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    de 3

    Prudential do Brasil Seguros de Vida S.A.


    CNPJ 33.061.813/0001-40

    ATENDIMENTO INSTITUCIONAL: SAC: OUVIDORIA:


    3003 7783 0800 282 5907 0800 200 0110
    (capitais ou regiões metropolitanas) (info.públicas, reclamações ou cancelamentos)
    0800 200 7783 0800 024 0025 ACESSE:
    (demais localidades) (pessoas com deficiência auditiva ou de fala) www.prudentialdobrasil.com.br

    Alteração de apólice Nº 001266547


    Nome do Segurado: FERNANDO SANTOS MAXIMIANO

    Nome do Responsável pelo Pagamento ou Razão Social: F M COMERCIO E SERVICOS DE PROCESSAMENTO DE DADOS

    A. Informações Pessoais
    A.1. Segurado
    Telefone Celular: (21) 96859-0747
    Endereço de Correspondência do Segurado
    Logradouro: AV DOS UNIVERSITARIOS
    Nº e Complemento: Nº 585 / APT 81 Bairro: ALPHAVILLE
    Cidade: SANTANA DE PARNAIBA Estado: SP CEP: 06542-089 Possui Endereço no Exterior? NÃO
    Tem interesse em acessar documentos referentes à sua Apólice na Área do Cliente e receber informações relevantes ao Segurado
    por canais eletrônicos, como e-mail e SMS?: SIM

    Q. Declarações gerais e autorização para liberação de informações pessoais e jurídicas


    5. Nos termos da legislação brasileira ou estrangeira aplicável, autorizo que a Prudential repasse ao(s) governo(s) e/ou juízo(s)
    solicitante(s) informações ou documentos relacionados a mim ou à Apólice contratada.

    1ª VIA - SEGURADORA / 2ª VIA - SEGURADO / 3ª VIA - CORRETORA FRANQUEADA Data de Finalização 17/04/2024 APEMMS0123-2NOV15 Página:1/2


    Nº 001266547 
    Assinatura
    CNPJ da Corretora Franqueada: 28.729.530/0001-
    MASTER FRANQUIA A: Black Belt Código Susep: 202033726
    94
    Assinatura do Segurado:
    Data: 17/04/2024 Local: Rubrica:

    Assinatura do Responsável pelo Pagamento:


    Data: 17/04/2024 Local: Rubrica:

    O Segurado/Responsável pelo Pagamento poderá consultar a situação cadastral da Corretora Franqueada, no site
    www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na Susep, nome completo, CNPJ e CPF.
    O segurado poderá registrar reclamações no site www.consumidor.gov.br.
    Processos na Susep: Vida Inteira: Nº15414.900141/2013-62; Vida Inteira Mais: Nº15414.900197/2015-89; Vida Inteira Modificado:
    Nº15414.900719/2013-81; Vida Inteira Modificado 30: Nº15414.900720/2013-13; Temporário: Nº15414.900782/2013-17; Temporário
    Decrescente: Nº15414.900793/2013-05; Temporário Preferencial: Nº15414.900426/2015-65; Renda Familiar: Nº15414.900814/2013-84;
    Prudential Proteção em Vida - Doenças Graves Plus: Nº15414.600308/2022-89 e Nº15414.613838/2022-97; Prudential Proteção em
    Vida - Doenças Graves Modular: Nº15414.600307/2022-34 e Nº 15414.613837/2022-42; Vida e Saúde: Nº 15414.627862/2023-94;Vida
    Inteira 10 - Idades Especiais: Nº15414.640053/2023-78. O registro destes planos na Susep não implica, por parte da autarquia,
    incentivo ou recomendação à sua comercialização.
    As condições contratuais/regulamentos deste seguro encontram-se registradas na Susep de acordo com o número de
    processo constante da Apólice/Proposta e poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br.
    A tributação dos produtos comercializados estará sujeita à legislação em vigor.
    O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
    Life Planner® é a marca registrada da The Prudential Insurance Company of America para designar as Corretoras Franqueadas de
    Seguro de Vida.
    *Master Franquia A e Master Franquia B são Corretoras Franqueadas Autorizadas a comercializar os produtos da Prudential do
    Brasil.
    Assinatura do Responsável Técnico da Corretora
    Franqueada:
    Nome da Corretora Franqueada: Raphael Silva


    1ª VIA - SEGURADORA / 2ª VIA - SEGURADO / 3ª VIA - CORRETORA FRANQUEADA Data de Finalização 17/04/2024 APEMMS0123-2NOV15 Página:2/2
    18/04/2024, 15:35 Email – Raphael Amaral Alves da Silva – Outlook

    Re: Formulário de alteração de forma de pagamento e endereço


    Fernando Santos Maximiano <[email protected]>
    Qui, 18/04/2024 12:10
    Para:​Raphael Amaral Alves da Silva <[email protected]>​
    Bom dia raphael,

    Desculpa a demora.

    Segue meu DE Acordo.

    Pode seguir,.

    Att.,

    De: Raphael Amaral Alves da Silva <[email protected]>


    Data: quarta-feira, 17 de abril de 2024 às 07:58
    Para: [email protected] <[email protected]>
    Assunto: Formulário de alteração de forma de pagamento e endereço

    Prezado Fernando,
    Conforme conversado, seguem em anexo os formulários de alteração da forma de
    pagamento e atualização de endereço, ajustando com os dados solicitados.

    Por favor, me responda este e-mail com um "De Acordo" para que possamos dar sequência
    internamente.

    Qualquer dúvida, basta me sinalizar

    Att

    Raphael Amaral

    Corretor Franqueado LifePlanner®

    21 982458609

    Aviso de Confidencialidade: Esta comunicação e todas as informações contidas nela são


    confidenciais e devem ser lidas apenas por seu(s) destinatário(s). Caso seja recebida
    indevidamente, por favor notifique o remetente imediatamente e na sequência destrua-a.
    Qualquer reprodução, alteração, divulgação, distribuição e/ou publicação é estritamente
    proibida, sem autorização formal do remetente.

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    and must only be read by its intended recipient(s). If you have received this e-mail message
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    authorization from the sender.

    https://outlook.office.com.mcas.ms/mail/inbox/id/AAQkADFiMzU4MjUyLWYyMzctNGI0Yy1hY2M2LWZkMmNiNWMwZTZkZQAQAPKOj0wAA%2… 1/1

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