EMISSÃO PERÍODO FOLHA N°

EXTRATO DE UTILIZAÇÃO
05/04/2023 01/01/2022 a 30/06/2022 1/4
REGISTRO DA OPERADORA NA ANS RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA
005711 BRADESCO SAÚDE S.A.
NOME DO BENEFICIÁRIO
PAULO HENRIQUE GIACOMELLI
CARTÃO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE REGISTRO DO PLANO NA ANS NOME DO PLANO
987120002755000 704307574510991 470035130 BRADESCO SAUDE TOP NACIONAL 2 E CE COPART B

CONSULTA

PRESTADOR
DATA DA REALIZAÇÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE NOME/RAZÃO SOCIAL
CPF/CNPJ MUNICÍPIO
OCUPAÇÃO
CTO MED HOSPITALAR PITANGUEIRAS LTD
CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PRE
26/11/2021 010101012 1 51887917000190 JUNDIAI
ESTABELECIDO)

INSTITUTO DE ONCOLOGIA SC LTDA

CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PRE
13/01/2022 010101012 1 04468645000104 JUNDIAI
ESTABELECIDO)
MEDICO HEMATOLOGISTA
HOSPITAL SANTA ELISA LTDA
13/04/2022 010101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 1 50964097000120 JUNDIAI

INSTITUTO DE ONCOLOGIA SC LTDA

CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PRE
14/04/2022 010101012 1 04468645000104 JUNDIAI
ESTABELECIDO)
MEDICO HEMATOLOGISTA
HOSPITAL SANTA ELISA LTDA
17/05/2022 010101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 1 50964097000120 JUNDIAI

QUANTIDADE TOTAL DE PROCEDIMENTOS: 5 VALOR TOTAL DE CONSULTA: R$ 544,00

 EMISSÃO PERÍODO FOLHA N°
EXTRATO DE UTILIZAÇÃO
05/04/2023 01/01/2022 a 30/06/2022 2/4
REGISTRO DA OPERADORA NA ANS RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA
005711 BRADESCO SAÚDE S.A.
NOME DO BENEFICIÁRIO
PAULO HENRIQUE GIACOMELLI
CARTÃO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE REGISTRO DO PLANO NA ANS NOME DO PLANO
987120002755000 704307574510991 470035130 BRADESCO SAUDE TOP NACIONAL 2 E CE COPART B

EXAMES/TERAPIAS

PRESTADOR
DATA DA REALIZAÇÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE NOME/RAZÃO SOCIAL
MOTIVO DO ENCERRAMENTO CPF/CNPJ MUNICÍPIO
OCUPAÇÃO
PROCEDIMENTO PADRONIZADO PRONTO SOCORRO HOSPITAL SANTA ELISA LTDA
084000406
10/11/2021 HM+EX+PROC+MAT+MED+TX ATENDIMENTO ADULTO DE URGENCIA- 1 50964097000120 JUNDIAI

LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA

040301150 ACIDO URICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
02/12/2021 1 51911782000151 JUNDIAI

HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA
040304361
02/12/2021 (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) 2 51911782000151 JUNDIAI

LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA

040304370 HEMOSSEDIMENTACAO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
02/12/2021 1 51911782000151 JUNDIAI

LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA

040306852 FATOR ANTINUCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
02/12/2021 1 51911782000151 JUNDIAI

LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA

040301761 ELETROFERESE DE PROTEINAS
02/12/2021 1 51911782000151 JUNDIAI

LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA

040301842 FERRO SERICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
02/12/2021 1 51911782000151 JUNDIAI

LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA

040302520 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
02/12/2021 1 51911782000151 JUNDIAI

LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA

040316270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
02/12/2021 1 51911782000151 JUNDIAI
 EMISSÃO PERÍODO FOLHA N°
EXTRATO DE UTILIZAÇÃO
05/04/2023 01/01/2022 a 30/06/2022 3/4
REGISTRO DA OPERADORA NA ANS RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA
005711 BRADESCO SAÚDE S.A.
NOME DO BENEFICIÁRIO
PAULO HENRIQUE GIACOMELLI
CARTÃO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE REGISTRO DO PLANO NA ANS NOME DO PLANO
987120002755000 704307574510991 470035130 BRADESCO SAUDE TOP NACIONAL 2 E CE COPART B

EXAMES/TERAPIAS

PRESTADOR
DATA DA REALIZAÇÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE NOME/RAZÃO SOCIAL
MOTIVO DO ENCERRAMENTO CPF/CNPJ MUNICÍPIO
OCUPAÇÃO
LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA
040316572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM
02/12/2021 1 51911782000151 JUNDIAI

PROCEDIMENTO PADRONIZADO ULTRASSONOGRAFIA II SEM UNIDADE ECOG RAD PINHEIROS SC LTDA

084330244
15/12/2021 AUTORIZACAO PREVIA - REDE+ 1 49433485000104 JUNDIAI

ICON DIAGNOSTICO MEDICO POR IMAGEM

084360046 PROCEDIMENTO PADRONIZADO RESSONANCIA MAGNETICA - REDE+
30/01/2022 1 59004739000114 JUNDIAI

PROCEDIMENTO PADRONIZADO HP + HM VIDEO EDA DIAGNOSTICA HOSPITAL SANTA ELISA LTDA

084230193
11/03/2022 COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISAHELICOBACTER PYLORI 1 50964097000120 JUNDIAI

PROCEDIMENTO PADRONIZADO PRONTO SOCORRO HOSPITAL SANTA ELISA LTDA

084000406
04/04/2022 HM+EX+PROC+MAT+MED+TX ATENDIMENTO ADULTO DE URGENCIA- 1 50964097000120 JUNDIAI

ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA
040316149
19/04/2022 DOSAGEM 1 51911782000151 JUNDIAI

LAB ANAL CLIN JORGE EID SC LTDA

040316513 TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
19/04/2022 1 51911782000151 JUNDIAI

PROCEDIMENTO PADRONIZADO HP + HM VIDEO EDA DIAGNOSTICA HOSPITAL SANTA ELISA LTDA

084230193
20/05/2022 COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE PESQUISAHELICOBACTER PYLORI 1 50964097000120 JUNDIAI

QUANTIDADE TOTAL DE PROCEDIMENTOS: 18 VALOR TOTAL DE EXAMES/TERAPIAS: R$ 2.848,17

 EMISSÃO PERÍODO FOLHA N°
EXTRATO DE UTILIZAÇÃO
05/04/2023 01/01/2022 a 30/06/2022 4/4
REGISTRO DA OPERADORA NA ANS RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA
005711 BRADESCO SAÚDE S.A.
NOME DO BENEFICIÁRIO
PAULO HENRIQUE GIACOMELLI
CARTÃO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE REGISTRO DO PLANO NA ANS NOME DO PLANO
987120002755000 704307574510991 470035130 BRADESCO SAUDE TOP NACIONAL 2 E CE COPART B

INTERNAÇÃO

PRESTADOR
DATA DE DATA DE CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE
INÍCIO TÉRMINO MOTIVO DO ENCERRAMENTO NOME/RAZÃO SOCIAL
CPF/CNPJ MUNICÍPIO

0031005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP

10/11/2021 11/11/2021 1 HOSPITAL SANTA ELISA LTDA
50964097000120 JUNDIAI
QUANTIDADE TOTAL DE PROCEDIMENTOS: 1 VALOR TOTAL DE INTERNAÇÃO: R$ 631,91

OUTRAS DESPESAS

PRESTADOR
DATA DA REALIZAÇÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE
NOME/RAZÃO SOCIAL
CPF/CNPJ MUNICÍPIO

22/11/2021 0000000000 EXAMES 1 HOSPITAL SANTA ELISA LTDA

50964097000120 JUNDIAI
QUANTIDADE TOTAL DE PROCEDIMENTOS: 1 VALOR TOTAL DE OUTRAS DESPESAS: R$ 6.431,64

Os dados pessoais coletados e tratados serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a toda a legislação
aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal nº
13.709/2018), resguardada a máxima confidencialidade e proteção das informações. Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados
pelo Bradesco Saúde, consulte o nosso Aviso de Privacidade disponível para consulta em https://www.bradescoseguros.com.br/clientes/institucional/lei-geral-de-
protecao-de-dados.