TERMO DE LAQUEADURA Março23
TERMO DE LAQUEADURA Março23
TERMO DE LAQUEADURA Março23
- Para realização deste procedimento existem várias formas de cirurgia quais serão abordadas
na rede hospitalar;
- Qualquer cirurgia que venha a ser escolhida necessita de alguma anestesia. O tipo de
anestesia será avaliado e escolhido pelo médico assistente e Serviço de Anestesia hospitalar.
- Embora o método de laqueadura tubária esteja entre os mais efetivos dos métodos de
planejamento familiar, sua efetividade não é de 100%. Existe uma porcentagem de falha em
torno de 0,41% que independe da paciente ou do médico.
- A reversão desta cirurgia, ou seja, a recanalização dastubas uterinas, não tem cobertura
pelo SUS, devendo sempre ser entendido a laqueadura como um procedimento
potencialmente irreversível;
- As complicações que poderão surgir são Intra-operatórias (hemorragias, lesões de órgãos),
queimaduras por bisturi elétrico e Pós-operatórias Leves e mais freqüentes (seromas,
hemorragias, cistites, anemia e outras) bem como Graves e excepcionais (eventração, apnéia,
tromboses, hematomas, pelviperitonites, hemorragia e outras, que podem ter
desdobramentos graves) perfurações de órgãos;
- Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis como os Métodos de
barreira, Anticoncepção hormonal, Dispositivos intrauterinos (DIU), Implantes e Métodos
naturais; Entendo também que o desejo de laqueadura não significa jamais a indicação
absoluta de cesárea, haja vista as outras técnicas descritas para a laqueadura pós- parto que
podem ser aplicadas no caso de parto via vaginal, e que é proibido pela Lei realizar cesária para
fim exclusivo de esterilização; Tenho ciência, conforme disposto no Art. 11 da Lei 9263/1996,
que toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema
Único de Saúde;
Também entendi que, a qualquer momento, antes que o procedimento de laqueadura tubária
se realize e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar o consentimento
que agora presto.
Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o alcance
e os riscos do tratamento. Consinto, portanto, ao (a) médico (a) a realizar o(s) procedimento(s)
e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores
resultados possíveis através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e
disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).
PACIENTE: ____________________________________________________________________
EQUIPE:
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ASSINATURA/CARIMBO ASSINATURA/CARIMBO
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ASSINATURA/CARIMBO ASSINATURA/CARIMBO
DATA: ____/_____/______
PROFISSIONAL: ________________________________________________________________
DATA: ____/_____/______
PROFISSIONAL: ________________________________________________________________
EM GRUPO ( ) INDIVIDUAL ( )
PARECER: _____________________________________________________________________
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DATA: ____/_____/______
PROFISSIONAL: ________________________________________________________________
EM GRUPO ( ) INDIVIDUAL ( )
PARECER: _____________________________________________________________________
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