Urologia

Fundamental

CAPÍTULO
43 Hipospádia

Antônio Macedo Júnior

Sérgio Leite Ottoni
 UROLOGIA FUNDAMENTAL

INTRODUÇÃO valência é elevada para 30% nos casos de hipospádias

Hipospádia é um defeito congênito do pênis que penoescrotais ou mais graves. Nesses tipos, ocorrên-
resulta em desenvolvimento incompleto da uretra cia de utrículos, cistos prostáticos e remanescentes
anterior, do corpo cavernoso e do prepúcio. Cli- müllerianos também é mais alta. Anomalias do trato
nicamente, o meato uretral hipospádico não causa urinário são incomuns em pacientes com hipospádias
defeito significativo. Hipospádia também associa-se isoladas por causa das diferentes fases de sua forma-
à curvatura peniana e pode resultar em infertilidade ção embriológica. Entretanto, pacientes com outras
secundária por dificuldade de ejaculação; não tem anormalidades em órgãos e em sistemas diferentes,
associação com aumento no risco de infecção urinária. associados a hipospádias, devem ter investigação
Sua incidência é de 1/250 nascimentos e acomete 14% ultrassonográfica do trato urinário. Anomalias mais
dos irmãos do sexo masculino. significativas do trato urinário incluem estenose da
Na maioria dos casos, sua etiologia é desconhecida. junção ureteropiélica, refluxo vesicoureteral grave,
Pesquisas mostram pequena porcentagem de pacientes agenesia renal, tumor de Wilms, rim pélvico, ectopia
com alguma anormalidade hormonal. renal cruzada e rim em ferradura.

CLASSIFICAÇÃO
Hipospádias são classificadas de acordo com a TRATAMENTO
localização do meato uretral, não considerando a O único tratamento para hipospádias é a correção
ocorrência de curvatura peniana (chordee). A clas- cirúrgica do defeito anatômico. O fato de existirem
sificação se refere à posição do meato uretral depois mais de 300 operações diferentes na literatura, atesta
da retificação do pênis ou da correção do chordee que não existe técnica única para todas as formas.
no momento da cirurgia, sendo ilustrada com suas Reparo inicial bem-sucedido pode ser executado na
respectivas incidências (Figura 1). maioria dos pacientes. Entretanto, diante de insucesso
inicial ou mesmo repetitivo, esses pacientes experi-
mentam não somente estigmas físicos pelas genitálias,
Figura 1 – Classificação e indidência das hipospádias (Modif.
de Baskin).
com anormalidades uretral e estética, mas têm ainda
o problema da micção (necessitam sentar para urinar).
Pacientes com hipospádias também podem ter difi-
Glandar Distais ou
anteriores culdades com a sexualidade e o desenvolvimento de
Coronal e
(50%) relacionamentos pessoais. O objetivo do tratamento
subcoronal
Peniana distal cirúrgico é a reconstrução de um pênis sem curvatura,
Mediais
com reposicionamento do meato tópico e aspecto sa-
Médio peniana (20%) tisfatório da glande, de forma que o fluxo da urina seja
Peniana proximal dirigido para frente, o intercurso sexual seja normal e
Penoescrotal ocorra ejaculação apropriada do sêmen.
São cinco os pontos básicos para o resultado bem-
Escrotal
Proximais ou sucedido das correções das hipospádias (Quadro 1).
posteriores
(30%)
Quadro 1 – Passos para o sucesso na correção das hipospádias
Perineal
Perineal 1. Ortofaloplastia – retificação peniana
2. Uretroplastia
ANOMALIAS ASSOCIADAS 3. Meatoplastia e glanduloplastia
Testículo criptorquídico e hérnia inguinal são as 4. Escrotoplastia
anomalias mais comuns associadas às hipospádias,
5. Reconstrução estética da pele
com incidência de aproximadamente 9%. Essa pre-

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 Hipospádia

Esses vários elementos da técnica cirúrgica podem Configuração da glande é também fator importante
ser aplicados em qualquer sequenciamento ou nas na cirurgia. Sulco glandar profundo e largo é aplicável à
várias combinações, objetivando sucesso cirúrgico. tubularização preliminar, visto que glande rasa requere-
Na avaliação pré-operatória, o urologista pode se rá procedimento de retalho ou incisão da placa uretral.
deparar com pênis de tamanho reduzido ou glande
hipotrófica e lançar mão da terapia hormonal prévia
por meio de estímulo androgênico – uso de gona- Hipospádias anteriores
dotrofina coriônica ou suplementação com testos- Tratamento de hipospádias anteriores depende da
terona. Além de aumentar o tamanho peniano e a preferência cultural da família da criança. Muitos pa-
quantidade de pele prepucial, esse recurso possibilita cientes não têm defeito funcional da curvatura peniana
melhora na vascularização desses tecidos e da placa significativa e poderão ter micção com jato reto. Conse-
uretral. Estudos ainda não definiram a dose ou a quentemente, o objetivo de colocar o meato em sua po-
via de administração única, podendo ser utilizada sição normal, dentro da glande, pode ser essencialmente
testosterona tópica creme a 1% ou a 2%, uma vez estético. O resultado precisa ser o mais perfeito possível.
ao dia na genitália, por 4 a 6 semanas. Testosterona O padrão atual é a cirurgia ambulatorial, tipicamente
também pode ser utilizada por via intramuscular em sem a necessidade de cateteres uretrais. A técnica esco-
duas doses de 25 mg, 3 a 6 semanas antes da cirurgia, lhida dependerá da anatomia do pênis hipospádico. Os
ou ainda, dose única 30 dias antes do procedimento. procedimentos mais comuns são avanço meatal com
Gonadotrofina coriônica, outra opção terapêutica, glanduloplastia (MAGPI), aproximação da glande
pode ser empregada por via intramuscular em doses (GAP), Mathieu, flip-flap, modificação de Snodgrass ou
de 250 UI em meninos com menos de um ano, e de uretroplastia por incisão da placa tubularizada.
500 UI entre 1 a 5 anos, aplicadas duas vezes por MAGPI foi descrita em detalhe e suportou o teste
semana por cinco semanas. do tempo (Figura 2). O procedimento de GAP é
O melhor momento para cirurgia de hipospádias é aplicável para um subconjunto pequeno de pacientes
em torno de seis meses de idade em neonato saudável. com hipospádias anteriores, que têm sulco glandar
Com anestesiologista pediátrico, bloqueio nervoso largo e profundo (Figura 3). Eles não têm uma pon-
caudal e uso de cateteres urinários de silicone, a cirur- te do tecido glandar que deflexiona o jato urinário,
gia é segura para todos esses pacientes. Avanços atuais como visto em pacientes que seriam tratados mais
das técnicas, do instrumental cirúrgico e do material apropriadamente com MAGPI. Na GAP, a abertura
de sutura e uso de magnificação de imagem (lupas e larga da uretra é inicialmente tubularizada, seguida
microscópios) têm contribuído para melhores resul- por glanduloplastia formal.
tados. Em casos graves, que requerem dois estágios Uretroplastia com incisão da placa tubularizada –
(ou se desenvolver fístula), o segundo estágio pode ser Snodgrass – preliminar e suas modificações, conhecidas
executado após cicatrização completa da ferida, cerca também como procedimento de Thiersch-Duplay,
de seis meses depois do reparo inicial, com aproxima- podem ser aplicadas a pacientes com sulco glandar pro-
damente um ano de idade. Cirurgia precoce evita a fundo e placa uretral larga para hipospádias penianas,
ansiedade da separação dos pais e o medo da cirurgia distais e proximais (Figura 4).
genital antes do reconhecimento desses órgãos pela Historicamente, se o sulco uretral não fosse adequado
criança e de sua deambulação. para tubularização in situ, o procedimento alternativo,
A técnica escolhida para reparo das hipospádias a seguir, seria Mathieu ou retalho com pedículo vascu-
depende de vários fatores. Os pontos-chaves de decisão larizado (Figura 5).
são a qualidade da pele e do tecido esponjoso do meato Recentemente, o conceito de incisão na placa uretral
uretral anormal. Por exemplo, hipospádia glandar com tubularização subsequente e fechamento secundá-
ou distal pode ter tecido esponjoso e pele uretral de rio, introduzido por Snodgrass, revolucionou as cirurgias
baixa qualidade e a reconstrução requerer seccionar das hipospádias. Resultados a curto prazo foram excelen-
a uretra saudável, transformando a hipospádia distal tes e esse procedimento é excessivamente popular. Um
para proximal. aspecto atraente é o meato, criado com incisão dorsal da

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 UROLOGIA FUNDAMENTAL

Figura 2 – Procedimento de MAGPI. Figura 3 – Técnica de GAP; procedimento de aproximação da

glande.

A
B

A B C

D E F

Figura 4 – Técnica de Snodgrass. A) Após desenluvamento Figura 5 – Técnica de reparo ilhado onlay, com prepúcio interno.
distal, é realizada a correção da curvatura, se necessário, e
então a incisão da placa uretral. B) Com o alargamento do
leito, é possivel uma adequada tubularização e confecção da
neouretra (Modif. de Baskin).

A B

linha média. Recentemente, essa técnica foi aplicada às placa uretral, que agora é prática padrão para hipospá-
formas mais posteriores. Teoricamente, há interesse na dias mais complexas. A placa uretral serve como parede
possibilidade de estenose meatal cicatricial, que ocorre uretral dorsal e um retalho vascular onlay do tecido do
em pacientes com estreitamento uretral, em que uretro- prepúcio interno cria a uretra ventral. Experiência exten-
tomia interna sob visão direta conduz frequentemente siva mostrou que a placa uretral raramente é a causa da
à estenose recorrente. Entretanto, relatos sobre estenose curvatura peniana. Esse conhecimento foi adquirido pela
meatal são raros. Nas hipospádias, o tecido virgem na- ressecção repetitiva da placa uretral, com realização de
tivo com excelente irrigação sanguínea e grandes canais ereção artificial, sem constatação de ganho na correção
vasculares parecem responder à incisão preliminar e à da curvatura peniana.
tubularização secundária sem cicatriz. Experiências adicionais mostraram que a placa
Uretroplastia por incisão da placa tubularizada em uretral parece ser mais flexível e aplicável e que os pro-
pacientes sem curvatura peniana também se aplica para cedimentos com sua preservação conduzem a menores
preservação do prepúcio. complicações, como fístulas ou estenose da anastomose
proximal. Os conceitos de preservar e de elevar a placa
uretral, expondo os corpos cavernosos com a ideia de
Tratamento de que o chordee poderia ser liberado, não se confirmaram.
hipospádias posteriores De fato, estudos anatômicos cuidadosos mostraram
Duckett popularizou o conceito de preservação da que há extensa rede de vasos sanguíneos que suprem a

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 Hipospádia

placa uretral no pênis do paciente hipospádico e que sua placa uretral. Isso inclui pacientes com ou sem curvatura
elevação compromete essa fonte intricada de sangue. peniana, podendo ser aplicada às hipospádias escrotais
Historicamente, hipospádias posteriores foram trata- e perineais. Placa dorsal intacta evita complicações da
das pela ressecção completa da uretra anormal e de todo estenose proximal e excelente vascularização diminui a
o tecido abaixo dos corpos cavernosos normais. A uretra taxa de fístulas em aproximadamente 5 a 10%.
foi substituída pela tubularização de retalhos prepuciais Resultados a longo prazo com retalho ilhado onlay
vasculares – do prepúcio interno ou do externo. foram muito duráveis. Essa técnica também pode ser
Atualmente, na maioria das hipospádias posteriores, aplicada ao chordee sem hipospádias. Nessa situação, a
incluindo as perineais, a placa uretral pode ser preser- uretra é fina e atrésica, requerendo aumento. A técnica
vada e o retalho vascularizado usado em forma de onlay que usa tubularização transversal do retalho ilhado foi
ou em modificação do Snodgrass, usado para casos usada extensivamente antes do conceito de preservação
selecionados: Snod-graft, com utilização de enxerto, da placa uretral, sendo ainda bem-sucedida para casos
aplicado na incisão da placa uretral pode aumentar sua severos, quando a placa uretral necessita de ressecção,
largura e promover tubularização com menos riscos de embora problemas a longo prazo, como divertículos
complicações. e estenoses, requeiram taxa elevada de reoperações.
Em casos mais graves, quando a placa uretral Atualmente, a técnica desenvolvida por Macedo
necessita ressecção, técnica em dois estágios pode ser et al. de reparo em tempo único, 3 em 1, ou uma
usada. Mais recentemente, uma técnica promissora de aproximação em dois estágios é geralmente mais usada.
reconstrução uretral em tempo único para hipospádias
Figura 6 – A) Técnica de reparo ilhado onlay, com prepúcio
proximais foi descrita, com a vantagem de se tratar de- interno. Mofificações do método em B) retalho em “ferradura”,
finitivamente o defeito na melhor oportunidade, que é para grandes defeitos; C) manobra da “casa de botão”; D)
segunda camada de subcutâneo para maior reforço e proteção
a primeira abordagem, utilizando de forma combinada da neouretra, minimizando a possibilidade de fístulas (Modif.
tecidos consagrados para correção das hipospádias: a de Baskin).

técnica 3 em 1. A B

Reparo com retalho ilhado onlay

Irrigação sanguínea do tecido prepucial das hipos-
pádias é confiável e facilmente identificada (Figura 6).
Abundância de tecidos prepuciais cutâneos no dorso
do pênis é vascularizada de forma longitudinal. Esse C D
tecido pode ser dissecado da pele peniana, criando um
retalho ilhado da camada interna do prepúcio. Para
reparos mais curtos, o retalho vascularizado pode ser
criado de uma metade do prepúcio que sai do restante
como cobertura secundária (Figura 6A).
Alternativamente, um retalho longo em forma de
ferradura pode ser projetado sobre defeito uretral ex-
tensivo (Figura 6B). Retalho ilhado onlay também pode
ser usado como cobertura secundária para encobrir uma
linha exposta da sutura. Técnica da “casa de botão”, com Correção em tempo único para
incisão da linha média do pedículo vascular, evita torsão hipospádias – técnica 3 em 1
peniana ao trazer o retalho em torno do pênis até o ou- Casos mais complexos de hipospádias proximais
tro lado (Figura 6C). Flap é desepitelizado e suturado estão associados com grande incidência de curvaturas
sobre a uretroplastia para impedir a formação de fístula penianas, chordee, de alto grau e em muitos casos, re-
(Figura 6D). Para hipospádias posteriores, inicialmente tificação do pênis tornam necessários secção da placa
todos os casos são semelhantes, tentando se preservar a uretral e deslocamento proximal do meato uretral,

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 UROLOGIA FUNDAMENTAL

transformando uma hipospádia médio peniana em Figura 7 – Técnica 3 em 1 para correção em único tempo de
peno-escrotal, por exemplo. Nesses casos, a correção hipospádias proximais. A) Identificação dos três elementos do
reparo: enxerto de mucosa oral, retalho de prepúcio interno e
clássica será por meio de técnicas com retalhos pedicu- retalho de túnica vaginal testicular para reforço em novo plano.
lados tubularizados ou em dois estágios, com importante B) Reforço da neouretra de prepúcio Interno com segunda
camada de retalho de túnica vaginal. C) Reconstrução estética
índice de complicações, necessitando realizar um novo da pele e sondagem uretral (Modif. de Macedo).
procedimento cirúrgico.
Aceitando o desafio de melhorar o panorama desses
casos e buscando melhores resultados práticos, Macedo
et al. desenvolveram uma técnica de correção desses
grandes defeitos num único procedimento, alcançando
ótimos resultados iniciais e oferecendo atraente opção de
reparo para essas hipospádias (Figura 7). O procedimen-
to em si consiste em, após a secção da placa e correção
do chordee, criar novo leito uretral com enxerto ventral
de mucosa oral (Passo 1), seguido da confecção de uretra
dorsal com retalho onlay de prepúcio interno (Passo 2).
Após a construção da neouretra, ela é protegida e refor-
çada por retalho pediculado de túnica vaginal testicular
A
(Passo 3). Aplicação desse procedimento como primeira
intervenção, em período apropriado para essa correção
(6 meses a 1 ano de vida), mostra índices de complica-
ções semelhantes ao de outras técnicas para hipospádias
proximais (20 a 30%) e em sua casuística, permitiu
que cerca de 80% dos pacientes fossem curados com
apenas um procedimento, invertendo, assim, a clássica
proporção de mais de 80% da necessidade de correção
por múltiplas cirurgias para esses tipos de hipospádias.

Reparo de hipospádias
em dois estágios
Quando substituição circunferencial extensa é
requerida na uretroplastia (p. ex., prefere-se liberação B
ventral do chordee com alongamento uretral a procedi-
mento dorsal de Nesbit ou a substituir cicatriz uretral
em casos de balanite xerótica), a opção clássica é o pro-
cedimento de dois estágios, utilizando retalho dermal.
O advento da mucosa oral, como substituto uretral,
revolucionou o manejo desses casos. Ao contrário da
mucosa da bexiga, que é obrigatoriamente úmida e
consequentemente tem de ser usada como tubo num
estágio e mantida afastada do meato, a mucosa oral é
um material mais robusto e pode ser deixada exposta
ao ar por longos períodos. Por isso, pode ser usada para
uretroplastia em dois estágios, da mesma maneira que
um retalho de pele de maior espessura. Aguardando
C
de 4 a 6 meses entre as cirurgias, o enxerto tem a

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 Hipospádia

oportunidade adequada de amadurecer e de terminar Figura 8 – Reparo em 2 estágios oral esquemático de Bracka.
toda contração que ocorrer. Para facilitar a uretroplastia Primeiro estágio: A - E) Paciente com hipospádia apresentando
cicatriz ventral e pobreza da pele disponível após reparos
dentro da glande, durante o primeiro estágio a pele precedentes múltiplos. Ressecção do tecido cicatricial.
dorsal é dobrada dentro das asas da glande. Executa-se Mobilização das asas da glande. Enxerto oral livre fixado na
área da cicatriz ressecada. Aspecto de curativo de Brown.
cobertura secundária subcutânea da uretra reconstruída Segundo estágio: F - I) Após 6 meses de intervalo. Exposição
para impedir o aparecimento de fístulas. do tecido da glande e dissecção da margem do enxerto oral para
uretroplastia subsequente. Uretroplastia. Cobertura secundária
da uretroplastia com tecido subcutâneo desepitelizado.
Finalizando com a glanduloplastia (Modif. de Bracka).

Reparo em dois estágios de Bracka Primeiro Estágio:

Para pacientes com cirurgia prévia ou com hipos- A B C D
pádias severas, Bracka descreveu um reparo em dois
estágios de enxerto livre de mucosa oral. No primeiro
estágio, o pênis é retificado e a uretra cicatricial é
rejeitada (Figura 8A a D). A mucosa oral é colhida
da região jugal ou do lábio inferior e enxertada no
leito preparado. Durante o primeiro estágio, as asas
da glande são mobilizadas na preparação para criação
de uma glande e de um meato cônico durante o se- Segundo Estágio:
gundo. Sutura extensiva do enxerto é executada para
E F G H I
impedir que ocorra hematoma sob a mucosa oral. O
enxerto é fixado com curativo. No segundo tempo,
uretroplastia é empreendida ao menos seis meses após
o primeiro estágio. No segundo estágio, a mucosa oral
adicional é aparada fora da glande, ajustando-se acima
um fechamento da glande em dois planos (Figura 8E
a I). A mucosa oral é rolada na uretra nova e o tecido
subcutâneo é usado para cobertura secundária. Bracka
relatou resultados promissores para reoperações com-
plexas, bem como hipospádias proximais iniciais graves
com abordagem em dois estágios.
LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds).
Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders;
COMPLICAÇÕES E RESULTADOS 2007.
2. Baskin, LS, Ebbers MB. Hypospadias: anatomy, etiology,
Complicações principais das cirurgias de hipospádia and technique. J Ped Surg. 2006;41:463-72.
são fístulas, estenoses uretrais, meato retrusivo ou pro- 3. Snodgrass W, Yucel S. Tubularized incised plate for
mid shaft and proximal hypospadias repair. J Urol.
ximal, curvatura residual e anormalidades cosméticas. 2007;177(2):698-702.
Essas complicações podem ser evitadas pelo seguimento 4. Macedo A Jr., Srougi M. Onlay urethroplasty after sectio-
das cinco etapas de reparo das hipospádias (Quadro 1). ning of the urethral plate: early clinical experience with
a new approach: the “three-in-one” technique. BJU Int.
2004;93:1107.
5. Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G. Hy-
CONCLUSÕES pospadias surgery: when, what and by whom? BJU Int.
2004;94(8):1188-95.
Correção e reconstrução das hipospádias permane- 6. Duckett JW, Baskin LS. Hypospadias. In: Gillenwater JY,
cem como um dos campos mais desafiadores da urologia Grayhack JT, Howard SS, Mitchell ME (eds). Adult and
pediatric urology. 3. ed. St. Louis: Mosby; 1996 p.2549-90.
pediátrica. A era moderna da cirurgia das hipospádias
7. www.nupep.org.br.
viu grandes avanços técnicos. No futuro, esperamos 8. http://urology.jhu.edu/pediatric/.
que estudos anatômicos, pesquisas básicas e inovações 9. www.urologychannel.com.
cirúrgicas continuem a melhorar os resultados. 10. www.jpurol.com.

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