Pereima MJL, et al.

Artigo Original

Diminuição do tempo de maturação de matrizes de

regeneração dérmica quando associados a uso de curativos de
pressão negativa

Reduction in the maturation time regeneration of dermal regeneration template when

associated with negative pressure

Maurício José Lopes Pereima1, Bruna Clauman Goulart2, Renato Rodrigues Pereima3, Rodrigo Feijó1, Joyce Lisboa Freitas1

RESUMO ABSTRACT

Introdução: A cobertura e regeneração cutânea em queimaduras, trauma, feridas com Introduction: Skin coverage and regeneration in burns, trauma, wounds
grandes defeitos da pele e defeitos congênitos do tecido de revestimento tiveram grande with large skin defects and congenital defects of the skin had great progress
progresso nas ultimas décadas na sua resolução com os substitutos cutâneos. Dentre eles, a in recent decades with skin substitutes. The Dermal Regeneration Template
Matriz de Regeneração Dérmica (MRD) é um substituto cutâneo permanente, desenvolvido (DRT) is a permanent skin substitute developed to coverage with regeneration
para promover uma cobertura com regeneração ordenada da pele. Associado a isso, os of a normal neodermis. The association of DRT with negative pressure (NP)
Curativos sob Pressão Negativa (CPN) têm sido utilizados para acelerar a maturação da devices has been used to accelerate the maturation of DRT, by local improve
MRD, pelo fato de estimularem a angiogênese local e diminuir a incidência de complicações. of angiogenesis and to reduce the incidence of complications. Objective:
Objetivo: O objetivo desse estudo é analisar a utilização do CPN como adjuvante no The aim of this study is to analyze the use of NP in adjunctive therapy with
tratamento com MRD no tratamento de feridas em geral, em crianças atendidas no serviço DRT in the treatment of wounds in children seems at the Pediatric Surgery
de Cirurgia Pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG). Métodos: Foram Department of Joana de Gusmão Children Hospital (HIJG). Methods: The
analisados todos os prontuários de crianças submetidas ao implante de MRD associada records of all children who had implantation of DRT associated with NP
ao CPN de janeiro de 2009 a março de 2013, totalizando 54 pacientes. A idade pré- between January 2009 and March 2013, totaling 54 patients, were reviewed.
púbere (33,33%) e o sexo masculino (62,96%) predominaram. Resultados: Pacientes The young teenagers (33.33%) and males (62.96%) were more frequent.
queimados com sequela de retração cicatriciais e trauma foram as principais indicações de Results: Burned patients with cicatricial retraction and trauma were the
implante de MRD. A complicação inicial mais comum foi o hematoma, e a pega total da main indications for DRT implant. Most common early complication was
matriz ocorreu em 83,33% e a pega parcial em 12,96% dos casos. O tempo médio de hematoma, and full takes matrix occurred in 83.33% and partial takes in
maturação da MRD com a utilização do CPN foi de 14 dias com uma necessidade de troca. 12.96% of cases. The average maturity of the MRD using the CPN was 14
A quantidade de trocas de curativos foi, em média, de dois procedimentos. Conclusões: days and average of the dressing change was only two times. Conclusions:
O CPN oferece vantagens no tratamento adjuvante à MRD, como um menor número The NP offers advantages in the adjuvant treatment of DRT, as fewer dressing
de trocas de curativos, redução no tempo maturação da MRD, e redução do tempo de changes, reduction in the time of DRT maturation, and reduced length of
internação hospitalar. hospital stay.

DESCRITORES: Pele Artificial. Cicatrização de Feridas. Queimaduras. KEYWORDS: Skin, Artificial. Wound Healing. Burns.

1. Cirurgião Pediatra da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmão e Depar-

tamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
2. Médico Residente em Dermatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de
Santa Catarina, Florianópolis SC, Brasil.
3. Médico da Emergência do Pronto Atendimento da Prefeitura Municipal de Biguaçu. Biguaçu,
SC, Brasil.

Correspondência: Maurício José Lopes Pereima

R. Rui Barbosa, 152 - Agronômica Florianópolis, SC, Brasil – CEP: 88025-300
E-mail: [email protected]
Artigo recebido: 17/6/2013 • Artigo aceito: 15/8/2013

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 Diminuição do tempo de maturação de matrizes de regeneração dérmica

INTRODUÇÃO A membrana basal separa fisicamente a epiderme da derme, a qual

fica logo abaixo, e, funcionalmente, a membrana basal conecta
Embora avanços tecnológicos na área médica venham
estes dois tecidos8. A derme é composta de tecido conjuntivo e é
aumentando a sobrevivência de pacientes da população pediátrica
responsável pela elasticidade da pele, por ser rica em colágeno e
nos últimos 20 anos, o manejo de feridas agudas e crônicas de
elastina7.
várias etiologias nestes pacientes geralmente se constituem como
um desafio1. Grandes defeitos cutâneos resultantes de injúrias graves Os componentes celulares majoritários na derme são os
frequentemente são tratados com cirurgias reconstrutivas extensas, fibroblastos, que produzem matriz extracelular. O rico sistema
as quais são acompanhadas de longos períodos de hospitalização, de vascularização da derme fornece nutrientes para todos os
além de risco de infecção e trombose2. tipos celulares nela presentes. Os apêndices cutâneos, como
folículo piloso, glândulas sebáceas e sudoríparas8, são derivados da
A maioria das lesões de partes moles em crianças possui uma
epiderme, porém encontram-se situados na derme. Estes anexos
significativa morbidade, incluindo trocas frequentes de curativos,
são conhecidos como “ilhas de regeneração”, pois, por possuírem
ansiedade por parte do paciente e dos familiares em relação à dor,
células epidérmicas, promovem a recuperação da pele, na ocorrência
longo tempo de internação hospitalar e um potencial para a realização
de lesões profundas7. O tecido celular subcutâneo, ou hipoderme,
de diversos procedimentos cirúrgicos durante o tratamento3. A
é constituído em sua maior parte de gordura, funcionando como
importância de reduzir o tempo de fechamento dessas feridas
isolamento e como fonte de energia8.
complexas é um aspecto crítico quando estamos lidando com
pacientes pediátricos. O retorno do paciente rapidamente às suas Assim, os substitutos de pele devem aproximar-se da estrutura
atividades rotineiras pode melhorar o bem-estar tanto do paciente original da pele ou pelo menos permitir a regeneração de parte
como dos membros da família4. dela. Segundo Jaksic & Burke9, o substituto ideal da pele deve ser
aderente, elástico, permitir a passagem de vapor de água, ser durável,
Desde o final da década de 70, médicos envolvidos no
fornecer uma barreira antibacteriana, ser atóxico e não antigênico,
tratamento de portadores de grandes defeitos cutâneos buscaram
antisséptico, homeostático, de fácil aplicação e remoção, e ser de
seu fechamento o mais precoce possível5. Muitos recursos
baixo custo. Em 2008, Kumar10 sugeriu a classificação dos substitutos
econômicos e grupos de pesquisa estiveram dedicados, nas duas
de pele, aprimorando a classificação prévia de Balasubrami et al.11,
últimas décadas, à confecção de projetos objetivando desenvolver
de 2001, a qual não se aplicava a todos os produtos disponíveis.
substitutos cutâneos para cobrir grandes defeitos da pele. Isso é
particularmente importante nos casos de grandes queimaduras, A classe I é representada pelos curativos temporários
quando o tecido cutâneo autólogo remanescente é insuficiente para impermeáveis, os quais não possuem nenhum componente
a cobertura das lesões, além dos casos de ressecções extensas, epidérmico e são essencialmente impermeáveis. Agem como
feridas crônicas ou revisão cirúrgica de sequelas cicatriciais. barreira mecânica à invasão bacteriana e reduzem a perda líquida
por evaporação. Subdividem-se em:
A primeira escolha para o fechamento de feridas é o enxerto
autólogo ou a rotação de retalhos com tecido do próprio paciente. 1) Materiais de camada única:
Uma vez esgotadas as fontes doadoras autóloga e homóloga da pele, a) Curativos naturais: membrana amniótica, casca de batata. b)
deve-se pensar na possibilidade da utilização de algum substituto Curativos sintéticos:
cutâneo para a cobertura de tais lesões. Entre as propriedades (1) Membrana de polímeros sintéticos: Tegaderm®; Opsite®;
desses substitutos, é desejável que eles, além de melhorarem as Dermafilm®.
chances de sobrevivência, forneçam uma melhor recuperação (2) Espuma ou spray polimérico.
funcional e estética. 2) Materiais de camada dupla de engenharia de tecidos:
Transcyte® - malha de nylon, coberta por colágeno, semeada com
Um grande número de substitutos de pele tem sido
fibroblastos neonatais cultivados in vitro.
desenvolvido ao longo das últimas décadas. Desde a sobreposição
A classe II representa os substitutos de pele duráveis de camada
de aloenxertos de animais até a cultura de queratinócitos autólogos,
única, os quais são:
muitos materiais foram produzidos visando uma maior semelhança
1) Substitutos epidérmicos: Apligraft®, indicado para tratamento
com a pele humana6. Para melhor compreender o processo de
de úlceras crônicas.
desenvolvimento de substitutos cutâneos, é indispensável conhecer
2) Substitutos dérmicos: componentes dérmicos de pele
a estrutura do maior órgão do corpo humano: a pele, que atinge
processada, ou fabricados com colágeno e outras proteínas de
uma área de superfície de 1,5 m2 a 2,0 m2 em adultos e pode atingir
matriz. Produzem cicatrizes de melhor qualidade e minimizam as
até 16% do peso corpóreo7.
chances de contratura. Incluem:
A pele humana consiste em três camadas. A camada mais externa, a) Membrana de colágeno bovino: Kollagen®. b) Membrana de
a epiderme, mede cerca de 0,1 mm-0,2 mm. Queratinócitos e colágeno suíno: Permacol®. c) Matriz dérmica bovina: Matriderm®
melanócitos são os tipos celulares mais predominantes na epiderme. - constituído por proteínas extracelulares (colágeno e elastina).

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É usado em queimaduras de espessura total, associado a enxerto As indicações para uso da MRD incluem áreas que necessitam de
de pele. d) Matriz dérmica humana: Alloderm® - matriz dérmica uma pele de melhor qualidade, como pescoço, grandes articulações,
acelular com componentes biológicos naturais, derivada de pele mãos e mamas, ou em grandes queimados submetidos à excisão
humana de cadáver. tangencial sem área doadora suficiente para o enxerto autólogo22,23.
Na classe III, encontram-se os seguintes substitutos de pele No serviço de cirurgia pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmão
complexos: (HIJG), a MRD vem sendo utilizada no tratamento de queimados desde
1) Enxerto de pele: aloenxerto (cadáver), xenoenxerto (suíno). 200224-26, e seu uso está sendo cada vez mais ampliado, como na
2) Pele de engenharia de tecidos: exérese de nevus congênitos gigantes ou perdas cutâneas por trauma27.
a) Integra®: matriz tridimensional formada por colágeno bovino
Como vantagens, a MRD não apresenta resposta imunológica28,
e glicosaminoglicana, com camada externa de silicone.
é estéril, pode ser armazenada por longos períodos, a técnica
b) Biobrane®: camada externa de silicone e malha de nylon
de implante é relativamente simples, o enxerto epidérmico é
interna com colágeno.
fino (menor morbidade da área doadora), apresenta resultados
Há ainda produtos cujo princípio é a cultura de queratinócitos próximos da pele normal e acompanha o crescimento da pele.
autólogos, como Epicell® e Laserskin®, desenvolvidos com o intuito Como desvantagens, temos o preço elevado, a necessidade de dois
de baixar os custos e melhorar a qualidade da epiderme, mas ainda procedimentos cirúrgicos, risco de infecção abaixo da camada de
não são comercializados10,12. silicone e as altas taxas iniciais de insucesso12,29,30.

Os substitutos de pele, tanto epidérmicos quanto dérmicos, Recentemente, os curativos sob pressão negativa (CPN) têm
parecem ser uma nova e promissora alternativa no tratamento das sido utilizados para acelerar a maturação da MRD, pelo fato de
queimaduras, na fase aguda como também na remoção de sequelas. estimularem a angiogênese local. O curativo a vácuo tem sido citado
Estas estruturas procuram reconstituir morfológica e funcionalmente frequentemente na literatura como uma excelente alternativa para
a pele normal. o tratamento de feridas e tem sido indicado para uma variedade de
lesões que incluem feridas agudas, como fraturas expostas, lesões
Entre os substitutos de pele mais utilizados em todo o mundo e extensas de partes moles, queimaduras, ressecções cirúrgicas, e
em uso na prática clínica diária, encontra-se a matriz de regeneração feridas crônicas, como escaras, infecções e deiscência de feridas
dérmica (pele artificial - Integra®), desenvolvida para utilização em operatórias, entre outras3,31-34.
pacientes queimados e descrita por Yannas & Burke, em 198013.
Na tentativa de proteger e ainda acelerar o processo de
Pelas características, o Integra® trata-se de uma estrutura bilaminar cicatrização é que surgiu o CPN. Ele foi primariamente descrito
constituída de colágeno bovino e condroitina-6-fosfato (componente por Argenta & Morykwas35 e Morykwas et al.36, no ano de 1997.
dérmico), coberta em sua superfície externa com uma lâmina sintética E Consiste na aplicação de uma esponja estéril na cavidade da
de silicone, na espessura de 100 μm (componente epidérmico), cuja ferida, instalação de um envoltório plástico adesivo sobre a esponja,
função é impedir a perda de líquidos (0,5 ml/cm2/h). Fisicamente, é que gera um sistema selado onde então é aplicada pressão sub
uma barreira protetora14. A matriz de colágeno tem uma estrutura atmosférica através de um tubo rígido conectado a um aspirador.
tridimensional, com uma porosidade variável de 50 ± 20 μm14,
aproximando-se da estrutura da pele normal, e é completamente Os mecanismos de ação do curativo sobre a lesão são: redução
biodegradável após 30 dias15. Durante este período, ela serve de base do edema intersticial, redução da infecção, stress mecânico e
para a proliferação de fibroblastos e células endoteliais, facilitando a estímulo a angiogênese.
neoformação dérmica com função semelhante à pele normal16,17. O Redução do edema intersticial: O edema intersticial presente
diâmetro dos poros é crucial para a incorporação de tais células14. na lesão prejudica a microvasculatura e o sistema linfático, o que
sobrecarrega os capilares e veias. A pressão local leva a um déficit
Inicialmente, as células inflamatórias migram para a matriz e
circulatório, o que diminui a oferta de oxigênio, nutrientes e fatores de
sobrevivem por embebição de nutrientes. Com o surgimento
crescimento. Com a sobrecarga do sistema linfático e venoso, leva a
da angiogênese, os capilares crescem para dentro da matriz,
uma redução na drenagem de fatores inibitórios (proteases, como as
sustentando a migração de células e a elaboração da nova derme18.
elastases) e endotoxinas bacterianas35. Com a pressão negativa sendo
Em torno de 7 dias, a esponja de colágeno e glicosaminoglicano
aplicada sobre a ferida, atinge-se uma remoção macroscópica do
promove a migração de fibroblastos, que começam a produzir mais
fluido intersticial37, gerando uma redução no turgor tecidual, fazendo
matriz proteica extracelular e colágeno endógeno19,20. Após 14 dias,
com que a sobrecarga venosa diminua. Dessa forma, gera-se um
existe uma extensa infiltração de células e matriz, preenchendo 2/3
aumento no fluxo sanguíneo local36 e uma melhor perfusão da ferida.
da derme artificial1. Dependendo da neovascularização formada, a
camada de silicone é removida e um enxerto epidérmico extrafino Redução da Infecção
autólogo é aplicado sobre a área cruenta. As células da epiderme Com o incremento da vasculatura e oxigenação local, reduz-se
proliferam e aderem à neoderme21. a colonização por organismos anaeróbios35 e a disponibilidade de

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 Diminuição do tempo de maturação de matrizes de regeneração dérmica

oxigênio leva a um aumento na função dos neutrófilos e subsequente associados com os procedimentos cirúrgicos e, finalmente, o tempo
aumento na resistência a infecção por meio da produção de radicais em que o paciente ficaria disponível à biointegração do seu enxerto.
oxidativos antibactericidas38. Morykwas et al.36 demonstraram a
Objetivo
diminuição da colonização bacteriana em tecido porcino infectado
Analisar os resultados obtidos com a utilização do curativo sob
(108 bactérias/grama de tecido) comparado a ferimentos controle.
pressão negativa (CPN) como adjuvante no tratamento com matriz
Estudos em humanos confirmaram, mostrando redução da
de regeneração dérmica (MRD) em crianças atendidas no serviço de
colonização bacteriana em feridas submetidas ao curativo sob
Cirurgia Pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no
pressão negativa, a níveis clínicos de 102-103/grama de tecido.
período de janeiro de 2009 a março de 2013.
Estímulo à angiogênese
MÉTODOS
As forças mecânicas possuem um potencial conhecido de
estimularem a angiogênese35,39-41, promoverem a liberação de Foi desenvolvido um estudo retrospectivo, descritivo e
segundos mensageiros e estimularem a proliferação endotelial. transversal a partir de uma linha de pesquisa desenvolvida até 2010
Dessa forma, encontrou-se uma densidade capilar aumentada em com continuidade da casuística até 2013.
ferimentos tratados com terapia de pressão negativa em relação a
ferimentos controle42. Casuística
Foram analisados um total de 58 pacientes submetidos a
As secreções da ferida também possuem quantidade aumentada tratamento cirúrgico utilizando matriz de regeneração dérmica
de proteases, que dificultam a cicatrização da ferida. Formam, assim, (MRD) associada ao curativo sob pressão negativa (CPN), no
um ambiente hostil à angiogênese e à proliferação de queratinócitos, Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no período compreendido
fibroblastos e células endoteliais43. A terapia de pressão negativa, entre janeiro de 2009 e março de 2013. Os prontuários foram
por drenar essas secreções ricas em proteases e metaloproteases40, selecionados a partir dos registros computadorizados de cirurgias
estimula a angiogênese e a cicatrização do ferimento. do Centro Cirúrgico do HIJG e acessados por meio do Serviço de
Arquivo Médico e Estatístico (SAME) do HIJG.
Aproximação dos bordos da ferida
A orientação do curativo permite aplicar uma força uniforme na Procedimentos
superfície da ferida. Gera também uma força centrípeta, que aproxima Os dados foram coletados no Serviço de Arquivo Médico e
os bordos da ferida, reduzindo seu tamanho. A carga gerada permite a Estatístico (SAME) do HIJG, baseados em um protocolo da linha de
proliferação tecidual local, pelo mesmo mecanismo que encontramos pesquisa prévia.
na expansão tecidual e no método de Ilizarov. Sugere-se que a
O perfil das crianças foi analisado de acordo com idade, sexo,
aplicação de Terapia sob Pressão Negativa, causando pressão local
procedência, indicação de uso da MRD, região corporal acometida,
externa ao ferimento, gera um aumento na proliferação de fibroblastos
tempo de maturação e percentual de pega da MRD, complicações
e células endoteliais, levando à produção de colágeno e estímulo à
pós-operatórias, número de trocas do curativo, resultado final e
angiogênese. Os mecanismos que explicam esse estímulo são a
percentual de pega do enxerto de pele.
liberação de íons de cálcio, inositol-trifosfato e creatinofosfoquinases
pela ação de stresse sobre a parede celular36,39,44. Em relação à idade, os pacientes foram distribuídos seguindo os
critérios de faixa etária de Marcondes46.
No Hospital Infantil Joana de Gusmão, este tipo de curativo tem
sido indicado, conforme recomenda a literatura pertinente, para Quanto ao implante da MRD, a indicação de uso foi definida
vários tipos de lesões como queimaduras, ressecções de cicatrizes segundo a etiologia do ferimento. A região corporal acometida, de
hipertróficas, fraturas expostas, lesões extensas de partes moles, acordo com a localização anatômica da lesão. Analisou-se o tempo de
escaras, deiscência de feridas operatórias e como terapia adjuvante maturação de acordo com a coloração no leito da lesão a cada troca
na maturação da matriz de regeneração dérmica. de curativo, que evolui de vermelho, num estágio mais precoce, até
a fase madura, com coloração laranja-amarelada. Foram analisadas,
A comunidade científica vem fazendo pesquisas com o CPN
ainda, as complicações pós-operatórias e o percentual de pega por
há muito tempo, e já se descobriu muitas qualidades e benefícios
área de superfície da MRD.
na utilização da técnica. Porém, por ser uma técnica relativamente
nova, um número maior de estudos a respeito do curativo ainda são O número de trocas do CPN foi baseado na quantidade de
necessários41. vezes em que o curativo foi manipulado tanto pela troca rotineira
quanto pela necessidade de refazer o curativo após detecção de
A terapia com pressão negativa tem sido empregada em
defeitos.
associação à MRD com o objetivo de melhorar o tempo de
angiogênese45, reduzindo, assim, o tempo da vascularização O resultado final foi analisado segundo quatro desfechos possíveis:
completa do enxerto (3-6 semanas). Dessa forma, poderiam fechamento por contração ou segunda intenção, necessidade de
ser reduzidos os custos hospitalares, os riscos de complicações fechamento por sutura, rotação de retalho ou enxerto de pele. Foi

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analisado o percentual de pega por área de superfície do enxerto TABELA 3

Distribuição dos pacientes submetidos ao implante de matriz de
de pele. regeneração dérmica associada com curativo sob pressão negativa,
no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no período de janeiro
Após a coleta dos dados no protocolo pré-estabelecido, esses de 2009 a março de 2013, segundo pega total, pega parcial ou perda
foram arquivados, compilados, catalogados e analisados utilizando-se total da matriz de regeneração dérmica (MRD) sem novo implante,
o programa Microsoft Excel 2003, sendo feita a análise da frequência em número (n) e percentual (%).

e tabulação cruzada das variáveis de interesse. % de pega de n % do número

Pega da MRD
área de superfície de implantes
Este trabalho foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pega Total 100 45 83,33
Pesquisa em seres humanos do Hospital Infantil Joana de Gusmão, Pega Parcial * 80 7 12,96
segundo protocolo número 011/2010. Perda Total com 50 1 1,85
novo implante †
RESULTADOS Perda Total sem 0 1 1,85
novo implante
Das 54 crianças, 35 (64%) eram do sexo masculino e 19 (35%) Total 54 100
do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 7 meses a 14 Fonte: SAME – HIJG (jan. 2009 – mar. 2013)
anos, sendo a média de 9,2 anos. A idade mais prevalente foi a pré- *Média aritmética de pega por área de superfície dentre as perdas parciais. † Média
púbere, de 10 a 15 anos, correspondendo a 42% do total. aritmética de pega por área de superfície da perda total com seu novo implante

Obteve-se como desfecho final o enxerto de pele em 100% dos

casos. A média de pega do autoenxerto foi de 93,62% (Tabelas 1 a 5). TABELA 4
Distribuição dos pacientes submetidos ao implante de matriz de
regeneração dérmica associada com curativo sob pressão negativa (CPN),
TABELA 1 no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no período de janeiro de
Distribuição dos pacientes submetidos ao implante de matriz de 2009 a março de 2013, segundo tempo de maturação da matriz de
regeneração dérmica associada com curativo sob pressão negativa, regeneração dérmica (MRD) com CPN, em número de dias e em número
no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no período de janeiro de de paciente (n) e o número de trocas realizadas em cada caso.
2009 a março de 2013, segundo faixa etária e sexo, em número (n) e Tempo de matura- N % Número médio de trocas
percentual (%). ção da MRD com realizadas em cada
CPN em dias período
Masculino Feminino Total
12 4 7,40 2
N % N% % N %
13 10 18,51 2
Lactente 6 17,64 2 10% 8 14,81
14 30 55,55 2
Pré-escolar 7 20,58 5 25% 12 22,22
15 3 5,55 3
Escolar 9 26,47 4 20% 13 24,07
17 3 5,55 3
Pré-púberes 10 29,41 8 40% 18 33,33
18 3 5,55 5
Púberes 2 5,88 1 5% 3 5,55
35 1 1,85 6
Total 34 20 54
Total 54 100
Fonte: SAME – HIJG (jan. 2009 – mar. 2013)
Fonte: SAME – HIJG (jan. 2009 – mar. 2013) *Um paciente teve perda total do
implante da MRD, sendo submetido ao enxerto autólogo parcial de pele

TABELA 2
Distribuição dos pacientes submetidos ao implante de matriz de
regeneração dérmica associada com curativo sob pressão negativa, TABELA 5
no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no período de janeiro Distribuição dos pacientes submetidos ao implante de matriz de
de 2009 a março de 2013, segundo a indicação de uso da MRD, em regeneração dérmica associada com curativo sob pressão negativa, no
número (n) e percentual (%). Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no período de janeiro de 2009
a março de 2013, segundo complicações iniciais do implante da matriz de
Indicação de uso da matriz N % regeneração dérmica (MRD), em número (n) e percentual (%).
Retração cicatricial 14 25,92 Complicações Iniciais N %
Trauma 12 22,22 Infecção 5 9,25
Queimadura de fase aguda 10 18,51 Hematoma 6 11,11
Cicatriz hipertrófica 9 16,6 Descolamento da MRD 0
Nevus piloso gigante 6 11,11 Descolamento da lâmina de silicone 1 11,11
Perda de tecido 3 5,55 Perda Total do Implante 2 3,70
Total 54 100,00 Total 14
Fonte: SAME – HIJG (jan. 2009 – mar. 2013) Fonte: SAME – HIJG (jan. 2009 – mar. 2013)

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 Diminuição do tempo de maturação de matrizes de regeneração dérmica

DISCUSSÃO ainda em outro estudo realizado nesse mesmo hospital, analisando

a pega da matriz dérmica entre 2009 e 2010, a idade pré-púbere
O princípio de regeneração da derme quando se utiliza a MRD
foi a mais prevalente (33,33%), seguida pelos escolares (27,78%)
se inicia com a migração de macrófagos e degradação progressiva da
e a maioria das crianças era do sexo masculino (61,11%)52. Essa
matriz de colágeno bovino e seguido pelo seu preenchimento com
tendência da linha de pesquisa do HIJG se manteve na presente
colágeno e elastina autógenos sintetizados a partir da migração de
análise, com as crianças em idade escolar (24,0%) e pré-púberes
fibroblastos; a condroitina 6-fosfato, outro componente da matriz,
(33,3%) continuando sendo, atualmente, as mais atingidas.
funciona como um molde para uma neovascularização ordenada
com formação de canais vasculares. Para tanto, a fixação e aderência Em relação à sua indicação clítica, na literatura pesquisada, o
da matriz ao leito da ferida é um requerimento absolutamente CPN vem sendo indicado para o tratamento de feridas crônicas,
necessário para o sucesso desta neovascularização47. agudas, traumáticas, subagudas, deiscências, queimaduras de
espessura parcial, úlceras diabéticas, úlceras de pressão, retalhos e
Em condições normais, a neoderme está neovascularizada
enxertos1. No HIJG, Nery54 obteve como principais indicações do
geralmente após 21 dias, quando assume a coloração amarelo
CPN fratura exposta (23,81%) e ressecção de cicatriz hipertrófica
avermelhada e aderida ao leito48. A correta imobilização do paciente
(23,81%). Por outro lado, a MRD tem sido utilizada com sucesso
com curativos compressivos, elásticos, talas e imobilização tem sido
na reconstrução de lesões complicadas, incluindo feridas com
utilizada para evitar o deslocamento da MRD. Nesse sentido, os
curativos de pressão negativa vêm sendo cada vez mais utilizados leito pouco vascularizado, retrações cicatriciais por queimaduras,
também para a fixação da MRD ao leito da ferida47. queloides, lesões/queimaduras de espessura total55. Na amostragem
relatada por Manara56, também no HIJG, as principais indicações do
A grande vantagem, além da sua imobilização, se deve uso da MRD foram uma combinação de retrações e hipertrofia da
ao regime de pressão negativa, que acelera o processo de escara (40,08%) e retrações cicatriciais (30,36%).
neovascularização associado à redução de edema, aspiração de
líquidos, com consequente diminuição das taxas de infecção, que No presente trabalho, as indicações para uso da matriz foram
aumenta a velocidade do fechamento da ferida e otimiza a pega do similares àquelas citadas na literatura e mantêm-se nos mesmos
enxerto de pele pela maior vascularização da matriz49. O uso do parâmetros da linha de pesquisa do Hospital Infantil Joana de
CPN em combinação com MRD tem sido relatado ultimamente, Gusmão, com a reconstrução de sequelas de queimaduras (25,92%),
e tem reduzido o tempo de revascularização da matriz em queimaduras de fase aguda (18,51%) e o trauma (22,22%) como as
aproximadamente 10 dias50-52. indicações mais frequentes.

A terapia com CPN pode ser uma ferramenta eficaz para se Quando analisado o resultado dessa terapia combinada, entre
atingir as propriedades de adesão desejadas em lesões de localização os trabalhos revisados, a média de pega por área de superfície de
complicada e em pacientes potencialmente problemáticos. MRD implantada variou entre 95% e 98% com o uso do CPN
Comparados com adultos, lactentes e crianças são um grupo de maior como adjuvante2,47,53,55,57. Os resultados de Stiefel et al.53 mostraram
risco para a perda do implante de MRD, porque eles não podem pega total da matriz em 14 pacientes (77,78%) dos 18 pacientes.
compreender e obedecer às instruções direcionadas à proteção do Quatro pacientes receberam implante duas vezes devido à perda
implante. Portanto, pacientes pediátricos merecem uma indicação parcial da MRD. A média de pega no total dos casos correspondeu a
muito mais relevante para uso de CPN que adultos, especialmente 84% após a primeira aplicação e 95% após a segunda aplicação nos
quando superfícies irregulares e em movimento estão envolvidas51-53. quatro pacientes citados. Jeschke et al.2, usando uma combinação de
MRD, cola de fibrina e 4 dias de terapia contínua com CPN versus
Com o objetivo de avaliar os resultados da utilização da MRD terapia com curativo convencional, alcançaram uma taxa de pega da
em associação ao CPN no tratamento de feridas de fase aguda ou MRD de 98% + 2, comparada com 78% + 8 no grupo controle
sequelas no Hospital Infantil Joana de Gusmão, foram analisados os (p<0.003).
pacientes submetidos a este tratamento no período de janeiro de
2009 a março de 2013, totalizando 54 pacientes, dando continuidade McEwan et al.47, assim como Park et al.55, utilizaram MRD em
à linha de pesquisa prévia. associação ao CPN e relataram uma taxa de conversão da matriz
em neoderme em média de 98%. Na análise da linha de pesquisa
Ao iniciar pela análise da idade dos pacientes estudados, viu-se do Hospital Infantil Joana de Gusmão, realizada por Goulart et al.51,
que no estudo de Stiefel et al.53, no qual foi utilizado o CPN para a pega total da MRD ocorreu em 15 (83,33%) dos 18 pacientes,
fixação da MRD em cirurgias reconstrutivas em 18 pacientes, a idade valores muito próximos aos encontrados por Stiefel et al.53.
variou de 7 meses a 16,5 anos, com uma média de 7,6 anos, obtendo
uma maior prevalência na faixa etária pré-púbere. Já Nery54, em seu Na análise realizada neste trabalho, totalizando os casos da linha
estudo sobre o uso do CPN em 21 pacientes internados no HIJG de de pesquisa de 2009 a 2013, o uso do CPN tem demonstrado uma
janeiro a outubro de 2009, com uso de MRD em 52,38% dos casos, tendência a melhorar ainda mais os índices de pega da MRD ao leito,
obteve uma média de idade de 7 anos, variando de 7 dias a 13 anos; chegando a índices de pega total de 83,33%.

Rev Bras Queimaduras. 2013;12(3):145-52.

150
 Pereima MJL, et al.

Em relação ao tempo de maturação da MRD, Bovill et al.57 Segundo Manara56, que usou MRD sem o CPN como adjuvante
mostraram em seu estudo de revisão que Molnart et al. conduziram no tratamento, as complicações iniciais mais comuns após o implante
um estudo laboratorial em que o CPN mostrou ter melhorado a da MRD foram hematomas (26,79%) e infecções (17,86%), o que
vascularização em 3 dias comparado com os controles. Mais tarde, justifica a conclusão de Stiefel et al.53. É importante evitar o uso do
conduziram estudos clínicos com uma série de oito pacientes, CPN na presença de infecção invasiva maciça e sangramento ativo
resultando em uma taxa média de 7-25 dias para a vascularização no local da ferida, contraindicações desta terapia no tratamento de
da matriz com CPN. Quanto aos resultados obtidos por Jeschke et feridas agudas, evitando, dessa forma, complicações57.
al.2, o tempo de enxertia de pele foi reduzido em 60%, de cerca de
No estudo prévio do HIJG realizado por Goulart et al.51, dos 18
24 + 3 dias no grupo que recebeu tratamento convencional para
casos, oito sofreram complicações, o que corresponde a 44,44%
cerca de 10 + 1 dia no grupo que recebeu o CPN (p<0,002), com
dos implantes, sendo a complicação mais comum o hematoma,
o benefício da redução no tempo de internação hospitalar. No HIJG,
com quatro casos, seguido de dois casos de infecção e dois casos de
o tempo de maturação da MRD em estudos anteriores sem uso do
perda total do implante. Essa tendência se manteve na compilação
CPN era, em média, de 21 dias56.
de todos os casos dessa mesma linha de pesquisa, agora com um
O tempo de médio de maturação da MRD em estudos prévios total de seis casos de hematoma, cinco de casos infecção, um caso de
realizados no HIJF foi de 15,88 dias, em uma faixa de 13 a 35 dias. deslocamento da lâmina de silicone e os mesmos dois casos de perda
A maioria dos pacientes teve maturação completa em 14 dias total do estudo anterior que foram somados à presente casuística.
(52,94%). A redução no número de dias para maturação da MRD
CONCLUSÕES
encontrada nesse estudo e em outros trabalhos que utilizaram a
associação com CPN parece ser relacionada à capacidade deste 1. O curativo sob pressão negativa acelera a maturação
curativo de melhorar o aporte sanguíneo no leito da lesão, além da matriz de regeneração dérmica. O tempo médio de
de diminuir o edema e o risco de infecção, segundo dados da maturação da MRD com CPN mais frequente foi de 14 dias,
literatura35-42. Essa tendência de maturação mais precoce da MRD com duas trocas de curativos.
associada à CPN ficou ainda mais evidente com a casuística atual 2. A média de pega por área de superfície da MRD atingiu
desse trabalho que foi ampliada. 83,33% para pegas totais e 12,95% para pegas parciais e as
principais complicações iniciais foram hematomas, infecção e
Pudemos observar que nesse estudo também a maioria dos perda total do implante.
pacientes apresentou uma maturação da MRD em torno do 14o
dia, elevando o percentual para 55,55%, que se somados ao total REFERÊNCIAS
de pacientes que foram considerados como maduros no 12o dia 1. Baharestani M, Amjad I, Bookout K, Fleck T, Gabriel A, Kaufman D, et al. V.A.C.
(7,40%) e no 13o dia (18,71%) mostra uma significativa redução no Therapy in the management of paediatric wounds: clinical review and experience. Int
tempo de maturação da matriz, com redução dos dias de internação Wound J. 2009;6 Suppl 1:1-26.
hospitalar, de custos e de aparecimento de comorbidades. 2. Jeschke MG, Rose C, Angele P, Füchtmeier B, Nerlich MN, Bolder U. Development
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Por outro lado, em relação à troca dos curativos, Nery54 obteve negative-pressure therapy for reconstruction of acute and chronic wounds. Plast
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média de cinco trocas durante o tratamento, com uma faixa de 2 a 10 3. Caniano DA, Ruth B, Teich S. Wound management with vacuum-assisted closure:
trocas realizadas. A literatura recomenda trocas a cada 2 a 3 dias, o experience in 51 pediatric patients. J Pediatr Surg. 2005;40(1):128-32.
que elimina o desconforto das trocas diárias tipicamente utilizadas no 4. Gabriel A, Heinrich C, Shores J, Cho D, Baqai W, Moores D, et al. Outcomes of
vacuum-assisted closure for the treatment of wounds in a paediatric population: case
curativo convencional58. A média de 3,06 procedimentos51, em uma
series of 58 patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(11):1428-36.
faixa de 1 a 5 trocas realizadas no estudo prévio, baixou, na casuística 5. Janzekovic Z. The burn wound from the surgical point of view. J Trauma.
total, para 2,34 trocas, o que reflete uma curva de aprendizado em 1975;15(1):42-62.
relação ao uso dessa associação terapêutica que permitiu menor troca 6. Edelberg JM, Tang L, Hattori K, Lyden D, Rafii S. Young adult bone marrow-derived
endothelial precursor cells restore aging-impaired cardiac angiogenic function. Circ
de curativos, permanecendo mais tempo de uso contínuo. Res. 2002;90(10):E89-93.
7. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia básica. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Finalmente, em relação às complicações do uso dessa terapia Koogan; 2004.
combinada, no estudo de Stiefel et al.53, a taxa de complicação 8. Böttcher-Haberzeth S, Biedermann T, Reichmann E. Tissue engineering of skin. Burns.
foi de 33%, incluindo três casos infecção (16,5%), dois casos de 2010;36(4):450-60.
seroma (11%) e um de não integração (5,5%), que levaram à 9. Jaksic T, Burke JF. The use of “artificial skin” for burns. Annu Rev Med. 1987;38:107-17.
10. Kumar P. Classification of skin substitutes. Burns. 2008;34(1):148-9.
perda parcial do implante em três pacientes. Estas complicações 11. Balasubramani M, Kumar TR, Babu M. Skin substitutes: a review. Burns.
foram relacionadas pelos autores aos já conhecidos problemas 2001;27(5):534-44.
especificamente advindos do uso da MRD, e não associadas ao uso 12. Bar-Meir E, Mendes D, Winkler E. Skin substitutes. Isr Med Assoc J. 2006;8(3):188-91.
13. Yannas IV, Burke JF. Design of an artificial skin. I. Basic design principles. J Biomed Mater
do CPN, o qual age reduzindo a quantidade de secreção na ferida
Res. 1980;14(1):65-81.
através da sucção contínua, diminuindo, dessa forma, o risco de 14. Jones I, Currie L, Martin R. A guide to biological skin substitutes. Br J Plast Surg.
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 Diminuição do tempo de maturação de matrizes de regeneração dérmica

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Trabalho realizado na Unidade de Tratamento de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmão e na Universidade Federal de Santa
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