Anamnese Infantil Fonoaudiologia

Anamnese de Fonoaudiologia Infantil
Data da anamnese: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________
Idade: ___________ Data de nascimento: ____/_____/_____
Endereço:____________________________________________________________________
Nome do pai:_____________________________ Telefone: ____________________________

Profissão: _______________________________
Nome da mãe: _____________________________ Telefone: ___________________________

Profissão: _________________________________
Encaminhado por:______________________________________________________________
Colégio:________________________________________________________Série:_________
Queixa Principal:_______________________________________________________________
Gravidez planejada e desejada? Sim ( ) Não ( )
Realizou pré-natal? Sim( ) Não ( )
Gestação e Nascimento (Normal, Cesárea, Prematuro, fórceps, chorou, alguma intercorrência,

observações importantes)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Desenvolvimento nos primeiros meses:
Sugou no seio materno? Sim ( ) Não ( )Até quando? _________________________________
Fez uso de chupeta e mamadeira? Sim ( ) Não ( )Até quando? ________________________
Que tipo de furo ? ______________________________________________
Sugou dedo? Sim ( ) Não ( ) Coloca objetos na boca Sim ( ) Não ( )

Bruxismo? Sim ( ) Não ( )
Alimentação após amamentação e alimentação atual:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Apresentou ou apresenta:
( ) Refluxo ( ) Engasgos ( )Tosses ( ) Otites
Alergia: ________________________Doenças da Infância: _____________________________
Faz uso de alguma medicação:____________________________________________________
Audição (teste da orelhinha, bera, audiometria):_______________________________________
Visão: _______________________________________________________________________
Dentição _____________________________________________________________________
Apresenta algum problema de voz?________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor (Falar sobre as etapas do desenvolvimento da criança, e

sustentou a cabeça, rolar, rastejar, sentar, engatinhar, andar e falar, alguma intercorrência)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Desenvolvimento da Linguagem (Falar sobre desenvolvimento da linguagem da criança, se

vocalizou, quando balbuciou, primeiras palavras, frases)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Comportamento da criança em casa e na escola:

_____________________________________________________________________________
Desenvolvimento escolar (Escola, série, relacionamento com os professores e amigos,

desenvolvimento, comportamento - agitado, lento, comunicativo, agressivo)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hospitalizado alguma vez? Causa?
_____________________________________________________________________________
Acompanhamento médico específico
_____________________________________________________________________________
Impressão Diagnóstica:
____________________________________________________________________________
Demais Informações: __________________________________________________________

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Nome da mãe: _____________________________ Telefone: ___________________________

Gravidez planejada e desejada? Sim ( ) Não ( )

Realizou pré-natal? Sim( ) Não ( )

Gestação e Nascimento (Normal, Cesárea, Prematuro, fórceps, chorou, alguma intercorrência,

Desenvolvimento nos primeiros meses:

Sugou no seio materno? Sim ( ) Não ( )Até quando? _________________________________

Fez uso de chupeta e mamadeira? Sim ( ) Não ( )Até quando? ________________________

Que tipo de furo ? ______________________________________________

Sugou dedo? Sim ( ) Não ( ) Coloca objetos na boca Sim ( ) Não ( )

Alimentação após amamentação e alimentação atual:

( ) Refluxo ( ) Engasgos ( )Tosses ( ) Otites

Alergia: ________________________Doenças da Infância: _____________________________

Faz uso de alguma medicação:____________________________________________________

Audição (teste da orelhinha, bera, audiometria):_______________________________________

Apresenta algum problema de voz?________________________________________________

Desenvolvimento psicomotor (Falar sobre as etapas do desenvolvimento da criança, e

Desenvolvimento da Linguagem (Falar sobre desenvolvimento da linguagem da criança, se

Comportamento da criança em casa e na escola:

Desenvolvimento escolar (Escola, série, relacionamento com os professores e amigos,

Acompanhamento médico específico

Demais Informações: __________________________________________________________

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