SOCIEDADE

BRASILEIRA DE
MASTOLOGIA • Presidente: Guilherme Novita
•Vice-Presidente: Eduardo Carvalho Pessoa

REGIONAL SÃO PAULO • 1o Secretária: Adriana Akemi Yoshimura

• 2o Secretário: Joaquim Teodoro de Araújo Neto
• 1o Tesoureiro: André Mattar
• 2o Tesoureiro: Fábio Bagnoli
FONTE DE INFORMAÇÕES CONFIÁVEIS E IMPORTANTES
• Diretor Científico: Marcelo Madeira
PARA OS PROFISSIONAIS DA MASTOLOGIA • Editores: Marcelo Madeira e Mila Miranda

REUNIÃO 10- 2022

MANUAL DE DIRETRIZES

REUNIÃO 10
TEMA:
ANO 2022

Rastreamento do
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

câncer de mama
O rastreamento mamográfico A tomossintese deve substituir Linfonodos axilares suspeitos em
deve começar aos 40 anos? a mamografia digital no rastrea- pacientes sem lesão mamária - a
René Aloisio da Costa Vieira mento para o câncer de mama? biópsia excisional é melhor que a
Vera L. N. Aguillar percutânea ?
Página 4 Página 11 Simone Elias Página 19

1
 MEMBROS DA DIRETORIA ( 2020-2022)

Presidente:
Guilherme Novita Garcia

Vice-Presidente:
Eduardo Pessoa

Membros:
Adriana Yoshimura - 1o secretária
Joaquim Araújo Neto - 2o secretário
André Mattar - 1o tesoureiro
Fábio Bagnoli - 2o tesoureiro
Marcelo Madeira - Diretor científico

MEMBROS DO CONSELHO CIENTÍFICO ( 2020-2022)

Adriana Akemi Yoshimura Gustavo de Souza

Ailton Joioso Idam de Oliveira Jr.
Alfredo Barros Ivo Carelli
André Mattar João Auler Paloschi
Carlos Alberto Ruiz João Bosco Borges
Carlos Elias Fristachi Joaquim Teodoro
REUNIÃO 10

Celso Taniguchi José Francisco Rinaldi

Cesar Cabello dos Santos José Luiz Esteves
ANO 2022

Daniel Tiezzi José Ricardo Paciência

Edson Mantovani Barbosa José Roberto Filassi
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

Eduardo Carvalho Pessoa Julio Cesar Narciso Gomes

Evandro Fallaci Jurandyr Moreira Andrade
Fabiana Makdissi Juvenal Mottola Jr.
Fábio Bagnoli Luiz Antonio Brondi
Fabrício Brenelli Luiz Henrique Gebrim
Felipe Andrade Marcelo Antonini
Fernando Schuh Odair Ferraro
Gil Facina Paulo Pirozzi
Grasiela Benini Renato Torresan
Guilherme Novita Vicente Tarricone Junior

2
 INTRODUÇÃO

RASTREAMENTO DO
CÂNCER DE MAMA
Adriana Akemi Yoshimura
Mastologista; Diretora da SBM- Regional SP; Doutoranda pela Faculdade de Medicina USP/SP

Preparamos a discussão sobre o rastreamento do câncer de mama com o objetivo

de trazer temas atuais e que muitas vezes geram dúvidas, discussão e controvérsias na
assistência às nossas pacientes, seja no Sistema Único de Saúde (público) ou no sistema
suplementar de saúde.
Vivemos num país em desenvolvimento, de grande extensão territorial, que possui
grande heterogeneidade econômica e social e que é traduzida pelas diferenças em relação
ao acesso à realização da mamografia com método de rastreamento do câncer de mama e
na qualidade ofertada destes exames nos diversos municípios do nosso país.
A importância da incorporação de novas tecnologias no rastreamento do câncer de
mama, como a tomossíntese, traz a oportunidade de aumentarmos o número de diagnósti-
cos e diminuir as reconvocações de pacientes para complemento diagnóstico, discussão
conduzida por Dra Vera Aguillar.
Dr. Eduardo Fleury demonstra as vantagens e desvantagens da associação da tomos-
síntese e do ultrassom de mamas à mamografia no rastreamento do câncer de mama em
mulheres com mamas densas.
Neste cenário tão diverso, em um país que se discute dificuldade de acesso à ma-
mografia para o rastreamento, temos observado que gradativamente as pacientes têm tido
maior acesso aos exames que possibilitam a identificação de mutações genéticas hereditá-
rias que aumentam o risco câncer de mama, graças à redução do custo destes exames ao

REUNIÃO 10
longo dos anos.
Isto tem proporcionado maior diagnóstico de mulheres portadoras de mutações ge-

ANO 2022
néticas hereditárias que possuem maior risco de desenvolver câncer de mama e em idade
mais jovem do que a população geral. Estas mulheres necessitam de um planejamento
terapêutico e uma estratégia de rastreamento diferenciada. Dra Daniela Giannotti discute a
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

importância e traz atualizações do rastreamento desta população com a ressonância mag-

nética das mamas.
Também é notado o aumento da incidência do câncer de mama em mulheres jovens
ao longo das décadas. Isto traz a importância de discutirmos e atualizarmos os dados re-
ferentes ao rastreamento do câncer de mama em mulheres entre 40 e 50 anos. Dr Rene
Vieira discute o “overdiagnosis”, a taxa de falso positivo, o custo deste rastreamento versus
o benefício do diagnóstico precoce, de mais anos de vida ganhos após tratamento com o
diagnóstico por rastreamento nesta faixa etária.
E finalmente, num cenário recente de elevada incidência de linfonodomegalias axi-
lares sem lesão mamária suspeita de câncer da mama, dra. Simone Elias discute o papel da
biópsia por agulha grossa como método diagnóstico e as estratégias para a sua realização
em substituição à biópsia excisional.
Esperamos que aproveitem a discussão com os especialistas!
3
 DIRETRIZ 1

O RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO
DEVE COMEÇAR AOS 40 ANOS?

René Aloisio da Costa Vieira

Mastologista, Cirurgião Oncológico. MD, PhD. Orientador Permanente do
Programa de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Botucatu/SP
- UNESP e do Programa de Pós-Graduação em Oncologia do Hospital de Cân-
cer de Barretos/SP. Mastologista do Hospital de Câncer de Muriaé/MG.

O conceito de rastreamento mamográfico envolve a prevenção secundária do câncer,

realizada em mulheres, aparentemente sem doença, com o objetivo de diagnóstico de tumores
identificáveis na mamografia e em fase assintomática. O rastreamento parte do pressuposto da
evolução do câncer de mama, visando o diagnóstico de doenças invasoras mínimas, porém
associa-se à detecção de tumores não invasivos. Para tal, a mamografia deve ser realizada de
maneira regular, visando o diagnóstico de lesão de tumores mamários, preferencialmente os
de latência longa, não indolentes, onde o diagnóstico, teoricamente, permitirá a mudança da
história natural do câncer. Assim temos: (1) o rastreamento organizado, onde a mamografia é
realizada a uma população específica, em uma faixa etária; (2) o rastreamento oportunístico,
realizado em uma população específica através de campanhas; (3) rastreamento mamográfico,
isto é, a realização de mamografia, em mulheres assintomáticas de uma determinada faixa etá-
ria. Os resultados que validam o rastreamento mamográfico foram extraídos de estudos realiza-
dos sob a forma de rastreamento organizado.
Estudos que avaliaram o rastreamento organizado compararam populações submetidas
à mamografia de maneira regular, em assintomáticas, em relação a mulheres, na mesma faixa
etária, que não realizaram. Há indicadores intermediários como resultados em relação a 1.000
REUNIÃO 10

exames, 1.000 exames por 10 anos, ou a cada 100.000 mulheres. De uma maneira geral, ao se
realizar 1.000 exames, 100 mulheres são convocadas para novos exames (magnificação, com-
pressão ou ultrassonografia mamária), e nestas 20-25% serão submetidas à biópsia mamária.
ANO 2022

Observaremos lesões benignas, em menor proporção malignas, porém os tumores diagnosti-

cados supostamente se associarão a uma melhor sobrevida. Daí surge o conceito de hiperdiag-
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

nóstico (overdiagnosis), havendo variações na sua definição e na frequência. Os resultados

principais são expressos em diminuição da mortalidade específica por câncer de mama. Assim,
o grupo de mulheres que realiza a mamografia teria uma melhor sobrevida em relação ao grupo
que não realizou a mamografia de rastreio. A Diretriz Europeia de rastreamento é uma referên-
cia na avaliação de indicadores de qualidade.
A redução da mortalidade associada ao câncer de mama é decorrente de duas situa-
ções, o diagnóstico precoce, decorrente da mamografia, associado às melhorias no tratamen-
to. Melhoras observadas nos países desenvolvidos são decorrentes da associação destas duas
condições, e na ausência de ambas condições os resultados são piores, ou observa-se uma
elevação da mortalidade.
Os estudos que avaliam os resultados associados ao rastreamento procuram avaliar os
resultados de sobrevida em função da faixa etária, sendo os melhores resultados observados
na faixa etária 50-69 anos, ou 50-74 anos. Resultados inferiores, mas favoráveis, são observa-
dos na faixa etária 40-49 anos, sendo considerados como fatores que influenciam estes resul-
tados uma maior taxa de exames diagnósticos, a maior densidade mamária, uma menor taxa de
4
incidência do câncer de mama, e uma maior frequência de subtipos moleculares adversos. A
relação entre os subtipos moleculares altera-se em função da faixa etária.
Ao se comparar grupos de mulheres rastreadas e não rastreadas, a literatura também
apresenta o risco grupal de óbito pelo câncer de mama. A diferença entre as curvas (rastreadas
e não rastreadas) ocorre alguns anos após o diagnóstico (geralmente a partir dos 4 anos), fato
que limita a idade máxima para realização da mamografia de rastreio, a qual é considerada aos
69-74 anos, ou em uma idade superior, se a mulher apresenta boas condições físicas, com pers-
pectiva de vida de 7 a 10 anos.
A última revisão da Cochrane sobre rastreamento mamográfico foi realizada em 2013.
Esta avaliou mulheres na faixa etária 40-69 ou 40-74 anos, evidenciando aos 13 anos de se-
guimento, um aumento da sobrevida no grupo rastreado, na ordem de 10%, ao se avaliar os
estudos com ótima randomização, porém de maneira não significativa; de 25% nos estudos de
randomização subótima, e 19% ao se agrupar todos os estudos, sendo ambas de maneira sig-
nificativa. Nesta revisão, ao se avaliar a faixa etária 40-49 anos, os efeitos aos 13 anos de segui-
mento foram menores, e na ordem de 13% ao se avaliar os estudos com ótima randomização,
porém de maneira não significativa; de 20% nos estudos de randomização subótima, e 16% ao
se agrupar todos os estudos, sendo ambas de maneira significativa.
Epidemiologistas, geralmente, têm uma visão negativa frente ao rastreamento, conside-
rando indicadores como mamografia falso positiva, necessidade de biópsia aberta e o núme-
ro de casos com diagnóstico de câncer, sendo o último dividido em diagnóstico curado pelo
tratamento (e não pelo rastreamento), diagnóstico de carcinoma in situ, e a vida salva pelo
rastreamento mamográfico. Assim, avaliando 1.000 mulheres realizando mamografia em um
seguimento de 10 anos, consideram que a taxa de vidas salvas pelo rastreamento mamográfico
seria de 2 vidas na faixa 40-49 anos, 4 vidas na faixa 50-59 anos e 6 vidas na faixa 60-69 anos.
Devido a estas discussões, apresento na tabela 1 duas visões diferentes em relação ao rastrea-
mento mamográfico, onde mastologistas, radiologistas, oncologistas defendem o rastreamen-
to, considerando vários pontos positivos, e os epidemiologistas e gestores de saúde, geral-
mente vislumbram pontos negativos (Tabela 1). Baseado nestes fatores as agências nacionais
têm sugerido que as mulheres devem ter conhecimento dos prós e contras relacionados ao
rastreamento mamográfico, apesar da complexidade do tema.

REUNIÃO 10
ANO 2022
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

Tabela 1. Prós e contras ao rastreamento mamográfico 2,3,6,11,13-15

5
 Na literatura, observa-se diferença entre as faixas etárias sugeridas para o rastreamento
mamográfico. A idade de início pode ser aos 40, 45 ou 50 anos, com término aos 69, 74 ou
expectativa de vida mínima de 10 anos (Tabela 2). Embora o Ministério da Saúde do Brasil re-
comende o início aos 50 anos, a Sociedade Brasileira de Mastologia, a FEBRASGO e o Colégio
Brasileiro de Radiologia, sugerem o início aos 40 anos, com realização anual.

Tabela 2. Faixa etária proposta para o rastreamento mamográfico

MS= Ministério da Saúde; SBM= Sociedade Brasileira de Mastologia; CBR= Colégio Brasileiro de Radiologia; FEBRAS-
GO= Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; ACR= American College of Radiology; ACS=
American Cancer Society; ESMO= European Society for Medical Oncology; EUSOMA= European Society of Breast
Cancer Specialist; NCCN= National Comprehensive Cancer Network.

Avaliando exclusivamente a faixa etária 40-49 anos, devemos pontuar dois estudos, a re-
visão de Cochrane e o “UK age RCT” (Estudo clínico randomizado do Reino Unido). O “UK age
RCT” avaliou o impacto do rastreamento mamográfico na população de 40-49 anos, e em um
seguimento de 10 anos, observando uma significativa redução de mortalidade de 25% durante
a fase de intervenção.
De uma maneira geral, na faixa 40-49 anos, observa-se que as mamas são mais densas,
REUNIÃO 10

há uma maior taxa de mamografias falso positivas, uma menor percentagem de tumores recep-
tor de estrogênio positivo, e uma menor redução da mortalidade, em relação às outras faixas
etárias. Alguns estudos evidenciam também resultados semelhantes aos observados na faixa
ANO 2022

50-59 anos, ou resultados semelhantes apenas na faixa 45-49 anos. Apesar de múltiplos fatores
limitarem o rastreamento mamográfico no Brasil, cabe destacar dois estudos que avaliaram as
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

características das pacientes nesta faixa etária. O primeiro, dentro de um contexto de rastrea-
mento organizado, observando que a incidência da faixa etária 45-49 anos foi semelhante à
da faixa 50-59 anos. O segundo, avaliando as características dos casos diagnosticados nesta
faixa etária, observando que no grupo de paciente com tumores diagnosticadas por rastreio, o
estádio clínico foi menos avançado, fato que refletiu em maior taxa de cirurgia conservadora da
mama e da axila (pesquisa de linfonodo sentinela).
Em resumo, na faixa etária 40-49 anos observamos elementos prós e contras o rastrea-
mento, sendo os fatores favoráveis de menor magnitude em relação à faixa etária 50-69 anos,
porém há elementos consistentes para justificar a realização do rastreamento mamográfico
nesta faixa etária.
Maiores discussões sobre o tema podem ser observadas no livro “Rastreamento e Detec-
ção precoce do Câncer” e na literatura a seguir.

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 O RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO
DEVE COMEÇAR AOS 40 ANOS?
OPINIÃO DO REVISOR: SIM.
Votação dos painelistas: 100% SIM
Opinião Sócios SBM-SP: 95,2% SIM | 4,8% NÃO

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Bibliografia:

- Vieira RAC, Mauad EC. Rastreamento do câncer. In: Vieira RAC, Mauad EC, Fregnani JHTG, eds. Rastreamento e Detec-
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REUNIÃO 10
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 DIRETRIZ 2

O RASTREAMENTO DO CÂNCER
DE MAMA EM PACIENTES DE ALTO
RISCO DEVE SER FEITO COM
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?

Daniela Giannotti
Médica radiologista e coordenadora do grupo de radiologia
mamária do Hospital Sírio-Libanês.

São consideradas de alto risco as mulheres que, quando comparadas com a popu-
lação em geral, têm um risco significativamente maior de desenvolver câncer de mama
ao longo da vida.
O ideal seria a identificação precoce destas mulheres, e a oferta de um rastrea-
mento diferenciado, possibilitando o diagnóstico em estádio precoce, aumentando a
possibilidade de cura e reduzindo o câncer de intervalo.
Nesse subgrupo, que comprovadamente se beneficia de ações dirigidas tanto no
sentido de profilaxia como de rastreamento precoce ao oferecido para a população no
geral, estão as pacientes com diagnóstico de mutação genética familiar, sendo as mais
frequentes as mutações patogênicas nos genes BRCA 1 e BRCA 2, que tem risco estima-
do, ao longo da vida, de ter câncer de mama de 50%-85% e 45%, respectivamente.
Outras mutações menos frequentes como TP53 e CHEK2 (síndrome de Li-Fraume-
ni), PTEN (syndromes de Cowden e Bannayan-RileyRuvalcaba), CDH1 (carcinoma gás-
trico hereditário), STK11 (Peutz-Jeghers syndrome), PALB2 (interage com BRCA2), e em
genes ATM (ataxia telangiectasica), também estão associadas a maior risco de câncer
de mama, sendo também recomendado um planejamento diferenciado de rastreamen-
REUNIÃO 10

to, cujo objetivo é o diagnóstico em estádio precoce e aumento da chance de cura.

O câncer nas pacientes portadoras de mutação genética patogênica costuma se
manifestar em idade mais precoce (antes dos 40 anos de idade) quando a prevalência
ANO 2022

de mamas densas é alta, limitando a sensibilidade do exame de mamografia, mesmo se

agregarmos a tomossíntese.
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

Uma forma de aumentarmos a sensibilidade do rastreamento nessa população

é agregarmos outros métodos de imagem, como, por exemplo, os mais disponíveis no
nosso meio, a ultrassonografia, ou a ressonância magnética.
O uso da ressonância magnética para a avaliação das mamas teve início em mea-
dos dos anos noventa e logo foi observado que era um método com alta sensibilidade
para identificação de carcinomas. Frente a este potencial e ao pequeno benefício do
rastreamento mamográfico nas pacientes de alto risco, diversos pesquisadores passa-
ram a investigar o papel da ressonância magnética como ferramenta de rastreamento.
Em 2006, C. Lehman escreveu artigo de revisão reunindo os oito maiores ensaios reali-
zados em diferentes centros e que tiveram como objetivo investigar o uso da ressonân-
cia magnética no rastreamento. O que se observou em todos os estudos foi a significa-
tiva maior sensibilidade da ressonância no rastreamento (71-100%) quando comparada
à mamografia (13-40%) e também à ultrassonografia (13-40%), esta incluída em apenas
três dos estudos.
Diversos estudos subsequentes demonstraram esta mesma capacidade da resso-
8
nância: acrescentar à informação morfológica, que é o objetivo primordial dos métodos
de imagem, uma informação funcional (no caso o contraste endovenoso), e que diz
respeito à biologia tumoral. Isto aumentou, em muito, a capacidade e a qualidade diag-
nóstica.
Em 2016, J. S. Sung e cols publicaram estudo que teve como objetivo a compara-
ção das características histológicas dos carcinomas identificados no rastreamento de
pacientes de alto risco realizado com mamografia e com ressonância magnética. O que
se observou foi que a ressonância magnética tem capacidade de identificar doenças
com maior agressividade biológica - carcinomas invasores e carcinomas in situ de alto
grau - e na mamografia foram identificados predominantemente os carcinomas in situ.
Outra pergunta a ser respondida era se o rastreamento com ressonância teria o mes-
mo desempenho na população de pacientes com histórico familiar sugestivo de câncer
hereditário, sabido que esta é uma população mais heterogênea do ponto de vista de
categorização de risco e onde os dados utilizados são menos objetivos.
Os estudos que olharam para esse objetivo utilizaram diferentes modelos estatís-
ticos de estimativa de risco (Gail, BRCAPRO, Claus model, Tyrer-Cuzick, BSCS, BOA-DI-
CEA) e que são baseados essencialmente no histórico familiar, e todos eles com acurá-
cia considerada moderada na discriminação individual do risco.
O EVA TRIAL foi um estudo prospectivo multi-institucional que coletou dados de
2002 a 2005, e foi publicado em 2010, incluiu mulheres consideradas de alto risco em
função do histórico familiar, e utilizou como ferramenta de estratificação o BRCAPRO,
e teve como objetivo avaliar as diferentes estratégias de rastreamento. Também nesta
população o que se viu foi a superioridade da ressonância magnética em relação à ma-
mografia e à ultrassonografia.
A ressonância isoladamente diagnosticou 14,9/1000 mulheres rastreadas, en-
quanto o desempenho da mamografia foi de 5,4/1000 e o da ultrassonografia 6,0/1000.
A combinação de mamografia com ultrassom teve desempenho de 7,7/1000 e a combi-
nação de mamografia com ressonância magnética de 16,0/1000.
Com base nesses dados e também de outros estudos que demonstraram desem-
penho semelhante, a maioria das sociedades passou a recomendar a inclusão da resso-
nância magnética das mamas, quando disponível, como método de imagem para o ras-
treamento das pacientes categorizadas como alto risco: ou por diagnóstico de mutação
genética hereditária, ou por uso de modelos estatísticos (risco vitalício superior a 20%),
ou por ter recebido irradiação torácica antes dos 30 anos.

REUNIÃO 10
Em 2020, foi publicado o primeiro estudo que olhou para o desfecho sobrevida
das pacientes de alto risco rastreadas com ressonância e mamografia versus as rastre-
adas com mamografia, demonstrando ganho de sobrevida no grupo rastreado com res-

ANO 2022
sonância. No grupo rastreado com ressonância, também não foi identificado câncer de
intervalo.
Formas de redução de custo e aumento da disponibilidade têm que ser conside-
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

radas e talvez a mais praticável no momento seja o protocolo abreviado, cuja proposta
essencial é redução do tempo da paciente no aparelho de ressonância e redução no
volume de imagens geradas, com consequente redução no tempo de leitura do exame.
Originalmente essa proposta foi publicada em 2014. Christiane K. Kuhl propôs avaliar
o desempenho, com a intenção de rastreamento, de um protocolo de ressonância mag-
nética das mamas onde se realizasse apenas uma sequência pré-contraste e uma única
sequência pós-contraste, e que a análise fosse feita por meio de uma única imagem pós-
-processada (MIP) ou do MIP e as imagens de subtração (pós-processamento da série
com contraste, subtraída da série pré-contraste).
Com esse protocolo curto, o tempo de aquisição das imagens passou de 17 minu-
tos para 3 minutos e o tempo médio de leitura dos exames de 2,8 a 28 segundos.
A comparação entre a análise do protocolo completo (imagem de localização, série
ponderada em T1, série ponderada em T2, e série dinâmica composta por uma série
pré-contraste e mais cinco séries pós-contraste) versus a análise do protocolo curto
(imagem de localização e série dinâmica composta por uma série pré-contraste e uma 9
 séria pós-contraste) foi equivalente em termos de acurácia. Outra observação muito im-
portante foi o altíssimo valor preditivo negativo do protocolo curto: 99,8%.
A partir desta proposta, outras diferentes propostas de abreviação de protocolo
foram feitas e testadas, demonstrando a viabilidade da aplicação, apesar de ainda se-
rem consideradas objetos de estudo por alguns.
Hoje, o American College of Radiology (ACR) entende como protocolo rápido um
exame com tempo de duração máxima de 10 minutos e que inclua uma sequência pon-
derada em T2 e uma série dinâmica (com tempo máximo de 2 minutos por série) com-
posta por uma série pré-contraste e duas séries pós-contraste.
Novos estudos têm demonstrado o benefício do rastreamento com ressonância
magnética de população com risco intermediário, especialmente nas portadoras de
mamas densas, cuja sensibilidade mamográfica é inferior. Contudo, as ferramentas de
estratificação de risco ainda não incluem a densidade mamária e também têm pesos va-
riáveis, ou não incluem as lesões consideradas precursoras. Desta forma as evidências
para recomendação de rastreamento com ressonância em pacientes nessas condições
ainda são consideradas fracas.
Concluindo: sim! O rastreamento do câncer de mama em pacientes de alto risco
deve ser feito com ressonância magnética.

..............................................................................................................................................................................................

O RASTREAMENTO DO CÂNCER
DE MAMA EM PACIENTES DE ALTO
RISCO DEVE SER FEITO COM
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?
OPINIÃO DA REVISORA: SIM
Votação dos painelistas: 100% SIM
Opinião Sócios SBM-SP: 785% SIM | 15% NÃO
REUNIÃO 10

..............................................................................................................................................................................................
ANO 2022

Bibliografia:
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

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- Kuhl C, Weigel S, Schrading S, Arand B, Bieling H, König R, et al. Prospective multicenter cohort study to refine
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10
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 DIRETRIZ 3

A TOMOSSINTESE DEVE
SUBSTITUIR A MAMOGRAFIA
DIGITAL NO RASTREAMENTO PARA
O CÂNCER DE MAMA?

Vera L. N. Aguillar
Radiologista do Grupo de Imaginologia da Mama do Grupo Fleury e
Clínica DELA Diagnósticos

Embora a mamografia digital (MD ou mamografia 2D) seja considerada a moda-

lidade de escolha no rastreio para o câncer de mama, a sobreposição tecidual - que é
a principal causa de resultados falsos positivos no rastreamento - continua sendo a
grande limitação do método .
A tomossíntese mamária (TM) ou mamografia 3D é uma nova técnica mamográfi-
ca que permite a representação tridimensional do tecido mamário a partir de múltiplas
exposições com baixa dose de radiação, obtidas em diferentes ângulos do tubo de RX e
reconstruídas em imagens com cerca de 1 mm de espessura. A maior vantagem da TM é
reduzir a sobreposição tecidual, o que permite detectar e caracterizar melhor as lesões,
gerando dois benefícios: redução das reconvocações desnecessárias por somação de
densidades (resultados falsos positivos) e aumento da taxa de detecção de câncer.
Dito de outra maneira a tomossíntese é uma mamografia melhor porque aumenta a sen-
sibilidade e especificidade do exame e apresenta enorme potencial para substituir a
mamografia digital no rastreamento para o câncer de mama.

Revisão da literatura

REUNIÃO 10
A maioria dos trabalhos sobre tomossíntese é baseada em duas metodologias:

ANO 2022
estudos prospectivos pareados, principalmente europeus, nos quais todas as partici-
pantes realizam a mamografia digital e a tomo, com interpretação independente dos
exames; nesses casos a mulher é o seu próprio controle. Os estudos prospectivos pare-
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

ados mais importantes foram o OBST (Oslo Tomosynthesis Screening Trial), como parte
do programa de rastreamento nacional da Noruega e que incluiu 12.631 mulheres com
idade de 50-69 anos e rastreamento bienal. A tomossíntese aumentou a taxa de detec-
ção de câncer em 1,9 por 1.000 exames de rastreio (aumento relativo de 27%) e reduziu
a taxa de reconvocação em 15%. No STORM (Screening with Tomosynthesis OR stan-
dard Mammography), realizado na Itália, com 7.292 mulheres e idade de 48 a 71 anos,
o aumento da taxa de detecção de câncer com a tomossíntese foi de 2,7 ca por 1.000
(aumento relativo de 34%), com redução de 17% na taxa de reconvocação. Finalmente,
o MBTST (Malmo Breast Tomosynthesis Screening Trial), realizado na Suécia, com 7.500
mulheres, idade de 40-74 anos e rastreamento de 18/18 meses até 55 anos e bienal
após os 55 anos, diferiu dos anteriores por usar apenas uma incidência na tomossín-
tese (a oblíqua mediolateral) e 2 incidências habituais na MD. A taxa de incremento na
detecção de câncer com a tomo foi de 2,6 ca/1.000 rastreios (aumento relativo de 43%).
Neste trabalho, foi observado aumento no número das reconvocações, provavelmente
por ter sido utilizada apenas uma incidência na Tomo.
11
 A outra metodologia usada nos trabalhos de tomossíntese foram os estudos
retrospectivos (não pareados), principalmente americanos, nos quais a tomossíntese
combinada à MD é comparada com a mamografia de diferente coorte ou época (com-
paração histórica). Dentre esses trabalhos destacamos a análise retrospectiva multicên-
trica (13 instituições, 139 radiologistas), realizada por Friedewald e colaboradores com
173.663 mulheres que realizaram tomossíntese combinada com MD. A taxa de aumen-
to na detecção de câncer com a adição da tomossíntese foi de 1,2 por 1.000 rastreios
(aumento relativo de 29%), com redução de 15% nas reconvocações.
Em uma das metanálises publicadas que incluiu 17 estudos europeus e america-
nos e comparou o desempenho da TOMO + MD vs MD sozinha no rastreamento para o
câncer de mama, mostrou que a taxa de incremento na detecção de câncer foi de 1,6 Ca
por 1.000 rastreios, sendo maior na Europa (+ 2,4/1.000), onde o rastreamento é bienal
e menor nos Estados Unidos (+1,1 /1.000), onde o rastreamento é anual. A redução da
taxa de reconvocações falso positivas foi de 2,2%, sendo maior nos Estados Unidos,
onde a taxa de reconvocação usualmente é usualmente mais alta que na Europa.

Tabela 1

Todos os trabalhos acima apresentados foram baseados em dados obtidos a par-

tir de uma única rodada de rastreamento com a tomossíntese (rodada prevalente). Mais
recentemente, surgiram publicações que analisaram o desempenho da modalidade nos
REUNIÃO 10

anos subsequentes (rodadas incidentes). O trabalho de Conant e colaboradores é uma

análise retrospectiva que avalia a performance da tomossíntese em 5 anos de rastre-
amento consecutivo (9/2011 a 9/2016) e compara com um ano de rastreamento com
ANO 2022

MD, em uma população de 29.310 mulheres, que realizaram 67.350 exames. Até hoje é
o maior estudo em termos de informações coletadas nas rodadas subsequentes de ras-
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

treamento com tomossíntese. A taxa de reconvocação foi significativamente menor com

a tomossíntese ao longo dos 5 anos (8,0% vs 10,4%), enquanto que a taxa de detecção
de câncer, embora tenha se mantido maior com a tomossíntese em todas as rodadas
subsequentes (6,0/1000 vs 5,1/1000), não apresentou diferença estatisticamente signi-
ficativa. Na análise estratificada, com ajustes para idade, raça e densidade mamária, a
taxa de reconvocação, a taxa de recomendação de biópsia e o VPP1 foram todos me-
lhores para a TM do que para a mamografia sozinha.
Nos últimos 2 anos, foram publicados estudos randomizados comparando TM vs
MD. Talvez o mais importante seja o TOSYMA (Digital breast tomosynthesis plus syn-
thesised mammography for the detection of invasive breast cancer), que é um estudo
prospectivo controlado randomizado multicêntrico (17 unidades de rastreamento), com
mais de um fabricante do aparelho, realizado em uma população do programa nacional
de rastreamento na Alemanha. Incluiu 99.689 mulheres dos 50-69 anos, randomizadas
para TOMO + mamografia 2D sintetizada (n= 49.804) versus MD sozinha (n= 49.830). Os
desfechos primários foram a taxa de detecção de câncer invasivo no rastreamento nos
12
dois grupos e a taxa de carcinoma invasivo de intervalo, que será avaliada após 2 anos
(TOSYMA-2). Os dados iniciais foram publicados em maio de 2022 e mostraram que a
taxa de detecção de câncer invasivo foi significativamente maior nas mulheres rastre-
adas com TOMO + MS em relação aquelas rastreadas apenas com MD: 7,1 ca /1.000
exames vs 4,8 ca/1000 exames, com incremento de 2,3 Ca/1000 (aumento relativo de 48
%). Além disso, foi observado aumento na taxa de cânceres invasivos com tamanho até
2,0 cm (tumores T1) no grupo da Tomo: 5,1 vs 3,0/1000, com incremento de 2,2/1000
rastreios.
Existem questionamentos sobre os resultados a longo prazo da tomossíntese no
rastreamento, principalmente no tocante à redução da taxa de mortalidade. Como em
nenhum trabalho sobre tomossíntese, a redução de mortalidade foi desfecho primário,
o impacto da tomossíntese a longo prazo tem sido avaliado pela taxa de carcinoma de
intervalo (CI). A literatura atual, que inclui trabalhos americanos e europeus não mostra
redução da taxa de CI pela tomossíntese, como demonstrado na metanálise realizada
por Houssami e colaboradores, que incluiu 5 estudos prospectivos não randomizados,
que não apresentaram diferença significativa na taxa de carcinoma de intervalo.
Finalmente, as limitações da tomossíntese incluem custo, aumento do tempo de
interpretação e dose maior de radiação. O exame com tomossíntese inclui sempre a
mamografia 2D (método COMBO) por ser esta necessária para avaliação de calcifica-
ções agrupadas, visão panorâmica das mamas e comparação com exames anteriores. O
aumento da dose de radiação acarretado com esta combinação foi, inicialmente, motivo
de rejeição ao uso da tomo no rastreamento. Para resolver esse impasse foi criada a ma-
mografia 2D sintetizada (MS), a partir dos cortes da tomossíntese, que evita a aquisição
da mamografia 2D convencional e reduz em cerca de 40% a dose do exame combinado.
A metanálise realizada por Alabousi e colaboradores incluiu 42 estudos até 04/2020
que compararam MS vs MD no rastreamento com tomossíntese e concluiu que a MS +
tomo e a MD + tomo são equivalentes no rastreamento, embora a mamografia sintetiza-
da tenha menor resolução que a MD.

Discussão

A tomossíntese ou mamografia 3 D é uma nova modalidade mamográfica que per-

mite a reconstrução volumétrica da mama a partir da aquisição de múltiplas imagens
mamográficas de baixa dose de radiação. Seu maior benefício é reduzir a sobreposição

REUNIÃO 10
tecidual dentro da mama, o que permite aumentar a detecção de câncer invasivo e redu-
zir o número de reconvocações desnecessárias geradas por artefatos de superposição
tecidual e o método vem substituindo a MD no rastreamento para o câncer de mama em

ANO 2022
vários centros mundiais. Existem evidências científicas suficientes na literatura sobre
os benefícios da tomossíntese no rastreamento, incluindo estudos prospectivos parea-
dos, estudos retrospectivos não pareados, metanálises e estudos randomizados. Todos
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

mostram que a tomossíntese é superior à MD, embora a magnitude dos seus benefícios
dependa do cenário do rastreamento. O aumento na taxa de detecção de câncer é maior
nos países onde o rastreamento é bienal (como na Europa), enquanto que a redução na
taxa de reconvocação é mais acentuada onde ela costuma ser mais alta (como nos Esta-
dos Unidos, onde se faz leitura única dos exames).
Também já temos estudos mostrando que os benefícios da tomossíntese se man-
tém em rodadas além da prevalente (rodadas incidentes) e que os tumores detectados
só por tomossíntese são pequenos (menores em relação aqueles detectados na MD), e,
em geral, de baixo grau histológico e com linfonodos negativos. E, finalmente, a publi-
cação de um importante estudo randomizado e multicêntrico (TOSYMA), que demons-
trou aumento absoluto na detecção de carcinomas invasivos T1 com a tomossíntese.
A despeito de todos esses dados coletados em diferentes países sobre a superio-
ridade da tomossíntese versus a MD no rastreamento, questionam-se resultados a longo
prazo da modalidade e qual seria seu impacto na redução da mortalidade. Entretanto,
a redução de mortalidade não foi desfecho primário em nenhum dos trabalhos publica- 13
 dos até hoje sobre tomossíntese no rastreamento porque levaria décadas para avaliar
esta resposta e o método se tornaria obsoleto ao final deste hipotético estudo. Os esta-
tísticos sugerem “surrogate markers”, como taxa de carcinoma de intervalo: reduzindo a
taxa de CI, deve reduzir a mortalidade. A literatura atual não mostra redução da taxa de
carcinoma de intervalo com a tomossíntese, mas devemos lembrar que o CI é um even-
to raro e todos os trabalhos publicados apresentaram amostragem pequena. Ademais,
os tumores de intervalo costumam ser agressivos, com crescimento rápido e provavel-
mente serão melhor diagnosticados no rastreamento com ressonância magnética.
A dose maior da tomossíntese foi resolvida com o advento da mamografia 2D sin-
tetizada, que, embora com menor resolução da mamografia 2D standard, foi considera-
da equivalente no rastreamento quando adicionada à tomossíntese.
Em resumo, tomossíntese é uma mamografia que aumenta a detecção de carci-
nomas invasivos pequenos, de estádio menor (principalmente T1), com linfonodos ne-
gativos, e, ao mesmo tempo, reduz os resultados falsos positivos na rodada prevalente
e turnos subsequentes. Portanto, a tomossíntese tem impacto positivo no rastreamento
mamográfico porque deve reduzir a incidência de carcinomas avançados e, potencial-
mente, apresentar efeitos positivos na redução da mortalidade.

A TOMOSSINTESE DEVE
SUBSTITUIR A MAMOGRAFIA
DIGITAL NO RASTREAMENTO PARA
O CÂNCER DE MAMA?
OPINIÃO DA REVISORA: SIM
Votação dos painelistas: 100% SIM
Opinião Sócios SBM-SP: 71,4% SIM | 28,6% NÃO

..............................................................................................................................................................................................
REUNIÃO 10

Bibliografia:
ANO 2022

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ening mammography for the detection of invasive breast cancer (TOSYMA): a multicentre, open-label, randomised,

14
controlled, superiority trial. Lancet Oncology 2022; vol 23: may
 DIRETRIZ 4

O RASTREAMENTO DE PACIENTES COM

MAMA DENSA DEVE SER DIFERENCIADO?
Eduardo de Faria Castro Fleury
Professor de Diagnóstico por Imagem Centro Universitário São Camilo; Coor-
denador do serviço de Diagnóstico Mamário IBCC: Membro Titular Colégio
Brasileiro de Radiologia; Diploma Europeu em Diagnóstico Mamário;Doutora-
do e Pós Doutorado pela Santa Casa de São Paulo.

O câncer de mama configura uma das principais causas de morte por câncer em mulhe-
res no Brasil, concorrendo com o câncer ginecológico em algumas faixas etárias. Infelizmente,
não há como evitar a manifestação da doença atualmente, no entanto a prevenção e o diagnós-
tico precoce são fundamentais para minimizar os efeitos do câncer na paciente.
O exame mamográfico é o método mais eficiente para rastrear o câncer de mama. Méto-
dos complementares como ultrassonografia e ressonância magnética podem auxiliar em casos
específicos, como alto risco pessoal e em mamas densas.
As mamas densas são consideradas um desafio diagnóstico para os radiologistas, pelo
fato de poderem obscurecer eventuais lesões e retardar o diagnóstico de uma lesão maligna.
Na reunião científica “Rastreamento do Câncer de Mama” foram abordadas as principais estra-
tégias, vantagens, e limitações dos métodos de rastreamento para estes padrões de mamas.

Os programas de rastreamento

Os programas de rastreamento podem ser organizados ou individualizados. Os progra-

mas organizados têm abrangência populacional onde devem oferecer de forma igualitária o

REUNIÃO 10
exame para todas as pacientes que preencham os critérios de elegibilidade. Para isto, deve-se
considerar que a doença seja um problema de saúde pública, que a história natural seja bem
conhecida, com estágio pré-clínico bem definido. Os benefícios do diagnóstico precoce de-

ANO 2022
vem ser maiores que a manifestação natural da doença, além dos métodos diagnósticos serem
disponíveis, aceitáveis e confiáveis. Por fim, o custo deve ser razoável e compatível com o orça-
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

mento destinado. Vale ressaltar que o rastreamento é contínuo e sistemático. Já nos programas
individualizados, o indivíduo não depende do Estado para realizar. Nestes casos, o médico
assistente e o paciente devem decidir de forma individualizada qual a melhor estratégia para o
rastreamento. A figura 1 aponta algumas características dos rastreamentos.
No caso das mamas, é aceito que o rastreamento mamográfico reduz a mortalidade em
cerca de 30-40% pelo câncer de mama, e que o valor economizado nestes tratamentos é sufi-
ciente para patrocinar o programa de rastreio a nível populacional.

Conceitos de mamas densas

A eficiência dos programas de rastreamento está diretamente relacionada à densidade

mamária. Segundo a última edição do léxico BI-RADS, as mamas podem ser classificadas em
4 padrões de densidade, onde os padrões A e B representam mamas lipossubstituídas, e os
padrões C e D representam mamas densas. Nas mamas densas, a sensibilidade da mamografia 15
 para detectar nódulos é reduzida, e a associação com métodos complementares pode melho-
rar a acurácia diagnóstica de lesões obscurecidas pelo parênquima. Nestes casos, mamografia
com tomossíntese, ultrassonografia e ressonância magnética são alternativas para o comple-
mento do rastreio.

Relação entre idade, densidade mamária e prevalência do câncer de mama

Com o passar do tempo, a densidade mamária é modificada devido à lipossubstituição

REUNIÃO 10

fisiológica do parênquima. Até os 50 anos, há prevalência populacional do padrão denso nas

mamas, enquanto nas pacientes acima dos 60 anos, há prevalência dos padrões lipossubstitu-
ídos.
ANO 2022

Já em relação ao câncer de mama, a maior prevalência do câncer é em pacientes acima

de 60 anos. Em estudo populacional de pacientes chinesas promovido pelo grupo de Yu Ji
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

(2021) foi observado que a intersecção entre a redução da densidade mamária e o aparecimen-
to do câncer de mama se deu entre as pacientes com 55 a 59 anos.
Já em estudo populacional publicado no Nigerian Journal of Surgery, os autores en-
contraram prevalência de câncer de mama com perfis imuno-histoquímicos triplo negativos
e HER2 positivos em pacientes abaixo de 50 anos, e com perfis do tipo luminal A e luminal B
predominando em pacientes acima de 60 anos.
Pelo tempo de duplicação celular e limitações quanto à qualidade de imagem, os pro-
gramas de rastreamento por imagem são mais eficientes nos cânceres de padrão luminal.

Tomossíntese

A tomossíntese é um método complementar à mamografia convencional. A tomossínte-

se é uma evolução natural da mamografia. Os estudos demonstram que a associação da tomos-
síntese com a mamografia permite o diagnóstico adicional de 1 a 2 cânceres para cada 1.000
16
mulheres rastreadas. Os cânceres diagnosticados geralmente se manifestam por distorções
arquiteturais e correspondem a carcinomas luminais.
Vantagens: redução de reconvocações em relação à mamografia convencional.
Desvantagens: disponibilidade, limitações quanto ao posicionamento mamográfico, armaze-
namento, tempo de leitura e tempo de aquisição maiores, e custo elevado.

Ultrassonografia

O complemento ultrassonográfico no rastreamento de mamas densas permite o diag-

nóstico complementar de 0.4 a 22.4 cânceres para cada 1.000 mulheres rastreadas. O rastrea-
mento ultrassonográfico de mamas densas como complemento à mamografia é recomendado
pela EUSOBI (European Society of Breast Imaging), pela CACA (Chinese Anti-Cancer Associa-
tion) e pela Japanese Breast Cancer Society.
A ultrassonografia automatizada é promissora para o rastreamento do câncer de mama,
pois torna o método reprodutível e disponível para comparação com a mamografia.
Vantagens: disponibilidade e custo, diferente física de aquisição de imagem em relação
à mamografia, não utiliza radiação ionizante, e por fim permite a detecção de cânceres triplo-
-negativos caracterizados como pequenos nódulos.
Desvantagens: dificuldade na reprodutibilidade dos resultados, é um método operador
dependente, e a presença de resultados falso-positivos. Os resultados falso-positivos são in-
desejados pela necessidade de estudos complementares como biópsias e cirurgias em lesões
benignas como achados incidentais em pacientes assintomáticas.

Ressonância Magnética

A Ressonância Magnética é o método mais sensível e acurado para a detecção de cân-

cer de mama. Os estudos apontam que a ressonância magnética detecta cerca de 16.5 cânce-
res para cada 1.000 mulheres rastreadas. Os estudos ainda apontam que o rastreio por resso-
nância magnética reduz a incidência de cânceres de intervalo pela metade. No entanto, o alto
custo e a utilização do meio de contraste são fatores limitantes para a adoção do método como
estratégia de rastreamento populacional. O uso contínuo do agente de contraste endovenoso,

REUNIÃO 10
o Gadolíneo, está relacionado com o desenvolvimento de uma complicação conhecida como
Fibrose Nefrogênica Sistêmica.
Vantagens: a ressonância magnética permite avaliação morfológica e funcional das le-
ANO 2022
sões em imagens multiplanares, com resultados reprodutíveis. A ressonância magnética, assim
como a ultrassonografia, permite o diagnóstico complementar de carcinomas triplo-negativos.
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

Desvantagens: tem aceitação apenas de 59% das pacientes convidadas para o comple-
mento, sua disponibilidade é reduzida em um país continental com desigualdades sócio-eco-
nômicas, e apresenta tempo de estudo e custo elevados quando comparada com os demais
métodos. Assim como o ultrassom, pode apresentar resultados falso-positivos. Há ainda a pos-
sibilidade de resultados falso-negativos especialmente em mamas com padrão de realce de
fundo do parênquima dos tipos moderado e acentuado.

Conclusão:
O rastreamento de pacientes com mama densa deve ser diferenciado?
Sim, as pacientes com mamas densas se beneficiam do estudo complementar com ul-
trassonografia nas pacientes elegíveis para os programas de rastreamento populacional, espe-
cialmente nas idades acima de 50 anos onde há maior prevalência do câncer de mamas.

17
 O RASTREAMENTO DE PACIENTES
COM MAMA DENSA DEVE SER
DIFERENCIADO?
OPINIÃO DO REVISOR: SIM.
Votação dos painelistas: 100% SIM
Opinião Sócios SBM-SP: 88,4% SIM | 11,6% NÃO

..............................................................................................................................................................................................

Bibliografia:

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ANO 2022
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

18
 DIRETRIZ 5

LINFONODOS AXILARES SUSPEITOS

EM PACIENTES SEM LESÃO MAMÁRIA
- A BIÓPSIA EXCISIONAL É MELHOR
QUE A PERCUTÂNEA ?
Simone Elias
Mastologista e pós-doutorada em Radiologia Clínica. Professora
Orientadora do Programa de Pós Graduação do Depar¬tamento
de Ginecologia da EPM/Unifesp

Lais Helena Dumbra Toloni dos Santos

Mastologista. Preceptora voluntária e mestranda da disciplina de
Mastologia do Departamento de Ginecologia da EPM/Unifesp

Natalia M Cordeiro
Mastologista. Preceptora e mestranda da disciplina de Mastologia
do Departamento de Ginecologia da EPM/Unifesp.

Beatriz Daou Verenhitach

Mastologista. Mestre em Ciências pelo departamento de Gineco-
logia da UNIFESP. Preceptora do Ambulatório de Mastologia da
Pontifícia Universidade Católica, campus Londrina. Doutoranda
pela Universidade Federal de São Paulo.

REUNIÃO 10
Neste texto vamos discutir sobre quando e como abordar linfonodopatias na ausên-
cia de câncer de mama.

ANO 2022
A linfonodopatia pode ser um achado no exame clínico das axilas, um achado eco-
gráfico ou um achado mamográfico. Linfonodos axilares são habitualmente identificados MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

na incidência mediolateral oblíqua em mamografias de rastreamento, assim o achado de

linfonodopatia é mais frequente neste exame.
Linfonodos axilares típicos são estruturas pequenas e ovais, com centro translúcido
devido à gordura hilar. Os linfonodos anormais têm alta densidade, ausência de gordura no
hilo e forma arredondada, irregular ou indefinida.
A linfonodopatia pode ser decorrente de causas benignas e malignas. A causa malig-
na mais comum é a metástase do câncer da mama - geralmente um tumor na mama é iden-
tificado na mamografia. O carcinoma oculto da mama que se manifesta por uma metástase
axilar é raro e representa menos de 1% dos cânceres primários da mama no momento do
diagnóstico.
No entanto, a linfonodopatia também pode ser decorrente de outras metástases, tais
como linfomas, melanoma, câncer de estômago, ovário, pulmão e melanoma.
Causas benignas de linfonodopatia axilar com mamografia negativa incluem proces-
sos inflamatórios sistêmicos (sarcoidose, histiocitose), doenças infecciosas (tuberculose,
HIV, sífilis secundária), doenças do colágeno (lúpus), causas inflamatórias locais (absces-
sos da axila, mama e membro superior homolateral, como síndrome da arranhadura do 19
 gato) e ainda outras causas (implantes de silicone, tatuagens).
O quadro 1 orienta qual categoria BI-RADS® deve ser colocada no relatório de acordo
com a linfonodopatia identificada na mamografia, associada a dados clínicos da paciente.

Quadro 1 - BI-RADS e LINFONODOPATIAS (com mamografia NEGATIVA)

A ecografia da região axilar é o melhor método de imagem utilizado para avaliar um

linfonodo anormal detectado em uma mamografia negativa. Na ecografia o linfonodo nor-
mal apresenta um córtex hipoecogênico fino e hilo ecogênico. Alguns sinais que sugerem
malignidade são o espessamento focal do córtex, a endentação do hilo e particularmente a
obliteração do mesmo. Entretanto, para um diagnóstico preciso muitas vezes é necessária
uma punção ou biópsia sob orientação ultrassonográfica. Diferentes critérios de imagem
devem ser utilizados para avaliar a indicação de uma biópsia. Alguns destes critérios estão
enumerados no quadro 2.
REUNIÃO 10
ANO 2022
MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

Quadro 2 - ACHADOS ECOGRÁFICOS EM LINFONODOS ATÍPICOS

Existem classificações que auxiliam na avaliação do grau de suspeição, mas nenhu-

ma com acurácia suficiente para evitar um procedimento invasivo desnecessário. Essas
classificações baseiam-se na presença ou ausência de metástase de câncer de mama, a
principal causa da linfonodopatia axilar.

Assim, o grande desafio no diagnóstico ultrassonográfico destes linfonodos atípicos

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(nos quais se observam córtex e hilo em variadas formas) está em avaliar quais podem cor-
responder a:
• estágios iniciais de doença metastática da mama (casos estes responsáveis pela maior
proporção de falsos negativos)
• metástases de outros sítios primários
• linfonodos reacionais.

Com o objetivo de estimar a suspeição baseada na imagem, muitos autores elabora-

ram classificações envolvendo a espessura do córtex.

Cho e col. categorizaram as imagens em 5 graus: sendo o grau 1, linfonodos com

córtex ≤1,5mm; grau 2 >1,5 e ≤2,5mm; grau 3, >2,5mm e ≤3,5mm; grau 4, > 3,5mm e hilo
intacto e grau 5, >3,5mm e ausência de hilo. Concluíram que esta classificação é eficaz na
pesquisa de metástase, sendo que a espessura do córtex acima de 2,5 mm indica estudo
citológico ou histológico.

Bedi e col. formularam uma classificação semelhante, dividindo as imagens em 6

tipos: tipo 1, sem córtex visível; tipo 2, córtex ≤ 3mm; tipo 3, córtex > 3mm; tipo 4, córtex
inteiramente lobulado; tipo 5, com lobulação focal e tipo 6, completamente hipoecogênico,
sem hilo. Consideraram suspeitos e com indicação de biópsia os linfonodos tipos 5 e 6, as
alterações reacionais foram frequentes no tipo 3, enquanto o tipo 4 foi denominado prova-
velmente benigno pois englobou a maior parte dos resultados falso negativos.

Figura 1 - Linfonodos segundo a classificação ecográfica de Bedi et al (2008)

Linfonodo tipo 1 – linfonodo sem Linfonodo tipo 2 – córtex fino (≤ 3mm) e

córtex visível (hilo = H) uniforme ao redor do hilo

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Linfonodo tipo 3 – córtex ≥ 3mm e

Linfonodo tipo 4 – córtex inteiramen-
uniforme
te lobulado

Linfonodo tipo 5 – lobulação focal

em córtex devido a depósito metastá-
tico (T)
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 Mainiero e col. usaram 3mm como ponto de corte para espessura cortical, além da presen-
ça ou não de lobulação e ausência de hilo. Já Deurloo e colaboradores usaram medida acima
2,3mm como fator preditor de metástase.

Figura 2 - Ecografia de linfonodo com cortical espes-

sada focalmente e relação córtex/hilo >1 (linfonodo
suspeito)

Nota-se que a espessura cortical usada como ponto de corte para predição de doença me-
tastática varia bastante na literatura, assim como a sensibilidade e especificidade do exame em
função do valor escolhido. Frente a este fato, alguns autores optam por utilizar como critério de
suspeição a relação córtex/hilo maior do que 1, ao invés do valor absoluto do córtex
Moore e col. observaram que a combinação de linfonodos alterados e normais em um mes-
mo exame seria um critério importante; em seu estudo linfonodos com espessamento cortical não
associados a linfonodos normais corresponderam aos casos falso-positivos.
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A vascularização do linfonodo estudada ao Doppler segue basicamente dois padrões, o

central, com sinal vascular único hilar ou sinais dispersos distribuídos no centro do linfonodo, e o
periférico, no qual se observa sinal linear seguindo a periferia do mesmo. A vascularização perifé-
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rica é mais frequente em linfonodos metastáticos, enquanto o padrão central é mais encontrado
na ausência de malignidade. Os índices de resistência, pulsatilidade e velocidade no pico sistólico
não diferem em linfonodos malignos ou benignos quando os mesmos são axilares, entretanto a
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relevância destes dados já foi comprovada em estudos de linfonodos cervicais. A importância do

uso do Doppler como critério diagnóstico se dá quando associado a outras características morfoló-
gicas e não como critério isolado.
Uma vez identificado o linfonodo atípico e optado por realizar um procedimento invasivo,
pode-se dispor da punção com agulha fina (PAAF) ou da biópsia com agulha grossa (BAG ou “core
biopsy”).
A agulha deve ser direcionada para a cortical do linfonodo, uma vez que os vasos linfáticos
aferentes (que drenam a linfa da mama) entram pela cortical e é nesta estrutura anatômica do ór-
gão que existe o depósito de células metastáticas. No hilo encontram-se o linfático eferente, uma
arteríola e uma vênula, devendo este ser evitado para minimizar acidente de punção.
Balasubramanian et al realizaram uma metanálise da acurácia diagnóstica da PAAF e da
BAG guiadas por ultrassonografia no diagnóstico da metástase axilar do câncer da mama. De 162
estudos, apenas 6 foram incluídos, com um total de 1.353 mulheres. Concluíram que BAG foi supe-
rior (sensibilidade 88% versus 74%), ambos (PAAF e BAG) apresentaram alta especificidade (100%
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- negativo em mulheres sem metástase axilar), sendo que a taxa de complicações foi maior para
BAG (7,1% versus 1,3%) e foi necessário repetir o procedimento com maior frequência na PAAF (4,0
versus 0,5 %). Concluíram que a BAG foi superior PAAF para estadiamento axilar em mulheres com
câncer de mama
Dialani et al utilizam o critério de presença ou ausência de diagnóstico estabelecido de cân-
cer na paciente para considerar um linfonodo mais ou menos suspeito, além de critérios morfológi-
cos.
Assim, linfonodos axilares ou intramámarios com cortical maior ou ≥ 3 mm em uma pacien-
te com câncer de mama concomitante já é indicativo de investigação, ao passo que na paciente
sem câncer de mama concomitante, o limite para biópsia é uma cortical ≥ 5 mm ou perda de hilo
gorduroso. Nesta casuística, o linfoma foi responsável por 40% das malignidades entre as biópsias
realizadas das adenopatias.
Outra metanálise, realizada por Pyo e colaboradores avaliou a precisão diagnóstica da PAAF
e da BAG dos linfonodos em mulheres com câncer de mama. Esses procedimentos foram avaliados
em um total de 4.864 mulheres de 67 estudos. Concluíram que a PAAF e a BAG guiadas por US são
ferramentas diagnósticas úteis nas avaliações pré-operatórias de linfonodos axilares suspeitos em
pacientes com câncer de mama e que a precisão diagnóstica dos métodos de PAAF (por esfregaço
ou cell-block) são semelhantes e a acurácia diagnóstica da BAG é maior do que a PAAF.
O estudo mais direcionado para a avaliação de linfonodopatia axilar que excluiu mulheres
com câncer de mama recém-diagnosticado foi o de Fujioka et al. A casuística incluiu 3.600 mu-
lheres examinadas por US sendo que 152 foram diagnosticadas com adenopatia e submetidas
a PAAF ou BAG. Destas 152, 97 apresentavam câncer de mama recém-diagnosticado (n=90), ou
recorrência em linfonodo axilar dentro do primeiro ano do diagnóstico do câncer da mama (n=7).
Ao final, 55 pacientes (sendo 47 mulheres e 8 homens) foram incluídos. Neste estudo 34 pacientes
(61,8%) foram diagnosticados com malignidade no linfonodo biopsiado, sendo 22 (40%) PAAF e
33 (60%) BAG. As características ultrassonográficas mais relacionadas à presença de malignidade
no linfonodo foram cortical espessada, diâmetros maiores no eixo curto e longo e ausência de hilo
(p < 0,05). O desempenho diagnóstico de PAAF e BAG foi excelente. Para PAAF a sensibilidade, es-
pecificidade e precisão foi respectivamente de 0,909, 0,900 e 0,917 e para BAG foi de 0,958, 1,000
e 0,970. Concluem que PAAF e BAG guiados por US desempenham um papel importante no diag-
nóstico e manejo de pacientes com linfoadenopatia axilar.

Pode-se concluir então que o estudo dos linfonodos atípicos (com câncer de mama conco-

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mitante ou não) pode ser realizado com PAAF ou BAG.
No entanto, convém ressaltar que o material de biópsias de linfonodos de mulheres com
adenopatia e sem câncer de mama concomitante, deverá ser encaminhado para citologia ou histo-

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logia no intuito de avaliar câncer metastático e citometria de fluxo para pesquisa de linfoma, já que
essa é a maior causa de malignidade em linfonodopatias na ausência de câncer de mama. MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO

LINFONODOS AXILARES SUSPEITOS EM PACIENTES SEM LESÃO MAMÁRIA - A BIÓPSIA

EXCISIONAL É MELHOR QUE A PERCUTÂNEA ?

Não.

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 LINFONODOS AXILARES SUSPEITOS
EM PACIENTES SEM LESÃO MAMÁRIA
- A BIÓPSIA EXCISIONAL É MELHOR
QUE A PERCUTÂNEA ?
OPINIÃO DA REVISORA: NÃO.
Votação dos painelistas: 100% NÃO
Opinião Sócios SBM-SP: 81% SIM | 19% NÃO

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Bibliografia:

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