Tutoria 8

1- Esquematizar a anatomia e drenagem linfática do sistema digestório inferior

2- Entender a epidemiologia e fatores de risco do câncer colorretal e relacionar com a idade jovem
Fatores de risco e síndromes hereditárias
Como já foi dito, o CCR pode se diferenciar em três tipos de acordo com a sua etiologia. Dessa forma, as
síndromes de polipose adenomatosa familiar e a síndrome de câncer colorretal hereditário não
polipose (síndrome de Lynch) são fatores de risco importantes.
No entanto, o CCR esporádico, que corresponde a maioria de todos os canceres colorretais, além de estar
intimamente relacionado ao pólipo adenomatoso esporádico, também tem outros fatores relacionados com a
sua gênese.

Dieta. Uma dieta rica em carnes vermelhas e carnes processadas pode aumentar o risco de câncer colorretal.
Comidas preparadas a temperaturas muito altas (frituras, grelhados ou assados) criam substâncias químicas
que podem aumentar o risco de câncer, mas não está claro o quanto isso pode contribuir para o risco da
doença. Também não está claro, ainda, se outros componentes da dieta, como, por exemplo, certos tipos de
gorduras, afetam o risco de câncer colorretal. Ter um baixo nível de vitamina D no sangue também pode
aumentar o risco.

Síndromes hereditárias. Cerca de 5% das pessoas que desenvolvem câncer colorretal herdaram mutações
genéticas que causam a doença. As síndromes hereditárias mais comuns associadas ao câncer colorretal são:
síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose) e polipose adenomatosa familiar (FAP), mas
outras síndromes mais raras também podem aumentar o risco de câncer colorretal, como síndrome de Peutz-
Jeghers e polipose MUTYH.

Etnia. Pessoas de raça negra têm uma maior incidência de câncer colorretal, mas as razões para isso ainda
não são bem compreendidas. Os judeus de origem europeia oriental têm um dos maiores riscos de câncer
colorretal quando comparados a qualquer outro grupo étnico do mundo.

Diabetes tipo 2. Pessoas com diabetes tipo 2 têm um risco maior de desenvolver câncer colorretal.

Idade. O risco de câncer colorretal aumenta com a idade, sendo mais comum após os 50 anos.

Histórico pessoal de pólipos adenomatosos ou câncer colorretal. Ter um histórico de pólipos

adenomatosos (adenomas) aumenta o risco de câncer colorretal, principalmente se os pólipos são volumosos
ou em grandes quantidades. As pessoas que já tiveram câncer colorretal, mesmo que já tenham sido tratadas
cirurgicamente com retirada completa, são mais propensas a desenvolver novos cânceres em outras áreas do
cólon e reto. As chances de isso acontecer são maiores se o primeiro câncer colorretal foi diagnosticado
quando a pessoa era mais jovem.

Histórico pessoal de doença inflamatória intestinal. Pessoas que apresentam doença inflamatória
intestinal, como colite ulcerativa e doença de Crohn, com evolução de longa data, têm maiores chances de
desenvolver câncer colorretal. A doença inflamatória intestinal é diferente da síndrome do intestino irritável,
que não aumenta o risco de desenvolvimento da doença.

Histórico familiar de câncer colorretal ou pólipos adenomatosos. A maioria dos cânceres colorretais
ocorre em pessoas sem histórico familiar da doença. Ainda assim, aproximadamente 30% das pessoas que a
desenvolvem têm outros membros da família que foram acometidos pela enfermidade. Pessoas com histórico
de câncer colorretal ou pólipos adenomatosos em um ou mais parentes de primeiro grau têm o risco
aumentado. O risco é ainda maior se esse parente foi diagnosticado com menos de 50 anos, ou se mais de
um parente de primeiro grau foi acometido pela doença. As razões para esse risco aumentado não são claras
em todos os casos. Ter parentes com pólipos adenomatosos também está relacionado a um risco aumentado
de câncer de cólon. Se você tem histórico familiar de pólipos adenomatosos ou câncer colorretal, converse
com seu médico sobre possibilidade de iniciar o rastreamento antes dos 45 anos.

3- Avaliar câncer de colorretal (fisiopatologia, sinais/sintomas, estadiamento, tratamento)

Fisiopatologia do Câncer Colorretal

Sequência adenoma-carcinoma
Essa via corresponde a 80% dos CCR esporádicos. Nós temos duas cópias do gene supressor de tumor
Polipose adenomatosa coli (APC), que é um regulador negativo de uma proteína multifuncional, componente
da via de sinalização, chamado b-catenina. Algumas pessoas já nascem com uma cópia do gene APC mutada
ou inativada.
No entanto, os adenomas só se desenvolvem quando há a mutação ou ativação das duas cópias do gene.
A fisiopatologia do CCR se inicia quando ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua
função. Normalmente, esse gene promove a degradação da b-catenina, entretanto, como o APC está
inativo, ocorre acumulo da b-catenina. Esse componente da via de sinalização em grande quantidade se
transloca para o núcleo celular e ativa a transcrição de genes, como os que codificam Myc e Ciclina,
responsáveis pela proliferação celular.
Esse processo pode ser acompanhado por mutações adicionais, como mutações de ativação do gene KRAS,
que também promovem o crescimento celular e evita a sua apoptose; mutações que codificam os genes
SMAD2 e SMAD4, efetores da sinalização do fator TGF-β, que está envolvido na inibição do ciclo celular; e
em outros genes, como DCC e caderina-E.
Mutações de TP53 também ocorrem em fases tardias da progressão do tumor, sendo este um gene supressor
de tumor que está mutado em 70-80% dos cânceres do cólon. Em suma, fatores que levam a mutação em
genes que regulam a proliferação celular estão alterados, fazendo surgir os adenomas com displasias
celulares.

Via de instabilidade de microssatélites

Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal hereditário não polipose. Em pacientes que
tem perdas de genes relacionados ao reparo do DNA, existem mutações que se acumulam em
repetições microssatélites, uma condição chamada de instabilidade microssatélite.
Essas mutações geram irregularidades em genes envolvidos na regulação do crescimento celular,
como TGF-β tipo II e a proteína pró-apoptótica BAX. Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de alguns
genes devido a hipermetilação da ilha CpG também são comuns.
Assim, ocorre o crescimento celular descontrolado e a sobrevivência de células geneticamente anormais.

4- Explicar pólipo e relacionar com o câncer de colorretal

Um pólipo é uma massa de tecido que se projeta a partir da parede de um espaço vazio, como o
intestino.

Alguns pólipos são causados por fatores hereditários.

• O sintoma mais frequente é sangramento retal.
• Alguns pólipos se tornam cancerosos (consulte Câncer colorretal).
• Os pólipos também podem crescer dentro do nariz (pólipos nasais).

Um pólipo que cresce na parede intestinal ou retal se projeta para o interior do intestino ou do reto e pode ser
não canceroso (benigno), pré-canceroso (adenomatoso) ou canceroso (carcinoma maligno). Os pólipos
variam consideravelmente de dimensão, e quanto maiores, maiores os riscos de serem ou de se tornarem
cancerosos (ou seja, são pré-malignos). Os pólipos podem crescer com ou sem uma haste (um pedaço fino
de tecido que junta o pólipo à parede intestinal, semelhante à maneira pela qual o pescoço se junta à cabeça
no corpo).

Os pólipos adenomatosos constituídos principalmente por células do epitélio glandular interno do

intestino grosso são provavelmente pré-cancerosos.

Os pólipos não adenomatosos podem se desenvolver a partir de muitos tipos de células, incluindo as
células não glandulares que revestem o intestino, células adiposas e células musculares. Alguns pólipos
não adenomatosos são causados por outras doenças, por exemplo, os pólipos inflamatórios que se
desenvolvem em pessoas com colite ulcerativa crônica. Pólipos não adenomatosos são menos prováveis de
serem pré-cancerosos.

Quadros clínicos hereditários que causam pólipos intestinais

Alguns tipos de pólipo são causados por doenças hereditárias como, por exemplo, a polipose adenomatosa
familiar, a síndrome de polipose associada ao MUTYH e a síndrome de Peutz-Jeghers.

Na síndrome de Peutz-Jeghers,, as pessoas têm pequenos e inúmeros pólipos no estômago, no intestino

delgado e no intestino grosso. Apresentam também inúmeros pontos negro-azulados na face, no interior
da boca e nas mãos e nos pés. Os pontos tendem a desaparecer na puberdade, exceto aqueles no interior
da boca. Pessoas com a síndrome de Peutz-Jeghers têm maior risco de desenvolver câncer em muitos
órgãos, particularmente no pâncreas, estômago, intestino delgado, cólon, mamas, pulmões, testículos, ovários
e útero.

Por que é preciso removê-los?

Pólipos não são câncer, ou seja, não são capazes de causar metástase e atingir outros órgãos. Mas isso não
quer dizer que sejam inofensivos.
Na verdade, os pólipos costumam ser classificados como lesões pré-malignas, com risco de sofrerem
modificações em um período de 5 a 7 anos e se tornarem um câncer no futuro, principalmente os chamados
pólipos adenomatosos. Por isso, a maneira mais eficaz de eliminar essa possibilidade é removê-los e em
95% dos casos é possível retirá-los durante a própria colonoscopia.
A cirurgia pode ser indicada em casos onde não é possível a remoção através da colonoscopia.
Após a remoção, o médico patologista examina essas amostras e classifica-as como de maior ou menor risco
de malignidade. Baseado nisso é estabelecido um protocolo de acompanhamento com o paciente.

Rastreamento precoce
O câncer colorretal é a terceira causa de câncer mais frequente no Brasil e se desenvolve no intestino
grosso ou em sua porção final, o reto. Além dos pólipos, fatores hereditários e estilo de vida estão
relacionados ao desenvolvimento desse tipo de tumor.
Uma vez que os pólipos não costumam causar sintomas, é fundamental que os exames de rastreamento
sejam feitos regularmente. A indicação da Sociedade Brasileira de Coloproctologia é que os exames de
triagem – que incluem colonoscopia e teste de sangue oculto nas fezes – devem ser feitos a partir dos 50
anos de idade. Mas os indivíduos que apresentam fatores de risco para câncer de cólon e reto (histórico
familiar) devem iniciar a prevenção ainda mais cedo.

5- Definir marcadores tumorais e relacionar com o câncer de colorretal

O marcador tumoral mais comum para o câncer colorretal é o antígeno carcinoembrionário (CEA)
Se os sintomas ou os resultados do exame físico ou um exame de sangue sugerirem que uma pessoa tem
câncer colorretal, o médico poderá solicitar exames adicionais.
O antígeno carcinogênico embrionário ou antígeno carcinoembrionário é uma glicoproteína envolvida na
adesão celular. É normalmente produzida durante o desenvolvimento fetal, cesando-se antes do nascimento
CA 242, CA 19-9, CA72-4
Citoqueratinas
P53
VEGF

6- Compreender o diagnóstico do câncer de colorretal (clínicos, laboratorial, imagem) e marcadores

Rastreamento do câncer de colorretal
As principais modalidades de rastreio é a colonoscopia a cada 10 anos se a primeira for negativa, colografia
por TC a cada 5 anos naqueles que não farão colonoscopia ou teste de sangue oculto nas fezes anualmente.
O rastreamento do CCR visa a detecção desse do tumor em estágios iniciais ou a identificação de lesões pré-
cancerosas em pessoas assintomáticas. Segundo a Associação Americana de Gastroenterologia, o
rastreamento está indicado para pessoas de risco médio (pessoas sem histórico familiar de alto risco de
neoplasia colorretal) a partir dos 50 anos, sendo que se pode interromper a triagem quando a expectativa de
vida for menor que 10 anos.
Em pacientes de alto risco para CCR (história familiar de CCR em parentes de primeiro grau, história pessoal
de CCR ou pólipo maior que 1 cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e portadores de doença
inflamatória), deverão iniciar a triagem aos 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do CCR no parente de
primeiro grau.

Colonoscopia
O médico pode sentir pólipos ao inserir um dedo enluvado no reto, mas geralmente os pólipos são
descobertos quando a colonoscopia é realizada para exame completo do intestino grosso. Esse exame
completo e confiável é realizado porque normalmente há mais de um pólipo, e qualquer um deles pode ser
canceroso. Durante a colonoscopia, todo pólipo que for encontrado será removido e examinado quanto à
possibilidade de haver câncer.

Imunoquímico fecal
O teste de imunoquímica fecal (FIT) é também chamado de teste imunoquímico de sangue oculto nas fezes
(FOBT). Ele reage a uma parte da hemoglobina humana, encontrada nos glóbulos vermelhos do sangue.
Quando há resultado positivo para sangue oculto, é solicitada uma colonoscopia. Embora o sangue nas fezes
possa ser de câncer ou pólipos, também pode ter outras causas, como úlceras, hemorroidas ou outras
condições clínicas.
DNA das fezes
Este teste analisa seções anômalas do DNA das células da região. Isso pode ajudar no diagnóstico do câncer
colorretal, pois as células cancerosas frequentemente contêm mutações no DNA em determinados genes.
Colonoscopia virtual
É uma espécie de tomografia computadorizada do cólon e do reto, que produz imagens seccionais detalhadas
de corpo humano. Na colonoscopia virtual, um software reproduz, em imagens 2D e 3D, o interior do cólon e
do reto. Assim, permite a localização de pólipos e o diagnóstico do câncer colorretal.
Sigmoidoscopia flexível
A sigmoidoscopia flexível é semelhante à colonoscopia. No entanto, não examina todo o cólon. Nesse exame,
o sigmoidoscópio (um tubo flexível de 60 cm, com uma pequena câmera de vídeo na extremidade) é
introduzido pelo ânus e reto até a parte inferior do cólon. Deste modo, ele permite visualizar o interior do reto e
parte do cólon e, assim, detectar — e até mesmo remover — qualquer anormalidade.

7- Identificar os achados histopatológicos do câncer de colorretal

(Entender a relação entre a agressividade e a incidência crescente do câncer colorretal entre jovens )
Estudos americanos e europeus que apontaram o aumento de casos de câncer colorretal entre os mais jovens
nas regiões chamaram a atenção para a realidade brasileira. De acordo com especialistas, o Brasil segue a
tendência, mas faltam dados nacionais que confirmem o cenário. O Inca (Instituto Nacional do Câncer)
confirma o aumento, mas ainda trabalha em relatório sobre o tema.
Sedentarismo, dieta rica em ultraprocessados e exposição a poluentes são algumas das possíveis
causas do aumento de casos de câncer de intestino em menores de 50 anos, faixa etária considerada
jovem para ter a doença.
Um estudo publicado em março pela American Cancer Association estima que o número de diagnósticos de
câncer colorretal nos EUA em 2023 chegará a 153 mil. Cerca de 13% desses casos serão de pessoas com
menos de 50 anos, o que representa um aumento de 9% dos casos nessa faixa etária desde 2020.
Um estudo publicado em 2020 no periódico de gastroenterologia e hepatologia da BSG (Sociedade Britânica
de Gastroenterologia), destacou o aumento de casos de câncer colorretal em jovens adultos de 20 a 49 anos
na Europa e nos EUA.
No Brasil, a estimativa do Inca é de 45.630 mil novos casos de câncer de cólon e reto para cada ano do triênio
2023 a 2025. Este é o quarto tipo de câncer com maior incidência, atrás da doença na pele, na mama e na
próstata. O câncer de cólon e reto é o terceiro com mais incidência no mundo, com 1,9 milhão de novos casos,
segundo o instituto.
"Entre 2011 e 2016, o aumento de casos de câncer de cólon e reto foi de 35% em pacientes com menos de 50
anos segundo pesquisa do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Essa tendência continua e o aumento
tem sido na ordem de 2% ao ano", indica Paulo Hoff, professor de oncologia da USP (Universidade de São
Paulo) e presidente da Oncologia D’Or.
O estudo revisou o prontuário de 5.806 pacientes com câncer de intestino que tiveram a doença comprovada
por biópsia e tiveram os dados encaminhados ao Instituto do Câncer do Estado de São Paulo entre janeiro de
2011 e novembro de 2016. Desse total, foram identificados 781 pacientes com menos de 50 anos. A idade
média desses pacientes foi de 42 anos. Os que tinha histórico familiar eram 20,9%, enquanto as mulheres
representavam 57,4%.
De acordo com Hoff, observava-se uma idade média de 67 anos para a incidência de câncer de cólon. Nas
últimas décadas, entretanto, casos antes dos 50 anos, que eram raros, cresceram em diferentes países.
Embora ainda não se tenha certeza sobre o que motiva o aumento, possíveis causas seriam o sedentarismo e
a exposição a poluentes, somada a dietas ricas em ultraprocessados.
Antônio Carlos Moraes, gastroenterologista e diretor da Federação Brasileira de Gastroenterologia, diz que
dietas ricas em gordura alteram a flora intestinal. "Essa mudança da microbiota favorece a carcinogênese
[alteração celular] do intestino", afirma.
O gastroenterologista observa aumento de pacientes com mais de 45 anos com pólipos no intestino, que são
alterações que podem evoluir para o câncer. A doença no órgão, também chamada de cólon e reto ou
colorretal, resulta de alterações genéticas das células que revestem a mucosa do intestino, levando à
presença de tumores na região.
Alexandre Jácome, oncologista e diretor da SBOC (Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica), percebe em
seu consultório aumento de casos de pacientes mais jovens com câncer de colo e reto. O oncologista destaca
a importância de mais dados e estudos sobre a realidade nacional.
"Ao que tudo indica, esse fenômeno não está restrito aos Estados Unidos. Ele atinge países da Europa,
países do Norte e alguns países da América Latina. Mas, no nosso meio, a gente ainda carece de dados",
afirma.
O país norte-americano, entretanto, apresentou uma taxa de aumento maior do que a Europa, segundo o
estudo publicado na revista britânica. De acordo com os pesquisadores, o que poderia justificar o valor mais
expressivo nos EUA seria o maior número de pessoas obesas no país.
O estudo apontou que a incidência de câncer colorretal teve, nos EUA, um crescimento percentual anual de
4,3% para pessoas de 20 a 29 anos, de 2,47% entre aqueles de 30 a 39 anos e de 1,8% em pessoas de 40 a
49 anos.
Para a Europa, o trabalho usou dados de 1990 a 2016 de 20 países no continente para verificar incidência e
mortalidade do câncer colorretal. O estudo aponta que os casos da doença aumentaram, de 2004 a 2016,
7,9% ao ano entre pessoas de 20 a 29 anos. Para aqueles entre 30 e 39 anos, o crescimento foi, de 2005 a
2016, de 4,9% ao ano. O grupo entre 40 e 49 anos teve um aumento de 1,6% ao ano entre 2004 e 2016.
Os principais sintomas do câncer de intestino são sangue nas fezes, alteração do hábito intestinal, dor
abdominal persistente e perda de peso não intencional, afirma Jácome.
"O que temos feito nos últimos anos é conscientizar, além da população, a própria classe médica", diz.
"Quando chega ao consultório um caso de perda de sangue nas fezes com pessoas de 70 anos de idade,
frequentemente os médicos suspeitam de câncer, mas [com pacientes] aos 30 anos de idade eles não
suspeitam. Isso tem levado ao atraso do diagnóstico."
Segundo Paulo Hoff, o exame preventivo pode ser feito anualmente pela análise de sangue oculto nas fezes
ou por colonoscopia a cada 5 ou 10 anos. "A recomendação atual no mundo é que seja iniciado aos 50 anos.
Mas, como vimos esse aumento constante da incidência em pessoas mais jovens, há um movimento
sugerindo que essa idade inicial deva cair para os 45", pontua.