FACULDADE IMPACTA

VESTIBULAR SOCIAL 2o SEMESTRE DE

2023

FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO
1. DADOS DA UNIDADE DE ENSINO

Curso(graduação): Banco de Dados Turno e Período: EAD

MATRICULADO ? Não ( x ) Sim ( ) Aluno (a) externo ou interno ? Vou me Matricular Número de Matrícula: Não Possuo

2. DADOS DO(A) ESTUDANTE

Nome completo (sem abreviar): Lucas Antônio Roberto Santos

Sexo: ( ) Feminino ( x) Masculino Data de Nascimento: 08 / 06 / 1990 Idade: 33

Nacionalidade: Brasileiro CPF: 00657566225 RG/RNE:6363368

Filiação: Estado Civil do(a) aluno (a):

Mãe: _Marinete Julia Santos Solteiro (x ) Casado ( ) Viuvo ( )

Outros: _______________________
Pai: Ailton Roberto Santos
E-mail: [email protected] Celular: (91) 9 9194-6900

Endereço do(a) Aluno(a): Avenida Francisco Vinagre Quadra 244 Lote 41

Bairro: Vila dos Cabanos Município: Barcarena UF: PA CEP: 68447000

Se portadora de deficiência, qual categoria ?
Estudante possui Deficiência - PcD*? ( ) Sim (x ) Não ( ) múltipla * outros______
( ) física ( ) auditiva ( ) visual ( ) mental
* Conforme especificações do Decreto 3.298 de 20 de dezembro de 1999.
*Associação de duas ou mais deficiências.

É bolsista de algum programa de educação? ( ) Sim, bolsa de ___ % (x ) Não

Possui financiamento educacional? ( x) Não ( ) Sim, Porcentagem:_________

Possui CadÚnico? ( ) Sim. Nº do NIS: 201.78654.97-8 ( ) Não

Município: Barcarena UF: PA CEP: 68447000

3. DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL

Nome Completo (sem abreviar): Marinete Julia Santos

CPF: 622.922.002-44 RG/RNE: Parentesco: Mãe

Telefone: ( 91) 99342-3048 Cel.(wahtsApp): (91) 99342-3048 Estado Civil: Casada

E-mail:

4. IINFORMAÇÕES DO(A) ALUNO(A) E CURRICULARES

Reside: Com Família ( x) Com Parentes ( ) Em Repúblicas ( ) Em Pensionato ( ) Sozinho ( ) Outro ( )

Empregado ou estagiário Não (x ) Sim ( ) Cargo/Função: Tempo de Serviço:

Desempregado ? Não ( ) Sim ( x ) Há quanto tempo?

11 Meses desempregado. Tentei um negócio porem não tive êxito. Estou a procura de emprego.
Participou da seleção do ENEM ? ( ) Não (x ) Sim Ano mais recente: 2009 Pontuação: Não me recordo

Já possui um curso universitário concluído? Não (x ) Sim ( ) Qual?

Matriculado/Frequentando outro curso universitário? Não (x ) Sim ( ) Qual? Onde?

Há outro(s) universitário(s) e/ou estudantes no grupo familiar? Não ( ) Sim (x ) Qual Instituição? Uniplan

Nome (s): Luana Mara Beatriz Santos

Parentesco: Irmã Curso ou ano/série: 1° Semestre

Outro membro do grupo familiar possui benefício educacional ? (x ) não ( ) sim

Qual? Porcentagem:

5. DADOS DO GRUPO FAMILIAR, INCLUINDO O(A) ESTUDANTE

Grupo Familiar: “grupo familiar a unidade nuclear composta por uma ou mais pessoas, eventualmente ampliada por outras pessoas que contribuam
para o rendimento ou tenham suas despesas atendidas por aquela unidade familiar, todas moradoras em um mesmo domicílio”. rt. 12, caput, da PN
nº 15/2017

* Valor da Renda Bruta Mensal: Somatório do valor bruto de salários, proventos, pensões, aposentadorias, comissões, pró-labore, lucros,
rendimentos de qualquer natureza, ou seja, outros rendimentos do trabalho não assalariado, rendimentos do trabalho informal ou autônomo,
rendimentos auferidos do patrimônio (aluguel ou arrendamento de imóveis), percebidos pelos membros do grupo familiar.
*Valor da Renda
Nome Nome do candidato(a) Idade Parentesco Estado Civil
Bruta Mensal

1.Lourenço Henrique Roberto Santos 32 Irmão Solteiro R$ 2.035,27

2. Lucas Antônio Roberto Santos 33 Aprovado Vestibu Solteiro R$ 0,0

3. Marinete Julia Santos 61 Mãe Casada R$ 600,00

4. Luana Mara Beatriz Santos 35 Irmã Solteira R$ 1.200,00

5. R$

6. R$

7. R$

5.1 OUTRAS FONTES DE RENDA

Valor recebido de pensão alimentícia (sendo judicial ou não, informar quanto recebe) R$

Valor recebido de imóvel alugado ou arrendado R$

Valor recebido de ajuda financeira: ( ) Familiar ( ) Outro De quem recebe? R$

TOTAL RENDA FAMILIAR BRUTA R$ 3.835,00

5.2 DOENÇA CRÔNICA

Existe Doença Crônica, com laudo médico no Grupo Familiar? ( x) Não ( ) Sim

Tipo de doença: Grau de parentesco:

Tipo de doença: Grau de parentesco:

5.3 PESSO COM DEFICIÊNCI - PcD (Conforme especificações do Decreto 3.298 de 20 de dezembro de 1999)

Existe no Grupo Familiar Pessoa com Deficiência? (x ) Não ( ) Sim

Categoria: ( ) física ( ) auditiva ( ) visual ( ) mental ( ) múltipla * Grau de parentesco:

*Associação de duas ou mais deficiências.
5.4. MORADIA DO(A) ALUNO(A)
O imóvel em que o(a) estudante reside localiza-se em área: ( x) urbana ( ) rural ( ) de vulnerabilidade e risco

A moradia do(a) Aluno (a) é: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Financiada (x ) Outro (especificar): Casa dos Pais

5.5. MORADIA DA FAMÍLIA

O imóvel em que o grupo familiar reside localiza-se em área: (x ) urbana ( ) rural ( ) de vulnerabilidade e risco

A moradia da Família é: (x ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Outro (especificar):

5.6. PROGRAMA DO GOVERNO

O grupo familiar participa de algum programa do governo? ( ) Não ( x) Sim. Qual? Mâe, recebe Bolsa Família

Tem algum membro da família beneficiário do BPC? (x ) Não ( ) Sim Quantos? _________ R$______________________________

6. RELAÇÃO DE BENS MÓVEIS E IMÓVEIS DO GRUPO FAMILIAR

Gentileza preencher o valor dos bens de acordo com o valor médio de mercado.

IMÓVEIS PRÓPRIOS INVESTIMENTOS FINANCEIROS

Descrição Quantidade
Financiamento Valor do Bem Descrição Valor
(valor da parcela)
Casa /
R$ R$ Aplicação / Fundos R$
Apartamento

Sítio/Chácara R$ R$ Poupança R$

Terreno R$ 12.000 R$ 90.000 Dinheiro em Caixa R$

VALOR TOTAL R$ VALOR TOTAL R$

AUTOMÓVEL (carro, caminhonete/camioneta, caminhão/carreta), MOTOCICLETA, EMBARCAÇÃO, AERONAVE OU OUTRO VEÍCULO

Marca Modelo Ano de Fabricação Financiamento Valor do Bem

(valor da parcela)

1. R$ R$

2. R$ R$

3. R$ R$

VALOR TOTAL R$

7. DESPESAS DO ÚLTIMO MÊS

7.1 MORADIA Valor Mensal

Aluguel ou Financiamento do imóvel R$

Internet R$ 100,00

Condomínio (mensalidade) R$

Energia Elétrica R$ 507,63

Água e Saneamento R$ 82,00

Gás R$ 130,00

Telefone Fixo + Celular de todos do grupo familiar R$ 80,00

Outro serviço (especificar - Ex.: IPTU) R$

7.2 ALIMENTAÇÃO Valor Mensal

Alimentação média mensal: supermercado, feira, padaria, açougue etc R$ 1.800,00

7.3 SAÚDE Valor Mensal

Não possuímos planos de saúde, utilizamos o sistema público de saúde.
 Convênio Médico / Plano de Saúde de todos os membros do grupo familiar R$ 0,00

Doença Crônica no Grupo Familiar R$ 0,00

Outro serviço (especificar) R$

7.4 EDUCAÇÃO
Discriminação dos Gastos Mensais Quem? (Nome/Sobrenome) Onde? (Instituição) Valor Mensal
Mensalidade Educação Básica R$
(Ens. Infantil, Ens. Fundamental e Médio)

Mensalidade Educação Superior Luana Mara Beatriz Santos (Irmã) Uniplan R$ 370,00

Curso de Idiomas (Inglês e/ou outros) R$

Outras despesas (especificar): R$

Transporte utilizado para educação ( ) Pago/escolar ou fretado ( ) Próprio/combustível ( x ) Público R$ 150,00

7.5 AUTOMÓVEL Valor Mensal

IPVA (valor dividido em doze meses) R$

Seguro do Carro (valor dividido em doze meses) R$

7.6 FINANCIAMENTO OU EMPRÉSTIMO Valor Mensal

Financiamentos bancários / Empréstimos R$

Outros (especificar) R$

8. DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA PESSOA FÍSICA

Informações relacionadas ao Imposto de Renda pessoa Física do Exercício de 2019:

Membro do Grupo Familiar Condição para IRPF Declarou este ano?
(Nome e Sobrenome) (Declarante ou Isento?) Sim ou Não

9. OBSERVAÇÕES

• Não será aceito o preenchimento do Formulário Socioeconômico para Solicitação de Bolsa Educacional com rasuras e/ou
entrega de documentação incompleta para efetivar inscrição;

• Se possível, as declarações poderão ser escritas em apenas um documento, no qual informe todas as circunstâncias, com exceção
da Declaração de Rendimento e Declaração de União Estável. É necessário reconhecimento de firma do declarante em cartório,
porém, caso não consiga, poderá apresentar as declarações com duas testemunhas conforme indicado no Edital. Consulte o Edital;
• As informações apresentadas neste formulário poderão ser conferidas pela Receita Federal do Brasil;
• A bolsa de estudo não será cumulativa com nenhum outro benefício educacional.
10. DECLARAÇÃO

Eu, Lucas Antônio Roberto Santos

declaro sob as penas da lei (Artigo 299 do Código Penal Brasileiro) a veracidade e autenticidade dos documentos anexados e das
informações prestadas por mim neste cadastro socioeconômico para solicitação de bolsa educacional, e estou ciente que omitir ou
declarar informações falsas é crime, com pena de reclusão de 1 a 5 anos e multa, se o documento for público; e reclusão de 1 a 3 anos,
se o documento for particular.

Declaro ainda, que estou ciente de que a Entidade poderá solicitar outros documentos se julgar necessário e que o benefício
concedido com base neste Formulário Socioeconômico terá validade somente para as parcelas/mensalidades referente ao ano letiv o
de 2021. Os percentuais de bolsas de estudos serão determinados de acordo com os critérios previstos na Lei nº 12.101/2009,
Decreto nº 8.242/2014 e Portaria Normativa nº 15/2017 do MEC.

Ao assinar esta declaração, eu concordo de que a qualquer tempo poderá ser averiguado por um(a) assistente social a veracidad e das
informações prestadas, mediante visita domiciliar e/ou entrevista, a fim de aferir as informações relativas ao meu perfil socioeconômico e do
grupo familiar, mediante análise acurada da documentação apresentada com a finalidade de obter a manutenção ou concessão do beneficio da
bolsa de estudo. Estou ciente dos motivos que podem resultar no cancelamento da bolsa educacional, respaldada nos
§§§ 1º, 2º e 3º, do art. 15, da Lei nº 12.101/2009, e que não haverá recurso de revisão neste processo seletivo, conforme estabel ecido no
edital. Estou ciente de que as informações referente ao bolsista e seu respectivo responsável serão apresentadas aos Órgãos P úblicos
competentes em atendimento à legislação vigente, com possibilidade de divulgação, de acordo com a Legislação de Transparência.

Lucas Antônio Roberto Santos , 19 de Outubro de 2023

Assinatura do solicitante (responsável legal)

(A assinatura deve igual à que consta no RG ou CNH)

______________ ________________
Assinatura do(a) Aluno(a)
(A assinatura deve igual à que consta no RG ou CNH)