PROGRAMA Abordagem

do câncer
DE EDUCAÇÃO
na Atenção
PERMANENTE Primária à Saúde
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA

UNIDADE 4
Câncer de colo
uterino
Câncer de colo uterino

Nesta unidade, abordaremos o câncer de colo de útero, sua epidemiologia no Brasil, rastre-
amento, diagnóstico e o papel da Atenção Básica na atenção a esse agravo.

Por ser um dos mais frequentes e de melhor prognóstico, quando detectado precocemente,
o câncer de colo de útero deve ser amplamente conhecido pelas equipes da atenção básica.

Abordagem do câncer na Atenção Primária à Saúde

Câncer de colo uterino 39
Aula 1:
Mais do mesmo, não! Rastreamento e
diagnóstico precoce

Situando o câncer de colo uterino no cenário mundial e

brasileiro

Começamos esta aula mostrando alguns dados sobre a incidência do câncer de colo uterino.

Veja o Infográfico 3 que está no AVASUS.

Infográfico 3

A patologia tem como etiologia a infecção crônica causada pelo vírus do papiloma humano
(HPV), que é um fator necessário, mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer do
colo do útero (BRASIL, 2013).

Pelo menos 13 tipos de HPV são considerados oncogênicos, apresentando maior risco ou
probabilidade de provocar infecções persistentes e estar associados a lesões precursoras.
Entre os HPV de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos
de câncer do colo do útero (SMITH et al., 2007).

Detecção precoce
A detecção precoce pode ser realizada por meio de duas estratégias, a saber:

1- diagnóstico precoce (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença);

2- rastreamento em população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de

identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer (WHO, 2007).

As duas estratégias têm como base o exame citopatológico do colo do útero, também conhe-
cido como Exame Preventivo ou Papanicolau. A coleta para o dito exame pode e deve ser
realizada pelos profissionais da APS.

Quando diagnosticado em seu início, o câncer do colo do útero tem sua chance de cura
aproximada a 100%. Portanto, é fundamental que saibamos a técnica, as possibilidades de
resultados e as condutas.
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Câncer de colo uterino 40
Vamos relembrar a nossa situação problema? Carlos e Amélio estavam preocupados com
uma mulher cujo resultado do preventivo não foi bom. Ainda bem que ela foi diagnosticada
e vai poder iniciar o seguimento, não é mesmo?

Exame Papanicolau: a coleta

- Em grávidas, pode ser feita em qualquer período da gestação, pre-

ferencialmente até o sétimo mês. Deve ser feita com a espátula de
Ayre, sem usar escova de coleta endocervical (BRASIL, 2013).

- A coleta em virgens deve ser realizada exclusivamente por profis-

sional médico. (BRASIL, 2013).

Fases que antecedem a coleta

1 - Não estar menstruada. Preferencialmente, aguardar o quinto

dia após o término da menstruação. A presença de pequeno san-
gramento de origem não menstrual, não é impeditivo para a coleta,
principalmente nas mulheres na pós-menopausa.

2 - Não usar creme vaginal nem se submeter a exames intravaginais

(ultrassonografia) por dois dias antes do exame.

3 - Não manter relações sexuais 48 horas antes da coleta.

É impossível realizar análise de amostra que contenha grande quan-

tidade de sangue ou esteja contaminada por creme vaginal, vaselina
e outros (SÃO PAULO, 2015).

Estrutura para realização do teste de Papanicolau

É necessário que o consultório da unidade de saúde seja equipado conforme figura a seguir,
em que também é possível ver o material utilizado para coleta.

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Câncer de colo uterino 41
 Figura 1 - Consultório adequado para realização de exame ginecológico.

Fonte: <https://www.researchgate.net/publication/286921308_MANUAL_DO_EXAME_GINECOLOGICO>. Acesso

em: 25 jul. 2018.

Figura 2 - Material para coleta

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Câncer de colo uterino 42
 MATERIAL DE COLETA DE ESFREGAÇO
CERVICO VAGINAL
Swab

Escova endocervical

Lápis
Espátulas de Ayre

Frasco fixador Lâminas de vidro Coletor

Figura 3 - Material de coleta de esfregaço cérvico-vaginal

Humanização do atendimento
• É necessário entender que, para muitas mulheres, o exame ginecológico ou simplesmente
a coleta do Papanicolau ainda causa constrangimento e preocupação.

• Criar um ambiente acolhedor e comportar-se com cortesia, respeitando a privacidade da

mulher, é postura esperada de todo profissional.

• Observar as informações da ficha de requisição, bem como explicar o significado e os pro-

cedimentos que serão realizados ajudam a diminuir a ansiedade.

• Muitas mulheres se confundem com o que deve ser feito após o exame. Umas acham que
“basta retirar o material e tudo estará resolvido”, outras associam todo o resultado anormal
ao diagnóstico de câncer.

• É fácil entender: no primeiro caso, a paciente não acha que tenha algo a retirar, e no segun-
do, a preocupação é excessiva, e infundada, pois a maior parte dos diagnósticos é negativa
para câncer.

• Ambas situações precisam ser esclarecidas, pois são conceitos errôneos que comprome-
tem todo o Programa e afastam as pacientes dos benefícios da detecção precoce e cura das
doenças diagnosticadas.

Tenha sempre em mente que um clima descontraído, construído por uma relação de res-
peito e compreensão, cercado de informações simples e objetivas, é fundamental para que
se consiga uma amostra ideal e o cumprimento de todas as orientações (SÃO PAULO, 2015).
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Câncer de colo uterino 43
Preenchimento do formulário
Ainda nesse contexto, devemos mencionar a importância do preenchimento do formulário
de requisição de citologia oncótica, bem como da identificação do exame. Falhas na identi-
ficação podem acarretar troca de exames, comprometendo por completo o trabalho (SÃO
PAULO, 2015).

Veja o formulário no link a seguir: http://www.hu.ufsc.br/documentos/Formulario_para_

Requisicoes_de_Exames_-_Citopatologico_(Colo_do_utero).pdf

Identificação da lâmina
É obrigatório o uso de lâmina com bordas lapidadas e extremidades foscas. O uso de lâmina
sem extremidade fosca dificulta sua identificação, requerendo lápis diamante ou marcador
de azulejo, o que torna a rotina pouco prática (SÃO PAULO, 2015).

Não usar: caneta hidrográfica ou esferográfica, pois leva à perda da

identificação do material, já que tais tintas se dissolvem durante o
processo de coloração das lâminas (SÃO PAULO, 2015).

Antes de iniciar a coleta

- Verificar se a paciente é virgem. Se for, não colher. Só o médico poderá fazê-lo.

- Perguntar se já teve filhos por parto normal (via vaginal). Se não, usar espéculo pequeno.

- Perguntar se está grávida ou suspeita estar. Caso afirmativo, não colher material endocer-
vical.

- Identificar a lâmina, na extremidade fosca, com lápis nº 2, acomodando-a na mesa de apoio,

para, em breve, receber o material colhido.

- Deixar o fixador próximo à lâmina já identificada (SÃO PAULO, 2015).

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Iniciando o procedimento da coleta
1 - Oriente a paciente sobre o desenvolvimento do exame, procurando deixá-la
menos ansiosa.

2 - Solicite à paciente que esvazie a bexiga.

3 - Em seguida, peça que ela retire a parte inferior da roupa, dando-lhe o avental
ou um lençol para que se cubra, indicando o biombo para a troca da roupa ou
outro local reservado.

4 - Solicite que ela deite na mesa, auxiliando-a a posicionar-se adequadamente

para o exame.

5 - Cubra-a com o lençol.

6 - Inicie a primeira fase do exame, expondo somente a região a ser examinada,

verificando:

a) VULVA - se há lesões esbranquiçadas ou hipercrômicas, nódulos, verrugas e/ou feridas.

b) A VAGINA - o aspecto, a existência de lesões, pólipos, verrugas e corrimentos.

A vulva e a vagina também desenvolvem câncer, e uma forma eficiente de diagnosticá-lo

precocemente é verificar a existência de lesões suspeitas nessas localizações durante a cole-
ta do Papanicolau.

Identificadas quaisquer alterações, solicitar a presença de enfermeira ou do médico.

7 - Colocação do espéculo:

a) Escolha o espéculo mais adequado ao tamanho da vagina da paciente.

A dificuldade para localizar o colo pode estar na escolha errada do tamanho do espéculo.

O espéculo de tamanho pequeno deve ser utilizado em mulheres que não tiveram parto
vaginal (normal), muito jovens, menopausadas e em mulheres muito magras.

O espéculo de tamanho grande pode ser o indicado para as mulheres multíparas e para as
obesas. Condições intermediárias ou em caso de dúvida, use o de tamanho médio.

b) Introduza o espéculo, procedendo da seguinte forma:

- Não lubrifique o espéculo com qualquer tipo de óleo, glicerina, creme ou vaselina.

- No caso de pessoas idosas com vaginas extremamente ressecadas, recomenda-se molhar

o espéculo com soro fisiológico ou solução salina.

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- Se, ao visualizar o colo, houver grande quantidade de muco ou secreção, seque-o delicada-
mente com uma gaze montada em uma pinça, sem esfregar, para não perder a qualidade
do material a ser colhido.

Fonte: (SÃO PAULO, 2015).

90º

Figura 4 - Colocação do espéculo

Dificuldade para visualização do colo

- Sugira que a pacienta tussa, não surtindo efeito, tente manobra de manipulação delicada
com os dedos para afastar as paredes vaginais.

- Se mesmo após essas manobras não conseguir visualizar o colo, não insista, peça auxílio à
enfermeira ou ao médico. A paciente pode ter sofrido alguma intervenção cirúrgica no colo
ou uma histerectomia. Abordagem do câncer na Atenção Primária à Saúde
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Coleta das amostras

O colo uterino não é igual em todas as mulheres, seu tamanho, forma e posição podem
variar.

Devido à sua localização e função, está sujeito a traumatismos por parto, abortos e cureta-
gens, assim como processos inflamatórios e infecciosos diversos.

O orifício interno do colo uterino das mulheres que nunca tiveram parto vaginal é puntifor-
me, e das que já tiveram, é em fenda transversa.

- A coleta é tríplice: do ectocervice, fundo de saco vaginal e canal cervical.

- As amostras são colhidas separadamente.

Fonte: (SÃO PAULO, 2015).

Útero Vagina Espéculo

Lâmina de microscópio
a ser preparada

360º

Colo do útero Espátula

Figura 5 - Coleta das amostras

Fixação do Material

A fixação do esfregaço deve ser procedida imediatamente após a coleta, sem nenhuma
espera. Visa conservar o material colhido, mantendo as características originais das células,
preservando-as de dessecamento, o que impossibilitará a leitura do exame.

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 São três as formas de fixação, sendo o uso de Polietilenoglicol é a
mais recomendada.

1 - Polietilenoglicol.

Pingar 3 ou 4 gotas da solução fixadora sobre o material, que deverá

ser completamente coberto pelo líquido. Deixar secar ao ar livre, em
posição horizontal, até a formação de uma película leitosa e opaca
na sua superfície.

2 - Álcool a 95%.

A lâmina com material deve ser submersa no álcool a 95%, em vidros

de boca larga.

3 - Propinilglicol.

Borrifar a lâmina com o spray fixador a uma distância de 20 cm.

Conclusão do procedimento

- Feche o espéculo.

- Retire-o delicadamente.

- Auxilie a paciente a descer da mesa.

- Solicite que ela se troque.

- Oriente a paciente para que venha retirar o exame conforme a rotina da sua Unidade de
Saúde.

Fonte: (SÃO PAULO, 2015).

Agora que aprendemos sobre a coleta do exame preventivo, vamos estudar sobre o segui-
mento pela APS, que é justamente o que está faltando para resolver o problema da paciente
dona Gerusa, que o enfermeiro Carlos e o ACS Amélio estavam discutindo.

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Aula 2: Diagnóstico e seguimentos pela
APS

Para dar o diagnóstico e seguimento de câncer em colo do útero, é fundamental que conhe-
çamos a história natural da doença.

Você conhece o vírus HPV? Sabe a sua relação com o câncer de colo uterino?

Mais de 99% dos carcinomas in situ estão relacionados com a infec-

ção por HPV.

Existem mais de 100 sorotipos do vírus e os tipos 16 e 18 estão pre-

sentes em 70% dos casos de câncer do colo do útero (SMITH et al.,
2007).

É importante ressaltar que a infecção por HPV é muito frequente em

mulheres sexualmente ativas (cerca de 80%).

Figura 6 – Papiloma HPV

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O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão precursora e curável na quase tota-
lidade dos casos. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intrae-
piteliais cervicais de graus II e III (NIC II/III), além do adenocarcinoma in situ (AIS). Apesar de
muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progres-
são é maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infecção persisten-
te por HPV do tipo 16 têm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou lesão mais grave
em três anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infecção persistente for por outros tipos
de HPV oncogênico, esse risco é reduzido pela metade (KJAER et al., 2010).

Já a NIC I, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão,

não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero (MELNIKOW et al.,
1998).

Figura 7 – Tipos de alterações no colo uterino visíveis na colposcopia

Abordagem do câncer na Atenção Primária à Saúde

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Relembrando a nossa situação problema, temos que o resultado do exame citopatológico
da dona Gerusa, segundo o enfermeiro Carlos, não foi bom. Vamos ver o que significa esse
resultado que ele falou? Quais os diagnósticos que podem aparecer?

Resultados que podem ser encontrados no exame

citopatológico

O que é NIC?

A Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) não é câncer, e sim uma lesão precursora, que,
dependendo de sua gravidade, poderá ou não evoluir para câncer.

NIC I é a alteração celular que acomete as camadas mais basais do epitélio estratificado do
colo do útero (displasia leve). Cerca de 80% das mulheres com esse tipo de lesão apresen-
tarão regressão espontânea.

NIC II é a existência de desarranjo celular em até três quartos da espessura do epitélio, pre-
servando as camadas mais superficiais (displasia moderada).

NIC III é a observação do desarranjo em todas as camadas do epitélio (displasia acentuada e

carcinoma in situ), sem invasão do tecido conjuntivo subjacente.

As lesões precursoras de alto grau (NIC II e III) são encontradas com maior frequência na fai-
xa etária de 35 a 49 anos, especialmente entre as mulheres que nunca realizaram o exame
citopatológico (Papanicolau).

Qual conduta você tomaria diante de cada uma destas lesões?

No resultado compatível com NIC I, recomenda-se a repetição do exame citopatológico após

6 meses. Não se esqueça de agendar a próxima consulta!

Nos resultados compatíveis com NIC II ou NIC III, recomenda-se o encaminhamento imedia-
to para a colposcopia, para confirmação histopatológica de que não há invasão do tecido
conjuntivo (BRASIL, 2013).

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Câncer de colo uterino 51
NORMAL FASE INICIAL IB FASE FINAL IB ESTÁGIO IIB

Útero

Colo Tecido de
Tecido de câncer
uterino
câncer
Vagina Sangramento

Câncer se espalha para

Carcinoma apenas no colo uterino
fora do colo do útero
Colo do
útero Tecido
Tecido de câncer
saudável
de câncer
(visto de
baixo) Sangramento

Figura 8 – Lesões encontradas em exames citopatológicos

O que são ASCUS e AGUS?

Esses termos foram introduzidos na Nomenclatura Citopatológica Nacional em 1993 e

correspondem às atipias de significado indeterminado em células escamosas (ASCUS) e em
células glandulares (AGUS) (BRASIL, 2013).

Sob esses diagnósticos, estão incluídos os casos com ausência de alterações celulares que
possam ser classificadas como Neoplasia Intraepitelial Cervical, porém com alterações cito-
patológicas que merecem melhor investigação e acompanhamento (BRASIL, 2013).

Recomenda-se a repetição do exame citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.

Espera-se a regressão espontânea das lesões (ASCUS, AGUS, NIC I e efeito citopático compa-
tível com HPV) em torno de 80% dos casos (BRASIL, 2013).

O que são carcinoma e adenocarcinoma?

Carcinoma escamoso invasivo e Adenocarcinoma invasivo ocorrem quando as alterações

celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o
tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio. O exame histopatológico irá deter-
minar o grau da invasão, o que é necessário para o correto tratamento. Recomenda-se que
as mulheres com esse diagnóstico sejam encaminhadas imediatamente para a colposcopia
(BRASIL, 2013). Abordagem do câncer na Atenção Primária à Saúde
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 É atribuição da APS acolher as mulheres, incentivá-las a realizar o
exame de Papanicolau, orientar quanto às formas de prevenção e,
principalmente, de orientar e coordenar o fluxo dentro da rede de
assistência em casos de lesões sugestivas para câncer de colo de útero.

Está mais que na hora de se avançar nesta linha de cuidado. O quanti-

tativo de exames citopatológicos realizados não garante que estamos
sendo efetivos e equitativos.

Por exemplo: se realizamos 300 exames/ano, sempre nas mesmas

mulheres, além de estarmos sendo iatrogênicos (pois a recomen-
dação é que após dois exames negativos, o Papanicolau deva ser
realizado a cada 3 anos, e não anualmente), estamos deixando de
examinar mulheres que nunca ou o fizeram a mais de três anos. Já
pensou nisso?

Sugerimos que problematize isso junto à sua unidade de saúde.

FINALIZANDO...
Olá, cursista! Chegamos ao final do módulo de Câncer na APS, esperamos que você tenha
aprendido um pouco mais sobre rastreamento, detecção e diagnóstico precoces e segui-
mentos pela APS.

Vimos a importância de evitar intervenções desnecessárias, que nem sempre servem para
rastreamento. Esperamos que este módulo tenha ajudado a lidar com os principais tipos de
câncer: pele, próstata, mama e colo uterino. Não deixe de passar essas informações para a
sua equipe em sua unidade de saúde! Até a próxima!

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