Sistematização da Assistência de Enfermagem

Processo de Enfermagem
Baseado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas Wanda Horta

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
DATA:_____/_____/______

Identificação:
Nome:____________________________________________________Raça/Cor:_______________
DN:_____/_____/_____ Idade:_______ Sexo:__________ Estado Civil:_______________________
Grau de instrução:______________ Profissão/Ocupação:__________________ Filhos:__________
Endereço:________________________________________________________________________

Queixa principal/história do acometimento atual e história pregressa:

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Informações sobre:
Uso de medicamentos: ( )Sim ( )Não
Quais e horário:___________________________________________________________________
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Alergias: ( )Sim ( )Não A que?____________________________________________________

Uso de bebidas alcoólicas: ( )Não ( )Bebe socialmente ( )Etilista crônico

Tabagismo: ( )Sim __________cigarros/dia ( )Não ( )Ex-tabagista há ____________
Outros:______________________

História familiar e patologias:

( )DM ( )HAS ( )Cardiopatias ( )Doenças respiratórias ( )Outras:________________________

Percepções e expectativas:
Preocupações, medos e ansiedade:

Conhecimento relativo ao acometimento atual: ( ) conhecimento adequado

( ) sem conhecimento adequado
( ) sem conhecimento algum

Levantamento das necessidade humanas básicas:

Higiene Higiene corporal: ( )Adequada ( )Inadequada
Higiene oral: ( )Adequada ( )Inadequada
Outros:
Moradia Água: ( ) Poços ( ) Rede pública
Tipo de tratamento de água:________________________________________
( )Esgoto ( )Fossa ( )Céu aberto
Sono, conforto e Quantas horas de sono por noite:___________________
repouso Possui dificuldade para dormir: ( ) Sim ( ) Não Tipo:____________________
Por quê?________________________________________________________
Faz repouso durante o dia: ( )Sim ( )Não
Hidratação e Segue alguma dieta especial? ( )Sim ( )Não Tipo?_____________________
nutrição Hábito alimentar: ( )Preservado ( )Diminuído
Nº refeições/dia:________________ ( )VO ( )SNE ( )Outros:_______
Quantidade de líquidos ingerida por dia?
Eliminação Aspecto: ( )Normal ( )Anormal__________________
urinária Nº vezes dia:_______Alterações no jato ou perdas:_________________
( )SVD ( )Outros:________________
Eliminação ( )Hábito regular____________vezes/dia
intestinal ( )Hábito irregular Alterações:____________________
Atividades físicas, Costuma fazer exercícios físicos ( )Sim ( )Não
recreação Qual?__________________________________
O que costuma fazer para passar o tempo?____________________________
Religião Qual a sua religião?______________________________________________

Exame físico: Horário: ________________

Tax.:________ºC PA:__________mmHg FC:_________bpm FR:_________irpm GC:______mg/dl
Escala de Glasgow:____________ Escala de Braden:________________
Peso estimado:_________Kg Altura estimada:___________cm
Uso de prótese ou órtese? Tipo:_____________________________

Estado geral ( )Consciente ( )Inconsciente ( )Alerta ( )Vigil ( )Letárgico ( )Torporoso

( )Semicomatoso ( )Comatoso
Linguagem: ( )Sem alteração ( )Alterada Tipo:__________
( )Anictérico ( )Ictérico Regiões:_______________________
( )Acianótico ( )Cianótico Regiões:_____________________
( )Corado ( )Hipocorado Regiões:______________________
( )Hidratado ( )Desidratado Grau:______________________
Sudorese: ( )presente ( )ausente Caracterização:
CONG (cabeça, Mucosas coradas/úmidas/íntegras – alteração/local:_____________________
olhos, ouvidos, Acuidade visual, auditiva, olfato, paladar – alteração/local:_________________
nariz, garganta Seios paranasais – alterações/tipo:___________________________________
Pupilas – alteração/tipo:____________________________________________
Septo nasal – alteração/tipo:________________________________________
Amigdálas – alteração/tipo:
Região cervical Gânglios palpáveis ( )Sim ( )Não Aspecto:
Ingurgitamento de jugular ( )Sim ( )Não
Tireóide alterada ( )Sim ( )Não Tipo:
Tórax anterior ( )Simétrico ( )Assimétrico/ Alteração:
Massas palpáveis ( )Sim ( )Não / Aspecto:
Mamas simétricas ( )Sim ( )Não / Alterações:
Gânglios palpáveis ( )Sim ( )Não / Aspecto:
Tórax posterior ( )Simétrico ( )Assimétrico / Alteração:
Massas palpáveis ( )Sim Não( ) / Aspecto:
Sistema ( )Eupnéico ( )Dispnéico ( )Taquipnéico ( )Bradipnéico
respiratório ( )MVF sem RA ( )Roncos ( )Roncos de transmissão ( )Sibilos
( )Creptações finas ( )Creptações úmidas Local/intensidade:____________
( )Amplitude e expansibilidade pulmonar preservada – Alteração:
Sistema ( )Eucárdico ( )Taquicárdico ( )Bradicárdico
cardiovascular Pulso ( )Cheio ( )Filiforme ( )Rítmico ( )Arrítmico
( )BNRNF em 2T Alterações/tipo:
Abdome ( )Normotenso ( )Tenso
Presença de hérnia ( )Sim ( )Não / Local:
( )Plano ( )Escavado ( )Globoso ( )Distendido ( )Pendular
RHA ( )Presentes ( )Ausentes
Timpanismo ( )Aumentado ( )Diminuído
Visceromegalias ( )Sim ( )Não / Local:
Sensibilidade dolorosa ( )Sim ( )Não / Local:
Circulação colateral ( )Sim ( )Não / Pulsação de parede ( )Sim ( )Não

Regiões da parede abdominal:

a-Hipocôndrio D
b-Epigástrica
c-Hipocôndrio E
d-Flanco D
e-Mesogástrica/Região umbilical
f-Flanco E
g-Inguinal D
h-Suprapúbica
i-Inguinal E

Genitália Compatível com sexo e idade: ( )Sim ( )Não

História de gravidez?
Leucorréia: ( )Sim ( )Não Cor:___________ Última prevenção:___________
Prurido: ( )Ausente ( )Presente / Alterações:
Vida sexual ativa: ( )Sim ( )Não Uso de algum método:_______________
DUM:
Região inguinal Gânglios palpáveis ( )Sim ( )Não / Aspecto:
MMSS e MMII Dor: ( )Sim ( )Não Local/Intensidade:
Edema: ( )Sim ( )Não Local/Intensidade:
Varizes: ( )Sim ( )Não Local/Intensidade:
Lesões: ( )Sim ( )Não Local/aspecto:
Marcha alterada: ( )Sim ( )Não / Tipo:
Articulações – Alterações / tipo:
Tegumentar Pele íntegra: ( )Sim ( )Não Especificar:
Coloração Alterações - Tipo:
Textura normal: ( )Sim ( )Não Tipo:
Umidade da pele ( )Preservada ( )Não Especificar:
Tugor: ( )Normal ( )Diminuído
Elasticidade ( )Normal ( )Hiperelástica ( )Hipoelástica
Sensibilidade tátil ( )Preservada ( )Não Local:
Sensibilidade dolorosa ( )Preservada ( )Não Local:
Sensibilidade térmica ( )Preservada ( )Não Local:
Cabelos/Pêlos/ Distribuição ( )Uniforme ( )Calvície ( )Alopecia – região:
Unhas Quebradiços ( )Sim ( )Não Brilho ( )Sim ( )Não
Umidade ( )Normal ( )Oleoso ( )Seco
Presença: ( )Caspas ( )Seborréia
Quantidade de pêlos: ( )Normal ( )Hipotricose ( )Hipertricose/Hirsutismo
Unhas ( )Normais ( )Alterações Tipo:

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Assinatura e carimbo do Enfermeiro
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM:
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PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

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AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

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Data:_____/______/_______

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Assinatura e carimbo do Enfermeiro