NOÇÕES DE MEDICINA LEGAL

Asfixologia II
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ASFIXIOLOGIA II

A classificação das asfixias é um ponto muito importante.

O soterramento, em sentido amplo, a combinação de fatores, o estrangulamento ante-
braquial, a esganadura, que só resulta pelas mãos do agressor, foram temas abordados nas
últimas aulas.
Entendido o conceito, como é que o médico legista e o perito verificam esses sinais
durante a necropsia, os exames, como ele faz a constatação pericial?

SINAIS GERAIS

Estes sinais se aplicam a todas as asfixias e são divididos em externos e internos.

No estudo da tanatologia dos fenômenos cadavéricos observa-se tudo o que influencia
para que esses fenômenos ocorram, mas, no âmbito da asfixia, é tudo mais inconstante e
impreciso. Por vezes, especula-se sobre o mecanismo, sobre a ausência de certos sinais nas
asfixias, sobre a presença de certos sinais em outros momentos que não de asfixia.
Por exemplo, as petéquias, hemorragias, equimoses, que ocorrem normalmente na con-
juntiva, não estão presentes apenas nas asfixias, mas também na reanimação cardiopulmo-
nar, o que parece algo sem muito sentido porque se desconhece qual é o mecanismo.
O edema de pulmão e o cogumelo de espuma podem acontecer em, basicamente, qual-
quer tipo de edema pulmonar e em outras patologias, como insuficiência cardíaca.
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Esses sinais, muitas vezes, não têm um mecanismo bem compreendido e ocorrem em
outras situações que não de asfixia, talvez por outro mecanismo, que só ocorrem em algum
tipo de asfixias, não são constantes e não têm muita lógica.
A Medicina não é uma ciência exata, o Direito é a ciência que estuda o comportamento
prescrito pelos homens: a Medicina observa, descreve e intervém, ela resulta da observa-
ção direta.
Estes são os sinais que os médicos legistas, ao longo do tempo, observaram e conclu-
íram que acontecem, frequentemente, nas asfixias: algumas vezes acontecem, em outras
vezes deixam de acontecer, e sem qualquer lógica.
São sinais comumente associados às asfixias.

Externos

• Cianose ou congestão da face.

Visualização de cor azulada nas polpas digitais, nariz, lábios em decorrência da hemoglo-
bina desoxigenada. Na cianose há a falta de oxigênio. Por vezes, é possível ver a congestão
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da face quando é impedido o retorno do sangue das veias para o coração com o consequente
acúmulo do sangue venoso m desoxigenado, sendo possível ver a hemoglobina desoxige-
nada e essa coloração violácea.
Quando se estuda o socorrismo tático, quando há sangramento de membros, volumoso,
relevante, coloca-se um torniquete, que deve ser apertado ao máximo e não apenas até
quando para o sangramento porque, por vezes, apertando o torniquete, interrompe-se o san-
gramento venoso, a parte venosa, mas não a arterial, que é mais profunda: o sangue não sai
pela veia, mas continua chegando pela artéria, causando uma síndrome compartimental, o
sangue vai ficando acumulado, faz uma pressão imensa e danifica o tecido ao redor.
Por vezes, a congestão acontece por mecanismo semelhante: ocorre o estrangulamento,
que vai represando as veias, impedindo o sangue venoso de sair, mas o arterial continua che-
gando, o sangue venoso vai se acumulando e se consegue vislumbrar uma congestão facial.
Isso é mais proeminente nas sufocações indiretas por compressão torácica porque na
hora em que se comprime, há aquela pressão no tórax, a compressão das grandes cavida-
des (átrio direito do coração, veia cava) e o sangue volta para as periferias e se acumula na
face, na parte superior, em decorrência da compressão das grandes cavidades.
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Esta é a denominada máscara equimótica de Morestin.

• Nas sufocações indiretas, há a máscara equimótica de Morestin ou cianose cervicofa-

cial de Le Dentut.

Nos livores, o sangue também acumula, por exemplo, no enforcamento, quando o indiví-
duo fica suspenso, o sangue vai para as regiões de declive.
Por que não ocorre a máscara de membros inferiores? Porque a circulação venosa infe-
rior possui válvulas, portanto, o sangue deve ser bombeado para cima, geralmente, pela
ação da panturrilha (contraindo e relaxando) e não pode voltar para baixo para que o “traba-
lho” não seja inútil: uma válvula impede que ele volte.
Na parte superior do corpo não existe essa válvula e o sangue não consegue refluir da
parte superior do corpo para a parte inferior.
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Petéquias ou equimoses conjuntivais.

As equimoses ocorrem por traumas que rompem os capilares com o consequente extra-
vasamento do sangue para a malha tecidual. É diferente do hematoma, embora o meca-
nismo seja parecido: no hematoma há uma quantidade maior de sangue, há um acúmulo, um
volume de sangue – a equimose é uma hemorragia dentro da pele, uma hemorragia que não
tem uma grande quantidade de sangue e só se visualiza a mancha.
O que faz esses capilares se romperem causando equimoses nas asfixias?
Petéquias são um tipo de equimoses, pequenos pontos, sendo que o conjunto de peté-
quias é chamado de sugilação.
Normalmente, verificam-se equimose na conjuntiva, a membrana transparente que reco-
bre o olho e também a parte inferior da pálpebra, em decorrência do acúmulo de sangue
venoso, que vai causando uma pressão dentro do vaso até o momento em que estes se
rompem e o sangue extravasa, surgindo, assim, as petéquias.
Na asfixia por monóxido de carbono não ocorre a compressão.
Alguns sinais, como já foi referido, são mais proeminentes em alguns tipos de asfixia.
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Protrusão da língua e exoftalmia

São marcantes nas asfixias por constrição cervical.

Cogumelo de espuma (mais proeminente no afogamento, mas não exclusivo). Ocorre
normalmente no início da putrefação, quando há a formação de gases sulfrídicos, a decom-
posição do corpo por bactérias saprófitas. É mais proeminente no afogamento, não é exclu-
sivo no afogamento.
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Alterações nos fenômenos cadavéricos

• Livores intensos e precoces (exceto CO)

O que dá a coloração aos livores são as manchas violáceas, que é o sangue desoxige-
nado, a hemoglobina desoxigenada.
Nas asfixias, mesmo antes da morte, já está faltando oxigênio, portanto, há mais hemo-
globina desoxigenada, vê-se com mais intensidade aquela cor e, por essa razão, os livores
são mais intensos e precoces.
O sangue também fica mais fluido, facilita esse movimento, e os livores ocorrem mais
precocemente porque esse movimento é mais facilitado do que no sangue viscoso.
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Na asfixia por monóxido de carbono o sangue não tem a coloração violácea porque o
sangue tem outra cor: rosa ou carmim.

• Rigidez precoce (Hygino) ou tardia (França)

A rigidez não é o primeiro sinal de morte, é o último sinal de vida porque decore de uma
vida residual.
A morte é um processo, não é um evento: o corpo vai morrendo paulatinamente, os teci-
dos, a função cardíaca, respiratória, a função orgânica macro para, no que é denominada a
morte anatômica, mas a vida micro das células continua, até que ocorre a morte celular, a
morte histiológica.
Nem todas as células morrem ao mesmo tempo, algumas morrem primeiro, outras morrem
depois, segundo as suas dependências de oxigênio: o cérebro, por exemplo, pode ficar de 3
a 5 minutos sem oxigênio.
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As funções orgânicas param, mas as células orgânicas ainda estão com vida, continuam
no seu metabolismo, metabolismo anaeróbico porque não lhes chega o oxigênio, produzem
ATP, que é a moeda energética da célula.
No metabolismo anaeróbico elas produzem pouco ATP e formam muito ácido lático, o que
causa a câimbra a alguém que, por exemplo, sem preparo físico, esteja correndo: quando
falta o oxigênio, pois o coração não dá conta, o músculo da panturrilha entra em metabolismo
anaeróbico, produz pouco ATP, muito ácido lático e fica rígido.
Isso é o que acontece na rigidez, como se fosse uma câimbra, é a vida residual dos teci-
dos que ocasiona a rigidez cadavérica.
A rigidez se altera de acordo com alguns fatores, um deles, as asfixias, porque o oxigênio
já está faltando antes da morte, as células já estão entrando em metabolismo anaeróbico e
consomem o ATP mais rapidamente. A falta de ATP e excesso de ácido lático são a causa
da rigidez.
A rigidez será mais precoce nas mortes por asfixia, como considera Hygino, mas o autor
França considera que é tardia.
Não há o menor sentido nisso: as duas principais referências em Medicina Legal são:
França, que é o principal, e Hygino, que é muito utilizado pelas Bancas CESPE e Bancas
para concursos do Rio de Janeiro. Os doutrinadores, de uma maneira geral, gostam de
pensar diferente.
Na fase gasosa da putrefação o gás começa a acumular e comprime o sangue das gran-
des cavidades, que volta pelos vasos na denominada circulação póstuma Brouardel, mas na
opinião de Hygino isso acontece na fase da coloração, quando o gás ainda não está provo-
cando esse efeito de compressão, mas vai se juntando com a hemoglobina, formando um
outro pigmento que dá uma coloração verde ao cadáver, uma fase que precede a fase gasosa.
Qual o sentido da circulação póstuma se dar na fase de coloração e não na fase gasosa?
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De uma forma ou de outra, o fato é que a asfixia altera a rigidez.
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Internos

• Equimoses viscerais (manchas de Tardieu)

As manchas de Tardieu são equimoses, são petéquias que ocorrem, segundo especula-
ções, por uma inspiração muito forçada, por um esforço respiratório muito intenso, uma pres-
são negativa muito grande, um excesso de CO2 que suplanta o reflexo que imprime a hiperdis-
tensão do pulmão além do que seria saudável, ocorrendo o rompimento de pequenos vasos.
Essas manchas são muito características das asfixias.

• Edema pulmonar (presença de líquido nos pulmões, nas vias aéreas).

• Congestão polivisceral principalmente no fígado, o fígado asfíxico.
• Sangue escuro (exceto CO) e fluido, o que facilita a formação dos livores.
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O diagnóstico é dado pelo conjunto dos sinais e nenhum é patognomônico.

Esses sinais estão presentes em algumas asfixias, não em todas. A massagem cardíaca
na reanimação cardiopulmonar, na parada cardiopulmonar, causa petéquias, o cogumelo
de espuma é causado pelo edema pulmonar e não ocorre somente nas asfixias, ocorre em
doenças causadas por insuficiência cardíaca.
Nenhum desses sinais é patognomônico.
Patognomônico é aquilo que se identifica como possível de ocorrer somente naquele
caso e que faz com que seja possível apontar para determinado diagnóstico associado a
algum desses sinais.
A identificação de uma situação de asfixia se dá pelo reconhecimento de sinais gerais,
conjunto de sinais que podem ser associados às asfixias.
O diagnóstico das asfixias pelos sinais gerais é dado pelo conjunto. Nenhum desses
sinais em específico permite um diagnóstico porque nenhum é patognomônico.

�Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula
preparada e ministrada pelo professor Francisco Helmer.
A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
siva deste material.
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