Protocolo de dor

Protocolo de dor

Sumário
1. Objetivo 04
2. Definições/Nomenclatura 05
3. Protocolo 07
3.1. Avaliação da Dor 07
3.2. Tratamento Farmacológico da Dor 12
3.2.1. Analgésicos não opiáceos e AINES 13
3.2.2. Analgésicos opiáceos 15
3.2.2.1. Efeitos colaterais do opióides, profilaxia e tratamento 17
3.2.2.2. Avaliação da sedação dos pacientes em uso de opiáceos 18
3.2.3. Drogas Adjuvantes 18
3.2.4. Sugestão de Analgesia para Prescrição pelo Corpo Clínico do Hcor 20
3.2.5. Avaliação clínica da resposta terapêutica 21
3.3. Situações Especiais 23
3.3.1. Dor neuropática 23
3.3.2. Dor oncológica 26
3.3.3. Manejo da dor pós-operatória 27
3.4. Manejo da Equipe Multiprofissional 31
3.4.1. Fisioterapia 31
3.4.2. Psicologia 32
3.4.3. Nutrição 32
3.4.4. Enfermagem 34
4. Legislação e Normas 36
5. Referências Bibliográficas 36

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1. Objetivo

Orientar o profissional na avaliação da dor do paciente

adulto internado, tornando-a no mínimo suportável,
facilitando a recuperação do paciente e diminuir a
ocorrência de lembranças desagradáveis, especialmente
dos pacientes submetidos a operações com maior
potencial doloroso.

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Protocolo de dor

2. Definições / Nomenclatura

AINE: Anti-Inflamatório Não-Esteroide

DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
FC: Frequência Cardíaca
FR: Frequência Respiratória
IOT: intubação orotraqueal
IV: Intra-venoso
LCR: Liquido Cefalorraquidiano
OMS: Organização Mundial da Saúde
PA: Pressão Arterial
PCA: Patient Control Analgesia
QT: Quimioterapia
RNI: Razão Normalizada Internacional
RT: Radioterapia
SaO2: Saturação de Oxigênio
SNC: Sistema Nervoso Central
SNP: Sistema Nervoso Parassimpático
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
TQT: Traqueostomia
VO: Via Oral

DOR AGUDA: É o resultado da estimulação noci-

ceptiva (inflamação) ou de lesões diretas (lesões
mecânicas). Funciona como alerta. Na maioria das
vezes é causada por ferimento ou estado patológico
agudo, dura somente enquanto persistir a lesão do
tecido. Tem duração menor que 3 meses e atua em
defesa do organismo.

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DOR CRÔNICA: não tem a função biológica de
alerta. O termo crônico refere-se à dor que se
mantém além do tempo normal de cura. A dor
crônica é patológica, causada por lesão do tecido
nervoso. Geralmente, a dor é considerada crônica
quando dura ou recorre por mais de 3 a 6 meses.

DOR INCIDENTAL: (Breakthougt pain): são pi-

cos de dor ultrapassando o ponto de alívio em
pacientes com dor crônica que já estejam com
sua dorcontrolada, tendo seu aparecimento, isto
é, escape de dor, de forma súbita com duração
geralmente curta. Relacionada com atividades
específicas como tossir, levantar ou caminhar.

DOR TOTAL: Cicely Saunders aplica à dor uma

visão multidimensional, o conceito de Dor Total,
onde o componente físico da dor pode se modifi-
car sob a influência de fatores emocionais, sociais
e também espirituais.

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Protocolo de dor

3. Protocolo
Dor é uma experiência psíquica e/ou sensorial desagradável, associa-
da ou não com lesão tecidual real ou potencial ou descrita nesses termos
(IASP – Internacional Association of Study of Pain).

Há um consenso mundial de que a dor deva ser o quinto sinal vital, jun-
tamente com a pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória
e temperatura.

A analgesia deve ter como objetivo eliminar a dor, e a informação do pa-

ciente sobre a dor é um ponto fundamental de sucesso para a analgesia.
Para o tratamento da dor bem como o monitoramento deverá ser conside-
rado as crenças e valores do paciente e seus familiares, grau de alfabetiza-
ção, nível educacional, linguagem, barreiras emocionais e motivações, limi-
tações físicas e cognitivas e a vontade do paciente em receber informações,
respeitando-os e encorajando-os diante dos cuidados prestados.

O tratamento da dor aguda está inserido no Planejamento Multiprofis-

sional de Educação ao Paciente, Familiar e ou Cuidador, onde participarão
da avaliação e verificação da eficácia da analgesia proposta. Nos casos de
dor crônica os protocolos institucionais existentes serão utilizados ou adap-
tados se necessário com a ajuda de médico especialista.

3.1. Avaliação da Dor

A queixa dolorosa do paciente será considerada desde a admissão hos-
pitalar, com avaliação da intensidade da mesma, e reavaliada por um corpo
clínico envolvido com a prevenção e o tratamento dos sintomas, acompa-
nhada pela equipe de enfermagem nos seus diversos turnos (manhã, tarde
e noite).

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 Quando houver a manifestação de dor, a equipe de enfermagem deve
identificar o início, localização, intensidade, irradiação, duração e aspecto
(figura 1) e contatar o médico/equipe responsável pelo paciente, sugerindo
iniciar o tratamento conforme o texto anexo, ou iniciar a terapêutica já es-
colhida pela equipe, na prescrição médica.

OBS: Poderá ser utilizada a sigla mnemônica ILIADI (início, localização,

irradiação, aspecto, duração e intensidade).

Figura 1. Aspectos a serem avaliados na dor

Escalas de avaliação da dor são usadas como instrumento para julgar a

necessidade ou não de alterar a analgesia escolhida. A seleção da escala
que deverá ser utilizada para mensuração do escore de dor deve ser feita
pelo enfermeiro. Para adultos alfabetizados sem limitações cognitivas se a
escala for Verbal Numérica (EVN) não haverá necessidade de prescrição
pelo enfermeiro.

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Protocolo de dor

A seguir temos as escalas padronizadas na Instituição.

Escala Numérica-Verbal
É utilizada em crianças acima de 6 anos e adultos alfabetizados sem li-
mitações cognitivas onde deverá ser questionado a nota para sua dor de 0
a 10, sendo que 0 é nenhuma dor e 10 a maior dor que já sentiu (figura 2).

Figura 2. Escala Verbal Numérica

Escala de Faces

A escala de faces de dor para adultos e crianças acima de 2 anos apre-

senta categorias de descritores visuais, usando expressões faciais refletindo
magnitudes de intensidades de dor diferentes. Ela consiste de seis imagens
de faces com várias expressões. O paciente seleciona a face que é con-
sistente com seu nível atual de dor. Observação: poderá ser utilizada para
pacientes analfabeto-especiais com déficit cognitivo ou de comunicação
leves que consigam compreender e apontar seu escore de dor.

Figura 3. Escala de Faces (utilizada pelo Grupo de Estudos da Dor Hcor).

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 Escala comportamental ou BPS (Behavioural Pain Scale) avalia ador em pacientes adultos
críticos, sedados, inconscientes ou com difi-culdade de comunicação sob VENTILAÇÃO
MECÂNICA INVASIVA;Essa escala deve ser usada em conjunto com a avaliação de seda-
ção para diferenciar estímulo doloroso de sedação superficial.

3 - Sem dor 4-6 - Dor fraca 7-8 - Dor moderada

Figura 4. Escala BPS

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Protocolo de dor

Escala de PAINAD

Em grupos específicos de adultos com alteração cognitiva, períodos de

confusão, demenciados, poderá ser utilizada a escala de PAINAD (Tabela
1), conforme avaliação e prescrição do enfermeiro ou médico do paciente.

Tabela 1. Escala de PAINAD

Classificação
0 pontos - Sem dor
7 a 10 pontos - Dor forte

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3.2. Tratamento Farmacológico da Dor

A escolha do analgésico baseia-se na intensidade da dor, sua natureza e

risco. É importante se avaliar as contraindicações de cada fármaco antes de
cada prescrição.

A O.M.S recomenda a escada analgésica (figura 5) para orientação em

relação à terapia com opióides, sendo a dor leve (EV entre 1 e 3) tratada
com Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs), Dipirona, Acetaminofen e
adjuvantes. Na dor moderada (EV entre 4 e 7), associa-se o 1º degrau aos
opióides fracos, como Codeína e Tramadol e na dor intensa aos opióides
fortes (EV maior do que 7), como Morfina, Fentanil, Metadona e Oxicodona.

Escada OMS Degrau 3

DOR INTENSA
Degrau 2 (> 7 )

DOR LEVE

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Protocolo de dor

Considerar Terapias Adjuvantes

RT, QT, Terapia Hormonal, Cirurgia, Bloqueio Anestésico

Apoio psicossocial, espiritual e tratamento dos outros sintomas

Figura 5. Escada analgésica da OMS: Adaptado – Pereira JL, Gestão da dor Oncológica. In: Barbosa,
A, Neto I, editores. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Núcleo de Cuidados Paliativos / Centro de
Bioética da Faculdade de Medicina de Lisboa; 2006. p. 61-113.

A tabela 3 apresenta recomendações para o tratamento da dor de acor-

do com o tipo de dor

Tabela 3. Sugestão de tratamento de acordo com o tipo de dor

3.2.1 Analgésicos não opiáceos e AINES

A tabela 4 apresenta analgésicos não-opiáceos e AINEs com referência
à dose de ataque e manutenção bem como dose máxima diária.

14
 Tabela 4. Analgésicos não-opiáceos disponíveis e anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs): Dosagem usual para adultos com dor ou inflamação

ATENÇÃO: Analgesia de resgate deve ser prescrita conforme

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Protocolo de dor

3.2.2 Analgésicos opiáceos

A tabela 5 apresenta analgésicos opiáceos e dosagem recomendados
por este protocolo. As tabelas de conversão de opióides (Dose de 24h em
mg) e equianalgesia encontram-se nos anexos.

Tabela 5. Analgésicos opiáceos disponíveis: Dosagem usual para adul-

tos com dor.

Nota: nd = não disponível

A utilização de opióides como a morfina, na dose de 1 a 5 mg, ou do Fen-

tanil, na dose de 50 a 100 mcg, no espaço peridural, associados aos anes-
tésicos locais, aprimoram a qualidade da anestesia, além de promoverem
prolongada analgesia pós-operatória.

Pequenas doses de morfina no espaço subaracnóideo, também aliviam

de forma significativa a intensa a dor que ocorre em cirurgias de grande
porte.

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3.2.2.1 Efeitos colaterais do opióides, profilaxia e
tratamento
O uso de opióides pode ocasionar alguns efeitos colaterais:

Constipação:

Profilaxia - Hidratação, aumento da ingestão de fibras, exercícios, se

apropriado, medicamentos profiláticos.

Tratamento – Avaliar a causa e a severidade, ajustar a dose e o tipo de

laxantes, considerar a utilização de co-analgésicos para reduzir a dose do
opióide.

Náuseas:

Profilaxia – Checar a disponibilidade de antieméticos na prescrição

médica.

Tratamento – Descartar outras causas de náusea (constipação, patolo-

gias do SNC, quimioterapia, hipercalcemia) Bromoprida ou antagonista da
serotonina, trocar o opióide, considerar a utilização de co-analgésicos para
reduzir a dose do opióide e se náusea persistente considerar o uso da via
intratecal ou epidural para administração do opióide.

Sedação:

Profilaxia – Iniciar com doses sugeridas e reduzidas para idosos. Faça

incremento de dose de 25 a 50%.

Tratamento – Checar outras causas de sedação (patologia do SNC,

associação de medicamentos, hipercalcemia ou sepsis), acertar a dose
do opióide, considerar a troca de opióide e uso de co-analgésico, usar via
intratecal ou epidural. Naloxona 0,02 – 0,04 mg IV a cada 2 a 3 minutos.
Em infusão venosa 5mcg/kg/h.

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Protocolo de dor

Prurido:

Profilaxia – Iniciar com doses baixas e aos poucos acertando as doses de

opioides. É o efeito colateral mais comum, ocorre em aproximadamente
60% quando da administração peridural ou intratecal por migração ce-
fálica no LCR e interação nos receptores opióides do núcleo trigeminal,
podendo ou não ser dose-dependente. Embora de causa incerta, parece
não estar relacionado com a liberação periférica de histamina, mas com
a ativação central de um itch center (centro do prurido) na medula ou de
receptores no núcleo trigeminal ou raízes nervosas devido à migração
cefálica do opióide.

Tratamento - O tratamento pode ser feito com naloxona, um antagonis-

ta efetivo, nalbufina.

Retenção urinária:

De incidência muito variável, pode estar por volta de 70 a 80%, exata

incidência do ponto de vista clínico pode ser dificultada devido aos pa-
cientes submetidos a grandes procedimentos serem sondados de rotina, é
mais observada em homens jovens, sendo mais comum em neuraxial que
a administração endovenosa ou intramuscular. Sua ocorrência não é dose-
-dependente ou relacionada à absorção sistêmica. O mecanismo envolve
receptores opióides na medula espinhal sacral, com inibição do SNP (pa-
rassimpático) e relaxamento do músculo detrusor, consequentemente au-
mentando a capacidade da bexiga. A retenção urinária associada à morfina
tem início em 15 min e pode durar até 16 h, sendo reversível com naloxona.
Deve-se ressaltar o risco de reversão do efeito analgésico do opióide.

Ações no SNC:

É raro observarmos rigidez muscular por opióide neuraxial, porém po-

dem ser vistas mioclonias mais frequentemente. Doses clínicas, mesmo que
altas, não levam à convulsão. A excitação do SNC ocorre pela migração do
opióide via LCR para receptores não-opióides em tronco cerebral/gânglio
da base, com inibição da glicina ou GABA

18
3.2.2.2 Avaliação da sedação dos pacientes em uso de
opiáceos
Avaliação do grau de sedação do paciente e orientação do risco de
depressão respiratória deverá ser feito pela escala de RASS:

Escala de RASS (Richmond Agitation Sedation Scale):

3.2.3 Drogas Adjuvantes

Sendo a dor um fenômeno multifatorial, nenhum método isoladamente
consegue atingir um controle total. Na busca de um estado ideal de analge-
sia, podem ser associadas várias técnicas visando uma complementação do
estado analgésico e diminuição dos efeitos colaterais. Entre estas medidas
temos fisioterapia, saída precoce do leito, deambulação, mínima permanência

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Protocolo de dor

da sonda gástrica, início da alimentação em curto tempo, etc.

As drogas adjuvantes são utilizadas para aumentar o efeito analgésico

dos opióides, tratar outros sintomas que exacerbam a dor, tratar tipos espe-
cíficos de dor, diminuir ou abolir os efeitos colaterais dos Analgésicos utili-
zados. Podem ser prescritos em todos os degraus da escada analgésica da
OMS.

São eles:
a) Antidepressivos Tricíclicos: iniciar com Amitriptilina 25mg ou Imiprami-
na 10mg.

b) Anticonvulsionantes: Carbamazepina 100mg a 200mg – 3x/dia ou Ga-

bapentina: 300mg via oral 3x/dia

c) Antieméticos: Ondansetron 8 mg IV até 8/8h

d) Neurolépticos: Haloperidol (Haldol 5mg IM); levomeprazina 4%: gotas

via oral

e) Laxantes: Muvinlax, Tamarine, Gutalax gotas, Lactulona

f) Corticosteróides: Dexametasona 4 mg a 10 mg EV. Obs: retirada grada-

tiva

g) Ansiolíticos: Diazepam – 5mg a 10mg via oral

h) Alfa-agonistas: clinidina 200 a 400mcg/dia VO

20
3.2.4 Sugestão de Analgesia para Prescrição pelo Corpo
Clínico do Hcor

Atenção: Antes da prescrição, verificar se não há alergias

ou intolerância/contraindicação das drogas abaixo.

DOR = Escala numérica verbal score até 3:

Primeira opção: Dipirona 30mg/kg EV 6/6h
Segunda opção: Cetoloraco 30 mg IV 8/8h
Resgate – dor não controlada: Tramadol 100 mg + SF 0,9% 100ml
IV até 6/6h

DOR = Escala numérica verbal score de 4 a 7:

Seguir sugestão acima e acrescentar:
Oxicodona (Oxycontin) 10 mg VO 12/12h
Se dor não controlada, associar Morfina 10mg + AD 10 ml se dor - solução
decimal 2ml IV até dor em score 3
Associar Ondansetron 8 mg IV até 8/8h para evitar náuseas e vômi-
tos.

DOR = Escala numérica verbal score acima de 7:

Seguir sugestão acima, aumentar dose de Oxicodona e manter mor-
fina.
Oxicodona (Oxycontin) 20 mg VO 12/12h
Morfina 10mg + AD 10 ml se dor - solução decimal 2ml IV até dor em
score 3
Fenergan ½ ampola IM 12/12h, se prurido

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Protocolo de dor

3.2.5 Avaliação clínica da resposta terapêutica

Considera-se dor bem controlada aquelas situações em que o paciente
refere dor de zero a 3 nas escalas padrões da Hcor para avaliação da dor ou
o paciente referir escore de “dor aceitável” ou nível de conforto de dor” –
que é o máximo de dor que o paciente tolera sem impacto nas atividades
básicas (alimentação, sono, higiene). O escore de dor aceitável deve ser
perguntado na primeira queixa de dor do dia e registrado em prontuário.
Ele pode variar de 1 a 10 conforme informação referida pelo paciente.

Fluxograma Gerenciamento da Dor

22
 Figura 6. Organograma para tratamento da dor aguda e pós-operatória de difícil controle

Nota: Para avaliação e conduta na Dor Torácica, vide política institucional

PROT0025 – V.1.

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Protocolo de dor

3.3 Situações Especiais

3.3.1 Dor neuropática

O manejo inicial do paciente com dor neuropática envolve o estabelec-
imento de um diagnóstico, sempre que possível, e a busca de tratamen-
to voltado para o diagnóstico específico. Quando o manejo farmacológico
da dor neuropática crônica é necessário, a escolha do medicamento inicial
será guiada por fatores individuais do paciente, incluindo a fisiopatologia da
síndrome dolorosa, outros sintomas e comorbidades, outros tratamentos,
farmacocinética / farmacodinâmica e probabilidade de efeitos adversos.

Para a maioria dos pacientes, o tratamento inicial da dor neuropática

envolve antidepressivos (antidepressivos tricíclicos ou inibidores duplos de
recaptação de serotonina e norepinefrina) ou ligantes alfa 2-delta do ca-
nal de cálcio (gabapentina e pregabalina), com terapia tópica quando a dor
é localizada. Os opioides devem ser considerados uma opção de segunda
linha. Eles podem ser considerados mais precocemente no tratamento de
pacientes selecionados, como aqueles com dor intratável grave, exacer-
bações episódicas de dor intensa ou dor neuropática do câncer.

A terapia combinada é frequentemente necessária, porque menos da

metade dos pacientes com dor neuropática responderão a um único agen-
te. No entanto, as evidências são escassas quanto à eficácia e segurança do
tratamento combinado.

Recomendações:

1. Oferecer como primeira linha amitriptilina, duloxetina, gabapentina

ou pregabalina como tratamento inicial para dor neuropática (exceto neu-
ralgia trigeminal). Se o tratamento inicial não for eficaz ou não for tolerado,
ofereça um dos restantes 3 fármacos, e considerar a mudança de novo se o
segundo e os terceiros fármacos experimentados também não forem efica-
zes ou não são tolerados.

24
 2. Considere o tramadol apenas se for necessária uma terapia de res-
gate aguda
3. Considere creme de capsaicina ou lidocaína tópica para pessoas
com neuropatia localizada que desejam evitar, ou que não podem tolerar,
tratamentos orais.
4. Oferecer carbamazepina como tratamento inicial para a neuralgia
do trigêmeo. Se o tratamento inicial com carbamazepina não for eficaz, não
tolerado ou contraindicado, considere procurar o encaminhamento pre-
coce para o grupo de dor Hcor.
5. Em casos de ineficácia analgésica considerar injeção de toxina bot-
ulínica.

Abaixo, segue tabela de recomendação de acordo com a classificação

do GRADE para o tratamento da dor neuropática:

25
Protocolo de dor

DNP= dor neuropática periférica. BTX-A = toxina botulínica tipo A. Fonte: Lancet Neurol. 2015 Feb-
ruary; 14(2): 162–173.
*Medicamentos não padronizados pela Farmácia Hcor – vide POP 0337 para solicitação.
1- Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina) não são recomendadas
em dosagens> 75 mg/dia em adultos idosos, devido aos seus principais efeitos colaterais anticolinérgi-
cos e sedativos e risco potencial de quedas. Um risco aumentado de morte súbita cardíaca foi relatado
para doses> 100 mg por dia.
2- A segurança a longo prazo de aplicações repetidas de adesivos de alta concentração de cap-
saicina em pacientes não foi claramente estabelecida, particularmente no que diz respeito à degener-
ação das fibras nervosas epidérmicas, o que pode ser uma preocupação na neuropatia progressiva.

Bloqueio da Transmissão Nervosa

A) Reversível
Anestesia Local:
•Corticoesteróides
•Opióide

Neuromodulação:
•Estimulação elétrica
•Bomba de Infusão: medicações por via intratecal

B) Irreversível

Cirurgia Ablativa (Neurólise):

•Física: radiofrequência, compressão (Fogarty), DREZ, cordotomia/
mielotomia
•Química: glicerol, álcool, fenol
Cirurgia Descompressão
•Infiltração Tumoral
•Instabilidade (coluna): fixação, vertebroplastia
•Neuralgia Trigeminal
•Neuropatias compressivas
•Canal Estreito Lombar / compressão medular

Como alternativa ao tratamento ainda podemos acrescentar:

26
Adjuvantes:

•TENS
•Acupuntura
•Hipnose
•Termoterapia
•Massoterapia
•Psicoterapia breve comportamental

3.3.2 Dor oncológica

A dor de origem oncológica pode ser amplamente dividida em aguda ou
crônica. As síndromes de dor aguda geralmente acompanham intervenções
diagnósticas ou terapêuticas, enquanto as síndromes de dor crônica geral-
mente estão diretamente relacionadas à própria neoplasia ou a uma terapia
antineoplásica.

As síndromes de dor aguda que estão diretamente relacionadas ao tu-

mor podem necessitar de tratamento urgente da lesão subjacente, além do
controle agressivo da dor e envolvem:

- Hemorragia intratumoral – ruptura de carcinoma hepatocelular: ne-

cessita de intervenção urgente para controle de sangramento, transfusão
e controle da dor.

- Fratura patológica: ocorre em uma lesão pré-existente como metástase

esquelética ou de tumor ósseo primário. Paciente refere dor aguda nas cos-
tas ou membros com ou sem trauma pré-existente. A estabilização cirúrgi-
ca das fraturas de ossos longos, se possível e consistente com os objetivos
gerais do tratamento, pode aliviar a dor e deve ser considerada. O colapso
vertebral pode ser tratado conservadoramente com analgésicos ou com in-
tervenção; a cirurgia é tipicamente considerada apenas raramente e tipica-
mente para tratar o comprometimento neurológico associado. A radioter-
apia é geralmente considerada para todas as fraturas patológicas e, muitas

27
Protocolo de dor

vezes, aumenta o controle da dor.

- Obstrução / perfuração de uma cavidade - Obstrução de um ducto bil-

iar, ureter ou luz intestinal por um câncer intra-abdominal ou pélvico ou fi-
brose retroperitoneal também pode se apresentar como dor aguda. O alívio
pode ser obtido com urgência por meio de descompressão percutânea, im-
plante de stent ou, ocasionalmente, cirurgia.

A dor aguda pode estar associada a todos os tipos de terapia antineo-

plásica, incluindo quimioterapia, terapia hormonal, imunoterapia e ra-
dioterapia (RT). As figuras 7 e 8 apresentam o manejo na dor oncológica.

3.3.3 Manejo da dor pós-operatória

Para o tratamento da dor no pós-operatório, recomenda-se o uso varia-
do de analgésicos e técnicas com diferentes mecanismos de ação no siste-
ma nervoso central e periférico e combinação com intervenções não-far-
macológicas, o que pode oferecer efeitos aditivos ou sinergéticos e mais
efetivos no alívio da dor comparado com intervenções isoladas.

Como parte da abordagem multimodal para o tratamento da dor no

pós-operatório, pode-se utilizar técnicas analgésicas baseadas em aneste-
sia local (periférico e neuroaxial) combinados com opioides sistêmicos e
outras analgesias. Devido à disponibilidade de analgésicos não-opióide
eficazes e terapias não-farmacológicas para o manejo da dor no pós-op-
eratório, a tabela abaixo sugere que os médicos incorporem analgésicos
não-opioides de uso contínuo e terapias não-farmacológicas na rotina de
analgesia multimodal.

Opioides sistêmicos podem não ser necessários em todos os pacientes

e deve ser evitado quando não necessário, porque evidencias limitadas
sugerem que a terapia com opióides no pós-operatório se associa com o
aumento da probabilidade do uso a longo prazo deste tipo de medicamen-
to, com seus riscos inerentes.

28
29
Protocolo de dor

Figura 7: Pacientes livres de opióide - Inicio de tratamento com opióides de ação curta

30
Figura 8: Pacientes tolerantes a opióide - Inicio de tratamento com opióides de ação curta

31
Protocolo de dor

3.4 Manejo da Equipe Multiprofissional

3.4.1 Fisioterapia:

Segue abaixo as terapias desenvolvidas pela equipe de

fisioterapia para alívio da dor:

32
3.4.2 Psicologia:
Intervenções psicológicas podem se dar tanto no contexto de dor aguda
quanto no de dor crônica, contribuindo diretamente no enfrentamento do
processo de adoecimento e hospitalização e reduzindo o desenvolvimento
de sintomas depressivos e ansiosos.

Alguns quadros frequentes durante a internação que podem se benefi-

ciar do acompanhamento psicológico incluem:

- dor de difícil controle, uma vez que quadros emocionais podem estar
interferindo/exacerbando a experiência de dor (por. ex. catastrofização da
dor);

- dor psicogênica, em que a experiência dolorosa vivenciada pelo paci-

ente não corresponde à alguma condição somática;

- dificuldades na receptividade e adesão ao tratamento álgico, sensibi-

lizando o paciente para sinalização e manejo da dor, seja com medidas far-
macológicas ou não.

3.4.3 Nutrição:
As intervenções da Equipe da Nutrição têm como objetivos nutricionais
do paciente com dor: manter ou adequar estado nutricional do paciente
com dor, minimizar o desconforto deste paciente, no momento de se ali-
mentar, adequar à consistência da dieta de acordo com a aceitação do pa-
ciente, acompanhar a aceitação alimentar de pacientes com dor crônica,
garantir aporte calórico/proteico do paciente e auxiliar na prevenção e trat-
amento dos efeitos adversos dos fármacos utilizados.

A intervenção nutricional está pautada na aceitação alimentar, onde os

pacientes cuja dor seja fator determinante para a baixa aceitação alimentar
(aceitação igual ou menor que 50%) recebem opção do pocket de receit-

33
Protocolo de dor

as com suplementos alimentares. Essas preparações serão servidas gela-

das e em consistência de fácil mastigação e deglutição, tais como: pudim,
flans, sorvetes, mousses, shakes, gelatinas, salada de frutas. As receitas são
elaboradas utilizando-se os suplementos alimentares hipercalóricos e hip-
erproteicos, a fim de suprir às necessidades nutricionais do paciente. Em
casos específicos, no qual o paciente não consiga atingir suas necessidades
estimadas, através da terapia nutricional oral, será avaliada a necessidade
de TNE.

Pacientes com dor crônica ou aguda, em geral, utilizam inúmeras med-

icações, os quais incluem, em sua grande maioria, os opióides, que ocasio-
nam diversos efeitos colaterais, tais como: xerostomia, disgeusia, náuseas,
e principalmente constipação intestinal. (Controle dos sintomas e inter-
venção nutricional 2010).

Constipação

A ação constipante dos opióides acontece devido a um bloqueio no

peristaltismo do trato intestinal, inibição de secreção de fluídos, aumento
da reabsorção intestinal de fluidos e dano ao reflexo de defecação.
Tratamento:
- Incluir dieta laxativa, quando nível de potássio estiver dentro da nor-
malidade.
- Orientar paciente sobre o aumento do consumo de fibras.
- Orientar quanto à ingestão hídrica adequada, respeitando em casos de
restrição hídrica.
- Quando necessário, incluir o uso de probióticos ou simbióticos.

Xerostomia

A xerostomia é um sintoma que ocorre pela diminuição na produção de

saliva, resultando na sensação de boca seca.
Tratamento:
- Orientar quanto à ingestão hídrica adequada, respeitando em casos de
restrição hídrica.

34
 - Indicar utilização de sachês flavorizantes (Quench®), que auxiliam na
diminuição da sensação de sede.

Disgeusia

É a distorção ou diminuição do senso do paladar, causada pela deficiên-

cia de zinco, que decorre da utilização de alguns medicamentos, como os
opióides.
Tratamento:
- Recomendada a oferta de alimentos frios ou em temperatura ambiente.
- Realizar a adequação do fracionamento das refeições, em menores
porções e mais vezes ao dia.
- Orientar o paciente quanto a redução do consumo de alimentos com
sabor amargo, como, o café.

Náuseas

- Recomenda-se o fracionamento das refeições.

- Evitar refeições excessivamente condimentadas.
- Orientar pacientes a não consumir líquidos durante as principais re-
feições principais.

3.4.4 Enfermagem:
A dor pode, comumente, fazer parte da experiência do paciente. A dor
sem alívio tem efeitos físicos e psicológicos ruins. A enfermagem tem pro-
cessos estabelecidos para gerenciar adequadamente a dor, descritas em
detalhes no POP1279

1. Identificação do paciente com dor;

2. Seleção e aplicação da escala de avaliação da dor (padronizadas na

instituição);

35
Protocolo de dor

3. Estabelecer medidas/ ações para o controle da dor;

4. Reavaliação da dor;

5. Registro adequado;

6. Orientação do paciente e família sobre o gerenciamento da dor no

Hcor;

7. Setores com critérios diferenciados de Avaliação da dor;

8. Pacientes em uso de PCA;

9. Fluxograma Gerenciamento da Dor.

A identificação do paciente com dor pode ser realizada por qualquer

um dos membros da equipe multiprofissional, no entanto o enfermeiro é o
profissional de referência da equipe assistencial neste processo e é de sua
responsabilidade garantir que as ações relacionadas ao gerenciamento da
dor sejam desencadeadas e que o paciente seja adequadamente assistido.
O gerenciamento será realizado pelo enfermeiro, técnico e auxiliar de en-
fermagem (escalas unidirecionais) conforme parecer COREN-SP 024/2013
CT.

36
4. Legislação e Normas
Roll ANS Janeiro de 2016 / DUT (ANS)

5. Referências Bibliográficas
1. McQuay H: Drug treatment of chronic pain. Em: C. F. Stannard, E.
Kalso, J Ballantyne. Evidence-Based Chronic Pain Management. Pp 424-
433, Wiley-Blackwell, West Sussex, UK 2012.

2. Prager JP, Stanton-Hicks M: Neurostimulation Em: M.J. Cous-

ins, D.B.Carr, T.T. Horlocker, P.O.Bridenbaugh. Neural Blockade In clinical
anestesia and pain medicine. Pp 948-990, Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelpia –USA, 2009.

3. Connoly ME, Prager JP, De Salles AAF: Management of Cancer

Pain. Em: Haskell Cancer Treatment. Pp360-381, WB Saunders Company,
Philadelphia-USA 2005.

4. Tratado de Anestesiologia Clinica – Paul G. Barash.

5. Management of Acute Pain: A Pratical Guide. IASP 1995.

6. Dor Pós-Operatória. Sociedade Brasileira de Anestesiologia 2004.

7. Anestesia no Trauma. Sociedade Mineira de Anestesiologia 2006.

8. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Opióides. Anestesia clínica. 4ª

edição. Barueri – SP: Ed. Manole, 2004;14:345-376.

9. Miller RD. Miller I. Anesthesia. In Wu CL. Acute postoperative pain.

Elsevier Churchil Livingstone 2004;(72):2737-2742.

37
Protocolo de dor

10. Stoelting RK. Opioid agonists and antagonists. Pharmacology and

physiology in anesthetic practice, third edition. Philadelphia: Ed. Lippin-
cott Williams & Wilkins 1999; 3:77-112.

11. The Management of Pain, Michael A. ASHBURN, Linda J. Rice, edi-

tora ChurchillLivengstone, 1998.

12. Pain Medicine, P. Prithvi Raj, M.D., editora Mosby, 1996.

13. Thoracic Epidural versus Intravenus Patient controlled Analgesia

after Cardiac Surgery : ARandomized Controlled Trial on Lenght of Stay and
Patient perceived Quality of Recovered Anesthesiology,2006;104(1):142
151.

14. DUTANS - Rol de Procedimentos e eventos em saúde 2016 – Anexo

II, Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde
Suplementar. http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_
Operadoras/Area_do_consumidor/rol/rol2016_diretrizes_utilizacao.pdf.

15. G. Cruccu L. GarciaLarrea P. Hansson M. Keindl J.P. Lefaucheur

W. Paulus R. Taylor V. Tronnier A. Truini N. Attal. EAN guidelines on central
neurostimulation therapy in chronic pain conditions. 11 August 2016.

16. POSSO, I. de P. et al. Dor o 5° sinal vital no Controle da Dor pós

operatória aguda e na assistência de enfermagem ao paciente internado.
Disciplina de Anestesiologia e Cirurgia da USP. Solução e Marketing, São
Paulo, 2012.

17. PINTO, M. C. M. et al. Adaptação cultural e validação da reprodutiv-

idade da versão em português (Brasil) da escala de dor Pain Assessment in
Advanced Dementia – PAINAD em pacientes adultos não comunicantes.

18. Diretrizes assistenciais, Medical Suite: Gerenciamento da Dor no

SBIBAE, consulta na internet: http://medicalsuite.einstein.br/praticamedi-
ca/Paginas/diretrizes-assistencias.aspx. Consulta em 19/02/2018.

38
 19. MORETE, M.C; BRANDÃO, E. Gerenciamento da Dor e a Enferma-
gem. Casa do novo autor, São Paulo, 2017.

20. NAIME, F. F. Manual de Tratamento da Dor. 2ed. Ed. Manole, Baru-

eri, SP, 2013.

21. Stein C, Eibel B, Sbruzzi G, Lago PD, Plentz RDM Electrical stimu-
lation and electromagnetic field use in patients with diabetic neuropathy:
systematic review and meta-analysis. Brazilian Journal of Physical Therapy
2013 Mar-Apr;17(2):93-104.

22. Espi-Lopez GV, Arnal-Gomez A, Arbos-Berenguer T, Gonzalez AAL,

Vicente-Herrero T Effectiveness of physical therapy in patients with ten-
sion-type headache: literature review Journal of the Japanese Physical
Therapy Association 2014;17(1):31-38.

23. Macdonald AJR, Coates TW The discovery of transcutaneous

spinal electroanalgesia and its relief of chronic pain. Physiotherapy 1995
Nov;81(11):653-661.

24. Ward MM, Deodhar A, Akl EA, Lui A, Ermann J, Gensler LS, Smith
JA, Borenstein D, Hiratzka J, Weiss PF, Inman RD, Majithia V, Haroon N,
Maksymowych WP, Joyce J, Clark BM, Colbert RA, Figgie MP, Hallegua DS,
Prete PE, Rosenbaum JT, Stebulis JA, van den Bosch F, Yu DT, Miller AS,
Reveille JD, Caplan L American College of Rheumatology/Spondylitis As-
sociation of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network
2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and
nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis & Rheumatology 2016
Feb;68(2):282-298.

25. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, Mc-
Gowan J, Towheed T, Welch V, Wells G, Tugwell P. American College of
Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic
and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee.
Arthritis Care & Research 2012 Apr;64(4):465-474.

39
Protocolo de dor

26. Brosseau L, Taki J, Desjardins B, Thevenot O, Fransen M, Wells GA,

Imoto AM, Toupin-April K, Westby M, Gallardo ICA, Gifford W, Laferriere
L, Rahman P, Loew L, de Angelis G, Cavallo S, Shallwani SM, Aburub A,
Bennell KL, can der Esch M, Simic M, McConnell S, Harmer A, Kenny GP,
Paterson G, Regnaux J-P, Lefevre-Colau M-M, McLean L [Ottawa Panel] The
Ottawa Panel clinical practice guidelines for the management of knee
osteoarthritis. Part one: introduction, and mind-body exercise programs
[with consumer summary] Clinical Rehabilitation 2017 May;31(5):582-595.

27. Peters; Heijden; Ekhart et al. Metamizole (Dipyrone) as an Alterna-

tive Agent in Postoperative Analgesia inpatients with contraindications for
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Pain Practice. 2016.

28. The Journal of Pain. Vol.17, n. 2 february, 2016: pp131-157

40
Anexos

ANEXO 1. Fatores de conversão de opióides

ANEXO 2. Equinalgesia de Doses de Opióides

41
 Responsável Técnico
Dr. Gabriel Dalla Costa - CRM 204962

V.2108

Hcor Complexo Hospitalar / Medicina Diagnóstica – Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – São Paulo – SP
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