Arquivo Anexo 4353655
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- FRENECTOMIA A LASER -
DADOS DO PACIENTE
Paciente:
CPF: DATA DE NASC.:
Responsável:
CPF:
Endereço:
Telefone:
E-mail:
1. O QUE É FRENECTOMIA?
1.1. Trata-se de cirurgia que visa a remoção das fibras que prendem a
língua ou limitam seus movimentos, através de equipamento a LASER,
sendo o procedimento, seguro e minimamente invasivo;
1.2 - Durante ato cirúrgico serão removidas o máximo dessas fibras até
o limite para que não haja risco de hemorragia, no entanto, é possível
que mínimos sangramentos ocorram;
( ) SIM ( ) NÃO
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Assinatura do paciente/responsável:
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Ainda estou com dúvidas: (paciente descreve suas dúvidas nas linhas
abaixo)
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Assinatura do paciente/responsável:
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( ) SIM ( ) NÃO
Ainda estou com dúvidas:
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Assinatura do paciente/responsável:
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5 - DO CONSENTIMENTO ou RECUSA:
( ) CONSINTO ( ) RECUSO
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Paciente/Responsável
TESTEMUNHAS:
Nome:_________________________ Nome:_________________________
CPF:__________________________ CPF:___________________________
DECLARAÇÃO DA CIRURGIÃ-DENTISTA
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Dra. XXXXXXXX
Odontopediatra
CRO/MA nº