Farmacologia Amanda Göedert

Osteoporose: ósseo, a principal ação é favorecer a absorção

intestinal de cálcio, reduz excreção renal de cálcio,
Quando falamos de osteoporose damos ênfase em favorece mobilização de cálcio para o tecido ósseo. é
quem tem o diagnóstico de fato, pois é diferente de fundamental que as concentrações de calcitriol esteja
pensar na prevenção. A maioria das pessoas com na faixa adequada de 30-50.
osteoporose serão mulheres, a relação hormonal é
muito importante, o diagnóstico é com a densitometria
óssea, problema significativa da população idosa
feminina - grande causa de morbimortalidade, a
maioria não volta a andar depois de quebrar o femûr
ou quadril. Grande problema, a expectativa de vida
aumentou, então muitos parâmetros na terapia de
reposição hormonal aumentam, a ideia é aumentar
o tempo da terapia já que a expectativa de vida é
maior.

Precisamos entender, é raro, mas pode ser por

alterações nutricionais (cálcio, vitamina D, K2) -
raro, geralmente grande combinação com questão
hormonal. Lembrar que o nosso organismo precisa do
cálcio sempre disponível no sangue para as células -
A prevenção da osteoporose é recomendado que faça
precisa para coagulação, despolarização, contração
atividade física com resistência envolvida, com força e
dos músculos - sempre preciso de uma
estiramento muscular e do tecido ósseo. Precisa de
normocalcemia, que deve estar em uma faixa
uma ingesta adequada de cálcio, que é um problema,
constante.
pois a medida que envelhece há maior dificuldade de
absorção, e a dieta com produtos lácteos (ricos em
Quando temos diminuição do Ca+ plasmático -
cálcio) vai diminuindo - principal fonte de cálcio
hipocalcemia, a paratireóide secreta o paratormônio
- Em torno de 1g de cálcio por dia seria o
que ativa os osteoclastos a fazerem a reabsorção
ideal
óssea e o cálcio vai para o sangue. Sempre que
- Crianças por serem lactantes atendem essa
temos hipocalcemia plasmática, há ativação do
demanda, como vai envelhecendo fica mais
paratormônio, esse hormônio está sempre em
difícil conseguir essas concentrações
contrabalanço com a calcitonina, um hormônio
secretado pela tireóide que detecta Ca+ plasmático
A absorção intestinal de cálcio é muito limitada,
alto - hipercalcemia, ela mobiliza para o tecido ósseo
vários nutrientes reduzem a absorção desse cálcio -
e o excesso para excreção renal - ela protege de uma
Preciso de uma ingesta de cálcio fracionada, porque a
hipercalcemia.
absorção é muito lenta - não adianta tomar 2 copos
- Cálcio muito elevado é neurotóxico, leva a
de leite 1x, não vou absorver tudo
surtos psicóticos, assim como a hipocalcemia
- Às vezes a pessoa vai precisar tomar cálcio 2x
causa danos, a hiper causa danos mais
ao dia por conta disso
agudos e intensos.
- No caso da vitamina D a prescrição só é
necessária se tiver a hipovitaminose, diferente
Nesse processo outro hormônio atua, o calcitriol,
do cálcio, que está indicado para todas as
chamado de vitamina D ativa, ele também tem um
pessoas com osteoporose - O cálcio NÃO
importante papel no organismo, e no metabolismo
 REDUZ A OSTEOPOROSE, MAS EVITA alcoólicas (≥ três unidades ao dia), inatividade física e
AGRAVAMENTO, REDUZ A HIPOCALCEMIA baixa ingestão dietética de cálcio
PARA QUE EU NÃO TIRE MAIS CÁLCIO DO
OSSO
- Dx geralmente após fraturas ou pela
densitometria óssea

Tratamento: Com nutrientes essenciais,

preferencialmente pela dieta, mas o cálcio ninguém
consegue a quantidade suficiente, principalmente
mulher na menopausa - vai precisar da
suplementação
- Cálcio, vitamina D e vitamina K2 (K2 quase
todas as mulheres precisarão tomar, a
suplementação com cálcio pode levar a
escleroses, a vitamina K2 faz essa proteção)
- Pode ser dietética, mas a K2 mais presente
nos alimentos fermentados, então é difícil o
consumo

Há os medicamentos chamados anti reabsortivos:

diminuem a reabsorção óssea, diminuem a perda
de massa óssea - 1ª linha de tratamento
- Bifosfonatos - 1ª linha no mundo, se fez
diagnóstico esse será prescrito
Interações hormonais no controle da homeostasia do
Anabólicos - aqueles que formam o tecido ósseo mineral ósseo. No organismo (a), a 1,25-di-di
Comum usar só 1 medicamento e depois associar ou hidroxivitamina D é produzida pelos rins, sob o
trocar de medicamento, mas podem ser associados controle do paratormônio (PTH), que estimula a sua
produção, e do fator de crescimento dos
No tratamento em geral da osteoporose há muita fibroblastos (FGF23), que inibe a sua produção.
refratariedade ou intolerância - precisa trocar o Por sua vez, a 1,25(OH)2D inibe a produção de PTH
medicamento. Os elementos essenciais sempre pelas glândulas paratireoides e estimula a liberação
presentes no tratamento de 1,25(OH)2D do osso. A 1,25(OH)2D é o principal
regulador da absorção intestinal de cálcio e de
A osteoporose é caracterizada por diminuição global fosfato. No osso (b), tanto o PTH quanto a
da massa óssea, com desorganização da 1,25(OH)2D regulam a formação e a regulação óssea,
microarquitetura trabecular e aumento da sendo cada um capaz de estimular ambos os
suscetibilidade a fraturas. É descrita como um processos. Esses efeitos ocorrem por meio da
problema de saúde pública, devido a repercussões estimulação da proliferação e diferenciação dos
individuais (mortalidade, morbidade, incapacidade pré-osteoblastos em osteoblastos, a célula formadora
funcional) e sociais (diminuição da força de trabalho, de osso. O PTH e a 1,25(OH)2D estimulam a
aumento do risco de institucionalização, ônus expressão do RANKL, que, com o MCSF, estimula a
econômico). diferenciação e ativação do osteoclasto. O FGF23 em
excesso leva ao desenvolvimento de osteomalacia
Fatores de risco mais importantes relacionados à por meio da inibição de 1,25(OH)2D e redução dos
osteoporose e a fraturas na pós-menopausa são: ✓ níveis de fosfato. MCSF, fator estimulador de
idade, sexo feminino, ✓ etnia branca ou oriental, ✓ colônias de macrófagos; OPG, osteoprotegerina;
história prévia pessoal e familiar de fratura, ✓ baixa RANKL, ligante do receptor para ativação do fator –к
DMO do colo de fêmur, ✓ baixo índice de massa B nuclear.
corporal, ✓ uso de glicocorticoide oral, ✓ fatores
ambientais: tabagismo, ingestão abusiva de bebidas
A importância médica das fraturas está intimamente ** Medicamentos anabólicos: hormônio da
relacionada às complicações associadas. O tipo de paratireóide (PTH) e os inibidores da esclerostina -
fratura influencia a sobrevida. ** Fratura de fêmur são aumentam a formação óssea. Além disso, as terapias
as mais graves: morte 20% dos casos ** Fratura do com células-tronco para a osteoporose têm recebido
quadril → incapacidade de deambulação de forma cada vez mais atenção.
independente. ** Fratura de vértebras → dor nas
costas, cifose e diminuição da estatura. A
osteoporose é eficazmente diagnosticada por
densitometria óssea.

Prevenção: Atividade física iniciada precocemente na

vida contribui para maior pico de massa óssea
(caminhadas e outros exercícios regulares, aeróbicos
e com sobrecarga) ** Ingestão diária de alimentos
ricos em cálcio (provendo 1200mg de cálcio) e
exposição solar também são preconizadas. **
Recomenda-se suplementação de cálcio e
vitamina D quando não há ingestão adequada. **
Fisioterapia para a melhora do equilíbrio e da marcha
e terapia ocupacional para a promoção de condições
seguras no domicílio previnem as quedas
Elementos essenciais:
Densitometria óssea é o exame padrão ouro atual
para diagnóstico da osteoporose. De acordo com a CÁLCIO:
National Osteoporosis Foundation, as recomendações Nutriente essencial, há diferentes formulações, as
para o tratamento da osteoporose em mulheres e duas principais ambulatorial: Carbonato de cálcio e
homens após os 50 anos de idade são: citrato de cálcio
1. Presença de fratura vertebral ou femoral por
fragilidade (trauma mínimo); O carbonato depende de pH ácido para ser absorvido,
2. Densitometria Óssea com T-score < -2,5, isto é, problemas em pacientes que usam IBP, aí vão ter que
osteoporose; usar citrato. Carbonato tem no SUS. É a 1ª escolha
3. Pacientes com T-score entre -1,1 e -2,4 porque é o que mais libera cálcio elementar.
(osteopenia), com Fracture Risk Assessment Tool Há muitas formulações, desde 2018 esses
(FRAX). medicamentos não são mais medicamentos são
suplementos, isso favoreceu que os laboratórios
Os fatores de risco mais importantes são: idade, sexo abrissem vários lotes que não tem registro e
feminino, etnias branca e oriental, história familiar de comprovante de qualidade de cada lote - MAPA. No
fratura prévia e pessoal, baixa densidade mineral mercado hoje há muitos suplementos com carbonato,
óssea (DMO), uso de glicocorticoides (dose > há várias variações de doses por isso.
5.0mg/dia de prednisona > 3 meses), fatores Precisa buscar os que têm formulações com
ambientais, tabagismo, alcoolismo (> 3 doses por quantidades necessárias - pelo menos
dia), sedentarismo, baixa vitamina D e baixa ingestão 500/600/650 mg - boa parte não tem isso, tem 200
de cálcio. Intolerância à lactose e baixa exposição mg, a mulher precisa tomar 2 comprimidos cada vez -
solar são relevantes como risco. ela precisa de 1g diária em geral, 500 da dieta e 500
de suplementos
TRATAMENTO: Divididos em vários grupos:
* Nutrientes essenciais: cálcio, vitamina D e Somente 40-45% é absorvido, por isso não raro
vitamina K2 - todos envolvidos no metabolismo ósseo. tomar 2 comprimidos de 500mg, um de manhã e outro
** Medicamentos anti reabsortivos: calcitonina, à noite. Precisa vir da dieta e tomar 2 comprimidos.
TRH (estrogênio) e moduladores seletivos do receptor Tem que tomar longe das refeições, para favorecer
de estrogênio (SERMs), bisfosfonatos (BPs) e absorção (mas isso não tem relação com o pH), boa
anticorpo anti-RANKL.
parte sente enjoo e aí precisa tomar com as refeições Existem várias preparações de cálcio para uso IV,
- isso reduz a absorção pois: intramuscular (IM) e oral. O gliconato de cálcio (0,45
- Vários alimentos com fitatos se complexam mEq de cálcio/mL) e o cloreto de cálcio (0,68-1,36
com o cálcio e não deixam ser absorvido, mEq de cálcio/mL) estão disponíveis para terapia IV.
então preferir café da manhã ou jantar, porque As preparações orais incluem carbonato de cálcio
meio dia se come muito vegetal, legumes, (40% de cálcio – de escolha em virtude de sua alta
verduras, frutas etc. - reduz a absorção, forma concentração de cálcio, fácil biodisponibilidade em
complexos não absorvíveis meio ácido, baixo custo), lactato de cálcio (13% de
- Mais bem absorvidos com alimentos pelo cálcio), fosfato de cálcio (25% de cálcio) e citrato de
pH, mas lembrar de evitar o almoço pelos cálcio (21% de cálcio)
fitatos
- Preparações de 250, 300 etc. Absorção: 4 a 45% absorvido pelo trato GI
dependente do sal de cálcio. O carbonato e o fosfato
Citrato menos usado por ser caro, mas é a escolha tribásico de cálcio são os que contêm a maior
quando paciente usa IBP. Biodisponibilidade menor biodisponibilidade de cálcio, cerca de 40%. O
ainda, é a opção que sobra para quem usa supressor carbonato de cálcio apresenta mais problemas
ácido gastrointestinais (como constipação) e é mais bem
- Cálcio da dieta também precisa de pH ácido absorvido quando ingerido com as refeições –
para absorver também ambiente ácido favorece a absorção. O citrato de
cálcio apresenta menor biodisponibilidade de
A dose não pode ser maior que 500 por que eu não cálcio (21%) e são necessários mais comprimidos
consigo absorver, o cálcio uma vez administrado para se atingir a dose desejada
mais da metade não absorve, e no intestino causa - A suplementação de cálcio não deve exceder
constipação, geralmente bem severa, causar 500 a 600 mg por dose independente da
flatulências, desconforto estomacal bem frequente. e preparação, visto que o fracionamento
pode levar a cálculo renal - esse é mais raro aumenta a absorção.

Se estiver usando cálcio, talvez tenha necessidade de Distribuição: ossos contém 99% do cálcio do
adicionar vitamina D, isso depende do déficit da corpo.
vitamina mesmo. Metabolização: O sistema homeostático do cálcio
mantém as concentrações constantes de cálcio
Há poucas formulações que tenham só carbonato de ionizado no fluido extracelular para o caso de
cálcio, o que temos muito hoje é o carbonato necessidade pelas células.
associado, já vem com vitamina D3, já vem com a K2 Excreção: Fezes, 80%; urina, 20%.
- a maioria dos suplementos já vem com essas EA: constipação, flatulência, desconforto estomacal,
associações. Mas isso no entanto, não atende a raramente causa cálculo renal
suplementação de vitamina D, pois são
suplementações muito baixas RECOMENDAÇÕES: Em mulheres com mais de 50
anos, é recomendado e seguro o consumo de até
Mulheres com osteoporose ou na ausência de 1.200 mg de cálcio ao dia, preferencialmente por
terapia de reposição hormonal (TRH) → 1.000 a meio da dieta, especialmente com o consumo de
1.500 mg de cálcio por dia, através da dieta ou da leite e derivados. Quando há impossibilidade de
suplementação. fazê-lo por meio de fontes nutricionais, é
❖ A principal fonte de cálcio na dieta é o leite e seus recomendável a administração de suplementos de
derivados, sendo que um copo de leite, integral ou cálcio, com avaliação de riscos e benefícios. Apesar
desnatado, tem aproximadamente 300 mg de cálcio. de o uso complementar do cálcio e da vitamina D ser
❖ Evitar a ingestão de farelos, fitatos e alimentos fundamental para a mineralização óssea adequada,
como batata doce, feijão e espinafre devido a alta não se recomenda o tratamento da osteoporose em
quantidade de oxalato, que acaba retardando a pacientes na pós menopausa exclusivamente com
absorção do cálcio. Álcool, tabaco e cafeína diminui cálcio associado ou não com a vitamina D.
a absorção do cálcio.
 há uma variação de 2.000UI por dia ou 14.000 UI
por semana.

Se é necessário corrigir, eu preciso passar desse

valor, eu tenho que chegar na concentração diária
de 7.000 UI para que acumule e comece a reverter a
hipovitaminose. A maioria das formulações:
- 7.000 UI/dia
- 10.000 UI/dia
- 50.000 UI/semanal

Os comprimidos são muito caros, no SUS a maioria é

2.000 UI, terá um número de comprimidos para tomar
por dia. Recomendado que seja tomado com
alimentos gordurosos, é lipossolúvel melhor absorvida
na presença de gorduras, os sais biliares favorecem a
absorção. Boa parte vai tomar e não ter queixa, mas
muitos podem ter irritabilidade, insônia, agitação,
inquietação, nervosismo.
- 50.000 UI para pacientes com valor abaixo
de 20
- Pacientes entre 20-30 vai usar 2.000 UI/dia

Deficiência (20-30): suplementação diária, com mil

ou 800 UI diária, e faz um up semanal com 7 mil ou
10 mil
- Muito frequente pelo custo

Grave (abaixo de 20): 50 mil semanal, por 3-4

meses, dosa e depois passa a tomar 600-800 UI
VITAMINA D:
Produção endógena, na pele forma o calciferol,
A maioria vai ficar usando para sempre, é muito difícil
passa no rim e forma o calcitriol - a molécula ativa.
ganhar alta - principalmente locais de pouco sol,
Quando suplementa usa o colecalciferol, não está
pessoas muito brancas. - Maior parte vem da
pronto ainda, não está ativo, essa vitamina quando
exposição solar, alimentação difícil
absorvia passa no fígado sofre ativação e quando
passa no rim sofre outra ativação - aí formamos o
A vitamina D é essencial para a absorção intestinal de
calcitriol
cálcio. Administrar junto às refeições
Obrigatoriamente tomamos a vitamina que depende
Calcitriol 1,25-di-hidroxivitamina D3 - 1,25(OH)2D3
do fígado e do rim. No SUS, o componente de alto
: Ostriol®, Rocaltrol®, Sigmatriol® (comprimidos ou
custo fornece o calcitriol - para pessoas com IR ou
cápsulas gelatinosas com 0,25 mcg);
insuficiência hepática, pois não consegue fazer a
Calcijex® (ampolas de 1 mcg/mL com 1 mL). **
ativação. No SUS para população em geral, aí tem o
Ergocalciferol – vitamina D2: em associação com
colecalciferol
cálcio
Colecalciferol – vitamina D3: Addera D3® (solução
Quanto? Não tem um consenso geral, mas o mais
oral com 10 mL – gotas);
normatizado é que diariamente precisamos de
600-800 UI de colecalciferol na dieta. Quando
EA: distúrbios GI, hipercalcemia, cálculos renais,
pensamos no suplemento combinado do cálcio já tem
infarto do miocárdio, insônia, agitação, irritabilidade.
isso, só que isso não serve para corrigir um quadro de
hipovitaminose. Quando corrigimos hipovitaminose
Produção endógena estimulada pelo sol. Reduz com
o avançar da idade.
Funções da Vitamina D: absorção intestinal de VITAMINA K2:
cálcio, exerce importante ação na musculatura A Menaquinona (K2) tem duas grandes funções:
periférica e no equilíbrio. Concentrações séricas de favorecer a calcificação óssea, e evitar a
25(OH)D abaixo de 20 ng/mL (50 nmol/L) são ateroesclerose. Vende em suplementos isolados e em
classificadas como deficientes para a população. várias associações com carbonato de cálcio. Segundo
Concentrações ideais (suficientes) estão entre 30 e as necessidades diárias, é de 90 mcg/dia.
100 ng/mL (75 e 250 nmol/L).
A vitamina K2 (menaquinona VRD: 90 mcg/dia) atua
Em relação à vitamina D, recomenda-se a ingestão como cofator enzimático no processo de
diária de, pelo menos, 800 a 1.000 UI de carboxilação de proteínas, como a osteocalcina e
colecalciferol ou 7.000 UI por semana para todos proteína Gla de matriz (MGP), inibidoras,
os pacientes, exceto idosos a partir dos 60 anos, que respectivamente, da osteoporose e calcificação
podem necessitar até 2.000 UI por dia ou 14.000 UI vascular. A osteocalcina é secretada pelos
por semana. osteoblastos maduros no estágio final de
diferenciação dos osteoblastos, durante o período da
Eventualmente, pacientes com níveis séricos de 25- mineralização da matriz extracelular – relação com a
hidroxivitamina D abaixo de 20 ng/mL e idosos a partir mineralização óssea. A vitamina K2 também induz a
dos 60 anos de idade, podem utilizar doses maiores, apoptose de osteoclastos e reduz a diferenciação de
até que os níveis séricos se estabilizem acima de 30 suas células progenitoras, aumenta o número e
ng/mL. atividade dos osteoblastos e modula seus genes alvo.
Suplementação - doses diárias acima de
800 UI/dia. Em adultos com deficiência de
vitamina D (<20ng/mL), recomenda-se a
administração de uma dose de ataque de
7.000 UI/dia ou 50.000 UI/semana por oito
semanas, seguida da dose de manutenção.

Recomendação para pacientes com

osteoporose pós menopausa: Dose de
manutenção: doses diárias de 1000-2000
UI/dia e valores séricos acima de 30
ng/mL para a prevenção do
hiperparatireoidismo secundário,
melhoria da massa óssea, redução de risco
de quedas.
Tratamentos com altas doses de vitamina D – risco de Anti - reabsortivos:
hepatotoxicidade
Agora não é prevenir, é TRATAMENTO!
BIFOSFONATOS: 1ª Linha sempre de tratamento, Os bisfosfonatos inibem a função do osteoclasto,
classe mais utilizada, no SUS está disponível induzem a morte e a apoptose, reduzem a
Alendronato e Risedronato, e no alto custo ácido população dos osteoclastos, só que eles são
zoledrônico que é injetável, para aqueles com fundamentais para formar novo tecido ósseo, eu não
intolerância ao VO, com CA de mama, etc. posso ter morte celular acentuada, ela será gradativa.

Eles têm um MA bem complexo, mas de forma geral, É função dos osteoclastos manter a calcemia
eles são parecidos com moléculas da via do plasmática, ou seja, se eu tiver hipocalcemia eu
mevalonato que é usado pelas células para produzir secreto paratormônio, ele estimula o osteoclasto a
moléculas fundamentais para essas células. Eles são fazer reabsorção, só que se a maior parte morreu, eu
incorporados pelos osteoclastos, inibem o quase não consigo manter a calcemia plasmática. É
metabolismo do mevalonato no osteoclasto, obrigatório a quem faz uso de bifosfonatos
causando apoptose do osteoclasto suplementação de cálcio - dose mínima de 500 mg
de cálcio, para manter a calcemia plasmática (pode
Osteoclasto promove reabsorção óssea, sempre para ter déficit de coagulação, fraqueza muscular, etc).
renovar matriz óssea é preciso reabsorver, não formo
osso em cima de matriz óssea velha, sempre Esse medicamento tem baixa biodisponibilidade,
reabsorve e depois forma. Isso é regulado por duas chega aos poucos no tecido ósseo, quando ocorre a
substâncias, pela própria matriz óssea: morte do osteoclasto o bifosfonato é liberado na
matriz óssea, e aí já atua em outro osteoclasto. A
Osteócito - forma o tecido ósseo, ele secreta várias ação do bifosfonato é lenta, mas aquele que chega ao
substâncias que sinaliza a renovação aos tecido ósseo permanece lá por muito tempo, vai
osteoclastos e osteoblastos sendo degradado e consumido por outro osteoclasto.
Os osteoblastos, que mais recebem as sinalizações Por isso, há um possível período de “férias” do
do osteócito, vão secretar duas proteínas: RANKL e uso de bifosfonatos.
Osteoprotegerina (OPG). O osteoblasto sofre - IV 3 anos de uso faz pausa (pausa de 6
interferência externas também, principalmente meses a 1 anos)
estrogênio e testosterona, eles sinalizam para - VO 5 anos de uso faz pausa
secretar essas moléculas, principalmente OPG Nessa pausa ainda tem baixa reabsorção óssea,
porque ainda tem bifosfonato lá. Se a pessoa
O RANKL é ligante do receptor RANK, presente no esquecer de tomar o medicamento, em geral não tem
macrófago (indiferenciado) e no osteoclasto. grande alteração na terapêutica
Quando o RANKL se liga nesses receptores promove - Semanal ou mensal, não usa diário
duas coisas: Macrófago se diferencia em osteoclasto
e o osteoclasto aumenta a sua sobrevida, RANK Alendronato 75mg 1x por semana. Os bifosfonatos
estimula a sobrevivência da célula tem baixa biodisponibilidade precisa de JEJUM
COMPLETO, tem que ser ingerido com no mínimo
A OPG faz o inverso, ela bloqueia esses 150ml de água e não pode ser água mineral -
receptores RANK, ela não deixa o macrofago ser porque eles complexam com cátions divalentes, e a
diferenciado em osteoclasto e o osteoclasto água mineral é rica em Ca 2, Mg, manganês e zinco,
envelhece e tem sinalização para sua apoptose. e isso vai reduzir muito a biodisponibilidade.
- Até água de poço pode reduzir
A OPG e o RANKL são secretadas biodisponibilidade
predominantemente pelo osteoblasto, e quem regula
qual será liberada é pelo: osteócito e também pela Já é um fármaco mal absorvido, altamente irritante
presença de hormônios - estrogênio e testosterona, para o TGI, tem que ingerir com muita água para
que influenciam o osteoblasto a secretar o OPG garantir que não fique pó do comprimido no
- Por isso na menopausa a mulher tem esôgafo - vai fazer erosão. Boa parte dos pacientes
osteoporose, reduz OPG, fica somente a em uso contínuo farão gastrite.
regulação do osteócito, que não é suficiente. - Em função disso, essas pessoas precisam
ficar 30 minutos em pé após tomar o
medicamento, para que não fique acumulado
 em cantos do estômago, intestino etc. Deitar é Os bifosfonatos (BP) são análogos do pirofosfato, que
totalmente proibido, preferencialmente fique se combinam com cátions divalentes, como o cálcio, e
deambulando se concentram nos tecidos mineralizados, onde
Causa muitas náuseas, frequentemente vômito no permanecem biologicamente ativos e não
início do tratamento, e elas permanecem sempre, metabolizados. Quando o osso sofre reabsorção
primeiras 4-5hrs da manhã, muita tontura e vai até o subsequente, os ácidos secretados pelos
dia seguinte - o dia da semana que tomar vai ser osteoclastos dissociam o mineral ósseo do BP, que é,
ruim então, excretado ou depositado em outra parte do
esqueleto ou internalizado pelos osteoclastos. No
Muito efetivo no tratamento da osteoporose, mas os interior dos osteoclastos, bloqueiam uma etapa na
EA são realmente muito significativos. Para algumas via de biossíntese do mevalonato. A ruptura deste
pessoas é tão insuportável que vai precisar substituir processo diminui a prenilação, a ligação covalente de
para as preparações IV determinados lipídios a múltiplas proteínas, o que
- Ácido zoledrônico - SUS, alto custo. 1x por compromete várias das funções dos osteoclastos e
ano ou 1x a cada 6 meses provoca, em última análise, a apoptose dessas
células.
Além dos EA, há um risco de fraturas ósseas
inespecíficas, porque o tecido ósseo precisa da Uma vez absorvidos pelos osteoclastos, todos os
renovação, ele vai ficando não maleável caso não bisfosfonatos inibem a reabsorção óssea por meio de
seja renovado. Vai ficando cada vez mais rígido, e efeitos intracelulares. Isso ocorre devido à inibição da
formando fraturas atípicas, há microfraturas no osso. enzima farnesil pirofosfato sintase, evitando dessa
Muito comum no fêmur, e isso é mais frequente maneira uma modificação pós translacional
quando não se faz a pausa - muito recomendado as (prenilação) de pequenas proteínas que se ligam ao
férias dos bifosfonatos trifosfato de guanosina, as quais têm papel essencial
- Quanto mais tempo de uso sem interrupção, a na função e sobrevivência do osteoclasto
probabilidade vai aumentando
consideravelmente Afetam a homeostasia mineral óssea tornando-os
- Se tiver fratura atípica precisa suspender o úteis no tratamento da hipercalcemia associada à
medicamento - pessoa percebe por dores neoplasias malignas, doença de Paget e osteoporose.
ósseas, exames de rotina etc. Farmacocinética: biodisponibilidade limitada. Devem
ser administrados com muita água (não mineral) e
Outra complicação séria, que mais comum IV e raro em jejum e permanecer ereto, não pode ficar na
VO, osteonecrose de mandíbula - muito grave, posição de decúbito. Hipocalcemia deve ser
implica também na suspensão dos bifosfonatos. avaliada e corrigida antes da administração de
- Não necessariamente por falta de pausa, pode bifosfonatos. Suplementar Cálcio + vit. D.
aparecer com 1 ano de tratamento. Pamidronato e zoledronato IV inibem rapidamente a
reabsorção óssea acelerada causada por
No geral, o tratamento é de 5 anos, e IV em média de hiperatividade dos osteoclastos, e são usados no
3 anos. As férias vão ser de uns 6 meses - 1 ano, tratamento da hipercalcemia associada a neoplasias
variando pelo acompanhamento da densitometria malignas.
óssea, a recuperação de massa óssea.
EA: náuseas, tonturas, pirose, refluxo
Doses: gastroesofágico, esofagite e úlceras pépticas têm sido
- Risedronato 35 mg 1x por semana minimizados com o uso de apresentações semanal e
- Alendronato 70 mg 1x por semana mensal. Mialgias, artralgias.
- Risedronato 150 mg 1x no mês Outras complicações menos comuns: uveíte,
conjuntivite, hipocalcemia e osteonecrose de
Indicado para todas as mulheres com diagnóstico mandíbula. A fratura atípica do fêmur, na região
de osteoporose, na osteopenia com grande risco de subtrocanteriana, de traço transverso não cominutiva,
osteoporose - também indicado. O máximo da VO com espessamento cortical lateral, podendo ser
sem fazer pausa é de 5 anos. bilateral, pode ocorrer após 8 anos de uso contínuo. A
osteonecrose de mandíbula (necrose asséptica ou
avascular) tem sido associada ao uso de INIBIDOR DE RANKL: Associado ou escolhido
bisfosfonatos, principalmente os de apresentação quando a pessoa não tolerou o bifosfonato.
endovenosa. Tempo de tratamento – média de 5 anos Anticorpos monoclonais anti RANKL -
denosumabe, SC, se liga ao RANKL e promove a
Indicações: osteoporose induzida por corticóides e degradação, se diminuir RANK eu estarei diminuindo
pós menopausa, doença de Paget, hipercalcemia, atividade osteoclástica, e a formação óssea se
tumores ósseos e metástases ósseas. sobressai. Muito caro, quando termina a sua ação
imediatamente o efeito acaba. O bifosfonato ficava
meses protegida após o último comprimido, aqui se
parou de usar, atividade RANK volta imediatamente.

EA: hipocalcemia, semelhante aos bifosfonatos, rash

cutâneo, celulite no local da administração,
raramente osteonecrose de mandíbula ou de
fraturas femorais atípicas

Alendronato sódico: dose de 10 mg/dia ou 70 mg, Indicado para osteoporose pós menopausa na
uma vez por semana, por via oral (VO). Deve ser intolerância ou contra indicado bifosfonato - Pode ser
ingerido em jejum, pelo menos meia hora antes da associado em quem está refratário, mas a indicação
primeira refeição e de outros medicamentos, com um é evitar essa associação. Não faz muito sentido usar
copo de água (200 mL). Após a ingestão, o paciente dos medicamentos atuando sobre os osteoclastos
deve ficar sentado ou de pé por pelo menos 30 a 60
minutos. O RANK ligante (RANK-L) é uma proteína secretada
Risedronato sódico: dose de 35 mg, uma vez por pelos osteoblastos e osteócitos que se liga ao
semana, por VO. Mesma recomendação Alendronato. receptor RANK e promove a diferenciação dos
Pamidronato dissódico: dose de 60 mg, por via IV a osteoclastos, sua função e sobrevida. O RANK é
cada 3 meses. Após reconstituição, deve-se diluir o expresso nos osteoclastos e células precursoras e é
fármaco em 500 mL de soro fisiológico. A duração ativado pela ligação com o RANK-L. A
mínima da infusão é de 2 horas; osteoprotegerina (OPG) é uma proteína secretada
Ácido zoledrônico: dose de 5 mg, por via pelos osteoblastos/osteócitos que inibem o RANKL e,
intravenosa (IV), uma vez ao ano dessa forma, inibe a reabsorção óssea.

Denosumabe (Prolia®): inibidor do RANK/RANKL - é

um anticorpo monoclonal humano que se liga ao
RANKL e, com isso, inibe a ligação do RANKL com o
RANK encontrado na superfície dos osteoclastos e
dos precursores dos osteoclastos, e como
consequência inibe a diferenciação, atividade e
sobrevida do osteoclasto, causando portanto redução
da reabsorção óssea. Administrado via subcutânea -
60 mg a cada seis meses. A eliminação ocorre via
clearance das imunoglobulinas pelo sistema
reticuloendotelial, e portanto de maneira
independente da função renal ou hepática.
EA: hipocalcemia, rash cutâneo, celulite no local da EA: rubor facial, formigamento das extremidades,
administração, raramente osteonecrose de mandíbula exantema, urticária, DGI, desconforto epigástrico
ou de fraturas femorais atípicas.

Recomendação: O denosumabe está indicado no

tratamento de mulheres com osteoporose na
pós-menopausa. O denosumabe pode ser utilizado na
falha, intolerância ou contraindicação aos
bisfosfonatos (Insuficiência Renal). Após 10 anos
de tratamento, os dados mostraram ganhos contínuos
de DMO da coluna lombar e fêmur, bem como SUS: Calcitonina: dose de 400 UI/dia, por via
redução de fraturas, com o mesmo perfil de intranasal.
segurança descrito previamente, inclusive pacientes
com disfunção renal. A descontinuação do tratamento
com denosumabe pode levar a reversão dos Agentes anabólicos:
benefícios obtidos na DMO e aumento do risco de ANTICORPO ANTI ESCLEROSTINA:
fratura e neste caso deve-se considerar a troca para Aprovado no SUS no alto custo, mas somente após
outro tratamento da osteoporose. 70 anos de idade. Recomendado para aquele
paciente que não tolera mais os bifosfonatos.
- Romosozumabe

Esclerotina é uma das proteínas que inibe a formação

e diferenciação dos osteoblastos, as células
formadoras de tecido ósseo. Essa proteína é
secretada pelos osteócitos, inibe a formação do
pré osteoblasto em osteoblasto

Se eu uso anti esclerotina, não deixo ela agir, e assim

CALCITONINA:
não inibe a formação dos osteoblastos. Assim tenho
É uma indicação única, paciente com radiação de
mais células fazendo formação óssea. Indicado para
tireóide ou remoção da tireóide - ficam sem
osteoporose com muitos riscos para fraturas ou
calcitonina, que é quem leva o Ca + do plasma para o
que não tolerar outros tratamentos
tecido ósseo. A principal ação é mobilizar cálcio
Pode ser usado em qualquer idade, no SUS que só
para o tecido ósseo.
tem acima dos 70 anos. Ainda não se sabe bem os
- Indicada para os estados de hipercalcemia e
EA, muito novo, por enquanto o típico de anticorpo
NÃO para osteoporose - Essa situação deve
monoclonal
ser por causa da radiação levando a
hipotiroidismo e remoção cirúrgica
A esclerostina é uma proteína produzida por
osteócitos e atua como um inibidor da via canônica
Tem no SUS, alto custo, spray nasal. NÃO USAR NA
Wnt/beta catenina, a qual é fundamental para a
OSTEOPOROSE, SÓ EM DISFUNÇÃO DE
diferenciação dos osteoblastos. Essa via anabólica é
TIREOIDE - Calsynar intra nasal
regulada negativamente pelos inibidores da Wnt,
como dickkopf-1 (DKK-1) e esclerostina. Quando o
Hormônio polipeptídico tireoidiano – liga-se a
ligante Wnt se acopla ao receptor da família Frizzled e
receptores presentes nos osteoclastos reduzindo sua
ao co-receptor LRP-5 ou LRP-6 ocorre um aumento
mobilidade e atividade reabsortiva. Também reduz a
nos níveis intracelulares de beta catenina, que leva a
diferenciação/maturação dos osteoclastos. Promove
diferenciação de precursores de osteoblastos. A
excreção de cálcio e fosfato → induz hipocalcemia
esclerostina liga-se aos co receptores LRP-5 e
e hipofosfatemia.
LRP-6 e dessa maneira inibe a ligação da proteína
Indicação: osteoporose, dor óssea - fraturas, doença
Wnt causando down regulation → inibição da
de Paget, hipercalcemia.
diferenciação e função dos osteoblastos, o que
implica redução da formação de osso. No Brasil aprovado a teriparatida, 20 mcg/dia por
até 2x ao dia. Média de tto em 6 meses, até 2 anos.
Romosozumabe (Evenity®) - Solução injetável de Muito indicado para quem teve fraturas - acelera
90 mg/ml em embalagens com 2 seringas muito a formação óssea.
preenchidas de 1,17 ml. Aplicar as duas
seguidamente 1 x mês. Análogo sintético do PTH obtido por tecnologia do
Uso: até 12 meses. Romosozumabe - é um anticorpo DNA recombinante. A teriparatida liga-se com
monoclonal humanizado (IgG2) que liga e inibe a afinidade semelhante à do PTH endógeno ao receptor
esclerostina. O romosozumabe tem um efeito duplo ligado à proteína G. A teriparatida estimula a ação
sobre o osso, aumentando a formação óssea e dos osteoblastos, que são as células responsáveis
diminuindo a reabsorção óssea. Indicado para pela formação óssea, aumentando assim a formação
mulheres na pós-menopausa com osteoporose e de osso novo. Existem evidências de que este
múltiplos fatores de risco para fraturas, com estímulo ocorra por meio da inibição da apoptose
densidade mineral óssea muito baixa ou com destas células e pelo estímulo à passagem de
osteoporose estabelecida (fraturas preexistentes), e pré-osteoblastos e osteoblastos, aumentando o
para aquelas que não toleram outras terapias. SUS – número de osteoblastos. É considerado um agente
idade a partir dos 70 anos. EA: resfriados, artralgia, anabólico, pois aumenta a formação óssea
hipersensibilidade, cefaleia.
Os receptores PTH1R, que traduzem o sinal do PTH
ao osso, estão presentes nos osteoblastos e
osteócitos. Esses receptores são ativados não só por
PTH, mas também pela proteína relacionada ao
PTH (PTH-RP). A ação do PTH no osso depende da
natureza do estímulo: quando o estímulo é contínuo
(altos níveis de PTH ou PTH-RP de forma tônica,
sustentada), há o favorecimento da reabsorção
óssea. Entretanto, quando o estímulo é intermitente
(picos de PTH/PTH-RP), há o favorecimento da
formação óssea, por inibição da esclerostina,
proteína secretada pelos osteócitos que inibe a
atividade e diferenciação dos osteoblastos.
TERIPARATIDA: Mais efetivo para tratar osteoporose,
no entanto ainda muito caro, não temos no SUS,
Teriparatida (Forteo®); Abaloparatida Está aprovada
ainda é muito novo, classificado como anabólico.
para o tratamento inicial da osteoporose pós
Difícil pensar que uma substância que se pareça com
menopausa em mulheres com alto risco de fratura ou
o paratormônio seja um agente anabólico, ela é
que tenham falhado ou não toleram tratamento prévio
parecida com o PTH.
para a osteoporose. Está também aprovado para
osteoporose induzida por glicocorticoides. Dose: 20
Quando secretamos PTH e ele se mantém constante,
mcg/dia via subcutânea coxa ou abdômen – por
há intensa reabsorção óssea, se o PTH tiver picos de
até 2 anos.
reabsorção, eu estimulo a formação óssea
EA: cefaléia, náuseas, cólicas, hipercalcemia,
- Usar pequenas doses todos os dias, fazendo
hipercalciúria, espasmos musculares.
picos de PTH aumentando drasticamente a
formação de tecido ósseo - mais efetivo dos
tratamentos para osteoporose.

Indiretamente estimula os osteoblastos, devido

aos picos da reabsorção óssea, que libera as
substâncias que estimulam a formação óssea.
Precisa ser intermitente, se for contínua aí a
reabsorção predomina
No estado de equilíbrio do cálcio corporal total, os A TRH deveria iniciar no climatério, ainda não perdi
fluxos de cálcio incluem a captação efetiva de 200 massa óssea - prevenção da osteoporose.
mg/dia do trato gastrintestinal e a excreção diária de
200 mg/dia pelos rins. O calcitriol aumenta a absorção O que mudou? As diretrizes prescrevem agora que,
de Ca2+ a partir do trato GI. A secreção contínua de supondo que ela não quis fazer TRH (acreditava que
paratormônio (PTH) aumenta a formação óssea e (até causava câncer de mama, só vai aumentar tumores
mesmo) a ressorção óssea, além de estimular a que já existem com receptores de estrógeno). Aí após
reabsorção tubular renal de cálcio; ambos os efeitos um tempo ela já está com osteoporose, e o
elevam o Ca2+ plasmático. A secreção contínua de bisfosfonato não está funcionando muito bem - agora,
PTH também aumenta a depuração renal de fosfato até um prazo de 10 anos de menopausa, pode
inorgânico (PO4). A injeção diária de PTH (em azul) iniciar a TRH para ajudar na reposição da massa
estimula mais a formação de novo osso (acreção) que óssea - mas nesse caso, associada a bifosfonato.
a ressorção óssea. A calcitonina exógena (CT; - Só é monoterapia na PREVENÇÃO
também em azul) inibe a ressorção óssea. - Se já tem dx de osteoporose, vai ter que usar
um anti absortivo ou um anabólico associado,
dentro de uma janela de 10 anos após o início
da menopausa - desde que não tenha
contraindicação absoluta

Contraindicações: TEV, Ca de mama estrogênio

positivo, e Ca de endométrio estrogênio positivo.
O mínimo usado é 1 mg de estrógeno por dia, se for
uma mulher com histerectomia usa só estrógeno, se
não fez, vai ter que combinar com progesterona.
- Por causa da proliferação endometrial
estimulada pelo estrógeno.

Há vários tipos de estrógenos utilizados. Dose mínima

de 1 mg, na VO. Na VO precisa ser uma dose mais
alta, pois o estrógeno sofre significativo efeito de
primeira passagem, para que eu possa garantir maior
disponibilidade, pois não sei quanto de fato chega na
circulação sistêmica. A VO tem mais efeitos
adversos, pois eu não sei quanto em cada mulher
chegou na circulação sistêmica, já que eu dou uma
dose maior por conta do metabolismo de primeira
passagem e por isso há mais EA. Também não sei o
quanto de recirculação entero hepática acontece
na pessoa, o quanto ela vai reabsorver. Ainda assim,
é a via mais usada pelas mulheres, mas não sei dizer
quanto tem na circulação.

As vias dérmicas, gel, etc. Sempre em uma

quantidade específica, por ex: 650 mcg de estradiol,
cai na circulação e fornece essa dose contínua, e
como a dose é menor tem menos EA.
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL - TRH
É importante lembrar que o estrógeno estimula muito
Até 2017 a TRH com estrogênio era apenas para
o osteoblasto para secretar a OPG.
prevenir osteoporose, ou seja, somente quando tinha
os sintomas. No 1 ano de menopausa perde maior
Terapia de reposição hormonal (TRH) Os estrogênios
índice de massa óssea, e depois 1,5% todos os anos.
desempenham papel anti reabsortivo importante no
metabolismo ósseo das mulheres na pré-menopausa.
O hipoestrogenismo, que ocorre após a A TRH deve ser administrada precocemente, na
menopausa, promove perda acelerada de massa perimenopausa - pode conferir proteção
óssea, mas pode ser atenuado com uso de terapia de cardiovascular, ao passo que o início em idade
reposição hormonal (TH). A reposição hormonal em avançada, após 10 anos sem estrógeno endógeno,
mulheres na pós-menopausa ajuda a inibir a pode ser prejudicial. Duração da TRH - dados atuais
reabsorção óssea principalmente nas fases iniciais são inconsistentes para definir quando interromper a
quando a velocidade de perda de massa óssea é hormonioterapia. Para a reposição com estrogênio
maior, além de melhorar a sintomatologia decorrente isolado, existe maior flexibilidade quanto ao tempo de
da deficiência estrogênica. É contraindicada, quando uso. A decisão de manter a reposição deve ser
apenas com essa finalidade, em mulheres com individualizada com base nos sintomas e
história familiar de câncer de mama e risco de monitorizada e mantida enquanto os benefícios forem
tromboembolismo venoso. superiores aos riscos sempre sob supervisão médica.

A TRH pode ser considerada para o tratamento da MODULADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES
osteoporose pós-menopáusica, especialmente nas DE ESTROGÊNIO - SERM
mulheres com sintomas climatéricos, antes dos 60 Chamados assim porque tem uma atividade anti
anos ou com menos de 10 anos de pós-menopausa. estrogênica na mama, e, uma atividade levemente
A descontinuação da TRH resulta em perda de massa estrogênica no tecido ósseo
óssea e aumento das taxas de fraturas e as pacientes - Tamoxifeno e raloxifeno
devem ser avaliadas para outra opção terapêutica. As Indicado para mulheres com CA de mama,
pacientes com indicação de TRH devem ser avaliadas principalmente dx na pré menopausa ou na
cuidadosamente, de forma individualizada, e a sua menopausa recente - mulheres mais novas. Elas têm
prescrição só deve ser feita quando o benefício o CA dependente de estrógeno para proliferar, ela
suplantar o risco precisa inibir o estrógeno, vai retirar ovários e etc, e
ela não pode fazer TRH, então ela vai usar o
tamoxifeno 1ª linha de tto.

Tamoxifeno tem ação antagonista de estrógeno na

mama e estimula receptores de estrógeno no
útero e no osso. Por isso precisa fazer USG a cada
6 meses, para monitorar se não tem proliferação
endometrial - risco de câncer uterino, aí precisa trocar
para raloxifeno.

O raloxifeno tem atividade antagonista estrogênica

na mama e no útero, e mantém atividade
pró-estrogênica no osso. Só que é muito mais caro.
O SUS inicia com tamoxifeno e pode ir para
raloxifeno. Utilizados por poucos anos, depois de
56-57 anos precisa de outros medicamentos para
controlar as células cancerígenas.
- Tto do câncer e prevenção da osteoporose
na mulher com câncer de mama

Atividade pró no tecido ósseo é FRACA, mais tarde

ela vai sim ter osteoporose e vai usar o bifosfonato
igual nas outras situações.

Efeitos adversos: náuseas e vômitos, edema, Fármacos: Tamoxifeno (20mg/dia), Raloxifeno (60
cefaléia, dor a palpação da mama, tromboembolismo; mg/dia)
hiperglicemia, anorexia; aumento da PA.
MA: Exercem ações tecido-específicas: atuam como
agonistas em ossos, cérebro e fígado e antagonistas
em mama e endométrio. *Tamoxifeno: induz
proliferação endometrial.
Efeitos adversos: fogachos, corrimento vaginal,
irritação, osteopenia e osteoporose, fraturas
patológicas, catarata. Risco de câncer de endométrio
e fenômenos tromboembólicos. Usos: tratamento
hormonal do câncer de mama ER-positivos