Form Prodvet Dez 2020 01

REQUERIMENTO PARA O REGISTRO DE COMERCIALIZAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO OU
ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS DE USO VETERINÁRIO
( ) REGISTRO INICIAL RENOVAÇÃO COM ALTERAÇÃO: ( ) Dados da Empresa

( ) Responsável Técnico ( ) Objeto da Comercialização
( ) RENOVAÇÃO SEM ALTERAÇÃO ALTERAÇÃO:( ) Dados da Empresa ( ) Responsável

( ) CANCELAMENTO Técnico ( ) Objeto da Comercialização
CNPJ Insc.
Estadual
Razão Social
Nome Fantasia
( ) Matriz ( ) Filial ( ) EPP ( ) ME ( ) MEI

Classificação
* ANEXAR DOCUMENTO COMPROBATÓRIO DE TAL CLASSIFICAÇÃO – Ex: Extrato ou Certidão da Junta Comercial
Endereço
N°
Bairro
CEP
Município
Estado
Telefone
Fax
Celular
E-mail
Latitude
Longitude
Obs: AS COORDENADAS GEOGRÁFICAS DEVEM ESTAR EM GRAUS, MINUTOS E SEGUNDOS (EX: 00º00’ 00.0").
PRODUTOS A SEREM COMERCIALIZADOS, DISTRIBUÍDOS OU ARMAZENADOS
Marque as opções desejadas:
( ) BIOLÓGICOS: ( ) FARMACÊUTICA
( ) Raiva dos Herbívoros ( )Antimicrobianos

( ) Brucelose ( ) B19 ( ) VNIAA – RB51 ( )Produtos de uso não controlado
( ) Antígenos e alérgenos para diagnóstico de brucelose e ( )Produtos de uso Controlado
tuberculose - se credenciado
( ) ANIMAIS VIVOS
( ) Vacinas avícolas
( ) Outras: _______________________________________ Quais:___________________________________________
AO DIRETOR DE DEFESA AGROPECUÁRIA
Razão Social:___________________________________________________________________
CNPJ:_________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________
CEP:_____________________ Município:________________________________ UF:_________
Solicita que seja concedida a licença para comercializar, distribuir ou armazenar

produtos de uso veterinário, de acordo com o regulamento aprovado pelo Decreto 5.053/2004 e Portaria
Adapar 352/2019, tendo como responsável técnico o médico(a) veterinário(a)
___________________________________________CRMVPR_______.
Nestes termos, pede deferimento.
Local e data:________________________________________________ em ____/____/_______.
Assinatura do responsável administrativo
FICHA CADASTRAL RESPONSÁVEL ADMINISTRATIVO

CPF: Data nascimento
Nome
completo
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino RG UF
Endereço: N.°
Bairro: CEP:
Telefone: Fax:
Celular: e-mail:
Estado: Município:
Ciente das minhas obrigações no tocante à Defesa Agropecuária e responsabilizando-me pelas

informações prestadas, assino a presente solicitação.
Local e data:________________________________________________ em ____/____/_______.
________________________________________________________
Responsável Administrativo
DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
Eu__________________________________________________________________________, domiciliado a
Rua:___________________________________________________________________________________,
CEP________________, Município__________________________ médico veterinário inscrito no Conselho
Regional de Medicina Veterinária do Paraná sob nº _________/PR, declaro para os devidos fins, em
cumprimento ao artigo 6º parágrafo 1º inciso IV e art. 18 parágrafo 1º incisos II e IV do Decreto Federal nº
5.053 de 22 de abril de 2004 e Portaria Adapar 352/2019, que assumo a responsabilidade técnica do
estabelecimento que comercializa, distribui ou armazena produtos de uso veterinário abaixo discriminado:
Razão Social:_______________________________________________________________________
CNPJ: :____________________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________
CEP:___________________________ Município:__________________________________/PR
Telefone fixo (médico veterinário): (___)____________________________

Telefone celular (médico veterinário): (___)_________________________
E-mail (médico veterinário): _____________________________________
Local e data:________________________________________________ em ____/____/_______.
______________________________________________________
Assinatura e Carimbo médico Veterinário Responsável Técnico

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REQUERIMENTO PARA O REGISTRO DE COMERCIALIZAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO OU

ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS DE USO VETERINÁRIO

( ) REGISTRO INICIAL RENOVAÇÃO COM ALTERAÇÃO: ( ) Dados da Empresa

( ) RENOVAÇÃO SEM ALTERAÇÃO ALTERAÇÃO:( ) Dados da Empresa ( ) Responsável

( ) Matriz ( ) Filial ( ) EPP ( ) ME ( ) MEI

PRODUTOS A SEREM COMERCIALIZADOS, DISTRIBUÍDOS OU ARMAZENADOS

Marque as opções desejadas:

( ) Raiva dos Herbívoros ( )Antimicrobianos

Solicita que seja concedida a licença para comercializar, distribuir ou armazenar

Nestes termos, pede deferimento.

Local e data:________________________________________________ em ____/____/_______.

Assinatura do responsável administrativo

FICHA CADASTRAL RESPONSÁVEL ADMINISTRATIVO

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino RG UF

Ciente das minhas obrigações no tocante à Defesa Agropecuária e responsabilizando-me pelas

Local e data:________________________________________________ em ____/____/_______.

DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

CEP________________, Município__________________________ médico veterinário inscrito no Conselho

Telefone fixo (médico veterinário): (___)____________________________

Local e data:________________________________________________ em ____/____/_______.

Assinatura e Carimbo médico Veterinário Responsável Técnico

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CEP, Município__________ médico veterinário inscrito no Conselho

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