultura da instituição deixar o preparo dos medicamentos por
conta de equipe de Enfermagem, ele acabou não colocando as instruções de uso.

[...] Uma eritropoetina que foi prescrita, e aí a Enfermagem ficou “ai meu
deus, como é que usa? ”, e aí eu já tinha ido embora, e perguntou ao
plantonista, o plantonista não tinha a menor ideia de como é que usa,
“vamos ler a bula”. Daí ficou sem fazer. No outro dia foram me perguntar:
“como é que usa? ”, então ficou sem fazer. Ficou um dia por causa disso
(ENTREVISTADO P)
 67

O Entrevistado J relatou que algumas vezes prescreve prometazina EV, mesmo sabendo
que não é mais o protocolo atual da instituição. A administração da prometazina injetável por
via EV não é mais indicada por ser uma via insegura que pode levar a possíveis eventos
adversos graves. A orientação para administração EV já foi abolida da bula desse medicamento.

[...] Por exemplo, eu tenho uma mania de prescrever Prometazina EV, eu

aprendi a prescrever EV, né? Aí eu vivo prescrevendo Prometazina EV e
aqui a ampola não é. Mesmo que a bula esteja falando na ANVISA que você
pode usar a mesma ampola de IM com EV, aqui a gente não faz. Então vira
e mexe eu tenho que represcrever como IM porque eu tenho costume de
fazer EV. (ENTREVISTADO J)

Um entrevistado relatou erro decorrente de violação que envolveu gestantes que

usaram anti-inflamatório sem necessidade, durante período de internação em que ficam
apenas aguardando a alta do recém-nascido. Ele diz que “[...] poderia ter sido suspenso esse
anti-inflamatório, mas continua lá porque a pessoa não tá atenta a isso, só vai copiando”
(ENTREVISTADO T), também, por sobrecarga e pressão do tempo, em particular no Pronto-
socorro o Entrevistado M relatou que:

[...] Acontece com bastante frequência, de tá incompleta [a prescrição], de

faltar alguma parte, de faltar algum medicamento, alguns pacientes ficavam
sem a parte da dieta e ficava só com a medicação ou, às vezes, só com o soro
sem nenhuma medicação, então [...] isso ocorre. (ENTREVISTADO M)

5.2.2 Resultado dos erros de prescrição na perspectiva dos residentes

De 105 erros de prescrição relatados, 42 (40%) atingiram os pacientes. Atos inseguros

de violações (n=15; 35,7%) e deslizes (n=13; 30,9%) foram responsáveis pela maioria deles.
Enganos e lapsos foram igualmente responsáveis por 7 (16,7%) desses erros cada. (Figura 2).
Importante esclarecer que, na perspectiva dos residentes, a maioria dos erros que atingiu o
paciente não causou danos, por exemplo, no caso de omissão, em particular de medicamentos
que os pacientes já faziam uso em casa e foram omitidos durante a internação ou
medicamentos que deveriam ser iniciados e, por algum motivo, não o foram no tempo
pertinente.

5.2.3 Condições produtoras de erros

As condições foram categorizadas como sendo relacionadas ao ambiente, à equipe, às

tarefas, individuais e ao paciente (Tabela 4).
 68

Tabela 4: Classificação de condições produtoras de erros relatados pelos residentes

Condições produtoras de erros N

Ambiente
Sobrecarga de trabalho 21
Pressão do tempo 16
Ambiente Físico 4
Interrupções 2
Intercorrência 1

Equipe
Preceptoria ausente ou inadequada 9
Falha de comunicação 4
Confiança na Enfermagem 3

Individual
Desconhecimento 13
Cansaço sono fome 5
Inexperiência 2

Tarefa
Sistema eletrônico de prescrição 29
Prescrição manual 13
Não checar a prescrição 9
Protocolo Inadequado 3
Prontuário indisponível ou inadequado 3

Paciente
Paciente complexo ou desconhecido 5
Polifarmácia 2

n = número de vezes que a condição foi citada pelos entrevistados.

Fonte: A pesquisadora

As condições produtoras de erros que mais se destacaram foram as relacionadas às

tarefas, seguidas por ambiente, individuais, de equipe e as relacionadas ao paciente. O sistema
eletrônico de prescrição, sobrecarga de trabalho e pressão do tempo foram as condições
produtoras de erros mais relatadas.
Em relação ao ambiente, as condições produtoras de erros que mais se destacaram
foram sobrecarga de trabalho e pressão do tempo e as que mais influenciaram na ocorrência
de deslizes, lapsos e violações.

[...] Agora o que te faz mais errar é a quantidade de trabalho e a quantidade

de pacientes, isso aí é assim, de longe, a quantidade de trabalho e a
quantidade de paciente (ENTREVISTADO F)

Ambiente físico inadequado, interrupções e intercorrências também foram discutidos.

A maioria dos participantes apontou o Pronto-Socorro e as enfermarias cirúrgicas como
ambientes inseguros para prescrever.
 69

[...] quando o Pronto-Socorro tá muito cheio e a gente tem que soltar, sei lá,
trinta prescrições até onze da manhã [...] aí a gente acaba que tem que
copiar a prescrição e entregar a prescrição sem ver paciente. Aí o pessoal
da Enfermagem começa a ir lá e falar, você tem que entregar a prescrição
[...] E às vezes, não dá tempo porque o paciente que tá mais estável na
enfermaria, se chegar alguma coisa grave no Pronto-Socorro, a gente deixa
pra olhar quando der [...] (ENTREVISTADO L)

Entre vários motivos, os que mais se destacaram nesses ambientes foram sobrecarga
de trabalho, falta de estrutura para os atendimentos, inadequada supervisão dos preceptores ou
mesmo falta de preceptor, que foi o fator relacionado à equipe que mais se destacou.
Quando questionado sobre a presença do preceptor no momento da prescrição, o
Entrevistado R, respondeu que "Nunca tem! A gente sempre faz sozinho [...]"
Comunicação deficiente também apareceu nos relatos, em geral, entre equipes médica
e de Enfermagem. Apesar disso, muitos entrevistados confiavam que a equipe de
Enfermagem detectaria os erros decorrentes da não checagem da prescrição, alterações feitas
a mão na prescrição já impressa e da falta de informações sobre o uso dos medicamentos,
mesmo sabendo que "[...] o médico tem que ter o cuidado de não só copiar e colar, mas
revisar tudo que foi prescrito, checar todos os itens da prescrição". (ENTREVISTADO M)

[...] a gente coloca a mão para fazer agora, medicação que vai iniciar, e aí
no outro dia copia a de ontem e o que acrescentou vem separado e pode não
copiar e não vem na do dia, e fica sem [...] (ENTREVISTADO C)

Cansaço físico devido a plantões longos também foram condições para o risco de
ocorrência de erros. O Entrevistado T relatou que: “[...] esgotamento físico também é uma
questão [...] a gente tem plantões de 24h que a gente não consegue dormir nada e aí acho
que isso influencia bastante”. No entanto o fator individual que mais se destacou foi
desconhecimento. Inexperiência e desconhecimento foram relatados como possíveis
responsáveis pela maioria dos enganos. Desconhecimento sobre diluição de medicamentos foi
o engano que mais se destacou.

[...] O erro mais comum, que eu já tive na Residência, foi errar a diluição de
droga, principalmente quando o paciente tem, ou uma sedação ou então
quando ele usa droga vasoativa. Em quantas ampolas você dilui? Quanto de
soro? Pra correr em quanto tempo? Isso já aconteceu umas duas vezes.
(ENTREVISTADO R)

O fator relacionado a tarefas que mais se destacou foi a utilização do sistema

eletrônico de prescrição. Prescrever a mão e não checar se a prescrição está de acordo com
avaliações clínicas atuais também se destacaram. Não checar as prescrições do dia anterior
 70

também pode possibilitar a ocorrência de erros, já que, alterações feitas a mão na prescrição
já impressa, não serão visualizadas no sistema informatizado.

[...] vejo muita gente copiar, não conferir a medicação e acaba copiando
duplicado e liberando mesmo assim a prescrição, não checando
medicamento que já foi suspenso no dia anterior, a mão e retirando da
prescrição no dia seguinte (ENTREVISTADO G)

Segundo o Entrevistado C1, há uma dificuldade no acesso físico a essas prescrições,

em particular em ambientes como o da enfermaria, onde a prescrição nem sempre fica no
mesmo lugar. Essa dificuldade no acesso às prescrições dificulta, em particular, o ajuste de
dose de medicamentos.

[...] na enfermaria, que a prescrição nem sempre fica no lugar certo,

acontece de a gente ter dificuldade de ver se tudo que foi prescrito, foi de
fato checado. Por exemplo [...] anti-hipertensivo que precisa de ajustar
dose, então tem que checar se foi feita todas doses pra gente saber se tem
que aumentar ou diminuir (ENTREVISTADO C1)

Ausência de protocolo e conflito entre condutas foram discutidos pelo Entrevistado N.

[...] Aqui, na verdade, agora que tá instalando os protocolos, mas aqui, se

um chefe é de um segmento e o outro chefe é de outro [...] então, mudou o
plantão, muda todas as condutas, é muito difícil. Eu tô tendo muita
dificuldade com isso. (ENTREVISTADO N).

Fatores ligados aos pacientes como pacientes desconhecidos, instáveis, graves, e que
utilizavam muitos medicamentos (polifarmácia) também foram discutidos como condições
produtoras. Questionado sobre o que teria causado o erro de seleção de medicamentos com
nomes parecidos no sistema informatizado, o Entrevistado C cita vários fatores:

[...] Pressa, muitos pacientes para olhar, pacientes graves, prescrição muito
longa, com muitos itens, a correria de ter que prescrever até às 11 horas da
manhã (ENTREVISTADO C).

5.2.4 Condições Latentes

Condições organizacionais relacionadas ao processo de prescrição que condicionam os

residentes, por pressão do tempo e sobrecarga de trabalho, a copiarem a prescrição do dia
anterior sem a devida checagem e o desenho do sistema informatizado com suas falhas, foram
condições latentes que se destacaram nos relatos dos participantes. Estas condições associadas
a baixa importância percebida em relação ao ato da prescrição, em particular a cópia da
prescrição e baixa consciência sobre os próprios erros, percebida pela dificuldade em lembrar
 71

os erros cometidos no início das entrevistas aumentaram ainda mais os riscos da sua
ocorrência.
[...] Acredito que a questão da cópia é bem complicada, até porque existe
um tempo até você copiar, então nem sempre você teve tempo de copiar
todas as prescrições, olhar elas com calma pra ver se tem alguma alteração,
se tem alguma coisa que tem que ser feita, até onze horas essa prescrição
tem que ser enviada (ENTREVISTADO W).

Essa baixa importância em relação a prescrição também foi evidenciada nos muitos
relatos sobre hábitos de omitir as instruções de uso da prescrição, mesmo sabendo do risco de
erros ocorrerem nessas situações.

[...] eu não escrevo como que é pra diluir, porque eu tô habituado em um

outro setor em que a Enfermagem sabe. Então às vezes acontece esse erro
também por conta disso (ENTREVISTADO H).

A prioridade pelo treinamento prático das especialidades cirúrgicas e o pouco tempo

de Residência ofertado pelo Programa também pareceu causa latente para que o Entrevistado
S priorizasse o aprendizado prático e considerasse menos importante a prescrição de
medicamentos para outras comorbidades do paciente.

[...] A Residência em cirurgia geral é uma das residências que mais exige do
Residente. Com carga horária [alta], as vezes até por opção, que a gente
sabe que dois anos é um pouco, [...] ortopedia, essas especialidades
cirúrgicas, que depende de você fazer, um livro não te ensina a operar, é
fazendo ali, [...] então as vezes mesmo você sendo o mais dedicado, as vezes
passa alguns pontinhos [...] (ENTREVISTADO S).

Outra condição latente que se destacou foi a cultura de exploração da força de trabalho
do Residente sugerida nos muitos relatos de sobrecarga de trabalho. Em seus relatos, os
entrevistados F e P expressam essa questão cultural em relação ao uso excessivo ou indevido
do trabalho de residentes para suprir lacunas do sistema de saúde ineficiente.

[...] a parte mais acadêmica mesmo, a gente como Residente ter mais
preceptores e ter que tocar menos o serviço e ter mais discussão, acho que
esse é o caminho. (ENTREVISTADO F)

"Cê sabe se a gente tem um consultório para atender paciente lá no Pronto

Socorro? Não tem um consultório! O paciente é atendido na cadeira, quando
você tem sorte de ter uma maca, ele é atendido na maca, se não, o exame é na
cadeira, não tem jeito de apalpar abdômen, cê faz perguntas constrangedoras
na frente de todo mundo que tá lá no salão [...] Isso é muito grave, a gente
não tem estrutura nem pra prescrever, nem pra diagnosticar, nem nada. A
gente sabe que o SUS tá caótico, o SUS é difícil, não tem dinheiro, mas uma
coisa [...] isso tinha que ser fechado, porque isso aqui é crime, o paciente ser
atendido desse jeito." (ENTREVISTADO P)
 72

Inadequada supervisão dos preceptores sugere latente desvalorização de treinamento

qualificado, que é o principal objetivo da Residência médica.

[...] agora quando você precisa de procurar, correr atrás de um chefe pra
poder tá passando um caso, tem que ir lá no centro cirúrgico [...] e mesmo
você falando que o paciente tá grave, tá isso, tá aquilo, dependendo do chefe
não vai [...]. (ENTREVISTADO N)

Aprendizado insuficiente sobre prescrição de medicamentos na Graduação e

treinamento inadequado oferecido no início da residência foram discutidos como condições
latentes para ocorrência da maioria dos enganos.

A disciplina de Farmacologia, foi muito defasada. A base que eu tive na

graduação foi muito ruim pra minha vida profissional. E assim, isso não é
uma questão só minha. Várias pessoas tem a mesma demanda."
(ENTREVISTADO Z)

Hierarquia médica e comportamento inadequado de alguns preceptores fizeram com

que residentes se sentissem constrangidos em procurar ajuda quando tinham dúvidas sobre
prescrição, o que pode ter contribuído ainda mais para a ocorrência de erros.

[...] Você vai chegar lá e ver, estão os dois chefes sentados. Eles não se
levantam pra ver a cara do paciente, ficam extremamente com má vontade
quando você pede ajuda pra prescrever alguma coisa [...] Então [...] erro
vai acontecer. Erro atrás de erro, e gente que não sabe prescrever de jeito
nenhum. (ENTREVISTADO P)

5.3 Perspectiva dos entrevistados sobre segurança na prescrição de medicamentos

Durante as entrevistas, além dos erros, foi também abordada a perspectiva dos
participantes em relação à segurança na prescrição de medicamentos na instituição do estudo.
Como o sistema de prescrição utilizado na instituição é informatizado, "Sistema de
Informação Hospitalar" (SIH), muitos entrevistados apontaram aspectos específicos do seu
funcionamento.
A maioria dos participantes relatou que a instituição onde treinam é segura em relação
à prescrição de medicamentos, em particular no que diz respeito ao sistema informatizado e às
equipes envolvidas no processo da prescrição, enfermagem e farmácia, no entanto devido a
inexperiência dos residentes, a ausência do preceptor foi considerada como determinante para
a prescrição segura. Por outro lado, alguns relataram que não consideram seguro o sistema
informatizado e que a sobrecarga de trabalho contribui para deixar o ambiente mais inseguro,
principalmente no pronto atendimento.
 73

O Entrevistado D relatou: “[...] é o melhor sistema que eu já vi, disparado, fácil de

mexer, rápido, prático, é muito bom”. O entrevistado E1 concorda, mas enfatiza a
importância do conhecimento sobre os medicamentos que estão sendo prescritos.

[...] a gente tem que saber por que tá sendo feita a medicação, porque não
adianta eu prescrever, se eu não entendo por que ela tá sendo feita. Eu
dependo dessa segunda mão. Mas eu acho que é segura a prescrição aqui
sim! (ENTREVISTADO E1).

Nesse relato, subentende-se que o Entrevistado se refere à cópia da prescrição como

um ato mecânico, e deixa clara a necessidade de apoio do preceptor, para suprir essa lacuna
do conhecimento, quando se refere à dependência de uma "segunda mão".
O Entrevistado G relatou que, desde que usado com atenção, o SIH é seguro (“[...] a
questão é a pessoa ficar atenta às mudanças que ocorrem no dia anterior, mas facilita
bastante essa cópia”), e que se sente seguro porque a prescrição feita por ele seria checada
pelo chefe, secretária do setor e pela equipe da Enfermagem.

[...] De maneira geral sim [considero segura], porque lá na enfermaria, a

gente prescreve, o chefe verifica, carimba, passa para a mão da secretária
que olha a via anterior pra ver se teve mudança de dose, se foi suspenso ou
não, porque não está naquela prescrição e além disso tem a checagem do
pessoal da Enfermagem, então tem várias checagens (ENTREVISTADO G).

O relato dos Entrevistados H1 e V foram similares, V acrescenta que por ter feito a
graduação na instituição onde treina como residente sente mais segurança em prescrever. Eles
apontam além da equipe de enfermagem, a equipe de farmácia como barreira de erros. V
relata a falta de um preceptor para o esclarecimento de dúvidas.

[...] pra mim pelo menos que sou daqui o sistema funciona. A equipe da
farmácia também porque assim, todo mundo tá sempre atento ao que tá
sendo feito, até já me ligaram uma vez questionando não lembro se era a
dose de antibiótico. Eu sinto às vezes falta mais é de um preceptor tá do
lado assim, quando tem alguma dúvida e ele também poder ajudar a gente a
sanar essas dúvidas (ENTREVISTADO V).

[...] de uma forma geral sim. [...] claro que o sistema tem falhas como
qualquer outro sistema teria, mas de uma forma geral as falhas são
corrigidas né? Tem uma equipe de farmácia que sempre tá atenta, a equipe
de Enfermagem [...] Essa interdisciplinaridade ajuda a gente a corrigir as
falhas do sistema. Então no geral eu gosto sim e o ambiente de trabalho
também é tranquilo (ENTREVISTADO H1).

Nesses dois relatos, percebe-se a confiança dos residentes nas equipes de Enfermagem
e de Farmácia e essa confiança pode estar contribuindo muito para a ocorrência dos erros, já
 74

que muitos erros podem não ser detectados por essas equipes, em particular os erros de
planejamento da prescrição, nos quais o papel do preceptor é fundamental.
O Entrevistado C relatou que considera seguro prescrever quando supervisionado pelo
preceptor, mas que quando passou pelo Pronto Socorro ele não teve supervisão e nem o apoio
dos preceptores responsáveis:

[...] Quando supervisionada sim, Residente precisa de supervisão, você não

conhece toda a medicação, se tem interação, como eu faço essa medicação
[...] na emergência sempre tem um chefe para orientar, na UTI também, mas
no pronto-socorro não, o plantão é jogado, estão tendo muitos atritos por
conta disso, interna paciente de madrugada, avalia de novo, 3 horas da
manhã e passa o caso para o chefe que não desce do conforto e passa a
orientação pelo telefone e não vem nem olhar o paciente
(ENTREVISTADO C).

Segundo o Entrevistado M, "[...] o sistema ajuda bastante nessa segurança", quando

comparado com a prescrição manual. Algumas vantagens, segundo ele, são que o sistema já
apresenta os medicamentos na sua apresentação em miligramas (mg) e mililitros (ml) e
também os horários e via de administração [...] lá tem tudo que a gente tem que preencher,
posologia, horário, via [...] não dá pra prescrever sem indicar a via, diferente de uma
prescrição a mão que você esquece de colocar a via, apresentação[...]).
Alguns entrevistados, todavia, fizeram algumas críticas ao SIH, que, segundo eles,
apesar de facilitar a prescrição, é também uma das possíveis causas dos erros quando utilizado
com sobrecarga de trabalho. O fato de terem que prescrever até as 11h da manhã, já que o
sistema apaga a prescrição do dia anterior nesse horário, faz com que eles prescrevam
correndo:
[...] Eu acho que prescrição nunca é segura né, que as vezes você faz sempre
corrido, tem até as onze horas pra liberar, pra copiar, isso, questão de
horário, essa questão mesmo de jornada de trabalho acho que sempre é um
perigo mesmo [...] (ENTREVISTADO B).

O Entrevistado H relatou que o SIH tem falhas e passou um ano inteiro cometendo
erros de prescrição, até se habituar com o sistema e com a correria da rotina de treinamento.
Só agora, no segundo ano da Residência, aprendeu a lidar melhor com a rotina. Também
relatou sua preocupação em relação à falta de dupla checagem da prescrição pelo seu chefe:
 75

[...] ele é seguro a partir do momento que você se habituou com o sistema e
com a rotina [...] eu tô no meu segundo ano, agora eu já tenho essa
sistematização porque eu já passei um ano inteiro nessa correria né? E
cometendo esses erros. Então eu já aprendi a lidar com eles, mas quem tá
começando tem altas chances de ter esses erros e tem outras coisas [...] não
tem uma dupla checagem da prescrição né? [...] eu faço a prescrição e deixo
lá na Enfermagem, meu chefe não olha, não tem ninguém mais que vai olhar
a prescrição, então é pra checar sabe? Se tá tudo certinho conforme foi
orientado [...] (ENTREVISTADO H).

Na mesma linha de raciocínio que o Entrevistado H, o Entrevistado U relatou que não

considera seguro justamente por estar começando a Residência. Mas não acredita que a causa
seja o SIH, mas, sim, a sobrecarga de trabalho ([...] por eu tá começando eu acho que não é
[seguro], não acho que é o sistema, é sobrecarga de paciente, poucos profissionais [...]”).
Algo a destacar é que a maioria dos participantes apontou o Pronto-Socorro e as enfermarias
como locais inseguros para se prescrever. Além da falta de preceptores, se destacaram
sobrecarga de trabalho e quantidade insuficiente de profissionais para o atendimento. O
Entrevistado K relatou e detalhou bastante sobre isso:

[...] uma coisa que me preocupa muito é a situação do pronto-socorro hoje

porque tem dia que tem um técnico pra doze pacientes, e aí eu fico vendo as
meninas passando naquele corredor com aquele carrinho cheio de
medicação pronta [...] aquilo é tão perigoso e é aquela questão, né, falta de
pessoal. Eu fico preocupada com aquilo lá [...] muito inseguro e,
infelizmente não tá nossa esfera de alcance [...] é tão grave que, por
exemplo, chega um paciente e se ele não tá lá na sala do trauma, que fica ali
mais próximo e tudo mais, por exemplo, eu tenho um paciente que eu deixei
ele no salão, no consultório, eu faço uma prescrição pra ele, às vezes eu vou
lá depois de 6 horas e ainda não foi iniciado nada. As prescrições se perdem
naquele monte de outras prescrições. [...] então isso acontece bastante, de
você prescrever, passou 3 horas, 4 horas você vai lá ver como é que tá o
paciente de novo. “E aí fez a medicação? ”, ele fala “não”, aí você vai ver e
realmente não fez. [...] quando você chega lá [na enfermaria] tá todo mundo
doidinho, porque é muita coisa pra fazer (ENTREVISTADO K).

Também o Entrevistado I relatou a dificuldade que teve com a prescrição quando

passou pelo Pronto-socorro no início da sua Residência ("[...] eu tive dificuldade [...] no
começo mesmo, eu não sabia nem como é que prescrevia, eu cheguei aqui sem saber nada,
sem ter contato nenhum com o sistema"). Pela dificuldade de acesso ao preceptor do local, ele
sempre pedia ajuda para outros residentes com mais experiência.
 76

[...] não é aquele [preceptor] que senta do seu lado pra prescrever a
medicação, porque tem um monte de paciente grave né, e não dá pra ter
esse tempo assim [...] a minha sorte é que lá sempre tem pessoas, aí eu
gosto de pedir ajuda pros residentes, pra prescrever sobre soroterapia, eu
acho muito difícil [...] no começo, nossa, apanhava até eu conseguir, aí todo
mês eu pedia, “como é que prescreve soroterapia mesmo? ”E o
hemocomponente também, a primeira vez que fui fazer transfusão achei bem
complexo (ENTREVISTADO I).

Sobre a dificuldade de acesso ao preceptor, em particular no Pronto-Socorro e nas

enfermarias, o Entrevistado P relatou: "[...] recém-formados não sabem de jeito nenhum como
prescrever, são estudantes mesmo, bem no início. É difícil [...] não é seguro por falta de
preceptoria, nossa preceptoria aqui é muito ruim".
Quando questionado sobre os motivos da preceptoria inadequada ou ausente o
Entrevistado P relatou: " [...] É porque não tem [preceptor], na verdade. É [...] falta de
dinheiro pra contratação [...] sobrecarga de trabalho, é falta de estímulo aos profissionais
mesmo". (ENTREVISTADO P).
De maneira geral, os participantes que estavam treinando nas Unidades de Terapia
Intensiva consideravam o local seguro, principalmente por causa da presença de preceptores
durante todo o momento. Muitos participantes declararam confiança na equipe de
Enfermagem. Em vários relatos, a equipe de Enfermagem aparece como sendo a responsável
pela detecção dos erros de prescrição, como neste relato de C1:

[...] É um ambiente bom, bem mais seguro, muito mais fácil aliás, porque a
gente trabalha com uma equipe muito mais treinada, então, a prescrição ela
é checada de várias formas e se muda a hora da medicação, a Enfermagem
na hora que vai aprazar ela vem perguntar: “mas é isso mesmo que você
queria? ”. Então assim, é muito mais difícil de passar alguma coisa aqui do
que em outros lugares. Eles são mais familiarizados com a diluição, é tudo
mais padronizado aqui. Então eu acho que isso evita ter erro dessa forma
que é feita aqui. Em outros ambientes eu acho que é mais propício a ter
erro, por exemplo, enfermaria eu acho que é mais complicado [...]
(ENTREVISTADO C1)

5.4 Lidando com o erro: sentimentos, atitudes tomadas e sugestões

5.4.1 Sentimentos

Os sentimentos em relação aos erros cometidos foram: medo e preocupação com a

possibilidade de causar danos ao paciente, frustração, vergonha, despreparo, desamparo,
tristeza e culpa. Muitos se sentiram aliviados e agradecidos pelo fato de o erro ter sido
 77

detectado e também relataram que o fato contribuiu para que tivessem mais atenção, não
cometessem novamente o erro e, de alguma forma, aprenderam algo com esses erros.
Vários comentaram sobre sentir vergonha e frustração. Esses sentimentos e os de mal-
estar parecem estar ligados a sentir-se mal por colocar em risco o paciente e ter feito algo que
não esperavam deles. O Entrevistado P, quando questionado sobre o que sentiu quando
descobriu que havia prescrito dipirona para um paciente alérgico relatou: "Vergonha, né?" O
Entrevistado A relatou: "Eu fiquei com vergonha [...] fiquei um pouco preocupado se eu
pudesse cometer esse erro novamente...foi até bom, eu comecei a prestar mais atenção". O
Entrevistado F, que se esqueceu de suspender a heparina para o paciente que iria fazer
cirurgia, mesmo revertendo o quadro e a cirurgia ter sido feita sem intercorrências relatou: "A
heparina deu tempo [...] agora [...] mal né".
Em outros relatos, vemos a conexão da vergonha ou mal-estar com o medo de atingir o
paciente e de causar danos. Como explica Z: "...a gente acha muito ruim né? Porque, às vezes
a gente pode colocar em risco o paciente." E também H: a gente se sente mal pela
possibilidade de tá causando um dano né? Mas por outro lado foi bom que eu tive tempo de
corrigir, eu acho que o sistema foi ágil e eu aprendi alguma coisa com isso". O Entrevistado
C, além de se sentir mal, relatou a gratidão pela equipe que detectou seu erro. Me senti mal,
imagina se ninguém ver! Eu sempre agradeço quando a Enfermagem me avisa, a farmácia
também, a equipe é importante, é mais fácil uma só pessoa errar do que duas ou três, quanto
mais pessoas envolvidas, melhor.
O Entrevistado K, em seu relato sobre a frustração que sentia, explicou que os mesmos
erros ocorriam mais de uma vez, e acredita que eram causados pela pressão do tempo e pela
sobrecarga de trabalho, o que lhe pesava por não conseguir fazer de outro modo. Também
relatou sentimento de susto e gratidão pelos erros terem sido detectados e alívio por não terem
atingido o paciente.
[...] Teve uma fase na minha última semana na sala de emergência, todo dia
a menina ia lá, da farmácia, falar que tava redundante a prescrição, que era
pra eu tirar e tal. Aí eu falava: “caramba! ” Todo dia eu esquecia, porque
todo dia era na correria, então, você fica assim [...] frustrada, né? Porque
você não consegue fazer aquilo. Quanto à segunda que eu te falei, na
verdade foi um alívio né? Um medo e um alívio, ao mesmo tempo. Pensa se
tivesse acontecido isso. E, a terceira também, no final, foi assim, aquele
susto seguido de alivio né? “Nossa não sabia”, “Nossa, passou”.
(ENTREVISTADO K)

Sentimentos de desamparo e de despreparo foram citados, e relacionados à falta de

formação e de orientação. O Entrevistado R relatou: "[...] no começo eu pensei assim: 'nossa,
 78

não sei nada, né?', mas eu acho que faz parte, todo mundo aprende [...] É normal da
Residência, eu acho [...]". Outros relatos reforçaram esses sentimentos:

[...] eu senti, assim, meio desamparada, sabe [...] porque é muito difícil aqui,
muito difícil [...] porque, pelo menos na minha Graduação [...] assim, agora
tá mudando de chefe, né [...] a gente tem poucas aulas e pra mim tá sendo
muito difícil, eu tô tendo muitas dificuldades em muitas coisas
(ENTREVISTADO N).
[...] eu me senti na verdade, que eu não tinha sido preparada pra isso. Então
eu acho que foi bom ter vindo falar e eu ter aprendido da forma correta.
Mas, assim, eu não tinha sido, é tipo, me ensinado mesmo, tipo “Olha
quando você for prescrever é assim e assado e tal”, aí depois que eu errei,
descobri a forma correta (ENTREVISTADO I).

O Entrevistado O explicou como ficou chocado pela atitude de seu colega Residente
que havia prescrito fluconazol para o paciente por muitos dias e sem necessidade, e que ele
teve que suspender: "[...] Do fluconazol eu fiquei meio chocada, acho que foi mais culpa do
Residente, de distrair. Ela é meio [...] a pessoa é meio distraída mesmo, tem essa fama já.
Apesar de o erro ter sido detectado e corrigido em tempo, o Entrevistado G1 relatou
sentimento de preocupação pelo fato do erro, que ele considerou grave, ficar registrado no
prontuário do paciente.

[...] Eu percebi na hora, não aconteceu, não teve problema pra ninguém,
mas é uma coisa que assusta né? Uma coisa que me deixou assim
preocupada, principalmente porque aqui como é tudo no sistema, todas
essas informações ficam gravadas. Então mesmo você suspendendo, a
Enfermagem não vai fazer a medicação, a farmácia não vai mandar, mas
fica aquela prescrição gravada! Então é uma coisa assim que as vezes
assusta a gente. Mas como eu finalizei, ela fica gravada, e aí é uma coisa
que assusta porque era uma paciente que tava bem e eu tinha prescrito uma
sedação pra ela, entendeu? Uma sedação de intubação, então eu fico
imaginando outra pessoa que não tava aqui, que não vive a nossa rotina,
checando o prontuário dela e é uma coisa que fica meio sem entender. "Por
que tem uma prescrição de uma sedação pra uma paciente que tava bem?".
Então isso me preocupa um pouco (ENTREVISTADO G1).

5.4.2 Atitudes tomadas e sugestões

A instituição do estudo possui um setor exclusivo para a notificação dos eventos

adversos e situações de risco, chamado “Gerência de Riscos”. Entre os papéis desse setor na
instituição estão: gerenciar riscos por meio da análise dos eventos, descobrir sua causa raiz e
propor medidas corretivas no processo. A notificação dos eventos pode ser feita
anonimamente, na página da web da própria instituição.
 79

Nenhum dos residentes fez a notificação dos seus erros. Também não comunicaram a
seus preceptores. Muitos nem sabiam que deviam notificar nem como seria o procedimento
nesse sentido.
Quando questionado sobre o hábito de notificar a gerência de risco do Hospital o
Entrevistado C respondeu: “Eu nem sabia que tinha gerência de risco aqui”.
Na maioria das situações em que ocorreram os erros, os próprios residentes corrigiram
a prescrição e não comentaram com outras pessoas. Quando questionado sobre quais medidas
havia tomado em relação ao erro cometido, o Entrevistado U respondeu: “[...] o que
aconteceu eu não passei pra frente, eu mesmo resolvi”.
Muitos entrevistados relataram que, a partir do erro, eles mudaram algumas atitudes
em relação à prescrição. O Entrevistado G, por exemplo, cometeu erro por não ter checado as
alterações da prescrição do dia anterior. Quando perguntado se a situação do erro mudou o
jeito que ele prescreve hoje, respondeu:

[...] Sim, eu sempre pego a prescrição do dia anterior pra ver se tem alguma
coisa suspensa feita a mão ou bolou algum horário para saber por que
motivo e sempre eu checo cada dose também pra ver se não veio duplicado
na hora que você copia e se ouve alguma modificação ou não.
(ENTREVISTADO G)

Vimos que deslizes e lapsos foram eventos referidos pela maioria dos residentes
muitas vezes a sobrecarga de trabalho e o excesso de pacientes são fatores que, em geral, não
estão ao alcance de simples mudança de atitude. O Entrevistado K relatou a sua preocupação
em relação à situação atual do Pronto-Socorro, como algo além do alcance dos profissionais:
“[...] Muito inseguro e infelizmente não tá [na] nossa esfera de alcance”. Residentes
relataram que não conseguiram ainda encontrar uma estratégia para lidar com essa situação.
Para evitar cometer novamente o erro de prescrever medicamento para paciente
alérgico, o Entrevistado P usa a estratégia de colocar as informações no prontuário sempre no
mesmo lugar e, antes de mudar a tela para prescrever, ele revisa esse dado em relação a
alergias, além de também revisar toda a prescrição depois de impressa para evitar outros tipos
de erros. Ele explica: “[...] eu conto a historinha e no final coloco “nega alergias” ou
“alergia a tal coisa”, então fica sempre no mesmo lugar”.
Despreparo e falta de treinamento do residente e falta de apoio do preceptor foram
relacionados à maioria dos ERC relatados pelos residentes. O Entrevistado R sugeriu que os
erros poderiam ser evitados se os residentes tivessem mais orientação. “[...] Eu acho que,
talvez assim, se tivesse mais orientação. Mas fora isso [...]”.
 80

Os residentes relataram que, quando desconhecem alguma informação sobre os

medicamentos a serem prescritos, costumam consultar aplicativos de informação sobre
medicamentos, no próprio celular ou, quando possível, consultam um preceptor ou residente
mais experiente. O Entrevistado L relatou que, por insegurança em relação ao preceptor,
muitas vezes prefere consultar livro ou aplicativo de consultas sobre medicamentos no celular.

[...] Eu costumo [...] Quando eu não sei a dose do remédio [...] Se eu achar
que o chefe que tá do meu lado é confiável, eu pergunto pro chefe, se não, eu
procuro [...] Eu tenho um “Black book”, aquele livrinho lá das doses dos
remédios, que eu costumo olhar [...] Tem um aplicativo também, “White
book”, que eu olho e às vezes eu olho no UP to Date, mas é bem menos,
costumo olhar mais no aplicativo (ENTREVISTADO L).

Já as alterações no sistema informatizado, que como vimos, foram muito relacionadas

aos erros cometidos, especialmente aos deslizes. O Entrevistado Y, sugerindo alteração no
sistema, comentou que não faz sentido aparecer como opção no sistema uma via de
administração que não é a correta para aquele medicamento específico, como acontece com o
medicamento enoxaparina e prometazina. Como exemplo ele relatou: “[...] Tem só uma via de
administração, põe só a via que tem. Enoxaparina, tem via EV também, mas só faz
subcutânea. E aí às vezes na correria você prescreve EV, dá esse problema”.
Alteração no processo da prescrição de medicamentos foi sugerida por vários
entrevistados, entre elas, a mudança no horário em que eles podem copiar a prescrição do dia
anterior, que deveria ser estendido para além das onze horas da manhã. Segundo eles, com
essa mudança, seria possível fazer a avaliação do paciente e fazer a prescrição com mais
tranquilidade e evitaria o excesso de alterações na prescrição e possíveis erros. O Entrevistado
H explica:
[...] eu acho que se as vezes se eu tivesse um tempo maior pra copiar, seria
mais tranquilo nesse sentido. Eu poderia discutir com os chefes, deixar pra
fazer a prescrição só depois e eu ia lembrar que tinha alguma coisa pra
mudar nela. (ENTREVISTADO H).

Além do tempo, ele também sugere que o sistema informatizado de prescrição seja
autoexplicativo e que possua um esquema de manutenção mais efetivo (“[...] ter mais
manutenção pra ele não travar, pra ele não ter tanto problema nesse sentido”). Ele também
critica a lógica da ordem em que aparecem as medicações na prescrição impressa. Sugere que,
quando houver necessidade de introduzir um medicamento em uma prescrição que já foi feita,
alguma estratégia para que ela não saia em folha avulsa, o que ele acredita que também pode
estar atrapalhando e induzindo a equipe de Enfermagem cometer erros. ("[...] acho que ficaria
 81

mais fácil pra Enfermagem também porque eu vejo o erro de administração né? Tanto erro
de prescrição, mas eu vejo erro de administração por conta disso) (ENTREVISTADO H).
O Entrevistado C1 apontou falhas no SIH que podem contribuir para erros em relação
a instruções de uso de medicamentos. Quanto a orientações sobre diluição e tempo de infusão,
fez algumas sugestões de mudanças como, por exemplo, um campo próprio para as
orientações que devem ser obrigatórias para a liberação da prescrição. Ele acredita que essas
medidas serão interessantes, inclusive para os custos da instituição já que quando não são
prescritas, as soluções diluentes não são cobradas:

[...] uma coisa que é falha no nosso sistema é, por exemplo, diluição de
medicação. Ele não permite a gente colocar a diluição, a diluição vem na
observação. Em outros sistemas, a diluição tem um campo próprio pra ser
feito e aliás a medicação não é liberada se não houver prescrição da
diluição e do tempo de infusão, que eu acho que é uma coisa importante que
devia ter no nosso sistema. E uma forma também que eu acho legal que o
hospital também recebe a diluição porque tá prescrito. O nosso hospital
provavelmente não deve receber porque a gente prescreve diluição em
observação [...] Acho que deve ficar perdido isso também.
(ENTREVISTADO C1).

O Entrevistado G1 relatou que, depois de haver prescrito medicamentos para paciente

errado, sempre tenta checar, até mais de uma vez, os dados do paciente e as medicações
depois da prescrição impressa. No entanto, ele explica que, nos momentos de pressa, nem
sempre é possível. “[...] Eu sempre tento fazer isso! É aqueles momentos de pressa que as
vezes não dá, mas no geral eu costumo fazer isso”. De maneira geral, os residentes relataram
que, à medida que foram ficando mais habituados com o processo de prescrição informatizado
e com a prática, gerenciando melhor o tempo, essas dificuldades com o sistema foram
diminuindo.

5.5 Perspectivas dos residentes em relação ao aprendizado sobre a prescrição de

medicamentos na Graduação e Residência

A maioria dos residentes relatou não ter tido nenhum treinamento em relação a
prescrição de medicamentos na Graduação. Os que disseram ter tido, relataram que foi como
parte da disciplina de farmacologia, mas que não foi suficiente. Nenhum dos participantes foi
avaliado no final da Graduação sobre habilidades na prescrição de medicamentos.
Os entrevistados A e B relatam que o ensino sobre prescrição de medicamentos foi
falho na Graduação. O Entrevistado A sugere que uma disciplina específica teria sido útil para
 82

ele agora na Residência. ("[...] uma disciplina mesmo de prescrição ia ajudar muito, mas uma
disciplina antes, explicando como o sistema funcionava, com a prescrição a mão, qual
apresentação, a ordem certa, seria útil.). O Entrevistado B acredita que, agora, na Residência,
o ensino está melhor. Ele relatou: "Eu acho que a Graduação é falha, principalmente na
Graduação; aqui [na Residência] melhora. Assim, tem só dois meses né, mas o que eu fiz em
dois meses valeu dois anos da Graduação."
O Entrevistado V relatou sua perspectiva sobre o que aprendeu na disciplina de
Farmacologia e a realidade em relação a prescrição de medicamentos. Sugeriu que a
disciplina de Farmacologia fosse dada mais próxima do final da Graduação e mais
direcionada à realidade de prescrição de medicamentos.

[...] Eu acho que por exemplo, farmacologia é uma disciplina que a gente
viu muito no começo e era muito longe da realidade de um dia a gente
chegar a prescrever alguma coisa. E aí hoje em dia que a gente precisa
prescrever, a gente já não lembra daqueles conceitos, do que foi passado
naquela época e eram passadas coisas que a gente não aplica hoje em dia,
né (ENTREVISTADO V).

O Entrevistado G1 sugere que ao menos seja ensinado na Graduação, onde o aluno

poderia buscar informações para a prescrição de medicamentos:

[...] Eu acho que assim, principalmente na Graduação eu acho que seria

importante ensinar onde que a gente busca essas informações de dose [...]
onde buscar! Eu aprendi isso sinceramente foi na minha Residência, foi na
prática, quebrando a cabeça (ENTREVISTADO G1).

Os entrevistados R e D1 relataram que nunca foi cobrado pelos seus professores o

conhecimento acerca da prescrição de medicamentos e que, hoje, o treinamento como
Residente demanda este conhecimento.

[...] Na verdade, eu não sei se isso é mais um defeito do curso ou se isso é

um defeito do aluno, mas eu percebi que quando a gente sai da faculdade, cê
começa a ver o cuidado com o paciente com outros olhos, e a dar valor à
algumas coisas que cê não dava na faculdade. Como no caso da prescrição,
se cê for ver dose de medicamento, posologia, etc. Porque as vezes os
professores não cobram isso da gente durante a Graduação, às vezes ele
cobra assim: “Ah, o paciente tem doença tal, cê vai usar o remédio tal”,
mas cê não sabe quantas vezes por dia, qual a dosagem. Isso é uma coisa
que o “trabalhar” te demanda esse conhecimento. Eu acho que isso foi uma
coisa que foi assim, um pouco falho (ENTREVISTADO R).

[...] Assim, como eu já fiz uma Residência, eu já tenho uma certa

experiência, mas em relação à Graduação, a gente é pouco treinado e pouco
cobrado em relação ao manejo da prescrição. Eu acho que talvez deveria
haver um cuidado maior em relação à essa parte (ENTREVISTADO D1).
 83

A maioria vivenciou a prática da prescrição durante o internato, no entanto sem o

embasamento teórico para melhor entendimento da prática, como foi relatado pelo
Entrevistado J:
[...] chega ao internato, às vezes o chefe vira e fala “copia a prescrição que
eu vou carimbar”, e isso não é fazer prescrição”. Eu acho que a gente tinha
que ter um curso só pra poder fazer a prescrição, porque a nossa
prescrição, pelo menos aqui no internato é: o interno não faz ou alguém dita
pro interno sem a gente saber pra que serve, como que serve, como que
prescreve. Essa dose é a que se usa, é só pra esse paciente? Então assim é
mais de correr atrás, então se você quer aprender você corre atrás e fica
perguntando (ENTREVISTADO J).

O mesmo Entrevistado, relatou quais os mecanismos ele utiliza desde então, para
suprir este déficit e entender melhor sobre o assunto. Também levantou uma questão
importante sobre como a falta de um aprendizado institucionalizado pode levar a diferentes
padrões de prescrição, muitas vezes em não conformidade, tanto no quesito legal quanto de
segurança.
[...] Mas a gente não tem, por exemplo, aqui a gente tem esquema de
internet, livro e tudo, “o que uma prescrição tem que ter”, mas a gente não
tem uma aula, de forma segura, por exemplo, um professor explicando "olha
uma prescrição tem que ser assim, assim e assim”, né? A gente aprende com
a vida, cada um tem um jeito de prescrever, até de colocar os próprios
cuidados dos pacientes, você vê que cada médico tem um jeito
(ENTREVISTADO J).

O Entrevistado S, apesar de relatar ter tido treinamento sobre prescrição na Graduação,

também percebeu que há diferentes padrões de prescrição de acordo com os serviços que ele
já passou na Residência.

[...] você começa a perceber que tem um padrão as vezes mais próprio do
próprio serviço, as vezes alguém te orienta, algum padrão e a gente acaba
seguindo esse padrão, mas nada que seja um curso mesmo
(ENTREVISTADO S).

O Entrevistado K relatou que, além de não ter tido nenhum treinamento sobre
prescrição de medicamentos na Graduação, o treinamento que lhe foi passado no início da
Residência foi somente sobre o manuseio do SIH, e que também não foi adequado. O
Entrevistado sugere que este tipo de treinamento deve ser repassado por médicos com
experiência prática do sistema e não por profissionais da Tecnologia da Informação (TI) que
não vivenciam o dia a dia da prescrição médica.
 84

[...] Olha, na Graduação não teve nenhum tipo de treinamento pra

prescrever [...] e, quando a gente entrou na Residência, nos primeiros dias
teve tipo um treinamento, só que o problema foi o seguinte, ótima a ideia, a
ideia era treinar como que mexia no SH e como que prescrevia. Problema:
quem deu o treinamento foram os técnicos, o pessoal do TI, que não sabe
prescrever. Então foi um treinamento em vão, porque eles falavam “aí gente
aqui vocês fazem isso”, mas eles não sabiam fazer [...] então tipo assim, pra
dar esse tipo de treinamento, acho que tinha que ser alguém que tá ali no
dia a dia, que sabe prescrever, que prescreve, porque eles mostraram pra
gente o programa, mas eles são técnicos, eles não sabiam fazer prescrição.
Então assim, foi boa a ideia, tá, que bom que tiveram a ideia, mas eu acho
que tem que melhorar, tem que colocar alguém que tá ali na lida, todo dia
com aquilo (ENTREVISTADO K).

Alguns entrevistados (N, O e Y) relataram que durante a Graduação os preceptores não

são tão engajados com o aprendizado prático em relação a prescrição de medicamentos. Este
treinamento foi passado pelos médicos residentes que estavam atuando no local em que eles
faziam o estágio e que eles dependiam da boa vontade do Residente em ensinar.

[...] na Graduação, a gente teve com os próprios residentes, [...] quando a

gente tava passando nos estágios, e também quando passei pela disciplina
de farmacologia [...] a professora também explicou as dosagens e aqui
quando a gente entrou aqui na universidade, a gente teve um treinamento
introdutório nos primeiros dias, nos dois primeiros dias [...] pra mexer no
SH, e foi isso [...] (ENTREVISTADO N).

[...] em alguns estágios os preceptores não são tão engajados com o ensino.
Mas a gente aprende mais com o Residente, aí você tem que ter sorte de
pegar o Residente que tá disposto a ajudar e não que “não tá nem aí” para
o interno. Aí isso que vai influir se você vai aprender a prescrever ou não
entendeu? (ENTREVISTADO O).

[...] eu acho que falta é, um guia de prescrição básica, o professor se sentar

com a gente e falar o que é prescrição básica de um paciente internado, tem
que prescrever dieta, tem que prescrever os cuidados, a medicação
soroterapia se precisar. É, porque no internato mesmo os residentes que vão
ensinado pra gente, acho que faltou um pouco isso (ENTREVISTADO Y)

Em relação ao treinamento sobre a prescrição na Residência o Entrevistado C relatou a

necessidade de um espaço para a discussão teórica de alguns temas de interesse que
costumam surgir. O relato reforça a profundidade e a complexidade da prescrição, não como
um ato meramente legal e mecânico, sem importância clínica, mas com algo com necessidade
de aprofundamento e reflexão, por meio de estudos continuados.
 85

[...] Antes tinham aquelas aulas toda quarta das 7 às 8, com temas
específicos e de interesses comuns, de interesse na prática, mas agora não
tem mais, um espaço para discutir os problemas que vão surgindo, quais as
drogas que usa para isso e aquilo, nós somos recém-formados precisamos
de mais apoio e discutir os temas mais emergentes, seria um espaço para a
discutir a prática, a teoria da prática (ENTREVISTADO C).

O relato do Entrevistado F sugere que o fato do interno não ter a responsabilidade

sobre a prescrição em termos legais, faz com que isso interfira no aprendizado.

[...] Olha, eu acho que prescrever é muito prática, então eu não sei até que
ponto você como interno conseguiria ter, como o interno não tem a
responsabilidade é diferente, assim, tem muito de responsabilidade [...]
(ENTREVISTADO F)

O entrevistado F1 apontou um ponto específico de deficiência no ensino sobre

prescrição na Graduação e que, hoje, ele sente dificuldade na prática da prescrição de
medicamentos.
[...] algumas situações a gente têm dificuldades, é a forma de diluição das
medicações [...] acho que isso é o ponto, se tivesse ajudaria muito
(ENTREVISTADO F1).

O Entrevistado P relatou sua percepção do ensino atual em relação ao que ele teve no
passado. O fato de o interno estar praticando a prescrição de medicamentos o mais cedo
possível durante a Graduação melhora seu aprendizado, segundo ele. Para isso, sugere
também resumir algumas disciplinas teóricas que ela considera desnecessárias.

[...] Desde muito cedo eles [os internos] vêm pro hospital, fazem vivência,
quanto mais você prescreve, mais você sabe prescrever, quanto mais você
põe a mão no paciente mais você sabe reconhecer as coisas. O interno hoje,
ele já tá aí prescrevendo. Eu sei porque a gente pega prescrição, né? Agora
[...] eu já não tinha isso. Meu internato era muito lá pra frente, sabe? Muito
básico. [...] “aí ‘cê’ precisa da fisiologia, ‘cê’ precisa de não sei o quê, ‘cê’
precisa dessas matérias básicas" - não precisa nada. Dá pra resumir muito
bem elas! Precisa ter mais a prática clínica mesmo, o ensino clínico
(ENTREVISTADO P).

O Entrevistado T enfatiza a questão da cópia da prescrição médica como não ideal

para o aprendizado. Sugere que o aluno aprenderia mais se fizesse a prescrição sozinho e o
professor conferisse depois.

[...] a teoria até que a gente tem, mas a gente aprende mais na prática. Acho
que falta um pouco disso, da gente se virar sozinho, porque a gente tem
muitos professores falando o que a gente tem que fazer, a gente só repete e
aí acaba que a gente não fixa muito bem, só repetindo, acho que se tivesse
que parar, fazer sozinho e depois eles só conferissem o que a gente fez, acho
que a gente aprenderia mais. (ENTREVISTADO T)
 86

O Entrevistado B1 aponta uma questão bem específica da prescrição, mas não menos
importante, que é a prescrição de medicamentos como instrumentos de comunicação, tanto
entre os profissionais de saúde quanto entre o médico e o paciente. O não entendimento da
prescrição por parte do paciente pode interferir diretamente na adesão ao tratamento e também
na sua efetividade. Levar em consideração que aspectos culturais e econômicos são pontos
também importantes a serem considerados e estratégias de solucionar esses problemas devem
ser discutidas e ensinadas aos alunos e residentes. Questões de políticas de saúde também
devem ser abordadas como por exemplo a necessidade de conhecimento sobre os
medicamentos fornecidos na rede pública e os aspectos burocráticos em relação ao acesso a
esses medicamentos.

[...] Na prática eu vi que às vezes a gente prescreve o remédio, mas o

paciente não tem entendimento pra usar, então as vezes tem de usar de
artifícios de desenho que é mais fácil. E assim, o que eu me deparei muito
quando eu fui trabalhar é que a gente não conhece o que é prescrito na
rede, a forma como tá prescrito, o medicamento que o paciente tem acesso
ou não, porque também gira tanto aqui na faculdade como na rede pública a
questão econômica. Isso acho que a gente só aprende na prática
(ENTREVISTADO B1).

Além do aprendizado inadequado em relação a prescrição de medicamentos, tanto na

Graduação quanto na Residência, o que agrava ainda mais os erros de prescrição é o
desconhecimento do funcionamento do SIH. Principalmente para os residentes que vieram de
outras instituições e não estão familiarizados com o sistema já que não fizeram o internato na
instituição onde irão fazer a Residência. Como observado nos relatos, a maioria dos residentes
não teve um treinamento adequado sobre o SIH.

5.6 Perspectivas dos residentes sobre sua passagem de aluno para Residente

A maioria dos residentes relatou que, na passagem de aluno para Residente, o peso da
responsabilidade foi o que mais os marcou. Vários relataram insegurança nas habilidades para
tomarem decisões de prescrição sem o conhecimento e apoio dos preceptores, principalmente
os que ainda estão no primeiro ano de Residência, diferentemente de quando eram alunos e
estavam sempre acompanhados de um preceptor ou de um Residente mais experiente. Em
particular pelo fato de não haver uma checagem das suas prescrições pelo preceptor, como era
feito na Graduação. Apesar de já estarem formados, com carimbo, mais autonomia e
responsabilidades, ainda se sentiam alunos em treinamento.
 87

[...] bem traumático, muito mesmo, assim, de repente você não tem
responsabilidade nenhuma e de repente você tem muita responsabilidade, e
aqui no Pronto-Socorro infelizmente a gente está passando por uma crise
né, falta de chefe, falta de preceptor, e falta de preceptor que seja bom,
então a gente se sente muito sozinho, muito mesmo e isso com certeza gera
muito erro (ENTREVISTADO F).

[...] Difícil, muita responsabilidade sem o apoio que eu tinha na Graduação,

que eu não fazia nada sozinha, ainda estou passando por isso”
(ENTREVISTADO C).

[...] muito difícil, porque é quando você tem que tomar a decisão [...] a
decisão você e o paciente sozinho, muito difícil [...] Agora eu já tô formada
né, agora eu respondo, aí você sentiu? Pesou isso? (ENTREVISTADO N).

[...] Eu entrei direto na Residência, e acabou que eu fui trabalhar sozinha

no Pronto-Socorro [...] tem pouca segurança e acaba que a gente sai da
faculdade muito crua assim em termos de prática (ENTREVISTADO C1).

[...] Porque eu prescrevia e obviamente a prescrição não ia ser executada

sem o chefe ou Residente responsável fosse checar. Agora o que eu prescrevi
tá lá né? Então as vezes tem essa falta também, mais nesse sentido eu acho
(ENTREVISTADO H.)

[...] É complicado, quando a gente é aluno, a gente mais repete as coisas e a

gente sempre vai ter alguém ali por você, né? Alguém vai carimbar o que
você fez, alguém vai conferir, agora não [...] (ENTREVISTADO T).

Na perspectiva do Entrevistado H, a preceptoria inadequada ou ausente pode ser

devido a uma cultura, entre os preceptores de que, segundo seu relato: "você já é médico, já
tinha que saber" logo o residente não precisa do apoio do preceptor como lhe era oferecido no
internato.
Eu vejo que o jeito de ser tratado também é bem diferente, tanto que eu até
brinco com os meus colegas que é como se eu tivesse em outro hospital,
mesmo tendo formado aqui. Então por exemplo, você vê que até os
preceptores eles não tem a mesma paciência de ensinar a gente igual tinha
antes, inclusive esses pontos mesmo de prescrição (ENTREVISTADO H).

Diferente da maioria dos entrevistados, E1 relatou que não foi a responsabilidade que
mudou em relação à Residência e, sim, a carga de trabalho. Além do seu trabalho como
residente ele é ainda preceptor dos internos.

A responsabilidade é a mesma [...] A carga de trabalho que é diferente! A

responsabilidade não muda porque a gente tá numa formação em que você é
responsável pelo paciente que você tá olhando. Enquanto aluno, acadêmico
e depois que você vira Residente. A diferença é que você realmente se torna
um preceptor [...] então, é pesado né? [...] isso é cobrado
(ENTREVISTADO E1).
 88

6 DISCUSSÃO

Nosso estudo foi o primeiro a investigar em profundidade a perspectiva de residentes

sobre erros de prescrição em hospital no Brasil e os resultados mostraram algumas
similaridades com estudos internacionais (DEAN et al., 2002; DORNAN et al., 2009; LEWIS
et al., 2014; ROSS et al., 2013; RYAN et al., 2014; TULLY et al., 2009). A maioria dos erros
relatados foi causado por falhas ativas involuntárias na execução da prescrição (deslizes e
lapsos), seguidas por falhas no planejamento da prescrição (enganos). No entanto, diferente
dos estudos internacionais, houve grande quantidade de erros que ocorreram em consequência
de falhas ativas voluntárias, ou seja, violações de normas, e ainda, essas violações foram
responsáveis pela maioria dos erros que atingiram os pacientes, aparentemente sem danos
segundo relato dos residentes.
Sobrecarga de trabalho, problemas organizacionais e gerenciais da instituição (como,
por exemplo, sistemas de prescrição e treinamento inadequados), combinados com a
preocupante realidade cultural, socioeconômica e política do país (sistema de saúde e políticas
públicas) e uso indevido do trabalho de residentes para suprir as lacunas desse sistema, podem
ter contribuído ainda mais para este quadro.
As violações detectadas em nosso estudo não foram vistas e discutidas diretamente,
pelos entrevistados, como violação, mas sim como uma dificuldade nas rotinas, tarefas e
protocolos de prescrição, ou seja, dificuldades em executar o trabalho prescrito, o que levou
os prescritores, como explica Dejours (2004), a "trapacear" a norma para conseguir executar a
tarefa. Segundo este autor, para um melhor entendimento sobre erros humanos na execução de
tarefas, são relevantes os conceitos de "trabalho prescrito" e "trabalho real". Trabalho real “é
aquilo que no mundo se faz conhecer por sua resistência ao domínio técnico e ao
conhecimento científico” (DEJOURS, 2005, p. 40). Os trabalhadores seguem, dentro do
possível, prescrições e normas de procedimentos para executar tarefas, ou seja, o trabalho
prescrito. No entanto, existe sempre uma discrepância entre o prescrito e a realidade. O
trabalho real se define então como sendo "aquilo que o trabalhador deve acrescentar às
prescrições para poder atingir os objetivos que lhe são designados; ou ainda aquilo que ele
deve acrescentar de si mesmo para enfrentar o que não funciona mesmo seguindo as regras"
(DEJOURS, 2004). Em outras palavras, "O real é aquilo sobre o qual a técnica fracassa,
depois que todos os recursos da tecnologia foram corretamente utilizados" (DEJOURS, 2005,
p. 40).
 89

Esta distância entre o trabalho real e o prescrito, percebido pelo trabalhador sob a
forma de fracasso, leva a sentimentos negativos de impotência e decepção. De um lado, a
organização espera que ele cumpra o previsto e de outro, se seguir a prescrição não dará conta
da nova situação. O trabalhador então começa a “trapacear as regras” para desenvolver o
trabalho. O resultado deste processo em que se buscam novas soluções a despeito das
prescrições é nomeado de "trabalho real" (DEJOURS, 2004). O fato de se transgredir regras
conscientemente causa preocupação, já que isto não ocorre sem riscos, em particular no
contexto das organizações de saúde, risco de se cometer erros e causar danos aos pacientes.
Com o objetivo de compreender as dimensões prescrita e real das práticas de
profissionais de saúde no contexto da segurança do paciente, estudo realizado em hospital no
estado de Minas Gerais concluiu que as transformações ocorridas, como a criação do núcleo
de segurança do paciente e protocolos, foram percebidas mais na dimensão prescritiva.
Segundo os autores, o trabalho realizado não corresponde exatamente àquele proposto pelas
regras e protocolos. Os participantes do estudo referiram práticas embasadas em metas
internacionais de segurança do paciente, no entanto, a realidade se mostrou para aquém do
recomendado" (SIMAN; BRITO, 2018). Os resultados desse estudo assim como o nosso
resultado, indicam que entre as barreiras que precisam ser vencidas para garantir uma cultura
sólida de segurança do paciente, estão as violações das normas.
Na maioria dos relatos do nosso estudo, o tipo mais comum de violação foi,
conscientemente, deixar de seguir uma regra para realizar a prescrição a tempo, sugerindo que
sobrecarga de trabalho e pressão do tempo foram condições importantes para a ocorrência da
violação. Esse tipo de violação, segundo Runciman, Merry e Walton (2007, p. 122), pode ser
explicada como “atalhos para se executar uma tarefa de rotina”, ou seja, “violações de rotina”
e, apesar de serem deliberadas, concordamos com Reason (1990) quanto ao fato de não serem,
necessariamente, repreensíveis, já que a sobrecarga de trabalho foi a condição principal para a
ocorrência dessas violações. No entanto, Runciman, Merry e Walton (2007) sugerem que atos
inseguros de violar rotinas só se justificam se não se mantêm frequentes, o que torna então
questionável se, nessa situação, não seria necessário que o residente fosse repreendido.
Uma das maneiras de tentar resolver essa questão pode ser por meio de uma “cultura
justa” (MARX, 2001). Esse conceito tem sido muito empregado atualmente e tornou-se um
ideal na área da segurança do paciente. Ele tenta diferenciar, em particular no contexto de
violações, o que foi resultado de atos de negligência ou de imprudência, e o que foi resultado
de um ato inseguro que poderia ser aperfeiçoado. Deve-se verificar se quem cometeu o erro
 90

tinha à disposição todos os recursos necessários e adequados e decidiu desconsiderá-los ou se

foi levado ao erro pelo contexto da situação ou do sistema.
A preocupação com sistemas de segurança e com um ambiente construtivo e não
punitivo não significa tolerância a ações imprudentes e negligentes de profissionais que não se
comprometem com a segurança do paciente nem se comportam eticamente, de forma
proposital e/ou reincidente (ANACLETO et al., 2010; COHEN, 2006). Uma cultura justa visa
identificar e abordar problemas de sistemas que levam os indivíduos a se envolverem em
comportamentos inseguros. Ela distingue erros humanos (por exemplo, deslizes, lapsos e
enganos), comportamento de risco (por exemplo, "tomar atalhos", "trapacear normas") e
comportamento imprudente (por exemplo, ignorar os passos de segurança exigidos), em
contraste com uma abordagem abrangente de simplesmente “não culpar”. Comportamento
imprudente, como agir em desrespeito às normas consciente do risco, seria o único passível de
culpabilização e repreensão (MARX, 2001). Em uma cultura justa, a resposta a um erro ou
falha é baseada no tipo de comportamento associado ao erro, e não na gravidade do evento.
Por exemplo, comportamento imprudente, como recusar-se a realizar uma checagem de
segurança, antes da cirurgia, mereceria ação punitiva, mesmo se os pacientes não tivessem
sido prejudicados (INSTITUTO BRASILEIRO PARA EXCELÊNCIA EM SAÚDE, 2019).
Por outro lado, Reis-Dennis (2018) argumenta que o modelo da “Cultura Justa”
apresenta problemas que resultam de uma compreensão limitada do valor das práticas
punitivas utilizadas para responsabilizar as pessoas pelas suas ações. No seu estudo, ele
demonstra que o tipo de “responsabilização” e de “punição” defendido pela "Cultura Justa"
desrespeita tanto os pacientes quanto os profissionais da saúde. E afirma que a punição é boa
porque “[...] respeita os participantes do sistema de saúde ao restabelecer o equilíbrio do
status social e moral perturbado pelo delito e que isso só ocorre quando a punição comunica
uma mensagem retrospectiva de culpa e arrependimento” (REIS-DENNIS, 2018, p. 739).
Não checagem da prescrição, que também foi tratada como ato voluntário de violação
de regra no presente estudo, contribuiu significativamente para erros de omissão de
medicamento e medicamentos prescritos sem necessidade. Muitos médicos residentes
acreditavam que seus erros seriam detectados e barrados por outros profissionais da equipe de
saúde envolvida, o que pode ter contribuído ainda mais para a não checagem da prescrição.
Protocolos nacionais e internacionais enfatizam a prática da checagem da prescrição
(BRASIL, 2013g; IBSP, 2019; NHS, 2007b; OMS, 1998, 2001). A não checagem e as
prescrições feitas a mão foram as condições relacionadas a tarefas mais citadas, e sugerem
que, no hospital do estudo, não há uma cultura de segurança em relação à prescrição.
 91

Sugerimos que mais estudos sobre violações, sua natureza e modos de mitigá-las merecem ser
feitos.
Como evidenciado por outros estudos, nossos resultados indicam que residentes
cometem erros de prescrição, principalmente os residentes no início do treinamento, e que as
causas dos erros são multifatoriais (DEAN et al., 2002; COOMBES et al., 2008). As causas e
os fatores associados aos erros de prescrição evidenciados no presente estudo ajudam a
esclarecer por que e como os erros ocorrem.
Os tipos de erros de prescrição mais discutidos pelos residentes foram omissão de
prescrição e medicamento prescrito sem necessidade. Omissão de prescrição também aparece
como o mais frequente tipo de erro discutido em outros estudos (ASHCROFT et al., 2015;
RYAN et al., 2014). Omissões estão entre os tipos de incidentes com medicamentos mais
relevantes no mundo devido à sua ocorrência frequente e ao potencial associado de dano ao
paciente (ISMP, 2019b; INSTITUTE FOR SAFE MEDICATION PRACTICES CANADA –
ISMP CANADA, 2013). Dose errada, no entanto, foi o principal tipo de erro verificado no
estudo de Ross et al. (2013). No presente estudo, dose e via de administração errada foi o
terceiro e o quarto tipo de erros mais relatados pelos participantes. Se, como sugerem esses
dados, há uma menor preocupação com outros aspectos da prescrição além do nome do
medicamento, deve-se trabalhar a cultura de segurança em relação à prescrição como uma
atividade de alto risco e um veículo importante de comunicação entre os profissionais.
Assim como em outros estudos (DEAN et al., 2002; LEWIS et al., 2014; ROSS et al.,
2013; RYAN et al., 2014), a maioria das falhas ativas não intencionais reportadas no presente
estudo, foram, deslizes, seguidos de enganos relacionados ao conhecimento e regras. Revisão
sistemática realizada por Tully et al. (2009) apontaram, porém, resultados em que os erros
relacionados ao conhecimento, foram descritos como mais comuns na maioria dos estudos, e
deslizes, lapsos e violações foram descritos com menos frequência.
Dado que no presente estudo uma das principais tarefas de prescrição foi a cópia da
prescrição do dia anterior, sendo para isso, utilizado processos mentais automáticos baseados
em habilidades, a falta de pensamento consciente nesse tipo de tarefa (cópia) pode tê-la
tornado entediante para os residentes e esse tédio em si pode ter sido uma condição produtora
para maior ocorrência de deslizes, que são falhas ativas que ocorrem no nível de habilidades.
No entanto, a principal condição relatada pelos residentes como causa de deslizes foi sem
dúvida a pressão do tempo e sobrecarga de trabalho. Situação semelhante ocorreu no estudo
de Dornan et al. (2009).
 92

Diferente do estudo de Lewis et al. (2014) que encontrou que os erros mais relatados
nos deslizes e lapsos foram, dose errada e medicamento errado, no presente estudo, os tipos
de erros de prescrição mais discutidos nos deslizes e lapsos foram, omissão de prescrição,
dose errada e medicamento errado. Esta diferença pode estar relacionada à omissão de
prescrição de medicamento devido a alterações de prescrição a mão, sem a devida adequação
no sistema informatizado, que foi uma falha ativa intencional (violação) amplamente
discutida pelos residentes em nosso estudo.
A prática deficiente de conciliação medicamentosa observada no presente estudo,
também foi revelada em vários estudos como causa de omissões de medicamentos,
principalmente na admissão do paciente (ASHCROFT et al., 2015; RYAN et al., 2014). Nesta
situação, a omissão ocorreu quando um medicamento usado pelo paciente anteriormente à
admissão hospitalar não foi prescrito em sua internação. A transferência de pacientes para
outra área de cuidado (por exemplo, para um procedimento cirúrgico como foi relatado no
presente estudo) também pode contribuir para erros de omissão de medicamentos (ISMP
CANADA, 2013). Estabelecer um protocolo institucional para a realização da conciliação
medicamentosa e melhorar a comunicação entre os profissionais da equipe multiprofissional é
uma das recomendações para prevenção de erros de medicamentos por omissão (ISMP,
2019a).
O ambiente em que os residentes prescrevem é complexo, dinâmico e, muitas vezes,
carregado de pressão, sobrecarga de trabalho e com uma rede de suporte flutuante (LEWIS et
al., 2014). Em nosso estudo, ambientes carregados de pressão como no pronto atendimento e
enfermarias cirúrgicas, a falta de preceptoria e a preceptoria inadequada foram muito relatadas
pelos residentes.
A falta de apoio do preceptor em alguns setores, apesar de não ter sido causa direta de
erros, foi considerada importante condição para que os residentes não sentissem segurança em
prescrever. Residentes requerem supervisão individual de médicos experientes e, além de
ensinamentos práticos, precisam de ajuda para refletir sobre suas experiências e reconhecer
onde podem ter cometido erros, particularmente, em plantões e diferentes locais de
treinamento (KROLL et al., 2008). Segundo a Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, em
seu capítulo III, “Da Formação Médica no Brasil, segundo parágrafo, “as atividades de
internato na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e Emergência do SUS e as atividades
de Residência Médica serão realizadas sob acompanhamento acadêmico e técnico [...]”
(BRASIL, 2013b).
 93

Dificuldade em lembrar ou mesmo em identificar erros no início da entrevista, mais

uma vez, aponta para a possibilidade de pouca consciência sobre os próprios erros, o que
poderia ser melhorado com feedback ou reflexão em equipe, todavia, pode estar relacionada
ao constrangimento que a assunção de erros implica e sugere um mecanismo de autodefesa,
por meio de uma narrativa que seja mais aceitável socialmente.
Como evidenciado por outros estudos, as condições produtoras de erros mais
destacadas foram as do ambiente de trabalho, como a sobrecarga de tarefas e a pressão do
tempo (LEWIS et al., 2014; RYAN et al., 2013; TULLY et al., 2009). Condições latentes
relacionadas ao sistema de saúde precário podem ter influenciado na exploração do trabalho
de residentes e contribuído também para este resultado.
Considerando os muitos relatos de sobrecarga de trabalho e o estresse de lidar com
muitas tarefas, sugere-se que, no Brasil e provavelmente em outros países em
desenvolvimento, cujos sistemas de saúde pública funcionam com recursos mais limitados,
pode-se aceitar que se aplicam aqui os resultados dos estudos de Sponholz et al. (2016), que
revelam elevada jornada de trabalho semanal, horas contínuas de trabalho, falta de supervisão
e alta carga de estresse entre os residentes. Os autores concluíram que o processo de trabalho
se caracteriza pela subordinação do ensino-aprendizagem à exploração da força de trabalho
dos residentes, constituindo um fator mais destrutivo que protetor de sua saúde. Essas análises
indicam causas sociais e institucionais mais profundas.
No presente estudo, desconhecimento foi a condição produtora de erros mais discutida
como causa de enganos e a preceptoria inadequada e/ou ausente pode ter agravado ainda mais
este quadro. Enganos são mais difíceis de serem descobertos, principalmente por outros
profissionais de saúde não médicos, porque não se conhecem muitas vezes o objetivo e o
caminho pretendido para o tratamento farmacológico do paciente, por isso a importância da
checagem da prescrição do residente pelo preceptor responsável.
Enganos baseados no conhecimento envolveram na maioria das vezes
desconhecimento em relação a dose, diluição, via de administração e interação
medicamentosa, todos aspectos práticos da prescrição que, não necessariamente eles deveriam
saber, mas que poderiam ser corrigidos buscando-se informações de outras fontes, como
farmacêuticos por exemplo.
Os enganos baseados nas regras geralmente envolveram, inexperiência em relação a
situações envolvendo paciente alérgico, medicamento prescrito sem necessidade e ajuste de
dose de acordo com o peso do paciente. Nessas situações, geralmente, o residente prescreveu
o medicamento e/ou dose que considerou ser a correta, já que lhe era familiar em condições
 94

"normais/padrões", mas que naquela circunstância específica, não estava adequada. Outros
estudos também encontraram resultados similares como desconhecimento da dose para
condição específica, inexperiência no ajuste de dose na insuficiência renal e medicamento
contraindicado (LEWIS et al., 2014; TULLY et al., 2009). Segundo Santi (2016), os
prescritores devem estar atentos aos aspectos farmacológicos do medicamento e às condições
fisiológicas dos pacientes em diversas condições, como crianças, idosos, gestantes e
portadores de doenças crônicas. Devem, também, considerar a possibilidade de ocorrência de
interações medicamentosas (medicamento-medicamento; medicamento-alimento;
medicamento-álcool e outras drogas).
Outra consideração relevante sobre a ocorrência dos enganos é que os participantes,
em sua maioria, não tiveram treinamento sobre prescrição de medicamentos durante a
Graduação e muito menos foram avaliados nessa habilidade, o que pode, então, ajudar a
explicar este resultado. Alguns estudos têm investigado o aprendizado de prescrição na
Graduação médica. Em um desses estudos, a prescrição foi considerada a área de prática mais
fraca em todas as fontes de dados como currículos de cursos e entrevistas com recém-
graduados (ROTHWELL et al., 2011). Aprendizado mais aplicado e baseado em habilidades
ajudaria a melhorar a preparação para a prescrição (KRAMERS et al., 2017).
Enquanto muitos residentes relataram não se sentirem confiantes na sua habilidade de
prescrição de medicamentos, principalmente no início da residência, são esses médicos
inexperientes que prescrevem a maioria dos medicamentos em hospitais universitários. Como
já era esperado, não foi surpresa os muitos relatos de erros vivenciados no nosso estudo.
No caso de treinamento de habilidades de execução da prescrição no sistema
informatizado utilizado no hospital do estudo, destaca-se que vários residentes reclamaram de
terem sido treinados por técnicos de informática que não sabiam prescrever e não por médicos
experientes em seu uso, e que esse fato dificultou o aprendizado. A avaliação dessas
habilidades também é importante. Universidades médicas holandesas, belgas e no Reino
Unido, desenvolveram um teste farmacoterapêutico único, com foco na segurança de
medicamentos, para avaliar se os futuros prescritores podem prescrever com segurança
(KRAMERS et al., 2017).
A maioria dos participantes relatou que, na passagem de aluno para Residente, o peso
da responsabilidade e autonomia foi o que mais marcou. A percepção relatada pelos
residentes, de que os preceptores acreditam que eles já estão preparados para atuar como
médicos experientes também foi discutida por Dean et al. (2002), que afirmam que os
residentes são colocados em posição nas quais eles devem prescrever sem o conhecimento de
 95

como fazê-lo. Nossos resultados sugerem que os residentes ainda se sentem muito inseguros
em tomar decisões sem o conhecimento dos preceptores. Muitos lamentaram a falta de apoio
dos professores e dos preceptores que tinham durante o internato e que agora, como
residentes, sentem-se muito sozinhos. Apesar de já formados, com carimbo e com mais
responsabilidades, ainda se sentiam alunos em treinamento.
Inexperiência sobre prescrição é somente parte do problema, já que tanto os médicos
residentes quanto os mais experientes cometem erros (DORNAN et al., 2009). Logo, além da
educação durante Graduação e Residência, deve-se valorizar também a educação permanente,
tanto no treinamento de especialistas quanto no desenvolvimento profissional de médicos
seniores.
Treinamentos podem melhorar o conhecimento, no entanto, estratégias para melhorar
o acesso e a habilidade de busca de informações com evidência científica poderia ser
aplicável, já que é quase impossível memorizar todas as informações relacionadas aos
medicamentos. Bases de dados confiáveis como por exemplo, Up to date e Micromedex,
fazem parte do sistema informatizado de informações do hospital em estudo, no entanto, em
particular, os residentes relataram que costumam utilizar outras fontes por meio do celular.
Um dos motivos pode ser dificuldade de acesso aos computadores, a falta de tempo devido à
sobrecarga de tarefas ou simples desconhecimento.
Um aspecto importante a ser considerado, dada a prevalência bem documentada de
danos relacionados a medicamentos e à prescrição inadequada é o estado atual do ensino de
Farmacologia e a influência da indústria farmacêutica na educação médica (FLEISCHMAN;
ROSS, 2015). A Association of American Medical Colleges lamentaram essa situação e
afirmaram que a reforma educacional é necessária, mas não suficiente, para garantir que os
pacientes sejam tratados de maneira ideal (ASSOCIATION OF AMERICAN MEDICAL
COLLEGES, 2008a, 2008b). Além do aprimoramento do treinamento em farmacologia e da
diminuição ou mesmo abolição da educação influenciada e desequilibrada patrocinada pelo
setor industrial farmacêutico, os estudantes precisam de princípios orientadores para alinhar
seus pensamentos sobre farmacoterapia e se tornarem prescritores mais cuidadosos,
cautelosos e baseados em evidências. Schiff e Galanter (2009), médicos da Faculdade de
Medicina de Harvard (EUA) que trabalham com segurança do paciente, afirmam que a
prescrição criteriosa é um pré-requisito para o uso seguro e apropriado de medicamentos.
Com base em evidências de estudos recentes que demonstram problemas com prescrição de
medicamentos, elencaram uma série de princípios para prescrições mais racionais e seguras.
 96

Outra consideração importante é que a mudança de comportamento de prescrição só

ocorrerá se os residentes estiverem cientes dos seus erros, principalmente por meio de
feedback com informações oportunas e abrangentes (FERGUSON; KEYWORTH; TULLY,
2018). Assim, aprender a prescrever deve ser um processo interdependente. Residentes são
interdependentes de médicos mais experientes e de farmacêuticos e essas interações fornecem
meios de desenvolver práticas eficazes de prescrição. Essa interdependência e o feedback são
oportunidades tanto de melhorar a formação e o treinamento dos residentes, quanto de
atualizar médicos em geral (NOBLE; BILLETT, 2017).
Por ser a primeira no processo de uso dos medicamentos, a prevenção de erros na
etapa de prescrição é uma das medidas de maior relevância na redução de erro de medicação.
No nosso estudo, apesar da grande quantidade de erros reportados que atingiram os pacientes,
muitos outros foram detectados por enfermeiros e farmacêuticos sinalizando que intervenções
no sentido de aprimorar essas barreiras também são importantes estratégias para que os erros
não atinjam os pacientes. Nesse sentido, além da importância da implementação de medidas
para que o erro não ocorra, barreiras mais seguras, no sentido de interceptar esses erros
também são valiosas. O estudo de Leape et al. (1995) indicou que a equipe de Enfermagem é
capaz de interceptar até 86% dos erros de medicamentos, provindos dos processos de
prescrição, de transcrição e de dispensação.
A prescrição de medicamentos é uma atividade complexa, que envolve múltiplas ações
e se dirige a vários profissionais de saúde dentro de uma estrutura hierárquica que ocorre em
vários níveis contextuais no ambiente hospitalar (SMITH, 2004). Ainda assim, a prescrição é
um ato exclusivamente médico e de plena responsabilidade legal e ética do médico, exigindo
um alto nível de integridade pessoal e profissional. Por outro lado, em particular os
farmacêuticos, também possuem o dever legal e profissional de comunicar o médico quando a
dosagem ou posologia dos medicamentos prescritos ultrapassarem os limites farmacológicos,
ou a prescrição apresentar incompatibilidade ou interação potencialmente perigosa com
demais medicamentos prescritos ou de uso do paciente (CONSELHO FEDERAL DE
FARMÁCIA, 2001).
Há evidências de que a possibilidade de contato com o farmacêutico durante 24 horas
e a inclusão de farmacêuticos nas visitas clínicas são boas estratégias para diminuir erros de
prescrição (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 2018;
ASPDEN et al., 2007). Um estudo realizado na mesma instituição do presente estudo,
concluiu que uma intervenção simples, de fácil implementação e baixo custo, realizada por
farmacêuticos, para adequação da prescrição de antimicrobianos, foi efetiva no que se refere a
 97

descontinuação precoce da terapia antimicrobiana intravenosa desnecessária (BONELLA et

al., 2016).
Entre as ações prioritárias propostas no 3º Desafio Global de Segurança do Paciente,
estão as “situações de alto risco”. Situações de alto risco são aquelas nas quais os pacientes
estão mais vulneráveis à ocorrência de dano, destacando-se extremos etários, cuidados em
cenários hospitalares e uso de grupos específicos de medicamentos (OPAS, 2017). No grupo
de medicamentos específicos, que devem ser alvo de ações prioritárias, estão os
antimicrobianos e medicamentos potencialmente perigosos, como heparinas e outros
anticoagulantes (SHEIKH, 2017). No nosso estudo, a classe dos medicamentos mais
relacionados com os erros relatados pelos residentes foram os antimicrobianos e os
anticoagulantes. Além dos anticoagulantes, vários outros medicamentos potencialmente
perigosos foram citados. Este resultado aponta que intervenções imediatas devem ser
implementadas para garantir a prescrição segura com prioridade para estas classes de
medicamentos.
Embora o sistema informatizado apresente um grande avanço em minimizar erros de
prescrição, quando comparado com a prescrição manual, ele não erradica a possibilidade de
sua ocorrência. Uma das principais vantagens da prescrição informatizada, quando comparada
com a manual, é quanto aos problemas de legibilidade e de omissão de informação na
prescrição (posologia, quantidade de medicamento ou duração do tratamento). As vantagens
da prescrição eletrônica incluem, ainda, a possibilidade de acoplar sistemas de informação de
apoio à decisão clínica (proposta de posologia, informação sobre doses máximas,
necessidades de ajustes de dose etc.) e alertas para interações medicamentosas, tempos de
tratamento ou monitorização laboratorial (PERDIGÃO; OLIVEIRA; RAMOS, 2014).
O sucesso de implementação desses sistemas depende de adequada monitorização e
acompanhamento, visto que a própria transição do sistema manual para o eletrônico tem sido
associada à ocorrência de erros de medicação (LYRA JÚNIOR et al., 2010).
Algumas recomendações, como a adoção de prescrições informatizadas com suporte
de decisão clínica, já possuem evidência favorável robusta, como estratégia para diminuir
erros de prescrição (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS,
2018; ASPDEN et al., 2007). Algumas desvantagens de sistemas informatizados de
prescrição foram descritas como sendo: repetição de prescrições de dias anteriores,
informações digitadas de forma incorreta, alterações manuais nas prescrições informatizadas,
possibilidade de falhas do computador e falta de informações por não inclusão dos dados no
 98

sistema (CASSIANI; FREIRE; GIMENES, 2003). No presente estudo, todas essas falhas
foram apontadas.
Considerando que, no presente estudo, o sistema informatizado foi a condição latente
mais discutida pelos médicos residentes como causa de erros, sugere-se que o desenho do
sistema de prescrição informatizado utilizado pode estar contribuindo significativamente para
a ocorrência dos erros. Semelhança entre os nomes dos medicamentos e sua proximidade
alfabética no sistema eletrônico foi um dos problemas apontados pelos residentes. Para evitar
esse tipo de confusão, o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de
Medicamentos (BRASIL, 2013g) sugere o emprego de letra maiúscula e negrito para destacar
partes diferentes de nomes semelhantes. De forma a facilitar práticas dirigidas a reduzir erros
por confusão entre nomes de medicamentos o ISMP do Brasil disponibiliza uma lista de
nomes de medicamentos com grafias e sons semelhantes. Esta lista é composta por
medicamentos registrados, considerando-se a Denominação Comum Brasileira (DCB) e pode
ser utilizada por qualquer instituição de saúde. O ISMP (2014) também recomenda que cada
instituição estabeleça sua própria lista padronizada de referência para uso no cadastro dos
medicamentos em sistemas informatizados.
Apesar dos muitos relatos sobre problemas no sistema informatizado de prescrição,
houve também alguns relatos que consideraram esse sistema seguro. As críticas podem
revelar um possível viés de atribuição para fugir da responsabilização pelo erro, e sistemas
informatizados não deveriam ser tratados como panaceia contra todos os erros. O sistema
eletrônico e os protocolos institucionais de prescrição de medicamentos devem ser
monitorados e reavaliados rotineiramente.
No Brasil, dado que a notificação de erros é incipiente, deve-se considerar que não há
informações suficientes que suportem uma classificação de erros de medicação adequada à
realidade brasileira (ANACLETO et al., 2010; MAIA et al., 2018).
A não notificação dos erros pelos residentes, evidenciada no presente estudo, pode
estar relacionada ao não conhecimento desse serviço oferecido pela Gerência de Riscos do
hospital, em particular por residentes graduados em outras instituições. No entanto,
acreditamos que as causas que envolvem a não notificação são mais complexas.
Parte das dificuldades dos profissionais de saúde ao lidar com o erro humano nas
organizações de saúde parece relacionada fortemente com sua própria formação. Os médicos,
ao tratar com vidas humanas, são marcados pela busca de infalibilidade. No entanto, não é
necessário ser profissional da saúde para saber do desamparo inevitável da condição humana.
Na reflexão de Souza, 1998:
 99

Não é preciso ser médico, estudante de medicina ou profissional da área da

saúde para saber de que experiência de desamparo, angústia, frustração e
sofrimento estamos falando. Mas, sem dúvida, os profissionais que buscam
conhecimento e exercem seu ofício nesse campo da saúde se defrontam,
cotidianamente, com essa promessa, muitas vezes insustentável, por estarem
inseridos nesse cenário de exigências impossíveis (SOUZA, 1998).

Durante sua formação, em geral, não são desenvolvidas atividades de forma a preparar
o profissional para lidar com os erros (COHEN, 2006; ROSA; PERINI, 2003), daí a
importância da transição do paradigma punitivo para outro que seja voltado à educação dos
profissionais e à necessidade urgente de adoção da cultura e de sistemas de segurança pelos
serviços de saúde (GOMES et al., 2016).
Os erros relacionados à assistência à saúde são culturalmente marcados pelo modo
punitivo de abordagem, acusando-se o profissional responsável pelo cuidado direto ao
paciente, no entanto, na maioria das vezes, esses erros não estão relacionados a falhas
individuais, mas sim, a falhas no processo assistencial, à organização dos serviços e à falta de
liderança e de políticas que modifiquem as realidades existentes nas instituições de saúde
(BRANCO FILHO, 2010).
Na área da saúde, apesar da recente preocupação com o assunto e do maior
entendimento do problema, ainda se adota, predominantemente, a abordagem individual, na
análise e na tomada de decisão sobre os erros cometidos. Equivocadamente, esses erros são
relacionados diretamente à culpa individual, a sentimentos de vergonha, à incapacidade e à
falta de conhecimento, o que pode levar, por exemplo, a não comunicação de erros ocorridos
nas atividades profissionais (ANACLETO et al., 2010; BARRETO; KURAMOTO, 2006;
IBSP, 2018).
Um aspecto relevante é que as falhas individuais são as mais vistas publicamente e
quem as comete, algumas vezes, é quem sofre as punições mais severas e de maneira mais
rápida, enquanto, dificilmente, na prática, pessoas que ocupam escalões superiores na gestão e
na organização do setor de saúde são penalizadas por infrações, principalmente por omissões
(FERNANDES; TOURINHO; SOUZA, 2014). Isso reforça que aspectos sistêmicos não
recebem a devida atenção e enfrentamento.
Na reflexão de Dekker (2011), a abordagem dos fatores humanos sustenta que a
criação de programas de segurança não pode ser somente para bons médicos, enfermeiros ou
técnicos dedicados, e construir uma estratégia de segurança organizacional para “heróis”
individuais é uma má ideia:
 100

A abordagem dos fatores humanos se recusa apenas a colocar a

responsabilidade pela segurança e pelo risco aos pés das pessoas que estão
na linha de frente. Em vez disso, a abordagem de fatores humanos procura
incansavelmente fontes de segurança e risco em todo o sistema - os designs
de dispositivos, o trabalho em equipe e coordenação entre diferentes
profissionais, a comunicação através das fronteiras hierárquicas e de gênero,
os processos cognitivos dos indivíduos, a organização que os rodeia,
restringe e capacita, os recursos econômicos e humanos oferecidos, a
tecnologia disponível, no cenário político e até a cultura local (DEKKER,
2011, p. xi, tradução nossa).

No Brasil essa realidade não é diferente. No estudo de Miasso et al. (2006), falta de
atenção, falhas individuais e problemas na administração dos serviços constituíram
importantes contribuintes para os erros de medicação. Falhas individuais foram apontadas
como a principal causa dos erros (47,37%). O estudo concluiu que não há consciência
sistêmica entre os profissionais a respeito dos erros; focaliza-se a culpa mais no ser humano
(MIASSO et al., 2006).
Devido à cultura de culpa individual, profissionais de saúde são instintivamente
relutantes no que se refere à revelação da ocorrência de um erro (ANACLETO et al., 2010;
BARRETO; KURAMOTO, 2006; IBSP, 2018). Segundo os relatos do nosso estudo, os erros,
em sua maioria, também não foram divulgados para os preceptores responsáveis. Isso é
relevante porque entre os desafios relacionados a erros de medicação, em Bioética, estão
exatamente o da divulgação do erro através do registro do erro de medicamento no prontuário
do paciente, o da comunicação entre os profissionais e o da revelação do erro para o paciente
e/ou familiares (DALMOLIN; GOLDIM, 2013). Embora a literatura atual preconize a
revelação do erro, tal prática não constitui atividade frequente (GARBUTT et al., 2007; IBSP,
2018) . Em uma unidade de cuidados intensivos pediátricos, após a detecção do erro de
medicação, a ocorrência não foi comunicada à equipe em 47,9% situações. Em 95,8% dos
relatos a ocorrência não foi informada ao paciente e família (BELELA; PETERLINI;
PEDREIRA, 2010).
Os residentes, de maneira geral, relataram muitos sentimentos negativos em relação
aos erros cometidos, como tristeza, vergonha e culpa, no entanto, devido à crença que os erros
seriam detectados por outros profissionais, violaram regras, confiando que essas barreiras
iriam garantir que o erro não atingisse o paciente.
Os sentimentos negativos relatados parecem também estar relacionados a um
sofrimento moral por colocar em risco o paciente e ter feito algo que não esperavam de si
mesmos como profissionais. Como muitos erros são relacionados aos sistemas gerenciais e
 101

organizacionais, o médico e o paciente são, muitas vezes inconscientemente levados a uma

situação de risco com possíveis consequências desastrosas para ambos. Embora os pacientes
sejam as primeiras e óbvias vítimas de erros, os médicos são, de certa forma, atingidos e
prejudicados pelos mesmos erros. Além de sentimentos negativos, como os relatados neste
estudo, geralmente respondem com raiva e projeção de culpa, e podem agir de forma
defensiva ou insensível e culpar ou repreender o paciente ou outros membros da equipe de
saúde. Muito comum é a ocorrência de processos por negligência, o que aumenta ainda mais o
sofrimento. Enfermeiros, farmacêuticos e outros membros da equipe de saúde também são
suscetíveis a erros e vulneráveis às suas consequências. Dada a hierarquia do hospital, eles
têm menos condições para lidar com seus erros e também são vítimas (WU, 2000).
Nossos resultados sugerem que os fatores envolvidos no erro são complexos e se
sobrepõem. Por exemplo, na mesma linha de fazer a tarefa rapidamente mesmo violando a
regra, a preocupação com a gravidade do paciente, fez com que o Residente liberasse a
prescrição o mais rápido possível, sem a devida checagem, e, na pressa, prescreveu para
paciente errado. Cada tipo de erro pode ter várias condições produtoras e condições latentes
envolvidas. Por exemplo, além da preocupação com a gravidade do paciente e a pressão do
tempo, o Residente estava em um ambiente tumultuado inseguro e não tinha tanta habilidade
com o sistema que também era inadequado.
Independentemente da riqueza de um país, os profissionais de saúde podem oferecer
cuidados com mais segurança. Princípios de segurança do paciente devem ser aplicados,
quaisquer que sejam os profissionais envolvidos, o lugar onde os cuidados são realizados e o
tipo de paciente que necessita de atendimento. Ainda que aumentar o número de profissionais
e os recursos financeiros seja uma medida necessária, não é medida suficiente para diminuir
os danos aos pacientes (WHO, 2011).

6.1 Perspectivas

Apesar de implicações sociais relacionadas ao sistema de saúde precário, evidenciadas

neste estudo, ainda é possível pensar em boas estratégias de redução de erros de prescrição.
Com base na literatura investigada e nos resultados encontrados, pode-se apoiar as seguintes
sugestões:
a) Conscientização dos gestores do hospital e coordenadores do Programa de
Residência Médica sobre a prioridade do treinamento e diminuição da
 102

sobrecarga de trabalho e, também, sobre a importância da capacitação e da

participação efetiva e responsável dos preceptores na formação dos residentes;
b) Aprimorar barreiras de defesas em relação aos erros com inclusão de
farmacêuticos nas visitas clínicas, viabilidade de contato com o farmacêutico
durante 24 horas (AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS,
1989) e implementação de protocolos específicos para prescrição;
c) Integrar a disciplina de segurança do paciente ao currículo da Graduação e da
Residência;
d) Aprimorar os ensinamentos teóricos e práticos sobre prescrição na Graduação,
considerando, inclusive, a avaliação dessa habilidade como pré-requisito para
exercício da profissão;
e) Readaptar a disciplina de Farmacologia para algo próximo da realidade da
prescrição de medicamentos;
f) Valorizar o trabalho interdisciplinar, no que diz respeito à prescrição de
medicamentos com feedback dos preceptores e dos farmacêuticos;
g) Priorizar, entre as ações da gestão de risco, rotina de monitoramento e de
reavaliação do sistema de prescrição e dos protocolos institucionais de
prescrição e, por último, implementar medidas que valorizem a importância da
prescrição e notificação dos erros como medida de segurança para pacientes e
médicos em geral.

6.2 Limitações

Como a memória é frágil, os entrevistados podem ter tido suas recordações de

acontecimentos passados afetadas pela exposição a eventos presentes (WHEELAN, 2016).
Viés de atribuição pode ter ocorrido e levado o participante a atribuir seus erros a fatores
externos e não a eles mesmos.
O cronograma sobrecarregado da residência médica foi uma das dificuldades
encontradas para o agendamento das entrevistas. Alguns recrutados foram excluídos por não
conseguirem agendar um horário com a pesquisadora. Essas limitações podem ter
influenciado, de alguma forma, as respostas dos entrevistados, no entanto, os tipos de erros
reportados e suas possíveis causas são comparáveis com outros estudos (DEAN et al., 2002;
LEWIS et al., 2014; RYAN et al., 2013).
 103

Como contrapartida, apesar dessas limitações, foram utilizados modelos e

metodologias propostas em estudos internacionais, o que possibilitou comparação em relação
ao entendimento da complexidade dos erros de prescrição em hospitais e, apesar do estudo ter
sido realizado em um único local, médicos provenientes de seis diferentes universidades do
Brasil e uma variedade de ambientes de prescrição acrescentaram credibilidade aos
resultados.
Sendo a entrevistadora farmacêutica há mais de vinte anos, sua vivência e experiência
em relação ao tema do estudo, contribuiu significativamente para o aprofundamento dos
dados durante as entrevistas.
A metodologia utilizada permitiu a autoidentificação de eventos pelo participante, que,
no caso de erros de prescrição, possibilitou identificar erros que os próprios residentes
corrigiram e que, possivelmente, não seriam identificados por outros profissionais. Outra
vantagem e diferencial do estudo foi a de também considerar a perspectiva dos erros que os
residentes cometeram e/ou identificaram na prescrição de outros residentes, funcionando
como um tipo de triangulação. Nesses relatos, foi possível discutir erros predominantes que
ocorreram com mais frequência e com mais residentes e, também, abranger diferentes
situações de erros, algumas, inclusive, que eles possivelmente não relatariam, caso tivessem
cometido, por se sentirem constrangidos.
 104

7 CONCLUSÃO

Os resultados desta pesquisa reafirmam achados internacionais sobre a gravidade e a

natureza de erros de prescrição em ambientes hospitalares e que as causas dos erros (falhas
ativas, condições produtoras e latentes) são multifatoriais. Por outro lado, as falhas ativas,
suas condições produtoras e latentes tendem a apresentar padrões específicos relacionados à
realidade socioeconômica, cultural e política e ao perfil dos problemas detectados no local do
estudo, fato importante para implementações de estratégias dirigidas para o seu controle.
Diferentemente de outros estudos, muitos erros decorrentes de violação (atos
inseguros de quebra de uma regra geral), atingiram pacientes e sugerem estar relacionados ao
uso excessivo ou indevido do trabalho de residentes para suprir lacunas do sistema de saúde,
que, combinados com a inadequação do sistema de prescrição e de treinamento, podem ter
contribuído ainda mais para esse quadro.
Os resultados também sugerem que intervenções devem ser implementadas para
aprimorar a segurança do paciente e dos profissionais envolvidos no processo de utilização de
medicamentos, considerando-se em particular uma reavaliação e acompanhamento do sistema
informatizado de prescrição
Como o sistema precário de saúde é algo difícil de ser melhorado em curto prazo,
sugere-se, ao menos, desestimular a cultura de exploração do trabalho do Residente, priorizar
seu treinamento e estimular a cultura de segurança na prescrição de medicamentos. Outros
estudos locais e/ou multicêntricos, que investiguem aspectos culturais contextuais que
importam na compreensão das causas de erros de prescrição no Brasil e em outros países de
média e baixa renda necessitam ser realizados.
 105

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edition. Geneva: WHO, 2011. Disponível em:
https://www.who.int/patientsafety/education/mp_curriculum_guide/en/. Acesso em : 26 set.
2019.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO launches global effort to halve medication-

related errors in 5 years. Geneva: WHO, 2017b. Disponível em: https://www.who.int/news-
room/detail/29-03-2017-who-launches-global-effort-to-halve-medication-related-errors-in-5-
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. World alliance for patient safety: forward

programme 2006-2007. Geneva: WHO, 2006. Disponível em: http://www.who.
int/patientsafety/em. Acesso em: 2 nov. 2016.

WU, A. W. Medical error: the second victim The doctor who makes the mistake needs help
too. British Medical Journal, London, v. 320, n. 7237, p. 726-727, Mar. 2000.
https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.726

ZEGERS, M.; DE BRUIJNE, M. C.; WAGNER, C.; HOONHOUT, L. H.; WAAIJMAN, R.;
SMITS, M.; HOUT, F. A.; ZWAAN, L.; CHRISTIAANS-DINGELHOFF, I.;
TIMMERMANS, D. R.; GROENEWEGEN, P. P.; VAN DER WAL, G. Adverse events and
potencially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record
review study. Quality & Safety in Health Care, London, v. 18, n. 4, p. 297-302. Aug. 2009.
https://doi.org/10.1136/qshc.2007.025924
 121

APÊNDICE A - RESUMO DE ASPECTOS IMPORTANTES PARA A PRESCRIÇÃO

DE MEDICAMENTOS SEGUNDO O PROTOCOLO “PROTOCOLO DE
SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS”

Aspectos importantes a serem considerados na prescrição de medicamentos:

1. Na Identificação do paciente a utilização da abreviatura “NI” (não identificado) ou outra abreviatura para
todos os pacientes nessas condições não deve ser usada, em virtude do risco de erro de medicação;

2. A correta identificação do prescritor confere autenticidade à prescrição e a identificação completa do

estabelecimento de saúde (nome, endereço completo e telefone), garante que o paciente possa manter contato
com os profissionais de saúde para esclarecimentos de dúvidas posteriores à consulta.

3. A data na prescrição é imprescindível para a dispensação e a administração dos medicamentos e assegura que
o que foi indicado está baseado na avaliação médica do dia em que foi emitida a prescrição. A falta da data na
prescrição está relacionada à ocorrência de vários erros de medicação, entre eles a permanência da utilização de
medicamentos por tempo inadequado e a administração de medicamentos sem indicação para a condição clínica
atual.

4. Problemas na legibilidade da prescrição podem comprometer a comunicação entre prescritor e paciente e

entre prescritor e demais profissionais de saúde, sendo geradora importante de erros de medicação, sobretudo, a
troca de medicamentos com nomes parecidos. Quando a prescrição possui medicamentos potencialmente
perigosos/alta vigilância, os erros ocasionados pela legibilidade inapropriada podem ser graves.

5. Recomenda-se que os medicamentos sejam prescritos sem o uso de abreviaturas, pois seu uso aumenta a
chance de erro de medicação. As abreviaturas “U” e “UI” significando “unidades” e “unidades internacionais”,
são consideradas as mais perigosas, pois podem levar à administração de doses 10 ou 100 vezes maior do que a
prescrita. Deve-se abolir o uso de abreviaturas “U” e “UI”, escrevendo a palavra “unidade” por extenso no lugar
de “U” ou “unidade internacional” no lugar de “UI”. Caso exista padronização de abreviatura para via de
administração, preferir o uso de “EV” (para endovenosa) em vez de IV (intravenosa), em função do risco de erro
de interpretação do intravenosa “IV” como intramuscular “IM”, sobretudo quando associado a pouca
legibilidade da prescrição.

6. Os medicamentos devem ser prescritos utilizando-se a denominação comum brasileira e em sua ausência a
denominação comum internacional.
 122

7. Medicamentos com nomes semelhantes devem ser prescritos com destaque na escrita da parte do nome que os
diferencia e pode ser utilizada letra maiúscula ou em negrito. Exemplos de nomes semelhantes: DOPAmina e
DOBUtamina; ClorproPAMIDA e ClorproMAZINA; VimBLASTina e VinCRIStina

8. Na expressão de doses, as unidades de medidas não métricas (colher, ampola, frasco) devem ser eliminadas e
a utilização da forma farmacêutica (ampola, frasco, comprimido e outros) na prescrição deve ser acompanhada
de todas as informações necessárias para a dispensação e administração segura. A unidade de medida deve ser
indicada; e quando se tratar de microgramas, deve-se ser escrever por extenso. Ao prescrever doses ou volumes
com números fracionados (por exemplo: 2,5mL), observar nas duas vias da prescrição se a vírgula está bem
posicionada e clara, para evitar erro de dose, no qual a dose de “2,5 mL” seja interpretada como “25 mL”. Não
utilize “ponto” em substituição à vírgula, pois aumenta o risco de erro. Para definir a concentração de um
medicamento, o uso do zero antes da vírgula ou ponto deve ser evitado, pois pode gerar confusão e erro de dez
vezes na dose prescrita. Exemplo: recomenda-se prescrever "500mg" em vez de "0,5g", pois a prescrição de
“0,5g” pode ser confundida com "5g".

Fonte: BRASIL (2013f).

 123

APÊNDICE B - RESUMO DE ASPECTOS IMPORTANTES PARA A PRESCRIÇÃO

DE MEDICAMENTOS NO QUE SE REFERE A INDICAÇÃO, CÁLCULOS DE
DOSES E QUANTIDADES DOS MEDICAMENTOS SEGUNDO O PROTOCOLO
“PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS”

Aspectos importantes a serem considerados na prescrição de medicamentos no que se refere a

indicação, cálculos de doses e quantidades dos medicamentos:

Alergias: Deve-se registrar com destaque na prescrição as alergias relatadas pelo paciente, familiares e/ou
cuidadores. O registro do relato de alergia na prescrição subsidia adequada análise farmacêutica das
prescrições e os cuidados de Enfermagem, reduzindo, assim, a chance da dispensação e administração de
medicamento ao qual o paciente é alérgico. Em hospitais que utilizam prontuários e prescrições eletrônicas, as
alergias do paciente devem ser registradas no sistema eletrônico e constar em todas as prescrições emitidas.

Dose: O cálculo das doses de medicamentos é fonte importante de erros graves e este problema pode ser
minimizado com a familiaridade do prescritor com o medicamento e com a conferência do cálculo.
Recomenda-se que as doses prescritas sejam conferidas pelo prescritor antes da assinatura da prescrição,
tendo como referência o melhor nível de evidência científica disponível. Para medicamentos cujas doses são
dependentes de peso, superfície corporal e clearance de creatinina, recomenda-se que o prescritor anote tais
informações na prescrição, para facilitar a análise farmacêutica e a assistência de Enfermagem.

Duração do tratamento: A prescrição deverá conter informação sobre a duração do tratamento, procurando
evitar, dessa maneira, que os medicamentos possam ser consumidos continuamente sem indicação. A
expressão "uso contínuo" ou “usar sem parar”, sem prazo para o paciente ser reavaliado, não deve ser
utilizada em prescrições.

Utilização de expressões vagas: Expressões vagas como “usar como de costume”, “usar como habitual”, “a
critério médico”, “se necessário” (sem indicação de dose máxima, posologia e condição de uso), “uso
contínuo” e “não parar” devem ser abolidas das prescrições. Quando for preciso utilizar a expressão “se
necessário”, deve-se obrigatoriamente definir: Dose; posologia; dose máxima diária deve estar claramente
descrita; e condição que determina o uso ou interrupção do uso do medicamento.

Posologia, diluição, velocidade, tempo de infusão e via de administração:

a) Posologia
Recomenda-se que a posologia desejada seja prescrita observando-se as doses máximas preconizadas
e a comodidade do paciente. Dentro do possível, recomenda-se prescrever medicamentos com menor
número de doses diárias, para maior comodidade do paciente e menores riscos de erro de
administração. A utilização de um menor número de doses diárias facilita a adesão do paciente ao
tratamento.

b) Diluição
Para medicamentos injetáveis a prescrição deverá conter informações sobre diluente (tipo e volume),
velocidade e tempo de infusão (para endovenosos). A reconstituição e diluição dos medicamentos é
etapa importante e que gera impacto sobre a estabilidade e até mesmo sobre a efetividade do
medicamento, pois em alguns casos a incompatibilidade leva à diminuição ou à perda da ação
farmacológica do medicamento.

c) Velocidade de infusão
A velocidade de infusão está associada a reações adversas clássicas, tal como a “síndrome do
homem vermelho”, que ocorre com a infusão rápida de vancomicina. É indispensável a definição da
velocidade de infusão na prescrição, considerando-se a melhor evidência científica disponível, assim
como as recomendações do fabricante do medicamento, evitando-se a ocorrência de eventos adversos
 124

passíveis de prevenção.

d) Via de administração
A via de administração deve ser prescrita de forma clara, observando-se a via de administração
recomendada pelo fabricante, para o medicamento. O uso de abreviaturas para expressar a via de
administração deverá ser restrito somente às padronizadas no estabelecimento de saúde.

Modificação da prescrição atual ou vigente: O prescritor deverá se certificar de que as alterações na

prescrição foram feitas de forma clara, legível e sem rasuras. O prescritor deverá fazer as alterações na
primeira e segunda via da prescrição. A suspensão ou alteração na prescrição de um medicamento somente na
via disponível para a Enfermagem pode acarretar erro na dispensação e aumentar o risco de erro de
administração.

Prescrições verbais: As prescrições verbais devem ser restritas às situações de urgência/emergência, devendo
ser imediatamente escritas no formulário da prescrição após a administração do medicamento. A prescrição
verbal deve ser validada pelo prescritor assim que possível. Quando a ordem verbal for absolutamente
necessária, o prescritor deve falar o nome, a dose e a via de administração do medicamento de forma clara.
Quem recebeu a ordem verbal deve repetir de volta o que foi dito e ser confirmado pelo prescritor antes de
administrar o medicamento.

Pontos de transição do paciente: Na admissão do paciente em unidades de saúde e nos demais pontos de
transição, deverão ser relacionados quais medicamentos o paciente estava usando antes da internação,
objetivando-se avaliar a necessidade da continuidade ou suspensão do uso dos mesmos (conciliação
medicamentosa). O prescritor deverá elaborar histórico farmacoterapêutico, contando com a colaboração do
farmacêutico, que fará a conciliação dos medicamentos.
Fonte: BRASIL (2013f).
 125

APÊNDICE C - ROTEIRO DE ENTREVISTA

O objetivo da entrevista é discutir pontos de vista, opiniões e experiências de erros de

prescrição. Como você sabe, erros de prescrição são uma causa importante de eventos
adversos nos hospitais. Erros ocorrem sempre que as pessoas trabalham sob pressão, mas
podem ser reduzidos por meio de estudo sobre erros e suas causas subjacentes.

Nesse estudo estamos interessados na segurança dos pacientes, não estamos aqui conversando
com você porque achamos que você cometeu erros, estamos aqui por causa do conhecimento
profissional e experiência que você possui.

A confidencialidade será assegurada em todos os momentos e as informações analisadas ou

relatadas a partir dessa entrevista não permitirão que ninguém o reconheça. Informações sobre
o paciente não serão necessárias; no entanto se os pacientes forem mencionados durante a
entrevista, seus detalhes serão imediatamente removidos de todos os registros.

Gostaria que você respondesse cada pergunta de maneira franca. Não há respostas certas ou
erradas.

Como isso lhe parece? Você tem comentários ou impressões iniciais antes de começarmos a
entrevista?

Acabamos de iniciar essas entrevistas e seria realmente útil se você puder me dizer se as
perguntas não estão muito claras ou podem ser melhor formuladas.

A entrevista será gravada a menos que você se oponha a isso. As gravações serão mantidas
em segurança durante a transcrição e depois destruídas/desgravadas.

A entrevista vai durar cerca de meia hora a uma hora.

Você está pronto para começar?

Antecedentes [breve]
Você pode me contar um pouco sobre você?
- Local da sua formação médica
- Qual ano de Residência
- Qual a Especialidade
- Quanto tempo no posto
- Treinamento e experiência de prescrição anterior (na escola de Medicina, especialmente no
último ano e no hospital)
- Como isso foi ensinado (aulas, tutorias, internato, etc.)
- Avaliações
 126

1ª Parte – Erros de prescrição [em profundidade]

Gostaria de falar sobre erros de prescrição usando essa definição; (Entrega do cartão com a
definição abaixo)

Definição de erro de prescrição: um erro de prescrição ocorre quando, como resultado de

uma tomada de decisão de prescrição ou escrita/elaboração/digitação da prescrição, há uma
redução não intencional significativa na eficácia do tratamento ou aumento no risco de danos
ao paciente.
Você tem algum comentário ou pensamento sobre essa definição?
Pela definição vemos que erros podem ocorrer tanto no processo de tomada de decisão quanto
no processo de redação da prescrição, e eu gostaria de falar com você sobre ambos os tipos.
Aqui estão alguns exemplos de erros em cada categoria (entregue o cartão com a tabela)
Você poderia pensar agora em uma situação em que você soube que cometeu um erro de
prescrição. Você poderia me falar sobre isso?
Os erros podem ser vistos por você de "pequenas bobagens" até erros mais sérios. Estou
interessada em todos.
Estímulos serão usados para obter informações mais detalhadas sobre o erro em particular:
Você poderia dizer algo mais sobre isso?
Você pode dar uma descrição mais detalhada do que aconteceu?
Você disse [...] o que você quer dizer com isso?
Diga-me o que você está pensando
Por que você hesitou, então?
Como você respondeu essa pergunta?

Áreas a serem cobertas

A natureza do erro
O tipo de erro cometido
Erros de dosagem; Erros de frequência; Erros na escolha do medicamento, como
contraindicações, interações, falta de indicação; Erros farmacêuticos, omissão de informações
etc.
A medicação envolvida
Dose / frequência / formulação
A condição a ser tratada
Condição do paciente
Gravidade
O erro atingiu paciente?
Em caso afirmativo, quais foram as consequências
Se não, como você descobriu o erro?
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A situação do erro

Quando? Recente?
Hora do dia
Como você estava se sentindo no momento - cansado, etc., se com pressa, por
quê?
Quem mais estava lá na época
Tipo de ala/setor
Quanto tempo trabalhou na ala/setor
Supervisão
Carga de trabalho geral
Fase da estadia do paciente
Você pode descrever o paciente envolvido? Por favor, não mencione nenhum
nome. Idade / personalidade / classe social / etnia
Relação médico - paciente / paciente visto antes / próprio paciente (era seu paciente?)
/atendeu a um chamado

Razões para cometer o erro

Falta de apoio, falta de conhecimento, falta de comunicação, falta de informação,
lapso ou falha na memória.

Atitude em relação ao erro

Isso aconteceu antes?
Isso tem acontecido desde então?
Isso já aconteceu com mais alguém?
Você acha que havia algo que poderia ter impedido o erro?
O que o superior/chefe ou colegas pensaram sobre a situação?
Como o erro fez você se sentir?
Por quê?/por quanto tempo?
Mudou a maneira como você prescreve agora?

Lidando com o erro

Mecanismos e meios para lidar com prescrição complexa / difícil
Estratégias de enfrentamento empregadas

Cultura de segurança

Você acha que em geral prescrever é seguro onde você trabalha/treina como
Residente? (Cultura de segurança percebida)

2ª Parte: Experiências e atitudes em relação à educação médica básica e erros

Como você se sente em relação ao ensino/treinamento que você recebeu durante o curso
Medicina?
Se pobre/ruim - por quê?
Se bom - por quê
Do que você gostaria mais?
Do que você gostaria menos?
Como você gostaria que fosse ensinado?
O que você esperava ao começar como médico Residente?
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Como foi a transição entre o aluno e Residente?

Parte de encerramento

Existe alguma outra coisa sobre a qual você gostaria de falar? Ou qualquer coisa que você
gostaria de voltar a comentar?

Desligue o gravador

Pós entrevista

Uma carta de agradecimento deve ser postada para o participante.

Gostaria de agradecer o seu tempo. Essa entrevista é extremamente valiosa para a pesquisa.
Se desejar uma cópia da transcrição da entrevista, ela será providenciada. Quando o estudo for
concluído, um resumo das descobertas será enviado a você, se desejar. Enquanto isso, não
hesite em contatar-me se tiver dúvidas ou outras questões que gostaria de discutir
 129

APÊNDICE D - EXEMPLO DE ERROS DE PRESCRIÇÃO

Elaboração/ escrita da prescrição Tomada de decisão

Paciente errado Duração incorreta

Medicamento omitido Medicamento omitido

Abreviação inapropriada Horário incorreto

Ilegível Frequência incorreta

Prescrição incompleta Via de administração incorreta

Falta de instruções para uso Dose incorreta

Falta da assinatura do prescritor Formulação incorreta

Medicamento incorreto Medicamento prescrito sem indicação

Medicamento contraindicado
Interação medicamentosa significante
Duplicação da terapia
Paciente alérgico ao medicamento prescrito
 130

ANEXO A - ESTRUTURA CONCEITUAL PARA A CLASSIFICAÇÃO

INTERNACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Fonte: WHO (2009).

 131

ANEXO B - CONCEITOS CHAVE DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE

SEGURANÇA DO PACIENTE " (INTERNATIONALCLASSIFICATION FOR
PATIENTSAFETY – ICPS)
132
 133

Fonte: WHO (2009).

 134

ANEXO C - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA COM SERES

HUMANOS