Caso Clínico Thyago

Caso Clínico:
Paciente: João, 35 anos, do sexo masculino, deu entrada na unidade de saúde

apresentando sinais de intoxicação aguda por álcool e drogas.
Histórico Médico: João tem histórico de dependência de álcool e múltiplas

drogas, incluindo maconha, cocaína e benzodiazepínicos. Ele relata uso
frequente desde os 18 anos de idade e tentativas anteriores de desintoxicação
sem sucesso.
Histórico Social: João é divorciado e mora sozinho. Ele tem um emprego

instável como motorista de aplicativo e relata dificuldades financeiras. Não tem
uma rede de apoio familiar forte e relata problemas de relacionamento com
amigos e colegas de trabalho devido ao seu comportamento impulsivo e
agressivo quando sob efeito de substâncias.
Exame Físico:
Estado mental alterado, desorientado no tempo e espaço.

Odor etílico perceptível.
Taquicardia.
Hipertensão arterial.
Pupilas dilatadas e reativas.
Tremores nas mãos.
Sudorese.
Avaliação de Dependência:
De acordo com o sistema de classificação do nível de dependência de cuidado

na especialidade álcool e outras drogas, João apresenta um nível de
dependência severa, baseado nos critérios de:
Dependência física evidente pelos sinais de abstinência.

Uso crônico e compulsivo de substâncias.
Prejuízos significativos nas áreas sociais, ocupacionais e de saúde.
Sistematização da Assistência de Enfermagem:
1. Avaliação Inicial:
Avaliação dos sinais vitais.
Avaliação do estado mental e nível de consciência.
Avaliação da gravidade dos sintomas de intoxicação.
Avaliação dos fatores de risco para complicações médicas.
2. Estabilização e Monitoramento:
Monitoramento contínuo dos sinais vitais.
Administração de medicamentos para controle dos sintomas de intoxicação e
abstinência, como benzodiazepínicos para prevenir convulsões.
Manutenção da hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos, se necessário.
Observação para sinais de complicações médicas, como delirium tremens,
síndrome de abstinência grave, arritmias cardíacas, entre outros.
3. Desintoxicação e Abstinência:
Planejamento e implementação de protocolos de desintoxicação gradual, se
necessário.
Suporte emocional e psicológico para enfrentamento dos sintomas de
abstinência.
Encaminhamento para grupos de apoio e terapia individual para prevenção de
recaídas.
4. Avaliação Psicossocial:
Avaliação dos fatores desencadeantes e predisponentes para o uso de
substâncias.
Avaliação do suporte social e identificação de recursos disponíveis para o
paciente.
Avaliação do estado emocional e psicológico, incluindo presença de sintomas
de ansiedade, depressão ou outros transtornos mentais.
5. Planejamento de Cuidados:
Elaboração de um plano de cuidados individualizado, considerando as
necessidades específicas do paciente.
Definição de metas realistas e alcançáveis em colaboração com o paciente.
Envolvimento da família e outros membros da rede de apoio, se disponíveis.
6. Educação e Prevenção:
Educação sobre os efeitos nocivos do uso abusivo de substâncias.
Treinamento em estratégias de enfrentamento de situações de risco e
prevenção de recaídas.
Promoção de hábitos de vida saudáveis e incentivo à adesão ao tratamento.
7. Encaminhamento e Continuidade do Cuidado:

Encaminhamento para serviços especializados em dependência química para
acompanhamento a longo prazo.
Coordenação com outros profissionais de saúde, como psiquiatras e
psicólogos, para manejo multidisciplinar do paciente.
Acompanhamento regular para monitoramento da adesão ao tratamento e
progresso clínico.
8. Planejamento de Alta:
Preparação para a alta hospitalar, incluindo orientações sobre medicamentos
prescritos e seguimento ambulatorial.
Estabelecimento de estratégias de suporte pós-alta, como acompanhamento
em grupos de apoio e terapia individual.
Discussão sobre medidas de segurança e prevenção de recaídas.
O objetivo principal da assistência de enfermagem para João é proporcionar
cuidados holísticos que abordem tanto os aspectos físicos quanto psicossociais
da dependência de álcool e drogas, visando à recuperação e reintegração
social do paciente. A abordagem multidisciplinar e o suporte contínuo são
fundamentais para o sucesso do tratamento a longo prazo.
Plano de Cuidados para João - Dependência de Álcool e
Drogas:
Objetivo Geral: Promover a recuperação e reintegração social de João,

reduzindo o consumo de álcool e drogas e prevenindo recaídas.
1. Diagnóstico de Enfermagem: Risco para lesão relacionado ao uso de

substâncias psicoativas.
Intervenções de Enfermagem:
Monitorar constantemente o estado mental e emocional de João para identificar

sinais de impulsividade ou agressão.
Estabelecer uma relação terapêutica de confiança para facilitar a comunicação
e o engajamento no tratamento.
Implementar medidas de segurança para prevenir autolesão ou agressão a
outros durante episódios de intoxicação ou abstinência.
2. Diagnóstico de Enfermagem: Padrão de sono prejudicado relacionado

ao uso de substâncias psicoativas.
Estabelecer uma rotina regular de sono para João, com horários fixos para
dormir e acordar.
Oferecer ambiente tranquilo e confortável para promover o sono reparador.
Ensinar técnicas de relaxamento e higiene do sono para ajudar João a
melhorar a qualidade do sono.
3. Diagnóstico de Enfermagem: Déficit de conhecimento sobre os efeitos

do uso abusivo de álcool e drogas.
Educar João sobre os efeitos nocivos do consumo excessivo de álcool e
drogas em sua saúde física, mental e social.
Explorar os fatores desencadeantes e as consequências negativas do uso de
substâncias para aumentar a conscientização sobre os riscos associados.
Fornecer informações sobre estratégias de prevenção de recaídas e recursos
disponíveis para apoio contínuo.
4. Diagnóstico de Enfermagem: Isolamento social relacionado ao uso

abusivo de substâncias.
Facilitar a participação de João em atividades terapêuticas em grupo, como

sessões de aconselhamento e terapia de grupo.
Estimular o envolvimento em atividades recreativas e de lazer que promovam
interações sociais positivas.
Explorar redes de apoio existentes, como grupos de autoajuda e familiares,
para fortalecer os vínculos sociais de João.
5. Diagnóstico de Enfermagem: Risco de recaída relacionado à falta de

suporte pós-alta.
Facilitar o acesso de João a serviços de acompanhamento e apoio pós-alta,
como grupos de autoajuda e consultas de acompanhamento ambulatorial.
Elaborar um plano de contingência com João para lidar com situações de risco
de recaída, identificando gatilhos e desenvolvendo estratégias de
enfrentamento eficazes.
Encorajar João a manter uma rede de suporte social forte e a comunicar-se
regularmente com profissionais de saúde e membros da equipe de tratamento.
Avaliação:
Monitorar regularmente o progresso de João em relação aos objetivos

estabelecidos no plano de cuidados.
Reavaliar continuamente as necessidades e preferências de João para ajustar
as intervenções conforme necessário.
Avaliar a eficácia do tratamento com base na redução do consumo de álcool e
drogas, melhoria da qualidade de vida e reintegração social.
O plano de cuidados delineado visa abordar as necessidades específicas de
João e fornecer uma estrutura abrangente para o tratamento de sua
dependência de álcool e drogas. É crucial uma abordagem multidisciplinar e
colaborativa para garantir o sucesso a longo prazo do tratamento.

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Paciente: João, 35 anos, do sexo masculino, deu entrada na unidade de saúde

Histórico Médico: João tem histórico de dependência de álcool e múltiplas

Histórico Social: João é divorciado e mora sozinho. Ele tem um emprego

Estado mental alterado, desorientado no tempo e espaço.

De acordo com o sistema de classificação do nível de dependência de cuidado

Dependência física evidente pelos sinais de abstinência.

7. Encaminhamento e Continuidade do Cuidado:

Objetivo Geral: Promover a recuperação e reintegração social de João,

1. Diagnóstico de Enfermagem: Risco para lesão relacionado ao uso de

Monitorar constantemente o estado mental e emocional de João para identificar

2. Diagnóstico de Enfermagem: Padrão de sono prejudicado relacionado

3. Diagnóstico de Enfermagem: Déficit de conhecimento sobre os efeitos

4. Diagnóstico de Enfermagem: Isolamento social relacionado ao uso

Facilitar a participação de João em atividades terapêuticas em grupo, como

5. Diagnóstico de Enfermagem: Risco de recaída relacionado à falta de

Monitorar regularmente o progresso de João em relação aos objetivos

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