Arquivo Anexo 4353655

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

- FRENECTOMIA A LASER -

DADOS DO PACIENTE

Paciente:
CPF: DATA DE NASC.:

Responsável:

CPF:

Endereço:

Telefone:

E-mail:

Data de início do tratamento:

CIRURGIÃO-DENTISTA RESPONSÁVEL: Nome do profissional - nº do


CRO

Nome da Clínica e nº do CRO

Nome do Responsável Técnico e nº do CRO

O presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO tem


por objetivo firmar o compromisso informacional verbalizado na data de
______/_______/____________ no Consultório Odontológico acerca do
procedimento de FRENECTOMIA LINGUAL A LASER, onde foi garantido
ao paciente e/ou seu representante legal a oportunidade de sanar todas
as suas dúvidas sobre o procedimento, bem como de ter conhecimento
acerca dos eventuais RISCOS E COMPLICAÇÕES que podem ocorrer,
conforme previsto no art. 11, IV e X do Código de Ética Odontológica, art.
422 do Código Civil e Art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor.

1. O QUE É FRENECTOMIA?
1.1. Trata-se de cirurgia que visa a remoção das fibras que prendem a
língua ou limitam seus movimentos, através de equipamento a LASER,
sendo o procedimento, seguro e minimamente invasivo;
1.2 - Durante ato cirúrgico serão removidas o máximo dessas fibras até
o limite para que não haja risco de hemorragia, no entanto, é possível
que mínimos sangramentos ocorram;

1.3. É possível que para a realização do procedimento seja necessário o


uso de anestesia no local onde será feita a incisão (corte) na estrutura
sublingual;

Entendi as informações acima relacionadas à FRENECTOMIA?

( ) SIM ( ) NÃO

Ainda estou com dúvidas:


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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
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Assinatura do paciente/responsável:

__________________________________________________

2. DOS OBJETIVOS DA FRENECTOMIA

2.1 – Garantir os movimentos adequados da língua que auxiliam na fala


e deglutição;

Fica o paciente informado que os objetivos acima elencados podem


sofrer variações a depender de aspectos individuais.

Entendi as informações acima relacionadas aos OBJETIVOS DA


FRENECTOMIA;
( ) SIM ( ) NÃO

Ainda estou com dúvidas: (paciente descreve suas dúvidas nas linhas
abaixo)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Assinatura do paciente/responsável:

__________________________________________________

3. DOS EVENTUAIS RISCOS DO PROCEDIMENTO

3.1. É possível ainda que, considerando as limitações biológicas de cada


pessoa, seja necessário a realização de outra cirurgia;

3.2 – Dor, amortecimento, sangramento ou hematoma no local da


cirurgia;

3.3 – Infecção com saída de pus;

OBS: Na ocorrência do descrito no item 3.3, informar imediatamente


a Dra. XXXXXX para orientações imediatas.

Entendi as informações acima relacionadas aos RISCOS DA


FRENECTOMIA;

( ) SIM ( ) NÃO
Ainda estou com dúvidas:

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______________________________________________________________________

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Assinatura do paciente/responsável:

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4 – FRENECTOMIA A LASER X FRENECTOMIA TRADICIONAL

4.1 – Fica informado o paciente sobre as alternativas de tratamento para


o procedimento de frenectomia, esclarecendo-se desde logo as diferenças
e benefícios entre as alternativas que seguem;

4.1.1 – A frenectomia por cirurgia a laser oferece um tratamento mais


eficiente e confortável para o paciente infantil em comparação aos
métodos tradicionais de bisturi / lâmina;

4.1.2 – Diferente da técnica pelo uso do bisturi, na técnica a laser, na


maioria das vezes, não há necessidade de uso de anestesia, sendo
desnecessário também o uso de pontos para a sutura, bem como o
processo de cicatrização torna-se bem mais rápido e seguro;

4.1.3 – Ainda, na frenectomia com utilização do laser, há uma diminuição


considerável na ocorrência de hemorragia, tornando-se um procedimento
limpo e sem maiores intercorrências;

5 - DO CONSENTIMENTO ou RECUSA:

5.1. Declaro que todas as orientações acima elencadas foram


detalhadamente explicadas pela Dra. XXXXXXXX, e que todas as dúvidas
existentes, que foram inseridas neste documento, foram devidamente
explicadas com linguagem simples e adequada ao melhor entendimento.
5.3. Declaro ainda que, em caso de retorno ou nova consulta, onde seja
necessário a incisão para a correção do “freio” lingual, fica desde logo
autorizada a Dra. XXXXXXXX a realizar o procedimento sem a
necessidade de novas explicações ou assinatura de novo termo de
consentimento.

5.4. Fica desde logo consignado que a qualquer momento, antes da


realização do procedimento, este termo poderá ser REVOGADO pelo
paciente e/ou seu representante, ficando assim a Dra. XXXXXXXX
impedida de realizar o procedimento após a revogação do
consentimento.

5.5. E para que fique registrada a minha decisão acerca do tratamento


acima descrito, firmamos o presente documento em 02 (duas) vias, as
quais vão também assinadas por 02 (duas) testemunhas. Uma das vias
será destinada ao Cirurgião-Dentista responsável e a outra será entregue
ao(a) paciente e/ou seu responsável.

( ) CONSINTO ( ) RECUSO

com a realização da FRENECTOMIA A LASER, a ser realizada no


consultório odontológico da Dra. XXXXXXXX, assumindo integral
responsabilidade pelo CONSENTIMENTO ora declarado.

São Luís ______de________________de 2022

_________________________________________

Paciente/Responsável

TESTEMUNHAS:
Nome:_________________________ Nome:_________________________

CPF:__________________________ CPF:___________________________

DECLARAÇÃO DA CIRURGIÃ-DENTISTA

Declaro ter explicado todo os procedimentos da


FRENECTOMIA A LASER ao paciente/responsável acima identificado,
expliquei ainda sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo
respondido às perguntas formuladas pelo (s) mesmo (s), estando o
paciente e/ou seu responsável, em condições de compreender o que lhe
(s) foi informado.

São Luís/MA, ______ de _________________de 2022.

__________________________________

Dra. XXXXXXXX
Odontopediatra
CRO/MA nº

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