RBCM Brazilian Journal of Science and Movement

Revista Brasileira de Ciência e Movimento

Open Access
ANÁLISE DA ATIVAÇÃO MUSCULAR EM INDIVÍDUOS COM
PARALISIA CEREBRAL ATRAVÉS DE MANUSEIOS DO CONCEITO
BOBATH: UMA REVISÃO CRÍTICA
Franciele Zardo1 Tatiane Paludo1 Fernanda Cechetti2

Resumo: O objetivo desse artigo foi analisar criticamente a literatura a respeito da ativação muscular pelo uso do Conceito Bobath em indivíduos com Paralisia
Cerebral. As bases de dados consultadas foram Pubmed, Science Direct, Scielo, Lilacs, PEDro e ResearchGate, não limitando o período de publicação, sendo
incluídos artigos publicados até maio de 2020. Foram encontrados na literatura 827 estudos, destes apenas cinco foram incluídos nessa revisão. Os artigos inclusos,
a partir de critérios pré-estabelecidos, avaliaram através da eletromiografia diferentes musculaturas pelo uso de manuseios do Conceito Bobath. As musculatura s
avaliadas estão relacionadas ao controle de cervical e de tronco, além dos músculos oblíquo interno, transverso do abdome e reto abdominal. A ativação muscular
foi avaliada nas posturas de decúbito lateral, decúbito ventral e sedestação. Os artigos revisados identificaram através da e letromiografia que ocorre ativação
muscular durante alguns manuseios do Conceito Bobath em indivíduos com paralisia cerebral, contudo as pesquisas são escassas, já que os estudos apresentam
limitações nos desenhos experimentais e amostras pequenas. Isso reforça a importância de ampliar a investigação acerca da ativação muscular durante os manuseios
com esta abordagem, o que poderá contribuir efetivamente na tomada de decisão dos profissionais que atuam nesta área, visando maio r eficácia no tratamento e
qualidade de vida desta população.

Palavras-chave: paralisia cerebral1; eletromiografia2; fisioterapia3

Afiliação

1Mestre, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Porto Alegre,
Brasil.; 2 Doutora, Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação, Porto Alegre, Brasil

Brazilian Journal of Science and Movement. 2020;29(1) ISSN: 0103-1716

Analysis of muscle activation in individuals with Cerebral Palsy
through handling the Bobath Concept: a critical review
Abstract: The aim of this article was to critically analyze the literature on muscle activation by the use of the Bobath Concept in individuals
with Cerebral Palsy. The databases consulted were Pubmed, Science Direct, Scielo, Lilacs, PEDro and ResearchGate, not limiting the
publication period, including articles published until May 2020. A total of 827 studies were found in the literature, and of these only five were
included in this review. The included articles, based on pre-established criteria, evaluated through electromyography different muscles using
the Bobath Concept handling. The muscles evaluated are related to cervical and trunk control, in addition to the internal oblique, transverse
muscles of the abdomen and rectum. Muscle activation was evaluated in lateral decubitus postures, ventral decubitus and sedestation. The
reviewed articles identified, through electromyography, that muscle activation occurs during some handling of the Bobath Concept in
individuals with cerebral palsy, however research is scarce, since studies have limitations in experimental designs and small samples. This
reinforces the importance of expanding the investigation about muscle activation during handling with this approach, which can effectively
contribute to the decision making of professionals working in this area, aiming at greater efficiency in the treatment and quality of life of this
population.

Key words: cerebral palsy1; electromyography2; physical therapy3

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Introdução

A lesão cerebral é um dano que acomete a população mundial independente da idade,

gerando múltiplas deficiências significativas. É conceituada como "um insulto ao cérebro que
afeta sua estrutura ou função, resultando em deficiências de cognição, comunicação, função
física ou comportamento psicossocial" e "não inclui lesões cerebrais congênitas, degenerativas
ou induzidas por trauma de nascimento", sendo uma das principais causas de morte e
incapacidade em todo o mundo1.
Os indivíduos acometidos, de um modo geral, apresentam como base do quadro clínico
um distúrbio motor, contudo os comportamentos cognitivos, comportamentais e emocionais
são juntamente afetados2. Dentre os danos gerados a partir da lesão cerebral encontramos os de
causa traumática, não traumática e as congênitas, degenerativas ou induzidas por trauma de
nascimento, sendo o enfoque dessa revisão a Paralisia Cerebral2,3,4.
A Paralisia Cerebral (PC) é uma desordem não progressiva que com o passar do tempo,
pode gerar piora nas alterações musculoesqueléticas e alterações no desenvolvimento motor em
indivíduos com essa condição, além de comprometimentos associados que variam muito, como
a capacidade intelectual e a comunicação5. Nos últimos 40 anos, apesar do avanço nos cuidados
pré-natais e perinatais, os dados referentes à prevalência dessa patologia permanecem estáveis,
sendo 2-3,5 casos para cada 1000 nascidos vivos6. Mas nos países em desenvolvimento, como
o Brasil, esse dado aumenta consideravelmente; estima-se que a cada 1.000 crianças nascidas,
sete são portadoras de PC7.
Indivíduos com lesão cerebral, comumente apresentam alteração de tônus, o que pode
gerar implicação na funcionalidade e na qualidade de vida8. As técnicas de modulação de tônus
e ativação muscular em indivíduos com lesão cerebral, têm tido pouco destaque e atenção dos
pesquisadores, apesar do número crescente de evidências na literatura que comprovam seu
impacto e importância na reabilitação deste grupo da população, dentre eles, os indivíduos com
paralisia cerebral severa, classificados de acordo com o Sistema de Classificação da Função
Motora Grossa (GMFCS)9.
Atualmente, sabe-se que existem diversas técnicas fisioterapêuticas utilizadas na
reabilitação de pacientes com lesão cerebral. Alguns métodos e técnicas estão propostos dentro
do cenário de Reabilitação Neurofuncional, tais como a Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva10, Integração Sensorial11, Therasuit12, Pediasuit12, Terapia por Contensão
Induzida13, Estimulação Transcraniana14, Vestes Terapêuticas15, Pediatric Therapeutic
Taping16, Método Cuevas Medek12, Realidade Virtual10, e o Tratamento Neuroevolutivo

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(Conceito Bobath) 17, utilização do alongamento18, terapia do espelho19, terapia assistida por
equinos20, estimulação elétrica funcional21 e treino locomotor22.
Dentre os acima citados, com o avanço no campo das neurociências nas últimas décadas,
o Conceito Bobath é um dos mais utilizados entre os fisioterapeutas da área. Mesmo com mais
de 50 anos de existência, é uma abordagem de tratamento baseada em ideias revolucionárias,
tornando-se um dos tratamentos mais populares para os pacientes neurológicos23. Utiliza
manuseios e posturas específicas e promove a máxima independência funcional, através da
normalização do tônus, inibição dos reflexos primitivos e facilitação dos movimentos24.
Entretanto, a superioridade dessa abordagem em relação a outras formas de tratamento tem sido
questionada24,25.
Uma recente revisão sistemática de literatura26, não encontrou evidências que apontem
que o Conceito Bobath difere de outras terapias de reabilitação, mas que seu uso comparado à
nenhuma terapia, têm ganhos e é efetiva. Concluem que estudos precisam ser feitos para efetivar
essa técnica na população de pacientes neurológicos. Diante da necessidade de conhecimento
sobre a eficácia dessa abordagem na reabilitação de pacientes com lesão cerebral, o presente
artigo objetiva apresentar, através de uma análise crítica dos estudos disponíveis na literatura
que apresentem quais manuseios são mais eficazes no tratamento fisioterapêutico desses
indivíduos, especificamente a utilização do Conceito Bobath em indivíduos com paralisia
cerebral. Tal levantamento pode subsidiar o planejamento de novos estudos direcionados ao
esclarecimento de quais técnicas e posturas são mais eficazes na ativação muscular, para assim
poder proporcionar atendimentos mais eficazes e específicos de acordo com a necessidade de
cada indivíduo.

Métodos

Trata-se de uma revisão da literatura com levantamento bibliográfico criterioso a partir

de estratégia de busca definida e passível de reprodução sobre a ativação muscular em pacientes
com paralisia cerebral, avaliados com o uso de eletromiografia durante manuseios do Conceito
Bobath.
Foram inclusos trabalhos realizados com indivíduos (crianças ou adolescentes) com
idade inferior a 18 anos de idade, que não realizaram aplicação de toxina botulínica nos últimos
seis meses, considerando apenas estudos que utilizaram como técnica de ativação muscular o
Conceito Bobath.

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 Os artigos foram identificados por meio de busca nas bases de dados Pubmed
(www.pubmed.gov), LILACS (http://lilacs.bvsalud.org), Scielo (www.scielo.br), PEDro
(www.pedro.org.au), Science Direct (www.sciencedirect.com), e ResearchGate
(https://www.researchgate.net) nas línguas inglesa e portuguesa. Os descritores utilizados foram
“cerebral palsy” AND “electromyography” AND “physical therapy”, com correlatos em inglês.
Os resumos de artigos selecionados foram lidos por dois avaliadores que decidiram
sobre a inclusão dos mesmos com base nos critérios de elegibilidade referentes à população de
estudo e ao idioma (português ou inglês). Cada avaliador, de modo independente, decidia por
“inclusão” ou “exclusão” e um terceiro foi acionado na ausência de consenso.
A busca não se limitou ao período de publicação e foram inclusos artigos publicados até
maio de 2020, quando foi concluída a busca na literatura. Esses critérios foram previamente
estabelecidos com o intuito de definir de forma clara a adequação da literatura encontrada para
este artigo de revisão crítica. Foram excluídos artigos publicados em idiomas além dos acima
mencionados, revisões, estudos com animais, estudos com outras técnicas de ativação muscular
ou em outros grupos de população, estudos não conclusivos e também aqueles com metodologia
indefinida.
A seleção dos estudos identificados nas bases de dados ocorreu em três etapas. Na fase
inicial ocorreu avaliação preliminar da relevância do estudo para inclusão na presente revisão
crítica, considerando os critérios de inclusão e exclusão pré-definidos. Na segunda, foi realizada
a avaliação crítica dos artigos pelos pesquisadores. Os estudos considerados elegíveis foram
comparados em relação a: musculatura avaliada, posturas utilizadas e resposta ao manuseio.
Definiu-se como desfecho de interesse primário confirmar a evidência científica sobre
a ativação muscular em pacientes com paralisia cerebral utilizando o Conceito Bobath, e como
desfecho secundário avaliar quais técnicas de fisioterapia são utilizadas para ativação muscular
em pacientes com paralisia cerebral, com avaliação a partir do uso da eletromiografia.

Resultados

Existem na literatura diversos estudos sobre paralisia cerebral, envolvendo diferentes

métodos e desenvolvidos em populações diferentes. Os artigos revisados desde o início incluem
os mais relevantes dentro do cenário da reabilitação neurofuncional e foram selecionados
somente os que fossem pertinentes dentro da área estudada. Os estudos que não foram inseridos
continham público diferente da paralisia cerebral, intervenções que não tinham a terapia Bobath

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incluída, sem o uso da ferramenta eletromiografia e estudos duplicados nas bases selecionadas.
Foram encontrados 827 artigos, dos quais 30 foram excluídos na leitura dos resumos e
15 incluídos para leitura integral. Por sua vez, apenas 5 artigos foram incluídos nessa revisão
crítica, sendo que esses dados estão descritos no fluxograma (Figura 1). Em relação aos aspectos
metodológicos de todos os artigos analisados desde o início, chama a atenção o fato de não
haver um consenso sobre a técnica padrão-ouro utilizado na paralisia cerebral, além de os
estudos não utilizarem de ferramentas não invasivas e práticas, como a eletromiografia, para
verificar a eficácia dos métodos utilizados na reabilitação neurofuncional, que são diversos e
que foram descritos anteriormente. Portanto, esses aspectos fizeram com que fosse encontrado
apenas 5 artigos, que levaram à essa discussão e escrita crítica.
Nos artigos selecionados, foi avaliada a ativação de diferentes musculaturas, sendo que
três estudos avaliaram músculos relacionados ao controle de cervical24,27,28, e dois estudos
avaliaram além da musculatura cervical, a ativação do tronco24,28. Nos estudos de Firmino et
al.7 e Choi, Lee, Ro29, além das musculaturas envolvidas no controle de tronco, a ativação dos
músculos oblíquo interno/transverso do abdome7 e o reto abdominal29 foram avaliadas. A
ativação muscular foi avaliada em diferentes posturas: decúbito lateral24,27, decúbito ventral24,27
e sedestação7,28,29.
O desenho adotado dos estudos inclusos foi, um estudo de caso27, dois estudos tipo
Crossover24,28, um relato de caso7 e um ensaio clínico randomizado29. O segmento populacional
era composto por indivíduos com paralisia cerebral e com idade entre 2 e 18 anos. A Tabela 1
traz os dados referente à musculatura e postura avaliada, o tipo de estudo, o tamanho amostral
e os principais resultados encontrados.

Figura 1. Fluxograma

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Tabela 1. Caracterização da amostra

Ano de Nome dos Tipo de População Musculatura EMG Principal resultado

publicação autores estudo do estudo avaliada encontrado
2011 Choi, ECR n=10 Eretor da Postura: Aumento significativo
Munhee; Idade: entre espinha e reto Sedestação na ativação de eretor da
Lee 2 e 9 anos abdominal espinha. Concluíram
Daehee; Diplegia que o tratamento com o
Ro espástica Bobath melhorou a
Hyolyun GMFCS: postura sentada das
não descrito crianças com PC
2013 Pagnussat, Estudo de n=1 Extensores, Postura 1. Em DL apresentou
Aline de caso Idade: 7 flexores e DV sobre a resultados mais
Souza et al anos flexores cunha. eficazes da atividade
Quadriplegia laterais de Ponto-chave: muscular na região
espástica cervical articulação cervical e de tronco,
com do quadril superior do que no
componente Postura 2. manuseio em DV sobre
atetóide DL sobre o a cunha
GMFCS: solo. Ponto-
nível V chave:
articulação
quadril.
2014 Simon, Crossover n=31 Músculos Postura 1. Ativação muscular
Anelise S. Idade: entre cervicais: DL no solo; significativamente
et al 3 e 12 anos ECM e Ponto-chave: maior durante o
Quadriplegia paraespinhais articulação manuseio realizado em
espástica (nível C4 e do quadril DL quando comparado
GMFCS: T10) Postura 2. ao DV
nível IV- V DV no solo;
Ponto-chave:
articulação
do quadril
Postura 3.
DV na
cunha;
Ponto-chave:
articulação

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 do quadril
2015 Grazziotin, Crossover n=40 Paraespinhal Postura: A ativação dos
C. et al Idade: Entre nível C4 e Sedestação músculos extensores de
3 e 18 anos T10) em uma tronco (nível vertebral
Diplegia maca estável C4 e T10), durante a
espástica sem apoiar rotação externa de
GMFCS as costas e úmero foi mais eficaz
nível I a V os pés para facilitar a
(rotação estabilidade do tronco
interna e
externa do
úmero);
Ponto-chave:
Cotovelo
2015 Firmino, Relato de n=1 Obliquo Postura: A ativação muscular
R. et al caso Idade: 7 interno, Sedestação dos músculos oblíquo
anos transverso do no tablado, interno/transverso do
Quadriplegia abdome e 90° de abdome e
espástica paravertebrais flexão de paravertebrais foi
GMFCS: quadril e maior dentre todos os
não descrito joelho e pés manuseios, durante a
apoiados; mobilização pélvica
Ponto-chave: para o lado direito
crista ilíaca
Fonte: CHOI; LEE; RO, 2011; PAGNUSSAT et al., 2013; SIMON et al., 2014; GRAZZIOTIN et al., 2015; FIRMINO et al., 2015
Legenda Tabela: DD: Decúbito Dorsal; DL: Decúbito Lateral; DV: Decúbito Ventral; ECR: Ensaio Clínico Randomizado;
GMFCS: Gross Motor Function Classification System; PC: Paralisia Cerebral

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Discussão

O Conceito Bobath, desenvolvido por Mrs. Berta e Dr. Karel Bobath, é praticado no
mundo todo desde 195030 e vem, desde então, evoluindo e se aprimorando, com os estudos
desenvolvidos em crianças e bebês31. Porém, dados recentes17 apontam a necessidade de mais
estudos que avaliem a ativação muscular através do Conceito Bobath, o que vem ao encontro
de um estudo realizado por Breslin32, onde já afirmava a necessidade de mais pesquisa sobre a
abordagem do conceito.
A presente revisão objetiva sintetizar quais manuseios do Conceito Bobath já foram
avaliados e quais são mais eficazes na ativação muscular durante o tratamento fisioterapêutico
em indivíduos com paralisia cerebral. Porém, os dados obtidos nesta revisão de literatura,
mostram que até o momento, poucos manuseios foram avaliados. Apesar dessa abordagem ser
conhecida e difundida mundialmente23,32, foram encontrados pouquíssimos dados e publicações
sobre a avaliação da ativação muscular com a utilização do conceito. Apenas cinco estudos
publicados recentemente em distintos periódicos, foram encontrados e inclusos nesta revisão,
aumentando a dificuldade de análise e comparação entre eles. Apenas os resultados relativos às
crianças com diagnóstico de PC foram considerados a fim de atender o objetivo central desta
revisão crítica de literatura.
Um ponto interessante a considerar foram as restritas posturas a qual os sujeitos foram
avaliados nestes estudos: decúbito lateral24,27, decúbito ventral24,27 e sedestação7,28,29. Já está
bem estabelecido na literatura que diversas outras posturas e transferências são de extrema
importância para o desenvolvimento neuropsicomotor da criança32,33 como por exemplo as
posturas em quatro apoios, ajoelhado e semi-ajoelhado, mas, até o momento, a ativação
muscular nestas posturas não foi avaliada. Sabe-se que o desenvolvimento neuropsicomotor da
criança é um aspecto relevante do desenvolvimento infantil e que as aquisições motoras são um
fator importante no prognóstico do desenvolvimento global da criança e do desenvolvimento
das habilidades motoras funcionais34. Ter conhecimento sobre quais musculaturas estão sendo
ativadas durante as diversas posturas e manuseios é de extrema importância para o tratamento
fisioterapêutico de indivíduos com paralisia cerebral, visto que o terapeuta poderá direcionar a
terapia de forma mais específica, de acordo com as necessidades individuais de cada indivíduo.
Outro fator relevante é se existe diferença de ativação muscular durante o manuseio quando são
utilizados equipamentos que auxiliam o terapeuta. Somente dois dos estudos encontrados
utilizaram uma cunha para realizar o manuseio24,27. Não foram encontradas pesquisas utilizando

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outros equipamentos como rolos e bola suíça, que são amplamente utilizados na prática clínica
durante a reabilitação de pacientes com paralisia cerebral9.
Os artigos encontrados e incluídos nessa revisão consideraram uma amostra de crianças
classificadas pelo GMFCS, que é um sistema de 5 níveis desenvolvido para classificar as
habilidades funcionais de crianças com PC, sendo que os níveis mais altos indicam maior
gravidade35. No estudo de Grazziotin et al.28 realizado com uma amostra que contemplava os
níveis I a V, concluiu-se que os pacientes com níveis mais leves de comprometimento (GMFCS
I a III) parecem responder melhor que aqueles mais severamente comprometidos (GMFCS IV-
V). Vários fatores contribuem para que os níveis IV ou V sejam pouco estudados e com escassas
evidências encontradas na literatura, provável pelo fato do difícil manuseio que os níveis mais
altos exigem, pela falta de movimentação desse grupo seleto de pacientes e pelas contraturas e
deformidades, na maioria das vezes, já instaladas. Esses danos funcionais mais graves são
observados em crianças classificadas nos níveis IV e V, sendo uma subpopulação pouquíssimo
estudada36.
Além disso, as musculaturas abordadas nos artigos incluídos foram da região cervical,
da região do tronco e abdominais7,24,27,28,29, todas envolvidas no controle da cabeça e tronco.
Mais um exemplo de pesquisas escassas na área, pois outras musculaturas até a data da busca,
não foram abordadas em nenhum estudo. Santamaria et al.36 concluíram que a disfunção
postural é um dos fatores que limitam essa população com PC, restringindo o alcance de
habilidades e reduzindo a participação em atividades da vida diária, reforçando a ideia de que
musculaturas da região do quadril, como glúteo máximo e médio, importantes na ativação da
extensão e estabilização do quadril, respectivamente; os abdutores de quadril, contribuintes
fundamentais na higiene dessas crianças e adolescentes; os músculos gastrocnêmio e tibial
anterior, que são fundamentais no controle da ortostase, são alguns exemplos de musculaturas
que devem ser abordadas em mais estudos.
Diante do exposto, abordar esse público, com suas peculiaridades, vêm a contribuir
efetivamente na qualidade de vida do paciente e quem cuida do mesmo. Esta análise da
literatura, revelou a escassez de estudos e lacunas sobre a ativação muscular através do uso
dessa modalidade de tratamento em pacientes com paralisia cerebral. Desta forma, o presente
levantamento de dados mostra a necessidade de mais estudos avaliando a ativação muscular
durante os manuseios com abordagem do Conceito Bobath nesta população.

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