Sífilis

Gilmar S Osmundo Jr
 Etiologia
•Infecção sistêmica crônica;

Agente etiológico: Treponema pallidum;

•Bactéria espiroqueta;

Transmissão:
•sexual, vertical e via hemotransfusão;
•Inoculação a partir do contato do treponema com mucosa
íntegra ou pele com solução de continuidade;
•Pode infectar praticamente qualquer tecido: pele com solução
de continuidade e mucosas vaginal, oral e anal;
Epidemiologia

• O número de casos notificado de sífilis nos EUA aumentou duas vezes entre 2005 e 2014;
• Em 2014, nos EUA, taxa anual de novos casos de sífilis foi de 6,3 casos / 100.000 indivíduos;
• OMS estima aproximadamente um milhão de gestantes infectadas por sífilis no mundo, em 2012;
 Epidemiologia

Boletim Epidemiológico 2015- Brasil:

•Taxa de sífilis em gestantes: 7,4 / 1000 nascidos-vivos;
•Apenas 24,8% dos casos foram diagnosticados no primeiro trimestre da gestação;
•13,7% casos foram tratados inadequadamente;
•13705 casos de sífilis congênita;
•161 casos de óbito infantil por sífilis congênita;

Mães com sífilis congênita: jovens, baixa escolaridade, pardas;

Boletim Epidemiológico Sífilis 2015 ano IV n01 – Ministério da Saúde – Secretária de Vigilância em Saúde
 Sífilis congênita no Brasil

Sífilis Congênita no Brasil:

Em 2013, dentre as gestações que resultaram em sífilis congênita no

Brasil:

•12,5% das gestantes não receberam tratamento;

•71,5% das gestantes receberam tratamento inadequado;
•81,8% das gestantes NÃO tiveram o parceiro tratado;

Boletim Epidemiológico Sífilis 2015 ano IV n01 – Ministério da Saúde – Secretária de

Vigilância em Saúde
 Apresentação clínica

Período de incubação: 10 – 90 dias;

A infecção pela sífilis divide-se, de acordo com quadro clínico, em:
•Primária;
•Secundária;
•Latente;
•Terciária;
Sífilis Primária
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SÇÃO6 INTERC
O RRÊ
N C
IASC
LÍNIC
OCIRÚRG
•“Cancro duro”;
•Úlcera única, indolor, bordos duros e fundo Sífilis secundária
A síf lissecundária, também conhecida por roséol
limpo; sif lítica, é uma doença sistêmica disseminada que surg
•Auto-limitada;
•Subdiagnosticada em mulheres;
•Úlceras são altamente infectantes;
Sífilis Secundária

“Roséola sifilítica”
1 a 2 meses após a forma primária;
Doença sistêmica:
– Exantema máculo-papular róseo;
– Febre;
– Cefaleia;
– Linfadenomegalia;
– Artralgia;
– Alopecia;
Sífilis Latente

•Período entre as primeiras manifestações e o desenvolvimento de forma

terciária;
•Assintomática;
•Subdivide-se ainda em:
•Latente recente: < 1 ano de infecção;
•Latente tardia: > 1 ano de infecção;
•Sífilis de duração indeterminada;
 Sífilis Tardia1042 ZUGAIBOBSTETRÍC
IA ■ E
SÇÃO6 INTERC
O RRÊ
N C
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LÍNIC
OCIRÚRGIC

•Um terço dos casos não tratados podem evoluir para

forma terciária;
•Nódulos cutâneos;
•Cardiovascular: aortite, aneurisma aorta, estenose de
óstio coronariano;
•Neurológico: tabes dorsalis, demência, convulsões;

Figura 19. Aortite sifilítica. Peça anatômica pós-necrópsia em que

se evidencia dilatação (aneurisma) na região do arco da
aorta por sífilis t erciária.
 Diagnóstico

Pesquisa do agente:

•Detecção por raspado das lesões;

•Microscopia de campo escuro;
•PCR em tecidos e biópsias;
•Dificuldade técnica: Treponema não cresce em meio de
cultura;
Diagnóstico sorológico

•Permite diagnóstico presuntivo de sífilis;

•Depende da detecção de anticorpos, portanto, pode ser falso-negativo em infecções

recentes e em pacientes com imunossupressão grave;

•Apenas um teste positivo é insuficiente para diagnosticar sífilis;

•Dois tipos de testes:

•Treponêmicos;
•Não treponêmicos;
Diagnóstico sorológico

Testes não-treponêmicos:

•VDRL, RPR;
•Não são específicos;
•Positivam 5-6 semanas após infecção;
•Permitem análise quantitativa;
•1% falso-positivo;
•Tendem a negativar após 6-12 meses do tratamento;
•Valores persistentes baixos (< 1:4) podem significar cicatriz sorológica;
•Resposta ao tratamento: queda dos títulos do VDRL em 4 vezes;
•Podem ter comportamento atípico em pacientes HIV+;

Na gestação, considerar qualquer título de VDRL como indicativo de infecção ativa;

Diagnóstico sorológico

Testes treponêmicos:

•FTA-Abs, MHA-TP, ELISA;

•Específicos para treponema;
•Confirmação sorológica;
•Tendem a permanecer positivo pelo resto da vida;
 Diagnóstico sorológico

•Teste rápido

•Imunocromatografia;

•Teste treponêmico;

•Apenas deve ser realizado por profissionais treinados;

•Resultado Reagente:
•Necessário colher amostra de sangue para realizar teste não-
treponêmico;
Diagnóstico

Líquor Céfalo-Raquidiano
•Diagnóstico de neurossífilis;
•VDRL (baixa sensibilidade);
•PCR;

•Indicações:
•Sintomas neurológicos;
•Sífilis terciária;
•Resposta inadequada ao tratamento (aumento do VDRL);
Transmissão Vertical

•Passagem transplacentária do treponema ocorre em todas as

fases da doença;
•A taxa de transmissão depende da fase clínica da doença, em
função da bacteremia:
•Primária e secundária: 50-100%;
•Latente recente: 40%;
•Latente tardia e terciária: 10%;
•Risco de TV cai para 1 a 2% em pacientes tratadas;

- Sheffeld JS. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2002.
Repercussões Perinatais
•30% de óbito fetal;
•10% de óbito neonatal;
•Quadro clínico fetal:
•Restrição de Crescimento;
•Prematuridade;
•Hepatomegalia;
•Placentomegalia;
•Anemia;
•Trombocitopenia;
•Ascite;
•Hidropisia;
•Aborto;
Sífilis Congênita

•Pode ser assintomática nos primeiros anos de vida, manifestando-se apenas

com sequelas tardias;
•2/3 dos RNs infectados são assintomáticos;

•Forma Precoce:
•Ocorre nos primeiros 2 anos de vida;
•Na maioria dos casos, os primeiros sintomas surgem com 3 a 5 meses de vida;
•Quadro clínico:
•Hepatomegalia;
•Rinorreia sanguinolenta;
•Rash cutâneo;
•Adenomegalia;
•Meningite;
•Pneumonia;
 Sífilis congênita

Forma Tardia:

•Crianças maiores de dois anos;

•Reflete processo cicatricial e inflamatório crônico;
•40% dos casos não tratados evoluem com forma tardia;
•Quadro clínico:
•Perda auditiva;
•Deformidades faciais;
•Alterações ósseas;
•Retardo mental;
•Hidrocefalia;
•Alterações odontológicas;
Rastreamento Pré-Natal

•Deve ser oferecido a todas gestantes na primeira consulta de pré-natal e

repetido no terceiro trimestre (entre 28° e 32° semanas);

•Deve ser realizado também em casos de violência sexual na gestação e

pós-abortamento;

•Teste rápido na admissão à maternidade;

1º teste 2º teste Interpretação Conduta
TT+ TNT+ Sífilis Tratamento

TT+ TNT - Falso positivo; Repetir TT de

outra
Sífilis recente / metodologia;
tratada;
Na dúvida: tratar;
TNT + TT- Falso + Repetir TNT de
Cicatriz outra
metodologia;

Se +: tratar;
 Cicatriz Sorológica

•Os testes treponêmicos e não-treponêmicos podem continuar positivos por longos

períodos, após o tratamento;

•Para considerar cicatriz sorológica:

•Paciente e parceiros adequadamente tratados;
•Assintomática;
•Seguimento por, pelo menos, dois anos após tratamento;
•Neurossífilis descartada;
•VDRL persistente baixo (< 1:4);
•FTA-Abs positivo e VDRL negativo;
Na dúvida diagnóstica, sempre tratar gestante com
sorologia suspeita para sífilis;

Mesmo em pacientes com títulos de 1:1 no VDRL;

Tratamento

•Penicilina – única droga comprovadamente eficaz para tratamento materno e fetal;

•Eritromicina – não é mais reconhecida como alternativa para tratamento da sífilis;

•Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1

•Notificação compulsória;

•Pesquisar demais DSTs;

•Todos os parceiros sexuais da paciente devem ser tratados;

•NÃO esperar resultado da sorologia de sífilis dos parceiros!!!
Tratamento
•Tratamento depende da fase da doença:
•Sífilis Primária, Secundária e Latente Recente:
•Penicilina G Benzatina 2.400.00 UI intramuscular – dose única;

•Sífilis Latente Tardia, Terciária e de duração Indeterminada:

•Penicilina G Benzatina 2.400.00 UI intramuscular, 1x/sem, por 3 semanas;

•Neurossífilis:
•Penicilina cristalina 3.000.000 UI, endovenoso, 4/4h por 10 a 14 dias;
•Penicilina G Benzatina 2.400.00 UI intramuscular, 1x/sem, por 3 semanas;
•Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a prevenção da transmissão vertical de HIV,
sífilis e hepatites virais. 2015;
 Tratamento Inadequado
•Risco de sífilis congênita;
•Considera-se tratamento inadequado:
•Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja penicilina;
•Tratamento incompleto;
•Se a gestante atrasar ou perder uma das doses, é necessário recomeçar todo o esquema;
•Tratamento inadequado para a fase clínica da doença;
•Parto antes de 30 dias do término do tratamento;
•Parceiros sexuais não tratados;
•Boletim Epidemiológico Sífilis 2015 ano IV n01 – Ministério da Saúde – Secretária de Vigilância em Saúde
 Reação à penicilina:

•Reação de Jarisch-Herxheimer;
•Liberação maciça de lipopolissacarídeos das espiroquetas;
•NÃO é uma reação alérgica;
•Ocorre 1-2 horas após a aplicação da penicilina;
•Quadro clínico: tremores, taquicardia, hipotensão, mialgia e febre;
•Em gestações de 3’ trimestre: risco de contrações, trabalho de parto prematuro e
sofrimento fetal;
 Alergia à penicilina:

•Prevalência de 5 a 10%;
•Hipersensibilidade mediada por IgE:
•Urticaria;
•Broncoespasmo;
•Anafilaxia;
•A reexposição pode desencadear novo episódio de
anafilaxia, potencialmente letal;
 Alergia à penicilina:

•Confirmação diagnóstica de alergia é feita por meio de teste cutâneo:

•Capaz de identificar casos reais de alergia à penicilina;
•Hipersensibilidade confirmada em apenas 10-20% dos pacientes que relatam alergia;
•Teste negativo: pode administrar penicilina, sem riscos;
•Teste positivo: risco de 67% de anafilaxia em reexposição (25-50% de reações graves ou letais);

•Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1
 Alergia à Penicilina

•Tratamento de escolha de sífilis em gestantes alérgicas à penicilina:

• DESSENSIBILIZAÇÃO + PENICILINA

•Indicada em pacientes com antecedente de reação compatível com

Hipersensibilidade por IgE e teste cutâneo positivo;
•Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1
•Wendel Jr GO, Stark BJ, Jaminson RB, Melina RC, et al. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J Med
1985; 312: 1229.
 Dessensibilização
•Procedimento simples, rápido (4-12h) e seguro;

•Deve ser realizada em ambiente hospitalar por profissionais capacitados, seguindo protocolos pré-
estabelecidos;

•A penicilina deve ser administrada imediatamente após a dessensibilização;

•A cada nova exposição à penicilina, a paciente deverá ser novamente dessensibilizada;

•Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1
•Wendel Jr GO, Stark BJ, Jaminson RB, Melina RC, et al. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J Med
1985; 312: 1229.
Hipersensibilidade à penicilina

•Apenas a hipersensibilidade mediada por IgE é passível de dessensibilização;

•Outros tipos de hipersensibilidade:
•Síndrome de Stevens-Johnson;
•Necrólise Epidérmica Tóxica (NET);
•Nefrite Intersticial;
•Anemia Hemolítica;

•Essas pacientes NÃO devem ser submetidas a teste cutâneo nem à penicilina;
•Nesses casos, o tratamento recomendado é:
•Ceftriaxone 1g IV ou IM por 8-10 dias;
• Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1
 Seguimento pós-tratamento

•Ultrassonografia morfológica e obstétrica;

•VDRL mensal;

•Os títulos de VDRL devem cair, pelo menos, quatro vezes nos seis primeiros meses após o
tratamento;
 Falha de tratamento

•Títulos de VDRL mantidos por mais de 6 meses:

•Conferir se houve administração correta de todas as doses;
•Checar tratamento do(s) parceiro(s);
•Pesquisar neurossífilis;

•Aumento de quatro vezes do VDRL:

•Tratar novamente;
•Investigar neurossífilis;
 Obrigado!
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