Maria Katarina D’ Caminha

Medicina

Cesariana
DEFINIÇÃO: - Monitorização fetal eletrônica
• Ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abdominal - Apresentação pélvica (alargamento de indicações)
(laparotomia) e da parede uterina (histerectomia) para extração do - Decréscimo na aplicação do fórcipe médio
concepto desenvolvido na cavidade uterina. - Fatores socioeconômicos e demográficos.
• NÃO inclui a cirurgia para gestação ectópica ou extração quando há
rotura completa do útero e nas gestações abdominais. INDICAÇÕES:
• A interrupção da gravidez por via alta (cesariana) pode ser indicada
EPIDEMIOLOGIA: em benefício da mãe (indicação materna), do feto (indicação fetal) ou em
• NÃO HÁ CONSENSO: Taxa ideal de cesarianas: O número de benefício de ambos.
interrupções da gestação por via alta não deve ser < 15% e nem > 25%. • Pode ser indicações absolutas ou relativas.
• OMS recomenda que a taxa deve ser < 15% • Quando não há urgência, diz-se que a cesárea é eletiva.
• O Brasil registra muito mais cesarianas do que os 15%. • A maior parte das indicações de cesariana é relativa, isto é, realizada
• Com o progresso das técnicas cirúrgicas e de assepsia, a cesariana quando não há urgência.
tornou-se uma cirurgia gradativamente segura. • 4 indicações mais comuns (80% dos partos):
- A taxa de mortalidade materna é significativamente maior neste - Falha da progressão durante o trabalho de parto (30%)
procedimento do que no parto vaginal. - Histerectomia prévia (geralmente relacionada à cesariana prévia)
• Causas do aumento das cesarianas em todo mundo: - Apresentação fetal anômala (11%)
- Redução da paridade • Outras indicações menos comuns:
- Aumento da idade das gestantes - Placentação anormal
 - Infecção materna
- Gestação múltipla
- Obstrução mecânica ao parto vaginal
• NÃO EXISTEM CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS À CESARIANA!!
• Muitas gestantes apresentam baixa tolerância em aceitar qualquer
situação de risco fetal relacionada ao parto vaginal, independente do risco
materno associado à intervenção operatória.

FICAR ATENTO!!!:
➔ PLACENTA PRÉVIA TOTAL:
- Em qualquer caso de placenta prévia total (feto vivo ou morto) a
indicação de cesariana é ABSOLUTA
- Quando não há história de sangramento e a idade gestacional é
superior a 36 semanas, persiste a indicação absoluta de cesariana que,
nessa situação, poderá ser efetuada eletivamente.

➔ DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:

- Feto morto ou inviável: Indicação relativa e materna. Dependerá do - Feto viável no período expulsivo: indicação relativa, pode optar pela
tempo de evolução, do estágio do trabalho de parto, do vulto do extração do concepto pela via vaginal com emprego de fórcipe.
sangramento e do grau de comprometimento da coagulação sanguínea.
- Feto viável antes ou no decorrer do trabalho de parto: indicação ➔ PREMATURIDADE:
maternofetal de urgência absoluta. - Indicação exclusivamente fetal.
- Feto viável pouco antes ou durante o período expulsivo: indicação
relativa maternofetal. Deve ser considerada a possibilidade de parto ➔ INFECÇÃO:
espontâneo ou a fórcipe. Caso se indique a cesariana, a urgência é - Em casos de infecção intrauterina implica em uma maior exposição
absoluta. materna ao processo infeccioso.
- Geralmente dá-se preferência ao parto via vaginal.
➔ PROLAPSO DE CORDÃO:
- Emergência grave. ➔ DISTOCIA OU FALHA DE PROGRESSÃO NO PARTO:
- Feto morto ou inviável: não configura indicação de cesariana - A heterogeneidade dessa condição dificulta uma análise das distocias
- Feto viável fora do período expulsivo: indicação e urgência absoluta de como fatores contribuintes para a taxa de cesarianas.
cesárea. - Os casos devem ser individualizados.
- Feto viável no período expulsivo: indicação relativa.
➔ APRESENTAÇÃO PÉLVICA:
➔ SOFRIMENTO FETAL AGUDO: - Possuem um maior risco de prolapso de cordão e distocia (cabeça
- Indicação fetal de cesárea. A necessidade depende da idade derradeira), quando comparados com aqueles em apresentação cefálica.
gestacional, da viabilidade fetal e do estágio do trabalho de parto. - O parto vaginal fica reservado apenas para as pacientes que chegam
- Feto Inviável: não tem indicação no período expulsivo.
- Feto viável fora do período expulsivo: indicação e urgência absoluta de - Indicação de cesariana em primíparas, mas mesmo assim, não é de
cesárea. forma sistemática, requerendo a individualização de cada caso.
➔ SITUAÇÕES ESPECIAIS: ➔ CESARIANA EM GESTAÇÃO GEMELAR:
- Parto Normal pós-cesariana: a história de uma cesariana prévia não - Em gestações diamnióticas, com ambos os fetos em apresentação
constitui indicação para repetição do procedimento. Condições cefálica, há consenso de que o parto vaginal é seguro.
favoráveis para permitir o parto vaginal: - Em casos de gravidezes diamnióticas onde a apresentação do primeiro
- Início espontâneo do trabalho de parto feto é cefálica e a do segundo é pélvica, caso inexista outra indicação
- Apresentação cefálica para cesariana, o parto vaginal é recomendado.
- Peso estimado inferior a 3 800 g - Nas gestações diamnióticas onde o primeiro feto é pélvico,
- Bacia Normal independente da apresentação do segundo, nas gestações trigemelares
- Evolução eutócica. e nas monoamnióticas parece que a interrupção da gravidez por via alta
- O tipo de cicatriz uterina da cirurgia anterior deve ser distinguido. apresenta melhores resultados perinatais.
- Caso a histerectomia tenha sido executada transversalmente, a
probabilidade de uma deiscência em uma gestação posterior é ➔ CESARIANA EM GESTANTES HIV POSITIVAS:
extremamente baixa, e não justifica um novo ato operatório. - Cesariana é a via mais recomendada.
- Caso a cicatriz prévia tenha sido realizada mais acima, na parte - Cirurgia eletiva, em torno de 38 semanas de gravidez, para redução
contrátil do útero, ou se estendeu do segmento inferior superiormente da probabilidade de rotura das membranas.
(incisão vertical), o parto vaginal posterior deve ser contraindicado, pois - O parto vaginal pode ser concebido para as gestantes com carga viral
a probabilidade de rotura uterina eleva-se para aproximadamente 12%. < que 1000 cópias/ml (baixa) que tenha feito uso adequadamente da
- A indicação de indução com ocitocina deve ser criteriosa e com profilaxia antiretroviral durante a gestação.
rigorosa monitorização.
- USO DE MISOPROSTOL é contraindicado. Caso se utilize, deve ter ➔ INFECÇÃO PELO HPV:
critérios de indicação e querer acompanhamento rígido devido o - Deve ser indicada somente nos casos em que houver obstrução
aumento da probabilidade de rotura uterina. mecânica do canal de parto e/ou risco de hemorragia grave.
➔ HERPES GENITAL ATIVO: - Intervalo de tempo entre a parada cardíaca e a extração
- Seja primo-infecção ou recorrente, beneficiam-se da realização da fetal.
cesariana. - Viabilidade fetal
- Manutenção de ventilação e massagem cardíaca após PCR.
➔ CÂNCER DE COLO UTERINO: - Ressuscitação adequada do RN.
- O tratamento varia de acordo com a idade gestacional e com o
estadiamento da doença. QUESTÕES PRÉ-OPERATÓRIAS:
- Lesões de baixo grau tratadas apenas por procedimentos locais são • Maturidade Pulmonar Fetal:
compatíveis com o parto vaginal. - Deve estar estabelecida antes da indicação de uma cesariana
- Formas mais graves da doença, caso não se opte pela interrupção eletiva que preceda as 39 semanas de gestação.
precoce da gravidez, a melhor via do parto é a cesariana. • Anestesia:
- Avaliada em consulta anestésicas para estratificação de seu risco
➔ MIOMATOSE UTERINA: operatório.
- Os leiomiomas tendem a crescer durante a gravidez. • Dosagem de Hemoglobina:
- Em casos graves, a cesariana pode ser seguida de histerectomia. - É recomendada no pré-operatório de qualquer cirurgia com risco
- A miomectomia durante a cesariana deve se restringir aos leiomiomas potencial de perda sanguínea significante.
pediculados cujos pedículos sejam facilmente individualizados e ligados. • Profilaxia Antibiótica:
- Administrar medicação 30-60 minutos antes da incisão da pele
➔ CESARIANA PÓS-MORTE: - Cefalosporina de 1° geração (Cefazolina 1-2g dose única)
- Morte materna, a cesariana deve ser realizada na tentativa de salvar - Alternativa: 600-900 mg EV.
o concepto. • Cateterização vesical:
- Depende de: - Evitar a distensão da bexiga e a dificuldade na exposição do
segmento inferior.
 - Alternativamente e em determinadas situações, a paciente pode - Infecção no local da punção
esvaziar a bexiga minutos antes da indução anestésica. - Discrasia sanguínea
- Introdução do cateter: pode ser realizada durante o ato operatório - Hipertensão intracraniana
ou no pós-operatório, em caso de necessidade • Anestesia Geral:
- É reservada para casos especiais: contraindicações da anestesia
QUESTÕES OPERATÓRIAS: de bloqueio e nas situações de grave risco fetal.
1) ANESTESIA: • Escolha do método, deve-se considerar:
• Anestesia por bloqueio (epidural ou subaracnoide) - Características clínicas da paciente e do feto
- É o método mais empregado para cesariana. - Indicação de cesariana
- Vantagens: - Existência de comorbidades associadas
- Evita o risco de regurgitação e aspiração do conteúdo - Estágio do trabalho de parto.
gástrico associado à anestesia geral. • A pneumonite por inalação de conteúdo gástrico (síndrome de
- Permite que a mãe acordada apresente um contato Mendelson) é a causa mais comum de morte por anestesia em obstetrícia.
precoce com o concepto no momento do nascimento.
- Desvantagens: 2) TÉCNINCA CIRÚRGICA:
- Queda da PA (exigindo reposição hídrica e drogas vasoativa) • Variam de cada cirurgião.
- A raquianestesia (subaracnóidea) tem início de ação mais rápido, • Incisão da pele e parede abdominal:
menos calafrios no início do bloqueio e episódios mais frequentes de - Incisão cutânea transversal exige um tempo de cirurgia maior, e
hipotensão. um número maior de mulheres requer transfusões sanguíneas.
- Está contraindicada em distúrbios de coagulação maternos. • Técnicas de Pfannestiel X Técnica de Joel Cohen:
- Contraindicações: - Técnica de Joel Cohen: incisão superficial transversal da pele e
- Hipovolemia (descolamento prematuro de placenta e uma pequena incisão transversal do tecido subcutâneo e da fáscia,
placenta prévia) que é ampliada lateralmente por dissecção romba para minimizar o
 sangramento. As camadas peritoneal e subcutâneas não são - As drogas e procedimentos empregados no pós-operatório
suturadas imediato não representam uma contraindicação ao aleitamento
- A técnica de Pfannenstiel permanece como a técnica consagrada materno.
para a realização das cesarianas. • Dieta e deambulação:
• Remoção Manual da placenta: - Devem ser precoces (6-8hr após a cirurgia)
- Deve ser evitada, particularmente em mulheres Rh (-) ou em - Garantem o retorno da peristalse pelo reflexo gastrocólico.
outras nas quais a hemorragia transplacentária possa aumentar o • Dosagem de hemoglobina:
risco de isoimunização. - Não é necessária em pacientes assintomáticas submetidas às
- A remoção manual aumenta a perda sanguínea materna cesarianas eletivas, pois não melhora o resultado pós-operatório.
- Deve ser feita pela expressão do fundo uterino (manobra de
Credé) acompanhada de delicada tração do cordão, que minimiza os TÉCNICAS:
riscos de infecção. 1) Pfannestiel:
• Celiorrafia visceral e parietal: • A laparotomia mais empregada é a de Pfannenstiel
- A decisão de fechamento do peritônio é opcional. • Apresenta como vantagem um menor risco de herniação pós-
operatória e um melhor resultado estético.
QUESTÕES PÓS-OPERATÓRIAS: • É uma incisão transversa ligeiramente curvilínea de cavo superior,
• Observação cuidadosa da paciente com o objetivo de identificar realizada 3 cm acima da sínfise púbica, estende-se além das bordas dos
precocemente qualquer evidência de atonia uterina, sangramento vaginal músculos reto do abdome.
excessivo, hemorragia incisional ou oligúria. • A aponeurose é então descolada para cima até próximo da cicatriz
• Hidratação e analgesia: umbilical e para baixo até a sínfise púbica.
- A maioria permanece com opioide controlado no pós-operatório • Os músculos reto abdominais são separados na rafe mediana e o
imediato, e a partir do primeiro dia pós-operatório é preconizado o peritônio parietal é incisado longitudinalmente.
uso de AINES. • NÃO É RECOMENDADA PARA EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS!!
 2) Joel-Cohen: - Inacessibilidade do segmento inferior por múltiplas aderências
• É transversa em torno de 15 cm, realizada 3 cm abaixo das cristas - Varizes extensas e calibrosas.
ilíacas anteroposteriores. • Manobra de Geppert:
• A pele é aberta superficialmente - Introdução da mão do cirurgião no interior do útero, que deverá
• O subcutâneo é verticalmente liberado do músculo reto do abdome orientar o occipital do feto para a histerectomia, enquanto é feita
por 2 a 3 cm. a pressão do fundo uterino.
• 0 peritônio é aberto por divulsão digital.
• Dissecção romba e simultânea do subcutâneo, do músculo reto do COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO:
abdome, da aponeurose, do peritônio, no sentido transversal. 1) MORTALIDADE MATERNA:
• Vantagens: • Diminui de forma consistente nas últimas décadas
- Diminuição nos tempos cirúrgicos e anestésico • Cesarianas de urgência possuem mortalidade significativamente
- Redução da permanência hospitalar maior do que as cesarianas eletivas.
- Menor morbidade puerperal • Principais causas:
- Redução do sangramento. - Problemas relacionados à anestesia
• O peritônio visceral uterino é incisado transversalmente sobre o - Infecção puerperal
segmento uterino inferior - Episódios tromboembólicos.
• Histerectomia com divulsão digital (2 dedos transversalmente),
arciforme e com concavidade superior (técnica de Fuchs-Marshall) 2) COMPLICAÇÕES PEROPERATÓRIAS:
• As histerectomias como as de Kronig (segmentária longitudinal) • Causas mais comuns:
utilizada para síndrome do anel de Bandl-Frommel, e a corporal longitudinal - Hemorragias
(incisão clássica) são destinadas para situações especiais: - Aderências
- Cesariana pós-morte - Extração fetal difícil.
- Prematuridade extrema • Causas de hemorragia:
 - Lesões em vasos uterinos calibrosos • A infecção urinária ocorre como complicação do cateterismo vesical.
- Sangramentos oriundos das incisões cirúrgicas • Os MO geralmente envolvidos na etiologia são do trato genital e
- Injúrias de vísceras abdominais (alças intestinais, bexiga e ureteres) geralmente é infecção polimicrobiana:
- Prolongamento irregular da histerectomia - Gram-negativos (E. coli, Proteus)
- Hipotonia uterina - Gram-positivos (estreptococos do grupo B, Staphylococcus aureus)
• Alternativas terapêuticas para o controle dos episódios - Anaeróbios
hemorrágicos na cesariana: • Complicações locais:
- Massagem uterina - Deiscência da ferida operatória
- Compressão manual da aorta abdominal - Infecção da cicatriz cirúrgica: superficial (pele e subcutâneo),
- Ligadura bilateral das artérias uterinas profunda (aponeurose e músculo) e de cavidade (espaço peritoneal
- Ligadura de hipogástricas e órgãos pélvicos)
- Histerectomia. - Hematomas
• Fatores de risco para infecção:
3) COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO: - Obesidade
• Avaliação criteriosa e um controle do equilíbrio hidroeletrolítico, da - Pré-eclâmpsia
dor e das náuseas. - Diabetes
• Deambulação deve ser o mais precoce possível para diminuir a - Multiparidade
possibilidade de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. - Maior perda sanguínea perioperatória.
• Outras complicações:
4) COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS: - Cardiovasculares: edema pulmonar
• Infecção é sabidamente a mais comum. - Pulmonares: pneumonia por aspiração, atelectasia, pneumonia
• Pode ocorrer no endométrio (endometrite) ou na parede abdominal bacteriana e embolia pulmonar
(peritonite).
- Gastrointestinais: íleo paralítico metabólico ou secundário à
peritonite
- Vasculares: tromboembolismo venoso.