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    ANEXO 4 TERMO DE RESPONSABILIDADES E CESSÃO DE DIREITOS

    PARA ATLETA (MENOR DE IDADE) - 2023


    COMPETIÇÃO JOGOS ESCOLARES DA JUVENTUDE DE MS – 12 a 14 ANOS
    GINÁSTICA RÍTMICA SÃO GABRIEL DO OESTE
    MODALIDADE MUNICÍPIO
    Dados Cadastrais do Estudante-atleta
    Nome Ana Paula Araújo Vieira CPF 100.656.571.01
    Data de
    RG 2.859.110 Nasciment 10/07/2012 Sexo Feminino
    o
    127271844413 Nº Reg.
    ID atleta Confed.2.859.110
    Endereço Rua saracura N°227 CEP 79490-000
    Dados Cadastrais da Instituição de Ensino
    Instituição 50004425
    Nilma Glória Gerace Gazineu INEP
    de Ensino
    Email [email protected] Telefone 67 999154675
    Dados Cadastrais da Mãe
    Nome Rosalina Pereira de Araújo CPF
    RG 001324061 Celular ( 67) 996250508
    Nº Cadastro Programa Social ou
    NIS/PIS
    Email [email protected]
    Dados Cadastrais do Pai e/ou Responsável Legal
    Nome Francisco de Jesus Vieira Parentesco Pai
    RG 1122823 CPF 85588938100
    Nº Cadastro Programa Social ou
    Celular ( 67 )999154675
    NIS/PIS
    Email [email protected]

    Pelo presente instrumento, na melhor forma de direito, como responsável legal do atleta acima inscrito nos JOGOS ESCOLARES DA
    JUVENTUDE DE MS 12 a 14 anos, declaro que:
    1. Autorizo a participação do menor acima citado e tenho pleno conhecimento do Regulamento Técnico dos JOGOS ESCOLARES DA
    JUVENTUDE DE MS 15 a 17 anos, disponível no site www.fundesporte.ms.gov.br;
    2. Através da assinatura do presente termo, autorizo em caráter universal, gratuito, irrevogável, irretratável e exclusivo, a
    FUNDESPORTE, ou terceiros por esta devidamente autorizados, no Brasil e/ou no exterior, o direito de usar o nome, voz, imagem,
    material biográfico, declarações, gravações, entrevistas e endossos dados pelo participante ou a ele atribuíveis, inclusive para fins
    comerciais, seja durante as competições, seja durante os aquecimentos, os treinamentos, a hospedagem, o transporte ou
    alimentação em qualquer suporte existente ou que venha a ser criado, para divulgação e promoção nas diferentes mídias e para
    o material a ser captado pelas TVs na transmissão, exibição e reexibição, no todo, em extratos, trechos ou partes, ao vivo ou
    não, sem limitação de tempo ou de número de vezes, na forma do disposto no artigo 42 do regulamento geral dos JOGOS
    ESCOLARES DA JUVENTUDE DE MS 12 a 14 ANOS.
    3. Isento os organizadores do Evento de qualquer responsabilidade por danos eventualmente causados ao menor acima citado no
    decorrer da competição.

    Assinatura do(a) Atleta Assinatura do(a) Responsável Legal

    4. Declaro para os devidos fins que o(a) menor acima citado(a) está em pleno gozo de saúde e em condições físicas de participar do
    Evento, não havendo qualquer tipo de impedimento ou restrição à prática de atividades físicas e esportivas.

    Carimbo do(a) Médico(a) com CRM Legível Assinatura do(a) Médico(a)

    5. Declaro que o menor acima citado foi devidamente matriculado antes do dia 30 de abril de 2023 e se encontra frequentando
    regularmente a Instituição de Ensino acima mencionada, conforme estabelece o Art. 33 do Regulamento dos JOGOS ESCOLARES
    DA JUVENTUDE DE MS 12 a 14 ANOS.

    / MS, / /
    Assinatura e Carimbo do(a) Representante ou da Instituição de Ensino
    Atenção: Este anexo deverá ser preenchido, devidamente assinado e deverá ser entregue PRESENCIALMENTE, pelo chefe da delegação
    na DGPFE/Fundesporte, situada na Av. Mato Grosso, 5778 - Carandá Bosque, Bloco 3 - Campo Grande/MS, conforme agendamento
    estipulado, para inscrição nos Jogos Escolares da Juventude de MS 12 a 14 anos.

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